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Concepto y tipos: proteica, calórica. Patricia Bolaños Ríos Desnutrición: estado de capacidad funcional alterado. Demanda biológica de nutrientesaportación. Malnutrición: desequilibrio de las pautas alimentarias. La desnutrición: deterioro de la respuesta del organismo frente a enfermedades. Ámbito hospitalario: - respuesta a los tratamientos hospitalarios. Afectación de todo el organismo: ◦ ◦ ◦ ◦ Sistema inmunitario. Función cardiorespiratoria. Aparato digestivo. Sistema endocrino. Enfermos en riesgo de desnutrición: ◦ Pérdida involuntaria de >10% del peso usual en los 3 meses precedentes. ◦ Peso corporal <90% del peso normal para la altura. ◦ Índice de masa corporal (IMC) <18,5. Niveles de severidad: ◦ ◦ ◦ ◦ <90% <85% <70% <60% normal: normal: normal: normal: riesgo de desnutrición. situación de desnutrición. desnutrición severa. incompatible con la vida. Desnutrición primaria: toma insuficiente de nutrientes esenciales (falta de disponibilidad, selección inapropiada). Desnutrición secundaria: fallo fisiológico subyascente. Ingesta adecuada con patología gastrointestinal de base o situación que aumenta los requerimientos corporales de 1 o más nutrientes (traumatismos, lactancia). Áreas subdesarrolladas: causas simultáneas. Cuadros de múltiples deficiencias. 1. Ayuno (hipometabolismo + pérdida depósito graso) a. Ingesta disminuida - Socioeconómico: pobreza, alcoholismo crónico. Psiquiátrico: anorexia nerviosa, depresión severa. Demencias neurovegetativas y envejecimiento. Anorexia asociada a SIDA, cáncer diseminado y fallo renal. Dolor abdominal estimulado por ingesta: pancreatitis e isquemia intestinal. b. Asimilación disminuida - Tránsito alterado: enfermedad esofágica benigna o maligna, obstrucción intestinal. - Digestión alterada: síndrome de intestino corto. - Malabsorción intestinal: enfermedad celiaca. 2. Estrés (hipermetabolismo+pérdida depósito prot) a. Trauma agudo: accidentes, quemaduras, cirugía mayor. b. Inflamación crónica o aguda: pancreatitis, infecciones crónicas. 3. Mecanismo mixto a. Ciclos metabólicos lábiles y anorexia: SIDA, cáncer diseminado. b. Aumento de los requerimientos energéticos: EPOC. Gran importancia social: nivel mundial. Nutrición, motivo de atención prioritaria en la OMS: desnutrición (causa de muerte en lactantes en países en desarrollo). Mundo desarrollado: trastornos nutricionales por exceso + desnutrición y malnutrición. Wirther (malnutrición al ingreso): ◦ 46% pacientes procedentes de cuidados generales. ◦ 45% pacientes con enfermedades respiratorias. ◦ 43% pacientes ancianos. Agravamiento durante la estancia hospitalaria y persistencia en el momento de alta (Caplés, Ulibarri). La enfermedad requerimientos ingesta Malnutrición y desnutrición Recomendaciones del Consejo de Europa. Resolución ResAP (2003). Resultados: ◦ El menú general debe contener 15-20% proteínas. ◦ Finlandia, Francia, Alemania, Italia, Portugal, Eslovenia, Suecia, Suiza, recomiendan máximo de grasa 30%. ◦ Dinamarca, Noruega y Holanda contenido graso de 3540%. ◦ Aunque en la mayoría de los países existe un menú enriquecido en proteínas y energía, se usa poco. ◦ 3 comidas/día. Se recomiendan 6. ◦ Tiempo para comer inflexible, inadaptado a hábitos. ◦ Mucho tiempo entre algunas comidas y poco entre otras. ◦ Identificación de riesgo nutricional. Valoración nutricional (Consejo de Europa, 2003): En la práctica no identificación rutinaria de pacientes de riesgo nutricional ni valoración nutricional al ingreso o durante la hospitalización. Razones: Falta de tiempo, instrucciones, conocimiento e interés. Métodos de identificación del riesgo nutricional y valoración: peso corporal, pérdida de peso reciente, IMC (oficialmente recomendados en Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia. Algunos países utilizan pruebas bioquímicas. Consejo de Europa, 2003: ◦ Soporte nutricional: utilización escasa, aplicación a grupos de pacientes especiales o muy desnutridos (falta de conocimiento y guías, motivos económicos, resistencia de los pacientes). ◦ Equipos de soporte nutricional. Comisión de Nutrición: en muchos países sólo CN en grandes hospitales. En 50% de países no información sobre unidades de soporte nutricional. ◦ Consejo nutricional: órdenes verbales o escritas, por dietistas, ATS, médicos. Falta de conocimientos de nutrición. La resolución del Consejo de Europa 2003, establece: ◦ Nº de pacientes desnutridos en hospitales inaceptable. Prolongación estancia, -calidad de vida, +gasto sanitario. ◦ Derecho del paciente a cubrir requerimientos nutricionales adecuados durante la estancia. ◦ Nutrición adecuada esencial (tratamiento óptimorecuperación del paciente-calidad de vida). ◦ Identificación de pacientes de riesgo nutricional: plan terapéutico adecuado. ◦ Plan terapéutico nutricional al alta. Otras recomendaciones: ◦ Registrar ingesta de alimentos. ◦ Evitar restricciones dietéticas innecesarias. ◦ Las historias clínicas deberían incluir datos sobre el estado nutricional. ◦ Médicos, farmacéuticos, ATS, dietistas, personal de cocina, dirección del hospital: trabajar juntos en la atención nutricional. La desnutrición: reduce la función inmunológica, afecta el ánimo, retrasa recuperación (aumento de morbimortalidad), incrementa la necesidad de cuidados de enfermería y críticos. Reduce calidad de vida, aumenta gasto sanitario. Detección de situaciones de malnutrición (valoración nutricional): mantener a los pacientes en condiciones nutricionales óptimas. Expansión de una situación deficitaria: cuadro de la enfermedad específica. ◦ Estado nutricional inadecuado (factores primarios/secundarios). ◦ Depleción de reservas corporales de nutrientes. ◦ Cambios funcionales-reacciones bioquímicas normales: síntomas funcionales (fatiga, alteraciones GI). ◦ Lesiones anatómicas. Signos y manifestaciones. Distinta respuesta metabólica al ayuno y al estrés, afectación diferente de los depósitos corporales. Ayuno: Disminuye tamaño de todos los compartimentos corporales. Conservación de proteína, dependencia depósitos grasos. Estrés: reduce masa celular corporal, aumenta agua extracelular, efecto variables sobre grasa corporal. Proteolisis visceral y esquelética: gluconeogénesis (+niveles de catecolaminas circulantes, glucagón, cortisol). Catabolismo proteico: reduce hasta el 50% del depósito en 3 semanas. Enfermedad crónica+malnutrición+procesos agudos/sepsis: requerimientos + y proteolisis mediada por citoquinas. Progresiva malnutrición proteico-calórica: Disminución de función cardiaca y renal. Retención de líquidos. Atrofia de la mucosa intestinal. Pérdida de minerales intracelulares. Funciones inmunes disminuidas. Riesgo aumentado de infección. Muerte eventual. Fase Método - Adaptación fisiológica. - Bioquímica. - Disminución de reservas tisulares. - Alteración tamaño corporal. - Bioquímica (ej. Ferritina). Antropometría (pliegues cutáneos). Antropometría (peso, talla, IMC). - - Bioquímica. - Disminución de niveles tisulares y circulantes. Alteración función orgánica. - Funcional (adaptación visión nocturna). - Cambios biológicos. - Bioquímica. - Signos clínicos. - Historia clínica. Exploración física. Manifestación no perceptible. Alteraciones constitucionales: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Retraso del crecimiento. Debilidad. Pérdida de peso. Aumento de la susceptibilidad a la infección. Anemia. Depresión. Incapacidad para superar situaciones de estrés biológico. 3 tipos de desnutrición: ◦ Marasmo o caquexia del adulto: Hospitales. Pérdida de peso+disminución de parámetros antropométricos. – masa magra y grasa. Alteración mecanismos inmunitarios. Atrofia de mucosa intestinal y disminución de enzimas: menor capacidad de absorción. No anemia. Puede = proteínas séricas. ◦ Kwashiorkor del adulto (desnutrición hipoalbuminémica). Antropometría: normalidad. Determinación de proteínas: bajo límite normal. Edemas. Lesiones intestinales y déficit de encima + Anemia ferropénica. Déficit micronutrientes (ácido fólico, vitamina B12). ◦ Kwashiorkor marásmico: Disminución masa grasa. Disminución masa magra. Déficit de proteínas circulantes. Carencias: oligoelemento o vitamina. ◦ Estados carenciales: Falta de algún nutriente específico. Valoración del estado nutricional proteico y graso: malnutrición. 6 fuentes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Historia clínica. Exploración física. Antropometría. Datos analíticos. Técnicas especiales de composición corporal. Entrevista detallada: ◦ ◦ ◦ ◦ Hábitos dietéticos. Existencia de ayuno prolongado. Causa que impida alimentación normal. Modificaciones recientes en la ingesta. Recuerdo de 24 horas Cuestionario de frecuencia de consumo Registro dietético de tres días Exploración física: ◦ Exhaustiva: pérdida de tejido graso subcutáneo y masa muscular. ◦ Estados avanzados: signos físicos relacionados con las deficiencias nutricionales. General: pérdida de masa y fuerza muscular (astenia), disminución de peso, aumento de riesgo de infección, retraso de cicatrización, edemas, lanugo. Pelo: mate, seco, delgado, fino, liso, frágil. Zonas pálidasoscuras. Cara: inflamada. Mejillas o áreas bajo los ojos oscuras. Piel de la nariz granulosa o escamosa. Aumento de glándulas parótidas. Labios: rojos, hinchados. Comisuras fisuradas. Ojos: sin vida. Membranas secas, pálidas o rojas. Manchas triangulares, brillantes y grises en las conjuntivas. Comisuras de párpados fisuradas. Anillo pericorneal inyectado en sangre. Lengua: inflamada con llagas o papilas anormales. Dientes: ausentes o que emergen de forma anormal. Encías esponjosas que sangran fácilmente. Piel: atrófica. Úlceras de presión (infección). Uñas: con forma de cuchara, quebradizas y con surcos. Sistema cardiovascular: atrofia del músculo cardiaco (muerte súbita), arritmias, cuadro de hipotensión arterial, reducción gasto cardiaco. Sistema digestivo: atrofia de vellosidades intestinales (+desnutrición), pérdida de función protectora de la mucosa intestinal (infecciones). Nivel endocrino: hipogonadismo de origen hipotalámico (-hormonas sexuales: amenorrea), retraso de crecimiento y desarrollo en niños. Nivel respiratorio: pérdida de masa muscular (dificultad ventilación-acúmulo secrecionesinfecciones). Nivel renal: degeneración del epitelio tubular (dificultad filtración y reabsorción), acidosis metabólica. Sistema inmunitario: inmunodepresión. Nivel psíquico: deterioro cognitivo, cuadros de delirio y desorientación, alteración de funciones superiores (atención, concentración, memoria, disminución del nivel de conciencia, apatía). Clasificación de malnutrición según IMC: Malnutrición leve : <20 Malnutrición moderada: <18 Malnutrición severa: <16 Antropometría: ◦ Valoración de peso: fácil-escasa. ◦ IMC (peso/talla2). ◦ Peso-tiempo: Peso habitual-Peso adecuado x 100 = pérdida Peso habitual de peso (%) Tiempo Significativa Severa 1 semana 1-2% >2% 1 mes 5% >5% 3 meses 7.5% >7.5% 6 meses 10% >10% ◦ Porcentaje de peso habitual: (peso actual/peso habitual)x100. 85-95%: Desnutrición leve. 75-84%: Desnutrición moderada. <75%: Desnutrición severa. ◦ Perímetros, circunferencias, pliegues cutáneos (pliegue tricipital, circ muscular braquial). ◦ Subjetivo (edema, deshidratación). ◦ Estimar compartimento graso y muscular, variación tardía. Proteínas circulantes: ◦ Miden niveles séricos de marcadores nutricionales. ◦ Medida de [ ] de proteínas circulantes en suero: compartimentos de proteína visceral. La disminución: depleción proteica visceral (mantenimiento compartimento proteico somático). ◦ Niveles séricos de las proteínas circulantes: Nutrición adecuada. Síntesis hepática. Estado de hidratación y excreción. Albúmina ◦ No marcador cambios agudos. Sí de morbilidad. Transferrina ◦ Cambios agudos en proteínas viscerales. Prealbúmina ◦ Mejor marcador de cambios nutricionales agudos. Proteína ligada al retinol ◦ Cambios agudos. Estrés. Vitaminas y minerales ◦ Métodos bioquímicos. No marcador específico de estado nutricional. Respuesta inmunitaria ◦ Desnutrición: causa de inmunosupresión adquirida. ◦ Disminución linfocitos. ◦ Inmunidad de mediación celular alterada (anergia) Conjunto de parámetros: + sensibilidad y especificidad (no marcador específico de desnutrición). Composición corporal: ◦ Densitometría. ◦ Impedancia bioeléctrica: Agua corporal total Masa magra Masa grasa MEP leve-moderada ◦ 7-14 días ingesta adecuada: función inmune + función muscular. Mejor pronóstico. ◦ Dieta: calorías+proteínas (requerimientos basales+pérdidas aumentadas+gasto adicional por enfermedad). ◦ Vía oral (efecto trófico de alimentos en la mucosa intestinal). ◦ Progresiva (según tolerancia física y digestiva). ◦ Parenteral: riesgo de infección. Soporte nutricional según grado de desnutrición: ◦ Desnutrición severa: Adecuada rehidratación. Dieta oral normocalórica y normoproteica. Suplementación nocturna con nutrición enteral. ◦ Desnutrición moderada: Dieta oral hiperproteica e hipercalórica. Suplementos líquidos ◦ Desnutrición leve: Dieta oral hiperproteica e hipercalórica. Edad: ◦ Primera infancia/preescolar/adolescente. ◦ Adulto + embarazo, lactancia. ◦ Vejez. Nivel socioeconómico: ◦ Pobreza, inmigración. Hábitos alimentarios: ◦ Restauración, alimentos preparados. Hospitalización: ◦ Alcoholismo, obesidad, cáncer, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, pancreatitis, EPOC, insuficiencia renal, traumatizado. Paliar deficiencias, niveles óptimos (mantener). 3 fases: ◦ Adaptativa: dieta normocalórica, completa, fácil digestibilidad. Recapacitar organismo, cantidad y calidad adecuadas. ◦ De renutrición: hipercalórica. Niveles elevados de nutrientes. ◦ De mantenimiento: normocalórica (recuperados niveles óptimos). Proteínas: 18-20% VET. Lípidos: 25-30% VET ◦ ◦ ◦ ◦ <300 mg colesterol AGS < 10% AGM 15-18% AGP <10% Carbohidratos: 50-55% (simples <10%). ◦ Fibra: 12g/1000 Kcal. Vitaminas y minerales: valores normales. Agua: 1,2-1,5 mL/Kcal. Fraccionar dieta en 5-6 tomas diarias. ◦ Pequeño volumen (digestiones pesadas). Tolerancia individual. ◦ Desayuno: 20-25%; Media mañana: 5-10%; Almuerzo: 30-35%; Merienda: 10%; Cena: 25-30%. Todas las comidas. Horarios regulares. Variedad de alimentos. Frutas y verduras (vitaminas hidrosolubles y sales minerales). Frescas y maduras. Trocear. Dieta alta en calorías: disminuir volumen. No alcohol: escaso valor nutricional. Alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico (animal y vegetal). Evitar comidas grasas (dificultan digestión). Evitar productos integrales (saciedad, no + calorías) Beber abundante agua (fuera de las comidas). Falta de apetito: ◦ Comidas frecuentes, pequeñas cantidades. ◦ Horarios regulares. ◦ Limitar líquidos en las comidas. 30-60 minutos antes/después de las comidas. ◦ Pequeña toma antes de acostarse. Mejor valor nutritivo, no afecta apetito del día siguiente. ◦ Realizar ejercicio físico regular para estimular el apetito (según el caso). Aspectos culinarios. Todas las técnicas culinarias. Primero + sencillas, de fácil digestibilidad. ◦ Aconsejar: cocción al agua (hervido, escalfado, vapor), cocción al horno, cocción a la plancha, a la papillote, brasa. ◦ Usar moderadamente: Frituras, rebozados, rehogados, estofados y guisos. Condimentación. Todos. Preferir suaves y aromáticos, limitar irritantes (dificultan digestión: ajo, guindilla, chile, pimentón). ◦ Sal y condimentos grasos: moderar. ◦ Edulcorantes: sacarosa, caramelo, miel, etc., moderar. ◦ Grasas de condimento: aceites vegetales, margarina y mantequilla. Preferir aceite de oliva (30-40 gr). ◦ Temperatura: la que corresponda. Alimentos aconsejados Leche, yogur, natilla, flan, cuajada, helado, queso fresco. Carne de pollo, pavo, ternera, cerdo magro, conejo, pierna de cordero. Hígado. Jamón serrano y york magros. Pescados (blancos y azules). Huevos. Cereales (evitar integrales). Legumbres secas. Hortalizas y frutas (frescas, secas, almíbar, frutos secos) Grasas: aceite de oliva, mantequilla y margarina. Bebidas: caldos, zumos y batidos naturales, infusiones. Alimentos permitidos Quesos semigrasos, leche semidesnatada, nata fresca. Carne de cordero, vísceras, embutidos magros. Pescados: crustáceos y ahumados. Conservas y precocinados. Cereales: pastelería y bollería sencilla. Grasas: aceite de girasol, maíz, soja. Batido de cacao y chocolate a la taza. Bebidas refrescantes azucaradas tipo cola, vinos de baja graduación, cerveza y sidra. Alimentos desaconsejados Leche desnatada, quesos grasos, de pasta dura. Productos bajos en calorías, edulcorantes no nutritivos. Carnes y embutidos muy grasos. Salazones y adobos. Mariscos y crustáceos. Cereales integrales. Bollería y repostería muy grasos. Verduras flatulentas. Patatas chips, snacks. Grasas saturadas: manteca de cerdo, tocino, etc. Dulces: chocolates, caramelos, golosinas, etc. Bebidasw alcohólicas, bebidas bajas en calorías. Alteraciones metabólicas y nutricionales Nutrición malnutrición Síndrome de anorexia-caquexia Síndrome de anorexia-caquexia: anorexia, atrofia muscular, desgaste tisular, disfunción orgánica. Malnutrición energético-proteica: ◦ ◦ ◦ ◦ Alta tasa de mortalidad. Incremento morbilidad perioperatoria. Alteraciones en sistema inmunológico del huésped. Intolerancia a terapias antineoplásicas. Prevenir: mejorar tolerancia a tratamientos y calidad de vida. Cáncer Tratamientos antineoplásicos Estado nutricional Caquexia tumoral: anorexia, astenia, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, adelgazamiento (pérdida progresiva), incapacidad para mantener procesos metabólicos normales. Etiopatogenia de la caquexia tumoral. ◦ Factores psicógenos y del SNS Dolor, depresión, ansiedad Alteración reflejo del apetito Alteraciones sensoriales (gusto, olfato) ◦ Efectos de la terapia antineoplásica Náuseas y vómitos, xerostomía Mucositis, diarrea Atrofia mucosas Disminución de la ingesta ◦ Efectos propios del tumor Alteraciones anatómicas y funcionales (disfagia, fístulas, malabsorción) Absorción disminuida ◦ Factores tumorales-huésped Citoquinas Mediadores tumorales Alteraciones metabólicas Aumento del catabolismo basal Disminución de la ingesta CAQUEXIA TUMORAL Aumento del catabolismo basal Absorción disminuida Apoyo nutricional individualizado. Objetivos tratamiento nutricional: ◦ Prevenir deficiencias nutricionales Reducir pérdida de peso Mejorar calidad de vida, sensación de bienestar. Disminuir susceptibilidad a infecciones Mejorar tolerancia al tratamiento antineoplásico Posibilidades terapéuticas: ◦ Dietas y suplementos orales ◦ Nutrición enteral y parenteral ◦ Tratamiento farmacológico Adecuado soporte proteico-calórico (frenar exceso de reacciones catabólicas). ◦ Nutrición parenteral: recuperación del paciente gravemente enfermo (incapacidad ingestión, absorción y asimilación). Proteínas, carbohidratos, lípidos, electrolitos, minerales. Mejora en cicatrización y función inmunológica. Restablecimiento de equilibrio ácido-base. Reducir pérdidas de nitrógeno (catabolismo). ◦ Nutrición enteral: integridad anatómica y funcional del tracto gastrointestinal (efecto trófico local, utilización eficaz de nutrientes). Aspirados bronquiales, diarrea, isquemia, infección intestinal. Empleo de sondas nasogástricas o gastrostomías. Nutrición oral ◦ Idóneo en pacientes con cuidados paliativos. ◦ No náuseas, vómitos, disfagia, anorexia, obstrucción o diarreas. ◦ Inapetencia: tomas pequeñas y frecuentes (56/día). ◦ Periodo de tratamiento: horas antes de aplicación. ◦ Alteraciones gustativas: aumentar los sabores y condimentos en la preparación de los alimentos. ◦ Disfagia por lesiones bucales/esofágicas: alimentos suaves y líquidos. ◦ Problemas de salivación: preparados de saliva artificial. ◦ Aversión a la carne: alimentos proteicos de consistencia blanda (leche y derivados, huevos, frutas o zumos). ◦ Suplementos nutricionales comerciales. ◦ Alimentación-enfrentamiento con la familia. ◦ Reducir ansiedad, comida en entorno adecuado. Pautas dietéticas ◦ Dieta libre. Preferencias. ◦ Cantidad suficiente: completa, equilibrada, apetecible, variada. ◦ Aumentar alimentos proteicos. ◦ Horario regular. Flexibilidad. Horario de tratamiento. ◦ Reducir volumen (2 platos-1). Alimentos energéticos. ◦ Alteración percepción temperatura, olor, sabor. Disminución sensibilidad sabor dulce, aumento salado y amargo (carne). Ave y pescado. Mejor ingesta con sal. Preferencia sabores fuertes (encurtidos, embutidos, quesos). ◦ Evitar alimentos bajos en calorías, así como saciantes. ◦ Desaconsejado alcohol. ◦ Todas técnicas culinarias. Moderar frituras, estofados, etc. ◦ Condimentación: suaves y aromáticos, evitar irritantes. Moderar sal. Edulcorantes (sacarosa, miel). Grasas de condimento: aceite de oliva. ◦ Temperatura: alimentos templados/fríos menor saciedad. ◦ Comer en ambiente agradable, acompañado. ◦ Alimentos precocinados, fácil preparar (paciente). ◦ Beber líquidos entre comidas. Factores que intervienen en la malnutrición asociada a la infección por el VIH: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Anorexia Lesiones orales Disfagia/odinofagia Alteraciones mecánicas de la deglución Fiebre Náuseas y vómitos Diarrea Efectos adversos de la medicación Radioterapia y quimioterapia Mecanismos básicos: ◦ Disminución de la ingesta ◦ Alteraciones en el metabolismo y en el gasto energético ◦ Malabsorción de nutrientes ◦ Inactividad Tratamiento de la malnutrición ◦ Mejorar función inmune y estado funcional global ◦ Mejora del pronóstico vital del enfermo Tratamiento individualizado Dieta+suplementos: ◦ Reducir pérdida de masa corporal y nutrientes Soporte nutricional artificial: no aporte calórico y proteico de forma voluntaria por el paciente. Terapias agresivas desde inicio. Información al paciente. Objetivos: ◦ ◦ ◦ ◦ Preservar la masa magra corporal Mantener los niveles adecuados de nutrientes Minimizar los síntomas de malabsorción Contribuir en la prevención o tratamiento de posibles alteraciones y complicaciones asociadas al SIDA Normas higiénicas y educación dietética. Pacientes asintomáticos + buen estado nutricional: ◦ Dieta equilibrada, individual. ◦ Suplementos nutricionales. Pacientes asintomáticos con malnutrición: ◦ Proceso nutricional. ◦ Soporte de nutrición artificial. Pacientes sintomáticos: ◦ Dieta hipercalórica e hiperproteica. ◦ Individual: necesidades, complicaciones y síntomas. ◦ Suplementación enteral o parenteral. Pautas nutricionales para evitar la malnutrición: ◦ ◦ ◦ ◦ Preferencias del paciente. Variedad de alimentos. 5-6 tomas. Alimentos de alto valor calórico y proteico (desnutrición). Influencia de desnutrición en funciones cognitivas y afectivas. Miedos hacia la comida y ganancia de peso. Tratamiento interdisciplinar e individualizado. Dieta, nutrición enteral o parenteral. Normalización del peso mediante ingesta progresiva. Controlar la ingesta de líquidos (saciedad precoz). Alimentación normal. Aumento de raciones (normales) Factores intrínsecos: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Estado de salud. Estado funcional. Personalidad. Hábitos alimentarios. Actividades y entretenimientos. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Modo de convivencia. Aislamiento. Nivel educativo. Poder adquisitivo. Medios técnicos en el hogar. Sociales y ambientales: Modificaciones del aparato digestivo: Defectos en la masticación. Menor insalivación. Defectos deglutorios. Disminución capacidad digestiva: defectos en la producción de jugos gástricos, pancreáticos. ◦ Enlentecimiento en el movimiento intestinal y espesamiento de las heces. Estreñimiento. ◦ ◦ ◦ ◦ Correcta alimentación: mejor calidad de vida. Pautas nutricionales: ◦ 5-6 tomas/día. ◦ Desayuno+media mañana 25% VET; almuerzo 35% VET; merienda 10%; cena 30%. ◦ Técnicas culinarias: todas. Moderar frituras, rebozados, estofados, guisos. ◦ Condimentos suaves y aromáticos. Evitar picantes, ácidos y agrios. ◦ Moderar la sal (prohibir según patología). ◦ Edulcorantes, moderación. ◦ Grasas de condimento: aceite de oliva. ◦ Temperatura: la que corresponda. Recomendaciones (malnutrición): ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dieta individual, variedad, presentación. Comidas sencillas y de fácil preparación. Evitar restricciones innecesarias de alimentos. Tomar líquidos entre horas. Desaconsejar el alcohol. Recomendaciones para complicaciones (malnutrición): ◦ Disfagia: Fraccionar dieta. Comer lentamente. Establecer tolerancia a líquidos. Espesantes. Ablandar alimentos sólidos (+líquidos). Evitar doble textura, alimentos secos. Evitar bebidas alcohólicas y carbonatadas. Asegurar buen estado de hidratación. ◦ Mala masticación: Alimentos con sabor agradable y elevada densidad nutricional. Alimentos blandos (mejor que triturados). Suplementos enterales por vía oral. ◦ Mala insalivación: Textura blanda, +agua. +líquidos a los alimentos. No secos. Menta y caramelos/chicles entre comidas (+salivación). No tabaco, alcohol. Cuidar higiene bucal. ◦ Reflujo gastroesofágico: Comidas frecuentes. Comer lentamente. No alimentos que retardan vaciado gástrico: grasas, chocolate, alcohol, café, ajo, cebolla, menta, hierbabuena, tomate, cítricos. Acostarse tras 2-3 horas tras ingesta. Elevar la cabecera. Evitar sobrepeso. ◦ Vómitos: Fraccionar dieta. Comer lentamente. Líquidos entre horas. Energéticas. Gaseosas. Mejor tolerancia a comidas secas. Alimentos blandos poco condimentados. Restringir grasas. No acostarse tras ingesta. ◦ Fiebre: Suficiente energía y proteínas. +MB (10-12%-grado >37ºC). Restringir grasas, colesterol y azúcares. ◦ Pérdida de apetito: 5-6 tomas/día. Dieta variada, agradable. Líquidos entre comidas (saciedad precoz). Enriquecer platos sin aumentar volumen. Actividad física (estimula apetito).