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DETERMINANTES SOCIALES:
Un desafío Ético en Salud Pública
DOS ASPECTOS ESENCIALES DEL
CONCEPTO SALUD
IMPLICA:
BIENESTAR
SALUD
VIDA
SATISFACCIÓN DE NECESIDADES.
GARANTÍA DE REALIZACIÓN DE
POTENCIALIDADES.
ACCESO A OPORTUNIDADES.
COMO GARANTÍA DE
DISFRUTE DE UNA
SOBREVIVENCIA DIGNA
ES LA VIDA REALIZÁNDOSE HOY
ES LA POTENCIALIDAD
ENERGÉTICA – VITAL –
INTELECTUAL Y SEXUAL
DE TODOS Y QUE SE
MATERIALIZA EN CADA
MOMENTO
HABLAR DE PROMOCIÓN
IMPLÍCITA Y EXPLÍCITAMENTE
SIGNIFICA
DEFENDER Y ELEVAR LA
CALIDAD DE LA VIDA.
CREAR Y MANTENER
MEJORES CONDICIONES
DE VIDA.
EQUIDAD
LA PAZ
DEMOCRACIA
Contexto socio-político
• Cambios acelerados que ha experimentado nuestra
sociedad:





Cambios Epidemiológicos
Cambios Demográficos
Cambios en las Familias
Cambios en Roles de Género
Nuevo patrón migratorio
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
DESCRIBE EL CAMBIO DE UNA SITUACIÓN
DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y DESNUTRICIÓN, A OTRA
DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES
CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS,
FUERTEMENTE ASOCIADAS CON ESTILOS
DE VIDA.
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA
ES EL PASO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA
FERTILIDAD Y ALTA MORTALIDAD A OTRA DE
BAJA FERTILIDAD Y BAJA MORTALIDAD
CON UN BAJO CRECIMIENTO
POBLACIONAL, QUE PUEDE LLEGAR
INCLUSO A SER NEGATIVO, COMO HA
SUCEDIDO EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS.
Contexto socio-político
• Estabilidad económica:
– Crecimiento estable
– Reducción indicadores de pobreza
Fuente: Encuesta CASEN 2006
Una Historia de Logros
Sanitarios y Sociales
Mortalidad Infantil en Chile
1960 - 2003
La incidencia de pobreza en niños
y adolescentes disminuye a la
mitad entre 1990 y 2003
140
Tasa por mil nacidos vivos
120
80
70
100
60
50
80
Indigente
Pobre no indigente
No Pobre
40
30
60
20
10
0
40
1990
En 2003:
7,3 por mil
20
2000
2003
Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2003
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
A ñ o
Evolución del Tratamiento de
Aguas Servidas
Cobertura de vacunacion trivírica a los
12 meses y casos de rubeola
120
100
100
90
80
97,6
95
95,6
95,9
96
80
70
%
60
50
%
60
40
31
30
6
0
0
1998
1999
66
2000
Cobertura Vacunación
0
2001
0
2002
Casos
Fuente: www.minsal.cl / www.mideplan.cl
0
80
42,3
20
20
10
Cobertura
100
40
10
Antes
2000
2002
2003
2006
2010 Año
ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN CHILE:
Mujer= 80 Años
Hombre= 75 Años
Avanzamos, sin embargo ...
• Persisten inequidades por nivel socioeconómico, género, etnia, ubicación
geográfica, entre otros.
Chile: 40 años de desigualdad de ingresos. Ruiz-Tagle 1998
©2000 The New Yorker Collection from cartoonbank.com. All rights reserved.
“The poor are getting poorer, but with the rich getting richer it all
“Los pobres son cada vez más pobres pero como
averages out in the long run.”
los ricos son más ricos, a lo largo se promedia.”
El aparente éxito de los indicadores promedios
puede esconder inequidades.
Mortalidad
Pobres
Ricos
Tiempo
Desventaja, Brecha, Gradiente
DESVENTAJA del
grupo más pobre
25
20
Enfermedad
15
10
5
0
I
II
III
IV
V
BRECHA entre el estado de los extremos socioeconómicos
Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de
escolaridad. Chile, trienios 1998 -2000 y 2001 -2003
Riesgo Relativo
1998-2000
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2001-2003
6,2
4,9
3,3
1,4
1,9
2,6
2,0
3,0
M. Neonatal
M. Neonatal
M. Post
Mortalidad
Precoz
Tardía
Neonatal
Infantil
(*) Expresado en riesgo relativo, que es el numero de veces que aumenta el riesgo de morir de los hijos de
madres con menos de tres años de escolaridad comparados con los hijos de madres con 13 o más años
de escolaridad.
Desigualdades Socio Económicas
en Mortalidad Infantil
Región de residencia
Historia Materna de Abortos
1
Sexo del Bebé
Historia Materna de Partos Prematuros
Edad de la Madre al Nacimiento del bebé
Condiciones Sanitarias Adversas
Intervalo a Riesgo entre los Nacimientos
Residencia en área rural
Analfabetismo de la Madre
Nivel Económico del Hogar
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Esperanza de vida
Objetivo
Avance
Aumentar en 2 años la esperanza de vida de los
grupos más desposeídos
Sin avance
Inequidades Sociales y
Pueblos Originarios en Chile
Área
No Indígena
Pueblos Originarios
Pobreza
20,1%
32, 2%
Indigencia
5,4%
11,0%
Analfabetismo
3,8%
8,4%
Desempleo
13,3%
10,2%
Violencia IF*
45%
Agua Potable
86%
Fuente:CASEN 2000, *Minsal 2001
55%
5,25% Atacameños
18,4% Aymara
17,9% Mapuche
Los factores de riesgo individual que
tradicionalmente se han estudiado sólo
explican una pequeña parte del riesgo total …
Factores que influyen sobre el nivel
de salud de una población
Biología
Ambiente
15%
10%
Sociales
50%
25%
Sistemas de Salud
Fuente: Canadian Institute for Advanced Research
La salud de las personas estaría
determinada por:
1. El Ingreso Per capita (25%)
2. La Participación Social (Redes/Democracia) (18%)
3. La Educación (15%)
4. La Vivienda y Medio Ambiente (12%)
5. Los Sistemas de Salud (10%)
6. Las Oportunidades y Condiciones de Trabajo (10%)
7. Los Estilos de Vida/Hábitos de Salud (10%)
Estos son los llamados Determinantes Sociales
8. La Biología, Genética, Cultura y Género
La Encrucijada de la Salud Pública
La Encrucijada de la Salud Pública
Si tomáramos la Vía Angosta, la salud pública continúa siendo
definida por la ausencia de enfermedad. La concepción es que
las enfermedades son causadas por diferentes Estilos de Vida,
es decir, opciones individuales acerca de si uno se involucra
o no en factores de riesgo.
La teoría subyacente a la Vía Amplia, invita a pensar en los
Determinantes Estructurales Sociales de la Salud Pública;
es un enfoque que va más allá del Individuo. Se debe
considerar los Rasgos Colectivos de la sociedad que
determinan el nivel de Salud: las Inequidades; el Impacto de
la Pobreza así como también los problemas del Medio
Ambiente.
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo”
Chile - Noviembre 1997
Inequidad en salud
vs desigualdad en salud
Equidad en Salud =
Ausencia de diferencias
injustas y evitables en el
nivel de salud entre personas
o grupos definidos de acuerdo
a su nivel social o económico
Desigualdad = diferencia
Inequidad = diferencia
injusta y evitable
COHESIÓN SOCIAL Y SALUD
•
•
•
•
La Desigualdad de Ingresos tiende a reducir la
Cohesión Social.
En donde hay poca Cohesión Social, hay también una
tendencia a encontrar un número mayor de personas
socialmente aisladas.
Hay mucha evidencia de que el Aislamiento Social, es
en si mismo un factor de riesgo para los malos
resultados en Salud.
En las Sociedades y Comunidades con mayor
Aislamiento Social, la gente tiende a tener menor
Esperanza de Vida.
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997
Determinantes Sociales
• Se refieren a las características específicas y las vías
mediante las cuales las condiciones sociales afectan
a la salud. Ambas pueden ser alteradas mediante la
acción informada.
(Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700)
• Las condiciones sociales en que las personas viven
y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en
las jerarquías de poder, prestigio y recursos.
• “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.”
(Tarlov 1996).
Marco Conceptual Determinantes Sociales
POLITICOINSTITUCIONAL
MERCADO
LABORAL
Posición
Socioeconómica
Ocupación
Ingreso
Condiciones
de Vida
Condiciones
de Trabajo
Género
Ambiente
SISTEMA DE
EDUCACIÓN
Etnicidad
Conductas
ESTADO DE
BIENESTAR
Cohesión
social
Servicios
de Salud y
Sociales
COHESIÓN SOCIAL
ESTRUCTURA
SOCIAL
ESTATUS SOCIAL
DEL INDIVIDUO
Determinantes
Estructurales
Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts,
frameworks and policy authors H. Graham , M P. Kelly 2004, NHS.
FACTORES
INTERMEDIARIOS
Determinantes
Intermediarios
EQUIDAD y
BIENESTAR
EN SALUD
Objetivos Estratégicos Generales
Gobierno de Chile 2006 - 2010
Crear un Sistema Integral de
Protección Social
Tarea
Intersectorial
Mejor Equidad
de
Oportunidades
Objetivos
Instalar un nuevo estilo
de Gobierno
Ciudadano
Transparente
Meritocrático
Participativo
Políticas sobre determinantes sociales
REFORMAS
DEMOCRATICAS
POLITICOINSTITUCIONAL
MERCADO
LABORAL
Chile Solidario
Posición
Socioeconómica
Género
SISTEMA DE
EDUCACIÓN
Etnicidad
ESTADO DE
BIENESTAR
Cohesión
social
REFORMA
PREVISIONAL
ESTRUCTURA
SOCIAL
REFORMAS
LABORALES
Ley Derechos
Sexuales y
Reproductivos
Educación
Condiciones
de Vida
200 BARRIOS
Ambiente
Urbanismo
Conductas
Atención
de Salud y
Social
CHILE CRECE CONTIGO
Protección Integral de Infancia
ESTATUS SOCIAL
DEL INDIVIDUO
Determinantes
Estructurales
EQUIDAD
EN SALUD
Condiciones
de Trabajo
REFORMA DE
SALUD: Mayores
garantías, Atención
Primaria,
Promoción, Salud
Pública
FACTORES
INTERMEDIARIOS
Determinantes
Intermediarios
Cómo construimos una respuesta para el
trabajo en determinantes sociales de la salud
Es una construcción colectiva,
resultado de un diálogo: con la
Comunidad o Grupo Priorizado,
con los Socios y las Autoridades
Locales, en un marco de respeto,
pertinencia y colaboración.
Ordenamiento de acciones sectoriales: Estrategia de intervención
Acciones sectoriales
sobre el grupo vulnerable
Estrategia de intervención
Intersectorial para responder
a los determinantes de la
comunidad
“el extraordinario potencial de visión integral que proporciona
el trabajo intersectorial cuando es concebido sin protagonismos
y con clara subordinación al objetivo que los convoca”
El enfoque de intervención es Integrado y Múltiple
Considerando que:
• La mala salud entre los más
pobres es evidente e impide
el crecimiento y desarrollo.
• La salud de los más ricos
mejorará más rápidamente
que la de los pobres en la
medida que se mejora la
estructura social.
• Un enfoque que integra la
promoción social,
económica, cultural y de
salud pública con políticas
de atención de salud es
esencial.
Todas las líneas de acción
importan:
•
•
Mejorar los determinantes
estructurales (protección social
con enfoque de derechos)
Mejorar el nivel social y
económico (condiciones de
vida) de la población
•
Modificar conductas
relacionadas con la salud
•
Asegurar el acceso a servicios
de salud y sociales de calidad
•
Focalizar intervenciones en
grupos en desventaja, pero
hacerlo sistemáticamente.
¿Qué tan equitativos son los
Programas de Salud Ambiental?
•
•
•
•
•
•
•
Agua potable (calidad, cantidad, continuidad)
sector urbano – sector rural
Excretas (evacuación y tratamiento)
sector urbano marginal – sector rural
Residuos Sólidos (recolección y transporte)
áreas periurbanas deterioradas – áreas rurales
Catástrofes y Desastres Naturales
niños y ancianos – asentamientos precarios
Contaminación del Aire (MP, HC, Ozono)
niños y ancianos – barrios pobres
Contaminación Química (sustancias peligrosas, plaguicidas, solventes).
sector urbano industrial – tabajadores agrícolas – obreros indusriales
Vectores Sanitarios (mosquitos, vinchucas, roedores)
sector urbano marginal – sector rural – grupos migrantes – pueblos originarios
PRERREQUISITOS DE CAPITAL SOCIAL EN
UNA ACCIÓN COLECTIVA
La colaboración recíproca en un contexto de alta confianza y participación voluntaria,
delimitada por normas y procedimientos propios de esa red de interacciones
•
COOPERACIÓN VOLUNTARIA: Localidad u Organización con memoria de cooperación
•
CONFIANZA SOCIAL: < Confianza de una Comunidad / < Cooperación Voluntaria.
•
RECIPROCIDAD: Las Comunidades o Asociaciones son más productivas si concuerdan
•
SOLIDARIDAD: Una acción colectiva tiene alto Capital Social si los agentes son capaces
•
CONOCIMIENTO: Una adecuada socialización que permita repetir comportamientos y
voluntaria. Confianza en la respuesta de colaboración voluntaria de los demás.
en la manera que coordinarán las acciones. Pone límites eficientemente a las conductas
oportunistas.
de acciones de solidaridad por el bien en si mismo que encuentran al realizarla.
Establecer Mecanismos de Generosidad.
reforzar relaciones que han producido efectos benéficos en la Comunidad o Asociación.
Otro tipo de conocimiento surge del aprendizaje mutuo de tareas y labores, desde los más
a los menos expertos.
Si la información que se genera es creible y eficiente.
¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL CAPITAL SOCIAL?
•
Sabiendo que la Teoría del Capital Social está en desarrollo, aquí
se presentan algunas pistas para medir la cantidad de Capital Social
en una Comunidad.
•
•
•
•
¿ESTÁN LOS VECINOS DISPUESTOS A AYUDAR?
¿CUIDAN A LOS NIÑOS DEL BARRIO SUS VECINOS?
¿ES ESTE UN BARRIO UNIDO?
¿PODRÍA UD. PEDIR DINERO A SU VECINO EN CASO DE
EMERGENCIA?
SI HUBIERA UN PROBLEMA EN SU COMUNIDAD ¿LOS VECINOS
TRATARÍAN DE SOLUCIONARLO?
¿SON CONFIABLES SUS VECINOS?
¿SE APROVECHARÍAN DE Ud. SI TUVIERAN OPORTUNIDAD?
•
•
•
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997
Proceso de decisiones para la intervención
en Determinantes Sociales
2
Definición de los
determinantes
sociales
presentes en esa
comunidad
1
ABOGACÍA
Con el intersector.
Con Autoridades y
Actores Locales.
3
4
Identificación de la
oferta pública y de
los apoyos privados
pertinentes para el
abordaje de esos
determinantes
Movilización y
compromiso de
recursos del
sector y el
intersector
Situación Local de los
Determinantes Sociales de la Salud
Grupo Social Priorizado: ___________________________________________________
INTERMEDIARIOS
ESTRUCTURALES
de situación
Determinante Social Estado
(diagnóstico)
Oferta Pública,
Local y Privada
PROPUESTA DE ACCIÓN
Objetivo
Meta
Actividad