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SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: ANTECEDENTES, PRINCIPIOS Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA KARLA VIVIANA ARREDONDO 43254181 JUAN CAMILO ESPINAL 71385550 IVONHE TATIANA TAMAYO 43914670 ANA MARIA TORRES 43871314 DOCTOR DIEGO SARASTI AMBITO SOCIAL NÚCLEO: SEGURIDAD SOCIAL NIVEL 9º MARZO 21 DE 2006 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLÍN ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Desde épocas remotas tuvieron presencia la indigencia, la enfermedad y demás contingencias sociales, a lo que diversas colectividades humanas trataron de dar solución de acuerdo a su cultura y a sus peculiaridades, es decir, unos quizás por instinto y otros seguramente basados en un sistema de organización. Es así como la Seguridad Social tiene un proceso histórico que se remonta a la misma existencia del hombre primitivo, el cual asechado por fenómenos naturales y ante la necesidad de satisfacer instintivamente sus necesidades, buscó refugio en las cavernas y guardó alimento, conformando posteriormente las primeras tribus o grupos con el objetivo de brindarse seguridad. Esto fue un gran principio para el desarrollo de la Seguridad Social, pues formas mas complejas de organización posteriores retomaron este principio de solidaridad, base y antecedente fundamental de la Seguridad Social de hoy. Este sentimiento de protección, transcurrió hasta llegar a las culturas del mundo antiguo para seguir su evolución hasta nuestros días, y es así como, por ejemplo, los Egipcios crean instituciones de defensa y ayuda mutua para prestar auxilio en caso de enfermedad, financiado con un impuesto especial; en Babilonia, a los médicos que atendían a los esclavos les pagaban los honorarios los dueños de dichos esclavos; en Grecia, eran educados los hijos de quienes por defender el estado morían y auxiliados quienes tenían limitaciones físicas y no podían cubrir sus necesidades; en Roma se comienza a ampliar un poco mas la cobertura, pues los Romanos contaban con las collegias, las cuales tenían un propósito mutual, religioso y de asistencia a los colegiados y sus familiares, además existían las asociaciones de artesanos con los mismos principios; en el siglo VII, Escandinavia, Gran Bretaña y los pueblos germanos contaban con las guildas (originadas en Roma y propagadas por el cristianismo) como asociaciones de defensa y asistencia mutual; en el siglo VIII, Carlomagno dictamina que son las parroquias quienes deben sostener a pobres, enfermos, viejos y huérfanos (las cofradías). Pero no ocurrió esto solamente en las culturas europeas, las antiguas culturas americanas también se preocuparon por garantizar a sus integrantes el cubrimiento de necesidades básicas como la alimentación, el vestido, la vivienda y la salud, para lo cual, por ejemplo la cultura Inca, lo que le sobraba de los cultivos, lo depositaba en los graneros del estado para cubrimiento de sus mismas necesidades en caso de sequía, y además permitía que los integrantes de un grupo de cultivo ayudaran a los de otro grupo distinto cuando así lo requirieran. Si bien las corporaciones medievales tanto europeas como americanas cumplieron con el fin de proteger la producción, no son en realidad el antecedente más próximo en la aparición de la Seguridad Social, aunque no se puede desconocer su gran papel como precursores de la conformación de grupos de presión social y política. Los antecedentes próximos de la Seguridad Social los podemos dividir en dos etapas, la primera de ellas se hallan en la Revolución Industrial, de donde nacen reducidos grupos de trabajadores que se unen con fines de protección mutua contra los riesgos de accidente y contingencias como la enfermedad, la maternidad, la vejez y la muerte, que inicialmente brindaban esta protección a todos los trabajadores, mas tarde ampliaron su protección a los trabajadores independientes y paulatinamente se expandió el amparo a toda la población. Estas eran las agremiaciones de obreros que dieron inicio a la formación de la Seguridad Social. Sin embargo, estos inicios no fueron fortuitos, requirieron también de un proceso y de unas etapas. Al iniciar la revolución industrial, y ante la desprotección laboral de esta época, pues los trabajadores no estaban amparados ante riesgos y contingencias, tenían unos salarios muy bajos con jornadas de trabajo extenuantes, las huelga eran penalizadas y los empleadores no se veían obligados a solventar los gastos de enfermedad o accidente de sus trabajadores sino que le correspondía a ellos mismos con sus bajos sueldos, surgen paulatinamente dentro de estas agrupaciones de obreros figuras como el ahorro privado, la mutualidad, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia pública, los cuales se convertirían en los sistemas iniciales de protección, los primeros pinos para la conformación de la Seguridad Social. Todas estas iniciativas tiene una estrecha relación con lo que ya había ocurrido en tiempos y culturas anteriores, por ejemplo el ahorro privado en esencia era lo mismo que el hombre primitivo realizaba al guardar alimentos en las cavernas, se trataba de una previsión para solventar necesidades futuras. Aunque este era un buen sistema, resultaba insuficiente debido a los salarios tan bajos que recibían los trabajadores y a la crisis económica que desvalorizaba la moneda, para ahorrar, se necesitaba una solvencia económica que no existía en esta época. La mutualidad, también se remota a las antiguas culturas europeas, y la de este entonces tenía sus mismos propósitos de asumir ciertas contingencias como la vejez, la invalidez, enfermedad y muerte, sólo que hasta el siglo XIX funcionaron en la clandestinidad debido a que la ley no permitía las agremiaciones. Otra relación muy importante con las culturas anteriores era la inspiración en el principio de solidaridad y no en el lucro, sin embargo tuvo un radio de acción muy estrecho debido a que los aportantes eran personas de escasos recursos y el aporte era de carácter voluntario, entonces obviamente la cobertura era reducida. El seguro privado tenía una naturaleza típicamente mercantil, alejado de todo principio de solidaridad, pero que tenía el objetivo de cubrir ciertas contingencias mediante el pago de una prima a una aseguradora y que surgió ante la insuficiencia de las asociaciones mutuales. El contra de este seguro era que sólo podían acceder a él personas con capacidad económica para pagar la prima. Se convirtió tal vez en la primera forma en la que los empleadores comenzaron a tomar parte en el cubrimiento de los riesgos de accidente de los trabajadores y enfermedades profesionales mediante el contrato de empresas con aseguradoras, y aunque no solucionaba todos los problemas, si fue una base importante para la formación de los seguros sociales. Inicialmente, todo trabajador se encontraba totalmente desamparado frente a los accidentes laborales y le tocaba a él de su escaso sueldo cubrir eventualidades como los accidentes laborales, sin importar que estos hubieran ocurrido en cumplimiento de una orden bajo el servicio de un empleador. Un gran avance, fue la formulación de la teoría del riesgo en Francia en 1897, en la que el empleador debía asumir los gastos del riesgo aun cuando no existiera una culpa directa del empresario; esta teoría fue la base de las leyes actuales sobre accidentes de trabajo. Según Beveridge, en Gran Bretaña en 1942, la asistencia es parte fundamental de la seguridad social, y esta asistencia pública estaba inicialmente dirigida a solucionar los problemas de indigencia, basada en el principio de caridad y en la beneficencia, por esto la primera en llevarla a cabo fue la Iglesia católica, pero luego se extendió a muchos países en los cuales se crearon instituciones de asistencia pública como hospitales, hospicios y asilos a cargo del Estado. La segunda etapa de la evolución histórica de la Seguridad Social, inicia en Alemania con el establecimiento de los seguros sociales para resolver los inconvenientes de los sistemas iniciales y con la finalidad de apaciguar los movimientos obreros. Bismark en 1883 presentó un proyecto de seguro obligatorio contra accidentes y enfermedades para proteger a los trabajadores de la industria en forma obligatoria. La cotización abonada se hacía en proporción 2/3 partes el trabajador y 1/3 paste el empleador, pero posteriormente es te proyecto requirió ser reformado en 1884 para que el financiamiento fuera exclusivo de los empresarios dado que eran ellos quienes producían el riesgo y por tanto debían hacer el aporte correspondiente sin que tuvieran que hacerlo los trabajadores (además los salarios de estos se veían afectados al sacar para este aporte). Teniendo en cuenta este antecedente, en 1889 surge el seguro de vejez e invalidez, hasta que en 1901 finalmente se promulga el Código de Seguros Sociales. Existen en este marco, unas fechas importantes en las que se produjo la difusión mundial de la expresión de “Seguridad Social”. A partir de 1936 en el mundo occidental con la proclamación de la Social Security Act del 14 de Agosto, en Estados Unidos de America, en la que se dieron medidas contra la desocupación por medio de subsidios a los desempleados, asistencia a las viudas, a los indigentes y a los ancianos, seguros de invalidez, vejez, muerte y desempleo para todos los trabajadores. Luego en 1938, en Nueva Zelanda se promulgó la ley de Seguridad Social, con un componente adicional muy importante para la posterior legislación mundial, pues extendía el cuidado del trabajador al resto de la sociedad superando el concepto de asistencia pública. Este nuevo principio tuvo alcance mundial mediante la Carta del Atlántico de 1941 y la Declaración de Washington de 1942, en las cuales se proclamaba que “todas las naciones tienen el deber de colaborar en el campo económico social, a fin de garantizar a sus ciudadanos las mejores condiciones de trabajo, de progreso económico y seguridad social”, además por la 1° Conferencia Interamericana de Seguridad Social en Santiago de Chile que proclamaba que “cada país debe crear, mantener y acrecentar el valor intelectual, moral y físico de sus generaciones venideras y sostener a las generaciones eliminadas de la vida productiva. Este es el sentido se la Seguridad Social: una economía auténtica y racional de los recursos y valores humanos”. Pero en realidad lo que más contribuyó a tal difusión, fue la estructura de un sistema mucho más avanzado propuesto por William Beveridge (economista inglés) en 1942, en el que plantea que no se puede crear un sistema de seguridad social satisfactorio sin los siguientes tres supuestos: * Asignaciones por hijos hasta la edad de 15 años (o 16 si está en educación tiempo completo). * Servicio de salud y rehabilitación universales (un gran principio de nuestro sistema de seguridad social en salud actual) para todos los miembros de la comunidad. * Mantenimiento del empleo y evitar el desempleo masivo. Beveridge elaboró pues un plan para combatir la indigencia, la enfermedad, la ignorancia, la suciedad y la ociosidad (los cinco enemigos del desarrollo de los Estados), señalando que se podía poner además en práctica los principios señalados en la Carta del Atlántico. Finalmente, el sistema ideal estaría formado por: 1. El seguro nacional, de amparo a la enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte. 2. Los seguros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 3. El Servicio Nacional de Salud. 4. El régimen de asignaciones familiares. 5. El régimen de asistencia nacional para personas menesterosas que no están aseguradas y por consiguiente no aportan suma alguna. El sistema de seguridad social aparece en Colombia en 1945, luego de que las empresas comenzaron a sentir imposibilidad financiera para pagar en forma directa la carga prestacional de sus empleados y se produjera en el país el auge de quiebras reales o fraudulentas de las empresas, dando paso a necesidad de crear el sistema de seguridad social como un mecanismo organizacional que se encargara de manejar la prestaciones y garantizara financieramente las obligaciones de los empleadores y los derechos adquiridos por los trabajadores, independiente de la solvencia económica de las empresas. Surgen así la Caja Nacional de Previsión -Cajanal- y el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales -ICSS-, el primero como uno de los estamento que conformaban el sistema del sector público y el segundo como el estamento que coordinaba el sistema de los trabajadores privados; de esta manera se creo una diferenciación abismal entre los dos sistemas, resultando un sistema público desarticulado, disperso y que no contaba con mecanismos de solidaridad, lo cual produjo entidades de buena y mala calidad, de excelente y precaria situación financiera. Luego, en 1954, aparece la figura de las cajas de compensación familiar -CCF-, ya que las instituciones anteriores no se ocupaban de la totalidad de las prestaciones; las CCF pretendían entregar una compensación por el número de hijos de los trabajadores (subsidio familiar), que mas adelante se amplio a subsidio de vivienda, almacenes de consumo básico y la cobertura familiar en salud. Cabe mencionar que durante este periodo existían dos conceptos, por un lado estaba el de la seguridad social del cual hacían parte las entidades anteriormente mencionadas además de las instituciones de medicina prepagada y los seguros privados de salud, y por el otro estaba la asistencia social la cual estaba basada en servicios de caridad y era la que brindaba la atención en salud a las poblaciones más pobres. Con este sistema la cobertura en 1991 era escasa, alrededor del 20% de la población colombiana tenía acceso a la atención en salud. Durante la asamblea nacional constituyente de 1991 se presentan debates acerca de la seguridad social en el país, centrados por un lado en la necesidad de la ampliación de la cobertura que requería la unificación de los conceptos de seguridad social y asistencia pública (en los cuales se distinguía entre beneficiarios de primera y de segunda clase), y por el otro el reconocimiento del derecho democrático de los individuos a seleccionar libremente el mejor sistema de seguridad social ofrecido en el mercado. De igual manera, durante esta asamblea se encargó una comisión encargada del diseño de la propuesta de ley sobre seguridad social. Se puede decir entonces, que la ley 100 de 1993 como fruto de la reforma del sistema de seguridad social del país, es consecuencia en primera instancia de la baja cobertura del ISS que no logró cubrir más del 16% de la población colombiana y del 50% de la población asalariada, y en segunda instancia producto del auge del pensamiento neoliberal durante esta época, lo que implicó en los servicios sociales la consagración del principio de la libre elección para los usuarios. Después de varios intentos, la ley 100 fue aprobada finalmente por el Congreso con el fin de no perjudicar el proyecto de reforma pensional, el cual era su interés principal; se conforma así el SGSSS en 1993 en el marco del SGSSI. PROPÓSITOS Y PRINCIPIOS DEL SGSSS PROPÓSITOS Para cumplir con sus fines, la ley 100 tiene los siguientes propósitos explícitos, los cuales de alguna manera se sobreponen y se complementan con los principios de serán contemplados más adelante. 1. Especialización de las instituciones públicas: convoca la especialización institucional como el mejor camino para obtener tanto eficiencia como eficacia, separando sistemas de dirección y financiamiento de los de prestación de servicios otorgándole función financiera a las EPS, prestación y provisión de servicios POS a las IPS, control administrativo y financiero al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- y rectoría técnica, política y control al ministerio de Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud – Supersalud–. 2. Cobertura universal de servicios asistenciales: que pretende garantizarse y financiarse mediante tres regímenes: 1. Contributivo: que con aportes obligatorios obrero-patronales, se estimaba alcanzaría a cubrir el 70% de la población colombiana. 2. Seguridad social con subsidios de origen fiscal y solidaridad parafiscal que se estimaba podría cubrir 30% de la población al año 2001. 3. Planes de atención complementaria (PAC), que regido por reglas del mercado podría llegar a cubrir el 10% más rico de la población. Este propósito promovía la ampliación de la cobertura individual a la familiar y la extensión de obligatoriedad del asalariado a los trabajadores independientes. 3. Crear régimen subsidiado: pretende inclusión de personas de escasos recursos que no tiene capacidad de contribución plena, otorgándoles subsidios directos a demanda; función que sería llevada a cabo por alcaldías y direcciones seccionales y locales de salud. 4. Incorporar al sector privado: incorporar a empresas de medicina prepagada y seguros de salud mediante la transformación en EPS ofreciendo el POS o mediante el ofrecimiento de planes complementarios al POS con servicios de mejor calidad en materia de atención al cliente, hotelería hospitalaria y tecnología. Planteando que la opción de rentabilidad inmediata para el sector privado esta en el manejo de los planes complementarios y de otros seguros que pueden ser adquiridos por los afiliados. 5. Fomentar la competencia y la libre elección: su fomento debe repercutir en la mejora de la calidad de los servicios, en la mejor atención al cliente y puede tener efectos en eficiencia y cobertura. Además se pretende la libre elección tanto de EPS como de IPS. 6. Garantizar un plan integral de salud: a través de un plan obligatorio de salud que impida la exclusión de usuarios por enfermedades preexistentes o excluidas y que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad, suficiencia tecnológica y hotelera, teniendo en cuente no solo al régimen contributivo sino también al subsidiado. 7. Garantizar la prevención y la promoción: a través de tres estrategias: 1. El Plan de Atención Básica (PAB), que es en un 95% preventivo y promocional, 2. Estrategias de asignación de recursos y contratación por capitación, lo que hace que las utilidades se obtengan mediante el estímulo de la prevención y la promoción, 3. Creación de fondo parafiscal de tal manera que los programas beneficien a los afiliados de las EPS y tengan además impacto en programas de salud pública. 8. Garantizar la atención de riesgos catastróficos: con la creación de una cuenta especial con recursos destinados a cubrir costos de salud por catástrofes naturales y sociales que afecten a muchas personas. 9. Crear mecanismos de compensación y solidaridad: se establece mediante un mecanismo de compensación y garantía que permite que las EPS que capiten los afiliados de estratos económicos más altos transfieran el superávit que generen a las organizaciones con afiliados de estratos socioeconómicos más bajos. Además con el aporte de un punto por empleado en el régimen contributivo, recursos del presupuesto nacional y demás contribuciones de los afiliados, con la consecuente creación del Fosyga para el manejo de algunas cuentas financieras del sector. Esto, se supone, no solo garantizaría la supervivencia de entidades como el ISS, sino también su refinanciación. 10. Crear mecanismos de control de costos: teniendo en cuenta que la introducción de la competencia tiende a producir un desbordamiento en los costos la ley creó dos mecanismos de control: las UPC y los pagos integrales por diagnóstico para hospitalización y cirugía, de manera tal que las instituciones proveedoras contengan los costos sin sobrepasar el valor estandarizado de los pago integrales por diagnóstico las capitaciones parciales. 11. Reformar los hospitales: habilitando los hospitales como empresas que participen dentro de un esquema competitivo sustituyendo progresivamente los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. Se crea además la figura de Empresa Social del Estado (ESE). 12. Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la demanda: mediante las leyes 60 y 100 de 1993 se otorga a municipios y departamentos las funciones de manejo de los servicios de salud pública y saneamiento ambiental, identificación de población que requiera subsidio y contratación para manejo de esos subsidios y coordinación y vigilancia a través de los consejos territoriales de seguridad social en salud. 13. Redefinición del sistema de dirección y control: dejando en manos del ministerio solo la función de rectoría, transfiriendo las funciones administrativas las direcciones seccionales y locales de salud y a los hospitales y el control a la Supersalud. PRINCIPIOS: Los 12 principios que proclama la Ley 100 en seguridad social están enmarcados bajo tres modelos que influyen en la administración pública de los servicios sociales: el Bismarkiano, el neoliberal y el modelo de política descentralizada. De la concepción bismarkiana: Integralidad: este principio hace referencia a la cobertura de todas las contingencias que puedan afectar o menoscabar en general las condiciones de vida de la población. Universalidad: garantía de protección de todas las personas sin algún tipo de discriminación, en cualquier etapa de su vida. Obligatoriedad: seguros sociales obligatorios con obligatoriedad en la afiliación de todos los ciudadanos y con cobertura familiar. Solidaridad y equidad: hace referencia a la práctica de la ayuda mutua entre personas, sectores económicos, regiones y comunidades, basados en la idea de que el que más tiene le da al que menos tiene, teniendo en cuenta además que los recursos del tesoro público estarían destinados a la población más vulnerable. Unidad: articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos en pro de alcanzar seguridad social para todos. De la concepción Neoliberal: Libre elección: se refiere a que los usuarios tendrán libertad de escoger entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios para administración y prestación de sus servicios en salud. Eficiencia: se refiere a la extracción del máximo provecho de los insumos disponibles o minimización de insumos necesarios para la consecución de un cierto resultado, en la prestación de un servicio en este caso. Calidad: hace referencia a la atención oportuna, personalizada humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De la reforma descentralista: Descentralización: se refiere a la transferencia del poder del gobierno central al gobierno de la periferia o niveles más bajos de organización, los cuales estarán en condiciones de realizar procesos requeridos para identificar prioridades, establecer metas y seleccionar los medios más adecuados para llevar a cabo esas metas. Autonomía de las instituciones: hace referencia a la autonomía administrativa para la contratación de funcionarios, asignación de presupuestos, planificación de actividades a las unidades oferentes de servicios dotándolas de personería jurídica cuando no la tengan. Participación comunitaria: teniendo en cuenta la comunidad como beneficiaria del sistema de seguridad social, se pretende garantizar la intervención de ésta en la organización, control, gestión, y fiscalización del sistema en su conjunto. Subsidiariedad, complementariedad y concurrencia: - La subsidiariedad se refiere a que los departamentos deben contribuir transitoriamente a la administración de los servicios y competencias establecidas por la ley cuando los municipios no puedan o no estén en capacidad de hacerlo. - - La complementariedad: las instituciones prestadoras de servicios pertenecientes a municipios u otras entidades territoriales responsables del sistema de seguridad social en salud local, puedan prestar servicios correspondientes a niveles superiores previa autorización del Ministerio de Protección Social. Concurrencia: se refiere a que las entidades puedan llevar a cabo el ejercicio de sus competencias en seguridad social en salud en unión o relación directa con otras autoridades o con el sector privado. La realidad sobre los propósitos y principios: *El nuevo SGSSS fortalece sin duda los mecanismos de Solidaridad contando no solo con los aportes de los empleados vinculados formalmente en el mercado laboral sino también con los aportes de las grandes industrias y negocios a nivel nacional a través de los impuestos. Este principio de Solidaridad esta apoyado en el principio de Obligatoriedad, teniendo en cuente que sin éste, el asalariado bien podría escoger controlar y manejar él mismo su propio dinero para seguridad social, perdiéndose así el aporte solidario. A su vez, el principio de Solidaridad en seguridad social se ve vulnerado o afectado por la situación económica y social del país, la cual hace que se cree un disbalance importante entre empleados (cotizantes) y quienes son beneficiarios de estos aportes por no estar vinculados formalmente al mercado laboral, siendo mayor en el país este tipo de población. “La población que requiere solidaridad es mayor que la que se solidariza”. *El nuevo SGSSS pretendía el acceso de todos los colombianos a un plan de protección integral de su salud que alcanzaría en el año 2001 la meta definitiva de “salud para todos”, lo que se iría logrando en forma progresiva ampliando gradualmente tanto los beneficios como los beneficiarios, sin embargo a la fecha el porcentaje de la población colombina que se encuentra dentro de los regimenes se encuentra alrededor del 67% quedando un 33% de la población más vulnerable desprotegida. *El principio de Libre escogencia es algo que se cumple en forma parcial. Casos hemos conocido de personas que manifestando su interés y habiendo hecho trámites para cambiar de EPS en busca de un mejor servicio su solicitud no ha sido aceptada por poseer algún tipo de enfermedad crónica o más bien de alto costo, violándose así no solo el principio de Libre escogencia sino también el de Universalidad. *Sería importante que el principio de Eficiencia fuera entendido no solo en términos de rentabilidad financiera, sino como Eficiencia en términos de maximización del bienestar social. A pesar de las muchas fuentes de financiación del sistema, no es tan clara la orientación de los recursos, teniendo en cuenta que la atención de primer nivel se ve descuidada (sobre todo en regiones rurales), al igual que las acciones de promoción y prevención. Además, aunque exista la tecnología adecuada para el diagnóstico de las enfermedades, su uso se ve opacado por la mala designación de los incentivos y la mala planeación, de tal forma que los servicios tienden a volverse costosos y las políticas siguen siendo manejadas en forma más curativa que preventiva. A esto se le agrega la tendencia a convertir cualquier proceso, en teoría sencillo, en una maraña de trámites que dificulta el acceso a los servicios. En este sistema las instituciones se preocupan más por gastar menos que por gastar mejor, impidiendo en muchas ocasiones que el servicio se preste con calidad. *Definitivamente es poco probable que el sector privado tenga rentabilidad inmediata solo de los planes complementarios, cuando en realidad es relativamente poca la población que puede tener acceso a ellos y más la población que hace uso de los servicios contemplados en el POS. ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Como se describió anteriormente este sistema no solo esta estructurado y pensado desde el concepto de salud, principalmente a sido moldeado por los eventos económicos, políticos y sociales que enmarcan la historia de nuestro país, es así que a partir de la ley 100 de 1993 se establece el modelo de salud para los colombianos. Todo colombiano debe estar afiliado al SGSSS dentro de dos regímenes: El Contributivo donde estarán vinculadas aquellas personas y sus familias por medio de un contrato de trabajo, los servidores públicos, pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago1. Dicha vinculación se realiza por medio de un aporte económico obligatorio financiado por el empleador y el empleado equivalente a un máximo del 12% del salario de base de cotización (no podrá ser inferior a un salario mínimo mensual2), en el cual el empleador aporta el 8%, y el empleado un 4%. La financiación de este régimen proviene del pago de cuotas moderadoras que deben pagar los afiliados y beneficiarios por la prestación de los servicios, con el fin de regular y hacer un uso racional de estos; estas cuotas moderadoras dependerán del nivel de ingresos del cotizante. El 1% del total del aporte (12%) será destinado al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) para contribuir a la financiación del Régimen Subsidiado3. Este régimen se crea con el propósito de financiar la salud de las personas y sus familias que no tienen capacidad de para cotizar. Los posibles beneficiarios deben inscribirse ante la dirección seccional de salud quien hará la selección mediante el Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN). .Esta vinculación es subsidiada con recursos provenientes de 1) aportes de la nación a los entes territoriales a través del Sistema general de participaciones (24.5%), la transferencia que hace el régimen contributivo a través del FOSYGA, descrito anteriormente, recursos provenientes de los impuestos locales, por las Empresas Territoriales de Salud (ETESA), por los recursos obtenidos de la venta de tabaco y licor. 1 CÓDIGO LABORAL, LIBRO SEGUNDO El Sistema General de Seguridad Social en Salud, Título I, Cap. II pág.313 2 Idem, Título III, Cap. I Idem, Título III, Cap. II 3 El plan de salud para el régimen contributivo se denomina Plan Obligatorio de Salud (POS), donde se encuentran incluidas todas las actividades, intervenciones y procedimientos señalados por el decreto 525, el cual permitirá la protección integral de las familias, fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento (medicamentos esenciales, acuerdo 228/98)y rehabilitación. Las encargadas de garantizar la prestación del plan serán las Entidades Promotoras de Salud (EPS), también son las encargadas de captar los aportes de los afiliados al sistema. Para el cumplimiento de esto, las EPS pueden prestar directamente el servicio de salud o realizarlo a través de una Institución prestadora Salud (IPS), las cuales además deben garantizar un sistema de información de servicios y atención al usuario adecuado. Las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) son las encargadas de asegurar, administrar y prestar los servicios de salud a los afiliados al régimen subsidiado. Estas contrataran los servicios del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado (POS-S) completo o parcial, a través de IPS las cuales pueden ser privadas o públicas, estas últimas denominadas Empresas Sociales del Estado (ESE). El SGSSS para garantizar los principios establecidos debe tener un ente de Vigilancia y control, el cual se asegurará del buen uso de los recursos y la calidad y cumplimiento en la prestación de los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. El ente encargado de la inspección y vigilancia de las EPS es la Superintendencia Nacional de Salud, este podrá establecer multas cuando considere necesario. Como se menciono anteriormente, en principio la ley 100 pretendía incluir a toda la población colombiana en uno de los dos regimenes estipulados, sea el contributivo o el subsidiado, sin embargo mientras se lograba este objetivo, se crea un régimen provisional el cual es denominado Régimen de Transición (mejor conocido como vinculados), en el cual se encuentra tanto las personas ya identificadas por el SISBEN que no cuentan con una ARS como aquellos individuos que aún no han sido encuestados. Se suponía que este grupo tendería a desaparecer a medida que se implementaba la afiliación de los colombianos al sistema, sin embargo, tras más de 10 años de la aprobación de la ley las estadísticas muestran que este régimen de vinculados se incrementa en vez de disminuir, creando un interrogante sobre que es lo que esta fallando en el sistema. BIBLIOGRAFÍA Jaramillo I. El futuro de la Salud en Colombia, la puesta en marcha de la Ley 100. Editorial Fundación Corona. Bogotá, Colombia. 1997. Cetina O. Derecho integral de seguridad social. Universidad Externado de Colombia. Bogota, Colombia. 1986. Capitulo 1: Genealogía de la seguridad social. Ley 100 de 1993. Libro Segundo: El Sistema General de Seguridad Social en Salud. República de Colombia. Cartilla: “La Salud y la Educación en Colombia”. Artículo “La Seguridad Social: su historia y sus fuentes” de Ricardo Nugent Articulo “Seguridad Social: su evolución histórica” por Rodolfo Romero. En: http//:utal.org/segsocial/.