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SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
ANTECEDENTES, PRINCIPIOS Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA
KARLA VIVIANA ARREDONDO 43254181
JUAN CAMILO ESPINAL 71385550
IVONHE TATIANA TAMAYO 43914670
ANA MARIA TORRES 43871314
DOCTOR DIEGO SARASTI
AMBITO SOCIAL
NÚCLEO: SEGURIDAD SOCIAL
NIVEL 9º
MARZO 21 DE 2006
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
MEDELLÍN
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Desde épocas remotas tuvieron presencia la indigencia, la enfermedad y
demás contingencias sociales, a lo que diversas colectividades humanas
trataron de dar solución de acuerdo a su cultura y a sus peculiaridades, es
decir, unos quizás por instinto y otros seguramente basados en un sistema de
organización. Es así como la Seguridad Social tiene un proceso histórico que
se remonta a la misma existencia del hombre primitivo, el cual asechado por
fenómenos naturales y ante la necesidad de satisfacer instintivamente sus
necesidades, buscó refugio en las cavernas y guardó alimento, conformando
posteriormente las primeras tribus o grupos con el objetivo de brindarse
seguridad. Esto fue un gran principio para el desarrollo de la Seguridad Social,
pues formas mas complejas de organización posteriores retomaron este
principio de solidaridad, base y antecedente fundamental de la Seguridad
Social de hoy.
Este sentimiento de protección, transcurrió hasta llegar a las culturas del
mundo antiguo para seguir su evolución hasta nuestros días, y es así como,
por ejemplo, los Egipcios crean instituciones de defensa y ayuda mutua para
prestar auxilio en caso de enfermedad, financiado con un impuesto especial; en
Babilonia, a los médicos que atendían a los esclavos les pagaban los
honorarios los dueños de dichos esclavos; en Grecia, eran educados los hijos
de quienes por defender el estado morían y auxiliados quienes tenían
limitaciones físicas y no podían cubrir sus necesidades; en Roma se comienza
a ampliar un poco mas la cobertura, pues los Romanos contaban con las
collegias, las cuales tenían un propósito mutual, religioso y de asistencia a los
colegiados y sus familiares, además existían las asociaciones de artesanos con
los mismos principios; en el siglo VII, Escandinavia, Gran Bretaña y los pueblos
germanos contaban con las guildas (originadas en Roma y propagadas por el
cristianismo) como asociaciones de defensa y asistencia mutual; en el siglo
VIII, Carlomagno dictamina que son las parroquias quienes deben sostener a
pobres, enfermos, viejos y huérfanos (las cofradías).
Pero no ocurrió esto solamente en las culturas europeas, las antiguas culturas
americanas también se preocuparon por garantizar a sus integrantes el
cubrimiento de necesidades básicas como la alimentación, el vestido, la
vivienda y la salud, para lo cual, por ejemplo la cultura Inca, lo que le sobraba
de los cultivos, lo depositaba en los graneros del estado para cubrimiento de
sus mismas necesidades en caso de sequía, y además permitía que los
integrantes de un grupo de cultivo ayudaran a los de otro grupo distinto cuando
así lo requirieran.
Si bien las corporaciones medievales tanto europeas como americanas
cumplieron con el fin de proteger la producción, no son en realidad el
antecedente más próximo en la aparición de la Seguridad Social, aunque no se
puede desconocer su gran papel como precursores de la conformación de
grupos de presión social y política.
Los antecedentes próximos de la Seguridad Social los podemos dividir
en dos etapas, la primera de ellas se hallan en la Revolución Industrial, de
donde nacen reducidos grupos de trabajadores que se unen con fines de
protección mutua contra los riesgos de accidente y contingencias como la
enfermedad, la maternidad, la vejez y la muerte, que inicialmente brindaban
esta protección a todos los trabajadores, mas tarde ampliaron su protección a
los trabajadores independientes y paulatinamente se expandió el amparo a
toda la población. Estas eran las agremiaciones de obreros que dieron inicio a
la formación de la Seguridad Social.
Sin embargo, estos inicios no fueron fortuitos, requirieron también de un
proceso y de unas etapas. Al iniciar la revolución industrial, y ante la
desprotección laboral de esta época, pues los trabajadores no estaban
amparados ante riesgos y contingencias, tenían unos salarios muy bajos con
jornadas de trabajo extenuantes, las huelga eran penalizadas y los
empleadores no se veían obligados a solventar los gastos de enfermedad o
accidente de sus trabajadores sino que le correspondía a ellos mismos con sus
bajos sueldos, surgen paulatinamente dentro de estas agrupaciones de obreros
figuras como el ahorro privado, la mutualidad, el seguro privado, la
responsabilidad civil y la asistencia pública, los cuales se convertirían en los
sistemas iniciales de protección, los primeros pinos para la conformación de la
Seguridad Social.
Todas estas iniciativas tiene una estrecha relación con lo que ya había ocurrido
en tiempos y culturas anteriores, por ejemplo el ahorro privado en esencia era
lo mismo que el hombre primitivo realizaba al guardar alimentos en las
cavernas, se trataba de una previsión para solventar necesidades futuras.
Aunque este era un buen sistema, resultaba insuficiente debido a los salarios
tan bajos que recibían los trabajadores y a la crisis económica que
desvalorizaba la moneda, para ahorrar, se necesitaba una solvencia económica
que no existía en esta época. La mutualidad, también se remota a las antiguas
culturas europeas, y la de este entonces tenía sus mismos propósitos de
asumir ciertas contingencias como la vejez, la invalidez, enfermedad y muerte,
sólo que hasta el siglo XIX funcionaron en la clandestinidad debido a que la ley
no permitía las agremiaciones. Otra relación muy importante con las culturas
anteriores era la inspiración en el principio de solidaridad y no en el lucro, sin
embargo tuvo un radio de acción muy estrecho debido a que los aportantes
eran personas de escasos recursos y el aporte era de carácter voluntario,
entonces obviamente la cobertura era reducida.
El seguro privado tenía una naturaleza típicamente mercantil, alejado de todo
principio de solidaridad, pero que tenía el objetivo de cubrir ciertas
contingencias mediante el pago de una prima a una aseguradora y que surgió
ante la insuficiencia de las asociaciones mutuales. El contra de este seguro era
que sólo podían acceder a él personas con capacidad económica para pagar la
prima. Se convirtió tal vez en la primera forma en la que los empleadores
comenzaron a tomar parte en el cubrimiento de los riesgos de accidente de los
trabajadores y enfermedades profesionales mediante el contrato de empresas
con aseguradoras, y aunque no solucionaba todos los problemas, si fue una
base importante para la formación de los seguros sociales.
Inicialmente, todo trabajador se encontraba totalmente desamparado frente a
los accidentes laborales y le tocaba a él de su escaso sueldo cubrir
eventualidades como los accidentes laborales, sin importar que estos hubieran
ocurrido en cumplimiento de una orden bajo el servicio de un empleador. Un
gran avance, fue la formulación de la teoría del riesgo en Francia en 1897, en
la que el empleador debía asumir los gastos del riesgo aun cuando no existiera
una culpa directa del empresario; esta teoría fue la base de las leyes actuales
sobre accidentes de trabajo.
Según Beveridge, en Gran Bretaña en 1942, la asistencia es parte fundamental
de la seguridad social, y esta asistencia pública estaba inicialmente dirigida a
solucionar los problemas de indigencia, basada en el principio de caridad y en
la beneficencia, por esto la primera en llevarla a cabo fue la Iglesia católica,
pero luego se extendió a muchos países en los cuales se crearon instituciones
de asistencia pública como hospitales, hospicios y asilos a cargo del Estado.
La segunda etapa de la evolución histórica de la Seguridad Social, inicia
en Alemania con el establecimiento de los seguros sociales para resolver los
inconvenientes de los sistemas iniciales y con la finalidad de apaciguar los
movimientos obreros. Bismark en 1883 presentó un proyecto de seguro
obligatorio contra accidentes y enfermedades para proteger a los trabajadores
de la industria en forma obligatoria. La cotización abonada se hacía en
proporción 2/3 partes el trabajador y 1/3 paste el empleador, pero
posteriormente es te proyecto requirió ser reformado en 1884 para que el
financiamiento fuera exclusivo de los empresarios dado que eran ellos quienes
producían el riesgo y por tanto debían hacer el aporte correspondiente sin que
tuvieran que hacerlo los trabajadores (además los salarios de estos se veían
afectados al sacar para este aporte). Teniendo en cuenta este antecedente, en
1889 surge el seguro de vejez e invalidez, hasta que en 1901 finalmente se
promulga el Código de Seguros Sociales.
Existen en este marco, unas fechas importantes en las que se produjo la
difusión mundial de la expresión de “Seguridad Social”. A partir de 1936 en el
mundo occidental con la proclamación de la Social Security Act del 14 de
Agosto, en Estados Unidos de America, en la que se dieron medidas contra la
desocupación por medio de subsidios a los desempleados, asistencia a las
viudas, a los indigentes y a los ancianos, seguros de invalidez, vejez, muerte y
desempleo para todos los trabajadores. Luego en 1938, en Nueva Zelanda se
promulgó la ley de Seguridad Social, con un componente adicional muy
importante para la posterior legislación mundial, pues extendía el cuidado del
trabajador al resto de la sociedad superando el concepto de asistencia pública.
Este nuevo principio tuvo alcance mundial mediante la Carta del Atlántico de
1941 y la Declaración de Washington de 1942, en las cuales se proclamaba
que “todas las naciones tienen el deber de colaborar en el campo económico
social, a fin de garantizar a sus ciudadanos las mejores condiciones de trabajo,
de progreso económico y seguridad social”, además por la 1° Conferencia
Interamericana de Seguridad Social en Santiago de Chile que proclamaba que
“cada país debe crear, mantener y acrecentar el valor intelectual, moral y físico
de sus generaciones venideras y sostener a las generaciones eliminadas de la
vida productiva. Este es el sentido se la Seguridad Social: una economía
auténtica y racional de los recursos y valores humanos”.
Pero en realidad lo que más contribuyó a tal difusión, fue la estructura de un
sistema mucho más avanzado propuesto por William Beveridge (economista
inglés) en 1942, en el que plantea que no se puede crear un sistema de
seguridad social satisfactorio sin los siguientes tres supuestos:
* Asignaciones por hijos hasta la edad de 15 años (o 16 si está en educación
tiempo completo).
* Servicio de salud y rehabilitación universales (un gran principio de nuestro
sistema de seguridad social en salud actual) para todos los miembros de la
comunidad.
* Mantenimiento del empleo y evitar el desempleo masivo.
Beveridge elaboró pues un plan para combatir la indigencia, la enfermedad, la
ignorancia, la suciedad y la ociosidad (los cinco enemigos del desarrollo de los
Estados), señalando que se podía poner además en práctica los principios
señalados en la Carta del Atlántico.
Finalmente, el sistema ideal estaría formado por:
1. El seguro nacional, de amparo a la enfermedad, maternidad, invalidez,
vejez y muerte.
2. Los seguros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
3. El Servicio Nacional de Salud.
4. El régimen de asignaciones familiares.
5. El régimen de asistencia nacional para personas menesterosas que no
están aseguradas y por consiguiente no aportan suma alguna.
El sistema de seguridad social aparece en Colombia en 1945, luego de que las
empresas comenzaron a sentir imposibilidad financiera para pagar en forma
directa la carga prestacional de sus empleados y se produjera en el país el
auge de quiebras reales o fraudulentas de las empresas, dando paso a
necesidad de crear el sistema de seguridad social como un mecanismo
organizacional que se encargara de manejar la prestaciones y garantizara
financieramente las obligaciones de los empleadores y los derechos adquiridos
por los trabajadores, independiente de la solvencia económica de las
empresas. Surgen así la Caja Nacional de Previsión -Cajanal- y el Instituto
Colombiano de los Seguros Sociales -ICSS-, el primero como uno de los
estamento que conformaban el sistema del sector público y el segundo como el
estamento que coordinaba el sistema de los trabajadores privados; de esta
manera se creo una diferenciación abismal entre los dos sistemas, resultando
un sistema público desarticulado, disperso y que no contaba con mecanismos
de solidaridad, lo cual produjo entidades de buena y mala calidad, de excelente
y precaria situación financiera.
Luego, en 1954, aparece la figura de las cajas de compensación familiar -CCF-,
ya que las instituciones anteriores no se ocupaban de la totalidad de las
prestaciones; las CCF pretendían entregar una compensación por el número de
hijos de los trabajadores (subsidio familiar), que mas adelante se amplio a
subsidio de vivienda, almacenes de consumo básico y la cobertura familiar en
salud.
Cabe mencionar que durante este periodo existían dos conceptos, por un lado
estaba el de la seguridad social del cual hacían parte las entidades
anteriormente mencionadas además de las instituciones de medicina
prepagada y los seguros privados de salud, y por el otro estaba la asistencia
social la cual estaba basada en servicios de caridad y era la que brindaba la
atención en salud a las poblaciones más pobres. Con este sistema la cobertura
en 1991 era escasa, alrededor del 20% de la población colombiana tenía
acceso a la atención en salud.
Durante la asamblea nacional constituyente de 1991 se presentan debates
acerca de la seguridad social en el país, centrados por un lado en la necesidad
de la ampliación de la cobertura que requería la unificación de los conceptos de
seguridad social y asistencia pública (en los cuales se distinguía entre
beneficiarios de primera y de segunda clase), y por el otro el reconocimiento
del derecho democrático de los individuos a seleccionar libremente el mejor
sistema de seguridad social ofrecido en el mercado. De igual manera, durante
esta asamblea se encargó una comisión encargada del diseño de la propuesta
de ley sobre seguridad social.
Se puede decir entonces, que la ley 100 de 1993 como fruto de la reforma del
sistema de seguridad social del país, es consecuencia en primera instancia de
la baja cobertura del ISS que no logró cubrir más del 16% de la población
colombiana y del 50% de la población asalariada, y en segunda instancia
producto del auge del pensamiento neoliberal durante esta época, lo que
implicó en los servicios sociales la consagración del principio de la libre
elección para los usuarios.
Después de varios intentos, la ley 100 fue aprobada finalmente por el Congreso
con el fin de no perjudicar el proyecto de reforma pensional, el cual era su
interés principal; se conforma así el SGSSS en 1993 en el marco del SGSSI.
PROPÓSITOS Y PRINCIPIOS DEL SGSSS
PROPÓSITOS
Para cumplir con sus fines, la ley 100 tiene los siguientes propósitos explícitos,
los cuales de alguna manera se sobreponen y se complementan con los
principios de serán contemplados más adelante.
1. Especialización de las instituciones públicas: convoca la especialización
institucional como el mejor camino para obtener tanto eficiencia como eficacia,
separando sistemas de dirección y financiamiento de los de prestación de
servicios otorgándole función financiera a las EPS, prestación y provisión de
servicios POS a las IPS, control administrativo y financiero al Concejo Nacional
de Seguridad Social en Salud –CNSSS- y rectoría técnica, política y control al
ministerio de Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud –
Supersalud–.
2. Cobertura universal de servicios asistenciales: que pretende garantizarse
y financiarse mediante tres regímenes: 1. Contributivo: que con aportes
obligatorios obrero-patronales, se estimaba alcanzaría a cubrir el 70% de la
población colombiana. 2. Seguridad social con subsidios de origen fiscal y
solidaridad parafiscal que se estimaba podría cubrir 30% de la población al año
2001. 3. Planes de atención complementaria (PAC), que regido por reglas del
mercado podría llegar a cubrir el 10% más rico de la población. Este propósito
promovía la ampliación de la cobertura individual a la familiar y la extensión de
obligatoriedad del asalariado a los trabajadores independientes.
3. Crear régimen subsidiado: pretende inclusión de personas de escasos
recursos que no tiene capacidad de contribución plena, otorgándoles subsidios
directos a demanda; función que sería llevada a cabo por alcaldías y
direcciones seccionales y locales de salud.
4. Incorporar al sector privado: incorporar a empresas de medicina
prepagada y seguros de salud mediante la transformación en EPS ofreciendo
el POS o mediante el ofrecimiento de planes complementarios al POS con
servicios de mejor calidad en materia de atención al cliente, hotelería
hospitalaria y tecnología. Planteando que la opción de rentabilidad inmediata
para el sector privado esta en el manejo de los planes complementarios y de
otros seguros que pueden ser adquiridos por los afiliados.
5. Fomentar la competencia y la libre elección: su fomento debe repercutir
en la mejora de la calidad de los servicios, en la mejor atención al cliente y
puede tener efectos en eficiencia y cobertura. Además se pretende la libre
elección tanto de EPS como de IPS.
6. Garantizar un plan integral de salud: a través de un plan obligatorio de
salud que impida la exclusión de usuarios por enfermedades preexistentes o
excluidas y que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de
calidad, suficiencia tecnológica y hotelera, teniendo en cuente no solo al
régimen contributivo sino también al subsidiado.
7. Garantizar la prevención y la promoción: a través de tres estrategias: 1. El
Plan de Atención Básica (PAB), que es en un 95% preventivo y promocional, 2.
Estrategias de asignación de recursos y contratación por capitación, lo que
hace que las utilidades se obtengan mediante el estímulo de la prevención y la
promoción, 3. Creación de fondo parafiscal de tal manera que los programas
beneficien a los afiliados de las EPS y tengan además impacto en programas
de salud pública.
8. Garantizar la atención de riesgos catastróficos: con la creación de una
cuenta especial con recursos destinados a cubrir costos de salud por
catástrofes naturales y sociales que afecten a muchas personas.
9. Crear mecanismos de compensación y solidaridad: se establece
mediante un mecanismo de compensación y garantía que permite que las EPS
que capiten los afiliados de estratos económicos más altos transfieran el
superávit que generen a las organizaciones con afiliados de estratos
socioeconómicos más bajos. Además con el aporte de un punto por empleado
en el régimen contributivo, recursos del presupuesto nacional y demás
contribuciones de los afiliados, con la consecuente creación del Fosyga para el
manejo de algunas cuentas financieras del sector. Esto, se supone, no solo
garantizaría la supervivencia de entidades como el ISS, sino también su
refinanciación.
10. Crear mecanismos de control de costos: teniendo en cuenta que la
introducción de la competencia tiende a producir un desbordamiento en los
costos la ley creó dos mecanismos de control: las UPC y los pagos integrales
por diagnóstico para hospitalización y cirugía, de manera tal que las
instituciones proveedoras contengan los costos sin sobrepasar el valor
estandarizado de los pago integrales por diagnóstico las capitaciones parciales.
11. Reformar los hospitales: habilitando los hospitales como empresas que
participen dentro de un esquema competitivo sustituyendo progresivamente los
subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. Se crea además la figura de
Empresa Social del Estado (ESE).
12. Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la
demanda: mediante las leyes 60 y 100 de 1993 se otorga a municipios y
departamentos las funciones de manejo de los servicios de salud pública y
saneamiento ambiental, identificación de población que requiera subsidio y
contratación para manejo de esos subsidios y coordinación y vigilancia a través
de los consejos territoriales de seguridad social en salud.
13. Redefinición del sistema de dirección y control: dejando en manos del
ministerio solo la función de rectoría, transfiriendo las funciones administrativas
las direcciones seccionales y locales de salud y a los hospitales y el control a la
Supersalud.
PRINCIPIOS:
Los 12 principios que proclama la Ley 100 en seguridad social están
enmarcados bajo tres modelos que influyen en la administración pública de los
servicios sociales: el Bismarkiano, el neoliberal y el modelo de política
descentralizada.
De la concepción bismarkiana:
 Integralidad: este principio hace referencia a la cobertura de todas las
contingencias que puedan afectar o menoscabar en general las
condiciones de vida de la población.
 Universalidad: garantía de protección de todas las personas sin algún
tipo de discriminación, en cualquier etapa de su vida.
 Obligatoriedad: seguros sociales obligatorios con obligatoriedad en la
afiliación de todos los ciudadanos y con cobertura familiar.
 Solidaridad y equidad: hace referencia a la práctica de la ayuda mutua
entre personas, sectores económicos, regiones y comunidades, basados
en la idea de que el que más tiene le da al que menos tiene, teniendo en
cuenta además que los recursos del tesoro público estarían destinados a
la población más vulnerable.
 Unidad:
articulación
de
políticas,
instituciones,
regímenes,
procedimientos en pro de alcanzar seguridad social para todos.
De la concepción Neoliberal:
 Libre elección: se refiere a que los usuarios tendrán libertad de escoger
entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras
de servicios para administración y prestación de sus servicios en salud.
 Eficiencia: se refiere a la extracción del máximo provecho de los
insumos disponibles o minimización de insumos necesarios para la
consecución de un cierto resultado, en la prestación de un servicio en
este caso.
 Calidad: hace referencia a la atención oportuna, personalizada
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados
en procedimientos y práctica profesional.
De la reforma descentralista:
 Descentralización: se refiere a la transferencia del poder del gobierno
central al gobierno de la periferia o niveles más bajos de organización,
los cuales estarán en condiciones de realizar procesos requeridos para
identificar prioridades, establecer metas y seleccionar los medios más
adecuados para llevar a cabo esas metas.
 Autonomía de las instituciones: hace referencia a la autonomía
administrativa para la contratación de funcionarios, asignación de
presupuestos, planificación de actividades a las unidades oferentes de
servicios dotándolas de personería jurídica cuando no la tengan.
 Participación comunitaria: teniendo en cuenta la comunidad como
beneficiaria del sistema de seguridad social, se pretende garantizar la
intervención de ésta en la organización, control, gestión, y fiscalización
del sistema en su conjunto.
 Subsidiariedad, complementariedad y concurrencia:
- La subsidiariedad se refiere a que los departamentos deben
contribuir transitoriamente a la administración de los servicios y
competencias establecidas por la ley cuando los municipios no
puedan o no estén en capacidad de hacerlo.
-
-
La complementariedad: las instituciones prestadoras de servicios
pertenecientes a municipios u otras entidades territoriales
responsables del sistema de seguridad social en salud local,
puedan prestar servicios correspondientes a niveles superiores
previa autorización del Ministerio de Protección Social.
Concurrencia: se refiere a que las entidades puedan llevar a cabo
el ejercicio de sus competencias en seguridad social en salud en
unión o relación directa con otras autoridades o con el sector
privado.
La realidad sobre los propósitos y principios:
*El nuevo SGSSS fortalece sin duda los mecanismos de Solidaridad contando
no solo con los aportes de los empleados vinculados formalmente en el
mercado laboral sino también con los aportes de las grandes industrias y
negocios a nivel nacional a través de los impuestos. Este principio de
Solidaridad esta apoyado en el principio de Obligatoriedad, teniendo en cuente
que sin éste, el asalariado bien podría escoger controlar y manejar él mismo su
propio dinero para seguridad social, perdiéndose así el aporte solidario. A su
vez, el principio de Solidaridad en seguridad social se ve vulnerado o afectado
por la situación económica y social del país, la cual hace que se cree un
disbalance importante entre empleados (cotizantes) y quienes son beneficiarios
de estos aportes por no estar vinculados formalmente al mercado laboral,
siendo mayor en el país este tipo de población. “La población que requiere
solidaridad es mayor que la que se solidariza”.
*El nuevo SGSSS pretendía el acceso de todos los colombianos a un plan de
protección integral de su salud que alcanzaría en el año 2001 la meta definitiva
de “salud para todos”, lo que se iría logrando en forma progresiva ampliando
gradualmente tanto los beneficios como los beneficiarios, sin embargo a la
fecha el porcentaje de la población colombina que se encuentra dentro de los
regimenes se encuentra alrededor del 67% quedando un 33% de la población
más vulnerable desprotegida.
*El principio de Libre escogencia es algo que se cumple en forma parcial.
Casos hemos conocido de personas que manifestando su interés y habiendo
hecho trámites para cambiar de EPS en busca de un mejor servicio su solicitud
no ha sido aceptada por poseer algún tipo de enfermedad crónica o más bien
de alto costo, violándose así no solo el principio de Libre escogencia sino
también el de Universalidad.
*Sería importante que el principio de Eficiencia fuera entendido no solo en
términos de rentabilidad financiera, sino como Eficiencia en términos de
maximización del bienestar social. A pesar de las muchas fuentes de
financiación del sistema, no es tan clara la orientación de los recursos, teniendo
en cuenta que la atención de primer nivel se ve descuidada (sobre todo en
regiones rurales), al igual que las acciones de promoción y prevención.
Además, aunque exista la tecnología adecuada para el diagnóstico de las
enfermedades, su uso se ve opacado por la mala designación de los incentivos
y la mala planeación, de tal forma que los servicios tienden a volverse costosos
y las políticas siguen siendo manejadas en forma más curativa que preventiva.
A esto se le agrega la tendencia a convertir cualquier proceso, en teoría
sencillo, en una maraña de trámites que dificulta el acceso a los servicios. En
este sistema las instituciones se preocupan más por gastar menos que por
gastar mejor, impidiendo en muchas ocasiones que el servicio se preste con
calidad.
*Definitivamente es poco probable que el sector privado tenga rentabilidad
inmediata solo de los planes complementarios, cuando en realidad es
relativamente poca la población que puede tener acceso a ellos y más la
población que hace uso de los servicios contemplados en el POS.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Como se describió anteriormente este sistema no solo esta estructurado y
pensado desde el concepto de salud, principalmente a sido moldeado por los
eventos económicos, políticos y sociales que enmarcan la historia de nuestro
país, es así que a partir de la ley 100 de 1993 se establece el modelo de salud
para los colombianos. Todo colombiano debe estar afiliado al SGSSS dentro de
dos regímenes: El Contributivo donde estarán vinculadas aquellas personas y
sus familias por medio de un contrato de trabajo, los servidores públicos,
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago1. Dicha vinculación se realiza por medio de un aporte económico
obligatorio financiado por el empleador y el empleado equivalente a un máximo
del 12% del salario de base de cotización (no podrá ser inferior a un salario
mínimo mensual2), en el cual el empleador aporta el 8%, y el empleado un 4%.
La financiación de este régimen proviene del pago de cuotas moderadoras que
deben pagar los afiliados y beneficiarios por la prestación de los servicios, con
el fin de regular y hacer un uso racional de estos; estas cuotas moderadoras
dependerán del nivel de ingresos del cotizante. El 1% del total del aporte (12%)
será destinado al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) para contribuir
a la financiación del Régimen Subsidiado3. Este régimen se crea con el
propósito de financiar la salud de las personas y sus familias que no tienen
capacidad de para cotizar. Los posibles beneficiarios deben inscribirse ante la
dirección seccional de salud quien hará la selección mediante el Sistema de
Selección de Beneficiarios (SISBEN). .Esta vinculación es subsidiada con
recursos provenientes de 1) aportes de la nación a los entes territoriales a
través del Sistema general de participaciones (24.5%), la transferencia que
hace el régimen contributivo a través del FOSYGA, descrito anteriormente,
recursos provenientes de los impuestos locales, por las Empresas Territoriales
de Salud (ETESA), por los recursos obtenidos de la venta de tabaco y licor.
1
CÓDIGO LABORAL, LIBRO SEGUNDO El Sistema General de Seguridad Social en Salud, Título I, Cap. II pág.313
2
Idem, Título III, Cap. I
Idem, Título III, Cap. II
3
El plan de salud para el régimen contributivo se denomina Plan Obligatorio de
Salud (POS), donde se encuentran incluidas todas las actividades,
intervenciones y procedimientos señalados por el decreto 525, el cual permitirá
la protección integral de las familias, fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento (medicamentos esenciales, acuerdo 228/98)y
rehabilitación. Las encargadas de garantizar la prestación del plan serán las
Entidades Promotoras de Salud (EPS), también son las encargadas de captar
los aportes de los afiliados al sistema. Para el cumplimiento de esto, las EPS
pueden prestar directamente el servicio de salud o realizarlo a través de una
Institución prestadora Salud (IPS), las cuales además deben garantizar un
sistema de información de servicios y atención al usuario adecuado.
Las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) son las encargadas de
asegurar, administrar y prestar los servicios de salud a los afiliados al régimen
subsidiado. Estas contrataran los servicios del Plan Obligatorio de Salud del
régimen Subsidiado (POS-S) completo o parcial, a través de IPS las cuales
pueden ser privadas o públicas, estas últimas denominadas Empresas Sociales
del Estado (ESE).
El SGSSS para garantizar los principios establecidos debe tener un ente de
Vigilancia y control, el cual se asegurará del buen uso de los recursos y la
calidad y cumplimiento en la prestación de los servicios de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad.
El ente encargado de la inspección y vigilancia de las EPS es la
Superintendencia Nacional de Salud, este podrá establecer multas cuando
considere necesario.
Como se menciono anteriormente, en principio la ley 100 pretendía incluir a
toda la población colombiana en uno de los dos regimenes estipulados, sea el
contributivo o el subsidiado, sin embargo mientras se lograba este objetivo, se
crea un régimen provisional el cual es denominado Régimen de Transición
(mejor conocido como vinculados), en el cual se encuentra tanto las personas
ya identificadas por el SISBEN que no cuentan con una ARS como aquellos
individuos que aún no han sido encuestados. Se suponía que este grupo
tendería a desaparecer a medida que se implementaba la afiliación de los
colombianos al sistema, sin embargo, tras más de 10 años de la aprobación de
la ley las estadísticas muestran que este régimen de vinculados se incrementa
en vez de disminuir, creando un interrogante sobre que es lo que esta fallando
en el sistema.
BIBLIOGRAFÍA
Jaramillo I. El futuro de la Salud en Colombia, la puesta en marcha de la Ley
100. Editorial Fundación Corona. Bogotá, Colombia. 1997.
Cetina O. Derecho integral de seguridad social. Universidad Externado de
Colombia. Bogota, Colombia. 1986. Capitulo 1: Genealogía de la seguridad
social.
Ley 100 de 1993. Libro Segundo: El Sistema General de Seguridad Social en
Salud. República de Colombia.
Cartilla: “La Salud y la Educación en Colombia”.
Artículo “La Seguridad Social: su historia y sus fuentes” de Ricardo Nugent
Articulo “Seguridad Social: su evolución histórica” por Rodolfo Romero. En:
http//:utal.org/segsocial/.