Download precarga y de la postcarga
Document related concepts
Transcript
INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. Daniel Velázquez Dra. Azucena R1MI IP Pamela Orozco Olguín Fisiología Cardiaca Ley de Frank-Starling «Propiedad del corazón de contraerse en forma proporcional a su llenado» > llenado > volumen de eyección PRECARGA • Volumen telediastólico del ventrículo POSTCARGA • Tensión de la pared ventricular durante la sístole . Propiedades del corazón Batmotropismo Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo Excitabilidad Automatismo Conductibilidad Contractilidad FE Es el % de volumen que el VI bombea justo antes de la contracción (60-75%.) Volumen Telediastolico: GC Volumen de sangre que bombea en 1 min GC= FC x VS volumen en el ventrículo al final de la diástole. 110 -120 ml VS (70 ml /latido) FC (75 latidos/min) GC= 4-5 L/min Volumen Telesistolico 70ml volumen dentro del ventrículo al finalizar la sístole 40-60 ml Volumen sistólico Volumen sangre eyectado por el ventrículo en un ciclo cardiaco, Determinantes del GC Definición Conjunto de signos y síntomas causados por funcionamiento inadecuado del corazón. ◦ ◦ ◦ ◦ Estructural Funcional Ritmo. Conducción. Inadecuado llenado o vaciamiento del ventrículo No satisface las necesidades metabólicas del organismo Epidemiologia Es la única enfermedad cardíaca cuya incidencia parece estar en el mundo occidental. La FE es el marcador pronóstico más importante Mortalidad al año del 50% en aquellos con clase NYHA IV. 10/1,000 personas >65 años en E.E.U.U. Primarias Precipitantes Infecciones Dieta y medicamentos Cardiopatía isquémica ICC HAS Cardiopatía valvular Anemia Tirotoxicosis Miocardiopatías Arritmias Etiología Existen diferentes clasificaciones de la IC. Sistólica o Diastólica + importante Aguda o Crónica Izquierda o Derecha Anterógrada o Retrógrada Bajo gasto o Gasto elevado Sistólica vs Diastólica SISTOLICA Fallo de la función contráctil del miocardio Disminución del volumen sistólico y de la fracción de eyección (<50%) . Las causas más frecuentes son: ◦ Isquemia miocárdica ◦ Miocardiopatía dilatada. DIASTOLICA Trastorno en la relajación con llenado anormal Alteración de la distensibilidad miocárdica de las presiones de las cámaras cardíacas Congestión pulmonar y < volumen sistólico. Causas frecuentes de disfunción diastólica son: o Hipertrofia ventricular izquierda o Isquemia miocárdica o Pericarditis constrictiva / Taponamiento cardíaco o Miocardiopatía restrictiva o Sobrecargas de volumen. Característica IC Diastólica IC Sistólica Edad Ancianos Todas las edades, 50 – 70 a Sexo + Mujeres + Hombres FEVI Conservada o normal, aprox 40% o más. Disminuida, aprox 40% o menos Tamaño de la cavidad VI Normal, frecuente hipertrofia concéntrica del VI Usualmente dilatada RX Tórax Congestión c/s cardiomegalia Congestión y Cardiomegalia Ritmo de galope S4 S3 Aguda vs Crónica AGUDA El IAM y sus complicaciones mecánicas brusco de la precarga y postcarga Disminución de la cantidad de miocardio funcionante Falla cardíaca. En estos casos predominan los síntomas de congestión pulmonar o de bajo gasto CRONICA Es la forma + común de esta enfermedad. Se encuentran en una situación más o menos estable, con una limitación de su capacidad funcional. Generalmente experimentan “reagudizaciones” Deterioro progresivo de la función miocárdica o por la presencia de factores desencadenantes. IZQUIERDA Edema agudo pulmonar Intolerancia al ejercicio Disnea de esfuerzos Palpitaciones, angina, síncope Extremidades frías DERECHA Ascitis, anasarca Dolor hepático de esfuerzo Edema periférico, postural Venas varicosas y pulsátiles Reflujo hepato yugular Fisiopatología Modificaciones endocrino-metabólicas Compensar el déficit de sangre a los tejidos. aumento de las catecolaminas hormona antidiurética (ADH) Estimulación del sistema R-A-A Liberación del péptido natriurético auricular. Mecanismos de Compensación A largo plazo: ◦ Mecanismo de Frank-Starling ◦ Activación de los sistemas neurohumorales A corto plazo ◦ Remodelación cardiaca : Los ventrículos tratan de compensar la sobrecarga hemodinámica por medio de la hipertrofia. Sobrecarga de presión Hipertrofia concéntrica Aumento de la presión sistólica Engrosamiento parietal Aumenta tension sistolica de la pared Adición paralela de miofibrillas Sobrecarga de volumen Hipertrofia excéntrica Aumento de la presión diastólica Aumento del tamaño de la cavidad Aumento de la tensión diastólica de la pared Adición seriada de nuevos sarcomeros Insuficiencia Cardiaca Gasto cardiaco reducido Renina Activación del SNS Presión de llenado cardiaca alta Angiotensina I Vasoconstricción Angiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Restructuración cardiaca La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) I • No hay limitación de la actividad física. II • Con ligera limitación de la actividad física, disnea con esfuerzos intensos. III • La actividad física que puede realizar es inferior a la habitual, limitado por la disnea. IV • El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. Importante valor pronóstico La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. Clínica 1. 2. Deficiente aporte de sangre a los tejidos Secundarios a la sobrecarga retrógrada de líquidos. Disnea + frecuente ◦ Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar ◦ Elevación de la presión venosa y capilar pulmonar ◦ Grandes esfuerzos Reposo Ortopnea Redistribución de líquido desde las extremidades tórax Disnea paroxística nocturna crisis de disnea y tos que despiertan al paciente por la noche ◦ + Sibilancias “asma cardial” Edema agudo pulmonar Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar + líquido en los alveolos pulmonares, cursando con disnea y ortopnea intensas. Debilidad muscular y fatiga Hipoperfusión periférica Dolor en el hipocondrio derecho Congestión hepática, sensación de plenitud gástrica y dolor abdominales, Confusión Disminución de la memora por hipoperfusión cerebral Respiración de Cheyne-Stokes (Apnea/ hiperventilación/ hipocapnia) Disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 por hipoperfusion cerebral Exploración Física Palidez, frío, diaforesis, taquicardia sinusal. Congestión sistémica Estertores inspiratorios crepitantes húmedos. Plétora yugular. Hepatomegalia Ascitis Edemas con fóvea Derrame pleural + Derecho Ascitis Soplos + común IM Sibilancias (asma cardial). Arritmias y FA PAS disminuida (disminución de vol sistólico) PAD elevada (por vasoconstricción arterial) Pulso alternante Diagnostico: 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores. Diagnostico Electrocardiograma Inespecíficos Alteraciones de la repolarización. Bloqueos de rama. Taquicardia sinusal y otras arritmias. Signos de hipertrofia ventricular. Radiografía Tórax Cardiomegalia Signos hipertensión «Falla cardiaca sistólica venosa pulmonar crónica» Edema peribronquial, perivascular y alveolar Derrame pleural o intercisural Alas de mariposa Infiltrado alveolar difuso bilateral Ecocardiograma: Todos los pacientes con clínica sugerente de insuficiencia cardíaca (1er episodio) Diagnostico y pronostico Hiponatremia dilucional: Manifestación tardía de la IC, suele asociarse a mal pronóstico, aunque puede ser secundaria al tx con diuréticos. Péptido natriurético: Dx y pronóstico. Los principales son: auricular y el cerebral. El ANP se libera en respuesta a sobrecarga de sodio y produce excreción de sodio, agua y vasodilatación arteriolar y venosa, disminuyendo por tanto las resistencias vasculares periféricas. El BNP es muy similar, sólo que se sintetiza en células miocárdicas ventriculares en respuesta al aumento de presión diastólica intraventricular. Tratamiento Medidas iniciales Corrección de la causa subyacente ◦ IAM ◦ Enfermedad valvular ◦ Pericarditis constrictiva Causa desencadenante ◦ ◦ ◦ ◦ Crisis hipertensiva Arritmia Infección Anemia. TIPO CLASE ESTRUCTURAL TRATAMIENTO A Sin enfermedad Sin daño orgánico Factores de Riesgo (dislipidemia, obesidad) Prevención con B-B, IECAs. IECA y ARA-II B Con Enfermedad Sin síntomas C Con Enfermedad Con síntomas Espironolactona, Bypass, R. Valvular, Resincronización, Dieta ↓ Na, IECA, BBs, ARAII, Digoxina D Con Enfermedad Refractaria a Tx Asistencia ventricular, Transplante IECAs Betabloqueantes Espironolactona Tratamiento actual de los pacientes con ICC. IECAS Vasodilatación mixta ◦ Arterial y venosa la precarga y la postcarga > del gasto cardíaco Mejoría de la clase funcional. Mejoría de la supervivencia (isquémica o miocardiopatía) Pueden disminuir la incidencia de muerte, incidencia de IAM o ACV. Betabloqueadores Mejoran la FEVI Clase funcional Rehospitalizaciones Supervivencia Medicamentos: Carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Iniciar con dosis bajas Inotropos (-) En todas las clases funcionales de la NYHA (I a IV) en paciente euvolémico Espironolactona Diurético ahorrador de potasio Túbulo distal y colector «antagonizando a la aldosterona» . Activación simpática, reducción de la distensibilidad arterial, aumenta el Na corporal. Se utiliza sobre todo en pacientes en clases avanzadas de la NYHA (III y IV). CI Creatinina >2,5 mg/dl o K >5 meq/l Mejora la supervivencia en pacientes con FEVI ≤ 40% PRECARGA Y DE LA POSTCARGA. Postcarga Vasodilatadores Hidralacina + Nitratos ( vasodilatadores venosos) Precarga Diuréticos Síntomas de congestión pulmonar y sistémica. Pueden disminuir del gasto cardíaco y producir trastornos hidroelectrolíticos (hipoK e hipoNa) CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA. Digoxina FA e ICC Reduce la necesidad de rehospitalización por insuficiencia cardíaca. Aminas simpaticomiméticas Dopamina y la dobutamina en reagudización que no responden bien al tratamiento. ANTICOAGULACIÓN Indicado el tratamiento anticoagulante en pacientes con: ◦ Fibrilación auricular ◦ Trombo en aurícula o ventrículo ◦ Antecedente de embolia. Mecanismos acción fármacos Insuficiencia Cardiaca Inotropicos, digoxina Gasto cardiaco reducido Antag B Activación del SNS Renina Presión de llenado cardiaca alta Vasodilatadores Angiotensina I Vasoconstricción IECA Angiotensina II Antag Recep AT1 Retención de sodio y agua Aldosterona Espironolactona Restructuración cardiaca Diuréticos Bibliografía Manual CTO Cardiología 2009 pág. 16-20 Cardiología, F.Guadalajara, Ed.Méndez Medicina Interna, Harrison, McGrawHill. Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Scientific Publishers. Criterios de Framingham en el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca. Atlas del Corazón, Netter.