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INSUFICIENCIA CARDIACA DANIEL SUCARI MIR – ANÁLISIS CLÍNICOS DEFINICIÓN ♦ Es un síndrome clínico que ocurre en pacientes que, a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estrucutural, funcional o ambas, desarrolla síntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y estertores) que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, asi como menor esperanza de vida. DEFINICIÓN ♦ Es un tipo de insuficiencia cardiocirculatoria. ♦ El diagnóstico de IC es sindrómico y se debe buscar siempre el diagnóstico etiológico. EPIDEMIOLOGIA Incidencia / 1 000 MUJERES 80 60 HOMBRES 40 20 45-54 55-64 (Framinghan, 1994) 65-74 75-84 85-94 Edad Importancia ♦ Su presencia es de Alto Riesgo ♦ < del 50% sobreviven a los 5 años ♦ < del 50% de C.F. IV sobreviven al año Prevalencia ♦ 1% de la población general ♦ 6% en mayores de 65 años (10% en > de 80 a) ♦ Cerca de 550 000 desarrollan IC cada año ♦ Casi 5 millones de personas en USA tienen ICC CORAZON NORMAL NORMAL POST-IM Cardiopatía estructural Infarto de miocardio Bombear Sangre SISTOLE Llenado de sangre DIASTOLE FUNCION CARDIACA Volumen de Eyec (ml) Normal 70 ml 60 ml 50 ml 80 ml 100 ml 120 ml Volumen de llenado (ml) FUNCION CARDIACA Volumen Sistólico Normal 70 ml TRABAJO SISTÓLICO 120 ml Volumen de llenado: Telediastólico Presión de llenado del VI TRABAJO DIASTÓLICO FUNCION CARDIACA Volumen Sistólico Normal 80 ml F.E.= 70 ml VOL. EYECCION > 55 % VOL. TELEDIAST 120 ml 150 ml Volumen Telediastólico FRACCION DE EYECCIÓN Vol Eyecc = V Diast – V Sist Volumen Telediastólico DIASTOLE SISTOLE FUNCIÓN CARDIACA Volumen de Eyec (ml) Normal FE: 60 % FE: 35 % 70 ml Insuficiencia Cardiaca Congestiva 130 ml 50 ml 120 ml 200 ml Volumen de llenado (ml) INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIÓN FUNCIÓN CARDIACA Normal 70 ml ICC Volumen de Eyec ICC 50 ml FINAL 120 ml Volumen de llenado VI INSUFICIENCIA CARDIACA GASTO CARDIACO DISMINUIDO TRABAJO CARDIACO GASTO CARDIACO (Vol/min) Volumen Sistólico x Frecuencia Cardiaca LLENADO CONTRACTILIDAD VENTRICULAR PRE CARGA Volumen Sanguíneo Retorno Sanguíneo RESISTENCIA A LA EYECCIÓN INOTROPISMO Estado de Fibra POSTCARGA Resistencia Vascular TRABAJO CARDIACO GASTO CARDIACO (Vol/min) Volumen Sistólico x Frecuencia Cardiaca LLENADO CONTRACTILIDAD VENTRI CULAR PRE CARGA DISFUNCION DIASTÓLICA RESISTENCIA A LA EYECCIÓN INOTROPISMO POSTCARGA DISFUNCION SISTÓLICA Fisiopatología ♦ Disfunción sistólica 1º Contractilidad 2º Postcarga ♦ Disfunción diastólica 1º Compromiso de la distensibilidad 2º Anormalidades del llenado ventricular INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA ♦ Disfunción sistólica 1º Compromiso de la contractilidad Infarto de Miocardio Isquemia Miocárdica Sobrecargas crónicas de volumen Miocardiopatia dilatada 2º Aumento de la Postcarga Estenosis Aórtica Hipertensión Arterial INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA ♦ Disfunción diastólica 1º Compromiso de la distensibilidad Hipertrofia ventricular Isquemia miocárdica Cardiopatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva 2º Anormalidades del llenado ventricular Estenosis Mitral, Mixoma Auricular Taponamiento o constricción pericárdica INSUFICIENCIA CARDIACA Disfunción ventricular Alteración función Sistólica (FE<0,40) FE > 0,40 Llenado VI anormal Modelo propuesto de progresión de hipertensión arterial a insuficiencia cardíaca AVC HVI Disfunción diastólica Hipertensión arterial Insuficiencia Cardíaca Infarto de miocardio Disfunción sistólica Muerte Insuficiencia Cardíaca Diagnóstico Sindrómico IC izquierda IC derecha IC mixta Aguda Crónica Exacerb. Aguda ICC Fisiopatológico Disfunción sistólica Disfunción diastólica Funcional Graduación NYHA INSUFICIENCIA CARDIACA 1. Aguda, crónica o crónica reagudizada 2. Derecha o izquierda o Biventricular 3. Gasto Cardíaco Bajo o Alto 4. Tipo de Disfunción: Sistólica / Diastólica 5. Etiología: Enfermedad valvular HTA Enfermedad Coronaria Miocardipatía INSUFICIENCIA CARDIACA EL CUADRO CLINICO VARIA: 1. La etiología de la disfunción 2. Las cavidades afectadas 3. La mayor o menor cronicidad 4. El grado de congestión de la circulación mayor o menor MENOR Volumen de Eyección TEORIA DE LA INSUFICIENCIA POSTERIOR ♦ El Corazón Insuficiente no puede expulsar todo el volumen de sangre. ♦ El Volumen Residual del ventrículo cada vez es mayor. ♦ Presión Diastólica aumenta dentro del ventrículo afectado ♦ Aumento de la presión de las cavidades situadas por detrás, las que se dilatan secundariamente. ♦ Insuficiencia Cardiaca: ♦ Defecto del bombeo ventricular que produce sobrecarga auricular y su consiguiente dilatación y un aumento de la presión en las cavidades situadas por detrás. TEORIA DE LA INSUFICIENCIA POSTERIOR ♦ SIGNOS Y SINTOMAS a) Falla del Ventrículo izquierdo: DISNEA b) Falla del Ventrículo derecho: DISNEA Sensación subjetiva de Falta de Aire (el sujeto se ahoga) 50 75 ml CONGESTIÓN EDEMA PULMONAR N Ó I T R S A E N G O N M O C UL P Presión Capilar Pulmonar Presión Venosa Presión Auricular Izquierda Presión Diastólica Final del VI INSUFICIENCIA VENT IZQ DISNEA AGUDA EDEMA AGUDO PULMONAR 75 ml CONGESTIÓN DISNEA CRÓNICA 75 ml CONGESTIÓN MANIFESTACIONES CLINICAS CRÓNICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA ♦ Disnea: Es la sensación de falta de aire. Suele ser el síntoma mas temprano y cardinal de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca Izquierda. ♦ Ortopnea: Disnea al decúbito, que mejora al sentarse o ponerse de pie. ♦ Disnea Paroxística Nocturna: crisis de disnea extrema, casi asfixia que ocurre en la noche TEORIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POSTERIOR SIGNOS Y SINTOMAS b) Falla del ventrículo derecho: Ingurgitación yugular Hepatomegalia Hipertensión venosa portal Edema de miembros inferiores TEORÍA DE LA INSUFICIENCIA ANTERIOR ♦ El corazón insuficiente no puede expulsar todo el volumen ♦ Disminuye el Gasto Cardíaco ♦ Disminuye el Flujo Renal ♦ Disminuye el flujo sanguíneo a nivel muscular: Fatiga TEORÍA DE LA INSUFICIENCIA ANTERIOR ♦ Fatiga ♦ Diaforesis, palidez, frialdad ♦ Palpitaciones ♦ Síntomas Renales: Oliguria; nicturia ♦ Síntomas Cerebrales: – Confusión – Insomnio – Presíncope, síncope DISNEA VS FATIGA INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA A) Aguda: Asma Cardiaco Edema agudo pulmonar B) Crónica: Disnea y tos seca nocturna Ortopnea Disnea paroxística nocturna INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA A) Aguda: Infarto de ventrículo derecho COR pulmonar agudo (embolia pulm.) B) Crónica: Fatiga progresiva y fácil Sensación de plétora en el cuello Pesadez y dolor en hipocondrio der. Oliguria CLASE FUNCIONAL ♦ Clase I: Sin Limitación de la actividad física. La actividad física habitual no produce disnea. ♦ Clase II: Ligera limitación en la actividad física. Asintomática al reposo. ♦ Clase III: Marcada limitación en la actividad física ♦ Clase IV: Síntomas al reposo ETAPAS DE LA ICC A Alto riesgo ICC B Disfunción VI asintomática C Síntomas de ICC D Síntomas refractarios FUNCION VENTRICULAR PRE CARGA HEMORRAGIA VOLEMIA POST-CARGA RVS GC VASO CONSTRICCION REFLEJA RETENCIÓN SODIO Y H2O PERFUSIÓN RENAL SISTEMA ADRENERGICO SRAA FUNCION VENTRICULAR PRE CARGA POST-CARGA VOLEMIA RVS GC VASO CONSTRICCION REFLEJA RETENCIÓN SODIO Y H2O PERFUSIÓN RENAL SISTEMA ADRENERGICO SRAA FALLA VENTRICULAR PRE CARGA POST-CARGA VOLEMIA RVS GC VASO CONSTRICCION REFLEJA RETENCIÓN SODIO Y H2O PERFUSIÓN RENAL SISTEMA ADRENERGICO SRAA PROGRESION DE ENFERMEDAD CASO INICIAL MECANISMOS COMPENSADORES 60% FRACCION DE EYECCION DAÑO MIOCARDIO TIEMPO (AÑOS) 20% ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO MECANISMOS COMPENSATORIOS INTRINSECOS DEL CORAZON NEUROENDOCRINOS MECANISMOS COMPENSATORIOS ♦ INTRINSECOS DEL CORAZÓN 1. Mecanismo de Frank Starling 2. Hipertrofia miocárdica 3. Cambio de la forma del corazón (Laplace) MECANISMOS COMPENSATORIOS ♦ NEUROENDOCRINOS 1. 2. 3. 4. Respuesta del Sistema adrenérgico Sistema Renina Angiotensina Hormona Anti-Diurética (Arginina/vasopresina) Péptido Natriurético Auricular PROSTAGLANDINAS ACTIVIDAD SIMPÁTICA PEPTIDO NATRIURETICO SISTEMA RENINA-ANGIOT DOPAMINA ARGININA VASOPRESINA DISFUNCIÓN CARDIACA PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR (PNA) PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (PNB) PEPTIDO NATRIURETICO ENDOTELIAL (PNC) Péptido Origen Estímulo Péptido Natriurético Auricular Aurículas Distensión auricular Péptido Natriurético Cerebral Ventrículos Sobrecarga ventricular de presión y/o volumen Péptido Natriurético Tipo-C Endotelio Vasc. Riñón, Pulmón "Shear estreess" endotelial Burnett JC. Journal of Hypertension 1999, 17 (suppl 1): S37-S43 * Péptido natriurético auricular (PNA) y péptido natriurético cerebral (PNB) - Natriuresis - Vasodilatación arteriolar - Inhibición del SRAA - Inhibición del SNS - Inhibición de Endotelina - Incremento de permeabilidad capilar - Antimitogénesis * Péptidos natriuréticos endotelial (PNC) - Vasodilatación arterial y venosa - Inhibición de Endotelina - Antimitogénesis - Mínima natriuresis BNP FASE PREANALITICA ♦ Obtención de la muestra: No requiere condiciones ♦ ♦ ♦ ♦ especiales Postura: Cualquier postura Tipo de muestra: Plasma EDTA en recipiente de plástico Calidad de la muestra: Interferencias con muestras excesivamente hemolizadas y lipémicas. Almacenamiento: – Temp: 2-8 ºC, analizar en las 24 hrs siguientes – Temperatura ambiente, analizar en las 4 horas siguientes APLICACIONES CLINICAS ♦ Marcadores serológicos de la Insuficiencia Cardíaca – Diagnóstico de la IC – Diferenciación entre la disnea producida por IC y por enfermedad pulmonar. – Valoración de la gravedad y pronóstico de la IC APLICACIONES CLINICAS ♦ Marcadores serológicos del síndrome coronario agudo – – – – – Marcadores de isquemia miocárdica Diferenciación entre angina estable e inestable Marcadores de necrosis miocárdica Estratificación del riesgo tras IAM APLICACIONES CLINICAS ♦ Monitorización de ciertos fármacos – Inhibidores de la ECA – B-bloqueantes – Espironolactona ♦ Empleo terapeútico CONCLUSIONES ♦ Su determinación es de interés diagnóstico, pronóstico y monitorización del tratamiento de IC. ♦ Su alto valor predictivo negativo puede limitar el número de investigaciones más especializadas en los pacientes con sospecha de IC. INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 1. 2. 3. REDUCCION DE INGESTA DE SAL Y AGUA REDUCCION DEL STRESS EMOCIONAL RESTRICCION DE ACTIVIDAD FISICA COMPETITIVA FALLA VENTRICULAR PRE CARGA POST-CARGA VOLEMIA RVS GC VASO CONSTRICCION REFLEJA RETENCIÓN SODIO Y H2O PERFUSIÓN RENAL SISTEMA ADRENERGICO SRAA
