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Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS BENIGNOS MONONUCLEOSIS INFECCIOSA GENERALIDADES: Infección viral de evolución benigna caracterizada por fiebre de inicio reciente, odinofagia, adenopatías cervicales, fatiga, cefalea y en casos característicos, linfocitosis atípica. La mayoría de los pacientes se recupera espontáneamente en 4-6 semanas. Causas, incidencia y factores de riesgo: Condiciones asociadas al síndrome: Infección aguda por VEB. Infección aguda por CMV. Primoinfección por VIH. Infección aguda por Toxoplasma gondii en inmunocometentes. Infecciones por Virus Herpes Humano 6. Transmisión: Saliva. Contacto sexual. Vías respiratorias. Transfusiones. Complicaciones: Rotura esplénica. Infección secundaria de la garganta. Compromiso neurológico. Complicaciones hematológicas. CAUSAS ESPECÍFICAS DEL SÍNDROME DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: INFECCIÓN AGUDA POR VIRUS DE EPSTEIN BARR Epidemiología: Es frecuente y generalmente asintomática o inespecífica. Se adquiere mediante la transmisión de secreciones orofaríngeas. Tiene un período de incubación de 4-6 semanas. Tiene 2 picos de aparición: Menores de 5 años. Transmisión por fómites contaminados con saliva. Segunda década de la vida (14-24 años). Transmisión por contacto íntimo. Transmisión persona-persona puede ocurrir de portadores asintomáticos. Etiopatología: VEB: familia Herpesviridae (DNA). Es un virus persistente y puede ocasionar infección latente. Se asocia a tumores: Carcinoma nasofaríngeo. Linfoma de Burkitt. Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de Células B. Tropismo por LB donde ocurre la infección latente que puede reactivarse en períodos de inmunosupresión. Fisiopatología: VEB – células epiteliales de orofaringe – LB – virus se incorpora al genoma – producción de proteínas viricas. El genoma viral se conserva en el núcleo y pasa a sus descendientes. Receptor para VEB: CD21. Transforma el LB en una célula activada proliferante. 1 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Producción de Ac IgM específicos para Ag víricos. Producción de Ac no relacionados con Ag víricos – Ac Heterófilo. LB proliferan indefinidamente de no ser por LT quienes desarrollan una intensa respuesta inmunitaria para detener la proliferación de los LB transformados por el virus. Linfadenopatía y Esplenomegalia: Resultado de doble proliferación celular: LB y LT. Sintomatología1: Los síntomas alcanzan su mayor intensidad al final de la primera semana y declinan progresivamente. Prodromo: Decaimiento. Anorexia. Fatigabilidad. Cefalea. Cuadro febril de 2-3 semanas de duración. Faringitis. Adenopatías cervicales. Mialgias. Exantema cutáneo – px tratados con ampicilina. INFECCIÓN AGUDA POR CITOMEGALOVIRUS No sólo se asocia a cuadros de MI, sino también al síndrome de TORCH en casos de transmisión vertical. Afecta a adolescentes y adultos. 40% de los casos ocurre sobre los 30 años. Faringitis, adenopatías o esplenomegalia es infrecuente. Fiebre más prolongada. Diagnóstico: Plantearlo en casos donde se ha descartado una infección aguda por VEB. Ausencia de Anticuerpos Heterófilos. Títulos negativos para IgM-VCA. Tratamiento: No se requiere uma terapia antiviral específica. Ganciclovir I.V.: En casos de manifestaciones muy severas como miocarditis o colitis por CMV. PRIMOINFECCIÓN POR VIH La posibilidad de que el síndrome de MI pueda ser provocado por la primoinfección por VIH ha reducido las implicancias benignas tradicionalmente asociadas a este síndrome. Parece ser infrecuente en términos generales al igual que con T. gondii y VHH6. Período de Incubación: 2-4 semanas. Manifestaciones: Idem a sd. Mononucleósico. + Exantema: 7 días aproximadamente. Tipo maculo-papular. Artralgias. Ulceraciones de mucosa oral. Diarrea, náuseas y vômitos. Adenopatias occipitales. Esplenomegalia. 1 Posiblemente niños menores de 10 años no presentan síntomas o estos son inespecíficos: fiebre, malestar general, fatiga y mialgia. 2 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Laboratórios: Cifras más bajas de leucócitos, con tendencia a la leucopenia. Trombocitopenia. Elevación de las enzimas hepáticas. Tratamiento: No existe consenso sobre el inicio de tratamiento antiretroviral en esta etapa de la infección por VIH. OTROS PROCESOS INFECCIOSOS SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Definición: HIV + cuenta CD4<200/mm3 o infección oportunista o malignidad. Categorias Clínicas: Categorías Clínicas Conteo de CD4 A: Asintomático o Infección Aguda B: Sintomático (no A o C) C: Condición definitoria de SIDA 500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 Etiología: Infección con Retrovirus Humano HIV o HIV-1 antes HTLV-III o LAV. Virus depende de Transcriptasa Inversa – DNA Polimerasa dirigida por RNA. Proteínas reguladoras: gag: antígeno del grupo. pol: polimerasa. env: envoltura externa. La mayor variabilidad en las cepas de HIV ocurre en la envoltura viral – problemas para desarrollo de vacunas. África Occidental: HIV-2: igual organización genética que el HIV-1 pero con grandes diferencias en la envoltura. Actualmente son asintomáticos. Patogenia y Fisiopatología: Infecta todas las células poseedoras de T4 – CD4 – Receptor para VIH. Afecta linfocitos B: origina hipogammaglobulinemia generalizada y deprime las respuestas de células B. Co-Receptores: Fusina o CXCR4: HIV-1 con afinidad para células T. CCR5: HIV-1 con tropismo para los macrófagos. Puede causar de manera directa efectos neurológicos. Clínica: Anormalidades Hematológicas en Infección por VIH: Todas las líneas celulares son afectadas. Tanto la infección como su terapia pueden causar anemia, granulocitopenia, trombocitopenia y más notablemente, linfopenia progresiva. Las complicaciones pueden causar pancitopenia. Anemia en Infección por VIH: 3 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Anomalía más común. Signo inicial de la infección en 10-20% de los casos. Incrementa los riesgos de muerte. Etiología: Afecta a las células que contienen CD4 causándole apoptosis. Célula progenitora - CD34, contiene CD4 – apoptosis – reducción del número de precursores. Disminución de producción: o Factores de supresión UFC-GEMM. Citocinas inflamatorias. VIH por si mismo. o Disminución en liberación de EPO. o Infiltración de MO: Tumores. Infección: Parvovirus B19: anemia hipoproliferativa exclusiva de pronormoblastos – aplasia pura de células rojas. o Pérdida crónica de sangre. o Fármacos. Incremento de destrucción: o Deficiencia de Glc-6PDH. o Coagulación Intravascular Diseminada. o PPT/SHU. Neutropenia en Infección por VIH: Etiología: Disminución de CFU-GM. Sustancia inhibitoria soluble secretada por células infectadas “in Vitro” suprime la producción de neutrófilos. Disminución de G-CSF. Medicamentos. o Zidovudina. o Trimetropin. o Sulfametoxazol. o Gancliclovir. Factor de Riesgo de infección en pacientes neutropénicos con VIH: Se asocia a incremento en hospitalizaciónes por infecciones serias. Trombocitopenia en Infección por VIH: Uno de los primeros signos y síntomas. Se asocia con una corta sobrevida. Las hemorragias son raras pero se presenta: Hemorragia gingival. Facilidad para desarrollar hematomas. Petequias. Mecanismos de Trombocitopenia en HIV relacionado con PTT: Incremento en destrucción: o Vía fagocítica por macrófagos en bazo. o Presencia de anticuerpos específicos de plaquetas: Antiglucoproteína GPIIB/GPIIIA. Disminución en la producción: o Medicamentos. o Considerar y tener cuidado con px. con número normal pero disminución en la sobrevida. o Pacientes no trataods. Infección de los megacariocitos por el HIV: 4 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 o o o Megacariocitos tienen CD4 capaz de unirse a HIV-1. Progenitores: poseen CXCR4. Daño estructural de los megacariocitos infectados consitente vacuolización. Laboratorios: Basado en la detección de Ag-Ac. Se requiere realizar pruebas de confirmación. Datos Inespecíficos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipercolesterolemia. Marcador más frecuente – cuenta de CD4. hipergammaglobulinemia policlonal e Tratamiento: Para Infecciones oportunista: depende del tipo de mo. Antirretroviral: Nucleósidos análogos (zidovdina, didanosina, zalcitabina, stavudina, lamivudina). Inhibidores de la proteasa (indinavir, ritonavir, saquinavir). St. De hemopoyesis. EPO. Profiláxis de infecciones. Pentamididna en aerosol. Trimetropin-Sulfametoxazol. Dapsona. HEPATITIS Definición: Infecciones hepáticas causados por los virus hepatotropos que comparten las característica coún de tener una afinidad especial por la célula hepática (virus A, B, C, D, E, G y otros) Virus de la Hepatitis A – RNA sin envoltura: Familia: Picornaviridae. Virus hepatitis más frecuente. Inicialmente denominada hepatitis infecciosa. Enfermedad benigna autolimitada. Incubación: 2-6 semanas. No produce enfermedad crónica. Transmisión: Oral. Malas condiciones sanitarias, socioeconómicas, hacinamiento y contaminación con materia fecal. IgM anti VHA marca infección aguda – declina – aparece IgG que puede persistir durante años. Virus de la Hepatitis B – DNA: Familia: Hepadnaviridae. Puede establecer infección crónica por ser de DNA. Incubación: 4-26 semanas. Transmisión: exposición con fluidos corporales (contacto sexual) o sangre. Madre – Hijo: posible. Hoy es rutinario vacunar recién nacidos. Es la forma más común de transmisión. Marcadores séricos: HBsAg: aprece antes que los síntomas. Primer Ac: IgM anti HBc seguido por anti HBe. HBs: final de la enfermedad aguda y persiste confiriendo inmunidad. Virus de la Hepatitis C – RNA con envoltura: Anteriormente llamado Virus de la Hepatitis no A no B. Familia: Flaviviridae. 5 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Incubación: 2-6 semanas. Responsable de la mayoría de las hepatitis postransfusionales.. Transmisión: Madre – Hijo: baja. Capaz de producir Infección Crónica: Puede evolucionar lentamente a una cirrosis y asociarse en ocasiones a aparición de un hepatocarcionoma. Marcadores Séricos: RNA puede detectarse en la sangre y persiste hasta la existencia de anticuerpos neutralizantes. Virus de la Hepatitis D – RNA – Híbrido con envoltura de HBsAg y centro de VHD. Se considera virus incompleto. Compuesto por: ARN Cápside del VHB. Indispensable para la infección: Infección aguda o crónica con VHB. Presente en: Drogadictos. Politransfundidos. Marcadores séricos: RNA aparece en sangre y en el hígado. Virus de la Hepatitis E: Principal agente etiológico de las hepatitis no A de transmisión entérica. Transmisión: Oro-fecal. Incubación: 14-60 días. Es el más frecuente de todos. Mortalidad. Síndromes Clínico Patológicos Estado de portador: Un portador es una persona asintomática que tiene el virus, y por lo tanto puede transmitir el microorganismo. Existen dos tipos: los que no sufren efectos adversos o portadores sanos (son muy escasos) y los que tienen una enfermedad crónica pero con síntomas nulos o escasos. VHA y VHE: No producen estados de portador VHB: 90 a 95% de las personas infectadas al nacer se convierten en portadores y lo mismo sucede en el 1 al 10 % de los individuos infectados durante la edad adulta, sobre todo en los que los sufren alteraciones de la inmunidad. VHC: Claramente, puede inducir el estado portador, que se calcula en el 0,2 a 0,6% de la población general de EEUU. VHD: El riesgo de infección postranfusional por el VHD es bajo Hepatitis viral aguda: La hepatitis viral aguda es similar con todos los virus. Oscilan entre la enfermedad asintomática inadvertida y la infección aguda fulminante y fatal (menos del 1% de los casos) Hepatitis viral crónica. La hepatitis viral crónica consiste en un conjunto de signos sintomáticos, bioquímicos o serológicos de enfermedad hepática inflamatoria prolongada durante más de 6 meses, sin mejoría mantenida. Sus causas más importantes son la hepatitis viral, la enfermedad de Wilson, el déficit de alfa-antitripsina, el alcohol, los fármacos y la autoinmunidad. El factor más importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis crónica progresiva es antes la causa que la histología. Las dos formas de hepatitis enteral (A y E) no causan hepatitis crónica. Por el contrario, pacientes con hepatitis B y C crónicas, así como los 6 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 portadores de hepatitis D crónica superpuesta a una hepatitis B crónica, se observa toda la gama clinicopatológica de la variante crónica. VHB: mayor del 90 % en los recién nacidos infectados: 5 % en los adultos. VHC: afecta a más del 50% de los pacientes infectados, de los cuales la mitad progresa hacia la cirrosis. VHD: rara en la coinfección aguda por los VHB/VHD, pero es la evolución más frecuente en los casos de sobreinfección por el VHD Cuadro Clínico: Hepatitis Anictérica: Cursa sin ictericia. Pronóstico similar al de las demás formas ictéricas. Hepatitis Ictérica: es la más clásica, Período preictérico: Duración variable – días – semanas. Compromiso del edo. gral. con stx. gastorintestinal yrespiratorio. Periódo ícterico: Ictericia coincide con la aroicon. Intensidad no corresponde con la severidad del cuadro. Período de convalecencia Hepatitis colestásica: Sd. colestásico con prurito. Ictericia marcada. Coluria y acolia Elevación de enzimas hepáticas y colesterol. Hipoprotreinemia corregible con vit K. Hepatitis fulminante: Disfunción hepática severa. Enceclopatía.* manifestación más importante. <8 semanas de evolución. Cambios neuropsiquicos Personalidad Coma profundo. Laboratorios: Protrombinemia Amonemia – nos alerta sobre aparición de encefalopatía. Tratamiento: A y E: no requieren de ningún tratamiento – alivio en 1-2meses. Profilaxis para la hepatitis A y B – vacunación. TOXOPLASMOSIS2 Generalidades Agente: Toxoplasma gondii, protozoario coccidio intracelular estricto. Habita en todos lados, pero prefiere el trópico. Hospederos intermedios: humano, oveja, ratón, cerdo, aves, etc. Hospedero definitivo: felino (gato). Ciclo vital / infeccioso 1. El gato se infecta cuando come un quiste tisular. 2. Quiste se rompe a su paso por el intestino. 3. Taquizoito liberado se reproduce rápidamente invade la pared intestinal del felino. 2 Resumen de Toxoplasmosis – Graciela L. Dixon. Medicina Interna. 7 Resumen de Seminario 4. 5. 6. 7. 8. Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Mitosis micro- y macrogametocitos ovoquiste. Ovoquiste llega al lumen y es excretado (heces del gato). Ovoquiste esporula (1-5 días) en el ambiente3 (tibio). Ahora es infectante ! El cerdo, ratón, humano, etc. es infectado (lo comemos, etc.). El ovoquiste esporulado libera los esporozoitos en el intestino grueso invaden la pared sangre. 9. Invaden macrófagos y se reproducen (taquizoitos) revientan invaden todas las células excepto los eritrocitos. Prefiere las células nerviosas y musculares (también invade nódulos linfáticos). 10. Bradizoito (reproducción lenta) quiste tisular (útero, retina, músculo, cerebro, etc); por muchos años. 11. Ruptura del quiste respuesta inmune celular y humoral IgM (por 21 días) IgG neutralizado. * En todos los animales T.gondii hace ciclo asexual (fase esquizogónica). * Solo en el felino hace ciclo sexual (fase entérica o enteroepitelial). * NO hay toxo por ruptura de quistes en individuos inmunocompetentes. Vías de transmisión en el humano: Oral: Ingesta de carne poco cocida o insuficientemente congelada con quistes de T.gondii. Ingesta de ovoquistes por manos o alimentos contaminados con heces de felino. Sangre y tejidos: transfusiones u órganos transplantados (baja incidencia). Vertical (transplacentaria): mujer inmunocompetente* Embarazo toxo por 1ª vez toxo al feto. Depende de la edad gestacional 1er trimestre: 15% toxo fetal enfermedad + grave. 3er trimestre: 65% toxo fetal enfermedad leve o asintomáticos. Toxo 6 o + meses antes embarazo feto sin toxo. Inoculación accidental de taquizoitos ¿? Respuesta inmunitaria del hospedador El parásito penetra a través de la mucosa intestinal del hospedero e induce IgA secretora específica. Dentro del hospedero el parásito induce rápidamente la formación de IgM e IgG. Pero la principal respuesta protectora provocada es la inmunidad celular. Se activan los macrófagos muerte del parásito o replicación del mismo dentro de la cel. Toxo estimula IL-12 en las cel dendríticas y junto con el IFN- controlan el crecimiento de T.gondii. CD4+ y CD8+ tienen acción citolítica sobre macrófagos infectados. IL-5, IL-15, e IL-18 son importantes en la infección crónica. * En pt con SIDA las cel T y la reactivación de la toxo no entimulan la secreción de IFN- e IL-2 persistencia de la infección. Anatomía patológica Ganglios linfáticos Ojos: retinitis aguda, iridociclitis, cataratas, glaucoma. SNC: meningoencefalitis, encefalitis necrotizante. Pulmón: en pt con SIDA (causa de muerte), en el neonato y enfermo inmunocomprometido neumonitis intersticial. Corazón: en pt con SIDA (causa de muerte) necrosis focal; pericarditis. Vías gastrointestinales. Otras: páncreas (pancreatitis), m.esquelético (miositis), riñones (glomerulonefritis). 3 Los ovoquistes pueden sobrevivir en el ambiente por varios meses y son muy resistentes a los desinfectantes, congelación, desecación, aunque pueden ser eliminaros con calor a 70°C por 10 min. 8 Resumen de Seminario Manifestaciones clínicas Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Inmunocompetentes En el individuo inmunocompetente pasa inadvertido en el 80-90%. Manifestación + frecuente de toxo aguda: linfadenopatía cervical. También pueden aparecer en las regiones suboccipital, supraclavicular, inguinal y mediastínica. Puede persistir por algunos meses. Algunos tbn tienen cefalea, malestar, fatiga y fiebre (<40°C). Pocos tienen mialgias, dolor de garganta, dolor abdominal, exantema maculopapuloso, meningoencefalitis y confusión. Infrecuente: neumonía, miocarditis, encefalopatía, pericarditis y polimiositis. Inmunocomprometidos En el SIDA la toxoplasmosis es la principal infección oportunista. Riesgo alto de encefalitis. Signos y stx en toxo aguda (SNC ppmte): encefalopatía, meningoencefalitis, lesiones q’ ocupan espacio. ALEC, signos neurológicos focales, cefalea, fiebre, convulsiones. Las zonas + afectadas son el tronco encefálico, ganglios basales (hidrocefalia, corea, coreoatetosis), hipófisis y la unión corticomedular. La infección miocárdica se asocia a IC por taponamiento cardiaco, pero usualmente es asintomática. En el SIDA hay q’ hacer dx diferencial con encefalitis por VHS, meningitis criptocócica, leucoencefalopatía multifocal progresiva, linfoma primario e SNC, y PCP (Pneumocystis pneumonia, P.jiroveci). Toxoplasmosis congénita Estadísticas: consecuencias de la toxo fetal por trimestre. o 9% - 1er trimestre enfermedad severa 8/9 mueren (~90%) o 17% - 2º trimestre enfermedad variable (retardo mental, estatura, hiperostosis frontal, etc). o 65-90% - 3er trimestre no se enferman tardíamente hay coriorretinitis (30ena). La toxoplasmosis congénita severa presenta hidrocefalia, retraso mental, calcificación cerebral y retinocoroiditis.6 Diagnóstico Es difícil aislar T.gondii en sangre u otros líquidos corporales. Su aislamiento en líquidos refleja infección aguda, mientras que en biopsia solo indica la presencia de quistes tisulares, no c puede interpretar como toxo aguda. Tquizoitos en tejido ganglionar sí indica toxo aguda. Serología: o IgA circulante sugiere infex aguda. o IgM: se detecta mediante ELISA-IgM “sandwish doble” e inmunoabsorbencia (IgM-ISAGA). o IgG: se demuestra mediante tinción de Sabin-Feldman, fluorescencia indirecta y ELISA. Pueden hber títulos positivos desde la 2ª o 3ª semana de la infección, y valores máximos a las 6 u 8 semanas, luego una caída lenta hasta el nivel basal q’ perdura el resto de la vida. o Serodiagnóstico4 IgG Negativa + IgM Negativa = No está infectado IgG Positiva + IgM Negativa = Infectado hace dos años IgG Positiva + IgM Positivo bajo = (1) (2) (3) IgG Positiva + IgM altamente Positivo = Infección hace 3 ó 6 meses (1) Falso positivo (2) Infección hace unos dos años (3) Infección nueva. 4 Extraído de la clase de Toxoplasmosis de la Dra. Zilka Terrientes (Parasitología,19-5-05). 9 Resumen de Seminario o Títulos de anticuerpos6 0 ½ - 1/16 – 1/32 – 1/48 –1/64 1/256 - 1/512 1/1024 ó + Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Susceptible Contacto Infección en el pasado y la persona es inmune Infección actual Pt inmunocomprometido: SIDA antecedente de exposición corroborado por serología (+) y evaluación radiológica. Infección congénita: serología IgG o IgM (después de la 1ª semana de vida). Importante la evaluación ocualr y cerebral. Toxoplasmosis ocular: el título de Ac no se relaciona con la presencia de lesiones en el fondo de ojo. Tratamiento ¿A quién tratamos? o Madre embarazada (para el niño) o Niño (por 9-12 meses) o Coriorretinitis o SIDA con Ac anti-toxo. Infección congénita: recién nacidos o Pirimetamina VO (0.5 – 1 mg/kg/día) o Sulfadiazina (100 mg/kg) por un año. o Espiramicina (100 mg/kg/día) + Prednisona (1 mg/Kg/día). Inmunocompetentes con toxo ocular: pirimetamina + sulfadiazina ó clindamicina. Inmunodeficientes: profilaxis 1ª en pt con SIDA y seropositividad para toxo... o Cotrimoxazol: do diaria recomendada para PCP 5. Si no lo tolera o Dapsona + pirimetamina. o Atovacuona c/s pirimetamina. TRASTORNOS HISTIORETICULARES ENFERMEDAD DE GAUCHER Definición: Acumulación de glucocerebrósidos resultado de la deficiencia de glucocerebrosidasa. Etiología y Patogénesis: Deficiencia hereditaria de la actividad de una de las enzimas lisosomales requeridas para la degradación glucolipídica. Bases Genéticas de la Enfermedad: Localización del gen de la glucocerebrosidasa: Cromosoma 1. Se han descrito aprox. 100 mutaciones causantes de la enfermedad de Gaucher. Inserción de una guanina al nucleótido 84 de cDNA. Fenotípicametne más severa. Delecciones. Fusiónes de genes. Conversión de genes. Judíos asquenasis: Mutación más común: nucleótido 1226 del cDNA – sustitución Asp-Ser en el aa 370. Hallazgos Clínicos: 5 Dosis: 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, c/6-8 h VO o IV. Esto equivale a 2 comprimidos DS (double strength). 10 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Tres tipos de Enfermedad de Gaucher: TODAS con deficiencia de glucocerebrosidasa. Tipo 1: ausencia de síntomas neurológicos. Tipo 2: Neuropatía Infantil Aguda. Es raro y se caracteriza por deterioro neurológico rápido. Tipo 3: Juvenil. No se ha definido bien. Desorden neuropático con aparición tardía de los síntomas y un mejor pronóstico. Manifestaciones clínicas: Bazo apenas palpable o masivamente grande. o Secuestro. Retardo del crecimiento. Enfermedad pulmonar severa. Cianosis. Fiebre no es frecuente. Síntomas neurológicos: o Determinantes del tipo 2 y 3. o Anormalidades oculomotoras. o Opistótono. o Movimientos coreoatetósicos. o Signos bulbares. Dedos en palillo de tambor. Lesiones esqueléticas: o Desmineralización. o Fracturas – deformidad de “Frasco de Erlenmeyer” Dolor de hueso es la manifestación más molesta. o Necrosis avascular de cabeza del fémur. o Colapso vertebral. Laboratorios: Sangre: Normal o manifiesta efectos de hiperesplenismo. Anemia normocítica nocrmocrómica. Reticulocitosis moderada. Disminución de células blancas. Tromnbocitopenia. Células de Gaucher: Localización: Médula, bazo e hígado. Diagnóstico Diferencial: Esplenomegalia. Diagnóstico definitivo: Determinación de actividad de la B-glucocerebrosidasa en leucocitos o fibroblastos. Presencia de mutaciones Gaucher en DNA del paciente. Médula ósea: Presencia de células de Gaucher. Número de estas células son relativamente pequeños. Detección de heterocigoto: No presentan ni células de Gaucher ni otra manifestación propia de la enfermedad. Únicamente detectado por análisis de DNA. Tratamiento: Sustitutivo con reposición de la enzima. Dos tendencias: Baja dosis – alta frecuencia. Alta dosis – baja frecuencia. 11 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 TMO en algunos pacientes. Sin embargo su alta morbi-mortalidad han limitado sus limitaciones. ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK Definición: Enfermedad caracterizada por acumulación de esfingomielina y colesterol en las células de órganos importantes como hígado y bazo. Hay 4 formas A, B, C, D, pero las más conocidas son la A, B y C. Nombres alternativos: Enfermedad por deficiencia de Esfingomielinasa. Causas, Incidencia y Factores de Riesgo: Enfermedad genética heredada de forma autosómica recesiva en todas sus formas. Se ha reportado en todos los grupos étnicos. No confundir con Enfermedad de Pick. Tipos A y B: deficiencia de esfingomielinasa ácida (ASM) Acumulación de esfingomielina – muerte celular – mal funcionamiento de sistemas orgánicos importantes. Tipo C: Individuos no capaces de metabolizar colesterol y otros lípidos. Acumulación de colesterol dentro de hígado, bazo y cerebro. Sintomatología: Tipo A: Problemas de alimentación. Abdomen de gran tamaño. Pérdida progresiva de las habilidades motoras tempranas. Mancha roja fresa en el ojo. Tipo B: Bioquímicamente similar a la Tipo A. Casi no hay compromiso neurológico. Infecciones respiratorias frecuentes. Tipo C: Afecta a niños en edad escolar. Ictericia al nacimiento. Bazo/hígado de gran tamaño. Dificultad con movimientos oculares (parálisis visual supranuclear vertical) Ataxia. Distonía. Demencia. Alexia Convulsiones. Diagnóstico: Tipo A y Tipo B: Medición de actividad de Esfingomielinasa Ácida en GB. Detección de portadores: Evaluaciones de DNA. Exámenes Adicionales: Examen ocular. Determinación de histiocitos espumosos. Biopsia hepática. Ensayos de esfingomielinasa. 12 Resumen de Seminario Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Pronóstico: Aún cuando Tipo A y Tipo B tienen la misma deficiencia enzimática, el pronóstico es muy diferente. Tipo A: enfermedad neurológica severa que conduce a la muerte hacia los 2-3 años. Tipo B: poco o ningún compromiso neurológico. Sobreviven hasta finales de la infancia o hasta la adultez. Tipo C: Si tiene síntomas antes de un año de edad puede no vivir hasta la edad escolar. Complicaciones: Daño cerebral. Ceguera. Sordera. Deterioro. Tratamiento: Investigación: Efectivas para Tipo B no para tipo A. Terapia génica, Terapia de reemplazo de enzimas, TMO. Para NP tipo C no hay tratamiento específico. Se recomienda comida saludable y baja en colesterol. Independientemente de la dieta, no indica que se detenga el progreso de la enfermedad. Muchos síntomas se pueden controlar o mejorar mediante medicamentos. ENFERMEDAD DE TAY-SACHS Definición: Deficiencia de la enzima B-hexosaminidasa A, importante en el metabolismo de los gangliósidos, sustancia del tejido nervioso, de tal manera que se acumulan (ppalmente los GM2) produciendo un deterioro neurológico. Causa, Incidencia y Factores de Riesgo: Está enfermedad se hereda como un trastorno autosómico recesivo y 1/25 judío es portador del gen. Se encuentra principalmente en judíos y produce una muerte temprana. Se ha clasificado en: Infantil: mayoría de las personas. Juvenil. Adulta. Síntomas: Pérdidas de las habilidades motoras Aumento de la actividad de sobresalto Disminución en el contacto ocular, Ceguera. Sordera Demencia. Apatía. Irritabilidad Convulsiones. Parálisis. Disminución del tono muscular. Pérdida de la función muscular. Retraso en el desarrollo de las habilidades mentales y sociales. Crecimiento lento. 13 Resumen de Seminario Exámenes para el Dx: Considerar antecedentes familiares. Examen Físico. Análisis de niveles de hexosaminidasa A. Examen ocular: Punto rojo cereza en mácula. Por Michael J. Carrillo Noviembre de 2006 Pronóstico: Malo – muerte a los 4-5 años de edad. Tratamiento: No existe tratamiento. Medidas de soporte. ENFERMEDAD DE HAND-SCHULLER-CHRISTIAN Definición: Histiocitosis X o de células de Langerhans unisistémica multifocal que afecta a niños jóvenes. Lesión proliferativa no neoplásica secundaria a defectos de la inmunoregulación. Histiocitosis: Nombre genérico que se la da a un grupo de síndromes caracterizados por el aumento anormal en el número de ciertas células inmunes denominadas histiocitos. Monocitos. Células dendríticas. Macrófagos. Formas de Presentación: Localizada: Más frecuente. Lesiones óseas líticas únicas que afectan huesos del cráneo especialmente. Sistémica o multifocal: Compromete varios órganos de los ya mencionados. Histiocitosis X: Tres enfermedades de presentación clínica diferente: Granuloma eosinofílico – forma más benigna – lesiones líticas óseas únicas en cráneo. Enfermedad de Letterer Siwe – forma diseminada de mal pronóstico. Enfermedad de Hand Schuller Christian – multifocal – mortal. Triada de presentación: Exoftalmos Diabetes insípida Granulomas o lesiones líticas óseas. Imagen en sacabocados. Huesos que soportan cargas pesadas – fracturas espontáneas. Fisiopatología: Múltiples masas óseas erosivas que se extienden a tejidos blandos adyacentes. Piel, mucosa oral, SNC, ganglios linfáticos, hígado, pulmón, bazo, tracto gastrointestinal. Característica: Diabetes insípida por lesión a tallo hipotalámico. Factores de Riesgo: Infecciones urinarias durante la gestación. Problemas alimentarios en la infancia. Transfusiones sanguíneas en etapas tempranas de la vida. 14