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REPUBLICA DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CURICO
Protocolo
“Manejo del Paciente con Agitación Psicomotriz”
Número de edición
: Primera
Fecha creación manual: 2011
Elaborado por
CP Psiquiatría y Salud Mental
Revisado por:
Unidad de Calidad y
Seguridad de Paciente
Aprobado por:
Director Hospital San Juan de
Dios Curicó
Dr. Jorge Calvo Consiglieri
Dra. Andrea Lozano
Dr. Pedro Pavez Basualto
EU Cecilia Muñoz Mayorga
Dr. Luis Apara Manzur
Resol. Nº 3017
07-12-2011
Protocolo:
Manejo del Paciente con Agitación Psicomotriz
Requerimiento
Código
Edición
Fecha
Página
: GCL-1.9
: GC 023
: Primera
: Octubre 2011
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INDICE
1.-Introducción --------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2.- Objetivo-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
3.- Alcance -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
4.- Responsables de la ejecución y supervisión -------------------------------------------------------------- 4
5.- Distribución --------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
6.-Desarrollo ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 4
7.- Documentación de Referencia --------------------------------------------------------------------------- 16
8.-Flujograma --------------------------------------------------------------------------------------------------- 17
Anexo I
Causas de delirium------------------------------------------------------------------------------- 18
Anexo II Diagnóstico Diferencial de la Agitación Psicomotriz, según el Examen Mental -------- 19
Anexo III Algoritmo de Diagnóstico de la Agitación --------------------------------------------------- 19
Anexo IV
Posibles efectos adversos con el uso de antipsicóticos en etapa aguda ----------------- 20
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1.-Introducción
En todo quehacer médico, tanto intra como extra hospitalario, se da con cierta frecuencia, el tener que
manejar a un paciente agitado, muchas veces en condiciones riesgosas, tanto para el personal sanitario
como para el propio paciente.
Por definición la agitación psicomotriz debe ser considerada una urgencia médica, equivalente a una
persona con un abdomen agudo, una crisis convulsiva, un evento cardiovascular, un traumatismo
encefalocraneano, etc.
La agitación ocurre en el 10 % de los pacientes que acuden a las instituciones psiquiátricas de urgencia
(TREC Collaborative Group, 2003), en el 11 al 50 % de los pacientes con lesiones craneoencefálicas
traumáticas, hasta en el 67 % de los pacientes con Delirium, y en el 93% de los pacientes con
Demencia (Haskell, 1997). En las Unidades de Cuidados Intensivos, hasta el 70 % de los pacientes
puede presentar agitación (Siegel, 2003).
El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta
que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como orgánicos.
En la aparición de una conducta de agitación, en general, se imbrican gran variedad de factores, tanto
internos (fisiopatológicos) como exógenos o ambientales, que interactúan entre sí y que deben ser
identificados por el clínico en la evaluación del paciente, entre otras razones porque pueden tener
implicaciones terapéuticas.
Siendo la agitación una urgencia médica o psiquiátrica, generalmente es considerada como una
situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado
disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata.
Esta guía pretende entregar elementos de juicio que permitan delimitar con cierta claridad cómo
manejar al paciente agitado en diversas situaciones clínicas, dependiendo del contexto en que este se
encuentre, que criterios utilizar para una correcta derivación y en qué circunstancias el paciente puede
completar su tratamiento en el nivel primario.
2.- Objetivo
 Entregar al personal que se desempeña en los servicios de urgencia y otros servicios clínicos de
la red asistencial, conceptos básicos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes que
presenten agitación psicomotriz.
 Entregar elementos de juicio que permitan al personal de turno decidir el momento y nivel
oportuno de derivación.
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3.- Alcance
Este protocolo debe ser aplicado en los Servicios de Urgencia de los Hospitales Generales, Servicios de
Atención Primaria de Urgencia (SAPU), y en general en cualquier servicio clínico de la red asistencial.
4.- Responsables de la ejecución y supervisión
Son co-responsables de la ejecución de este protocolo todos los funcionarios que se desempeñan en los
distintos servicios clínicos, siendo el médico de turno el responsable de la toma de decisiones clínicas
que correspondan.
La supervisión y actualización del presente documento estará a cargo de Jefe de Servicio de Psiquiatría
del Hospital de Curicó, o a quienes el designe para tal cometido.
5.- Distribución
Se considera necesario que este documento sea ampliamente distribuido en todas los servicios clínicos
del Hospital de Curicó, así como a los encargados de salud mental de los establecimientos de atención
primaria y hospitales periféricos de la provincia, para que sea difundido en sus respectivos servicios de
urgencias (SAPU, urgencia hospitales) y demás servicios clínicos.
6.-Desarrollo
6.1 Definiciones
6.1.1 Conceptos Generales: La agitación psicomotriz es un síndrome que ha sido incluido entre los
trastornos de la conación o conducta motora por hiperactividad, es decir, se encuentra en el polo
opuesto a la inhibición o depresión psicomotriz. Se trata de un síndrome caracterizado por un aumento
significativo de la actividad motora, que puede oscilar desde una ligera inquietud hasta una verdadera
tempestad de movimientos; más una alteración de la esfera emocional, que puede tener la tonalidad de
la ansiedad severa, el pánico, la ira, la euforia, el miedo, etcétera. Es una urgencia en la que existe la
necesidad de actuar con rapidez a fin de garantizar la seguridad del paciente y del entorno; por este
motivo estos episodios suelen requerir intervención terapéutica previamente al diagnóstico etiológico
del episodio.
Es necesario hacer una distinción entre el paciente agitado y el paciente violento. Entendemos la
violencia como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenazas, contra
uno mismo, otra persona o un grupo, causando (o teniendo muchas probabilidades de causar) lesiones,
muerte o daños psicológicos. Los pacientes agitados pueden presentar conductas violentas, aunque en
general situaciones como la descrita arriba, suelen ser protagonizadas por sujetos que no pueden ser
caracterizados como orgánicos ni como psiquiátricos, exceptuando aquellos que padecen trastornos de
la personalidad, como el antisocial o el limítrofe.
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6.1.2 Delirium: En todo paciente con agitación debe considerarse como posible etiología el Delirium.
También denominado síndrome confusional agudo, síndrome cerebral agudo o insuficiencia cerebral
aguda, obedece a una disfunción cerebral global, de instauración rápida (a diferencia de la demencia) y
habitualmente de curso fluctuante. La presencia de delirium es el indicador más seguro de que un
cuadro de agitación tiene su origen en un trastorno orgánico agudo y que puede suponer un riesgo vital
para el paciente. Por ello, lo primero que hay que identificar en un paciente agitado es la presencia o no
de delirium. Se caracteriza por la afectación de la conciencia, representada por una alteración del
nivel de alerta, una disminución de la atención, y la pérdida de la orientación, sobre todo la
temporal. De acuerdo con la gravedad del cuadro, podemos encontrar, además, alteraciones de la
memoria reciente, del lenguaje y del ciclo sueño-vigilia. La esfera emocional puede encontrarse
afectada (ansiedad, miedo, labilidad, depresión). Pueden encontrarse también síntomas psicóticos con
contenidos delirantes, y alteraciones sensoperceptivas, como ilusiones o alucinaciones, de cualquier
modalidad, aunque más frecuentemente visuales. Hay que tener presente que el comienzo agudo y la
fluctuación en la intensidad sintomática a lo largo del día (con mayor frecuencia de aparición al
atardecer, "síndrome de la puesta del sol"), son dos claves útiles para su diagnóstico.
El delirium puede obedecer a trastornos neurológicos, a enfermedades o trastornos médicos sistémicos
o a trastornos inducidos por sustancias tóxicas, pero las causas más frecuentes son las que tienen
asiento fuera del sistema nervioso central. (Anexo I).
6.1.3 Psicosis:
Es un síndrome caracterizado por la presencia de un juicio de realidad alterado, asociado a otros
síntomas característicos. La clínica se caracteriza por la presencia de vivencias delirantes y
alucinatorias sin que exista un trastorno en el nivel de conciencia. El trastorno psicótico que se asocia
con más frecuencia a los cuadros de agitación es la esquizofrenia. Normalmente se presenta en los
brotes agudos con sintomatología paranoide. En este caso, suelen estar presentes los denominados
síntomas de primer rango de Schneider: delirio de influencia, dispersión, robo y sonorización del
pensamiento, y los delirios suelen ser más bizarros y extraños, menos plausibles, que en el delirium.
Las alucinaciones pueden ser de cualquier tipo, pero las auditivas son las más frecuentes, en especial
las voces que dialogan entre sí. En otros casos, predomina la conducta y el lenguaje desorganizado. El
abandono del tratamiento y el consumo de drogas o alcohol están frecuentemente relacionados con los
cuadros de agitación en personas con esquizofrenia. La agitación puede aparecer de forma explosiva en
los cuadros de esquizofrenia catatónica. No obstante la sintomatología catatónica es más frecuente en
cuadros orgánicos, y su presencia obliga siempre a descartar esta patología.
Cuadros de psicosis no esquizofrénicas también pueden cursar con agitación. Es el caso del Trastorno
de Ideas Delirantes, especialmente las de tipo paranoide y otras menos frecuentes como la celotipia.
Es posible, que aparezca agitación en cuadros psicóticos sin delirium originados en enfermedades
médicas o neurológicas. Por ejemplo, la afectación cerebral por Lupus Eritematoso, la psicosis inducida
por corticoides, los estados hipertiroideos o la porfiria aguda intermitente, que puede confundirse
durante años con una psicosis primaria, por la falta de signos de encefalopatía. Enfermedades
neurológicas que pueden causar agitación por psicosis no asociada a delirium son, por ejemplo, la
esclerosis múltiple, la corea de Huntington o la enfermedad de Wilson (estas últimas pueden presentar
síntomas psicóticos y movimientos anormales que pueden atribuirse erróneamente al cuadro psicótico).
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Traumatismos encefalocraneanos, accidentes cerebrovasculares o tumores cerebrales pueden raramente
cursar con esta sintomatología, lo que debe sospecharse si hay síntomas atípicos o resistencia al
tratamiento.
La epilepsia, en especial algunas epilepsias parciales complejas y los status relacionados con éstas,
pueden cursar con sintomatología que se confunda con una psicosis no asociada a delirium.
El consumo de alcohol, de anfetaminas, cocaína, alucinógenos, inhalantes, cannabis, fenciclidina,
opiáceos o barbitúricos y benzodiacepinas pueden causar un cuadro de este tipo, con mayor o menor
componente delirante o alucinatorio según las sustancias, aunque lo más frecuente es que en estos casos
sí haya compromiso de conciencia (delirium).
6.1.4 Otros Trastornos
Manía:
La manía es una alteración psicopatológica que se encuentra en el polo opuesto a la depresión. Se
caracteriza por una exaltación del estado de ánimo relativamente persistente, acompañada de aumento
de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de
ideas, distraibilidad e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para
producir consecuencias graves. Cuando un episodio de manía cursa con ideas delirantes de grandeza
(manía psicótica) o predomina la irritabilidad (manía irritable), suele aparecer la agitación psicomotriz
como una complicación del cuadro.
Disociación (Histeria):
Los trastornos disociativos, antiguamente llamados histéricos, o peyorativamente “HI”, corresponden a
un grupo heterogéneo de cuadros cuya característica principal es una pérdida parcial o completa de la
integración psíquica normal, en especial de la memoria y de la conciencia de la propia identidad o
personalidad. Obedecen a un origen probablemente psicógeno y muestran una estrecha relación
temporal con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles, insoportables o relaciones
interpersonales alteradas. Las formas más frecuentes de presentación son la Amnesia Psicógena, la
Fuga Psicógena, la Despersonalización y Síndrome de Personalidad Múltiple.
Sin embargo, existen otras formas menos frecuentes pero muy llamativas, como diversos trastornos de
la motilidad y la sensibilidad y las llamadas crisis convulsivas psicógenas, bastante frecuentes en los
servicios de urgencia. Se presentan con una sintomatología espectacular que recuerda a un ataque
epiléptico (convulsiones y sacudidas con caída al suelo en un estado de estupor sin pérdida real de la
conciencia) donde no se observa alteraciones esfinterianas, mordedura de lengua o graves
consecuencias debidas a la caída al suelo del paciente.
Ansiedad Patológica:
La ansiedad es una vivencia displacentera que incluye la presencia de síntomas en al menos dos
diferentes dimensiones de la experiencia: Dimensión psíquica: Inquietud, impaciencia, nerviosismo,
intolerancia, preocupación). Dimensión corporal: que, a su vez, se subdivide en dos áreas: Vegetativa:
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taquicardia, taquipnea, sudoración, piloerección, diarrea; Motora: rigidez, contractura, temblores.
Llega a ser patológica cuando provoca distrés fisiológico, no está ligada a una situación real de peligro,
la respuesta es exagerada o desproporcionada al estímulo, es incapacitante y azarosa y genera ideas
poco reales o catastróficas respecto al peligro.
El trastorno ansioso que más frecuentemente se asocia agitación es el trastorno de pánico. Este se
caracteriza por la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o
vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un
miedo secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos
minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que
predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del
ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir o escapar, de donde se
encuentran.
6.2 Evaluación del paciente agitado
El proceso de evaluación diagnóstica de un paciente agitado debe ir encaminado a encuadrarlo en uno
de los tres grupos etiológicos citados (delirium, trastorno psicótico u otras causas) y en especial a
descartar lo más rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el
paciente.
6.2.1 Historia clínica:
Con frecuencia es difícil obtener del propio paciente datos suficientes y fiables para realizar la historia
clínica. En estos casos, hay que recurrir a otras fuentes de información, fundamentalmente la familia y
otros acompañantes, pero también a los informes médicos y hospitalarios disponibles en ese momento.
Se debe recoger información acerca de antecedentes psiquiátricos previos, consumo de tóxicos y
antecedentes orgánicos, con especial énfasis en la medicación utilizada en la actualidad. Es útil conocer
si existieron episodios previos similares. La entrevista debe focalizarse también en las circunstancias
del episodio actual: factores precipitantes, gravedad de los síntomas y cronología en el desarrollo de los
mismos.
6.2.2 Exámen Mental:
El examen del estado mental del paciente agitado es clave para la correcta orientación inicial del caso.
Normalmente sólo se requieren unos conocimientos básicos de psicopatología y cualquier médico
debería contar con ellos. Eso sí, se necesita algo de tiempo, interés y tranquilidad por parte del médico,
y hay que procurar realizarlo de forma cuidadosa y detallada.
En primer lugar hay que examinar la presencia de trastornos de la conciencia. La existencia de una
alteración del nivel de conciencia hay que valorarla minuciosamente (en función de la apertura de ojos,
habla y movimientos espontáneos y en respuesta a estímulos, como obnubilación, confusión, estupor y
coma). La alteración de la capacidad de atención y la orientación acompañan a los trastornos de la
conciencia. El lenguaje, la memoria (inmediata, reciente y remota), la afectividad, la forma y contenido
del pensamiento (incoherencia, ideas delirantes) y los trastornos sensoperceptivos, completan el
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examen del estado mental. En el Anexo II se indica cómo realizar un diagnóstico diferencial de la
agitación en base al resultado del examen mental.
6.2.3 Examen físico y neurológico:
Ambos exámenes son fundamentales en la evaluación de todo paciente con síntomas psiquiátricos de
comienzo agudo, y en especial si aparecen por primera vez. El examen neurológico es la parte más
frecuentemente omitida. Existe una gran prevalencia de problemas médicos y neurológicos en
pacientes con patología psiquiátrica urgente, sobre todo en ancianos y toxicómanos. Por otro lado, los
pacientes con historia previa de enfermedad psiquiátrica son los que más probabilidad tienen de sufrir
una complicación médica que pase desapercibida (con mayor frecuencia relacionada con el consumo de
drogas) al atribuirse sus síntomas a la patología psiquiátrica y omitirse los exámenes físicos y
neurológicos.
6.2.4 Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas:
De rutina se deben solicitar: Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria, glucosa, urea, creatinina,
electrolitos, calcio, función hepática, examen de orina completo.
Según la historia y el examen clínico pueden ser necesarias otras pruebas de laboratorio: alcoholemia,
screening de drogas en orina, niveles plasmáticos de medicamentos, perfil tiroideo, estudio básico de
coagulación, gasometría arterial, serología luética, anticuerpos anti VIH, osmolaridad sanguínea, nivel
de amonio, factor reumatoide, cortisol en sangre, determinación de metales pesados, ceruloplasmina y
cobre en orina, porfobilinógeno,etc). También es necesario según el caso solicitar examen por
imágenes (TAC si hay déficits focales o indicios de tumor, hemorragias intracraneales o hidrocefalia),
punción lumbar si hay datos de infección del SNC y EEG en sospecha de crisis parciales complejas o
encefalopatía metabólica.
En el Anexo III se entrega un algoritmo que puede ser útil para establecer un primer diagnóstico frente
a un paciente agitado.
6.3 Tratamiento
Como principio básico, se debe anteponer el diagnóstico a cualquier tratamiento sintomático de la
agitación psicomotriz. Es un error frecuente ante un paciente agitado asumir un origen psiquiátrico,
olvidando descartar un proceso orgánico potencialmente vital como la hipoglicemia, hemorragia
subaracnoidea, meningoencefalitis, hematoma subdural, etc. El manejo del paciente agitado, se basa en
los siguientes pilares:
1.
2.
3.
4.
Medidas de seguridad
Contención verbal
Contención física
Contención farmacológica.
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6.3.1 Abordaje general y medidas de seguridad:
Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal, paciente y familiares y del entorno material.
Por ello, en presencia de armas, objetos peligrosos o riesgo inminente, el personal sanitario debe
rezagarse para que actúen el personal de seguridad (guardias, carabineros) estando dispuestos a actuar
una vez se haya procedido a la reducción física. En muchas ocasiones la sola presencia de la fuerza
pública o guardias autorizados resulta disuasoria al enfermo en su agresividad.
Si la atención al paciente se realiza en una consulta o lugar habitual de trabajo se debe tener pre- visto
un plan de escape, es decir conocer la entrada y salida en previsión de posibles actitudes violentas. La
sala de atención a estos enfermos es deseable que sea amplia, disponer de dos salidas sin chapa interior
y de ser posible un timbre (botón de pánico) en la mesa o en su proximidad para avisar a los encargados
de seguridad. Se debe evitar, en lo posible, el abordaje del paciente en pasillos, rincones o lugares
apartados. En aquellos lugares no habituales (lugares públicos, domicilios, etc.) en los que es requerida
nuestra presencia, debemos conocer las salidas antes de abordar al enfermo, y mantener la vía de
evacuación abierta, evitando la presencia de objetos (sillones, mesas, sillas, puerta cerrada, etc.).
También evitaremos la presencia de objetos que puedan ser utilizados como armas potenciales (lápices,
tijeras, etc.).
 Mantener una distancia de seguridad, evitando que el paciente se ponga entre nosotros y la vía
de evacuación.
 No dar la espalda al paciente.
 Ambiente lo más relajante posible. Evitar estímulos externos (música estridente, gente gritando,
estímulos luminosos, etc.).
 Estar atentos a signos inminentes de agitación.
6.3.2 Contención verbal o psicológica:
En esta fase algún miembro de la familia o acompañante puede colaborar. De esta forma podremos
controlar a ciertos enfermos agitados, generalmente leves, agitaciones moderadas y sobre todo de
origen psíquico, y evitar la necesidad de contención mecánica. Para ello daremos los siguientes pasos:
–
–
–
–
–
–
–
Darse a conocer como médico o profesional de la salud.
Dar información. El paciente deberá estar informado en todo momento de lo que se le va a hacer.
Evitar amenazas y promesas falsas. Ofrecer expectativas razonables.
Mostrar actitud tranquilizadora pero de firmeza (si está nervioso aparentar calma y control de la
situación en todo momento).
Conversación tranquila, hablar sin elevar la voz, suave y con preguntas cortas, escucha activa, no
enfrentarse al paciente (ni con actitudes ni con ideas) ni mostrar prejuicios hacia él. Aunque es
importante limitar su conducta, y comunicarle qué conducta se aceptará y cuál no.
No mantener la mirada fija, sino efectuar desplazamientos naturales de la vista.
El ofrecer algún tipo de bebida (vaso de agua) puede favorecer el diálogo.
Valorar y estar atentos ante signos inminentes de violencia:
 Cerrar los puños, mostrarlos y agitarlos
 Levantar el puño por encima del hombro
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 Golpear la palma de la mano con el puño
 Asumir posición de ataque
 Expandir el tórax
 Buscar elemento utilizable como arma
La presencia de familiares debe ser valorada por el médico. Pero siempre será conveniente y
necesario preguntar a familiares y testigos sobre el paciente (antecedentes, consumo de sustancias,
situación familiar, apoyo social, etc.) así como de la crisis concreta.
Considerar la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral (diazepam, clonazepam
haloperidol) e incluso parenteral; algunos pacientes, especialmente los que sufren trastornos
adaptativos, lo aceptan.
6.3.3 Contención física:
Ésta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado, aunque
en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una situación de agitación grave o con
riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros (heteroagresividad) como intento autolítico
(autoagresividad). Si bien, esta última situación se debe valorar con precaución, por el uso
manipulatorio que algunos pacientes hacen de esta conducta (trastorno personalidad). La contención
mecánica también está indicada en pacientes agitados cuyo comportamiento dificulta el programa
terapéutico (retirada de sondas, catéteres, drenajes, etc.).
Antes de proceder a la misma debe informarse al paciente de la razón o motivo y cuáles son las
opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la posibilidad del tratamiento farmacológico. Hay que
explicar que esta técnica tiene una función terapéutica y que no se trata de un castigo. En ocasiones,
sólo la presencia y la disposición del personal decidido para la contención hacen que el paciente reconozca como real la inminencia de la misma y provoque el cambio de actitud y su cooperación.
Al ser realizada contra la voluntad del paciente, requiere una actuación rápida y coordinada, por lo que,
antes de proceder, se debe planificar la contención mecánica. La sujeción mecánica supone un riesgo
para el paciente y una pequeña probabilidad de que aumente la ansiedad y agresividad del mismo,
sobre todo inicialmente, además de una serie de complicaciones menores, por ello no se debe plantear
como una medida definitiva. Sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme después de estar
sujeto.
El personal deberá estar bien entrenado y ser en número suficiente, 5 y al menos 3 en el caso de niños
de menos de 50 kg. Es un error intentar someter físicamente al paciente sin contar con los medios o
fuerza suficientes. Además debe haber un plan ideado, de lo contrario la inmovilización puede resultar
un fracaso, o cuando menos un riesgo innecesario
.
Ejecución de la contención mecánica
Un principio básico consiste en que uno, generalmente el médico dirige el procedimiento, que como
norma general se colocará a la cabecera del paciente, si bien la contención puede ser planteada por
personal de enfermería y la evaluación y confirmación, por el médico responsable del caso.
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1. Determinar un plan específico, en el que cada persona sujeta una extremidad del paciente
(previamente asignada), y uno la cabeza. En lo posible realizarla con guantes.
2. Se sujeta al paciente por las axilas con una mano empujando hacia arriba y por las muñecas con
la otra tirando hacia abajo.
3. Para reducir al paciente en el suelo, deberá ser girado de espaldas sobre el suelo. Con el
paciente en el suelo, el que dirige el procedimiento, da instrucciones, sujeta y protege la cabeza
del paciente y los otros cuatro sujetan cada uno de los miembros del paciente previamente
asignados, asegurando la inmovilidad de las grandes articulaciones (hombros, codos y rodillas),
lo que limita considerablemente la movilidad además de disminuir el riesgo de fracturas.
4. Si hemos de trasladar un paciente agitado (a la habitación, camilla, ambulancia), se realizará
sujetando las piernas a la altura de las rodillas y por los brazos alrededor del codo con apoyo
bajo los hombros.
5. En la cama o camilla, se procederá a colocar los medios de sujeción adecuados en cabeza,
extremidades y cintura, de preferencia aquellos de demostrada eficacia (Segufix ®). La posición
de inmovilización debe ser la más adecuada en cada caso. La posición de decúbito prono según
algunos autores tiene ventajas respecto al decúbito supino, ya que evita la aspiración del
vómito, evita que el paciente se golpee la cabeza contra la camilla y se suele asociar a una
resolución más rápida de la crisis. Sin embargo, también se ha relacionado con situaciones de
muerte súbita por asfixia posiciona, especialmente en pacientes obesos o cuando se les aplica
una presión en la espalda. Otros por el contrario consideran que la mejor es la de decúbito
supino con una inclinación de 30º. Consideramos que la posición de decúbito supino permite un
mejor control y vigilancia del paciente, anticipar nuevas situaciones de agitación y además de
un mejor acceso venoso para la administración de fármacos y monitorización, especialmente si
se recurre a la sedación.
Las fijaciones se deben revisar periódicamente para comprobar su comodidad y seguridad, y en caso de
que se prolongue la inmovilización física se liberará una extremidad de forma alternativa
aproximadamente cada 30 minutos para prevenir el tromboembolismo, si bien no suele llegar a ser
necesario tras la contención química. En ambiente extrahospitalario deberemos adaptarnos a los recursos disponibles.
La contención mecánica es una medida muy estresante para el paciente, por lo que en caso de que el
paciente no ceda en su agitación, será el paso previo y necesario a una sedación farmacológica. La
retirada de la inmovilización física se debe realizar progresivamente, observando la respuesta del
paciente. Se retirará cada vez la sujeción de un solo miembro a intervalos de 5 minutos excepto los dos
últimos que se retiraran a la vez. No se debe dejar nunca a un paciente sujeto por un solo miembro
porque, además de poder soltarse, puede autolesionarse.
La duda en ocasiones se plantea cuando algún miembro de la fuerza pública trae esposado a un
paciente. En este caso, se seguirán los principios de seguridad anteriormente comentados previos a la
valoración del paciente. Se podrá liberar cuando se haya iniciado el tratamiento y éste ejerza su efecto
(sedación, si procede). Por otro lado, no debemos olvidar que si se trata de una persona detenida, hay
que valorar el riesgo de fuga antes de retirar la contención así como la presencia de efectivos de
seguridad.
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6.3.4 Tratamiento farmacológico
La indicación de terapia farmacológica urgente y la vía de administración dependerán del grado de
agitación y de la sospecha diagnóstica. Generalmente se recurrirá a la vía parenteral, y es preferible la
intravenosa (IV) a la intramuscular (IM) por su rapidez de acción. Sin embargo, la obtención de un
acceso IV en pacientes con agitación aguda puede resultar difícil y habitualmente requerirá la
contención física previa, por lo que con frecuencia se recurre a la vía IM, aunque la tranquilización
requiere un poco más de tiempo. Si se opta por la vía oral, idealmente se utilizará en forma líquida y se
asegurará que el paciente ha ingerido la medicación. La vía sublingual también es eficaz en esta
situación. Los estudios indican que el 64% de pacientes psiquiátricos en unidades de urgencias
prefieren la medicación psicotrópica a la contención o reclusión (36%).
Durante la fase verbal de la contención ofrecemos la medicación sedante, generalmente por vía oral o
sublingual, habitualmente benzodiazepinas de absorción rápida del tipo diazepam, alprazolam,
lorazepam o neurolépticos como haloperidol, clorpromazina o tioridazina.
De forma genérica, si el paciente no presenta síntomas psicóticos, los fármacos de elección son las
benzodiacepinas, por ejemplo en los síndromes de abstinencia o las intoxicaciones por drogas; si por el
contrario son pacientes esquizofrénicos, maniacos, incluso sujetos con retraso mental o trastornos de la
personalidad, administraremos neurolépticos. Sin embargo, dado que el efecto inmediato que se
persigue es la sedación del paciente y no el control de los síntomas psicóticos, aconsejamos la
combinación de ambos grupos farmacológicos independientemente del diagnóstico, ya que estudios
comparativos entre benzodiacepinas y haloperidol muestran que las primeras son más rápidas en lograr
la sedación, y reducen por ello el tiempo de exposición a la actitud violenta. Si ha habido antecedentes
de contención farmacológica, la respuesta satisfactoria a determinados fármacos será un factor a tener
presente. Deben conocerse además de sus indicaciones, los posibles efectos adversos de estos fármacos
y cómo tratarlos, por lo que en una situación de urgencia son preferibles aquellos de los que más
experiencia se disponga.
La sedación farmacológica deberá ser adecuada y rápida para que podamos retirar la contención lo
antes posible. Las dosis son muy variables en función del paciente, así como el consumo de tóxicos o
uso de otra medicación concomitante. En los ancianos las dosis suelen reducirse a la mitad. Una vez
decidido el grupo terapéutico, debemos decidir el fármaco o los fármacos que vamos a utilizar (Anexo
IV).
Benzodiazepinas:
Producen una sedación rápida y eficaz. Se pueden utilizar por vía IM o IV. Existe un riesgo de
depresión respiratoria, especialmente en pacientes predispuestos (LCFA), en los cuales se deben usar
con precaución. Se dispone de un antídoto, el flumacenil (Anexate®, ampollas 0,5 mg/5 ml).
Las más utilizadas son:
Lorazepam (Amparax® ampollas 4 mg/2 ml): es hidrosoluble y posee una muy buena absorción por vía
IV e IM, además de no poseer metabolitos activos. Es de alta potencia y su vida media es corta a
intermedia. Tiende a producir síndrome de abstinencia por lo que su retiro debe ser gradual, si se utiliza
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por más tiempo.
Midazolam (Dormonid® ampollas 15 mg/3 ml o de 5 mg/5 ml). Se administra por vía IV a dosis inicial
estándar de 0,1 mg/Kg. Para un mejor manejo se diluye la ampolla en suero fisiológico. La vía IM es
una alternativa eficaz, obteniéndose una respuesta aproximadamente a los 6 min.
Diazepam (Valium®, ampollas de 10 mg/2 ml). Es liposoluble y se administra por vía IV o IM, aunque
por esta última vía la absorción es errática.
Posee metabolitos activos por lo que debe vigilarse con
más cuidado los signos vitales, frente a una posible acumulación en sangre y el riesgo de depresión
respiratoria.
Neurolépticos:
El objetivo inicial no es el tratamiento de los síntomas psicóticos (si los hubiera), que puede requerir
varias semanas, sino el control de la hiperactividad, la excitación y la ansiedad, que se consigue en 30 a
90 min. Los efectos secundarios más frecuentes son los síntomas extrapiramidales, que deben tratarse
con biperideno (Akineton®, amp. 2 mg); su incidencia se reduce con el uso combinado de
benzodiazepinas. Los fármacos más utilizados son los siguientes:
Haloperidol (Haldol®, ampollas de 5 mg). Es el neuroléptico de elección para el tratamiento de la
agitación psicótica. La dosis inicial es de 2,5 a 10 mg por vía IV o IM, que se puede repetir cada 30
minutos hasta conseguir la sedación o llegar a la dosis máxima de 30 mg en 24 horas.
Clorpromazina (Largactil®, ampollas de 25 mg). Se administra a dosis de 25 mg por vía IM (nunca IV
directa), que se puede repetir cada 2-4 horas hasta conseguir la sedación. Tiene una actividad sedante
mayor que el haloperidol, pero disminuye el umbral convulsivo. Produce hipotensión, y acción
anticolinérgica marcada (boca seca, visión borrosa, estreñimiento o retención urinaria).
Olanzapina (Zyprexafco. ampollas 10 mg). Corresponde a un antipsicótico atípico que ha demostrado
una eficacia similar a haloperidol, pero sin los efectos secundarios de éste, además de un mejor perfil
de tolerancia por parte de los pacientes. Sin embargo, su coste y su desconocimiento hacen que su uso
no esté tan difundido pese a su perfil de seguridad.
6.3.5 Tratamiento según diagnóstico probable:
Tratamiento del delirium:
Mientras se identifica la causa subyacente o se permite su corrección, es necesario asegurar y
supervisar una serie de cuidados básicos del paciente con delirium: medidas de sostén comunes a todo
paciente orgánico (control de constantes, vigilancia de la vía aérea, hidratación, etc.), medidas físicas
necesarias para evitar que sufran accidentes (si es preciso mediante sujeción física), y medidas de
adecuación del medio (idealmente ni con exceso ni con falta de estímulos ruidosos o luminosos, y con
un familiar o un cuidador acompañante que oriente y reasegure al paciente).
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Cuando se necesita sedar a un paciente con un delirium, en general, el fármaco de primera elección es
el haloperidol. El haloperidol (Haldol® es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o
desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a
enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto
la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo
el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen
terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. es un neuroléptico de alta potencia, más incisivo y
menos sedativo que las fenotiacinas (clorpromazina), pero que en dosis suficiente puede causar la
tranquilización requerida con menos efectos secundarios cardiocirculatorios (hipotensión, alargamiento
del Q-T y arritmias ventriculares, que son excepcionales y con dosis muy altas) y anticolinérgicos y,
frente a las benzodiacepinas, muestra una muy escasa capacidad de depresión respiratoria. Los efectos
secundarios más frecuentes del haloperidol son la distonía y los síntomas extrapiramidales
(parkinsonismo y acatisia).
El haloperidol puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. Normalmente, en el
paciente con delirium agitado habrá que recurrir a la vía parenteral. En ancianos, suele ser suficiente
dosis bajas (de 0,5 a 2 mg repartidos en dos o tres dosis durante el día).
En los pacientes con edad avanzada, la sensibilidad a los efectos extrapiramidales es mayor que a los
efectos anticolinergicos o sedativos. En general, para tratar la agitación en ancianos o pacientes con
demencia de forma puntual en una situación grave, es útil el haloperidol. Sin embargo, cuando es
necesario el uso de neurolépticos para una agitación moderada o la presencia de síntomas psicóticos, se
puede usar neurolépticos de baja potencia, como la tioridazina (Meleril®) o clorpromazina cuando no
haya contraindicaciones clínicas (glaucoma agudo, prostatismo o hipotensión).
El uso en pacientes con delirium de los nuevos antipsicóticos atípicos (risperidona y olanzapina), está
limitado por la ausencia de preparaciones para la administración parenteral de los mismos, pero si es
posible su administración oral o por sonda nasogástrica pueden ser una alternativa eficaz, sobre todo en
pacientes con un funcionamiento alterado de la vía dopaminérgica (enfermedad de Parkinson,
demencia por cuerpos de Lewy, etc.). En ancianos, la risperidona se utilizan dosis de 0,5-2 mg/día en
dos tomas.
Como alternativa, en el tratamiento del delirium, pueden usarse las benzodiacepinas, en especial en
pacientes con daño cerebral previo. Se deben usar con precaución por sus posibles efectos secundarios,
en especial sedación excesiva, amnesia, desinhibición paradójica y depresión respiratoria. En
combinación con los neurolépticos, permiten administrar dosis menores de cada uno de estos fármacos,
reduciendo los efectos secundarios. Estarían indicadas en especial las de vida media corta, con falta de
metabolitos activos y fácil eliminación hepática: el lorazepam y el midazolam. Cómo segunda elección
se utiliza el diazepam intravenoso a dosis baja y administrado lentamente.
En los cuadros de intoxicación etílica aguda, si es necesario se deben usar benzodiacepinas, ya que el
haloperidol tiene riesgos de provocar crisis comiciales al estar disminuido el umbral convulsivo por el
consumo de alcohol. En estos cuadros, y en especial si se aportan soluciones glucosadas, es prudente
administrar tiamina (100 mg vía IV), para evitar precipitar una encefalopatía de Wernicke y un posible
síndrome de Korsakoff en bebedores habituales. Cuando aparecen síntomas de encefalopatía de
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Wernicke (confusión, ataxia, nistagmus), es urgente administrar la tiamina, y repetir las dosis cada 8
horas durante varios días. Esto es eficaz y evita la aparición de los trastornos amnésicos persistentes.
Los cuadros de delirium inducido por otros tóxicos se tratan con benzodiacepinas o neurolépticos
(generalmente haloperidol), según la sintomatología predominante.
Tratamiento de la psicosis no asociados a delirium:
En los pacientes psicóticos, el tratamiento se basa en la utilización de neurolépticos. Con frecuencia, se
necesita una sedación rápida, que idealmente debe alcanzarse con un solo fármaco, pero a veces hay
que combinar varios de ellos o añadir benzodiazepinas, según el tipo de paciente y el riesgo de efectos
secundarios. Existen muchas pautas para lograr la sedación rápida. Si se puede utilizar la vía oral, se
pueden administrar 2,5-10 mg de haloperidol o 25-100mg de clorpromazina o tioridazina. Si esto no es
posible, se puede administrar haloperidol, 5mg (una ampolla) IM o IV cada 30-45 minutos. Es posible
asociar, si es necesario, una benzodiazepina (lorazepam 4 mg o diazepam 10 mg) IV o IM. En ancianos
se deben usar siempre las dosis más bajas posibles.
En la actualidad, es posible administrar acetato de zuclopentixol en forma mg IM (Cisordinol
Acutard®50 mg) para el tratamiento de la agitación. Es un neuroléptico sedante cuyo efecto comienza 2
horas tras la administración y se mantiene 2-3 días. No obstante, hasta el momento la experiencia con
este fármaco es limitada y su costo es alto. En nuestro medio, el uso de antipsicóticos atípicos en el
tratamiento de la agitación también es limitada, aunque existe cierta evidencia de que la Olanzapina
(Zyprexa®fco. ampolla 10 mg) tendría una eficacia similar a haloperidol, sin los efectos
extrapiramidales de éste.
Otros trastornos no ligados a psicosis ni delirium:
Las crisis de angustia y la agitación situacional o reactiva generalmente responden bien al tratamiento
farmacológico con benzodiacepinas. Los episodios de agitación que se presentan en los pacientes
diagnosticados de trastornos de personalidad suelen estar condicionados por el consumo de tóxicos y
las situaciones estresantes, y por lo común responden también al tratamiento con benzodiacepinas.
6.4 Vigilancia y traslado
La vigilancia y control del paciente agitado durante el traslado comprende:
– No dejar nunca solo al paciente, incluso cuando está inmovilizado.
– Cerciorarse periódicamente que las fijaciones están bien aseguradas.
– Comprobar que las sujeciones son “confortables” o sea que ejercen su función sin riesgos ni lesiones
añadidas: excoriaciones, quemaduras por roce, dificultad de la circulación (comprobar pulso).
– Evitar estímulos estresantes. El traslado en ambulancia se realizará generalmente con prioritarios
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luminosos que no molesten al paciente, y se evitará el uso de sirenas, aceleraciones y deceleraciones
bruscas.
– Comprobar una adecuada temperatura y ventilación del habitáculo asistencial, pues temperaturas
extremas (mucho calor o mucho frío) pueden suponer un estrés añadido para el paciente.
– Vigilar periódicamente el paciente, valorar su conducta y/o estado de conciencia (si está sedado) y
toma de constantes (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, glucemia).
– Si el paciente está sedado, es conveniente monitorizarlo (ritmo ECG, saturación de oxígeno) y aspirar
periódicamente las secreciones.
El traslado deberá realizarse al centro útil, esto es, si se sospecha una causa orgánica a un hospital
general, si existe historia previa de causa psiquiátrica, a un hospital donde pueda ser valorado por un
psiquiatra, y dispongan de posibilidad de ingreso, ya que no todos los hospitales cuentan con este
servicio las 24 horas. El recurso dependerá del estado del paciente, si el paciente se ha mostrado
colaborador en la primera fase (contención verbal), puede ser suficiente con una ambulancia
convencional o recursos de familiares, pero nunca sólo. Si se ha procedido a la contención mecánica se
requerirá una unidad de transporte psiquiátrico o en su defecto una unidad de soporte vital básico
(SVB) que garanticen la contención durante el traslado. Si por el contrario se ha recurrido a la
sedación, es conveniente que el paciente vaya monitorizado, o al menos vigilado (unidad de SVB) para
evitar riesgos de broncoaspiración, que dependerá en gran medida de la profundidad de sedación
alcanzada.
Es importante y conveniente que estas situaciones queden registradas, tanto las circunstancias en las
que se produce la agitación como las consecuencias de las mismas (lesiones, daños materiales, etc.),
para poder tomar las medidas oportunas, tanto de prevención, mejoras de tratamiento y de formación,
como legales.
6.5 Internación
Una vez que se ha hecho el manejo inicial del paciente, se han tomado las medidas de seguridad, se ha
logrado contener al paciente y se ha podido establecer una posible causa de la agitación, se debe valorar
la necesidad de hospitalización o internación.
Los aspectos a considerar para la internación de pacientes con patología psiquiátrica exceden los
alcances de este protocolo y se encuentran contenidos en el Reglamento 570.
7.- Documentación de Referencia
1. “Manejo inicial del paciente agitado”, Valencia, España. 2007. Varios autores.
2. “Protocolo de contención física paciente con agitación psicomotora”, Complejo asistencial
Sótero del Río. 2009.
3. “El paciente agitado: su manejo en urgencias”, Facultad de Medicina Universidad de Málaga,
España. 2007
4. Reglamento 570. Reglamento para la internación de las personas con enfermedades mentales y
sobre los establecimientos que la proporcionan.
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8.-Flujograma
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Anexo I
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Causas de delirium
Neurológicas:Traumatismo cráneo-encefálico (en especial, contusión cerebral), enfermedad
cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva, neoplasias primarias y secundarias, meningitis, encefalitis
y abscesos cerebrales, neurosífilis, SIDA, epilepsia (convulsiones parciales complejas, estados
posictales, situaciones de pequeño mal).
Enfermedades y trastornos sistémicos:
Endocrinológicos: (hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, hipo e hiperadrenocortisolismo,
hipopituitarismo, diabetes mellitus).
Metabólicos:hiponatremia, hipopotasemia, hipo e hipercalcemia, hipo e hipermagnesemia,
hipoglucemia, acidosis, estados hiperosmolares, hipoxia, encefalopatia hepática, uremia, porfiria.
Cardiovasculares: (IAM, Arritmias, ICC, Hipo e hipertensión).
Deficiencias vitamínicas: (déficit de tiamina, de Vitamina B12 y ácido nicotínico).
Intoxicaciones:CO, disolventes orgánicos, metales pesados, aluminio, arsénico, plomo, mercurio).
Enfermedades infecciosas:Sepsis, mononucleosis, hepatitis, gripe.
Enfermedades oncológicas:Síndromes paraneoplásicos -encefalitis límbica, las causas más frecuentes
son el cáncer de pulmón y el de páncreas, síndromes de hiperviscosidad sanguínea.
Enfermedades autoinmunes: LES, Vasculitis cerebral.
Fármacos: (anticolinérgicos -antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, biperideno, antihistamínicos,
simpaticomiméticos -aminofilina, broncodilatadores-, hipnóticos, ansiolíticos -supresión brusca o
reacción paradójica, cimetidina, digital, betabloqueantes, L-Dopa y antiparkinsonianos de síntesis,
corticosteroides, salicilatos, litio, bismuto, IMAO, antiarrítmicos -amiodarona, procainamida, quinidina
y tocainida-, antibióticos -aminoglucósidos, cloranfenicol, cicloserina, isoniazida, penicilinas,
sulfamidas, trimetoprima, quinolonas-, antifúngicos -amfotericina B, fluconazol, ketoconazol-,
antivíricos (aciclovir, didanosina, ganciclovir).
Toxicomanías: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes,
opiáceos.
Abstinencia: alcohol, anfetaminas, cocaína.
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Anexo II Diagnóstico Diferencial de la Agitación Psicomotriz, según el Examen Mental
Anexo III Algoritmo de Diagnóstico de la Agitación
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Anexo IV Posibles efectos adversos con el uso de antipsicóticos en etapa aguda
Efecto adverso
Distonía aguda
Acatisia
Sindrome Neuroleptico
Maligno
descripción
Espasmos musculares en
lengua, cuello, cara y espalda
que pueden llegar a ser muy
dolorosos
Sensación de inquietud
interna, intranquilidad motora
sin correlato psíquico
Cuadro grave de fiebre,
rigidez, compromiso de
conciencia, es una emergencia
médica (leucocitosis, ck
aumentada,etc)
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manejo
Diazepam e.v. lento
Benzodiacepinas,
propanolol
Evaluación para ingreso a
UCI, soporte vital,
dantroleno
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