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SEDACIÓN
PALIATIVA
Mercedes Martínez Morentin
Hospital Bidasoa
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD
TERMINAL
Presencia de una enfermedad avanzada,
progresiva, incurable.
 Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
 Presencia de numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
 Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico, muy relacionado con la
presencia, explícita o no, de la muerte.
 Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD
TERMINAL (II)

Cáncer, SIDA, enfermedades de motoneurona,
insuficiencia orgánica específica (renal, cardíaca,
hepática, etc) suelen cumplir estas
características.
 Es
fundamental no etiquetar de
enfermo terminal a un paciente
potencialmente curable.
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
La comunicación interpersonal en CP es el
proceso por el cual se facilita a los pacientes y
cuidadores la exploración de sus problemas y la
toma de decisiones a través de entrevistas.
 En España, alrededor del 50-70% de los pacientes
con cáncer desean que se les comunique el
diagnóstico.
 Sin embargo, un 16-58% de los pacientes y, sobre
todo los familiares (61-73%) prefieren que no se
les revele.
 Esto está cambiando hacia actitudes más
demandantes, sobre todo entre la gente más
joven.

INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
La información debe ser honesta, sensible y con
margen para la esperanza.
 Utilizar lenguaje claro.
 Suministrar la información en pequeñas
cantidades.
 Los profesionales tendemos a subestimar la
necesidad de información y sobrestimar el grado
de conocimiento y comprensión.
 Los pacientes desean una escucha activa por
parte de profesionales empáticos.

CÓMO COMUNICAR MALAS
NOTICIAS

1. PREPARAR LA ENTREVISTA:


2. CONSTRUIR UN CLIMA DE RELACIÓN
TERAPEÚTICA:


Entorno, información clínica, frases a usar y a evitar,
prepración emocional.
Presentarse. Determinar qué y cuanto quiere saber el
paciente. Contacto físico.
3. COMUNICAR BIEN:
Preguntar lo que saben. Sincero y compasivo. No
lenguaje técnico.
 Fomentar las preguntas.
 Información escrita. Resumen y plan de seguimiento.

CÓMO COMUNICAR MALAS
NOTICIAS

4. REACCIONES DE LOS PACIENTES Y
FAMILIARES :
Recoger reacciones emocionales. Precisan fase de
adaptación.
 Empatía. No discutir, no criticar a los colegas, no
actitud defensiva.


5. EMOCIONES:
Ofrecer esperanza realista, discutir opciones de tto.
 Tantear necesidades emocionales y explorar lo que la
información significa para el paciente.

SEDACIÓN PALIATIVA:
CONCEPTO


Se entiende por sedación paliativa la
administración deliberada de fármacos, en las
dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal, tanto como sea preciso para
aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento explícito,
implícito o delegado.
Se trata de una sedación primaria, que puede ser
continua o intermitente, superficial o profunda.
CLASIFICACIÓN
 Según
el objetivo:
Primaria: es la disminución de la conciencia
de un paciente que se busca como finalidad
de una intervención terapéutica.
 Secundaria (mejor denominarla,
somnolencia): la disminución de la conciencia
es efecto secundario de la medicación.

CLASIFICACIÓN (II)

Según la temporalidad:
Intermitente: Es aquélla que permite períodos de
alerta del paciente
 Continua: La disminución del nivel de conciencia es
de forma permanente


Según la intensidad:
Superficial: Es aquélla que permite la comunicación
del paciente (verbal o no verbal).
 Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en
estado de inconsciencia.

SEDACIÓN TERMINAL O
SEDACIÓN EN LA AGONÍA
Se entiende por sedación terminal la
administración deliberada de fármacos para
lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas,
de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante
la disminución suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la consciencia en
un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y
con su consentimiento explícito, implícito o
delegado.
 Se trata de una sedación primaria y continua,
que puede ser superficial o profunda.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
Existencia de un síntoma refractario.
 Objetivo de reducir sufrimiento.
 Reducción proporcionada del nivel de conciencia a
la necesidad del alivio del sufrimiento.
 Reducción proporcionada del nivel de conciencia a
la necesidad del alivio del sufrimiento.

… y cuando sea el caso de la Sedación en la
Agonía:
 La expectativa de días ha de ser horas o días.
SEDACIÓN Y EUTANASIA
Es uno de los puntos más polémicos que ha
planteado un debate en los foros sanitarios,
sociales, medios de comunicación y ámbito
político.
 La supervivencia desde la indicación de sedación
en la agonía es muy breve (en la mayoría de los
casos < 48 h) (Guía clínica de la SECPAL)
 Porta: "...tener la certeza de que la sedación en un
enfermo agónico acorta su vida presupone de
antemano que sabemos a ciencia cierta cuándo ha
de morir y que la única causa que va a incidir en
acortarle la vida va a ser la sedación..."

SEDACIÓN Y EUTANASIA (II)
SEDACIÓN
EUTANASIA
INTENCIÓN
Aliviar el sufrimiento
refractario
Provocar la muerte
para liberar del
sufrimiento
PROCESO
Prescripción de
fármacos ajustados a
la respuesta del
paciente
Prescripción de
fármacos a dosis
letales que
garanticen una
muerte rápida
RESULTADO
Alivio del sufrimiento
Muerte
FÁRMACOS
Existe poca evidencia científica sobre la
medicación y las dosis que deben utilizarse.
 El más empleado: MIDAZOLAM.
 La mayoría reciben OPIOIDES de forma
concomitante.
 Los fármacos se pautarán en función del síntoma
predominante por el que se decide la sedación.

FÁRMACOS
Benzodiacepinas
 Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina: más
sedativo que haloperidol y se recomienda su uso
por vía subcutánea).
 Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que está
permitido su uso por vía subcutánea).
 Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de
acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente
controlable mediante titulación de dosis en
infusión continua y con otros beneficios
potenciales-antiemético, anticonvulsivante...-)

FÁRMACOS
MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML)
 Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede
administrarse por vía subcutánea.
 El inicio de acción por vía subcutánea entre 5 y
10 minutos.
 La vida media plasmática es de 2-5 horas.
 Vía sc:

Inducción: 2.5-5 mg
 Perfusión: 0.4-0.8 mg/h
 Rescate: bolos 2.5-5 mg.
 Doblar dosis si toma previa de BZD.

FÁRMACOS

MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML)

Vía iv:




Inducción: 1.5-3 mg cada 5 min hasta que esté sedado
(la dosis requerida será la dosis de inducción).
Perfusión: dosis de inducción x 6.
Rescate: dosis de inducción.
Dosis máxima: 200 mg/día.
FÁRMACOS
LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml.
 Fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética
y sedante. Es un potente antagonista simpático
alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2.
 Útil cuando el síntoma predominante es el
delirium.
 Dosis diaria máxima recomendada parenteral:
300 mg/día.

FÁRMACOS

LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml.

VÍA SC:
Inducción: 12.5-25 mg.
 Perfusión: 100 mg/día
 Rescate: 12.5 mg.


VÍA IV: mitad de dosis que por vía sc.
FÁRMACOS






PROPOFOL (VIALES 10 MG/ML)
Anestésico general de acción ultracorta. Reduce el
flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y
tiene efecto antiemético.
El inicio de acción es de 30 segundos, dura unos 5
minutos.
Vida media plasmática: 40 minutos a 1 hora.
Previamente: stop BZD, neurolépt y reducir opioides a
la mitad.
VÍA IV EXCLUSIVAMENTE:
 Inducción: 1-1.5 mg/kg
 Perfusión: 2 mg/kg/h
 Rescate: bolos 50% dosis inducción.
FÁRMACOS

FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML):
Barbitúrico de acción prolongada.
 Vida media plasmática :50-150 horas.
 Tras administración im, se alcanza pico
plasmático en 2 h.
 Previamente: stop BZD y neurolépt, reducir
opioides a la mitad.
 Indicado si falla midazolam y levomepromazina.

FÁRMACOS

FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML):

VÍA SC:
Inducción: 100-200 mg
 Perfusión: 600 mg/día.
 Rescates: bolos 100 mg.


VÍA IV:
Inducción: 2 mg/kg lento.
 Perfusión: 1 mg/kg/h y modificar según respuesta.

OTROS FÁRMACOS

MORFINA
Útil en disnea severa en las últimas horas de
vida.
 Asociado a midazolam puede ser de utilidad.


Si no tto previo con morfna:


VIA SC: 2.5-5 mg/4 h.
Si tto previo con morfina: aumentar dosis 2550%.
OTROS FÁRMACOS
BUTILESCOPOLAMINA (ampollas 20 mg/1
ml)
 Útil si ESTERTORES PREMORTEM:

Síntoma muy frecuente y específico de la agonía.
 Ruidos producidos por mvtos oscilatorios de las
secreciones de las vías resp sup.
 En pacientes obnubilados o muy debilitados.

Poca evidencia: las series de casos sugieren que
75% de los pacientes responden.
 Dosis IV o SC:


20 mg/4-6 h o perfusión 20-100 mg/día.
OTROS FÁRMACOS

HALOPERIDOL (amp 5 mg/1 ml).
Útil en nauseas o vómitos asociados a opioides.
 Riesgo de síntomas extrapiramidales si asociado
a neurolépt o metoclopramida.


Dosis VO, IV, SC:

1.5-5 mg/día.
MUCHAS GRACIAS