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DIABETES MELLITUS Definición (1; 2) La diabetes mellitus es un trastorno crónico, del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y las proteínas. Su característica distintiva es el defecto o el déficit de la respuesta de la secreción de insulina, con alteración del uso de los carbohidratos (glucosa) y la consiguiente hiperglucemia. Clasificación e incidencia (1; 2) La diabetes mellitas comprende un grupo heterogéneo de trastornos cuya característica común es la hiperglucemia. Puede ser secundaria a cualquier enfermedad que produzca una destrucción masiva de los islotes pancreáticos; como es el caso de la pancreatitis, tumores , fármacos sobrecarga de hierro , determinadas endocrinopatías genéticas o adquiridas o la extirpación quirúrgica del órgano. Sin embargo las formas más frecuentes e importantes de diabetes, se deben a trastornos primarios del sistema de señalización entre las células de los islotes y la insulina. Estas formas pueden dividirse en dos variantes comunes (tipo 1 y tipo 2) que difieren en sus patrones de herencia, sus respuestas a la insulina y sus causas: Diabetes tipo 1 o diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), la cual constituye el 10 % de los casos antes conocida como diabetes juvenil. El 80-90% restantes de afectados sufren la llamada diabetes tipo 2 o también llamada diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) , antes llamada diabetes del adulto. Un tercer grupo que representa menos del 5 % es conocido como diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY) y se debe a defectos genéticos de la función de las células beta. DIABETES MELLITUS TIPO I (1; 2) Esta forma de diabetes se debe a una carencia intensa y absoluta de insulina, causada por los efectos sinérgicos de factores genéticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las células beta del páncreas. Se suele desarrollar durante la infancia y se agrava durante la pubertad. Los pacientes dependen de la administración de insulina para su supervivencia. La presentación clínica puede no existir (paciente asintomático), o manifestarse por una rápida evolución presentando poliuria, polidipsia, disminución de peso e hiperglucemia. Generalmente, niños y adolescentes presentan como primera manifestación Cetoacidosis. Se debe tener presente que en edades mayores la sintomatología suele ser menos agresiva, con hiperglucemia poco sintomática, hasta que en un período variable se presenta la dependencia absoluta a la insulina exógena. Como complicaciones crónicas pueden presentar neuropatía, nefropatía, retinopatía, aterosclerosis y afectación de otros órganos o sistemas (piel, aparato, locomotor, aparato digestivo). 1. Polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso. 2. Cetoacidosis. 3. Parestesias. 4. Visión borrosa recurrente. 5. Vulvovaginítis o prurito. 6. Micosis cutáneas. 7. Cicatrización lenta de lesiones cutáneas tras pequeños traumatismos. 8. Enuresis nocturna. 9. Hipotensión postural por disminución del volumen plasmático. DIABETES MELLITUS TIPO 2 (1; 2) En esta se caracteriza por tres alteraciones: Resistencia periferia a la insulina Trastornos en la secreción de insulina Producción hepática excesiva de glucosa La obesidad que acompaña a este tipo de diabetes incrementa aun mas la insulina resistencia ya que el tejido adiposo como órgano endocrino secreta leptina, resistina y TNF alfa, que modulan la secreción de insulina. INSULINORRESISTENCIA (2) Es la incapacidad de la insulina endógena o exógena para incrementar la entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado, músculo esquelético y tejido adiposo. Esto provoca hiperinsulinemia e hiperglucemia, lo que se asocia a un incremento de la morbimortalidad cardiovascular, relacionado a hipertensión arterial sistémica, obesidad y diabetes. La resistencia a la insulina depende de alteraciones de su receptor y defectos intracelulares. Se divide en tres grupos: 1. Las relacionadas con la actividad del receptor (tirocincinasa y proteincinasa) 2. Las involucradas en la cascada de fosforilación y desfosforilación intracelular de la serina 3. Las responsables del efecto biológico final de la insulina Los mecanismos moleculares causantes de la resistencia a la insulina, no están claros, entre estos se proponen: Mal nutrición fetal. Incremento en la adiposidad visceral. Anomalías genéticas de una o más proteínas en la cascada de acción de la insulina. Niveles reducidos de receptores de la insulina. Actividad tirosina kinasa en músculo esquelético (no parece defecto primario). Defectos pos receptores. Defecto en la señalización PI - 3 kinasa que causa reducción de traslocación de GLUT - 4 a la membrana plasmática (foco actual en la patogénesis). La resistencia a la insulina está relacionada con los procesos inflamatorios que lesionan el endotelio. Existe una elevación de ácidos grasos libres provenientes del sistema porta-hepático en los estados de resistencia a la insulina, esto participa agravando el daño arterial. Los niveles de TNF-alfa se encuentran muy elevados en la resistencia a la insulina. Este TNF-alfa también se encuentra elevado a nivel de la pared vascular lesionada. La proteína C reactiva (PCR) es un excelente predictor de eventos cardiovasculares coronarios en pacientes con o sin diabetes. Recientemente su importancia se ha magnificado como un marcador temprano de inflamación endotelial. Sus niveles elevados también se relacionan como predictor del desarrollo de diabetes tipo 2. Ley 23753 DIABETES (3) HONORABLE CONGRESO DE LA NACION ARGENTINA SALUD PÚBLICA Ley N° 23.753 Establécese que el Ministerio de Salud y Acción Social dispondrá las medidas necesarias para la divulgación de la problemática derivada de la enfermedad diabética y sus complicaciones. Sancionada: Setiembre 29 de 1989. Promulgada: Octubre 6 de 1989. El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: Artículo. 1° — El Ministerio de Salud y Acción Social dispondrá a través de las aéreas pertinentes el dictado de las medidas necesarias para la divulgación de la problemática derivada de la enfermedad diabética y sus complicaciones, de acuerdo a los conocimientos científicamente aceptados, tendiente al reconocimiento temprano de la misma, su tratamiento y adecuado control. Llevará su control estadístico, prestará colaboración científica y técnica a las autoridades sanitarias de todo el país, a fin de coordinar la planificación de acciones; y deberá abocarse específicamente a los problemas de producción, provisión y dispensación para asegurar a todos los pacientes los medios terapéuticos y de Control evolutivo, de acuerdo a la reglamentación que se dicte. Art. 2° — La diabetes no será causal de impedimento para el ingreso laboral, tanto en el ámbito público, como en el privado. Art. 3° — El Ministerio de Salud y Acción Social dispondrá la constitución de juntas médicas especializadas determinar las circunstancias de incapacidad específica que puedan presentarse para el ingreso laboral, así como para determinar incapacidades parciales o totales, transitorias o definitivas, que encuadran al diabético en las leyes provisionales vigentes y en las que, con carácter especial, promueva el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de acuerdo a la reglamentación. Art. 4° — En toda controversia judicial o administrativa en la cual el carácter de diabético sea invocado para negar, modificar o extinguir derechos del trabajador, será imprescindible el dictamen del área respectiva del Ministerio de Salud y Acción Social por intermedio de las juntas médicas especializadas del artículo 3° de la presente ley. Art. 5° — El Poder Ejecutivo reglamentará la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días posteriores a su promulgación. Art. 6° — Comuníquese al Poder Ejecutivo. — ALBERTO R. PIERRI. —EDUARDO DUHALDE. — Esther H. Pereyra Arandía de Pérez Pardo. — Alberto J.B. Iribarne. Concepto asociado a la diabetes: (5) “Síndrome metabólico X” Definición: Se trata de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de síndrome metabólico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular, con disminución en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular (2). CRITERIOS DE DIAGNÓSOTICO SEGÚN OMS 1. Tensión arterial elevada (£140/90 mmHg). 2. Triglicéridos plasmáticos elevados (1,7 mmol/L; 150 mg d/L) y/o colesterol. 3. HDL bajo < 0,9 mmol/L (35 mg d/L) en hombres; < 1,0 mmol /L,39 mg d/L) en mujeres. 4. Obesidad central (relación cintura-cadera > 0,90 para hombres y > 0,85 para mujeres) y o índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/ m2. 5. Microalbuminuria (excreción £ 20 mg/min o relación albúmina: creatinina en orina 30 mg/g. Otros componentes también se han relacionado con la resistencia a la insulina, aunque por el momento no se consideran esenciales para el diagnóstico, como son: hiperuricemia, disfunción endotelial, aumento del fibrinógeno y PAI -1, proporción aumentada de LDL, 6. pequeñas y densas, hiperleptinemia, enfermedad de ovarios poliquísticos. Recientemente, el Instituto Nacional de Salud de los EUA a propósito del III Panel de Tratamiento del Adulto (ATP III) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) presentó una tercera versión de las guías para el diagnóstico y atención de las dislipidemias donde, por primera vez se considera el SM como una entidad separada y establece una definición clínica basada en los factores de riesgo que resulta de muy fácil aplicación tanto en estudios epidemiológicos como en la práctica clínica diaria, pues a diferencia de la definición del grupo de trabajo de la OMS no necesita demostrar directamente la resistencia a la insulina. FACTORES DE RIESGO Factor de riesgo Definición *Obesidad abdominal **Circunferencia de la cintura > 102 cm (40 pulg) en hombres y > 88 cm (35 pulg) en mujeres Triglicéridos altos = 150 mg/dL o = 1,7 mmol/L Colesterol HDL bajo < 40 mg/dL o < 1,03 mmol/L en hombres y < 50 mg/dL o < 1,4 mmol/L en mujeres Hipertensión arterial =130/=85 mmHg Hiperglucemia en ayunas =110mg/dL o 6,1 mmol/L Nota: Se hace el diagnóstico de SM cuando están presentes 3 o más de los factores de riesgo que se describen. * Obesidad abdominal tiene mayor correlación con factores de riesgo metabólicos que el aumento del índice de masa corporal, por lo que la simple medición de la circunferencia de la cintura se recomienda para identificar el peso corporal como componente del SM. ** Algunos pacientes tienen SM con leve incremento de la CC (94-102 cm), teniendo fuerte contribución genética a la IR, suelen beneficiarse con cambios en el estilo de vida. CLASIFICACIÓN DE LOS PREPARADOS DE INSULINA (6; 7) Las insulinas se pueden clasificar según: Origen Insulina de origen animal (bovina porcina) Insulina humana de origen recombinante: Esta insulina humana es exactamente igual a la insulina que produce el organismo. Insulina humana semisintética (por conversión enzimática a partir de la insulina porcina) Análogos de insulina, se obtienen por tecnología de ADN recombinante. Duración de acción Insulinas de acción intermedia: NPH (Promedio de duración entre 14 y 20hs) Insulinas de acción rápida: sirven para controlar las excursiones de la glucemia después de las comidas (Promedio de duración entre 5 y 7hs) Análogos ultra rápidos, sirven para controlar las excursiones de la glucemia después de las comidas (Promedio de duración entre 3 y 5hs) Análogos de acción lenta (Promedio de duración entre 16 y 24hs) Mezcla de insulinas y de análogos de insulinas Combinan una insulina o un análogo de acción intermedia junto con una insulina de acción rápida o análogo ultra rápido. Permiten en una misma inyección aplicar los dos tipos de insulinas / análogos brindando una insulina de acción prolongada y una de acción rápida destinada a controlar el aumento de la glucemia después de las comidas. INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA: Insulina regular ó cristalina: primera insulina humana. Es una cristalización de la insulina (transparente) con cloruro de zinc. Su inicio de acción es a los 30-60 min. si se administra por vía sub.-cutánea y es a los 5-15 min si se administra por vía endovenosa. Alcanza concentraciones pico a las 2-4 hs Su acción dura de 6 a 8 hrs. (9) Nombre comercial INSULINA BETALIN Laboratorio BETA Presentación 40 U iny x 10 ml Precio $173,44 Insulina LisPro (de acción ultracorta): Análogo de la insulina donde se sustituyen dos aminoácidos (lisina y prolina) en la cadena B, lo que conlleva un cambio conformacional mejorando la velocidad de absorción. Inicio de acción es en 5-15 minutos, el pico es a la 1 ó 2 hs aproximadamente Duración es de 4 a 5 hrs. Tiene la ventaja que puede ser administrada inmediatamente antes de las comidas. (9) Nombre comercial INSULINA LISPRO HUMALOG Laboratorio ELI LILLY Presentación 100 U x3 ml x 5 Precio $514,40 INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA Insulina NPH (Neutral Protamin Hagedom) Suspensión de protamina a pH neutro. La protamina al mezclarse con la insulina permite que la absorción por vía cutánea se haga más lenta. Inicio de acción es en 1-2 hrs, el pico es a las 6-12 hrs y la duración es de 18 a 24 hrs. (9) Nombre comercial INSULINA NPH Laboratorio BETALIN Presentación 40 U x 10 ml Precio $83,44 INSULINA LENTA: Inicia su acción entre las 1-2 hrs, tiene el pico entre las 6-12 hrs y la duración es de 18-24 hrs. (9) Nombre comercial INSULINA HUMULIN L Laboratorio ELI LILLY Presentación 100 U x 10 ml Precio $182,59 INSULINAS DE ACCIÓN PROLONGADA Insulina ultralenta: Inicia su acción entre las 4 y 6 hrs, tiene el pico entre las 14 y 20 hrs y la duración es de 20 a 36 hrs. (9) Nombre comercial LANTUS Laboratorio AVENTIS PHARMA Presentación CART.X 1X 3ml Precio $113,50 Glargina: Es un análogo de la insulina Inicia su acción entre las 4 y 6 hrs, tiene el pico entre las 2 y 20 hrs y la duración es de 18 a 24 hrs. (9) Nombre comercial LANTUS Laboratorio SONOFI AVENTIS Presentación 100 U x 10 ml Precio $350,77 CRITERIOS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS 1 (8) Glucemias en ayunas menores de 126 mg %. Glucemias posprandiales menores de 150-170 mg %. Hemoglobinas glicosiladas menores de 7 % y si es posible menores de 6 %. Colesterol total menor de 200 mg %. Colesterol de LDL menor de 100 mg % y si existen muchos factores de riesgo ó problemas vasculares menor de 70 mg %. Triglicéridos menor de 150 mg %. Un peso razonable: IMC menor de 30 y cintura menor de 94 cm en el hombre y de 80 cm en la mujer. Plan de alimentación con calorías adecuadas, y paso 2, con 7 % de grasas satura-das y colesterol menor de 150 mg %. Actividad física diaria evitando el sedentarismo. Abandonar el hábito tabáquico. Presión arterial menor de 130/80 mm Hg. INSULINA: VÍAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN Intravenosa Intramuscular Subcutánea Por lo general se inyecta por vía subcutánea, ya que este tejido la absorbe de forma gradual. También puede administrarse por vía IV en condiciones agudas: 1. Cetoacidosis diabética 2. Hiperglucemia, síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico 3. Estadios infecciosos graves 4. Manejo preoperatorio de algunos pacientes diabéticos tipo II Las inyecciones intramusculares se utilizan excepcionalmente, ya que son dolorosas y la insulina se absorbe más rápidamente. La insulina suele administrarse antes de las comidas: 30 minutos antes si se trata de una insulina regular 10 a 15 minutos si se trata de insulina Lispro 45 a 60 minutos antes si se trata de las de acción intermedia y prolongada. Se produce la inyección de la insulina, sabiendo que la absorción es más rápida en el abdomen, seguido por los brazos, los glúteos y el muslo. Se deben rotar los sitios de inyección para prevenir el engrosamiento y hundimiento de la piel. En el tratamiento crónico, la forma de administración es subcutánea, a través de: Los jeringas de insulina: escala de 40-80 o 100 UI/cm3 Las plumas: para concentraciones de insulina de 100 UI/ml (U-100). Las jeringas precargadas: Vienen preparadas con insulina humana a concentración de 100 UI/ml. Inyectores (tipo Jet): administran la insulina forzando su entrada a través de la piel mediante aire a gran presión. Bombas de infusión continúa de insulina subcutánea: administran insulina rápida mediante un ritmo basal continuo. Medicamento “P” (8) Insulina ultralenta Insulina lispro o aspart NPH Glargina Previo al desayuno 8 unidades 5 unidades 3 unidades *** Previo a la comida *** 4 unidades 3 unidades *** Previo a la cena 8 unidades 6 unidades 2 unidades *** A la hora de acostarse *** *** 8 a 14 uni 15 a 16 unii EFICACIA VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Elegí la insulina lispro o aspart y la NPH porque la combinación, tiene una ventaja sobre las demás combinaciones, esta se basa en que la primera no modifica sustancialmente la segunda. Sin embargo en las otras opciones, la insulina lispro se ven modificadas en su tiempo de acción al mezclarse con Glargina o insulinas de acción ultralenta, perdiendo estas su función de insulinas de acción rápida. Dentro de las insulinas de acción breve elegimos la insulina lispro o aspart, y no otras como la cristalina, ya que las dos primeras presentan un 20% menos de recurrencias de hipoglucemias y mejoran los controles de hemoglobina glicosilada, por tanto consideramos de mayor seguridad las insulinas lispro y aspart. A esta ventaja se le añaden además que dado su comienzo rápido de acción es posible inyectar los análogos insulínicos de acción rápida (lispro y aspar) inmediatamente antes o después de una comida y esto representa grandes ventajas clínicas, comparado con la critalina que se debe de administrarse estricatmente dentro de los 30 a 40 minutos antes de comida. Esta ventaja es muy útil en los diabéticos que consumen cantidades menores de alimentos de las que han planeado originalmente situación que puede terminar en hipoglucemia postprandial, acontecimiento que se puede evitar con la utilización de lispro o aspart. Desechamos la utilización de Glargina y la insulina ultralenta por los siguientes motivos: En cuanto a la Glargina a pesar de sus beneficios: origina hipoglucemia con menor frecuencia, presenta un perfil de absorción sostenido con menor cantidad de picos o incrementos, permite una protección mejor durante 24 horas con insulina una vez al día, se puede administrar en cualquier momento del día, no se acumula después de varias inyecciones, su duración de acción persiste las 24 horas, el sitio de administración no influye en el perfil tiempo/acción, el ejercicio no influye en la cinética de absorción de la glargina, presenta un pH de 4 necesario para su estabilización, esto le imposibilita mezclarse con preparaciones de insulina de acción breve de pH neutro, necesarias para un control de las elevaciones de glucosa posprandiales. Con lo que respeta a la insulina de acción ultralenta a pesar de que me permite mantener una concentración basal baja de insulina durante todo el día, su semivida prolongada, nos dificulta determinar la dosis necesaria. COSTO MENSUAL (9) Basado en paciente de 70 Kg. con controles periódicos regulares adecuados $ 597,84 HIPOGLUCEMIANTES ORALES (6; 7) Conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por producir una disminución de los niveles de glucemia luego de su administración por vía oral, cumpliendo con este propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o extra pancreáticos. Tipos: A. insulino secretores: sulfonilureas y metilglinidas B. insulino sensibilizadores: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas) C. inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos: inhibidores de las α glucosidasas intestinales 1. SULFONILUREAS: PRIMERA GENERACIÓN: Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida SEGUNDA GENERACIÓN: Gliburida, Glipzida y Glicazida. En función de la dosis, las sulfonilureas de segunda generación son más potentes que las de primera generación. La glibenclamida es más efectiva que la glipizida debido a su mayor semivida plasmática. Los fármacos con semividas muy prolongadas como la clorpropamida o la tolbutamida se deben evitar en pacientes con disfunción renal o con elevada propensión a las hipoglucemias. Farmacodinamia: Estimulación de las células B del páncreas para la liberación de insulina (el bloqueo de la bomba K-ATPasa se traduce en una despolarización prolongada de la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca++ extracelular provocando la liberación de la insulina de los gránulos secretorios hacia el torrente sanguíneo) Los niveles de insulina en sangre se elevan y la glucemia desciende, en tanto que con la administración crónica de sulfonilureas, los valores de insulina disminuyen hasta cifras pretratamiento, y se conservan valores reducidos de glucosa en plasma Los efectos extrapancreáticos comprenden fundamentalmente un aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos; aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona, producen inhibición de la gluconeogénesis hepática y aumento del consumo de glucosa perifericamente. Farmacocinética: Vía de administración oral. La absorción de todas, excepto glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo Circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina Metabolismo hepático La excreción es renal, excepto la gliquidona que se elimina por vía biliar. Efectos Adversos: Poco frecuentes El más severo es la hipoglucemia Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas) Reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica) Trastornos hepáticos Reacciones disulfirámicas Efectos teratogénicos (por atravesar fácilmente la barrera placentaria) Hiponatremia Interacciones: Tiazidas (inhiben la liberación de insulina) Glucocorticoides (actividad hiperglucemiante intrinseca) Rifampicina y fenobarbital (inducción enzimatica) B adrenérgicos (aumento de glucogenolisis y gluconeogénesis) Sulfonamidas (Desplazamiento del transportador) Hidantoinas (inhiben la liberación de insulina). Indicaciones: Pacientes diabéticos no insulino-dependiente (DMNID) que no respondan al tratamiento dietético. Contraindicaciones: Diabetes insulino-dependiente Acidosis y/o coma diabético Infecciones graves Cirugía mayor Adelgazamiento Diabetes secundaria a pancreatectomía Embarazo Lactancia Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Posología: La dosis inicial es de ½ a 1 comprimido/día que deberá tomarse antes de la primera comida abundante. La dosis inicial puede incrementarse gradualmente hasta 3 comprimidos/día y, en casos excepcionales, hasta 4 comprimidos/día. (9) Nombre comercial GARDOTON Laboratorio RAFFO Presentación 5mg comp. X 30 5mg comp. X 60 Precio $12,14 - $24,08 Costo del tratamiento: Tratamiento mensual $12,14 2. BIGUANIDAS: fenformina, buformina (retiradas del mercado farmacéutico por sus graves efectos adversos) y metformina. Farmacodinamia: Inhibición de la gluconeogénesis hepática y el incremento de la glucólisis anaeróbica, con la consiguiente elevación de alanina, glicerol y ácido láctico. Disminución de la absorción intestinal de glucosa. Farmacocinética: La metformina se administra por vía oral Se absorbe en el intestino delgado. Vida media es de 1.3 - 4.5 horas. La droga no se une a las proteínas plasmáticas Se excreta sin cambios por la orina. Efectos Adversos: Diarreas (30%), nauseas, vómitos, anorexia y sabor metálico. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, pero con una baja incidencia. Interacciones: Se presentan principalmente con la cimetidina y con el alcohol. Indicaciones: DMNID y obesidad, que no responden a la dieta ni al ejercicio físico. Contraindicaciones: Similares a las de las sulfonilureas, pero se agregan enfermedad cardiovascular grave, ulcera gastroduodenal, deficiencia de Vit.B 12, hierro y ácido fólico. Posología: La dosis inicial recomendada es de 500 mg, 2 veces al día, administrada con las comidas. (9) Nombre comercial GLUCOPHAGE Laboratorio MERQ SERONO Presentación 500mg comp. X 30 Precio $16,22 Nombre comercial METFORMINA NORTHIA Laboratorio NORTHIA Presentación 500mg comp. X 100 Precio $43,54 Costo del tratamiento: Tratamiento mensual $32,44 3. INHIBIDORES DE LA α - GLUCOSIDASAS: Con respecto a la elección entre ambas drogas, no se evidencia diferencias en cuanto al perfil glucémico, en cambio con respecto al perfil lipídico la pioglitazona aumenta el colesterol HDL y disminuye el nivel de triglicéridos. La dosis inicial de pioglitazona es de15 o 30mg, mientras que la de rosiglitazona es de 4mg/día, pero es de menor costo. ACARBOSA: Farmacodinamia: Inhibición reversible y competitiva de las α - glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso en la absorción de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente reducción del pico máximo de glucemia postprandial. Farmacocinética: 2% de la dosis administrada se absorbe de forma inalterada en el tracto gastrointestinal, sin que ello produzca ningún efecto sistémico. Los productos de degradación absorbidos, después de la degradación enzimática por las enzimas digestivas y las bacterias intestinales, constituyen globalmente el 35% de la dosis administrada. Tanto la acarbosa como sus productos de degradación absorbidos se eliminan rápida y completamente por los riñones. Al cabo de 96 horas se recuperan un 51 % de la dosis administrada, en las heces. Efectos Adversos: Malabsorción, flatulencia, meteorismo (21-32%) Interacciones: Aumenta el riesgo de hipoglucemia al administrarse con otros hipoglucemiantes, insulina o bloqueantes adrenérgicos. Aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina. Contraindicaciones: Utilización en las enfermedades intestinales crónicas, el embarazo, lactancia, cirrosis hepática, insuficiencia renal con niveles de creatinina superiores a 2 mg/dl. Indicaciones: DMNID con valores de glucemia basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre 180-250 mg/dl) contraindicación para el uso de sulfonilureas o metformina. Posología: 50 a 100mg administrada con cada comida (9) Nombre comercial GLUCOBA Laboratorio BAYER Presentación 50mg comp. X 30 Precio $16,96 TIAZOLIDINEDIONAS Se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos La rosiglitazona y la pioglitazona son agonistas muy selectivos de los PPARg, mientras que la troglitazona es un agonista parcial. El más potente de los tres fármacos es la rosiglitazona, cuyas dosis suelen ser entre 4 y 8 mg al día, seguida de la pioglitazona, con dosis de 15 a 45 mg/día. La troglitazona es menos activa, siendo necesarias dosis de 200 a 600 mg para conseguir el mismo efecto. Farmacodinamia: Unión al subtipo G del receptor nuclear de proliferación activado por peroxisomas (PPARg), produciendo de esta manera un aumento en la transcripción de genes de las enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta acción se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa. Inhibición de la gluconeogénesis hepática. Farmacocinética: Vía de administración oral Circulan unidas a proteínas Se metabolizan por conjugación en sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por vía biliar Efectos Adversos: Se asocia la troglitazona con daño hepatocelular leve en un 2% Molestias gastrointestinales Reducción ligera de los niveles de hemoglobina Cardiomegalia sin hipertrofia del ventrículo izquierdo. Indicaciones: DMNID con predominio de resistencia a la insulina (9) Nombre comercial ROSIGLITAZONA RICHET Laboratorio RICHET Presentación 4mg comp. X 28 Precio $61,19 Costo del tratamiento: Tratamiento mensual $61,19 ALGORITMO DE ELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES (8) Para la elección de los diferentes grupos de antidiabéticos orales, en el consenso ADA/EASD se recomienda realizar modificaciones en: El estilo de vida Tomando medidas como promover la reducción ponderal en el paciente obeso Realización de una actividad física de forma regular. Con respecto a la elección de fármacos, en este consenso consideran los siguientes factores: La magnitud del descenso glucémico Los efectos extraglucemiantes que pueden reducir las complicaciones a largo plazo La tolerancia El perfil de seguridad El precio. 1. Establecen como regla general, iniciar el tratamiento de la DBT Mellitus Tipo II con intervención sobre el estilo de vida del paciente simultáneamente a la administración de metformina. Ésta se recomienda como fármaco de inicio por su efecto antihiperglucemiante no hipoglucemiante, su poder reductor de HbA1c, la ausencia de ganancia de peso, así como por su relativo bajo coste y sus generalmente escasos efectos secundarios. 2. Si las medidas anteriores no son suficientes para conseguir una cifra de HbA1c< 7%, el paso siguiente será añadir un segundo fármaco (sulfonilureas (SU), glitazonas o insulinas). 3. Cuando con las medidas precitadas no se alcance el objetivo de HbA1c mencionado, el próximo paso que se recomienda es comenzar o intensificar el tratamiento con insulina. 4. Aunque, si HbA1c < 8%, puede considerarse la adición de un tercer fármaco oral como tercer paso. Finalmente, siempre que se intensifique el tratamiento con insulina, se recomienda la suspensión de los secretagogos (SU, glinidas). ALGORITMO DE ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P ANTIDIABETICOS ORALES (8) a) El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. b) Ocasionalmente puede precisarse la adicción de varios fármacos con mecanismos de acción complementarios (terapia combinada) c) En fases finales combinar fármacos orales con insulina nocturna d) Finalmente, insulina a dosis plenas. Si el PACIENTE PRESENTA OBESIDAD el tratamiento farmacológico se iniciará con Metformina, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infarto de miocardio; Pueden asociarse otros antidiabéticos orales (tiazolidinadionas) o insulina según el control metabólico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicación primaria de terapia única en estos pacientes. En PACIENTES SIN SOBREPESO se iniciará con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las asociaciones (incluidos los Inhibidores de las α-glucosidasas) o introducir insulina, según los controles metabólicos alcanzados. Las Glitazonas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel periférico. Mejoran los perfiles glucémicos y lipídicos del paciente, sin inducir aparentemente hipoglucemias, y reducen ligeramente la presión arterial. El uso de Acarbosa ha demostrado disminuir la proporción de pacientes con ITG que evolucionan a diabetes, y reducir los eventos cardiovasculares. Las asociaciones farmacológicas más frecuentes son: (8; 9) Sulfonilurea-Metformina. COSTO MENSUAL $44,58 Metformina-Glitazonas. COSTO MENSUAL $93,63 Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosidasas. COSTO MENSUAL $29,10 Sulfonilurea-Glitazona. COSTO MENSUAL $73,33 El tratamiento con insulina, en monoterapia o combinada, de los pacientes diabéticos está indicado cuando no se consiguen los objetivos propuestos con otras alternativas terapéuticas. DISLIPEMIAS (6; 7) CLASIFICACIÓN: Teniendo en cuenta el lípido preponderante: 1) HIPERCOLESTEROLEMIA: Aumento del colesterol plasmático por elevación de las LDL Fenotipo IIa Cursa con suero transparente Se incluyen tres entidades: Hipercolesterolemia familiar por déficit de LDL Hiperlipemia familiar combinada o hiperlipemia de tipo lipoproteínico múltiple. Hipercolesterolemia poligénica. 2) HIPERCOLESTEROLEMIA COMBINADA: Aumento del colesterol Aumento del los triglicéridos plasmáticos Cursa con suero turbio Se incluyen las siguientes entidades: Hiperlipemia familiar combinada con aumento de las LDL y VLDL Disbetalipoproteinemia familiar, caracterizada por la presencia de IDL 3) HIPERTRIGLICERIDEMIA: Aumento de los Triglicéridos plasmáticos. Se incluyen las siguientes entidades Hipertrigliceridemia familiar e hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IV, debidas al aumento de las VLDL (tipo IV) Déficit familiar de lipoproteín lipasa y de Apo C II, aumento de los quilomicrones (tipo II) Hiperlipemia mixta familiar o hiperlipemia familiar tipo V. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS (4) VLDL Poder Clínica Aterogéni c Norm aL Normal - IIa Norm aL Normal +++ IIb <45 Aument ado +++ III <45 Aument ado +++ TIPO Colestero l Total I LDL HDL Norm al IV V Normal Norm al TG Xantomas ,xantelesmas, arco corneal <45 200500 Aument ado + , hiperuricemia, DBT tipo II y obesidad <45 >500 Aument ado + Sme Quilomicrónico, dolor abdominal, pancreatitis recurrente, esplenomegalia, xantomas eruptivos. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO (8) Cambios terapéuticos en el estilo de vida que incluyen modificaciones en los hábitos de alimentación y actividad física y la prescripción de fármacos hipolipemiantes. Sin embargo, no todos los pacientes con dislipemia se benefician de igual forma con las distintas estrategias de intervención. Para algunos, los cambios en el estilo de vida pueden resultar insuficientes y para otros la prescripción de medicamentos puede ser innecesaria. Asimismo, debe recordarse que la administración de las drogas hipolipemiantes puede producir consecuencias negativas que en algunos pacientes sobrepasan los beneficios y además su costo es muy elevado. Por lo tanto, la indicación debe realizarse de acuerdo a los valores lipídicos y al riesgo cardiovascular global. Recomendaciones del ATP III: Grupo de mayor riesgo (mayor del 20%) por presentar cardiopatía isquémica, otras formas clínicas de aterosclerosis o diabetes, el nivel de LDL-colesterol a considerar como objetivo es menor de 100 mg/dl, debiendo indicarse: CTEV cuando los valores de LDL-colesterol excedan esas concentraciones, y fármacos cuando las mismas sean mayores de 130 mg/dl. Cuando los niveles se encuentran entre 100-130 mg/dl, deben intensificarse los cambios del estilo de vida y tratarse agresivamente los otros factores de riesgo y el síndrome metabólico. 2. Riesgo intermedio (menor del 20%) el nivel objetivo de LDL-colesterol es menor de 130 mg/dl, debiendo indicarse CTEV cuando se excedan estos niveles. Para la indicación de fármacos se sugiere considerar: Si el riesgo está entre 10-20% o es menor a 10%. En los pacientes de menor riesgo se indican fármacos cuando los valores superan los 160 mg/dl. Cuando el riesgo es más alto (10-20%) se indican medicamentos si los valores se mantienen persistentemente por encima de 130 mg/dl pese a los cambios terapéuticos en el estilo de vida. 3. Para los individuos de bajo riesgo, con uno o ningún factor de riesgo, el nivel objetivo de LDL-colesterol es menor de 160 mg/dl, debiendo indicarse cambios terapéuticos en el estilo de vida. Cuando los valores de LDL-colesterol exceden estos niveles debe medicarse y cuando los valores sean mayores de 190 mg/dl. debe indicarse medicamentos. Con concentraciones de 160-190 mg/dl, deben intensificarse los cambios terapéuticos en el estilo de vida, tratarse intensivamente los otros factores de riesgo y el síndrome metabólico. También debe tenerse presente el tratamiento del aumento de los triglicéridos o de la disminución de HDL. En ocasiones puede prescribirse un tratamiento farmacológico si esas concentraciones se mantienen elevadas o cuando el riesgo es francamente elevado. El objetivo del tratamiento de las dislipemias es: normalizar la alteración lipídica presente para reducir el riesgo aterogénico al que está expuesto el paciente (↓LDL, ↑HDL, ↓VLDL). Los recursos principales para alcanzar esos objetivos son la dieta (plan de alimentación) y otras modificaciones del estilo de vida, y los fármacos hipolipemiantes. Plan de alimentación: Se recomienda un valor calórico total (VCT) que permita alcanzar y mantener un peso corporal saludable, provisto por 30% de grasas totales, 10% a 20% de proteínas y 50 a 60% de carbohidratos. Otras modificaciones del estilo de vida: tienen particular importancia dejar de fumar y aumentar la actividad física. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las drogas hipolipemiantes destinadas a corregir un factor de riesgo permanente (hipercolesterolemia) deberán utilizarse por largos períodos de tiempo, usualmente de por vida, por lo que debe monitorizarse periódicamente su eficacia y su tolerancia. Clasificación de las drogas hipolipemiantes en función de su acción sobre los lípidos A- Drogas que reducen principalmente el colesterol total y el c-LDL 1- Estatinas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina. 2- Resinas de intercambio (drogas no absorbibles): colestiramina. B- Drogas que reducen principalmente los triglicéridos: 1- Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato. 2- Ácido Nicotínico ESTATINAS Farmacocinética: Reducen la síntesis hepática del colesterol, inhibiendo por su afinidad a la enzima HMGCoA-reductasa; Su efecto terapéutico se observa entre 2 a 4 semanas, con un descenso del 30% del Colesterol, 30-40% de Col.LDL, 10-20% de Triglicéridos y un aumento de Col.HDL entre 2 a 15%. Efectos adversos: Sus efectos colaterales se caracterizan por cefaleas y síntomas gastrointestinales; en un 2% provocan elevación de transaminasas hepáticas, se han descripto elevación del CPK que puede acompañarse con mialgias; por lo cual se aconseja vigilar periódicamente el comportamiento de las transaminasas y CPK. Interacciones: Se han observado interacciones farmacológicas cuando se asocian a Ciclosporina, Gemfibrozil o Ácido Nicotínico. Están contra-indicadas en el embarazo, la insuficiencia hepática y pediatría. Derivados: Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina. Como elección utilizaría Atorvastatina, Este medicamento cuesta más que la lovastatina, pero es un reductor más potente del colesterol. A su vez la Atorvastatina, utilizada a las dosis máximas autorizadas en la hipercolesterolemia primaria (80 mg), puede alcanzar reducciones del 50-60% de LDL-colesterol frente a reducciones del 30-40% con dosis máximas de otras estatinas, también reduce los niveles de triglicéridos en pacientes con hiperlipemia combinada o hipertrigliceridemia. Posología: 10md/día, max de 80mg. (9) Nombre comercial ATORVASTATINA RICHET Laboratorio RICHET Presentación 10mg comp. X 30 Precio $51,12 FIBRATOS: Farmacocinética. Están indicados en las hipertrigliceridemias y pueden ser útiles en las hipercolesterolemias moderadas; aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa, lo que promueve el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, disminuyen la síntesis hepática de Col.LDL y elevan los niveles de Col.HDL; disminuyen el nivel de triglicéridos y VLDL en 30-40%, el colesterol y el Col.LDL en 20-30% e incrementan el Col.HDL un 10-20%. Efectos adversos: Los efectos colaterales son síntomas gastrointestinales, erupción cutánea, anemia; es raro que generen litiasis biliar y/o colecistitis, no deben prescribirse durante la gestación o lactancia, tampoco en niños, pueden producir aumento de transaminasas y Creatinfosfoquinasa (CPK). La interacción más notable es con los anticoagulantes orales. Se dispone de los siguientes fibratos: Bezafibrato, Ciprofibrato, Fenofibrato, Gemfibrozil. Los fibratos más modernos como el bezafibrato y el gemfibrozil, reducen en general las LDL, al estimular no sólo la LPL, sino la lipasa hepática, a la vez que disminuyen la síntesis de apo B y estimulan la depuración del colesterol vía el receptor LDL. Son generalmente bien tolerados, pero es común la presencia de molestias gastrointestinales menores, como flatulencia, dolor abdominal, náusea y distensión abdominal. El clofibrato demostró reducir los eventos coronarios, pero aumentó la mortalidad general, por un exceso de complicaciones biliares y pancreáticas. El gemfibrosil ha demostrado reducir la mortalidad coronaria, pero no la general. El poder litogénico del gemfibrozil y sobre todo del bezafibrato es mucho menor que el del clofibrato. El bezafibrato es el único derivado del ácido fíbrico que ha mostrado reducir las lesiones coronarias, a su vez es de menor costo que el gemfibrozil y permite su administración una vez por dìa. Utilizaría: BEZAFIBRATO Farmacodinamia y farmacocinética: El bezafibrato se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 2 h después de la administración de 200 mg. El grado de absorción se reduce aproximadamente al 50% en presencia de colestiramina, pero se reduce sólo ligeramente en presencia de alimento. Unión a proteínas plasmáticas de aproximadamente del 95% y su volumen aparente de distribución es de 17 litros. Su vida media de eliminación es relativamente corta y no existe una correlación entre la concentración sérica y la acción del bezafibrato por lo que no está considerada como una desventaja con respecto al tiempo de duración del mismo. Se excreta principalmente por la orina (95%), una pequeña parte por la heces y el resto se meta¬boliza en glucurónido de bezafibrato y como metabolitos. Efectos Adversos: Síntomas gastrointestinales como pérdida de apetito Sensación de opresión gástrica y náuseas Prurito, urticaria, dolor muscular, debilidad y calambres con o sin elevación simultánea de la CPK, incremento en las transaminasas hepáticas y muy raramente trastornos de tipo impotencia y alopecia, síntomas que desaparecen rápidamente con la eliminación del tratamiento. Interacciones: La administración concomitante de anticoagulantes cumarínicos y bezafibrato puede potencializar la acción de los anticoagulantes. La acción de las sulfonilureas y de la insulina también puede potencializarse con la administración del bezafirato. El uso de estrógenos puede llevar a una elevación de los niveles lipídicos, por lo que en pacientes hiperlipidémicos que están tomando estrógenos la prescripción de bezafibrato deberá evaluarse cuidadosamente para cada caso en forma individual. Cuando se administre el bezafibrato concomitantemente con colestiramina la absorción del mismo se reduce, por lo que se deberá mantener un intervalo de 2 horas entre la toma de ambos medicamentos. Posología y dosificación: Vía oral, 100-200mg diarios, en única administración. (9) Nombre comercial BEZACUR Laboratorio INVESTI Presentación 400mg comp. X 30 Precio $82,90 RESINAS SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES Colestiramina: Farmacodinamia: Es una resina de intercambio iónico, actúa a nivel intestinal, fijando los ácidos biliares y aumentando su excreción fecal; de tal manera que se incrementa la producción de ácidos biliares a partir del colesterol, como efecto terapéutico obtienen disminución del colesterol y del Col. LDL entre 15-30% Farmacocinética: Se absorbe rápidamente tras su administración oral; las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan al cabo de 1 a 2 horas. Los comprimidos de atorvastatina tienen una biodisponibilidad del 95 al 99% comparados con la de las soluciones. La biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente un 12% y la disponibilidad sistémica de la actividad inhibitoria de la HMG-CoA reductasa es de aproximadamente un 30%. Se une a las proteínas plasmáticas en un 98% o más. Es metabolizada por el citocromo P-450. Se elimina principalmente por la bilis tras el metabolismo hepático y/o extrahepático. Interacciones: puede fijar otras drogas (tiazidas, tiroxina, digitalicos, compuestos de Fe, antibioticos, etc), Efectos Adversos: Constipación Meteorismo Dolor abdominal Náuseas Epigastralgias Posología: 1 sobre (4 g de colestiramina) en un vaso de líquido por la mañana y por la noche. (9) Nombre comercial QUERSTRAN LIGTH Laboratorio BRISTOL Presentación POLVO SOB. X 50 Precio $234,12 ÁCIDO NICOTÍNICO: Pertenece a las vitaminas del complejo B, su empleo está recomendado tanto en las hipercolesterolemias como en las hipertrigliceridemias, se administra en 3 tomas/día, comenzando con 300 mg./día y aumentando semanalmente hasta alcanzar 750 mg./día acorde con la tolerancia individual. Farmacocinética: El ácido nicotínico se puede administrar oral y parenteralmente. Los niveles máximos en el plasma se alcanzan a los 45 minutos. Las formulaciones de liberación retardada muestra un máximo de absorción entre las 4 y 5 horas. Los alimentos mejoran la biodisponilidad y atenuan los efectos vasodilatadores (flush nicotínico). El ácido nicotínico se distribuye ampliamente por el organismo observándose los mayores niveles en el hígado, bazo y tejido adiposo. Parte del ácido nicotínico se excreta en la orina en forma de conjugado con glicina formando el ácido nicotinúrico. El resto es reutilizado para formar los NAD y NADP. Aproximadamente el 12% del ácido nicotínico es excretado en la orina sin alterar, aunque esta cantidad puede aumentar si las dosis superan los 1000 mg/día. Interacciones: Con beta-bloqueantes, prazocina y reserpina, pudiendo provocar hipotensión arterial que se acentúa con el ortatismo. Contraindicaciones: No se debe administrar a los pacientes con hipersensibilidad conocida ni a pacientes con hepatitis activa o con elevaciones inexplicadas de las transaminasas. El ácido nicotínico estimula la secreción de histamina, la cual a su vez, estimula la secreción gástrica de ácido. Por este motivo, los pacientes con úlcera de estómago activa no deberán ser tratados con ácido nicotínico ya que este puede exacerbar los síntomas de la úlcera. Debido a sus propiedades vasodilatadoras, el ácido nicotínico debe ser usado con precaución en los pacientes con hipotensión, angina inestable o infarto de miocardio, en particular cuando el paciente esté tratado con medicaciones vasodilatadoras (como los nitratos, antagonistas del calcio o agentes betabloqueantes) . El ácido nicotínico se debe usar con precaución en pacientes en insuficiencia renal ya que sus metabolitos se excretan preferentemente por vía renal, siempre que se utilice a las dosis en que actúa como hipolipemiante Efectos Adversos: Crisis de sofocaciones, cefaleas, alteraciones en la función hepática, hiperuricemia, hiperglucemia; agrava la gastritis y la úlcera péptica, Posología: Comenzar con dosis de 500mg, La dosis diaria no debe incrementarse en más de 500 mg cada 4 semanas (9) Nombre comercial NIASPAN Laboratorio ABBOTT Presentación 500mg comp. X 28 750mg comp. X 28 Precio $57,34 $71,73 EZETIMIBE Farmacodinamia: Inhibe la absorción del colesterol de la dieta y el biliar a lo largo de la pared intestinal sin afectar la de los ácidos biliares, ácidos grasos, vitaminas liposolubles y triglicéridos Farmacocinética: Administrado por vía oral, se absorbe y es ampliamente conjugado a un glucurónido fenólico farmacológicamente activo Alcanza la concentración plasmática máxima (Tmax) entre 1 y 2 horas después. Los alimentos no alteran la absorción. Presenta una elevada unión a las proteínas del plasma (> 90%). Es principalmente metabolizado mediante conjugación con glucurónido en el intestino y en el hígado, con posterior eliminación biliar y renal. Aproximadamente el 80% de la dosis se recupera en las heces y el 10% en la orina Contraindicaciones: Hipersensibilidad, a administración conjunta con una estatina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática activa o elevación persistente de las transaminasas. Interacciones: Colestiramina Fibratos El fenofibrato y el gemfibrozil Ciclosporina Estatinas Efectos Adversos: Infección respiratoria alta Cefalea Mialgia Dolor lumbar Artralgia Dolor torácico Diarrea Dolor abdominal Sinusitis Vértigo Faringitis Tos Posología y dosificación: 10mg/ 1 vez al día (9) Nombre comercial ENEDIEX Laboratorio PHARMA Presentación 10mg comp. X 30 Precio $57,67 ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P (8) HIPERCOLESTEROLEMIA: los fármacos de elección son las Estatinas que consiguen descensos en las cifras de colesterol LDL y triglicéridos e incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 (prevenciones primaria y secundaria) reducen la morbimortalidad. La dosis y el fármaco a utilizar estarán en función de la reducción de cLDL que se quiera conseguir. HIPERTRIGLICERIDEMIA: suelen ser secundarias a obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol o diabetes; las medidas no farmacológicas resuelven muchos casos. Cuando se precise un fármaco en las hipertrigliceridemias aisladas - triglicéridos superiores a 400 mg/dl- los Fibratos son los medicamentos de elección; en caso de dislipemias mixtas habría que dar Estatinas. También son efectivos en el control de las cifras bajas de c-HDL. El ATP-III, considera a los niveles elevados de triglicéridos como factor de riesgo independiente, y marca como objetivo secundario los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total – colesterol HDL). DISLIPEMIAS MIXTAS: se tratan en función de la elevación del colesterol. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias Tipo de hiperlipidemia Fármaco Fármaco alternativo de elección 1)Aumento cLDL TG < 200 mg/dl Estatinas 2)Aumento cLDL TG 200 – 400 mg/dl y/o Estatinas Disminución cHDL Resinas Fármacos en combinación Estatinas + Resinas Fibratos + Resinas Fibratos Estatinas + Fibratos 3)Aumento cLDL TG > 400 mg/dl- y/o Disminución cHDL Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos Estatinas + Á N Omega-3 4)Aumento TG Fibratos Á G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemia) (9) TIPO 1 COSTO MENSUAL:$286,24 TIPO 2 COSTO MENSUAL:$318,02 TIPO 3 COSTO MENSUAL:$134,02 TIPO 4 COSTO MENSUAL:$108,46 SEGUIMIENTO (8) Una vez iniciado el tratamiento con drogas hipolipemiantes, éste no debe interrumpirse salvo indicación médica. Entre los 30-45 días del comienzo del tratamiento, debe realizarse un nuevo estudio de laboratorio que incluya perfil lipídico y la búsqueda de posibles efectos adversos (a través de la medición de TGO-TGP y CPK Total). Este mismo criterio se utiliza para cambio de dosis o combinación de drogas. Los controles de seguimiento se realizan al principio cada 3 meses, luego cada 6 y lograda la estabilidad, anualmente. CASO CLÍNICO BIBLIOGRAFÍA (1)Harrison Kasper; Principios de Medicina Interna; Editorial Mc Graw Hill interamericana; edición 16 ; 2005; cap 317; págs 2373-2376 (2)Robbins-Cotran; Patología estructural y funcional; Editorial: Mc Graw Hill interamericana; edición 6ª;2001;cap 20; pág 951 (3) http://www.redconfluir.org.ar/juridico/leyes/l23753.htm (4)http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04.pdf (5)http://www.ejournal.unam.mx/revfacmed/no49 (6)Goodman & Gilman; Las bases farmacológicas de la terapéutica; Año 2006; Editorial Mc Graw Hill; edición undécima; cap 61; pág.1697 (7) American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009; 29: S 43- S 48. (8) Guidelines on Association, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. European Heart Journal. 8; Supplement C, June 2008. (9) http:// www.kairos.com