Download Procedimiento manejo de pacientes con TACO

SERVICIO DE SALUD
ARICA Y PARINACOTA
HOSPITAL REGIONAL
“DR. JUAN NOE CREVANI”
SUBDIRECCION DE ATENCION
AMBULATORIA
PROCEDIMIENTO
MANEJO DE PACIENTES CON
TRATAMIENTO CON
ANTICOAGULANTES ORALES
SGC HJNC N° 003
Fecha Última Revisión: Abril 2013
Próxima Revisión:
Abril 2018
Versión 1
1. OBJETIVO:
Establecer las orientaciones clínicas y metodológicas para el manejo de pacientes con
tratamiento con anticoagulantes orales (TACO), con el propósito de tratar al paciente con
máxima protección de trombosis y/o embolismo y con mínimo riesgo de hemorragia,
protegiendo la seguridad del proceso terapéutico en el Hospital Regional de Arica “Dr. Juan
Noé Crevani” (HJNC).
2. ALCANCE:
Este documento y sus orientaciones deberá ser conocido y aplicado por todos los profesionales
implicado en este proceso terapéutico, siendo aplicable a todos aquellos pacientes que han
sufrido una trombosis y/o embolia (enfermedad tromboembolia), así como también todos
aquellos pacientes que nunca han tenido trombosis, ni embolias pero padecen de
enfermedades o están en situaciones que son de alto riesgo de sufrirlas: valvulopatía, prótesis
valvulares, arritmias, cáncer, enfermedades autoinmunes, trombofilias.
3. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución:

Médico tratante de pacientes que requiere TACO, son responsables de generar la
interconsulta para el policlínico de tratamiento anticoagulante.

Enfermera del servicio clínico es responsable de gestionar el correcto manejo del
protocolo en lo que respecta a la derivación de paciente desde servicio clínico a policlínico
de tratamiento anticoagulante.

Tecnólogo médico del SCR Laboratorio clínico es responsable de procesar el examen e
informar resultado de tiempo de protrombina e INR para su posterior evaluación.

Médico de policlínico de tratamiento anticoagulante, es responsable de la mantención,
tratamiento y ajuste de dosis de terapia anticoagulante.
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AMBULATORIA

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Versión 1
Técnico paramédico de policlínico de tratamiento anticoagulante, es responsable de
colaborar con médico de policlínico en la organización y apoyo a la atención.
Responsabilidad del encargado.

Subdirector de atención ambulatoria, es responsable de velar por el estricto
cumplimiento del documento, como también, de efectuar y proponer las modificaciones que
en la práctica se precise.
Responsable del monitoreo y evaluación:

Encargado de Calidad del consultorio adosado de especialidades, es responsable de
revisar los registros, el logro de indicadores (si corresponde) y la evaluación periódica.
4. TERMINOS Y DEFINICIONES




TACO: abreviación de la expresión de Tratamiento Anticoagulante Oral.
TP: Tiempo de protrombina.
INR: International Normalized Ratio. Es una forma de informar el tiempo de protrombina de
los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, se refiere a un sistema de calibración que
se basa en la existencia de una relación lineal entre el logaritmo de la razón Tiempo de
Protrombina del paciente / Tiempo de Protrombina normal.
CAE: Consultorio adosado de especialidades.
5. REFERENCIAS.

Manual de formación de los profesionales de atención primaria en el sistema de salud de
Aragón. abril 2010. www.aragon.es

Guías de actuación clínica de la sociedad española de cardiología. recomendaciones para
el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología.

Uptodate. ed. d.s. basow. vol. warfarin: patient information 2009, waltham, ma. : uptodate.
your guide to coumadin®/warfarin therapy. ahrq publication no. 08-0028-a, august 2008.
agency
for
healthcare
research
and
quality,
rockville,
md.
http://www.ahrq.gov/consumer/coumadin.htm
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6. DESARROLLO.
6.1.
Modo Operativo/ Descripción.
El procedimiento de manejo de pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales del
HJNC, se orienta en definir las acciones procedimentales que se deben cumplir para la
coordinación y ejecución de la atención de los pacientes (según el tiempo de atención en el
policlínico de TACO (Poli Taco) y/o la derivación desde los servicios de Hospitalización),
además de entregar orientaciones clínicas para la segura atención de los usuarios:
1. PACIENTE NUEVO (DERIVADO DESDE ATENCIÓN AMBULATORIA): Paciente
derivado de policlínico vascular periférico, neurología, cardiología, etc.

El paciente es atendido por médico especialista e indica inicio terapia anticoagulante.
1. Médico especialista realiza la orden de examen solicitando INR.
2. Médico especialista realiza interconsulta indicando, rango de INR requerido y duración
de tratamiento según patología de base del paciente.
3. El paciente o familiar solicita hora de atención en el modulo 2 ó 3 para policlínico de
tratamiento anticoagulante y la hora de examen para el Laboratorio clínico.
4. Paciente se realiza el examen en “toma de muestra” a las 08:00 AM.
5. El tecnólogo médico debe informar el valor del INR y tiempo de protrombina.
6. El paciente el mismo día que se realiza el examen debe dirigirse al box de atención del
médico encargado de poli Taco a la hora indicada en la orden de atención.
7. El
médico encargado de la terapia anticoagulante realiza educación
explicándole en que consiste el tratamiento, objetivo, según patología del
paciente los beneficios y riesgos de la terapia así como las restricciones de la
dieta. En este subproceso de la atención el médico de poli Taco obtiene el
correspondiente consentimiento informado (Anexo).
8. El médico de tratamiento anticoagulante ingresa al paciente a poli taco, en cartola Adhoc, genera el esquema, entrega la recetas, orden de examen y citación de próxima
atención, utilizando los registros correspondientes (Anexos).
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9. Se le explica al paciente que puede generar una consulta anticipada en caso de
cambio de fármacos y en caso de aparición de hematomas o sangrados espontáneos.
2. PACIENTE ANTIGUO (BAJO CONTROL DEL POLICLÍNICO TACO):
1. Se verifica que el resultado del examen de protrombina e INR esté en el rango de
acuerdo a lo esperado para su patología y si es así se dosifica de la misma forma como
venía la antigua indicación y se cita para un período comprendido entre 4 a 5 semanas.
2. En caso de inferior o superior al resultado
esperado se busca causa de
descompensación y se corrige en caso de ser necesario y se cita para un período corto,
según disponibilidad de hora en la Unidad de TACO.
3. Se refuerza los aspectos de educación del control inicial, del autocuidado del paciente
en tratamiento con anticoagulante oral.
4. Generación de esquema, entrega de recetas, orden de examen y citación de próxima
atención, utilizando los registros correspondientes (Anexos).
3. PACIENTE
HOSPITALIZADO
HOSPITALIZACIÓN):
(DERIVADO
DESDE
LOS
SERVICIOS
DE
1. El paciente es dado de alta de los servicios clínicos por médico especialista quien
indica inicio terapia anticoagulante y extiende la orden de examen de INR a realizarse
ambulatoriamente.
2. Médico especialista realiza interconsulta indicando, rango de INR requerido, dosis y
tipo de fármaco administrado durante la hospitalización (ej: 1/2 comp. al día lunesMiércoles y viernes) y duración de tratamiento según patología de base del
paciente.
3. El paciente o familiar solicita hora de atención en el modulo 2 ó 3 para policlínico de
tratamiento anticoagulante. Y solicita hora de examen de laboratorio.
3. Paciente se realiza el examen en toma de muestra a las 08:00 AM.
4. El tecnólogo médico debe informar el valor del INR y tiempo de protrombina.
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5. El paciente el mismo día que se realiza el examen debe dirigirse al box de atención del
médico encargado de poli Taco a la hora indicada en la orden de atención.
6. El médico encargado de la terapia anticoagulante realiza educación explicándole en
que consiste el tratamiento, objetivo, según patología del paciente los beneficios y
riesgos de la terapia, así como las restricciones de la dieta. En este subproceso de la
atención el médico de poli Taco obtiene el correspondiente consentimiento informado
(Anexo).
7. El médico de tratamiento anticoagulante ingresa al paciente a poli taco, en cartola Adhoc, genera el esquema, entrega de las recetas, orden de examen y citación de
próxima atención.
8. Consultas anticipadas en caso de cambio de fármacos y en caso de aparición de
hematomas o sangrados espontáneos.
PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN PARA MANEJO DE PACIENTES CON
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
1. El objetivo es mantener la INR dentro de los límites marcados (rango terapéutico).
2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, Ej.: INR 3.2 o
INR 1.8, dejar igual dosis y citar en 15 a 21 días.
3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir el TACO a la escala inmediatamente
inferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días.
4. Se recomienda calcular las dosis en miligramos a la semana y repartir las pastillas en
razón a la dosis semanal deseada.
5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos Ej.: INR 1.6 o 3.4. Preguntar
al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de vida, alimentación,
medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar
en una semana.
6. Si no hay causa identificable: aumentar o disminuir la dosis a dos escalas
inmediatamente inferiores o superiores siguiendo, como en las situaciones anteriores,
con el cálculo en dosis semanales y citar en 15 días.
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7. Si INR >4 y <5 suspender TACO ese día y comenzar al día siguiente con dosis
semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 a 14 días.
8. Si INR es >5 y menor a 7 suspender el TACO por 4 días, y reiniciarlo a un 10 a 15%
menor dosis, citarlo a los 5 a 7 días de reiniciado.
9. Si INR > 7 <10. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), suspender Taco por 4 días y
reiniciarlo a un 25% menor dosis. y, citarlo a los 5 a 7 días de reiniciado.
10. Si INR > 10, y especialmente si presenta complicaciones hemorrágicas mayores,
conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital.
 NOTA IMPORTANTE: Como norma general es más preocupante un INR <1.5 que >4
ya que el riesgo trombótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR
elevado puede hacerse tratamiento antihemorrágico preventivo.
TABLA DE AJUSTE DE DOSIS NEOSINTROM, SEGÚN INR
 INR entre 1.1 -1.4: aumentaremos la dosis un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la
semana.
 INR entre 1.5 -1.9: aumentaremos la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
semanas.
 INR entre 3.1 - 3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
Semanas.
 INR entre 4.0 - 5.0: no tomar el medicamento el primer día y reducir la dosis un 10-20%
(aprox. 2 mg/sem) y control en una semana.

Interacciones farmacológicas y TACO (Anexo 1).
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MANEJO DE COMPLICACIONES

Si un paciente en TACO consulta en un servicio de Urgencia o Policlínico de atención
ambulatoria, por síntomas de sangramiento o hematomas visible, se debe controlar con
protrombinemia con INR. Evaluar el resultado y según esto tomar conducta.

En caso de complicaciones leves como epistaxis, gingivorragia, hematuria menor,
rectorragia leve, hematoma pequeño, etc. Se debe controlar con examen de protrombina e
INR.

Si el resultado esta en rango terapéutico se debe indicar suspender un día de tratamiento y
continuar con esquema indicado y solicitar control en politaco a la brevedad.

Si el resultado esta fuera de rango se debe ajustar dosis.

En caso de dudas el médico tratante deberá solicitar la asesoría profesional de otro médico
que maneje las orientaciones clínicas establecidas para el manejo de TACO.
CONTRAINDICACIONES DE TACO ABSOLUTAS Y RELATIVAS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS se consideran contraindicaciones absolutas
aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico existente:
1. Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas.
2. Procesos hemorrágicos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.).
3. Hipertensión arterial severa no controlable.
4. Retinopatía hemorrágica.
5. Aneurisma intracerebral.
6. Hemorragia intracraneal.
7. Hepatopatías y nefropatías graves.
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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Aquellas situaciones en las cuales la
anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo
tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación, se debe
controlar a estos enfermos de forma más estricta:
1. Hepatopatía crónica.
2. Ulcus gastroduodenal activo.
3. Hernia de hiato.
4. Esteatorrea.
5. Alcoholismo.
6. Gestación.
7. Edad avanzada.
8. Escaso nivel mental.
9. Pericarditis con derrame.
10. Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio.
TACO Y CIRUGÍAS
Se debe realizar una valoración completa de los riesgos en relación con los beneficios, se
escogerá una de las siguientes estrategias:
1. Descontinuar el TACO durante varios días antes de la operación para permitir que se
normalice el TP (ambulatorio).
2. Disminuir la dosis de TACO para mantener al paciente en un espectro menor o
subterapéutico durante la operación (discutir con el cirujano).
3. Descontinuar el TACO y comenzar con heparina (hospitalizado). La administración de
heparina se puede descontinuar 4 horas antes de la operación y recomenzar,
conjuntamente con el tratamiento anticoagulante oral, cuando se considere seguro
después de la operación.
En la mayoría de los casos, se llevan a cabo de una forma más segura las opciones (1) o (2) a
un menor costo (debido a la menor necesidad de días de ingreso) sin un aumento apreciable
del riesgo para el paciente.
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Fecha Última Revisión: Abril 2013
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Versión 1
Solo se recomienda el tratamiento preoperatorio con heparina durante la suspensión del
TACO en aquellas situaciones en que el riesgo de hemorragia debido al tratamiento
anticoagulante y el riesgo de tromboembolismo por falta de anticoagulación sean altos (por
ejemplo, una operación mayor en un paciente con una prótesis de válvula mitral,
cardiomiopatía, o un embolismo anterior). La restitución de la anticoagulación tan pronto como
sea posible es lo apropiado para cada una de las antes mencionadas estrategias. Resulta de
gran importancia que la anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas protésicas
mecánicas disminuye sustancialmente la incidencia de tromboembolia, pero nunca la elimina
del todo.
MATERIALES Y EQUIPAMIENTO

Equipo y kits de laboratorio para realización de examen de Tiempo de protrombina e INR.

Cartolas de Ingreso y control Poli de TACO.

Folletos de educación al paciente y sugerencias dietarias.

Formularios de consentimiento informado de TACO.

Hojas de esquema TACO
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Indicadores de Monitoreo y Evaluación.
1. Nombre: Porcentaje de cumplimiento asistencia a citación de control para evaluación
y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales.
Número de pacientes en evaluación y manejo de tratamiento con
anticoagulantes orales observados que asisten a control en el periodo
Número total de pacientes en evaluación y manejo de tratamiento con
anticoagulantes orales observados citados a control en el periodo
Indicador:
X 100
Fuente:
Cartola de evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes
orales.
Periodicidad:
Trimestral.
Umbral de cumplimiento: ≥ 70%.
2. Nombre: Porcentaje de pacientes bajo control de Poli TACO con INR en rango
adecuado.
Indicador:
Fuente:
Número de pacientes bajo control de Poli TACO observados con INR en
rango adecuado en el periodo
Número total de pacientes bajo control de Poli TACO observados en el
periodo
X 100
Cartola de evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes
orales.
Periodicidad: Trimestral.
Umbral de cumplimiento: ≥ 55%.
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PROCEDIMIENTO
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Versión 1
Flujograma:
MÉDICO ESPECIALISTA INDICA
INICIO DE TACO
MÉDICO INDICA
INTERCONSULTA A POLI
TACO O MÉDICO POLI TACO
REALIZA EVALUACIÓN
MÉDICO GENERA ORDEN
EXAMEN TP/INR
PACIENTE SOLICITA HORA DE
ATENCION EN POLI TACO Y
HORA DE EXAMEN
PACIENTE SE REALIZA
EXAMEN DE LABORATORIO Y
ACUDE A POLI TACO
MÉDICO POLI TACO INFORMA
A PACIENTE Y OBTIENE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
PACIENTE ACEPTA SER
SOMETIDO A TACO
NO
MÉDICO POLI TACO REGISTRA
DECISIÓN EN FICHA CLÍNICA Y
ANEXA CONSENTIMIENTO
INFORMADO
MÉDICO POLI TACO
CONFECCIONA CARTOLA
TACO, ESQUEMA TACO,
RECETA TACO Y EMITE
NUEVA ORDEN DE EXAMEN Y
CITACIÓN
PACIENTE INGRESA A CONTROL
POR POLICLINICO DE TACO
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7. REGISTROS

N.A.
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Versión 1
ANEXOS
ANEXO 1. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y TACO.
Analgésicos y Antiinflamatorios
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Ácido Acetil Salicílico (AAS)
- Tramadol
- AINEs
- Fenilbutazona (se desaconseja)
NO INTERFERENCIA
- Paracetamol (a dosis < 2 g/día)
- Codeína y Dihidrocodeína
*Diclofenaco
*Naproxeno
*Nabumetona
*Ketorolac
*Metoxicam
*Nimesulida
*(Siempre a dosis bajas y tratamientos
cortos, añadiendo protección gástrica con
Pantoprazol o Famotidina)
Antibacterianos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Cotrimoxazol
- Rifampicina: hay casos descritos de
- Eritromicina, Claritromicina
resitencia a la anticoagulación.
- Penicilina G, Ampicilina
- Cefazolina, Aztreonam
- Dicloxacilina y Nafcilina
- Isoniacida
- Cloramfenicol
- Tetraciclinas
- Quinolonas: Ác. nalidíxico, Norfloxacino,
Ciprofloxacino, Ofloxacino
- Metronidazol
NO INTERFERENCIA
- Amoxicilina
- Ácido Clavulánico
- Azitromicina
- Josamicina
- Vancomicina
- Aminoglucósidos
- Clindamicina
- Fosfomicina
- Nuevas quinolonas: levo y moxifloxacino
(parecen no interferir aunque no hay gran
experiencia)
Antifúngicos y antivirales
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Miconazol (incluso en óvulos vaginales y - Griseofulvina
geles orales)
- Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol
- Inhibidores de proteasas: Saquinavir,
ritonavir
- Interferon alfa y beta
Hipolipemiantes
POTENCIADORES
- Estatinas: Lovastatina, Fluvastatina,
Simvastatina, Atorvastatina
- Fibratos: se aconseja reducir la dosis del
anticoagulante antes de iniciar su
administración
INHIBIDORES
- Colestiramina
- Colestipol: la interacción prácticamente
desaparece tomando el anticoagulante 2
horas antes o 6 horas después.
NO INTERFERENCIA
- Pravastatina
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Versión 1
Antidiabéticos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Sulfonilureas
NO INTERFERENCIA
- Insulina
- Antidiabéticos orales salvo sulfonilureas
Antigotosos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Alopurinol
- Sulfinpirazona: además interfiere con la
función plaquetaria
NO INTERFERENCIA
- Colchicina: sí se debe controlar si
provoca diarreas
Cardiotónicos y Diuréticos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Ácido etacrínico
- Espironolactona
- Clortalidona
NO INTERFERENCIA
- Digoxina
- Tiazidas
- Bumetanida
- Furosemida (solo interfiere si provoca
diuresis aguda)
Antiarrítmicos, antihipertensivos y vasodilatadores
POTENCIADORES
INHIBIDORES
- Amiodarona (su efecto potenciador
puede durar hasta cuatro meses después
de haber sido suspendida)
- Disopirimida
- Propafenona
- Moricizina, Quinidina
- Propanolol
NO INTERFERENCIA
- Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Acebutolol
- Diltiazem
- Nifedipino
- Verapamilo
- Metildopa
- Prazosina
- IECAs
Altiulcerosos
POTENCIADORES
- Cimetidina
- Omeprazol
INHIBIDORES
- Sucralfato
NO INTERFERENCIA
- Pantoprazol
- Famotidina
- Hidróxido de aluminio
- Almagato
- Magaldato
Ansiolíticos y Antidepresivos
POTENCIADORES
- Hidrato de Cloral
- IMAO
- ISRS: Fluvoxamina, Paroxetina,
Fluoxetina, Sertralina
INHIBIDORES
- Barbitúricos
- Glutetimida
NO INTERFERENCIA
- Benzodiacepinas
- Meprobamato
- Antidepresivos tricíclicos
- Mianserina
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TRATAMIENTO CON
ANTICOAGULANTES ORALES
SGC HJNC N° 003
Fecha Última Revisión: Abril 2013
Próxima Revisión:
Abril 2018
Versión 1
Anticonvulsivantes
POTENCIADORES
- Ácido Valproico (además inhibe la
función plaquetaria)
* Fenitoína.
INHIBIDORES
- Fenobarbital
- Primidona
- Carbamacepina
* Fenitoína
NO INTERFERENCIA
- La Fenitoína puede inhibir y en algunos
casos potenciar. Se aconseja no asociar
y de ser imprescindible, monitorizar INR y
niveles de Fenitoína ya que ambos se
alteran.
Hormonas tiroideas y sexuales
POTENCIADORES
- Tiroxina
- Anabolizantes y andrógenos:
oximetolona, estanozol, etilestrenol,
noretandrolona, metiltestosterona,
danazol.
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Antitiroideos (está descrita la
potenciación paradójica por
propiltiouracilo),
Antineoplásicos
POTENCIADORES
- Ciclofosfamida, 5-FU, Levamisol,
Metotrexate, VP 16, Vindesina,
Carboplatino, Gemcitabina, Ifosfamida,
Tamoxifeno, Flutamida
- Imatinib: se aconseja la utilización de
HBPM en lugar de cumarínicos. Si es
imprescindible, monitorización muy
estrecha.
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Aminoglutetimida, Mercaptopurina,
Mitotane, Azatioprina
Antimigrañosos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Ergotamina
Antiparkinsonianos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Levodopa
- Biperideno
Mucolíticos
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Sin asociaciones, todos.
Laxantes
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Lactulosa
- Supositorios de glicerina
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Vitaminas
POTENCIADORES
- Vitamina E
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
- Vitamina K
Otros
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
Disulfiram
- Glucagon
- Cisaprida
- Mifepristone (totalmente contraindicado
por sangrado excesivo post-aborto)
ANEXO 2: CARTOLA TACO
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ANEXO 3: GUIA DE ALIMENTACIÓN DE PACIENTES EN TACO
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ANEXO 4: TRIPTICO TACO
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ANEXO 5: EJEMPLO HOJA DE REGISTRO DE ESQUEMA TACO PARA EL PACIENTE
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9. DISTRIBUCIÓN.

Dirección, Subdirección de atención cerrada, Subdirección de atención
Ambulatoria, Policlínico de Tratamiento anticoagulante, CRGC Médica, CRGC
Paciente Crítico, CRGC Quirúrgica General, CRGC Urgencia y At. Prehospitalaria,
CRGC Quirúrgica Traumatológica, CRGC de la Mujer, SCR Laboratorio Clínico,
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, Oficina de asesoría Jurídica.
10. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
Página
Fecha
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