Download Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de

Artículo de Revisión
Guía para el uso de antibióticos sistémicos
en el tratamiento de infecciones cutáneas.
Parte I: diagnóstico en base a la
presentación clínica, citología y cultivo
Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in
bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical
presentation, cytology and culture
L. Beco1, E. Guaguère2, C. Lorente Méndez3, C. Noli4, T. Nuttall5, M. Vroom6
Traducción al español del artículo publicado en “Veterinary Record 2013;172:72-78. doi: 10.1136/vr.101069”.
Contacto: [email protected]
Resumen
Abstrac
Los antibióticos sistémicos son tremendamente importantes
en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias es un
tema altamente preocupante. Un uso racional de los antibióticos es
rrollo y propagación de resistencias microbianas. Las infecciones
bacterianas cutáneas son una de las causas más frecuentes del
empleo de antibióticos sistémicos en perros y gatos, por lo que el
manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier protocolo de uso responsable de los antibióticos. El éxito de la terapia
Systemic antimicrobials are critically important in veterinary healthcare and resistance is a major concern. Antimicrobial stewardship will be important in maintaining clinical
bial resistance. Bacterial skin infections are one of the most
common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and
cats. Appropriate management of these infections is therefore
crucial in any policy for responsible antimicrobial use. The
car y tratar las condiciones subyacentes. Este es el primero de dos
artículos que quieren servir de guía práctica al veterinario en el
abordaje de estos problemas. Siendo este artículo una guía de diagnóstico, incluyendo descripción de las diferentes presentaciones
identify the causative bacteria, select the most appropriate
antimicrobial, ensure that the infection is treated correctly,
and to identify and manage any underlying conditions. This
delines to help practitioners address these issues. This article
covers diagnosis, including descriptions of the different cli-
realizar e interpretar la citología y como utilizar con el mayor éxito
los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antibiótica.
El segundo de los artículos que será publicado próximamente se
centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la selección del
antibiótico y pautas de tratamiento.
skin infections, how to perform and interpret cytology, and
how to best use bacterial culture and sensitivity testing. The
second article, to be published in a subsequent issue of Centro
Veterinario , will discuss therapy, including choice of drug and
treatment regimens.
1
Cabinet Vétérinaire, Spa, Bélgica.
2
Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, Lomme, Francia.
3
ADERVET Centro de Dermatología Veterinaria, Madrid, España.
4
Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno, (ICN), Italia.
5
6
The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, The University of Edinburgh, Reino Unido.
M. Vroom, DVM, DipECVD. Veterinaire Spesialisten, Oisterwjk, Holanda.
4
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
(a)
Palabras clave
Pioderma, terapia antibiótica, cultivo bacteriano, citología
Fig 1.- (a) Zona ventral del cuerpo de un
West Highland White
Terrier con síndrome
de sobrecrecimiento
bacteriano. Se puede apreciar la extensa alopecia, liqueni-
Key words
cytology.
El empleo de antibióticos en la clínica de pequeños
animales se ha convertido en un tema importante y controvertido. La sociedad es más consciente de que la resistencia a los antibióticos genera preocupación tanto en medicina humana como veterinaria y que los antibióticos sólo
deben ser empleados cuando es absolutamente necesario.
Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso y
promover el uso responsable de los antibióticos para preservar su eficacia y minimizar el desarrollo y propagación
de resistencias. Sin embargo, hay pocas guías detalladas y
prácticas sobre el uso responsable de antibióticos en pequeños animales. Las enfermedades de la piel representan
del 20 al 25 por ciento de las consultas veterinarias y comprenden el mayor porcentaje de empleo de antibióticos en
la clínica de pequeños animales. El propósito de estos artículos es definir unos principios para el empleo responsable
de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de la
piel y tejidos blandos.
Los pasos claves para el correcto tratamiento de las infecciones cutáneas son:
La piel afectada
también presenta
seborrea y mal olor.
La causa primaria en
este caso era una
(b)
(b) Intertrigo en un
Bulldog inglés de
cola retorcida. Los
pliegues de la piel
alrededor de la cola
y su base están erosionados, seborreicos
y eritematosos El
antimicrobiano fue
efectivo y este perro
eliminar los pliegues
cutáneos.
cuencia correcta hasta la curación clínica
Estos artículos revisarán la evidencia científica que
apoya estos principios. La parte 1 se ocupa de discutir el
diagnóstico del pioderma a través de los signos clínicos
y citología, además de abarcar el empleo de los cultivos
bacterianos y las pruebas de sensibilidad microbiana. La
parte 2 revisará la selección de antibióticos, enfatizando
la importancia del empleo de la clasificación de los fárma-
(a)
cos en primera, segunda y tercera línea de elección, y los
regímenes de tratamiento, incluyendo dosis, frecuencia,
duración, cumplimiento y efectos adversos. Los piodermas
recurrentes y la higiene clínica también serán brevemente
discutidas.
(b)
(C)
5
Artículo de Revisión
(a)
afectadas muestra la presencia de un
gran número de bacterias en ausen-
(b)
Intertrigo (Fig 1b)
y hocico en un Pastor alemán. Estas lesiones son muy similares a las que se pueden
observar en el lupus eritematoso discoide y en el linfoma epiteliotropo.
El intertrigo es la infección de
pliegues cutáneos producido por irritación y falta de ventilación. El intertrigo
es frecuente en los pliegues faciales,
especialmente en razas braquicefálicas
de perros y gatos, pliegues de la cola en
bulldogs, pliegues vulvares en perritas
obesas y en los pliegues del cuerpo de
los shar peis. Sin embargo, cualquier
pliegue cutáneo puede afectarse. La piel
afectada está húmeda, grasienta y eritematosa y puede contener un exudado
blanquecino maloliente.
Diagnóstico correcto del pioderma
Pápulas, pústulas, descamación, alopecia focal
Presentación Clínica
Impétigo (Fig 2a)
profundidad de la infección bacteriana1
-
El impétigo se caracteriza por pústulas epidérmicas no
centradas en el folículo piloso. Afecta principalmente a cachorros, especialmente si no están bien cuidados (ej: malnutrición, parasitaciones internas o afectados por enfermedades
víricas). Lesiones similares se pueden observar en perros
mayores inmunosuprimidos, estos suelen presentar grandes
afectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por
debajo de la membrana basal. Estos piodermas son típicamente
exudativos y las lesiones incluyen pápulas, pústulas, collaretes
epidérmicos, descamación y costras. En estos casos es muy frecuente la presencia de prurito. Los piodermas profundos penetran por debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos
más profundos. Las lesiones comprenden bullas hemorrágicas,
nódulos, úlceras y trayectos drenantes con descarga hemorrá- Foliculitis bacteriana (Fig, 2b)
La foliculitis bacteriana es la forma más habitual de
gica o purulenta y costras. Las lesiones suelen ser dolorosas,
pero la presencia de prurito es menos frecuente. Sin embargo, pioderma canino. Cursa con pequeñas máculas eritematosas
asociadas a los folículos pilosos, pápulas, pústulas, collaretes
y la duración del tratamiento, no es práctica para el diagnóstico. epidérmicos y apelmazamiento focal del pelo que termina con
Para ayudar al clínico a diagnosticar y tratar los pioder- el desarrollo de alopecia focal o multifocal (especialmente vi- sible en perros de pelo corto). La foliculitis bacteriana es una
causa poco frecuente de dermatitis miliar en gatos.
ción clínica de las lesiones2
pústulas ni collaretes;
presencia de grandes collaretes epidérmicos que se extienden
y fusionan, acompañados de eritema y exfoliación. En el límite
de los collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado
moderado. Esta presentación clínica poco frecuente se observa principalmente en la zona ventral del cuerpo.
Piodermas seborreicos: eritema, erosiones,
exudación sin pústulas ni collaretes
Erosiones y/o úlceras
Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a) Dermatitis piotraumática (Fig 3a)
Recientemente se ha reconocido en perros una entidad
La dermatitis piotraumática es una infección bacteriana superdenominada “Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano”3, que
se caracteriza por la presencia de eritema difuso, descamación producida por autotraumatismo repetitivo. La presentación clínica
y exudado grasiento queratoseborreico. Los animales afectados más leve consiste en un área circunscrita de piel y pelo húmedo con
suelen presentar prurito y mal olor. El abdomen, los espacios
interdigitales y los pabellones auriculares son las zonas más
comúnmente afectadas. Las enfermedades primarias asocia- alopecia, eritema, pápulas, erosión, exudación y ulceración. La piel
das suelen ser alérgicas o endocrinas. La citología de las zonas
6
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
(Fig 4b), furunculosis del mentón o acné canino y furunculosis
lesiones profundas en histopatología4. Adicionalmente, erosiones interdigital (Fig 4c). Otros piodermas profundos pueden ser exclínicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o furunculo- tensos y causar malestar y enfermedad sistémica, El pioderma del
sis periféricas ocultas bajo el pelo (lesiones satélites).
pastor alemán es una presentación única prácticamente exclusiva
de los pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d). Las lesiones incluyen ulceración, tractos drenantes y costras en los laterales de los
Intertrigo
muslos, en el tronco y el abdomen con necrosis característica de la
En casos severos de pioderma de los pliegues, la piel piel. Los perros afectados suelen ser de edad media. Este pioderpuede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa. ma probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a
predisposición genética, alergias, endocrinopatías, enfermedades
parasitarias y anomalías en la respuesta inmune de tipo celular1.
Pioderma mucocutáneo
La furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condición rara,
El pioderma mucocutáneo se caracteriza por costras y recientemente descrita con pápulas eritematosas y dolorosas, púserosiones localizadas en una o más uniones mucocutáneas, tulas, bullas hemorrágicas, úlceras y costras en el dorso y en los
5
incluyendo los labios, párpados, vulva, prepucio y ano. Los
.
pastores alemanes parecen tener predisposición a este proceso. Esta forma de pioderma puede ser confundida clínica
e histológicamente con enfermedades inmunomediadas o
neoplásicas, pero puede diferenciarse por su completa resolu- Abcesos
ción tras un tratamiento adecuado con antibióticos.
Los abscesos son colecciones encapsuladas de pus y
tejido necrótico. Se presentan como abultamientos que fre-
Úlceras y tractos drenantes
acumula en los pelos circundantes formando costras. Pueden
ser dolorosos. Los gatos están más predispuestos a la formaLa furunculosis se asocia con la ruptura de folículos pilosos y ción de abscesos debido a su comportamiento de pelea, pero
la liberación de su contenido en la dermis, produciendo una reac- pueden aparecer con cualquier herida penetrante.
ción de cuerpo extraño y una infección de la dermis o del subcutis.
Las lesiones clínicas incluyen eritema, bullas hemorrágicas, tractos
drenantes, úlceras y costras. El exudado puede ser de purulento a Celulitis
través de planos tisulares. Suele ser regional, aunque puede
profundo se mantienen localizadas y representan síndromes es- presentarse de forma circunscrita. La piel suele estar intacta,
Furunculosis (pioderma profundo)
-
-
ples comedones, furúnculos, alopecia,
(a)
(b)
severa del abdomen ventral con
y exudado purulento. (e) Pioderma
profundo por Pseudomonas spp. en el
dorso de un perro. Presenta pápulas
eritematosas dolorosas, pústulas y
se ha rasurado para una mejor visuali-
(c)
(e)
(d)
7
Artículo de Revisión
impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente
en la lesión, como en una erosión, bajo una costra o en una pústula rota. Puede ser necesario desbridar suavemente la lesión para
obtener células representativas. Las impresiones indirectas son
útiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel
Fig 5: Celulitis
severa de la
axila y brazo
de un perro
-
porta por medio de bastoncillos, espátulas, hojas de bisturí, etc.
El empleo de agujas (ej: inserción de la aguja y rotación
o resituación) es útil para masas cutáneas y nódulos linfáticos
aumentados, Puede ser complicado obtener material exclusi-
púrpura y
necrosis.
En ese caso se necesita aspirar usando una jeringa, que puede
obtener más material y células, pero también produce mayor
tar la interpretación de las muestras.
pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden
afectada suele manifestar dolor (Fig 5). La fascitis necro- Tinción de las citologías
tizante es una rara, pero grave forma de celulitis asociada a
la diseminación de toxinas bacterianas6. Hay una progresión Diff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la clínica.
Estas tinciones son rápidas y fáciles de usar y son útiles para
tejidos profundos y septicemia, que suele ser fatal. Los perros
afectados suelen estar decaídos o deprimidos y piréxicos.
13
. La cinta de celofán
puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos
Técnicas de diagnóstico auxiliares:
Citología
fán empleada, ya que algunas marcas pueden estropearse con
Aunque los signos clínicos suelen ser muy sugestivos de los colorantes. Un método alternativo es depositar una gota de
do sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de sensibili- celofán con un cubre. Esta técnica tiñe intensamente los microordad bacteriana. Los antibióticos nunca deben emplearse basán- ganismos, pero da una tinción monocromática, por lo que es más
13
dose exclusivamente en los signos clínicos7,8,9,10. La citología es
. Otras tinciones como
una técnica sencilla, rápida y mínimamente invasiva que puede
realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor.
precisamente las bacterias, pero son más laboriosas y requieren
más tiempo, no siendo habitual su empleo en la clínica.
Técnicas citológicas
Existen diferentes métodos para la toma de muestras,
según la condición y situación son más recomendables unos
que otros11,12. Las técnicas incluyen:
Interpretación de las citologías
buen indicador de la existencia de infección (Fig 6a). Estos neuun patrón de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y la
dos
se
observan
más
pequeños,
con
un
núcleo
oscuro
y
compacto
Se puede emplear cinta de celofán para eliminar las capas
más externas del estrato córneo y los microorganismos adheridos.
Es un método ideal para muestrear lesiones secas, grasientas,
irregulares y lugares escondidos como la piel interdigital. Es me- ya que ambos se pueden encontrar en la misma extensión y su
nos útil con lesiones húmedas como pústulas, exudados, erosiones presencia o ausencia no aseguran la exclusión de una posible
infección. Los macrófagos, conteniendo microorganismos fagoo úlceras, ya que este material no suele adherirse al celo.
citados, células degeneradas y otros desechos, son habituales en
los piodermas crónicos o profundos (Fig 6b). Las células gigantes
Extensiones de impresiones directas e indirectas multinucleadas son mucho más grandes que cualquier otra célula
Las impresiones son especialmente útiles en lesiones hú- observada en citología y tienen múltiples núcleos, de 2 a 3 hasta
medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofán. Las 10 o más en las células más grandes. Números elevados de ma8
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
- Errores frecuentes en la interpretación de citologías
granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fúngicas
Es importante que las muestras se obtengan de lesiones reo por micobacterias. Un número moderado de linfocitos, células presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en busca
de hallazgos consistentes. Es más, el diagnóstico no debe basarse
en un único hallazgo, es importante buscar características y patrones diagnósticos que aparezcan en toda la preparación. Si las
muestras citológicas tienen pocas células, un hallazgo positivo
Bacterias
es útil, pero los resultados negativos deben interpretarse con
cuidado. Los clínicos deben estar familiarizados con las células,
observados en muestras de la piel y estructuras asociadas. El
sólo puede determinarse en función de su morfología y el conoclínico debe conocer también las limitaciones de estas técnicas y
cimiento de los organismos más comunes que pueden aparecer
emplear la citología como apoyo y ayuda y no como un sustituto
de los cultivos microbianos y de la histopatología.
de pruebas complementarias y cultivo. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se caracteriza por un gran número de
Cultivos bacterianos y pruebas de
bacterias, a menudo de diferentes formas, en ausencia o presen-
sensibilidad antibiótica
-
Cuando realizar un cultivo
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antiy tejido cicatricial. La presencia de bacterias intracitoplásmicas
biótica
no son necesarios en todas las situaciones. La citología es
14
es un indicador claro de infección (Fig 6a). Por el contrario, las
un
medio,
rápido, fácil y económico para detectar la presencia de
bacterias extracelulares, particularmente si se presentan en escaso número, pueden ser simples contaminantes procedentes de
y la selección empírica del tratamiengrandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas de sensibilidad antibiótica
7,8,9,10.
El
tratamiento antibiótico empírico es
1,11,14
irregulares de 2 a 8 organismos
. Los estreptococos son más
apropiado
cuando
todas
las
condiciones siguientes se cumplen:
pequeños y a menudo parece que forman cadenas. Los micrococos y enterococos son también pequeños, pero forman grupos
irregulares. Las bacterias bacilares se diferencian fácilmente de
los cocos; las especies que más frecuentemente se observan en la
piel son Pseudomonas, Proteus y coliformes. Las micobacterias
las pequeñas, claras y alargadas en los macrófagos es altamente
sugestiva, donde sombras claras de morfología bacilar pueden
resaltar ante un fondo de detritus teñido.
(a)
resistencia bacteriana.
(b)
(c)
de estrellas nucleares procedentes de células rotas. Existen numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul, suelen ser
pequeños grupos. Las bacterias extracelulares pueden ser simplemente contaminantes, pero la presencia de bacterias
focitos, células plasmáticas y eritrocitos. En contraste con la imagen 6a, las bacterias son escasas y difíciles de apreciar. (c)
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Artículo de Revisión
(a)
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad
bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguientes supuestos existan7,8,9,10,15.
dad antibiótica de estas bacterias no es predecible y puede
ser limitada
ción según lo esperado o
tos con personas enfermas con infecciones.
(b)
¿Citología ó cultivo?
Lo ideal es realizar citología y tomar una muestra para
cultivo. La mayoría de los cultivos son cualitativos y no cuantitativos. El organismo que crece en el cultivo puede o no estar
implicado en la infección, especialmente si se trata de organismos comensales habituales. La citología, por el contrario,
proporciona datos cuantitativos, incluyendo el número de
organismos implicados, si estos han sido fagocitados, y sus
relaciones con células y estructuras cutáneas. La abundancia
e importancia relativa de los diferentes microorganismos observados en citología puede ser útil cuando los cultivos detectan múltiples especies con diferentes patrones de sensibilidad
antibiótica.
Tratamiento previo con antibiótico
aislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia
con standards aprobados para determinar si el aislado es
aislado de E.coli se ha incubado con dos e-strips, uno im-
el aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de
ceftazidime con y sin ácido clavulánico. Fotografías de Dorina Timofte y Andrew Wattret, Universidad de Liverpool.
Los tratamientos antibióticos pueden producir falsos
cultivos negativos1. Si es posible, las muestras deben tomarse
48h tras la última dosis de antibióticos orales o tras el intervalo de dosis apropiado para los antibióticos parenterales. Si los
tiempos de eliminación no son posibles, pero la citología indica la presencia de bacterias, cultivos con medios enriquecidos
o más prolongados pueden ser necesarios para disminuir la
posibilidad falsos negativos en los cultivos. Es muy importante indicar al laboratorio el tratamiento antibiótico reciente o
en curso en la hoja de envío.
Obtención de material para el cultivo
El material para el cultivo puede obtenerse de diferentes formas en función de las lesiones presentes. Es importante obtener muestras representativas y evitar contaminación
marias, como pústulas intactas, furúnculos y nódulos, y los
márgenes de las úlceras deben ser muestreados siempre que
sea posible1. Puede ser necesario eliminar cuidadosamente
10
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
las costras para exponer las lesiones profundas. Puede ser
útil tomar varias muestras si hay numerosas lesiones, especialmente si los hallazgos citológicos son diferentes en las
diferentes lesiones.
Hisopos bacteriológicos
Existen diferentes hisopos disponibles en el mercado,
pero los hisopos de algodón convencionales con medio de
transporte para cultivo aeróbico y anaeróbico, son los ideales para el uso en la práctica diaria. Los hisopos sin medio de
transporte sólo son útiles si el laboratorio está en la propia
clínica, cuando la muestra va a ser rápidamente procesada o
depositada en el medio de cultivo. Hisopos especiales para
anaerobios y otros organismos fastidiosos pueden emplearse
si se sospecha infección por esas especies. Las muestras pueexiste el riesgo de que ello tan sólo revele la existencia de
bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios.
Ello se puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de
muestrear pústulas o furúnculos, aunque el alcohol puede
1
. Debe permitirse la evaporación del alcohol
antes de tomar la muestra para evitar la inhibición del cultivo
bacteriano. Las pústulas intactas pueden romperse con una
aguja estéril para recoger el pus de su interior con el hisopo.
Puede ser complicado encontrar pústulas intactas en perros y
gatos, y en esos casos puede ser necesario toma las muestras
de los márgenes de un collarete epidérmico o bajo la costra de
una pústula rota recientemente. En caso de dermatitis papulopustular eritematosa, se puede obtener una buena muestra
frotando el material resultante de desbridar delicadamente la
pápula con una aguja estéril. Se puede obtener material fresco
presionando los tractos dranante y forúculos intactos con los
puede mejorar el muestreo de microorganismos. La obtención
de muestras de ollares y perineo cuando se muestrean animaposibilidad de obtener cultivos falsos negativos16.
Biopsia
La toma de muestras para cultivo mediante biopsia son
preferibles para lesiones profundas, ya que las bacterias de la
con alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminación
y se deben emplear guantes y material estéril. Los anestésicos
locales pueden ser bactericidas17, aunque los anestésicos locaheridas quirúrgicas18. Sin embargo, es mejor utilizar un anillo
de bloqueo, bloqueo local del nervio o una anestesia general
dermis, pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o
los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bisturí.
Técnicas de cultivo
Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer
La Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer emplea
discos de papel impregnados en antibiótico19,20. Una cantidad conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar
apropiadas en presencia de dichos discos. Si la bacteria es
susceptible al antibiótico un halo claro se desarrolla alrededor del disco (zona de inhibición) donde la bacteria no
puede crecer ni multiplicarse (Fig 7a). La zona de inhibición
se compara con patrones ya determinados (Clinical Laboratory and Standards Institute: www.clsi.org, British Society
for Antimicrobial Chemotherapy: bsac.org.uk, European
Committee on Antimicrobial Susceptibility: www.eucast.
org) para determinar si la bacteria es sensible o resistente
a un antibiótico en particular. Las muestras pueden también
informarse con sensibilidad intermedia, pero en la práctica
serían resistentes. El tamaño de la zona de inhibición no es
minar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a
un antibiótico. Las pruebas de difusión en disco pueden dar
resultados paradójicos; por ejemplo, la sensibilidad o resistencia de la cefoxitina y de la amoxicilina-clavulánico es poco
mecA-positivos (meticilin resistentes)7,9,21.
Concentración mínima inhibitoria
La concentración mínima inhibitoria (CMI O MIC en
inglés) es la concentración más baja del antibiótico que es
capaz de inhibir completamente el crecimiento de un microorganismo. Hay varios métodos de determinarla, pero
los métodos de dilución en caldo, que cultivan una cantidad
conocida de bacterias con diluciones dobladas de cada antibiótico, son las más habituales20. E-strips (E-test; bioMérieux UK) son tiras de papel impregnadas en antibióticos a
diferentes concentraciones a lo largo de la tira. Se emplean
de forma similar a los discos de Kirby-Bauer, pero producen
una zona de inhibición elíptica donde la CMI se lee como
la concentración donde el borde de la zona de inhibición
toca la tira19 (Fig 7b). Las CMIs suelen testarse y leerse en
ug/ml, ya que la prueba asume que los antimicrobianos van
a administrarse sistémicamente. El organismo aislado se
informa como sensible, intermedio o resistente al antibiótico testado basándose en puntos de corte aceptados. Estos
puntos de corte se han establecido para antimicrobianos,
organismos y enfermedades específicas. Los clínicos no deberían emplear CMIs procedentes de estudios epidemiológicos para determinar cuando un aislamiento es sensible o
resistente20. Si el aislado se informa como sensible, se espera que el tratamiento sistémico excederá la CMI en el tejido
diana. La eficacia de los antibióticos concentración dependientes con efectos post-antibióticos (PAE) (antibióticos
tipo 1, ej: fluoroquinolonas y aminoglucósidos) depende
del pico de concentración en el tejido problema que excede la CMI22. Cuanto mayor es el índice concentración/CMI,
mayor es la eficacia. Este índice es un importante predictor
de la eficacia antibiótica (normalmente 8 a 10:1 se estima
que es óptimo). La eficacia de los antibióticos dependientes
del tiempo sin PAE (tipo 2, ej: penicilinas, cefalosporinas
y macrólidos) depende de maximizar la duración de la
exposición, es decir, la concentración debe exceder el CIM
al menos el 70% del intervalo de tiempo de la dosis22. Aumentando la dosis y la concentración pico puede aumentar
el tiempo que los niveles de antibiótico se encuentran por
encima del CMI, pero no aumenta la eficacia por si solo.
11
Artículo de Revisión
Los antibióticos de tipo 3 (ej: tetraciclinas y algunas lincosamidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto
tiempo dependiente con moderado PAE22. El régimen de
dosis ideal para estos antibióticos es aquel que maximiza
la cantidad de fármaco recibido. Dependiendo del organismo, tejido y dosis, la administración una o dos veces al día
puede ser apropiada. Hay que tener especial cuidado cib
kis antibióticos cuya sensibilidad esté próxima a los puntos
de corte, ya que puede que no alcancen concentraciones
terapéuticas en el tejido objeto del tratamiento 19,20,22,23. Los
aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse
resistentes, ya que es improbable que la CMI se consiga
en el tejido afectado23. Sin embargo, si la distribución a los
tejidos es conocida, puede ser posible calcular si una dosis
más elevada podría ser efectiva. El empleo de tratamiento
tópico, que proporciona concentraciones de antibiótico en
el rango de mg/ml, puede superar una aparente resistencia
in vitro23.
Bibliografía
Otras pruebas
Pruebas posteriores pueden ser necesarias para
confirmar la identidad, características y sensibilidad antibiótica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple
y los métodos bioquímicos no son adecuados o son engañosos24. Estos pueden incluir pruebas de aglutinación en
perlas de latex PBP2a, mecA PCR y tipificación de SCCmec
para estafilococos meticilin resistentes (MRS), y PCR para
el espectro ampliado de beta-lactamasa de Escherichia
coli (ESBL). Los resultados de estas pruebas deben ser
tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento.
Por ejemplo, MRS ESBL E. coli podrán ser resistentes a las
penicilinas y a la cefalosporinas incluso su las pruebas in
vitro sugieren que son sensibles7,9. Incluso, muchos MRS
muestran resistencia inducida a la clindamicina in vivo a
pesar de una aparente sensibilidad in vitro. La resistencia
inducible a la clindamicina, debe comprobarse con pruebas de D-zona o PCR25. Ante la duda, los clínicos deberían
comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales
con un microbiólogo.
Agradecimientos: Los autores agradecen a Ralf S. Mueel apoyo económico de este proyecto, en forma de esponsorización de los viajes y acomodación de los autores.
Conflictos de interés: Todos los autores son reconocidos especialistas en dermatología veterinaria que han proporcionado
unas instrucciones independientes para desarrollar una guía
comprensiva del empleo de los antibióticos sistémicos en infecciones bacterianas cutáneas. Las reuniones de los autores para
producir esta guía han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Animal, sin embargo, las guías son opinión exclusiva de los autores.
Las opciones de tratamiento pueden incluir regímenes off-label
o sugerencias off-cascade. Los autores creen que cualquier decisión de tratamiento para un caso concreto es responsabilidad
completa del veterinario prescriptor. En particular, los veterinarios deben ser conscientes de la legislación relevante en materia
de medicamentos y conocer si es legal administrar ciertos medicamentos en su país de trabajo.
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