Download edad: ______ fecha de nacimiemto

PETE GARCIA, M.D.
BOARD CERTIFIED
GENERAL, VASCULAR, AND LAPAROSCOPIC SURGERY
NOMBRE: ______________________________________ FECHA: ___________________
EDAD: _________ FECHA DE NACIMIEMTO: _________________ SEXO: _________
QUEJA PRINCIPAL
SINTOMA
________________________________________________________________________________
LOCALIZACION
________________________________________________________________________________
DURACION
________________________________________________________________________________
REVISION DE SISTEMAS
GENERAL
ESCALOFRIO
DEBILIDAD
FATIGA
PERDIDA DE PESO
DESMAYO
SUDORES NOCTURNOS
GANGLIOS INFLAMADO
ANEMIA
PULMONES
TOS
SANGRAMIENTO
FALTA DE AIRE
SILBIDO
DOLOR
CONGESTION
EXPOSICION DE INHALANTE
FLEMA
SOLO MARQUE LAS QUE TIENES
PIEL
MORETONES
PICAZON
CAMBIO EN LUNARES
ERUPCION
ULCERAS
CICATRIZ
SEQUEDAD
CORAZON
MURMULLO
PALPITACIONES
DOLOR/PRESION DE PECHO
LATIDO IRREGULAR
PRESION ALTA
PRESION BAJA
GENITOURINARIO
URGENCIA
INCONTINENCIA
PUJAR
CALCULO
ARDENTIA
SANGRE EN ORINA
CABEZA/CUELLO
SANGRADO DE ENCIAS
VISION BORROSA
DIFICULTAD AL TRAGAR
DOBLE VISION
RONQUERA
SANGRAMIENTO NASAL
TOS PERSISTENTE
BULTO/MASA
DOLOR
SENOS
SECRECION
BULTO/MASA
DOLOR
SANGRAMIENTO
CAMBIO DEL PEZON
CAMBIO DE PIEL
HINCHAZON
GASTROINTESTINAL
DOLOR
NAUSEA
VOMITO
FALTA DE APETITO
DISTENSION
IRREGULAREDAD INTESTINAL
ESTRENIMIENTO
DIARREA
GAS
ERUCTO
ACIDEZ
HEMORROIDES
HERNIAS
INDIGESTION
INTOLERANCIA DE ALIMENTOS
SANGRAMIENTO RECTAL
VASCULAR
SECRECION
LLAGA
PROBLEMAS DE ERECCION
BULTO/MASA
CHORRO PEQUENO
NEUROLOGICA
CONVULSIONES
VERTIGO
TEMBLORES
INCOORDINACION
MAREO
AHORA O AS TENIDO RECIENTEMENTE
VARICES
HINCHAZON/EDEMA
DOLOR
PICAZON
CAMBIO DE COLOR
DERMATITIS/ECZEMA
ULCERACION
FLEBITIS SUPERFICIAL
FLEBITIS PROFUNDA
PIERNAS PESADA/CANSADA
PERDIDA DE PELO
UNAS ATROFICAS
ENTUMECIMIENTO/HORMIGEO
ARDENTIA
DOLOR AL CAMINAR
DOLOR EN DESCANSO
CALAMBRE
PSIQUIATRICO
PERDIDA DE FUERZA
PARALISIS
DIFICULTAD DEL HABLA
HORMIGUEO/ENTUMECIMIENTO
PERDIDA DE MEMORIA
DEPRESION
IRRITABLE
ANSIEDAD
ALUCINACION
INSEGURIDAD
TIMIDO
PENSAMIENTOS SUICIDAS
PREOCUPACION EXTREMA
PROBLEMAS SEXUALES
INSOMNIO
NOMBRE: __________________________
GINECOLOGIA
MANCHA
DOLORES MENSTRUALES
SECRECION
PICAZON
COITO DOLOROSO
PERIODOS IRREGULARES
OLEADAS DE CALOR
DOLOR ENTRE PERIODOS
ANTICONCEPTIVO/TIPO
EDAD DE PRIMER PERIODO
EDAD DE MENOPAUSIA
DURACION DEL CICLO
DURACION DEL FLUJO
# DE EMBARAZOS
# DE NACIMIENTOS
# DE ABORTOS
HISTORIAL MEDICO PASADO
SALUD GENERAL PASADA:
FIEBRE DE HENO
PAPERAS
SARAMPION
FIEBRE REUMATICA
ALERGIAS
ANEMIA
CANCER
TUMOR
ENFERMEDAD DE SANGRE
LEUCEMIA
PROBLEMAS DE PIEL
CATARATA
AMIGDALITIS
SINUSITIS
BOCIO
PROBLEMAS DE SENOS
ASMA
BRONQUITIS
PLEURESIA
NEUMONIA
TUBERCULOSIS
ENFISEMA
EMBOLIA PULMONAR
THROMBOFLEBITIS
VARICES
HIPERTENSION
FLUJO MENSTRUAL
DENSO MODERADO
ULTIMO PERIODO
LIGERO
_____/_____/_____
ULTIMO PAPANICOLAOU_____/_____/_____
ULTIMA MAMOGRAFIA
_____/_____/_____
SOLO MARQUE LAS QUE HAS TENIDO EN EL PASADO
EXCELENTE
BUENA
ANGINA/DOLOR DE PECHO
MURMULLO DE CORAZON
PROBLEMAS DE CORAZON
COLESTEROL ALTO
DERRAME CEREBRAL
ULCERA
ICTERICIA
CALCULO BILIAR
PANCREATITIS
PROBLEMAS DE HIGADO
HEPATITIS
PARASITOS
DISENTERIA
RAZONABLE
MALA
COLITIS
ENFERMEDAD DE CROHN’S
POLIPOS
INFECCIONES RENALES
CALCULO RENAL
PROBLEMAS DE VEJIGA
DIABETES
SIFILIS
GONORREA
HIV/SIDA
PROBLEMAS SEXUAL
PROBLEMAS DE PROSTATA
HEMORROIDES
ARTRITIS
GOTA
MIGRANA
EPILEPSIA
PARALISIS
POLIO
ENFERMEDAD MENTAL
ALCOHOLISMO
DEPRESION
CRISIS NERVIOSA
OTRAS
PAST SURGICAL HISTORY
ANEURYSMA ABDOMINAL
HERNIA ABDOMINAL
ADRENALECTOMIA
FISURA/ULCERA ANAL
APPENDECTOMIA
DERIVACION ARTERIAL-LEG
STENTS ARTERIAL-LEG
CIRUGIA DE ESPALDA
CATETERIZACION CARDIACA
STENTS CARDIACO
CIRUGIA DE CATARATA
COLECISTECTOMIA
COLECTOMIA
CIRUGIA DE CORONARIA
DIALYSIS ACCESS
DILATACION Y LEGRADO (D&C)
CIRUGIA DE INTESTINO
CIRUGIA GASTRICA
REEMPLAZO DE VALVULA
HEMORROIDECTOMIA
REEMPLAZO DE CADERA
HISTERECTOMIA
HERNIA INGUINAL
CIRUGIA DE RODILLA
LITOTRICIA
RESECCION PULMONAR
MASTECTOMIA
HOSPITALIZACIONES
IMMUNIZACIONES/VACUNAS
DPT
PAPERAS
VIRUELA
TIFOIDEA
TETANOS
SARAMPION
PNEUMOCOCCAL
INFLUENZA
POLIO
MMR
FECHA
TIPO DE SANGRE
A+
B+
AB+
O+
ABABO-
CIRUGIA DE CUELLO
CIRUGIA DE OVARIO
MARCAPASOS/DESFIBRILADOR
CIRUGIA DE PROSTATA
ABSCESO RECTAL
TIROIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA
LIGADURA DE TROMPAS
HERNIA UMBILICAL
HOSPITAL
TRANSFUSIONES DE SANGRE
# DE TRANSFUSIONES
FECHA(S)
___/____/____
___/____/____
___/____/____
NOMBRE: ____________________________
HISTORIA FAMILIAR
FAMILIARES DE
SANGRE
EDAD SI
VIVEN
MARQUE LAS CASILLAS Y LLENE LOS ESPACIOS
EDAD AL
MORIR
CAUSA DE MUERTE
ESTADO DE
SALUD
ENFERMEDADES
PADRE
MADRE
HERMANO(S)
HERMANA(S)
ABUELO MATERNO
ABUELA MATERNA
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
HISTORIA SOCIAL
PESO
MARQUE LAS CASILLAS Y LLENE LOS ESPACIOS
TRABAJO MENTAL
PESADO
MODERADO
LIGERO
# HORAS/DIA
ACTUAL
HABITUAL
MAXIMO
MINIMO
FUMAR
TRABAJO FISICO
PESADO
MODERADO
LIGERO
# HORAS/DIA
ALCOHOL
NUNCA
PREVIO
ACTUAL
# PAQUETES/DIA
# DE ANOS
EJERCICIO
PESADO
MODERADO
LIGERO
# HORAS/SEMANA
CAFEINA
(CAFÉ,TE,COLA)
COPAS POR DIA
# DE ANOS
CERVEZA CANTIDAD/SEMANA
LICOR
CANTIDAD/SEMANA
VINO
CANTIDAD/SEMANA
ACTIVIDAD SEXUAL
ACTIVO
INACTIVO
DROGAS RECREATIVAS
# POR DIA
# DE ANOS
NIVEL EDUCACIONAL
SECUNDARIA
VOCACIONAL
UNIVERSIDAD
MASTERS/DOCTORADO
NUTRICION
# DE PORCIONES/SEMANA
LECHE
POLLO
PRODUCTOS LACTEOS
CEREAL
HUEVOS
PESCADO
VEGETALES
DULCES
FRUTAS
CARNE
PANES
CERDO
MEDICAMENTOS
NOBRE
DOSIS
CON QUE FRECUENCIA?
RAZON PARA EL MEDICAMENTO?
ALERGIAS
MEDICAMENTOS
TIENE ALERGIA AL LATEX?
REACCION
☐ SI ☐ NO