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Fisiopatología de la
diabetes mellitus
tema
Macarena Torres García
«Se conoce el corazón del hombre
por lo que hace, y su sabiduría,
por lo que dice»
Alí Abu Thaleb
1. Introducción
Como mencionamos con anterioridad la diabetes es aquella situación en la que los
niveles de azúcar (o glucosa) en la sangre están aumentados.
La glucosa que circula por nuestra sangre se llama glucemia. Cuando se detectan
valores bajos de glucosa en sangre se habla de hipoglucemia. Sin embargo, cuando existen
valores anormalmente elevados de glucosa en sangre hablamos de hiperglucemia. Tanto
un estado como otro pueden producir complicaciones fisiopatológicas graves en la salud
del paciente. Cuando conseguimos obtener unos valores normales de glucosa en sangre
hablamos de normoglucemia.
Para comprender mejor la fisiopatología de la diabetes debemos, ante todo,
comprender el papel de la insulina en nuestro organismo.
La insulina, como mencionamos en el capítulo anterior, es una hormona del aparato
digestivo que tiene la misión de facilitar que la glucosa que circula en la sangre penetre
en las células y sea aprovechada como energía. La insulina se produce en el páncreas,
concretamente en las células beta pancreáticas.
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El páncreas es una glándula situada detrás del estomago, al mismo nivel que el
hígado, pero en la parte izquierda de la cintura. Cuando se empieza a comer alimentos que
contienen hidratos de carbono, se activan unos sensores y el páncreas empieza a producir
insulina que libera directamente a la sangre (fig. 1.).
Fig. 1. Aparato digestivo.
Para que la insulina sea efectiva deben cumplirse dos condiciones:
1. Que el páncreas segregue insulina en cantidad suficiente.
2. Que las células identifiquen esta insulina y permitan su acción.
El páncreas, entre otras sustancias, segrega la insulina y también el glucagón. El
glucagón es otra hormona que tiene el efecto exactamente contrario al de la insulina. Es
hiperglucemiante (hace subir los niveles de glucosa en la sangre).
Todas las células del cuerpo necesitan energía para estar en activo, mantener las
funciones vitales (como el latido cardíaco, movimientos digestivos, respiración...) y además
mantener la temperatura corporal y los movimientos musculares. La glucosa es la principal
fuente de energía para el cuerpo humano.
La glucosa entra en el organismo con los alimentos. Con la digestión, a lo largo del
tubo digestivo se pone en marcha una cadena de transformaciones químicas que convierte
los alimentos en nutrientes y estos en elementos más pequeños (tabla 1).
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Tema 4. Fisiopatología de la diabetes mellitus
ALIMENTOS BÁSICOS
(Pan, arroz, etc...)
→
NUTRIENTES
(Hidratos de carbono)
→
ELEMENTO
(Glucosa)
Tabla 1. Conversión de un alimento en nutriente.
Los alimentos transitan por el tubo digestivo y, al llegar al intestino delgado, la
glucosa pasa a la sangre. La sangre se encarga de transportar la glucosa al hígado (glucosa
de reserva) al cerebro y a todas las células del cuerpo (fig. 2).
Fig. 2. Paso de la glucosa a la sangre y las células.
Para entrar dentro de las células y ser utilizada como energía, la glucosa necesita
la mediación de la insulina. La insulina es como la llave o vehículo que abre la puerta de
las células. El cerebro y las células del tejido nervioso son las únicas de todo el cuerpo que
reciben glucosa directamente del torrente sanguíneo sin la mediación de la insulina. La
glucosa es, en este caso, la única fuente de energía (fig. 3).
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Fig. 3. Paso de la insulina a través de las células.
Dependiendo de una mayor o menor concentración de glucosa en sangre podremos
hablar de hiperglucemia, déficit de insulina, resistencia a la insulina, hiperosmolaridad,
etc.
Los valores normales y anormales de glucosa en sangre se especificarán más adelante
y pueden obtenerse mediante el análisis de sangre con la ayuda de un glucómetro entre
otros tipos de métodos de detección. Este tema lo trataremos en próximos capítulos. A
modo de avance podemos exponer una tabla donde se resumen los valores de glucosa
según la concentración en mg/dl de sangre (tabla 2).
Glucemia tras
Glucemia
2
h.
de
tomada al azar. sobrecarga
oral de glucosa.
Glucemia
basal.
Normal.
<110 mg/dl.
< 140 mg/dl.
Tolerancia
Alterada
de
glucosa.
Glucemia basal > = 110 y <126
mg/dl.
alterada.
Diabetes.
> = 126 mg/dl.
140 – 199
mg/dl.
> = 200mg/dl +
síntomas.
> = 200 mg/dl.
Tabla 2. Valores de glucemia.
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Tema 4. Fisiopatología de la diabetes mellitus
2. Hiperglucemia. Prevención
Las personas que padecen diabetes deben lidiar con algunos de los problemas que
trae aparejados esa enfermedad. La hiperglucemia es uno de esos problemas.
Cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran elevados se produce una
hiperglucemia. Cuando estos niveles de glucosa superan ampliamente los objetivos de
control establecidos, comienzan a producirse en el organismo los cuerpos cetónicos,
producidos en el hígado por la degradación de las grasas liberadas al torrente sanguíneo
en situaciones de gran deficiencia insulínica. Son muchos los factores que pueden
descompensar la diabetes y aunque ya los hemos mencionado en el capítulo anterior
podemos destacar como los más frecuentes:
-Falta de inyección de insulina o antidiabéticos orales.
-Aumento de la ingesta de carbohidratos en la dieta.
-No realizar el ejercicio físico suficiente.
-Existencia de una enfermedad o situación que aumente las necesidades de
insulina, por ejemplo infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas,
embarazo...
La hiperglucemia es indolora, de implantación progresiva y muchas veces pasa
inadvertida en los primeros estadios. Pueden darse dos tipos de situaciones:
- La hiperglucemia brusca o aguda. En pocos días la glucemia llega a valores de
250 mg/dl, o más. Se produce después del ayuno y el descanso nocturno, algunas veces a
mucho más. Síntomas o señales de alerta pueden ser la poliuria, polidipsia, polifagia y
pérdida de peso, a pesar del aumento de apetito.
Cuando se produce la hiperglucemia se encuentran niveles de glucemia altos,
glucosuria alta (presencia de glucosa en orina) y cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos
en orina) también alta. Si la glucosuria y la cetonuria altas persisten hay un riesgo
importante de descompensación diabética.
- La hiperglucemia sostenida o crónica. Se produce cuando los niveles de glucemia
están permanentemente altos -aunque sólo sea «un poquito altos» y nunca se haya tenido
una gran «subida»- de manera lenta y progresiva se dañan los vasos sanguíneos y los nervios
encargados de la sensibilidad, de manera que al cabo de los años aparecen claras señales de
enfermedad vascular (vasculopatía) y neurológica (neuropatía) asociadas a la diabetes.
Si no se trata adecuadamente la hiperglucemia puede evolucionar hacia:
Coma hiperosmolar: es un síndrome clínico que aparece en pacientes diabéticos
tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Se caracteriza por una cifra de glucosa en
sangre por encima de 600 mg/dl, un aumento de la osmolaridad plásmatica por encima de
los 350 mOsm/l y ausencia de cuerpos cetónicos en sangre. Se acompaña de manifestaciones
como disminución del nivel de conciencia, que puede ir desde la somnolencia hasta el
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coma profundo; deshidratación, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, convulsiones y
focalidad neurológica.
Cetoacidosis diabética: esta complicación se presenta en pacientes con diabetes
tipo 1 y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina. Las causas más frecuentes que son las
infecciones y el abandono de la terapia insulínica. Así mismo, es una forma de comienzo
muy frecuente en la diabetes tipo 1.
Hay muchas cosas que pueden causar hiperglucemia. Por ejemplo, si el paciente
tiene diabetes tipo 1, tal vez no se haya inyectado la cantidad suficiente de insulina. Si sufre
de diabetes tipo 2, quizás su organismo sí cuente con la cantidad suficiente de insulina,
pero no es tan eficaz como debería serlo.
En la diabetes tipo 2 puede que el organismo no produzca suficiente insulina
(déficit de insulina) o las células ignoran la insulina (resistencia a la insulina) Cuando la
glucosa se acumula en la sangre en lugar de penetrar en las células, pueden presentarse
dos problemas:
-En lo inmediato, las células pueden quedar privadas de energía.
-Con el paso del tiempo, los niveles altos de glucosa en la sangre pueden
dañar los ojos, los riñones, los nervios o el corazón.
Recordemos que el tener diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de desarrollar muchas
complicaciones serias para la salud. Algunas de las complicaciones de la diabetes tipo 2
incluyen: enfermedad cardíaca (enfermedad cardiovascular), ceguera (retinopatía), lesiones
nerviosas (neuropatía) y daño renal (nefropatía).
Las actividades de enfermería para prevenir la descompensación de la hiperglucemia
son.
• Control en enfermedades intercurrentes.
• Dieta, se divide en seis grupos:
- Féculas o harinas.
– Verduras.
- Fruta.
– Carne y pescado.
- Leche.
– Grasas.
3. Hipoglucemia. Prevención
Cuando los niveles de glucosa en sangre están por debajo de la normalidad se
produce una hipoglucemia.
En general se empiezan a sentir las manifestaciones físicas de falta de glucosa cuando
el nivel de glucemia está en 55 mg/dl. o menos, cifra por debajo de la cual empiezan los
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síntomas o «señales de alerta», aunque la sensibilidad y/o percepción de los mismos es
diferente para cada persona. Las «señales de alerta» más frecuentes son: sudoración (sin
calor), sensación de hambre de aparición brusca, debilidad, palidez, sensación de mareo,
temblores y nerviosismo, palpitaciones, alteraciones del comportamiento, irritabilidad.
Si no se corrige rápidamente esta situación pueden aparecer: visión borrosa,
dificultad para hablar, confusión mental y pérdida del conocimiento (coma hipoglucémico).
Los signos y los síntomas serán especificados en próximos capítulos.
Cuando la glucosa escasea, el cerebro y las células del tejido nervioso no pueden
ser nutridas normalmente, entonces el organismo activa una serie de mecanismos
para protegerse de la situación de peligro y para advertir al individuo que debe actuar
con rapidez. Se produce la elevación de una serie de hormonas como la adrenalina, el
glucagón, el cortisol, etc., con la finalidad de movilizar las reservas de glucosa que existen
fundamentalmente en el hígado.
En la diabetes tipo 2 podemos hablar de la resistencia a la insulina. La insulinoresistencia es común en todos los casos, por sí misma no es suficiente para desarrollar
una diabetes tipo 2, ya que se precisa de la existencia de otros elementos, que pueden ser
muy variables (ambientales y genéticos) y que amplifican o modulan. Se dan casos, por
ejemplo, de personas obesas que, aún teniendo resistencia a la insulina, no desarrollan
una diabetes.
La resistencia a la insulina se presenta cuando las células del hígado, tejido graso y
músculos de nuestro cuerpo no pueden utilizar de manera adecuada a la insulina producida
por el páncreas.
Las células de los tejidos mencionados, tienen ciertos receptores en su superficie, que
son los que permiten el paso de la glucosa a la célula y sea utilizada para producir energía
o para que sea almacenada en forma de grasa o de glucógeno. Cuando esos receptores
no permiten o bloquean este paso de glucosa en las células, entonces se presenta la
resistencia a la insulina, o sea, los tejidos se resisten a la acción de la insulina, no la dejan
actuar correctamente.
Este estado de resistencia a la insulina puede desencadenar la diabetes tipo 2 y la
diabetes gestacional, sin embargo también está relacionado con otros trastornos como
ovarios poliquísticos, obesidad, hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos altos, y bajos
valores de colesterol «bueno» o HDL.
Parece que todo comienza con el almacenamiento de grasa en la región abdominal.
Las células de grasa que tenemos en esa región son muy activas y continuamente están
siendo almacenadas y usadas. Esto ocasiona que ingrese una alta cantidad de grasa hacia
el hígado, lo cual ocasiona una irregularidad en las lipoproteínas producidas por el hígado,
que son vehículos que transportan la grasa, el colesterol y otras sustancias por todo nuestro
cuerpo. Parece que esto influye en la elevación de la presión arterial y poco a poco en el
desarrollo de la diabetes.
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Las actividades de enfermería para prevenir la hipoglucemia son:
-No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios
con las dosis de insulina.
-Cumplir bien la dieta.
-Comer a hora fijas.
-Tomar todos los alimentos.
-Realizar 5-6 comidas al día.
-Inyectar la insulina a la misma hora.
-Realizar ejercicio físico regular.
-Llevar identificación de «Soy diabético» cuando salga a la calle.
Para un mantenimiento efectivo de la salud, el paciente deberá alcanzar los objetivos
del tratamiento o del programa de prevención y así evitar algunos de los problemas citados
anteriormente, en los que algunas de las actividades de enfermería para ello son:
-Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
-Animar al paciente a que examine su propia conducta.
-Determinar la motivación al cambio del paciente.
-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
Resumen
1.En la actualidad la diabetes mellitus es la enfermedad endocrinológica más común
y los procesos en la compresión de los mecanismos fisiopatológicos destacan la
importancia de la resistencia periférica a la acción de la insulina.
2.Cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran elevados se denomina
hiperglucemia.
3. Que pueden ser bruscas y crónicas. Si la hiperglucemia no se trata adecuadamente
puede evolucionar hacia un coma hiperosmolar o una cetoacidosis metabólica.
4.Cuando los niveles de glucosa están por debajo de la normalidad se produce la
hipoglucemia.
5.Entre los cuidados de enfermería que podemos aplicar es la enseñanza de la
fisiopatología de la diabetes y la relación que guarda con la anatomofisiología.
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