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DRA. JESSIE MORALES LEON MEDICO – ANESTESIOLOGO CENTRO MEDICO NAVAL DOLOR: tema “olvidado” por muchos. Aún hoy, se sigue infravalorando y tratando poco. Interés creciente en los últimos años. Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo prioritario. El Dolor es una experiencia subjetiva desagradable tanto emocional como sensorial asociada con daño tisular actual o potencial. Problemas de comunicación. Escasa valoración del dolor. Inexperiencia del personal médico en la prescripción y administración de algunos analgésicos y sedantes. Es un signo de alarma. “Es normal que le duela: está politraumatizado”. “Este traumatismo no puede doler tanto”. “Un paciente descompensado hemodinámicamente no puede recibir opioides”. El dolor es el que el paciente dice tener. Nuestra misión es aliviar el dolor del paciente, nunca juzgarlo. Tenemos que buscar la causa generadora del dolor y aplicar el tratamiento siempre que sea posible. El uso de placebos no es éticamente aceptado. El placebo terminará fracasando, agravará el dolor y generará desconfianza por parte del paciente. VIAS DE DOLOR ASCENDENTES Y VIAS DE ANALGESIA DESCENDENTES DE ACUERDO AL TIEMPO DE DURACION: • DOLOR AGUDO < 3 MESES. • Tiene diferentes causas como pueden ser estados postquirúrgicos, dolor de cabeza y de corta duración. • DOLOR CRONICO > 3 MESES. • Asociado frecuentemente con cambios funcionales y psicológicos que puede fluctuar en carácter e intensidad durante el tiempo. • Causas más comunes son artritis, cáncer, claudicación, calambres en los pies, neuropatías y radiculopatías. DE ACUERDO A SU FISIOPATOLOGIA: • DOLOR SOMÁTICO: constante, intenso, bien localizado, opresivo y/o punzante. • DOLOR VISCERAL: constante, sordo y mal localizado. • DOLOR NEUROPÁTICO: de naturaleza disestésica, constante y a veces con paroxismos lancinantes, punzantes o eléctricos (generalmente por lesión del sistema nervioso central o periférico). Método multidimensional para evaluar los atributos y emociones que acompañan la experiencia dolorosa, como: Intensidad. Duración. Ubicación. Características somatosensoriales. Emociones. Medición unidimensional (solamente intensidad) Escala descriptiva: • Dolor ausente_____Leve_____Moderado _____ Severo Escala numérica • 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala analógica Escala de rostros visual ESCALA VISUAL ANALOGICA ESCALA NUMERICA Determinación de la intensidad, duración y origen. Evaluación de su rol biológico de alerta. Evaluación de las repercusiones orgánicas y psicológicas del dolor. Evaluación de las limitaciones familiares, laborales y sociales. Opioide potentes ± no opioides ± T. adyuvante Opioides débiles ± no opioides ± T. adyuvante No Opioides ± T. adyuvante 3 2 1 • Los AINEs son un grupo heterogéneo de fármacos con efecto analgésico, antitérmico y antiinflamatorio principalmente, siendo unos de los fármacos más utilizados en la actualidad. •Reciben la denominación de AINE para diferenciarlos de otros antiinflamatorio; los corticoesteroides. Inhibición de la producción de la enzima araquidonato ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Inhibición de la sínteis de prostaglandinas y tromboxanos. Disminución del proceso inflamatorio. Algunos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en cambio actúan sobre ambas formas de la enzima. ESTIMULO FISIOLOGICO INHIBICION POR AINES ESTIMULO INFLAMATORIO INHIBICION POR AINES Macrófagos /otras células COX-1 CONSTITUTIVA. COX-2 INDUCIDA TXA2 PLAQUETAS PGI2 ENDOTELIO MUCOSA GASTRICA PGE2 RIÑONES PROTEASAS FUNCIONES FISIOLOGICAS EFECTOS COLATERALES PGs OTROS MEDIADORES INFLAMATORIOS INFLAMACION EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS COX 1= COX2 COX1 MAYOR QUE COX2 COX 2 MAYOR QUE COX 1 IBUPROFENO DICLOFENACO KETOROLACO KETOPROFENO PIROXICAM INDOMETACINA SULINDAC MELOXICAM CELECOXIB Tipo Fármacos Efectos característicos Salicilatos Ácido acetil salicílico (AAS) Antiagragante plaquetario Paraaminofenoles Pirazolonas Derivados del ácido propionico Derivados del ácido acético Paracetamol Antipirético No efecto antiinflamatorio ni antiagregante Metamizol, fenilbutazona Ligero efecto relajante muscular Naproxeno, ibuprofeno Similares al AAS pero menos potentes Indometacina, ketorolaco Indometacina, ketorolaco,, diclofenaco,, aceclofenaco diclofenaco Similares al AAS Analgésico. Antitérmico. Antiinflamatorio (antiagregación plaquetaria impiden formación de trombos menor vasodilatación y edema). INDICACIONES Dolores musculares de mediana intensidad. Cefaleas. Dolores postoperatorios. Dolores postraumáticos. Cólicos renales. Lesiones gastrointestinales. Alteración del Sistema Nervioso Central. Alteraciones de la función renal. Reacciones alérgicas. Reacciones hematológicas. AINES EFECTOS ADVERSOS COMUNES DERIVADOS DEL MECANISMO DEL ACCION DIGESTIVOS Intolerancia G.Erosiva Ulcus Hemorragia RENALES Menor filtración glomerular Retención hidrosalina Alt. hemodinámicas COAGULACION Mayor diátesis hemorrágica PULMON Asma GINECO OBSTETRICOS/ NEONATALES Mayor sangrado menstrual Mayor hemorragia en el parto Mayor duración del parto Hemorragias del recién nacido • Actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. • Inhibición de la COX-1 y COX-2. • Grupo heterogéneo de fármacos. Principalmente representados por el ácido acetil salicídico y el paracetamol. • Producción de efectos adversos (gastrointestinales, alérgicos, renales). No inhiben la síntesis de PGs a nivel periférico (sí en SNC). No tienen acción antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria. Tienen acción analgésica a nivel central Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia analgésica. Pueden utilizarse durante el embarazo. No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibición de PGs a nivel periférico. No presentan interacciones ante la unión a proteínas. Los analgésicos opioides constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides y causan analgesia de elevada intensidad sobre el sistema nervioso central. OPIOIDES Gi: ↓AC→↓AMPc→↓PK→Canal K μκδ OPIOIDE R PG Go: Canal Ca Gs: ↑AMPc → Excitación ESPINALES PERIFÉRICOS SUPRAESPINALES •Fisiológicos?? •Lesión tisular, inflamación,.. •…. •AGONISTAS PUROS •AGONISTA PARCIAL •AGONISTA-ANTAGONISTA •ANTAGONISTA PURO ↓ EXCITABILIDAD NEURONAL OPIOIDES FARMACOCINÉTICA Absorción: • i.v. e i.m. 100% • • • • • • biodisponibilidad v.o. paso hepático s.a. y epidural Nasal?? Transdérmica Lipofílicos Unión a proteinas Distribución: • BHE: liposolubilidad y tpte pasivo • Volumen del espacio central • Placenta • Vm de eliminación corta Biotransformación:: Biotransformación • • • • Metabolización hepática Remifentanilo: esterasas ↓ con la edad OH dosis mayores Excrección:: Excrección • • • • Filtración glomerular Secrección tubular activa Morfina: 7-10% heces Leche materna OPIOIDES SNC: • • • • • • Analgesia Alt. del humor Nauseas/Vómitos Distermia/Diaforesis Antitusígeno Miosis Sist. Respiratorio: • Depresión ↓ Freq = Fuerza • Rigidez torácica • ↓ Aclaramiento mucociliar Sist. Cardiovascular: • Vasodilat a-v • Bradicardia • = Inotropismo Tracto G-I: • Estreñimiento • ↓ Vaciamiento gástrico Piel: • Rubor y prurito Sist. genitourinario: • Retenciones • ↓ Contracciones OPIOIDES POTENCIA ANALGÉSICA Sufentanilo 500-1000 Remi / Fentanilo 80-100 Alfentanilo 70 Buprenorfina 30-50 Heroína 3-4 Metadona 1.5 Morfina 1 Tramadol 0.1-0.5 Meperidina 0.5 Dextropropoxifeno 0.2 Codeina 0.1 OPIOIDES MORFINA • Ilimitado techo analgésico (titular la dosis) 1 • Urémicos y ↓ albúmina: más sensibles • Menos liposoluble • >50 a :reducir dosis •Epidural •Analgesia a los 60´ •Duración hasta 24H •0,03-0,04 mg/Kg •s.a. •0,05-0,2 mg/kg •i.v. •Pico < 30´ •Vm distrib 3´ a 11´ •Vm eliminación 2-3h •v.o. •Biodisponibilidad oral (30%) •Pico 30´ Niveles: 4h •Preparados retard: Pico: 1-3h Niveles: 12h s.c. o i.m. •Variabilidad individual OPIOIDES METADONA: 1,5 • Sintético • ↑ Liposolubilidad • Metabolismo hepático, pero con efecto acumulativo (menor sd abstinencia ) TRAMADOL: • Sintético • Doble mecanismo: 0,1 0,5 Central: κ > μ y δ Periférico: Bloquea recaptación Nad y Serotonina • Nauseas,vómitos, convulsiones,… OPIOIDES MEPERIDINA: • • • • • • Anticolinérgico (dolor cólico) Midriasis Escalofrios postanestésicos (κ) Metabolito activo y “neurotóxico” + rápida – duradera Depresion cardiovascular BUPRENORFINA: • • • • 30 50 Efecto techo Se elimina por heces sin modificar Biodisponibilidad oral del 16% Depr resp no revertida por naloxona 0,1 OPIOIDES FENTANILO FENTANILO:: 80 • ↑ Liposolubilidad • i.v. : comienza a los 30 Pico: 3 Nivel: 30 • Cardioestable y bloquea la rpta neuroendoc • Peridural: 50-200 mcg • Derivados: Alfentanilo Corta duración y rápida eliminación Remorfinización porque se acumula Sufentanilo OPIOIDES REMIFENTANILO Esterasas plasmáticas y tisulares no específicas Aclaramiento rápido y poco Vd Eq sangre sangre--cerebro rápido (90´´ (90´´)) Vm contextual corta (3´ (3´) Menos variabilidad individual Peso ideal Ancianos: 50% dosis Riesgos: • Depresión respiratoria • Rigidez muscular • Analgesia evanescente OPIOIDES CAM ↑ sinérgico de los anestésicos i.v. BZD: depresión respiratoria Los antidepresivos los potencian como analgésicos Los depresores del SNC potencian su analgesia y depresion respiratoria. ↓ Los analgésicos opioides constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides y causan analgesia de elevada intensidad sobre el sistema nervioso central. Los receptores opioides son: μ (mu), δ (delta) y Κ (kappa). El dolor es la principal indicación de los opioides. La dependencia se caracteriza por abstinencia o síndrome de supresión. Usados solos o asociados a Aines. Débiles c/6h. : Codeína 30-60mg. vo/im/ iv c/4h. Tramadol 50-100mg. vo/sc/iv 50 mg vo c/6h. 100mg vo c/12h. Oxicodona 5mg. vo c/ 6h., 10mg., 20mg., 40mg. vo c/ 12 h. Potentes: Morfina 0.01--0.02gr. c/4h sc 0.01 sc/ /iv 10mg., 30mg. c/4h vo Metadona 55-10mg. c/8h vo Fentanilo 25ug., 50ug., 75ug. 100ug. /h transdérmico Buprenorfina 35ug /h transdérmico SENCILLEZ COMODIDAD FACIL MANEJO ECONOMICA EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS AUTONOMIA DEL PACIENTE CONSERVA CAPITAL VENOSO El manejo del dolor y la ansiedad debe ser una faceta importante del cuidado de los pacientes en los Servicios de Urgencias. Reconocimiento y valoración adecuada. Formación al personal de staff de los servicios de urgencias. Unificar protocolos para establecer las opciones más adecuadas.