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Dosis fijas o variables en el tratamiento
del asma persistente (I). Estudios
GOALD y SUND
Alfonso Miranda Paez
Facultativo Especialista de Area en
Alergología
Complejo Hospitalario Carlos Haya de
Malaga (España)
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Febrero 2006
Can Guideline-defined asthma
control be achieved?
The Gaining Optimal Asthma
Control Study (GOAL)
Bateman ED et al.
University of Cape Town, South
Africa
Am J Respir Crit Care Med
2004;170:836-44
Dr Miranda Paez
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Definicion de asma bien controlada (Gina1997):
una semana sin:
1-exacerbaciones
2-despertares nocturnos
3-cambios en el tratamiento por efectos adversos
4-y con al menos 2 de estos puntos:
a-menos de 2 dias con sintomas asmaticos de puntuacion>1un
dia con asma en las ultimas 48 horas
b-Pico de flujo >80% del normal teorico
c-< de 2 dias de uso de medicacion rescate (maximo 4
ocasiones /semana)
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“Adjustable maintenance dosing with
budesonide/formoterol compared with fixed-dose
salmeterol/fluticasone in moderate to severe asthma.”
The Sund Study Investigators*
Aalbers R et al.
Martini Hospital, Groningen, The Netherlands
Current Medical Research and Opinions 2004;20:225240
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Objetivos del Estudio
„
Comparar la eficacia de Budesonida/formoterol Turbuhaler con
una pauta fija de dosificación (FD) 160/4.5 mg, 2 inhalations
bid frente a una pauta (AMD)160/4.5 mg, 1-4 inhalations
bid, ambas, frente a una pauta fija de Fluticasona/salmeterol
Accuhaler 250/50 mg bid en adultos asmáticos y
adolescentes. El estudio presenta dos fases:
A.
Un periodo doble ciego de 4 semanas con pauta fija de
dosificación, para evaluar la eficacia de Bud/Form pauta
fija (FD) y Flutic/Salm de pauta fija (FD) en una
situación controlada (acvtivo-controlado)
B.
Un periodo abierto de 6 meses a modo de extensión, que
evalua la eficacia y seguridad a largo plazo de Bud/Form
pauta flexible (AMD) y Bud/Form pauta fija (FD)
comparado con Flut/Salm pauta fija (FD)
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Diseño del Estudio
Periodo doble ciego
(sólo pauta fija)
Extensión Periodo abierto
(pauta fija y pauta flexible)
Flu/salmde Pauta Fija (FD) (250/50 µg bid)
Run-in con tratamiento
habitual
R
Bud/Form Pauta Fija (FD) (160/4.5 µg 2 inh bid)
Bud/Formt Pauta Flexible (AMD)
(160/4.5 µg 2 inh bid) #
Bud/Form Pauta Fija
(FD)
(160/4.5 µg 2 inh bid)
Visita
1
Meses - 0.5
Bud/Form Pauta Flexible (AMD) (160/4.5
mg 1 inh bid) #
2
3
4
5
0
1
4
7
Todos los pacientes usaron terbutalina a demanda durante el estudio
# + incremento de dosis temporal durante un empeoramiento del asma (si se requiere) hasta un máximo de 4 x 160/4.5 µg
bid .El grupo de terapia flexible (AMD) se trató como un brazo más del estudio, con independencia del nivel de tratamiento
después de la visita 3
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Pacientes
„
„
„
„
„
„
Pacientes externos ≥12 años
Duración de su asma ≥6 meses
FEV1 ≥50% del esperado
Uso diario de ICS durante ≥3 meses
Dosis constante de ICS (≥500 y ≤1200 µg/día)
Criterios de Aleatorización:
ƒ
Síntomas en 4 de los 7 últimos días del periodo run-in
ƒ
PEF matutino durante los 7 últimos días del periodo de run in >50%
y <85% de PEF post broncodilatador
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Pacientes objeto del estudio
Enrolados (n=1044)
Fallo en síntomas o criterios elegidos 341
Efectos adversos 13
Fallo del seguimiento/otros 32
Randomizados (n=658)
Bud/Form AMD
Bud/Form FD
Flu/Salm FD
Completers (n=575)
Bud/Form AMD
Bud/Form FD
Flu/Salm FD
192
184
199
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219
215
224
Discontinued (n=83)
27
31
25
Efectos adversos (n=25)
Fallo del seguimiento (n=6)
No cumplen criterios de idoneidad (n=18)
Otras razones (n=34)
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Incremento progresivo en WCAW (semanas de asma bien controlada)
en todos los grupos (Variable principal)
70
Porcentaje medio de
60
pacientes con
WCAW
50
40
30
Bud/Form AMD
20
Bud/Form FD
Flu/Salm FD
10
0
-2
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4
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Semanas desde la randomización
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Las exacerbaciones severas fueron un 40% menos
frecuentes con Bud/Form AMD que con Flu/Salm
p= 0.018 a
Número de
70
exacerbaciones
p= 0.08
60
50
Hospitalización/
visitas a urgencias
Ciclos de corticoides
orales
40
30
20
10
0
Bud/Form
AMD
Bud/Form
FD
Flu/Salm
FD
a Indica una tasa 40% (95%CI, 8 a 60%) menor de exacerbaciones con Bud/Form AMD vs Flu/Salm
Flu/Salm
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(Aná
Análisis de regresió
regresión Poisson)
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Exacerbaciones severas
Bud/Form
terapia
flexible
Bud/Form
Terapia fija
Flu/Salm
terapia fija
Todos los tipos
35
50
59
Hospitalizaciones
1
1
0
Visitas a
urgencias
1
2
8
Oral GCS
33
0.024 a
47
0.036
51
0.041
Tasa de
exacerbaciones/mes
a Tasa de exacerbaciones más baja con Bu/formAMD
=0.018; aná
Bu/formAMD vs Flu/Salm(p
Flu/Salm(p=0.018;
análisis de regresió
regresión
de Poisson), el resto de valores proporcionados sólo como descripciones estadí
estadísticas
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Mayores mejoras en el FEV1 con Bud/form dosis fija
que Flutc/Salm dosis fija en el primer mes
(periodo doble ciego)
Cambio medio
en el FEV1 (L)
desde el basal
0.24
p<0.05
0.20
0.16
0.12
0.08
0.04
0.00
Bu/Form
FD
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Flut/Salmt
FD
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Efectos adversos comunes reportados durante todo el
periodo de estudio
Eventos
Bud/Form
Pauta flexible
(n=219)
n (%)
Infección
44 (20)
respiratoria
Infección viral
10 (5)
Rinitis
10 (5)
Sinusitis
10 (5)
Disfonía
3 (1)
Bronquitis
6 (3)
Dolor de cabeza 7 (3)
Candidiasis
2 (1)
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Bud/Form
DF
(n=215)
n (%)
Flu/Salm
DF
(n=224)
n (%)
34 (16)
50 (22)
10 (5)
3 (1)
6 (3)
3 (1)
5 (2)
5 (2)
4 (2)
4 (2)
14 (6)
7 (3)
16 (7)
10 (4)
9 (4)
7 (3)
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Seguridad: efectos adversos
„
„
„
La incidencia de efectos adversos fue
generalmente baja en todos los grupos de
tratamiento
Durante el tratamiento con Fluti/Salm se
observó un incremento en la incidencia de
disfonía y moniliasis
Los efectos adversos serios fueron raros y
ninguno fué considerado estar relacionado con
la medicación en estudio
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Control de síntomas comparable a dosis fija con Bud/Formy
Flu/Salm (periodo doble ciego)
Noches con despertares (%)
Puntuación de síntomas diarios
Medicación de alivio (veces/día)
ns
ns
1.2
30
ns
1.2
1
25
1
0.8
20
0.8
0.6
15
0.6
0.4
10
0.4
0.2
0.2
0
0
Bud/Form
DF
Flu/Salm
DF
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0
Bud/Formt Flu/Salm
DF
DF
Bud/Form Flu/Salm
DF
DF
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Total de semanas de asma controlada (TACW) en todos los
grupos de tratamiento en el periodo
extendido de 6 meses
ns
Pacientes con 18
TACW (%) *
15
12
9
6
3
0
Bud/Form
Pauta flexible
Bud/Form
FD
Flu/Salm
DF
*
TACW = Una semana sin despertares, ni exacerbaciones, ni cambios en el tratamiento del asma debido a
efectos adversos, sin síntomas de asma o uso de medicación de rescate y un PEF matutino ≥80% del
pronosticado cada día (valor en la línes basal 0.0% en todos los grupos)
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Conclusiones
„
Budesonida/formoterol en pauta flexible
proporciona un control superior del asma
comparado con Fluticasona/salmeterol a dosis
fijas y Budesonida/Formoterol a dosis fijas
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