Download asociación de los polimorfismos genéticos del sistema

MENU
SALIR
UNIVERSIDAD DE MALAGA
FACULTAD DE MEDICINA
DPTO DE BIOQUÍMICA, BIOLOGÍA MOLECULAR Y QUÍMICA ORGANICA
TESIS DOCTORAL
ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS
DEL
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
Y
METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA
CON EL
INFARTO DE MIOCARDIO
Encarnación Muñoz Morán
Málaga, 2003
MENU
SALIR
MENU
SALIR
CERTIFICADOS DIRECTORES
MENU
SALIR
MENU
SALIR
DPTO DE BIOQUÍMICA, BIOLOGÍA MOLECULAR Y QUÍMICA ORGANICA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MALAGA
DON ARMANDO REYES ENGEL, Profesor Titular de Bioquímica, Biología Molecular
y Química Orgánica, en su calidad de Director
CERTIFICA:
Que la Tesis Doctoral que presenta, al superior juicio del Tribunal que designe la Facultad de
Medicina de la Universidad de Málaga, Encarnación Muñoz Morán, licenciada en Medicina y Cirugía,
sobre el trabajo que lleva el título “ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS
DEL
SISTEMA
RENINA
ANGIOTENSINA
Y
METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA CON EL INFARTO DE MIOCARDIO. HIPÓTESIS SOBRE UNA SELECCIÓN
GENÉTICA EN EL POLIMORFISMO A222V DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA“ ha sido realizada bajo mi dirección, encontrándola conforme para ser presentada y
aspirar al GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA
Y para que conste en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el presente certificado
en Málaga a 2 de Junio de 2003
Fdo: Armando Reyes Engel
MENU
SALIR
MENU
SALIR
DPTO DE BIOQUÍMICA, BIOLOGÍA MOLECULAR Y QUÍMICA ORGANICA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MALAGA
DON MIGUEL MORELL OCAÑA, Catedrático de Bioquímica, Biología Molecular y
Química Orgánica, en su calidad de Director
CERTIFICA:
Que la Tesis Doctoral que presenta, al superior juicio del Tribunal que designe la Facultad de
Medicina de la Universidad de Málaga, Encarnación Muñoz Morán, licenciada en Medicina y Cirugía,
sobre el trabajo que lleva el título “ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS
DEL
SISTEMA
RENINA
ANGIOTENSINA
Y
METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA CON EL INFARTO DE MIOCARDIO. HIPÓTESIS SOBRE UNA SELECCIÓN
GENÉTICA EN EL POLIMORFISMO A222V DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA“ ha sido realizada bajo mi dirección, encontrándola conforme para ser presentada y
aspirar al GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA
Y para que conste en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el presente certificado
en Málaga a 2 de Junio de 2003
Fdo: Miguel Morell Ocaña
MENU
SALIR
MENU
SALIR
CURRICULUM VITAE
MENU
SALIR
MENU
SALIR
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
APELLIDOS: Muñoz Morán, Encarnación
D.N.I. 24893678 L
FORMACION ACADEMICA
FORMACION REGLADA DE SEGUNDO CICLO:
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Málaga. Año 1994
FORMACION REGLADA DE TERCER CICLO:
Suficiencia investigadora obtenida en el Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de
Málaga. Cursos Académicos 1994-1995 y 1995-1996.
Primer año. Cursos realizados:
- Bioquímica humana básica y clínica, sobresaliente
- Técnicas e instrumentación analíticas de interés en bioquímica, sobresaliente.
- Bioquímica clínica del sistema endocrino, sobresaliente.
- Bases bioquímicas en las enfermedades metabólicas. Patología molecular, sobresaliente.
- Genética molecular aplicada a la medicina. DNA recombinante, sobresaliente.
Segundo año. Cursos realizados:
- Bioquímica clínica del transporte de nutrientes mecanismos y técnicas de estudios e implicaciones clínicas,
sobresaliente.
- Trabajo de Investigación titulado "Relación entre los tipajes inserción/delección de la enzima de conversión
de la angiotensina con patologías cardiovasculares", sobresaliente.
FORMACION DOCENTE
Colaboración en las prácticas del Departamento de Bioquímica y Biología Molecular en los cursos
académicos: 1994/95 al 2002/03.
Curso de Formación Pedagógica del Profesorado de Enseñanza Secundaria. Instituto de Ciencias de la
Educación obteniendo el Certificado de Aptitud Pedagógica(CAP). Sobresaliente. Año 1996.
Dirección, organización y docencia del curso de formación de AUXILIARES DE ENFERMERIA,
PEDIATRIA Y PUERICULTURA. Programa de Formación Profesional Ocupacional de la Consejería de
Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía. Acreditando un total de 560 horas lectivas. Año 1995.
Dirección, organización y docencia del Curso de formación de AUXILIAR DE GERIATRIA. Programa de
Formación Profesional Ocupacional de la Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía.
Acreditando un total de 200 horas lectivas. Año 1996.
PUBLICACIONES EN REVISTAS
AUTORES: Reyes-Engel A, Munoz E, Gaitan MJ, Fabre E, Gallo M, Dieguez JL, Ruiz M, Morell M.
TITULO: Implications on human fertility of the 677C-->T and 1298A-->C polymorphisms of the MTHFR
gene: consequences of a possible genetic selection.
REF. REVISTA/LIBRO: Mol Hum Reprod. 8(10):952-7. 2002
MENU
SALIR
PUBLICACIONES EN REVISTAS, RELACIONADAS CON ESTA TESIS
AUTORES: J.S. Espinosa, E Rueda, S Martinez, E Muñoz, A Montiel, JL Dieguez, A Reyes y E de Teresa.
TITULO: Polimorfismo de inserción/deleción del gen codificador del ECA e infarto de miocardio"
REF. REVISTA/LIBRO: Revista de la Sociedad Andaluza de Cardiología XXV:15-17. 1995.
Estudio becado por la Sociedad Andaluza de Cardiología.
AUTORES: JS Espinosa, E Rueda, E Muñoz, A Montiel, S Martinez, JL Dieguez, F Rius, A Reyes, E de
Teresa.
TITULO: Asociación entre polimorfismo inserción/deleción del gen codificador de la enzima conversiva de la
angiotensina e infarto de miocardio en pacientes jóvenes.
REF. REVISTA/LIBRO: Med Clin. 110:488-491.1998.
AUTORES: Muñoz-Morán E, Dieguez-Lucena JL, Fernandez Arcás N, Peran-Mesa S, Reyes-Engel A.
TITULO: Genetic selection and folate intake during pregnancy.
REF. REVISTA/LIBRO: Lancet. 352:1120-1. 1998.
Reply to: Whitehead AS
AUTORES: Muñoz-Morán E, Dieguez-Lucena JL, Fernandez Arcás N, Peran-Mesa S, Reyes-Engel A.
TITULO: Changes in MTHFR genotype frequencies over time.
REF. REVISTA/LIBRO: Lancet. 352(9142): 1784-5. 1998
AUTORES:Fernández-Arcás N, Dieguez-Lucena JL, Muñoz-Morán E, Ruiz-Galdón M, Espinosa-Caliani S,
Aranda-Lara P, Martinez-Espigares S, Banderas-Donaire MJ, Teresa-Galvan E, Reyes-Engel A.
TITULO:The genotype interactions of methylenetetrahydrofolate reductase and renin-angiotensin
system genes are associated with myocardial infarction.
REF. REVISTA/LIBRO: Atherosclerosis. Aug 145(2), 293-300. 1999.
AUTORES: Fernández-Arcás N, Dieguez-Lucena JL, Muñoz-Morán E, Ruiz-Galdón M, Espinosa-Caliani S,
Aranda-Lara P, Ruis-Diaz F, Gaitan-Arroyo MJ, de Teresa-Galván E, Reyes-Engel A.
TITULO:Both alleles of the M235T Polymorphism of the angiotensinogen gene can be a risk for myocardial
infarction.
REF. REVISTA/LIBRO: Clin Genet 60(1):52-7. 2001
COLABORACIONES RECIBIDAS
SOCIEDAD ANDALUZA DE CARDIOLOGÍA.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. BECA NOVARTIS 2000
WYETH-LEDERLE. Y SANOFI-SYNTHELABO
MENU
SALIR
AGRADECIMIENTOS
MENU
SALIR
MENU
SALIR
Agradecimientos:
En primer lugar, quiero agradecer el apoyo prestado a mi familia, a mis padres, hermanas y tías
Maria Rosa y Maria Jesús y en especial a mis tíos David Morán y Feli Morán, aunque
ya no están entre nosotros, sé que hubieran disfrutado acompañándome. A Kiko por
motivarme tantas veces y estar siempre…
A mis amigos que han sido un bastión importante en mi vida, en especial a José Bernal Ramos y
Carmen Duarte Dieguez sin olvidar a Bartolomé, Federico, Manolo, Luli, Pedro,
Maribel, Dani, Fernando, Camino, Pepe, Pepa, Susana y Juanmi, por la presentación, y a
Susana, por sus puntualizaciones.
A las personas que componen este departamento, en primer lugar a Armando, con el que he
compartido tantos momentos y desde el principio me acepto en el equipo, por ello,
gracias, a D. Miguel por estar siempre que lo he necesitado y sobre todo en la ultima
fase de la elaboración de la Tesis (no se como agradecérselo), a M. Muñoz con el que
comienzo una nueva andadura, y empezando desde la entrada a Pilar, Eugenio,
Mercedes, Paqui, PPLU, Maxi, Salvador e Isabel. Del laboratorio a Maribel, Chechu,
Tere, Mari Jose, Irene,Auxi (a la que no olvido y que me enseñó tanto), a Rosi, siempre
dispuesta a ayudar.
Del Clínico al equipo de Cardiología, a Salvador, Eduardo, Luis y Pini y, no me olvido de Lole,
Adolfo, Marichú y Paqui, mis expertos vampiros.
A mis excompañeras y amigas del Centro Medico (Isa, Lorena, Ana, Cristi, Olga,….).
MENU
SALIR
A los alumnos, a los que suelo poner los últimos pero, en el día a día, son los primeros
alicientes ya que son el futuro y, todos los años hay una nueva remesa de futuro.
Además a ……, estos puntos suspensivos son para las personas que han estado conmigo y se
han quedado en el tintero, a ellos les pido disculpas….
A todos
GRACIAS
MENU
SALIR
ABREVIATURAS
MENU
SALIR
MENU
SALIR
Abreviaturas:
a1166c
Adenina por citosina en la posición 1166
A222V
Alanina por Valina en la posición 222
ADN
Ácido desoxirribonucleico
Ag
Angiotensina
AGT
Angiotensinógeno
ARN
Ácido ribonucleico
bp
Pares de bases
C677T
Citosina por Timina en la posición 677
Col
Colesterol
Cols
Colaboradores
ECA
Enzima Convertidora de la Angiotensina
EDTA
Ácido etilendiaminotetraacético
I/D
Inserción/Delección
IAM
Infarto agudo de miocardio
IC
Intervalo de confianza
Kb
Kilobase
m
Mensajero
M235T
Metionina por treonina en posición 235
MTHFR
Metilentetrahidrofolato Reductasa
OR
Odd Ratio
P
Probabilidad
PCR
Reacción en cadena de la polimerasa
rpm
Revoluciones por minuto
TBE
Tampón Tris borato, EDTA
TE
Tampón Tris, EDTA
Tris
Tris (hidroximetil) aminometano
MENU
SALIR
MENU
SALIR
Símbolos
+
P<0.05 significación entre los grupos de los grupos de controles. En las tablas XLI-XLVI la
significación se haya al comparar el grupo menor de 30 años con controles entre 30-55 y mayores de
55 años.
*
P < 0.01 significación entre los grupos de los grupos de controles. En las tablas XLI-XLVI la
significación se haya al comparar el grupo menor de 30 años con controles entre 30-55 y >55.
** P < 0.001 significación entre los grupos de los grupos de controles.
*** P<0.0001 significación entre grupos de los grupos de controles
z P < 0.05 significación entre los grupos por edad de controles al compararlo con el de infartados
apareados por edad.
s
P< 0.01 significación entre el grupo control al compararlo con el grupo infartado apareados por
edad.
ss P< 0.001 significación entre el grupo control al compararlo con el grupo infartado apareados por
edad.
MENU
SALIR
MENU
SALIR
ÍNDICE
MENU
SALIR
MENU
SALIR
ÍNDICE
A.- INTRODUCCIÓN
1
1. - Aspectos Generales del Sistema Renina Angiotensina:
3
1.1. Angiotensinógeno
1.1.1. Descripción
1.1.2. Síntesis
1.1.3. Función del angiotensinógeno
4
4
4
5
1. 2. Renina
1.2.1. Descripción
1.2.2. Síntesis
1.2.3. Actividad de la Renina Plasmática
1.2.3.1. Actividad de la Renina Plasmática-Hipertensión
1.2.3.2. Actividad de la Renina Plasmática-Infarto
6
6
6
9
10
10
1.3. Angiotensina I, sustrato de la Enzima Convertidor de la Angiotensina
11
1.4. Enzima Convertidor de la Angiotensina, Dipeptidil Carboxipeptidasa-1, Kininasa II (ECA)
1.4.1. Descripción
1.4.2. Síntesis
1.4.3. Función
1.4.4. Actividad plasmática del enzima convertidor de la angiotensina
12
12
13
13
14
1.5. Angiotensina II
1.5.1. Descripción y síntesis
1.5.2. Función
15
15
16
1.6. Receptor AT1 de la angiotensina II
1.6.1. Descripción
1.6.2. Subtipos de receptores
1.6.3. Localización
1.6.4. Regulación
1.6.5. Función del receptor
1.6.6. Receptor AT1-Hipertensión arterial
19
19
20
20
20
21
22
2. Aspectos Generales del Metabolismo de los Folatos
24
2.1. Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
2.1.1. Descripción
2.1.2. Función
2.1.3. Termolabilidad de la enzima MTHFR
2.1.4. Termolabilidad-patologia cardíaca
24
24
25
27
28
3. Polimorfismos Genéticos del Sistema Renina Angiotensina e Infarto Agudo de Miocardio
29
3.1. Genética del angiotensinógeno
3.1.1. Localización y descripción
3.1.2. Niveles de angiotensinógeno-polimorfismo Angiotensinógeno M235T
3.1.3. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Hipertensión Arterial
3.1.4. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T-Infarto Agudo de Miocardio
3.1.5. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Otras patologías vasculares
29
29
30
31
33
35
3.2. Genética de la Renina
35
3.3. Genética del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) - Polimorfismo I/D
36
MENU
SALIR
3.3.1. Localización y descripción
3.3.2. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA
3.3.3. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA - Cardiopatía
3.3.4. Polimorfismo I/D del ECA-Hipertensión Arterial
3.3.5. Polimorfismo I/D del ECA-Infarto Agudo de Miocardio
3.3.6. Relación polimorfismo I/D de ECA- Otras patologías
3.4. Genética del receptor AT1 de la angiotensina II
3.4.1. Localización y descripción
3.4.2. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Hipertensión Arterial
3.4.3. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Infarto Agudo de Miocardio
3.4.4. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Otras patologías asociadas
4. Polimorfismos Genéticos del eje de los folatos
4.1. Polimorfismos de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
4.1.1. Localización y descripción
4.1.2. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Hipertensión Arterial
4.1.3. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Infarto Agudo de Miocardio
4.1.4. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR - Otras patologías asociadas
5. Estudios de Genotipos Apareados
36
37
38
38
39
43
44
44
46
47
48
49
49
49
51
51
54
57
5.1. Relación Polimorfismos I/D de ECA - M235T del AGT
57
5.2. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1
57
5.3. Relación Polimorfismos a1166c del receptor de la angiotensina - M235T de AGT
58
5.4. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1 de la angiotensina - M235T del AGT
58
B.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
61
C.- MATERIAL Y METODOS
65
1. Material
65
1.1. Material utilizado en la preparación de reactivos y determinaciones rutinarias.
65
1.2. Reactivos utilizados
66
1.3. Selección de casos y controles. Muestra de estudio
1.3.1. Grupo de casos
1.3.2. Grupo de controles
66
67
68
2. Método
68
2.1.- Obtención y Preparación de la Sangre para la determinación de los Polimorfismos
2.1.a.- Método corona de linfocitos
2.1.b- Método de sangre total
2.1.c- Método de sangre seca
68
68
69
69
2. 2. - Extracción de DNA
70
2. 3.- Digestión de DNA
70
2.4.- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
2.4.1- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina
2. 4. 2- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Receptor AT1 de la Angiotensina II
2. 4. 3- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Angiotensinógeno
70
71
72
73
MENU
SALIR
2. 5.- Electroforesis en gel de agarosa
75
2. 6.- Colocación de las muestras en el gel de agarosa
75
2. 7.- Visualizacion de las bandas
76
2. 8.- Composición y fabricación de los productos usados para la determinación última de los polimorfismos 76
5.-Análisis estadístico
78
D. RESULTADOS
81
1 Evolución de las Frecuencias Genotípicas de los Polimorfismos Individuales del Enzima Convertidor de la
Angiotensina, Receptor AT1, Angiotensinógeno y Metilentetrahidrofolato Reductasa en Controles en
relación con la Edad y por Sexos
81
1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT) en Controles
1.1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades
1.1.2. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por Edades
1.1.3. Frecuencias del polimorfismo M235T de AGT en Mujeres Controles por Edades
82
82
83
84
1.2. Frecuencias del Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) en Controles
1.2.1. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades
1.2.2. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por Edades
1.2.3. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por Edades
84
84
85
86
1.3. Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Controles
1.3.1. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Controles por Edades
1.3.2. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Hombres Controles por Edades
1.3.3. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Mujeres Controles por Edades
87
87
88
88
1.4. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) en
Controles
90
1.4.1. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades
90
1.4.2. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles por Edades
91
1.4.3. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades.
92
1.4.3.1. Modificación de la Frecuencia del Polimorfismo A222V en el Grupo Control. Hipótesis.- Selección
genética y terapia con folatos durante el embarazo
93
1.4.3.1. a. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976 y 1995 y entre 1956 y
1975
93
1.4.3.1. b. Frecuencias de Homocigóticos VV por Edades
94
2. Estudio Caso-Control de Sujetos con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) para los Polimorfismos
Genéticos Individuales del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato Reductasa por Edad y
Sexo
96
2.1. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT)
98
2.1.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM
98
2.1.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades
98
2.1.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres
99
2.1.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en
Hombres
100
2.1.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres
101
2.1.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Mujeres
102
2.2. Frecuencias Generales Comparativas en Control-IAM del polimorfismo I/D de ECA
2.2.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM
2.2.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades
102
102
102
MENU
SALIR
2.2.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Hombres
104
2.2.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Hombres 104
2.2.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres
105
2.2.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres 105
2.3. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la
Angiotensina (Ag)
106
2.3.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM
106
2.3.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades 106
2.3.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Hombres108
2.3.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades en
Hombres
108
2.3.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Mujeres 109
2.3.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades en
Mujeres
109
2.4. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo A222V de la MTHFR
111
2.4.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM
111
2.4.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades 111
2.4.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres 112
2.4.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en
Hombres
112
2.4.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres 113
2.4.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en
Mujeres
114
3. Estudio de los Polimorfismos Apareados del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato
Reductasa en los grupos con ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg y Riesgo de IAM
115
3.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del polimorfismo M235T del
Angiotensinógeno con los polimorfismos de ECA, AT1 de la Ag y MTHFR Controles e IAM por Edad en
Hombres
3.1.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con I/D de ECA
3.1.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con a1166c de AT1 de la Ag
3.1.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con A222V de MTHFR
3.1.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con I/D de ECA
3.1.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con a1166c de AT1 de la Ag
3.1.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con A222V de la MTHFR
116
116
117
118
119
120
121
3.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Receptor AT1 de la Ag con ECA,
AGT y MTHFR en Controles/IAM por Edad en Mujeres
122
3.2.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con I/D de ECA
122
3.2.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con M235T del AGT
123
3.2.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con A222V de MTHFR
124
3.2.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con I/D de ECA
125
3.2.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con M235T del AGT
126
3.2.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con A222V de MTHFR
127
4.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA, a1166 del Receptor AT1 de la Angiotensina A222V de
MTHFR y M235T del Angiotensinógeno, su relación con Factores de Riesgo Clásicos: Hipertensión
Arterial, Hipercolesterolemia y Tabaco en Control/IAM.
128
4.1.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA: Con/Sin Factores de riesgo
128
4.1.1.- Frecuencias de los factores de riesgo y desarrollo de IAM en pacientes menores de 50 años
128
4.1.2.- Distribución de los factores de riesgo entre los grupos con IAM
129
4.2.- Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina: Con/Sin Factores de riesgo
129
4.3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR: Con/Sin Factores de riesgo
130
4.1.- Frecuencias del Polimorfismo del M235T del Angiotensinógeno: Con/Sin Factores de riesgo
130
MENU
SALIR
E.- DISCUSIÓN
135
1. Estudio de genotipos individuales
138
1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno
1.1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno-Factores de Riesgo.
139
141
1.2. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina
1.2.1. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina - Factores de Riesgo
143
145
1.3. Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina
145
1.4. Polimorfimo A222V de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
1.4.1. Hipótesis Selección Genética y Terapia con Folatos durante el Embarazo
147
148
2. Estudio Caso-Control
150
3. Estudio de Polimorfismos Apareados
152
F.- CONCLUSIONES
157
G.- BIBLIOGRAFíA
161
MENU
SALIR
MENU
SALIR
INTRODUCCIÓN
MENU
SALIR
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
A.- INTRODUCCIÓN
La patología cardiovascular, es un complejo síndrome clínico en el que existe afectación de la
pared arterial, estructura en la que se desarrolla la enfermedad mas frecuente del mundo occidental, la
arteriosclerosis vascular y sus consecuencias, la isquemia con/sin necrosis tisular. Este proceso
multifactorial ocurre generalmente en personas que presentan antecedentes comunes o factores de riesgo
modificables o inmodificables.
Entre los no modificables, actualmente se está intentando esclarecer, de forma directa o indirecta,
el mayor número de factores genéticos implicados en las enfermedades cardiovasculares, que cuanto
menos podría rondar la treintena. Dentro de esta poligenia, se evidencia que van a existir unos factores
más decisivos que otros y lo que es todavía más evidente es que las combinaciones de varios factores
genéticos pueden ser la clave del discernimiento de las formulas o combinaciones de los factores de
riesgo.
En este sentido, la importancia del eje renina angiotensina en la enfermedad cardiovascular se
relaciona con la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva, en los procesos de remodelación
que siguen al infarto agudo de miocardio, en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda sobre
todo en pacientes hipertensos, en la etiopatogenia de la hipertensión arterial esencial y en algunas de sus
complicaciones
Respecto a la hipertensión arterial evoluciona en paralelo al de la insuficiencia cardiaca, no solo
porque la primera es causa frecuente de la segunda sino porque muchos de los mecanismos intervinientes
en ambos procesos son similares. Pero además las intervenciones terapéuticas también son compartidas:
diuréticos, vasodilatadores diversos, betabloqueantes, son un ejemplo de lo anterior. Pero, sin duda es el
sistema renina angiotensina el que representa, junto al endotelio, uno de los nexos más importantes entre
ambas patologías, y las intervenciones en el sistema confirman lo anterior. Los inhibidores del enzima
convertidor de la angiotensina son el paradigma de fármacos que actúan beneficiosamente en ambas
1
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
patologías. En numerosos estudios, este grupo de fármacos han mostrado que no solo disminuyen las
cifras tensionales sino que además, actúan beneficiosamente en otros muchos aspectos relacionados con
la mejoría de la morbimortalidad cardiovascular. Valen como ejemplos, la disminución de los niveles de
norepinefrina plasmática, la mejoría de la disfunción endotelial, la inhibición de la hipertrofia
miocárdica...
Un factor de riesgo relacionado con la patología cardiovascular, que en los últimos años se ha
añadido como factor importante son los niveles plasmáticos elevados de homocisteína, incluso en
personas que tenían normales los otros niveles de riesgo (como el colesterol), contribuyendo a la
aterosclerosis por su efecto tóxico directo sobre las capas de células en el interior de las arterias,
interferencia con los factores de coagulación y oxidación de las proteínas de baja densidad (LDL), siendo
uno de los factores que más determina la elevación de sus niveles es la disminución de la actividad
enzimática de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa.
Sin duda, el mejor conocimiento del papel que juegan mecanismos neurohumorales, metabólicos
y genéticos del sistema renina angiotensina y del eje de los folatos, en relación con la homocisteína,
permiten comprender las intervenciones a realizar actuando en el eje fisiopatológico de hipertensión
arterial e insuficiencia cardiaca y que, constituyen un arma eficaz sobre la cual aún hay fundadas
esperanzas de optimizar.
2
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
1. - Aspectos Generales del Sistema Renina Angiotensina:
El sistema renina-angiotensina juega su principal papel en el mantenimiento de la presión arterial
en situaciones agudas de hipotensión, hipovolemia, hemorragia o insuficiencia cardiaca severa. Una vez
superada la situación aguda, la liberación de renina y la actividad del sistema renina-angiotensina
circulante se suprimen. Sin embargo, este eje es importante no solo para la regulación cardiovascular
sistémica, sino también en los tejidos individuales donde la activación local con acciones paracrinas y
autocrinas puede alterar funciones endoteliales, como la remodelación cardiaca y vascular y la
aterosclerosis. En este sentido, la existencia de un sistema renina-angiotensina local, en órganos como
útero, placenta, cerebro, corteza suprarrenal, tejido vascular y corazón, actúa regulando a largo plazo la
homeostasis del sistema cardiovascular (Fernández-Ortiz A y Ordovas JM, 1996). En relación con las
acciones locales se ha observado que la transfección del vector humano del enzima convertidor de la
angiotensina en miocardio de rata, tiene como resultado un aumento significativo de la actividad cardiaca
del enzima, que tras dos semanas lleva a un aumento del grosor y de las áreas de miocitos cardiacos, esta
hipertrofia se evita con tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, además
cursa con un aumento del contenido en colágeno, sin embargo, esta transfección no tiene efectos
sistémicos sobre la presión arterial, el diámetro cardiaco o la actividad sérica del enzima, lo que
demuestra que el aumento de la angiotensina autocrina/paracrina induce hipertrofia cardiaca
independiente de factores sistémicos y hemodinámicos (Higaki J y cols, 2000). En conjunto, estos datos
sugieren que además del sistema renina angiotensina circulante, la producción local de angiotensina es un
modulador importante de la función y estructura tisular. Mientras que los compuestos circulantes del
sistema pueden ser captados por varios tejidos, los compartimentos locales, los cuales, pueden generar
angiotensina II con diferente concentración a partir del sustrato de la enzima.
La investigación de los sistemas locales de renina-angiotensina indica que las cuatro proteínas
principales de este sistema son: angiotensinógeno, renina, enzima convertidor de la angiotensina y
3
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
receptores de la angiotensina II, llegándose a determinar, que el aumento de la actividad del sistema es un
factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio (Fernández-Ortiz A y cols, 1996).
1.1. Angiotensinógeno
1.1.1. Descripción
El angiotensinógeno es el sustrato circulante mejor conocido de la renina y la reacción reninaangiotensinógeno es la primera fase limitante en la vía de producción partir del cual deriva la
angiotensina II, producto final de la reacción (Corvol P y cols, 1997). Se trata de una glucoproteína,
presente normalmente en la fracción ?2-globulina plasmática, tiene un peso molecular de 58.000 a 61.000
daltons y un contenido en carbohidratos del 14 por 100. La forma madura está formada por 452
aminoácidos: los 10 primeros se corresponden con la angiotensina I, la otra parte de la molécula, la des
(angiotensina I) angiotensinógeno (Celerier J y cols, 2002) permanece después de que se libera la
angiotensina I por acción de la renina. Es constitutivamente secretada, de ese modo predominan rápidos
cambios en su concentración. La concentración plasmática de angiotensinógeno (aproximadamente 1mM)
es aproximada a la constante de Michaelis Menten de la reacción de la renina, por tanto la producción
plasmática de angiotensina es sensible a pequeños cambios en la concentración de angiotensinógeno.
1.1.2. Síntesis
Sintetizado primariamente en el hígado, también puede serlo en riñones, corazón y vasculatura,
glándula adrenal, placenta, leucocitos, tejido adiposo y cerebro, lo cual apoya la idea de un sistema
renina angiotensina independiente en el SNC (Corvol P y cols, 1998) (Campbell DJ y Habener JF,
1986) (Murakami E y cols, 1984) (Lippoldt A y cols, 1995 ) (Morgan L y cols, 1996) Los niveles
4
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
son variables no solo en función de la edad, sexo sino también del sobrepeso (Cooper R y cols, 1998).
El control de la síntesis hepática de angiotensinógeno, se realiza a nivel genómico, teniendo
influencias hormonales, así la adrenalectomía, enfermedad de Addison o hipotiroidismos cursan con
descenso de la tasa de síntesis de angiotensinógeno, en sentido contrario, aumentos de los
glucocorticoides (enfermedad de Cushing) favorecen la trascripción del gen, aumentos estrogénicos
(embarazo, exógenos) o tiroideos (hipertiroidismos) estimulan la secreción hepática y la concentración
del ARNm, sin embargo, la administración crónica de altas dosis de glucocorticoides no aumentan los
niveles plasmáticos, pudiendo ser su papel el mantenimiento de la producción de cara al rápido
consumo por niveles altos de renina, esto podría suponer un riesgo si la regulación normal de la renina
estuviera alterada (Deschepper CF, 1994).
Dentro del eje el control es realizado por la angiotensina II al regular la síntesis hepática y la
secreción de proteínas polisomiales que inhiben la degradación del ARN mensajero del
angiotensinógeno, mientras que la infusión de renina actúa descendiendo los niveles plasmáticos
(Milsted A y cols, 1996) habiéndose observado que los niveles de angiotensinógeno se correlacionan
inversamente con los niveles circulantes y tisulares de renina (Danser AH, Schunkert H, 2000).
1.1.3. Función del angiotensinógeno
Desde antiguo estaba descrito que esta molécula estaba involucrada en la homeostasis de la sal
siendo responsable de la forma sal sensible de hipertensión arterial (Sasaki N, 1964).
La determinación de las concentraciones plasmáticas de angiotensinógeno asociadas a variantes
moleculares del gen, previas a la localización y conocimiento de la estructura del gen, habían
relacionado al mismo con la hipertensión, al valorar dos poblaciones geográficamente diferentes de
hermanos hipertensos, encontrando diferencias significativas que predisponen a hipertensión esencial
(Jeunemaitre X y cols, 1992), posteriormente también a hipertensión familiar y a la hipertensión del
embarazo (Corvol P y cols, 1997). En relación con la patología cardiovascular, estudios recientes han
5
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
mostrado que tanto el angiotensinógeno como los derivados que se producen tras su liberación tienen
acción inhibitoria de la angiogénesis (Celerier J y cols, 2002).
1. 2. Renina
1.2.1. Descripción
Es una glucoproteína con un peso molecular aproximado entre 35.000 y 45.000, muestra un
grado de especificidad inusual para una enzima proteolítica, con un máximo de afinidad para el
tetradecapéptido correspondiente a los primeros 14 aminoácidos del angiotensinógeno, quedando
limitada su acción catalítica, a una de las uniones peptídicas del angiotensinógeno.
A diferencia de otras aspartil-proteasas su molécula esta compuesta por dos cadenas de
polipéptidos que disocian la unión Leu-Val de ácido aspártico terminal del angiotensinógeno liberando
la angiotensina I, acción proteolítica esta, en la que están implicados dos residuos de ácido aspártico.
1.2.2. Síntesis
El riñón es la fuente de síntesis más importante de renina, aunque otros tejidos tienen esa
capacidad, entre los que se incluyen glándulas salivares, paredes vasculares, tracto genital, glándulas
suprarrenales, tejido tumoral y cerebro, donde puede estar implicado en la regulación de la presión
sanguínea, retención de agua y secreción de la hormona antidiurética (ADH).
Sintetizada como prezimógeno (pre-prorenina) en células yuxtaglomerulares renales. El
producto primario de la traducción del ARNm (pre-prorenina) contiene un péptido señal, que es
eliminado rápidamente en el retículo endoplásmico, dando lugar al zimógeno (prorenina), este, puede
ser empaquetado en gránulos de almacenamiento donde se lleva a cabo la maduración postraduccional,
6
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
que incluye la activación de la pro-renina a renina mediante rotura proteolítica y glicosilación, procesos
todavía poco conocidos. La renina, es posteriormente eliminada de los gránulos secretorios o
transportada a través de la membrana hacia la sangre, esta es la vía regulada descrita por Pratt y cols
(1988), que da lugar a la renina madura o activa.
Los reguladores de la secreción de la renina son múltiples, siendo los mejor descritos:
alteraciones en la presión de perfusión renal (señales hemodinámicas), cambios en el balance de sodio
(señales humorales u hormonales) y la influencia de los sistemas nerviosos central y simpático (señales
neurogénicas), ya sean directamente o a través de catecolaminas circulantes.
Respecto a la regulación sódica y barorreceptora, existe una clara relación entre liberación de
renina y balance de sodio, de manera que durante la depleción sódica aumenta la liberación de renina y
viceversa. La mayoría de los estudios realizados sobre este mecanismo sugieren que la mácula densa,
formada por la yuxtaposición de la arteriola aferente y el túbulo renal distal, es sensible a la
concentración de sodio en el interior del túbulo renal, influyendo por tanto sobre la secreción de renina,
así estudios que mantienen constante la hemodinámica renal indican que el mecanismo de la mácula
densa percibe directamente los cambios en el aporte de sodio, independientemente de los mecanismos
barorreceptores (Skott O y Briggs JP, 1987).
Es probable asimismo, que dichos mecanismos en células yuxtaglomerulares del córtex adrenal
jueguen un papel primordial en la mediación del mecanismo de liberación de la renina, aunque
asimismo es posible la participación de factores neuronales en la respuesta de la renina frente a cambios
en la presión de perfusión (Tobian L, 1971).
Sobre la regulación adrenérgica, los estudios muestran que la liberación de renina se encuentra
mediatizada en forma importante por los receptores beta-adrenérgicos intrarrenales y que la infusión en
arteria renal en animales de experimentación de agentes beta-adrenérgicos ya sean de predominio
agonista o antagonista, han condicionado respectivamente tanto el aumento como la disminución en la
tasa de secreción renal de renina, teniendo por tanto, respuestas predecibles desde el punto de vista
farmacológico. En consonancia con esta implicación hemos encontrado en el hombre una estrecha
7
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
relación entre las variaciones de la renina y los cambios en el adenosin-monofosfato cíclico en orina, el
cual, indican la participación de la adenil ciclasa en la liberación de la renina. Este mecanismo, parece
entrar en funcionamiento tanto, durante la estimulación de la renina a expensas de la depleción de
sodio, como durante la supresión de la liberación de renina consecutiva a la administración de agentes
beta-bloqueantes. Este mecanismo de control en cuanto a la liberación de renina es de una gran
importancia desde el punto de vista clínico, lo que explica el gran interés mostrado en la utilización de
fármacos bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensión. No es
sorprendente el que se haya argumentado que la supresión de la renina por parte de los beta-bloqueantes
puede constituir un mecanismo primordial en cuanto a la disminución de la presión sanguínea en
pacientes afectos de hipertensión hiperreninémica. Por tanto, el control de la síntesis sistémica es de una
importancia evidente en cuanto a la comprensión del posible papel del sistema renina-angiotensina en la
hipertensión, existiendo muchos factores hormonales y electrolíticos que pueden influir sobre la
liberación de la renina renal, como por ejemplo la interleucina-1, que parece tener acciones directas
sobre el sistema induciendo una regulación a la baja de la expresión del gen de la renina, impidiendo el
correcto mantenimiento de la tensión arterial y como resultado, hipotensión importante en procesos
como el shock séptico, donde no se activa de manera correcta el sistema, tendiendo al colapso
cardiovascular, fallo orgánico múltiple y por tanto alta mortalidad (Petrovic N y cols, 1997).
La renina circulante puede ser captada por la pared vascular, donde es capaz de actuar
localmente sobre el angiotensinógeno para producir angiotensina, ya que las células del endotelio
vascular no solo muestran un sistema enzimático de membrana capaz de activar la renina circulante
inactiva, sino que también, las células vasculares son capaces de sintetizar renina parietal vascular que
puede mostrar importantes funciones fisiológicas (Dzau VJ, 1984).
Posteriormente se observó que no solo sintetizaban la forma activa, sino también la inactiva y
dado que las células contenían tanto angiotensinógeno como angiotensina I es probable que la
angiotensina II sea generada por completo a nivel intracelular, esta vía, es la constitutiva para la
secreción de prorenina o renina inactiva.
8
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
La renina inactiva, con un peso molecular más alto y un mayor punto isoeléctrico supone más
de la mitad de la renina circulante y muestra tras su activación unas características enzimáticas idénticas
a las de la renina activa. Bajo condiciones de estimulación de la renina, tiene lugar una disminución
correspondiente de los niveles de renina inactiva, lo que sugiere la existencia de un mecanismo de
conversión a la forma activa, asimismo reacciona con anticuerpos dirigidos hacia la renina activa
(Sealey JE y cols, 1983).
Respecto a la patología cardiovascular, se ha observado que los cardiomiocitos son capaces de
unir, internalizar y activar la prorrenina vía dependiente del receptor de la manosa 6-fosfato, por tanto,
es lógica la existencia de gránulos citoplasmáticos conteniendo renina en las células endoteliales y
musculares lisas. Recientes estudios realizados en cultivos encuentran que a través de la generación de
angiotensina II, la prorrenina es capaz de inducir hipertrofia y proliferación de los miocitos al favorecer
la síntesis de ADN y proteínas, cuando no se encuentra ligada al receptor, y que es probable que la
actividad catalítica dependa de la prorenina intacta, no habiéndose observado que la angiotensina II
intracelular tenga esos efectos (Saris JJ y cols, 2002).
1.2.3. Actividad de la Renina Plasmática
Dentro de este sistema, una de las determinaciones mas utilizadas para valorar la funcionalidad
del eje es la actividad de la renina plasmática, cuya acción se encuentra modulada por el
angiotensinógeno como limitante, sin embargo, los niveles varían en relación con el horario, reposo
previo, tipo de dieta en los días anteriores a la extracción de sangre, modificándose además, con estados
hormonales, metabólicos y terapéuticos. Además de todas estas variables se ha observado que el
ejercicio prolongado puede duplicar sus valores (Metsarinne K, 1998) o que estos pueden aumentar
hasta un 20% en fumadores y exfumadores, siendo menor en mujeres que en hombres (Meade TW y
cols, 1983) haciendo que deba ser el facultativo el que valore los resultados. Aunque se habían
detectado menores niveles en la población negra, sin embargo, tras suplemento con cloruro potásico se
igualan, pudiendo desprenderse que se deben a modificaciones dietéticas, más que a causas genéticas
9
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
(Langford HG y cols, 1991).
Nystrom F y cols(1997) intenta relacionar los componentes circulantes del sistema renina
angiotensina en condiciones basales, presión arterial, edad y sexo, encontrando relación entre la
actividad sérica del enzima y la angiotensina II plasmática, sin embargo al segregarlos, solo se relaciona
significativamente en varones. Además, describe que la actividad de la renina plasmática desciende con
la edad y es mayor en mujeres con tratamiento estrogénico, algo que no ocurre con la renina activa
inmunorreactiva, igual que la angiotensina II, considerando que la forma inmunorreactiva es mejor
marcador de los niveles de angiotensina II que la actividad de la renina plasmática, sin embargo, pocos
estudios posteriores se han realizado para corroborar dichos resultados.
1.2.3.1. Actividad de la Renina Plasmática-Hipertensión
Al estudiar la actividad de la renina plasmática en hipertensos, Meade y cols (1983) observan
que sus valores están inversamente asociados con la presión sistólica en hombres en una proporción
8,4%/1% respecto a las mujeres, siendo las cifras menores en hombres con hipertensión diagnosticada,
no existiendo diferencias entre mujeres. Ishibashi y cols (1994), estudian este parámetro en relación con
la sensibilidad a la sal no encontrando diferencias por géneros entre dietas altas y bajas sobre la tensión
arterial, sin embargo, se observa un descenso mayor en mujeres con dieta baja al compararlo con
hombres, por tanto existe un aumento de la sensibilidad a la sal en mujeres que se relaciona con
modificaciones de la presión arterial.
Osotimehin y cols (1984) no encuentran relación entre la actividad de la renina plasmática y la
hipertensión esencial entre nigerianos, sin embargo, Touyz y cols (1995) si detectan variaciones entre
razas, observando menores niveles entre hipertensos negros al aparearlos con los blancos.
1.2.3.2. Actividad de la Renina Plasmática-Infarto
Es un factor controvertido con relación al infarto de miocardio, en 1977 Slaby y cols sitúan los
10
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
mayores descensos en hipertensos con patología cardiovascular y sugiere que se debe a alteraciones
funcionales en los riñones de hipertensos con patología isquémica cardiaca. Asimismo, Hauger-Klevene
(1981) sugiere que niveles plasmáticos bajos de actividad de renina plasmática no tienen efecto
protector, en las complicaciones cardiovasculares en pacientes con hipertensión arterial. Meade y cols
(1983), encuentran un descenso de la actividad de la renina plasmática en aquellos que habían padecido
un infarto en el pasado, sugiriendo que los niveles menores pueden suponer un riesgo de patología
cardiovascular, en individuos en los que la hipertensión es un factor de riesgo o bien que este descenso
es la respuesta al ascenso de la presión arterial, no relacionándolo con la patogenia de la hipertensión
arterial y del daño orgánico. El mismo autor (Meade TW y cols, 1993), no encuentra riesgo de infarto
entre los pacientes normotensos y la actividad de la renina plasmática, encontrando asociación no
significativa entre los hipertensos.
Por el contrario, Alderman y cols (1991) relacionan la aparición de infarto agudo de miocardio
en hipertensos no tratados con perfil alto de liberación de renina en respuesta al sodio y define este
perfil se usa como test pronóstico de la actividad de la renina plasmática, el mismo autor (Alderman
MH y cols, 1997), encuentran que incrementos de 2 unidades de la actividad aumentan un 25% el
riesgo de infarto entre sujetos hipertensos, considerándolo como factor de riesgo independiente y
directo de esta patología.
1.3. Angiotensina I, sustrato de la Enzima Convertidor de la Angiotensina
La angiotensina I, un decapéptido que actúa como una pro-hormona, al ser una sustancia
intermedia entre el sustrato proteico, el angiotensinógeno que posee 400 aminoácidos, y la angiotensina
II, que con 8 residuos, es el agonista que se une al receptor.
Diversos estudios han sugerido la posibilidad de que la angiotensina I pueda tener acciones
directas, especialmente a nivel de riñón y cerebro, sin embargo, las concentraciones requeridas para la
11
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
obtención de tales efectos superan en varios ordenes de magnitud a los márgenes fisiológicos, no
pudiendo considerarse, por tanto, biológicamente activa.
1.4. Enzima Convertidor de la Angiotensina, Dipeptidil Carboxipeptidasa-1, Kininasa II (ECA)
1.4.1. Descripción
La enzima convertidora de la angiotensina I (ECA), separa el dipéptido His-Leu del terminal
carboxilo de la angiotensina I formando angiotensina II. Se trata de una dipeptidil carboxipeptidasa
inespecífica capaz de separar dipéptidos de muchos sustratos sintéticos o naturales, entre los que se
incluye la bradiquinina (también denominada kininasa II), al actuar sobre cualquier grupo carboxílico
ácido libre en el C terminal de un polipéptido y en ausencia de prolina en penúltima posición.
Esta glucoproteína tiene un peso molecular entre 135.000 y 150.000, con un contenido en
carbohidratos de aproximadamente el 25 por 100, es un ectoenzima fijada a la membrana celular a
través de un único dominio localizado cerca del extremo carboxi terminal en su forma somática
(Costerousse O y cols, 1992), encontrada en tejidos endoteliales, epiteliales y neuronales y que tiene
otra isoenzima, la forma menor en tejidos germinales. Ambas formas tienen similares actividades
enzimáticas aunque difieren en el tamaño y propiedades inmunológicas. La forma somática tiene dos
dominios (carboxi y amino) mientras que la forma germinal solo posee uno (Corvol P y cols, 1995),
con dos sitios activos enzimáticos que incluye entre sus grupos funcionales arginina, lisina, tirosina,
ácido glutámico y zinc, siendo necesario un átomo de este último, como cofactor, por cada una de las
moléculas, para que tenga lugar la actividad enzimática. La expresión de moléculas mutadas del enzima
convertidor de la angiotensina con solo uno de los dominios intactos, indica que ambos son
enzimáticamente activos, aunque no son idénticos (Costerousse O y cols, 1992).
Recientemente se ha descubierto, otro gen, cuyo producto es otra proteasa dependiente de zinc,
12
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
capaz de convertir la angiotensina I en II, sin capacidad Kininasa e insensible al captopril mapeada en
Xp22 conteniendo 18 exones de tamaño similar a los primeros 17 exones del enzima convertidor de la
angiotensina (Tipnis SR y cols, 2000).
1.4.2. Síntesis
Se distribuye ampliamente por órganos tales como pulmón, riñón, cerebro, vasos sanguíneos,
aparato reproductor y plasma, sin embargo, la mayor concentración de enzima convertidora de la
angiotensina se da en el pulmón y concretamente en la superficie de las células del endotelio vascular
del pulmón (Ryan US y Ryan JW 1980), donde asimismo tiene lugar la mayor tasa de conversión de
angiotensina I en angiotensina II. Al existir en exceso, la formación de angiotensina II raramente se ve
limitada por la disponibilidad de la enzima de conversión, sin embargo, la enzima vascular es la etapa
limitante de la velocidad clave para la generación local de angiotensina II.
Según estudios bioquímicos el 90-99% del enzima se encuentra en los tejidos, mientras sólo del
1-10% es circulante, estando presente además de, en el endotelio vascular, en el parénquima de muchos
órganos incluyendo el corazón y los riñones (Fernandez Ortiz A y cols, 1996).
1.4.3. Función
Su principal función es convertir la angiotensina I en angiotensina II, se presupone que este
paso no es limitante aunque hay autores que afirman que el enzima convertidor de la angiotensina,
podría ser un paso limitante no solo en la generación de angiotensina II, sino por su acción Kininasa II
(sistema calicreina-quinina), al ser capaz de inactivar bradikinina, un potente transmisor que estimula la
liberación de oxido nítrico y prostanoides vasodilatadores tales como la prostaciclina (Stock P y cols,
1995), favoreciendo la vaso-relajación, la inhibición de la adhesión y agregación plaquetaria, la
inhibición de la adhesión de monocitos y tiene efecto antiproliferativo de células musculares lisas,
efectos todos ellos contrapuestos a los de la angiotensina II. La propia enzima convertidora de la
13
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
angiotensina tiene también capacidad para inactivar la angiotensina 1-7 cuyas acciones fisiológicas son
contrapuestas a la de la angiotensina II (Chappell MC y cols, 2000) incluyendo entre las acciones de
este heptapéptido la natriuresis, diuresis, vasodilatación y liberación de vasopresina y prostaglandinas
(Nussberger J y cols, 2001).
1.4.4. Actividad plasmática del enzima convertidor de la angiotensina
Se determina mediante radioinmunoanálisis directo de la propia enzima o de forma indirecta por
la generación de angiotensina II a partir de la AI. Los niveles pueden variar, así, en individuos normales
los niveles plasmáticos pueden mostrar una variación interindividual de como mucho 5 veces, por otra
parte, la variación intraindividual es pequeña, estando influenciada su concentración por gran número
de factores ambientales, metabólicos y hormonales. En general, están aumentados en la adolescencia,
estabilizándose en la edad media de la vida donde los niveles apenas se modifican entre sexos
(Cambien F, Evans A, 1995). Cambien estudia las semejanzas familiares para la actividad plasmática
de la enzima convertidora de la angiotensina en 87 familias sanas. Los niveles medios eran 34.1, 30.7 y
43.1 en padres, madres e hijos respectivamente, mostrando que no se relaciona con la edad, peso, talla o
presión arterial en los padres pero existe una correlación negativa con la edad de los hijos (Cambien F
y cols, 1988).
En su regulación intervienen situaciones que produzcan alteraciones de la dinámica pulmonar,
modificaciones de los niveles de sodio y de los estrógenos, los cuales descienden los niveles de ARNm
del enzima. Este efecto puede explicar, al menos en parte, los efectos cardioprotectores atribuidos a los
estrógenos y pueden ser mediados por el descenso del enzima convertidor de la angiotensina con una
consecuente disminución de los niveles circulantes de angiotensina II, un descenso en el metabolismo
de la bradiquinina(vaso-dilatador) y un aumento de la angiotensina 1-7 (vaso-relajante) (Gallagher PE
y cols, 1999).
14
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
1.5. Angiotensina II
1.5.1. Descripción y síntesis
En 1898, Tigerstedt y Bergman, observaron la respuesta tensional producida al inyectar extracto
de riñón, se pensaba que era una única molécula a la que se denominó angiotensina, hasta que en 1954
Skeggs y cols identificaron dos moléculas distintas, determinándose sus secuencias de aminoácidos.
Entre los componentes del sistema renina-angiotensina, este octapéptido, se distribuye por todo
el organismo, al ser sintetizado a partir de angiotensina I en el ámbito sistémico mediante el enzima
convertidor de la angiotensina vía cascada renina-angiotensina-aldosterona, aunque también, esta
potente neurohormona puede ser producida localmente, vía paracrina y autocrina, en los tejidos. Esta
vía alternativa de producción de angiotensina II se encuentra regulada a nivel tisular por enzimas tales
como la catepsina G, chimostatina, enzima generadora sensible a la angiotensina II y chimasa. El
estimulo de estas vías alternativas pueden ser consecuencia de dilataciones, sobrecargas y turbulencias a
nivel vascular. Esta forma de producción de angiotensina II es, no dependiente del enzima convertidor
de la angiotensina y por tanto, no se afecta por los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
(Raynolds MV y Perryman MB, 1995), no tiene efectos en la degradación de la bradikinina, ni sobre
la sustancia P.
Actualmente, se están realizando estudios comparativos sobre evolución con tratamientos con
inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, bloqueantes del receptor y combinados, en un
intento de beneficiarse de sus efectos por ejemplo los inhibidores del enzima convertidor de la
angiotensina aumenta la concentración del vasodilatador bradiquinina y secundariamente de oxido
nítrico y prostaglandinas vasodilatadoras o los bloqueantes del receptor que no solo inhiben efectos de
la angiotensina II producido por otras vías alternativas, sino que parece además capaz de secuestrar
moléculas de angiotensina II en células cardiacas y renales (Weber MA, 1999), aunque en humanos no
se han observado diferencias reseñables (Trevethan Cravioto S, 2001). Estudios en rata infartadas en
15
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
grupos de no tratadas, tratadas con lisinopril, losartán o ambas durante 3 meses valorando mortalidad,
fibrosis, hipertrofia, crecimiento ventricular izquierdo y función ventricular encuentran que el
tratamiento conjunto es mas efectivo sobre el remodelado ventricular y la supervivencia (Zornoff LA y
cols, 2000). Modelos ovinos infartados observan igualmente la mejoría en la evolución en tratamientos
combinados al incrementarse la proporción de los receptores AT2/AT1 en el remodelado ventricular
con el consiguiente efecto cardioprotector (Lee S y cols, 2001).
1.5.2. Función
La angiotensina II, es el presor más potente conocido, juega un papel clave en la regulación de
la presión arterial, al actuar directamente sobre el músculo liso vascular induciendo una potente
vasoconstricción, de hecho, su administración endovenosa da lugar a la subida de la presión arterial en
varios segundos, teniendo una vida media corta (minutos), siendo, una parte importante de la activación
neurohormonal en el fallo cardiaco estando asociado a aumentos de tensión arterial, hipertrofia
ventricular izquierda y riesgo de infarto agudo de miocardio (Fyhrquist F y cols, 1995).
La angiotensina II tiene acciones directas sobre: a) vasculatura, b) cerebro, c) adrenal, d) riñón y
en e) corazón, donde no solo afecta a la funcionalidad cardiaca sino sobre el endotelio y la musculatura.
Además, la angiotensina II puede aumentar la densidad y sensibilidad de los receptores para otros
factores, este es el caso de factores que modulan el crecimiento de músculo liso vascular tales como el
factor de crecimiento fibroblástico, factor de crecimiento trasformante Beta 1, así como, sobre el factor
de crecimiento de plaquetas y factores de crecimiento insulina like (Weir MR y Dzau VJ, 1999).
a) La acción vascular es más pronunciada en las arteriolas que en las venas, al inducir
crecimiento vascular e hipertrofia de la pared vascular, aumentando la resistencia del sistema vascular
de forma directa, a expensas de la contracción de las fibras musculares lisas de la pared vascular, sin
cambios concomitantes en la presión arterial sistémica o en el sistema renina angiotensina (Ferrario
CM y cols, 1996). El estimulo sobre la proliferación de células musculares lisas, se puede realizar a
16
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
través de la expresión de proto-oncogenes y mediante la estimulación de los diversos factores de
crecimiento (Fernandez Ortiz A y cols, 1996). Asimismo, la angiotensina II incrementa la formación
de proteínas de la matriz extracelular tales como fibronectina y colágeno I y III, este último afecta de
forma adversa a la función por un aumento de la rigidez de la pared vascular con fibrosis e induciendo
finalmente hiperplasia e hipertrofia vascular y cardiaca (vía paracrina o autocrina) (Cheng EY y cols,
1999). La hipertrofia, es uno de los factores de riesgo independiente de factores hemodinámicos, más
importante para la mortalidad cardiovascular (Brown L y Sernia C, 1994), estando considerada como
un proceso adaptativo fundamental a nivel del músculo cardiaco en respuesta a la carga mecánica, ya
que se ha observado in vitro que al inducir sobrecarga cardiaca (estrés mecánico), se induce la
liberación de angiotensina II desde
miocitos cardiacos y que esa angiotensina II actúa como un
mediador inicial de la respuesta hipertrófica. Estos resultados no solo dan evidencias directas de los
mecanismos autocrinos que inducen crecimiento de células musculares cardíacas, sino que definen un
papel fisiopatológico del sistema renina angiotensina local a nivel cardiaco (Sadoshima J y cols en el
1993).
b) Indirectamente, estimula el sistema nervioso simpático por la secreción de catecolaminas,
vasopresina y aumento del tono simpático mediante mecanismos cerebrales.
c) Este aumento de las catecolaminas, se realiza por la estimulación que realiza la angiotensina
II sobre la médula de la glándula suprarrenal, además sobre la corteza aumenta la secreción de
aldosterona, favoreciendo la reabsorción de sodio, regulando el volumen del líquido extracelular y el
metabolismo de potasio.
d) En riñón y más concreto en túbulo proximal, la vasoconstricción de la arteriola aferente
induce una mayor retención de agua y sal. La angiotensina II también modifica la absorción de sodio y
agua renal al estimular las células de la capa glomerulosa de la corteza adrenal las cuales, sintetizan y
secretan aldosterona, además, aumenta la sed y estimula la secreción de hormona antidiurética.
Consecuentemente la angiotensina II juega un papel crítico tanto en la regulación aguda como en la
crónica de la presión arterial a través de la regulación de sistemas endocrinos (Weir MR y Dzau VJ,
17
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1999).
A nivel del glomérulo renal, se pueden producir procesos similares a los del miocardio,
alterándose la estructura orgánica en ambos órganos diana induciendo disfunción orgánica.
e) A nivel del corazón puede tener efecto tóxico, ya que el aumento de la angiotensina II induce
la generación de radicales superóxido, mediante la estimulación de oxidasas dependientes de la
NADH/NADHP en las células musculares lisas (teniendo efectos tóxicos sobre las células miocárdicas
(Riegger GA, 1996)) aumentando la generación de aniones superóxido que degradan el óxido nítrico y
favorecen la vasoconstricción.
Respecto a la función cardiaca el aumento de la angiotensina II, provoca una prolongación en
meseta del potencial de acción y un aumento de la fuerza de contracción, no modificando directamente
la frecuencia cardiaca, sin embargo, el aumento de la presión arterial y la activación de barorreceptores
puede actuar sobre la frecuencia cardiaca, la presión diastólica final, ya que además la angiotensina II
altera la relajación diastólica (Riegger GA, 1996) y el rendimiento cardiaco (Cambien F y Evans A,
1995).
La conjunción de estos factores, más la activación de macrófagos, el aumento de la agregación
plaquetaria, además de la estimulación de factores inhibidores del factor activador del plasminógeno
tipo, que directamente causan disfunción endotelial al alterar la actividad fibrinolítica del endotelio,
facilitan la trombosis en la superficie vascular y con ello el padecimientos de infarto (Fernandez Ortiz
A y cols, 1996), más aún, si tenemos en cuenta que la angiotensina II favorece la ateromatosis (Benetos
A y cols 1995), e incluso la posterior ruptura de la placa aterosclerótica (Cambien F y Evans A, 1995),
hecho corroborado en un estudio realizado en pacientes hipertensos, en los que se observó que
individuos con niveles elevados de angiotensina II plasmática tienen una incidencia 5 veces mayor de
infarto de miocardio que aquellos que tienen niveles de angiotensina II normales o reducidos (Ferrario
CM y cols, 1996).
La formación intratisular de angiotensina juega un papel critico en el remodelado
cardiovascular al favorecer la angiogénesis (Munzenmaier DH y Greene AS, 1996), e incluso,
procesos reparadores del miocardio secundarios al infarto.
18
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
Consecuencia de todo ello, es que la angiotensina II es una excelente diana en el bloqueo
farmacológico, no solo por su papel fundamental en la regulación aguda y crónica de la presión arterial
sistémica, sino también como modulador de la estructura y función cardiovascular, estando
específicamente involucrada en la progresión de determinadas patologías, así la modificación de los
niveles de la angiotensina II tiene un doble propósito, reduce la presión arterial, además directa o
indirectamente favorece la reestructuración y remodelado del árbol cardiovascular en la fase de
postinfarto, mejorando casos avanzados de fallo cardiaco sistólico e incluso el avance de la nefropatía
diabética (Weir MR y Dzau VJ, 1999).
La regulación que elevaciones de la angiotensina II hace dentro del eje son una importante
acción inhibitoria sobre la secreción de renina (feedback (-)), favorece la activación de la endotelina, la
cual, facilita la conversión de angiotensina I en angiotensina II, actuando como un mecanismo de
retroalimentación positiva que induce más vasoconstricción (Fernandez Ortiz A y cols, 1996), también
disminuye el número de receptores en el músculo liso vascular y en las células mesangiales, mientras su
descenso, favorecerá la existencia de mas receptores en estos tejidos, ocurriendo lo inverso en
glomerulosa adrenal y en el túbulo proximal. A su vez, la modificación del número de receptores
modula la sensibilidad de los tejidos diana a la Angiotensina II.
1.6. Receptor AT1 de la angiotensina II
1.6.1. Descripción
Perteneciente a la familia de receptores acoplados a proteína G, tiene la estructura típica de
receptores proteicos con 7 dominios transmembrana. Este patrón es común al de la superfamilia de
receptores en cuyo grupo se incluyen aminas biógenas, fotopigmentos visuales, receptores de hormonas
glicoproteicas, de autacoides derivados de lípidos y de péptidos neurales. La convergencia de tantos
19
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
tipos diferentes de receptores para mediadores químicos tan distintos se debe a que todos comparten un
mecanismo común, la traducción de la estimulación del ligando mediante la activación de proteínas
triméricas que unen GTP y que actúan como intermediarios de los efectores intracelulares.
1.6.2. Subtipos de receptores
Durante muchos años se consideró una única entidad molecular, sin embargo y gracias al
desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, se obtuvo la primera evidencia sobre la existencia de
distintos tipos de receptores, al tener estos diferentes afinidades a nuevos inhibidores pseudopeptídicos
o no peptídicos de la angiotensina II. En 1989 se reconocieron dos subtipos de receptores con alta
afinidad por la angiotensina II, siendo denominados AT2 y AT1, este último se caracteriza por ser muy
afín al DUP753, pero no al PD123319 o al CGP42112A y desciende en presencia de análogos de GTP
(Clauser E y cols, 1996).
1.6.3. Localización
Se encuentra presente en todos los órganos que responden fisiológicamente a la angiotensina II
al ser responsable de todas las acciones clásicas de este octapéptido. Estos receptores unidos a
membrana son localizados en tejidos diana, observándose receptores específicos de alta afinidad para
angiotensina II en músculo liso vascular(Smith JB, 1986), cortex y médula adrenal, corazón, cerebro,
hígado, útero y riñón (Douglas JG ,1987) (Catt KJ y Aguilera G, 1980).
Sin embargo, encontramos que las proporciones AT1 - AT2 son diferentes. Así en hígado y riñón
el 90% son AT1, el corazón contiene similares cantidades de ambos tipos (Sechi LA y cols, 1992),
mientras que en la médula adrenal hay un descenso proporcional del subtipo AT1 (Allen AM y cols
1999).
1.6.4. Regulación
20
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
Se realiza externamente, aumentando el número de receptores cationes divalentes como el
magnesio y el calcio, mientras los monovalentes, como el sodio, aumentan la afinidad por el receptor,
habiéndose observado en ratas con dietas bajas en sodio, que la vasoconstricción renal tras infusión de
angiotensina II, era menor al compararlo con las hipernatrémicas (Ruan X y cols, 1997).
Se han observado modificaciones del número de receptores en distintos estados patológicos:
- La disfunción tiroidea desciende en glándula adrenal la densidad de receptores, que se incrementa en
tejido renal, hepático y cardiaco, en este último el hipertiroidismo induce taquicardia, hipertrofia
ventricular, arritmias y cambios en pre y postcarga. Estudios en ratas, han demostrado que el sistema
renina angiotensina esta activado en ratas hipertiroideas y deprimido en las hipotiroideas.
- La existencia de diabetes va a incrementar el número de receptores en corazón, hígado y glándula
adrenal, sin embargo los desciende en el riñón.
- La hipertensión a su vez, induce el aumento de receptores en corazón y riñón (Brown L, Sernia C,
1994).
1.6.5. Función del receptor
La evidencia farmacológica indica que casi todos los efectos conocidos de la angiotensina II, en
tejidos humanos adultos, son atribuibles al receptor AT1, por tanto, la inducción al crecimiento,
migración celular, mitosis de células musculares lisas vasculares, aumento de la síntesis de colágeno I y
III en fibroblastos, principal para el engrosamiento de la pared vascular, miocardio y fibrosis, son
acciones mediadas por receptores AT1, así como la angiogénesis y la vasoconstricción.
Estudios en rata matizan los efectos de la angiotensina II al favorecer la proliferación de
fibroblastos y células musculares lisas de la media vascular es dependiente del receptor AT1, y en
asociación con fibroblastos adventicia/intersticio de las arteriolas coronarias intramiocárdicas, mientras
que las células mioendoteliales son controladas por mecanismos independientes del receptor e incluso
la angiotensina II disminuye la proliferación de estas. Estos efectos son independientes de la
21
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
aldosterona y de la presión arterial, y tienen importantes implicaciones en la hipertensión dependiente
de la renina y sobre el fallo cardiaco crónico cuando están aumentados los niveles circulantes de la
angiotensina II (McEwan PE y cols, 1998).
La angiotensina II no solo interacciona con el receptor AT1, sino también con el AT2 o receptor
angiotensina II menos conocido, el cual se encuentra abundantemente en tejidos cerebrales fetales e
inmaduros, pero su presencia en adultos está limitada a pequeñas cantidades en las glándulas
suprarrenales, cerebro, miometrio y folículos ováricos atrésicos. Su expresión se activa en heridas de la
piel y en la neoíntima después de una lesión vascular, por lo que parece relacionarse con el desarrollo
celular y con mecanismos relacionados con el crecimiento. La función del receptor AT2, a nivel
vascular induce inhibición de la angiogénesis y la vasodilatación (Munzenmaier DH y Greene AS,
1996).
1.6.6. Receptor AT1-Hipertensión arterial
Estudios en ratas espontáneamente hipertensas demuestra una sobreexpresión de receptores del
sistema renina angiotensina (Gutkind JS y cols, 1988) posteriormente en humanos, corroboran estos
Curnow KM y cols (1992) al observar su relación con el desarrollo de hipertensión arterial. Asimismo,
Ito M y cols (1995) valoran la funciones genéticas y fisiológicas del receptor tipo AT1 de la
angiotensina II en ratones que no codifican este receptor en las células stem-cells embrionarias, los
ratones nacieron en número normal observándose que riñones, corazón y vasculatura eran normales,
mientras que las uniones especificas de angiotensina a su receptor eran nulas o disminuían al 50% en
los homo y heterocigotos mutados respectivamente, siendo la respuesta presora a la infusión de
angiotensina II, casi ausente para los ratones homocigotos y estaba alterada en los heterocigotos,
modificándose también la tensión arterial sistólica, la cual era 12 mmHg menor en los hetero y 24
mmHg en los homocigotos mutados.
La administración de losartán, primer antagonista del receptor específico comercializado, debe
22
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
prevenir todas las respuestas fisiológicas a la angiotensina II, lo cual, se corrobora al disminuir la
hipertrofia de los miocitos (Sadoshima J e Izumo S, 1993) y el inotropismo positivo (Feolde E y cols,
1993) abriendo una importante línea terapéutica (Timmermans PB y cols, 1993).
23
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2. Aspectos Generales del Metabolismo de los Folatos
El ácido fólico juega un papel importante en el crecimiento, desarrollo y función humana, sin
embargo, es una de las hipovitaminosis mas frecuente a nivel mundial. Las hipofolatemias habían sido
relacionadas factor de riesgo directo de abortos de repetición e indirectamente para defectos del tubo
neural. La 5N-metilentetrahidrofolato, es la forma circulante de folatos más importante, posee un
transportador específico celular y es el principal donador de carbonos para la remetilación de la
homocisteína a metionina, y por tanto, el descenso de 5N-metilentetrahidrofolato tiene como resultado el
aumento de los niveles de homocisteína.
Actualmente se ha determinado que la hiperhomocisteinemia es factor de riesgo independiente
de la enfermedad vascular, sobre todo en déficit de factores nutricionales necesarios para el
metabolismo de la homocisteína que incluye, además del ácido fólico, vitaminas B6 y B12 (Cambien F e
Tiret L, 1998). Para estimar la contribución de factores genéticos y no genéticos sobre los niveles de
folatos en relación con el desarrollo de defectos del tubo neural, Mitchell LE y cols (1997) se
determinaron estos en eritrocitos de gemelos mono y dicigóticos, encontrando que el 46% de las
variaciones eran debidas a factores genéticos, el 16% a variables fenotípicas y el 38% a ambientales.
2.1. Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
2.1.1. Descripción
La metilentetrahidrofolato reductasa es una enzima intracelular que cataliza la reducción del
5
N,10N-metilentetrahidrofolato(intracelular) a 5N-metilentetrahidrofolato(extracelular), este paso esta
regulado negativamente por GMP, ATP, ITP, SAM, guanosina, inosina y por la alta concentración de
metionina y esta favorecido o regulado positivamente por una baja concentración de metionina.
24
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
La deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa esta ampliamente estudiada, debido a ser el
error prenatal más común del metabolismo de los folatos y cuya severidad clínica se correlaciona con el
grado de deficiencia enzimática. Esta alteración presenta un acumulo de 5N,10N -metilentetrahidrofolato
y el defecto del 5N-metilentetrahidrofolato como producto de la reacción. La actividad de la
metilentetrahidrofolato reductasa en el metabolismo de la homocisteína es folato dependiente,
habiéndose observado un descenso de los niveles de homocisteína en tratamientos con folatos,
vitaminas B12 y B6.
2.1.2. Función
Las modificaciones de la actividad enzimática y concretamente el descenso de la actividad,
induce hiperhomocisteinemia, en relación con las consecuencias clínicas de la hiperhomocisteinemia se
conocía que las mayores elevaciones de la homocisteína que cursan con homocistinuria
(hiperhomocisteinemia severa), estaban relacionadas con afectación psiquiátrica, descrita por Freeman
y cols (1972), con afectación esquelética (Shih VE y cols1972) e incluso afectación severa vascular
relacionada con muertes en edad infantil, descrita por primera vez por Narisawa K y cols (1977).
Basándose en las observaciones de patología vascular prematura en pacientes con
homocisteinuria, la relación entre homocisteína y patología cardiovascular así como alteraciones
ateroscleróticas preclínicas, fueron lógicamente planteadas (Ueland PM y cols, 2000), más aún por su
relación con un aumento de las lesiones trombóticas (Ratnoff OD, 1968) caracterizándose
posteriormente en arterias y venas (trombosis venosa profunda) (den Heijer M y cols, 1996), estando
considerada entre los tres factores de riesgo conocidos mas importantes para esta patología (PabingerFasching I, 1999). Esta relación puede explicarse por el aumento de la descamación endotelial (Harker
LA y cols, 1974), la alteración del rápido recambio de plaquetas, fibrinógeno y plasminógeno que junto
al aumento de la síntesis de tromboxanos-TXA2, importante agregante plaquetario-, reflejado por un
aumento de la excreción urinaria del principal derivado el TXB2 (Di Minno G y cols, 1993) y que, en
25
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
cultivos de células endoteliales humanas, induce la activación del factor procoagulante tisular, hacen de
esta molécula un factor de riesgo de padecer patologías cardiovasculares precoces (Fryer RH y cols,
1993).
Por tanto, se considera la hiperhomocisteinemia, factor de riesgo independiente y gradual,
encontrándose relación en el 20-30% de todos los pacientes con aterosclerosis precoz, estando
implicado en el desarrollo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, sospechándose que
puede atribuírsele el 10% del riesgo poblacional para la patología arterial coronaria, no relacionada con
otros factores de riesgo como hiperlipemia, hipertensión, diabetes y tabaco. Motulsky AG (1996)
calcula el riesgo de patología coronaria en un 9% de varones y un 5,4% de mujeres, apuntando que
podrían prevenirse con un aumento del consumo de cereales y harinas a dosis de 350 microgramos de
ácido fólico/100gr de comida (Boushey CJ y cols, 1995) o bien como la mayoría de los autores
postulan con la ingesta de suplementos vitamínicos con ácido fólico y/o vitamina B6 y vitamina B12
(Sunder-Plassmann G y cols, 2000) ya que niveles bajos de folatos, vitamina B, o insuficiencia renal,
pueden potenciar la alteración metabólica-genética del individuo
Aunque la relación causa-efecto permanece en parte por determinar, estudios en células
musculares lisas aórticas de rata muestran que cantidades de homocisteína plasmática similares a las
observadas en estudios clínicos, indican que concentraciones 0,1mM incrementan un 25% la síntesis de
DNA en dichas células y que niveles de 1mM multiplican 4.5 veces dicha síntesis, pudiendo ser el
mecanismo de producción el aumento de la transcripción de la ciclina D1 y A en 3 y 15 veces
respectivamente, por el contrario, la homocisteína causa un descenso dosis dependiente de la síntesis de
ADN en células endoteliales de vena umbilical. Este efecto inhibitorio sobre el crecimiento de células
endoteliales y proliferativo sobre las células musculares aórticas explica en parte la aterosclerosis (Tsai
JC y cols, 1994). Además, el acumulo de 5N,10N-metilentetrahidrofolato, observado en disminuciones
de la actividad enzimática de la metilentetrahidrofolato reductasa, induce división celular "per se",
aumentando además, los niveles de ácidos desoxirribonucleicos. Respecto a la disfunción endotelial
observada en estos individuos, van der Griend R y cols (2000), observa que existe un deterioro de la
26
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
dilatación
dependiente
del
endotelio,
provocado
por
el
daño
oxidativo
confirmado
en
hiperhomocisteinémicos adultos sanos.
Respecto a los niveles lesivos, una referencia conservadora es 15micromol/l, sin embargo, para
diagnosticar hiperhomocisteinemia son necesarias repetidas extracciones de sangre ya que la
variabilidad intraindividual es mayor del 25%, sin embargo, el test de sobrecarga de metionina mejora
la identificación de sujetos hiperhomocisteinémicos.
Además de la relación hallada con patología coronaria se ha relacionado, el déficit funcional de
metilentetrahidrofolato reductasa o la hiperhomocisteinemia correspondiente:
- Factor de riesgo independiente responsable de aterosclerosis cerebral y periférica (Dalton ML
y cols, 1997). También se ha encontrado relación con patologías neuropsiquiátricas como son
depresión, esquizofrenia y en pacientes psicogeriátricos que sufren demencia (Parnetti L y cols, 1997)
(Arinami T y cols, 1997).
- Alteraciones congénitas como la espina bífida, la anencefalia (Anonymous, 1992), defectos
del paladar (Mills JL y cols, 1999) determinándose que ácido fólico dado antes y durante las 4
primeras semanas del embarazo puede prevenir como poco un 50% de los defectos del tubo neural,
basándose en que dichos tratamientos reducen la excreción urinaria de homocisteína y aumentan la
metionina (Carey MC y cols, 1968), ya que como algunos años antes, el propio Mills JL y cols (1995)
había determinado, eran las hiperhomocisteinemias maternas las causantes de dichos defectos.
Rosenquist TH y cols (1996) determina que las dosis teratogénica no solo de defectos del tubo neural
sino también de dismorfogénesis de corazón con la que también se le ha relacionado, así como defectos
de la pared ventral se sitúan en 150nmol/ml (siendo lo normal 10nmol/ml).
2.1.3. Termolabilidad de la enzima MTHFR
En 1991, Kang y cols (1991) determina una forma de deficiencia del enzima
27
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
metilentetrahidrofolato reductasa, caracterizada por una actividad enzimática del 50% por debajo de lo
normal y termolabilidad en condiciones específicas de inactivación por calor. Proponiendo que esos
individuos presentan componentes genéticos del alelo para la mutación severa y el alelo para la
mutación termolabil del gen metilentetrahidrofolato reductasa, siendo más susceptible para el desarrollo
de una hiperhomocisteinemia intermedia incluso con niveles de folato y de B12 normales y que la
hiperhomocisteinemia debido a esta heterocigosia es corregible con tratamientos con ácido fólíco oral.
En la forma clásica ambas variantes enzimáticas, la termoestable y la termolabil fueron identificadas
por Rosenblatt y cols (1992).
2.1.4. Termolabilidad-patologia cardíaca
El mismo Kang y cols (1991) concluye que la termolabilidad esta posiblemente asociada con el
desarrollo de patología arterial coronaria. En el 17% de los pacientes cardiacos y solo el 5% de los
controles se observo la forma termolabil, cuya edad media de comienzo clínico coronario era de 57.3
años y la media de las concentraciones de homocisteína plasmática en pacientes con
metilentetrahidrofolato reductasa termolabil era 13,19 un valor significativamente diferente de la media
normal de 8,5 nmol/ml. Engbersen y cols (1995) estudiaron la termolabilidad de metilentetrahidrofolato
reductasa en sujetos controles y en pacientes vasculares con leve hiperhomocisteinemia o
normohomocisteinemia, situando en el 28% los hiperhomocisteinemicos con patología vascular
prematura, atribuible a la forma termolabil.
28
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
3. Polimorfismos Genéticos del Sistema Renina Angiotensina e Infarto Agudo de Miocardio
El carácter multifactorial de las enfermedades cardiovasculares, hipertensión y cardiopatías,
tienen un componente hereditario y los genes codificantes de moleculas del sistema renina angiotensina
son obvios candidatos para esta patología.
3.1. Genética del angiotensinógeno
3.1.1. Localización y descripción
1q42-q43 (Isa MN y cols, 1989,1990).
El gen del angiotensinógeno humano mide 13 Kb, contiene 5 exones (Gaillard I y cols, 1989)
localizándose el decapéptido angiotensina I en la parte amino terminal, que se libera por acción de la
renina. El primer exón es muy corto (37 nucleótidos), el segundo exón codifica un 59% de la proteína y
contiene la secuencia de nucleótidos que codifica el péptido señal y la angiotensina I, los exones 3 y 4
codifican 48 y 62 aminoácidos de la proteína, respectivamente, en tanto que el último codifica la
porción C-terminal de la proteína con 485 aminoácidos totales.
La proteína codificada por este gen, preangiotensinógeno o precursor del angiotensinógeno, se
expresa en hígado y es liberada por la enzima renina en respuesta al descenso de la presión arterial. El
precursor del angiotensinógeno humano es codificado por dos ARNm que difieren solo en la longitud
en la región 3', postulándose que es debido a que tiene dos sitios de poliadenilación. Puede haber dos
codones de iniciación alternativos (nucleótidos 40-42 y 67-69).
Estudios en rata sobre los niveles del ARNm del angiotensinógeno, muestran que la regulación
es tejido especifico, observándose una amplia distribución en sistemas locales como hígado, riñón,
cerebro, medula espinal, aorta, mesenterio, aurícula, pulmón, adrenal, intestino delgado, estomago y
bazo, que son independientes del sistema renina angiotensina circulante, no se identifica en pituitaria,
29
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
ventrículo, testículo, intestino grueso o páncreas (Campbell DJ y Habener JF, 1986).
De las 15 variantes moleculares identificadas, se han asociado significativamente a esta
patología vascular, los siguientes polimorfismos:
- Variante que codifica metionina a cambio de treonina en posición 174 (Hegele RA y cols, 1994)
(Rotimi C y cols, 1996).
- Elementos del promotor central 1, el cual actúa como un elemento trascripcional importante del
angiotensinógeno (Sato N y cols, 1997).
- Variante metionina por treonina en posición 235 (M235T), mutación sin sentido localizada en el exón
2 del gen, correspondiente a un cambio de metionina (M) por treonina (T) en la posición 235 del
angiotensinógeno maduro (Danser AH, Schunkert H, 2000) encontrando a la forma TT como
predictor de hipertensión (Johnson AG y cols, 1996) siendo esta variante la forma mas prevalente entre
hipertensos en poblaciones caucásicas y japonesas, relacionada con elevadas concentraciones
plasmáticas de angiotensinógeno, la cual es, potencialmente responsable del incremento de producción
de angiotensina II (Corvol P y cols, 1997) y es el polimorfismo estudiado en este trabajo. Las
frecuencias de este polimorfismo varían en las distintas razas, encontrándose para la raza blanca son
39% para los MM, 42% de MT y 20% de TT, en la población negra solo el 9% son MM, 17% para los
MT y un 74% de TT (Onipinla AK y cols, 1999), estudios mas concretos determinan que la mayor
frecuencia del T235 llega al 91% en nigerianos, algo menor en negros jamaicanos y
estadounidenses(81% de la población) (Rotimi C y cols, 1996), seguidos por la población
asiática(japonesa), la cual es 1,2-1,7 veces mayor que la caucásica (Nishiuma S y cols, 1995).
3.1.2. Niveles de angiotensinógeno-polimorfismo Angiotensinógeno M235T
El M235(15,5+/_0,15nmol/L) tiene niveles menores de angiotensinógeno plasmático al
compararlo con el alelo T235 (16,5+/_0,15nmol/L), este último ha sido relacionado con un aumento de
la presión sistólica (p=0,007) y diastólica (0,008) y con la necesidad de medicación antihipertensiva
30
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
(p=0,04) (Schunkert H y cols, 1997), en el mismo sentido, Bloem LJ y cols (1997) en un estudio sobre
población blanca y negra encuentran asociación entre niveles de angiotensinógeno, hipertensión arterial
y la presencia del alelo T235, por contra, Atwood LD y cols (1997), no encuentran asociacion entre el
mismo polimorfismo y los niveles.
Staessen JA y cols (1999) en un metaanálisis sobre 69 publicaciones en 27.906 sujetos al
comparar los niveles de angiotensinógeno circulante de los MM, con los TM y TT estaban aumentados
en un 7% y un 11% respectivamente, no habiéndose encontrado relación entre el alelo T y los niveles
plasmáticos del enzima convertidor de la angiotensina, ni con el índice de masa corporal. Así, la
mayoría de los autores, consideran al angiotensinógeno, componente fundamental de este sistema y sus
niveles plasmáticos relacionados con la presión arterial, siendo esta, la condición mas común y el mayor
factor de riesgo para la patología cardiovascular en todos los grupos étnicos (Nishiuma S y cols, 1995).
3.1.3. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Hipertensión Arterial
Estudios familiares y de hermanos sugieren que alrededor del 30% de las variaciones de la
presión arterial son atribuibles a factores genéticos y el 50% a factores ambientales (Corvol P y cols,
1997), considerando al gen del angiotensinógeno un buen candidato en la etiología de la hipertensión.
Habiéndose encontrado variaciones de las frecuencias polimórficas significativas en hipertensos
al valorar parámetros como: 1.- sexo, se observa un aumento en varones hipertensos con edades
comprendidas entre 40-59 años, para el alelo T235, no relacionado con otros factores de riesgo
(colesterol total, glucosa sanguínea o fibrinógeno) (Nishiuma S y cols, 1995) 2.- edad, detectándose un
aumento de la forma TT en ancianos hipertensos (Johnson AG y cols, 1996), sin embargo, Katsuya T y
cols (1999) en sujetos hipertensos menores de 60 años encuentra un incremento significativo del alelo
T235, que no se mantiene en los mayores de 60años, 3.- situaciones como el embarazo, concretamente
con la preeclampsia, posiblemente inducido por las modificaciones hormonales características de este
estado (Ward K y cols, 1993) (Corvol P y cols, 1998). No se ha relacionado a este polimorfismo como
31
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
marcador genético precoz de sensibilidad a la sal en caucásicos (Schorr U y cols, 1999).
Sin embargo, las mayores diferencias frecuenciales son étnicas, en este sentido, se ha
encontrado ligamiento del locus cercano al gen del angiotensinógeno y la hipertensión arterial en
poblaciones europeas, africanos caribeños, así como en poblaciones de Utah o en mejicanos americanos
y japoneses (Caulfield M y cols, 1994) (Atwood LD y cols, 1997) (Niu T y cols, 1998). Sin embargo,
no se encuentra relación por análisis de ligamiento en la población china, ni en poblaciones caucásicas
australianas anglo-célticas (Niu T y cols, 1998) (Wang WY y cols, 1999).
Clínicamente se ha observado, en la población japonesa(347 pacientes) relación en menores de
50 años del polimorfismo TT con hipertensión, especificando que la relación con hipertensión arterial
sistólica y diastólica posiblemente determine un aumento de la masa ventricular izquierda (Iwai N y
cols, 1995), similares hallazgos se dan en el estudio francés de Tiret y cols (1998), en 453 hombres y en
326 mujeres hipertensos diagnosticadas antes de los 45 años, al compararlos con 362 hombres y 170
mujeres, no encontrando relación con historia familiar de patología vascular coronaria ni cerebral.
Según Frossard y cols (1998), la mayoría de los autores encuentran asociación entre angiotensinógeno e
hipertensión en poblaciones caucásicas, africanos-caribeños y japoneses e incluso en los Emiratos
Árabes (grupo étnico que no bebe alcohol ni fuma) encuentra al alelo T235 relacionado con la
hipertensión. De hecho en este gen, se ha encontrado diferencias étnicas dentro de la población
caucásica detectadas al existir variaciones en la frecuencia de varias mutaciones ligadas al
angiotensinógeno al compararlas con las previamente publicadas y que deben ser consideradas en la
interpretación de estudios del gen del angiotensinógeno (Morgan L y cols, 1996), quizás eso explique
que el estudio de Caulfield y cols (1994) en 63 familias europeas con 2 o más miembros afectos no
hayan encontrado relación. Tampoco han encontrado asociación Fornage y cols (1995) tras estudiar 104
sujetos hipertensos, diagnosticados antes de los 60 años y 196 controles, sin embargo, este estudio
apunta que la falta de asociación puede depender de las poblaciones valoradas, esta aseveración ya
había sido hecha por Barley y cols (1994) un año antes, tampoco encuentran diferencias en la población
china al valorar 232 pacientes y 178 controles (Thomas GN y cols, 2000) o en la africana y en la cual,
32
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
Rotimi C y cols (1997) en 2509 nigerianos entre 25 y 74 años, concluyen que la relación observada
entre esta variante genética con los niveles de angiotensinógeno y los niveles de angiotensinógeno con
la hipertensión arterial, dan evidencia de los mecanismos bioquímicos que relacionan las variaciones de
DNA con el fenotipo de hipertensión, previamente el propio Rotimi y cols (1994) en africanos
americanos no encuentran asociación. Hingorani y cols (1996), el cual, concluye con la inexistencia de
relación en menores de 50 años, mujeres o en aquellos con índice de masa corporal menor de 26Kg/m2.
Asimismo no asocian hipertensión a esta región Kiema y cols (1996) en un estudio realizado en
población finlandesa el que incluyen 508 hipertensos y 523 controles de edad media.
En un metaanálisis realizado por Staessen JA y cols en el año 1999 encuentran que tener el
alelo T esta asociado un aumento de riesgo de hipertensión. Al compararlo con el grupo MM el riesgo
aumentaba en un 31% para los TT y un 11% en TM. El análisis de la sensibilidad mostró que esta
asociación estaba solo presente en blancos y no en negros y asiáticos, actuando como un marcador de
hipertensión en caucásicos, sin embargo, esta asociación puede haber sido aumentada por sesgos, lo
cual, no implica necesariamente causalidad.
Sin embargo, dos estudios realizados en nuestra población no encuentran relación con
hipertensión (Pamies Andreu E y cols, 1999), ni con daño en órganos diana, entre ellos la hipertrofia
ventricular izquierda (Fernandez-Llama P y cols, 1998).
3.1.4. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T-Infarto Agudo de Miocardio
Este polimorfismo, por tanto, es un obvio candidato para el padecimiento de patologías
coronarias. Al respecto, se ha asociado el polimorfismo T235 del angiotensinógeno con la enfermedad
coronaria arterial y especialmente con infarto en 422 pacientes caucásicos la mayoría varones de edad
media 62 años, el 50% de los cuales había sufrido infarto agudo de miocardio, al compararlos con 406
controles, encontrando que es un factor de riesgo independiente, que aumenta dos veces el riesgo de
padecer una patología vascular coronaria (Katsuya T y cols, 1995). El mismo Frossard PM y cols
33
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
(1998), estudian además de la hipertensión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda, patología
isquémica cardiaca o infarto de miocardio y encuentra al alelo T235 menos frecuente en el grupo de
supervivientes de infarto de miocardio y ya que la frecuencia desciende con la edad, sugiere que dicho
alelo se asocia a una disminución de la vida media. En un estudio eslovaco se encuentra relación entre
infarto precoz en 142 pacientes menores de 55 años comparados con 142 controles y el genotipo TT
asociado a factores de riesgo metabólico (Petrovic D y cols, 2001)
Se encuentra relación entre individuos supervivientes de infarto de miocardio y el homocigótico
TT en un estudio realizado en 301 varones (Winkelmann BR y cols, 1999), en el estudio realizado por
Chen D y cols (1998), encuentran asociación en la población china en 57 infartados y 76 controles. En
un amplio estudio (2250 individuos) realizado en varones, solo es significativo el grupo menor de 62
años (Gardemann A y cols, 1999).
En la búsqueda de la etiopatogenia del infarto se encuentra asociación del polimorfismo TT y la
extensión de lesiones coronarias estudiadas angiográficamente, en 463 individuos (156 infartos y 307
controles) caucásicos con bajo riesgo (p=0,04) (Jeunemaitre X y cols, 1997), e incluso se ha
encontrado al homocigótico TT predictor del hipertrofia ventricular izquierda en atletas especialistas en
resistencia (Karjalainen J y cols, 1999), por contra, en un estudio realizado en varones jóvenes, no
encuentran alteración de la estructura o función ventricular izquierda para las variantes de este
polimorfismo (Linhart A y cols, 2000).
Un estudio realizado en 304 enfermos con angiografía positiva y diagnostico de infarto o angor
inestable y 315 controles, todos ellos nativos de Gran Canaria, la cual tiene una alta prevalencia de
patología coronaria, encontraron que la frecuencias eran para los TT en pacientes era 29.1%, MT del
48.5% y los MM 22.4, mientras que los controles eran 19% de TT, 50.2% de MT y 30.8% de MM y no
relacionada con la hipertensión arterial (Rodriguez-Perez JC y cols, 2001).Los resultados del
metaanálisis realizado por Staessen JA y cols (1999) no se encontraron relaciones de este polimorfismo
con complicaciones ateroscleróticas, alteraciones de la microvasculatura renal, cardiomiopatías o
retinopatía diabética. Se observa relación con hipertensión, pero no para patología coronaria incluyendo
34
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
infarto de miocardio y nefropatía microvascular.
3.1.5. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Otras patologías vasculares
Se ha encontrado relación de este polimorfismo con el riesgo de infarto lagunar cerebral y en
concreto con el número de lagunas en la población japonesa, considerándolo como un factor de riesgo
independiente (Takami S y cols, 2000).
3.2. Genética de la Renina
3.2.1. Localización y descripción
1q32 (Middleton-Price H y cols, 1987)
Posee una secuencia génica compuesta por nueve exones interrumpidos por ocho intrones
teniendo en total 12.000 bases, su ARNm tiene 1.500 bases (Hobart PM y cols, 1984). La estructura
primaria del precursor de la renina fue deducida de la secuencia de cDNA, consistiendo en 406 Aa con
un pre y un pro segmento de 20 y 46 Aa respectivamente (Imai T y cols, 1983). Pratt y cols (1988)
demostraron que la renina humana puede ser sintetizada al menos por dos vías, una constitutiva para la
secreción de prorrenina y una regulada para la secreción de la renina madura. La segregación del
angiotensinógeno por la renina es la fase limitante en el sistema influyendo probablemente sobre los
niveles de angiotensina II. No se han descrito polimorfismos para el gen de la renina tan solo
mutaciones puntuales, sin relación a patologías cardiovasculares (Van Hooft IMS y cols, 1991)
(Villard E y cols, 1994).
Morris BJ y Griffiths LR (1988) no encuentran relación entre la
hipertensión arterial humana y el gen de la renina, ni había diferencias significativas en la actividad de
35
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
la renina plasmática para los pacientes hipertensión arterial en el pre o postratamiento de la tensión
arterial, asimismo, Naftilan AJ y cols (1989) excluyen de forma absoluta la relación observando
recombinantes obligados en 9 familiares hipertensos con una larga genealogía de esta patología en
Utah, hecho confirmado por el estudio de ligamiento realizado en gemelos por Jeunemaitre X y cols
(1992), el cual, descarta que el gen de la renina actúe en la patogenía de la hipertensión arterial.
Respecto al infarto agudo de miocardio se ha encontrado relación con el incremento de la renina
circulante en pacientes hipertensos en un estudio realizado por Alderman MH y cols (1991), sin
embargo, no se confirma en el realizado por Meade TW y cols (1993).
3.3. Genética del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) - Polimorfismo I/D
3.3.1. Localización y descripción
17q23 (Mattei y cols, 1989)
El gen de la enzima convertidor de la angiotensina humana contiene 26 exones (Corvol P y
cols, 1998), con dos promotores alternos: un promotor somático localizado en el lado 5´ del primer exón
del gen, siendo el otro el promotor germinal. Dado que este gen, codifica además del isoenzima
sistémico, uno testicular, Ehlers MRW y cols (1989) determinan la secuencia de cDNA para la enzima
convertidora de la angiotensina humana testicular. Esta proteína, desde el residuo 37 al C terminal, es
idéntica, a la segunda mitad o dominio C terminal de la secuencia endotelial de enzima convertidor de
la angiotensina. La forma específica testicular, es andrógeno-dependiente y tiene su promotor propio
dentro del intrón 12 (Howard TE y cols, 1990).
En el isoenzima sistémico, se determinó la existencia de un polimorfismo inserción/delección
situado en el intrón 16 del gen del enzima convertidor de la angiotensina (ECA) y conocido como
polimorfismo inserción/delección (I/D). La inserción, en si misma, se corresponde con una secuencia
36
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
repetitiva alu y tiene una longitud de 287 pares de bases (Rigat B y cols, 1992). Esta inserción encubre
una secuencia muy similar a un elemento silenciador, la cual puede explicar que sujetos con uno o dos
alelos D tengan niveles mayores en un 25-50% aproximadamente los niveles enzimáticos que los II, sin
afectación de la actividad enzimática (Danser AH y Schunkert H. 2000). .
La frecuencia de este polimorfismo varia según el origen étnico, así en la población caucásica
es de 1:2:1 para II/ID/DD, respectivamente, mientras que en nigerianos existe un aumento del alelo D y
en los indios Yanomami y de Samoa, así como entre la población japonesa existe un aumento del alelo I
(Barley J y cols, 1994) (Kurnetsova T y cols, 2000).
3.3.2. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA
El mismo autor que describe el polimorfismo (Rigat B y cols, 1990) observa, que el 47% de la
variabilidad interindividual de la concentración plasmática de enzima convertidor de angiotensina en la
población caucásica depende de dicho polimorfismo, posteriormente Tiret y cols (1992), lo sitúan en un
44%. También se encuentra relación en la población japonesa (Nakai K y cols, 1994), sin embargo, no
se observan modificaciones significativas entre la población negra (Bloem LJ y cols, 1996). Este
polimorfismo genético ha sido relacionado a susceptibilidad de desarrollar patología cardiovascular,
especialmente infarto de miocardio, sin embargo, las elevaciones enzimáticas no solo en circulación
periférica, sino en intersticio tisular es un importante factor en el determinismo de la concentración
local de péptidos y de sus posibles efectos protectores/agravantes, especialmente en corazón
(Costerousse O y cols, 1998), donde el enzima convertidor es importante aunque no él más importante,
ya que experimentos "in vitro" han demostrado que en este órgano, en pulmón y en aorta una chimasa es
la mayor responsable de la conversión de angiotensina I a II (Akasu M y cols, 1998), la cual, se activa
específicamente ante agresiones vasculares (Shiota N y cols, 1999).
37
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.3.3. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA - Cardiopatía
Cambien F y cols (1994) en un estudio sobre 1086 pacientes apareados por edad, encuentra que
existen diferencias de los niveles plasmáticos de enzima convertidor de la angiotensina entre pacientes
infartados y controles con alelo D jóvenes (menores de 55 años), sin embargo, los niveles de enzima
convertidor de la angiotensina plasmático en estos pacientes, descienden con la edad, indicando que los
niveles plasmáticos de enzima convertidor de la angiotensina pueden ser un factor de riesgo para infarto
agudo de miocardio independiente del polimorfismo I/D.
Gardemann A y cols (1995) tras valorar 920 individuos diagnosticados angiográficamente de
patología arterial coronaria e infarto agudo de miocardio concluyen que el incremento de la actividad de
enzima convertidor de la angiotensina no es un factor de riesgo de patología arterial coronaria o infarto
agudo de miocardio y señalan que la importancia del polimorfismo DD para el desarrollo de patología
parece restringirse a individuos sin factores de riesgo clásicos: tabaco, índice de masa corporal e
hiperlipemias.
Danser AH y cols (1995) detectan un aumento de la actividad cardiaca de enzima convertidor
de la angiotensina en 71 individuos muertos de causas no cardíacas, en los individuos DD, observando
un incremento de los niveles cardiacos de angiotensina II y a su vez el riesgo de patologías
cardiovasculares, lo cual podría ser explicado por el incremento de la reactividad a sustancias como la
fenilefrina "in vivo" observada en los DD (Henrion D y cols, 1999), así como por un aumento sobre la
degradación de la bradiquinina, observada en los individuos con el alelo D (Murphey LJ y cols, 2000).
3.3.4. Polimorfismo I/D del ECA-Hipertensión Arterial
A partir de la descripción de este polimorfismo, y debido a la importancia del eje reninaangiotensina, muchos trabajos han intentado relacionarlos con la hipertensión arterial, hasta ahora no se
han encontrado evidencias de asociación entre genotipos del polimorfismo I/D y los niveles de presión
38
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
arterial sistólica y diastólica, ni siquiera en grupos de gemelos (Gu XX y cols, 1994) (Ishigami T y
cols, 1995) (Berge KE y Berg K, 1994), aunque O'Donnell y cols (1998) encuentran ligamiento a este
gen o a uno cercano candidato de hipertensión sexo especifico, cuya muestra es de 3095, igual
experimento plantea y con los mismos resultados obtienen Fornage y cols (1998), en un estudio sobre
1488 jóvenes blancos con una media de edad de 14,8 años .
Valoraciones sobre la efectividad de tratamientos con inhibidores del enzima convertidor de la
angiotensina en relación con los polimorfismos, se ha encontrando la mayor respuesta entre los
pacientes DD tratados con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (Stavroulakis GA y
cols, 2000).
Algunos estudios han encontrado asociación para esta patología con, sal sensibilidad de los II
en hipertensos esenciales, ejerciendo su influencia independientemente de los niveles de actividad de
renina plasmática (Hiraga H y cols, 1996), como predictor de riesgo de hipertensión al alelo D en la
población india (Ashavaid TF y cols, 2000.), en hipertensión maligna asociado al polimorfismo DD
(43%) (Stefansson B y cols, 2000).
3.3.5. Polimorfismo I/D del ECA-Infarto Agudo de Miocardio
Cambien F y cols (1992) estudia 610 infartados y 733 controles encontrando que la doble
delección de enzima convertidor de la angiotensina (DD) es un potente factor de riesgo de patología
coronaria en sujetos considerados como de bajo riesgo para el índice de masa corporal y ApoB
(p<0.0001)
Tras ponerse de manifiesto, los efectos beneficiosos de los inhibidores del enzima convertidor
de la angiotensina en la insuficiencia cardiaca y concretamente en el infarto agudo de miocardio y la
divulgación del trabajo de Cambien y cols en 1992, se han publicado numerosos artículos que valoran la
relación del polimorfismo I/D con patología isquémica cardiaca habiéndose relacionado además de, con
el infarto agudo de miocardio, con cardiomiopatías tanto hipertrófica como hiperplásica. También se
39
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
han relacionado con patologías de arterias coronarias o la muerte súbita (Danser AH y cols, 1995).
Además, el polimorfismo DD no solo se encuentra asociado en los pacientes afectos, sino también
existe un predominio en hijos de padres con antecedentes cardiacos (Bohn M y cols, 1993) (Tiret L y
cols, 1993) (Perola M y cols, 1995), y en los abuelos con historia familiar de cardiopatía isquémica
(Badenhop RF y cols, 1995), lo cual, hace muy verosímil que sea un autentico factor de riesgo
cardiovascular.
Entre los estudios que han valorado a este polimorfismo se encuentran:
Nakai K y cols (1994) asocian la delección factor de riesgo independiente en afectos de angor e
infarto, similares datos presentan Leatham y cols (1994), en 308 pacientes con igual patología (108
infartos y 200 angores) y compararlo con 348 controles.
Arbustini E y cols (1995) sobre 388 pacientes, de los cuales 255 padecían ateroesclerosis
coronaria y 133 con angiografías normales, encuentran al alelo delectivo, tanto homo como
heterocigótico, fuerte factor de riesgo para la ateroesclerosis y al alelo D significativamente asociado
con el riesgo de infarto. Beohar N y cols (1995) en 182 pacientes con accidentes cardiacos isquémicos
agudos encuentran asociación con los DD varones al compararlo con 338 individuos sanos.
Krizanova O y cols (1997) en un estudio sobre 241 sujetos encuentran al alelo D relacionado
con el riesgo de infarto de miocardio en la población eslovaca, igualmente se encuentra significación en
la población turca (Isbir T y cols, 1999).
Mattu RK y cols (1995) sobre 1226 sujetos asocian el aumento de patología arterial coronaria al
polimorfismo DD en individuos de bajo riesgo lipídico o tensional, considerando cifras normales
lipídicas y tensionales menores de 140/90 sin medicación hipolipemiante y/o hipotensora). Asimismo,
Ludwig E y cols (1995) relaciona también el riesgo de infarto independientemente de presión arterial,
tabaco e índice de masa corporal en blancos angiográficamente estudiados, pero no con el desarrollo de
estenosis coronaria.
Sigusch HH y cols (1997), encuentra una asociación del genotipo DD en 196 pacientes con
patología arterial coronaria y 96 controles determinado angiográficamente al compararlo con controles
40
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
y pacientes con alteración de un solo vaso, con una p<0,001, además Dakik HA y cols (1997) estudia
oclusiones multivasculares mayores, mediante tomografía de perfusión y angiografía en 113 pacientes
(72 hombres y 41 mujeres) infartados, encontrando que el genotipo DD se asocia (p<0,001) a defectos
isquémicos y aumento del riesgo de eventos posteriores cardiovasculares
Respecto a la relación de este polimorfismos con las distintas miocardiopatías, Raynolds MV y
cols (1993), detecta que pacientes DD son mas frecuentes en el padecimiento de la forma dilatada
isquémica (102 pacientes) e idiopática (112), (p=0,008 en ambos casos), al compararlo con los
controles, Iwai N y cols (1994) señalan un aumento del polimorfismo DD en la hipertrofia ventricular
izquierda al compararlo con los II (p<0,0003) o los ID (p<0,0091) en 268 pacientes o el realizado por
Schunkert H y cols (1994) asociando la hipertrofia ventricular izquierda, diagnosticada por criterios
electrocardiográficos y el genotipo DD de enzima convertidor de la angiotensina datos corroborados por
Yoneya K y cols (1995) estudiar 80 pacientes afectos, unos con antecedentes familiares y otros sin ellos
y compararlos con 88 familiares -hermanos e hijos- no afectos. Otro trabajo que incluye familias con
alta incidencia de miocardiopatía hipertrófica es el realizado por Marian AJ y cols (1993) y en el cual
cien pacientes fueron comparados con sus hermanos e hijos no afectos, encontrándose al alelo D más
frecuente en los enfermos y también mayor en familias con cardiomiopatía hipertrófica con una alta
incidencia de muerte súbita al compararlas con las de baja incidencia, en los 25 pacientes hipertróficos
con fuerte asociación familiar de muerte súbita la frecuencia del alelo D era del 0.82, estableciéndose la
relación con este tipo de patología.
Otro de los posibles mecanismos para desarrollar infarto agudo de miocardio es el espasmo
arterial coronario, Oike Y y cols (1995) sugieren que el genotipo DD se relaciona con un alto riesgo de
infarto agudo de miocardio en pacientes estudiados angiográficamente.
Ohmichi N y cols (1995) encuentra una asociación con la disfunción ventricular izquierda
global tras el infarto agudo de miocardio, asimismo, Riegger GA (1996) relaciona al genotipo DD con
un aumento de la dilatación ventricular progresiva postinfarto, concluyendo que al estar dicho
polimorfismo relacionado con hipertrofia ventricular izquierda, podría estar implicado en una inducción
41
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
de hipertrofia en áreas no infartadas. Respecto a la hipertrofia ventricular izquierda un reciente metaanálisis refiere que el riesgo es solo del 14% mas para DD y del 5% para ID, al comparado con el
genotipo II, sin embargo, el análisis de los hipertensos no tratados DD comparados con los II tienen un
riesgo 192% mayor, datos similares se encuentran al valorar la masa ventricular (por ecocardiografía)
en los no tratados encontrando un 10,1% mayor los DD que los II (Kurnetsova T y cols, 2000).
Analizando la incidencia del polimorfismo del enzima convertidor de la angiotensina en sujetos
muertos, se observo que la frecuencia del polimorfismo de enzima convertidor de la angiotensina en
313 casos fatales de definitivo y posible infarto de miocardio que llegaron a hacérseles la autopsia en
Belfast al compararlos con controles de la población similar, los casos tenían un aumento de la
frecuencia del alelo D (Evans AE y cols, 1994).
Entre los autores cuyos resultados no obtienen relación con dicho polimorfismo, se encuentran:
Lindpainter K y cols (1996) rechazan una asociación entre masa ventricular izquierda determinada
electrocardiográficamente y la hipertrofia ventricular izquierda en un análisis de 2.439 sujetos del Study
Heart Framingham, previamente el mismo autor (1995) tampoco asociaba el alelo D y un incremento
del riesgo de patología isquémica cardiaca o infarto en un largo prospectivo estudio de seguimiento
poblacional en 1250 varones y 2340 controles, a lo que Schuster H y cols (1995) señalan que puede
deberse a que esta realizado exclusivamente en varones, apuntando este estudio que el riesgo esta en las
mujeres, sin embargo, se contradice con el de Becar N y cols (1995) antes comentado, que hallaba
significación solo en varones. Los mismos resultados negativos obtienen Friedl W y cols (1995), en 315
enfermos cardiacos, en el subgrupo de bajo riesgo al compararlo con 149 controles. En otro estudio
realizado en 152 pacientes y 399 controles japoneses, Hibi K y cols (1997), solo encuentran asociación
del genotipo DD-tabaco en la severidad de la aterosclerosis coronaria.
En cardiomiopatía dilatada idiopática no consiguen relación con el polimorfismo del enzima
convertidor de la angiotensina, Montgomery HE y cols (1995). Tampoco se ha encontrado relación con
hipertrofia ventricular izquierda en la población hipertensa china (Jeng JR, 2000). El estudio del
desarrollo y evolución preinfarto realizado en varones jóvenes, no encuentran relación con la alteración
42
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
de la estructura o función ventricular izquierda, considerando la hipertrofia ventricular izquierda un
factor predictivo de la morbimortalidad cardiovascular (Linhart A y cols, 2000).
El amplio estudio realizado por Keavney B y cols (2000) sobre 4629 infartados y 5934
controles no encuentran asociación significativa.
Para concluir dos estudios interesantes, un metaanálisis realizado sobre publicaciones previas a
1998 en 32.715 individuos, encuentran relación del polimorfismo con la actividad enzimática, sin
embargo no encuentra relación con presión arterial, ni con el infarto de miocardio, patología isquémica
cardiaca o patología cerebrovascular en estudios amplios, sin embargo, en estudios con muestras
pequeñas si aumenta el riesgo desde el 29% en ID e II hasta el 47% en los DD (Agerholm-Larsen B y
cols, 2000) y el estudio caso-control realizado por Schachter F y cols(1994) sobre 338 centenarios en
comparación con adultos de edades entre 20 y 70 años encontrando que el genotipo DD, tiene un
aumento de la frecuencia y por tanto sobreviven mas.
3.3.6. Relación polimorfismo I/D de ECA- Otras patologías
En relación con la existencia de un sistema renina angiotensina expresado en el cerebro, varios
estudios clínicos, epidemiológicos y patológicos han sugerido que este factor de riesgo vascular
habiéndose relacionado con aterosclerosis precoz en arterias carótidas detectándose aumento del
espesor en las mismas (Jeng JR, 2000) no solo en los pacientes, sino incluso puede ser un riesgo en
niños cuyos padres habían padecido un accidente cerebro vascular antes de los 45 años, al observarse,
relacionado con este polimorfismo, un aumento del grosor de la intima media de la carótida (Varda
NM y cols, 2000), quizás, relacionado con alteraciones cognitivas descritas en los DD (Richard F y
cols, 2000.) y con un aumento del mismo polimorfismo en pacientes con migraña no solo en el número
de los pacientes que los sufren sino en la frecuencia de los mismos (Paterna S y cols, 2000).
En el riñón, se ha observado un aumento el riesgo de progresión de patología renal en los
diabéticos, relacionado con un aumento de los niveles enzimáticos, pudiendo considerarse, por tanto,
43
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
entre los factores agravantes (Costerousse O y cols, 1998). También se ha encontrado al alelo D
responsable de ateromatosis en arteria renal, sin relación con los otros polimorfismos del eje valorados
en este estudio (Olivieri O y cols, 1999), asimismo con la rápida evolución en los DD a insuficiencia
renal terminal en pacientes afectos de riñón poliquísticos autosómico dominante (Perez-Oller L y cols,
1999).
Se ha determinado además resistencia a la insulina en los DD, este aumento transitorio de la
glucemia podría explicar, en parte, el riesgo vascular (Ohishi M y cols, 2000.).
3.4. Genética del receptor AT1 de la angiotensina II
3.4.1. Localización y descripción
3q21-25 (Gemmill RM y Drabkin HA, 1991)
Takayanagi R y cols (1992) clonan y secuencian el cDNA codificante de este receptor en
humanos, consistente en una proteína de 359 aminoácidos (Bergsma DJ y cols, 1992). Por
comparación entre las secuencias de DNA y cDNA, Guo D-F y cols (1994) demuestran que el gen AT1
contiene al menos 5 exones y mide mas de 55kb de DNA genómico. Sin embargo, el análisis de la
secuencia genómica muestra que la región codificante esta contenida en un único exón y que existen
múltiples lugares de inicio de la transcripción (Furuta H y cols, 1992).
El gen AT1 tiene una estructura compleja, tras ser identificados los cuatro exones previos al
codificante se obtuvieron tras cortes/empalmes alternativos de los exones 2, 3 y 4 la producción de ocho
diferentes especies de RNAm. Por RT-PCR se determina un aumento en todos los tejidos observados de
RNAm conteniendo los exones 1 y 5 o el 1, 2 y 5, sin embargo el RNAm que contiene el exón 3 cortado
y unido al exón 5 representa uno de cada tres transcritos y es, el potencialmente codificante del receptor
AT1 teniendo una extensión amino terminal de 32-35 aminoácidos (Curnow KM y cols, 1995).
44
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
Se ha observado que se expresa en múltiples tejidos de diferente origen histológico (Bergsma
DJ y cols, 1992), así, por Northern Blot se demuestra su expresión en hígado, estómago, adrenal y
adenoma adrenocortical humano, pero no en feocromocitomas y muy pobremente en el cerebro
(Takayanagi R y cols 1992).
En relación con la funcionalidad genética, Herzig TC y cols (1997), estudian la actividad del
promotor en la hipertrofia cardiaca y sus resultados demuestran que la región reguladora es activa en el
músculo cardiaco sugiriendo que parte de las respuestas que determinan un aumento de la presión, esta
mediada por la interacción de al menos dos lugares consenso (AP-1 y GATA)
En ratas y ratones se han identificado 2 subtipos del receptor AT1 denominados AT1A y AT1B.
Esos receptores son productos de genes separados por secuencias homólogas y tienen una variada
distribución tisular. Los receptores AT1A vistos tiene una diferente regulación en corazón y adrenal.
Esta diferente distribución y regulación de los distintos subtipos puede servir para modular los efectos
biológicos de la angiotensina II.
Bonnardeaux A y cols en 1994, detectan la presencia de una sustitución de la base adenina por
citosina en la posición 1166(a1166c) en el gen del receptor, la cual ha sido asociada con un aumento de
la frecuencia de hipertensión esencial al estudiar 206 pacientes caucásicos. Posteriormente este
polimorfismo se relacionó con vasoconstricción en arterias coronarias, cuya importancia clínica parece
venir definida por un aumento de la respuesta a la angiotensina II en pacientes homocigóticos cc en 112
pacientes, encontrándose en desequilibrio de ligamiento con una mutación funcional que altera la
respuesta a la angiotensina II, lo que puede explicar la relación descrita entre este polimorfismo y
anormalidades cardiovasculares (van Geel PP y cols, 2000), hecho confirmado en un estudio realizado
por Miller JA y cols (1999) en 66 caucásicos (hombres y mujeres) sin restricción dietética de sodio y
función renal normal, en los que se valora la relación entre el polimorfismo 1166ac y la respuesta renal
y sistémica a la infusión de AII. En condiciones básales, la media de filtración glomerular, el flujo renal
plasmático y el flujo sanguíneo renal eran significativamente menores para el grupo ac/cc comparado
con el aa y que el tratamiento con losartán aumenta la filtración glomerular y disminuye la presión
45
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
arterial media de los ac/cc, sin influir en individuos aa, sugiriendo que existe un aumento de la
vasoconstricción en arteriola eferente y que por tanto, existe relación entre este polimorfismo y la
respuesta hemodinámica renal y humoral al bloqueo del receptor y a la infusión de angiotensina II y que
el alelo c esta asociado a un aumento de la actividad de angiotensina II intrarrenal y periférica.
3.4.2. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Hipertensión Arterial
La valoración de las relaciones de ligamiento del gen del receptor AT1 e hipertensión, son
positivas en la población finlandesa (Kainulainen K y cols, 1999) y china (Hu A y cols, 1999).
Posteriormente al estudio de Bonnardeaux A y cols (1994) han encontrado relación con la
hipertensión, Wang WY y cols (1997) en un estudio caso control sobre 108 hipertensos con una fuerte
historia familiar (2 padres afectos y con patología), siendo la frecuencia del alelo c1166 del 0,4 en
hipertensos y 0,29 en normotensos.
Por el contrario, Castellano M y cols (1996), al valorar la relación entre la presión arterial y el
polimorfismo cc del receptor encuentra que los valores tensionales clínicos de los 212 sujetos son
menores (p=0,01) para los cc, no relacionándose con mediciones ambulatorias (24 horas) y presentan
una menor incidencia de historia familiar de hipertensión (p=0,027). Benetos y cols (1995) que
asimismo no encuentran diferencias en las cifras tensionales entre los tres genotipos, concluyen en 134
pacientes hipertensos nunca tratados, que este polimorfismo interviene aumentando la rigidez aórtica y
modulando los efectos de los lípidos en arterias largas. Tampoco encuentran al polimorfismo 1166c
relacionado con un aumento de la presión arterial, aldosterona o respuesta vascular renal tras la infusión
de angiotensina II en 116 jóvenes blancos con normal (65 individuos) o moderada elevación (51) de la
tensión arterial, Hilgers KF y cols (1999).
Sin embargo, no parece existir correlación directa entre la influencia de este polimorfismo sobre
la hipertensión arterial y la acción de los agentes farmacológicos que bloquean la acción del receptor,
46
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
los antagonistas del receptor AT1, son altamente exitosos en el tratamiento de hipertensión arterial. El
primer antagonista especifico del receptor AT1, el losartán, ha resultado ser una droga muy efectiva.
Todo ello corrobora que el receptor AT1 es un importante diana para el control de la hipertensión
arterial dependiente de angiotensina II.
3.4.3. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Infarto Agudo de Miocardio
Entre los estudios que buscan asociación de este polimorfismo con patologías cardiovasculares,
el mismo Castellano M y cols (1996), valorando la masa ventricular izquierda y espesor de arterias
carótidas en individuos controles, medidos por ultrasonidos, no encuentra diferencias significativas que
se relacionen con un incremento de riesgo cardiovascular. Berge KE y cols (1997) en 235 pacientes
noruegos supervivientes de infarto agudo de miocardio al compararlos con 384 controles, encuentra la
mayor asociación en varones con bajo riesgo (niveles de apolipoproteina B, índice de masa corporal y
no ingesta de fármacos hipolipemiantes).
Para determinar el papel de dicho polimorfismo, se han realizado estudios, como el de Amant C
y cols (1997) en 140 pacientes con arterias coronarias normales tras inyección intravenosa de maleato
de metilergonovina (potente vasoconstrictor) para valorar la vasomoción coronaria como expresión
clínica de ateroesclerosis y encuentran que el genotipo cc tiene una mayor vasocontricción en vasos
coronarios dístales (p<0,009), en el mismo sentido, Henrion D y cols (1998) en arteria mamaria interna
humana de enfermos con patología arterial coronaria, determinan la respuesta a varias concentraciones
de fenilefrina (0.1-100 micromol/l), observando que pacientes con el polimorfismo ac o cc las
contracciones eran significativamente mayores que para los aa. Además se objetiva que la angiotensina
II (10pmol/l) induce una potenciación significativa del tono de las contracciones inducidas por la
fenilepinefrina mayor en los aa que en los ac y cc. Las contracciones inducidas por la angiotensina II no
se afectan por el genotipo.
Asimismo se ha encontrado al alelo c asociado a un incremento de la sensibilidad al vasomotor
47
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
prostaglandina F, pero no a otros como el cloruro potásico, noradrenalina, angiotensina I, II,
acetilcolina, ni sustancia P en arteriolas mesentéricas humanas (Steeds RP y cols, 1999).
Otros estudios realizados en rata, indican que la remodelación postinfarto, se encuentra
aumentada tanto de la transcripción del AT1 como de la expresión proteica en áreas infartadas (4.2
veces) como las que no lo son (2.2 veces) 7 días después del fallo cardiaco y que tratamientos con
antagonistas del AT1 son efectivos para disminuir este incremento de expresión inducido por el infarto
(Nio Y y cols, 1995). También en ratas que sobreexpresan el receptor, en condiciones fisiológicas no se
producen cambios en la estructura cardiovascular, sin embargo, modificaciones de presión y volumen
inducen crecimiento hipertrófico, quizás los polimorfismos no causan alteraciones cardiovasculares
directamente pero favorece el desarrollo de procesos que comienzan por otros factores tales como un
incremento de la renina plasmática que llevaría a una activación local del sistema renina angiotensina
(van Geel PP y cols, 1998). Además se ha observado que cambios crónicos en la dieta sódica causan
una regulación paralela de la expresión y de la cantidad de la proteína del receptor de los dos genes del
receptor AT1 que modulan la función del receptor y que alteran la reactividad de los vasos renales a la
angiotensina II (Ruan X y cols, 1997).
3.4.4. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Otras patologías asociadas
Relación de este polimorfismo con el número de lagunas en el infarto cerebral en la población
japonesa, considerando, que igual que le ocurre al polimorfismo M235T es un factor de riesgo
independiente (Takami S, 2000)
48
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
4. Polimorfismos Genéticos del eje de los folatos
4.1. Polimorfismos de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
4.1.1. Localización y descripción
1p36.3 (Goyette P y cols, 1994)
La metilentetrahidrofolato reductasa cataliza la conversión de 5-10 metilentetrahidrofolato a 5
metilentetrahidrofolato, molécula cosustrato en la remetilación de homocisteína a metionina. El cDNA
de esta enzima esta formado por 2.2 kb, mientras que su secuencia genómica por 17 kb, que contiene
11 exones, cuyos tamaños varían desde 102 bp a 432 bp y 10 intrones que van desde 250 bp a 1.5 kb
con una excepción de 4.2 kb. Presentando un 90% de homología con la secuencia del ratón (Goyette P
y cols, 1999).
Se han identificado 14 mutaciones raras asociadas a deficiencia severa y un polimorfismo,
descrito por Frosst P y cols en 1995, al localizar una sustitución Adenina por Valina en la posición 222
es el A222V (inicialmente descrita como posición A225V) y cuya modificación en las bases es C por T
(citosina por timina) en el nucleótido 677 es el denominado comúnmente C677T. Este cambio que
convierte un residuo de alanina en valina, ha sido implicado en varios desórdenes multifactoriales. Esta
deficiencia induce la actividad enzimática media entre el 30-50% (Goyette P y Rozen R, 2000), así
como, un incremento de la termolabilidad en extractos linfocitarios, siendo relacionadas con las
variantes enzimáticas, termoestable y termolábil descritas por Rosenblatt DS y cols en 1992, asimismo
individuos homocigotos para la mutación suelen asociarse a elevados niveles plasmáticos de
homocisteína, que se normalizan al aumentar los niveles de folatos (Jacques PF y cols, 1996).
En este apartado se han mantenido las nomenclaturas utilizadas por cada autor, ya sea A222V
que describe el cambio de aminoácido (actual), A225V como fué descrito inicialmente y C677T que
49
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
describe el cambio de base, al ser el mas utilizado actualmente, todo este capítulo está redactado de esta
forma.
Las frecuencias alélicas y genotípicas observadas para la sustitución C por T son altas en la
mayoría de las poblaciones, excepto para la población negra, considerando que la variante TT puede
representar una adaptación genética ancestral impuesta por la vida (injuria tisular o alteración del aporte
de vitaminas), siendo un determinante de perfil de patología en los tiempos modernos (Ueland PM y
cols, 2001). Respecto a estas diferencias poblacionales se ha encontrado que las frecuencias alélicas son
del 38% en un grupo de blancos no seleccionados, siendo la frecuencia de homocigóticos de TT del
13% de la población (Cambien F y Tiret L, 1998). En su estudio, McAndrew PE y cols (1996)
determinan que la frecuencia alélica para la forma termolábil 677 T del 30% en caucásicos y 10%
africanos americanos, sorprendentemente no se encontraron homocigotos val/val entre los africanos
americanos. En el mismo sentido, los datos aportados por Stevenson RE y cols (1997) sobre la
frecuencia de dicho polimorfismo C677T en 151 recién nacidos consecutivos blancos en el sur
Carolina, 20 eran homocigotos y 65 eran heterocigotos para T, sin embargo, ninguno de los 146 recién
nacidos negros era homocigoto y 31 eran heterocigotos, siendo la frecuencia alélica estimada de la
mutación 35% para blancos y 11% entre negros. En la población japonesa la frecuencia alélica para la
forma mutada es del 38%, con un 11% para homocigóticos TT, 54% de heterocigóticos y un 35% de
CC (Nishio H y cols, 1996).
En 1998 se observa la existencia de un segundo polimorfismo en el mismo gen que también
desciende la actividad enzimática (60% de actividad en linfocitos en los homocigotos), consistente en
una sustitución adenina por citosina en la posición 1298 (A1298C, también descrito en el cambio de
aminoácido, cambio Glutamina por alanina en la posición 429 y denominado inicialmente E429A) no
habiéndose encontrado individuos adultos homocigóticos para ambas mutaciones (Weisberg I y cols,
1998).
50
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
4.1.2. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Hipertensión Arterial
Nishio H y cols (1996) no encuentran relación respecto a la frecuencia de padecer hipertensión,
aunque si determinan en 129 japoneses varones un aumento de la tensión arterial diastólica para los TT
con edades comprendidas entre los 40-59 años. En población con igual origen étnico obtienen similares
resultados Katsuya T y cols (1999) al comparar hipertensos mayores y menores de 60 años, sin
embargo, Nakata Y y cols (1998) encuentran que individuos con el alelo T tienen menor presión arterial
y que los homocigóticos TT hipertensos son menos frecuentes que en la población control.
Wilcken DE y cols (1996) en 565 pacientes < 65 años afectos de infarto o angor y 225 sanos
detecta una débil relación con hipertensión.
4.1.3. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Infarto Agudo de Miocardio
El mismo autor que describe por primera vez este polimorfismo propone que la mutación
A222V puede representar un importante factor de riesgo en la patología vascular ya que el descenso de
la actividad enzimática que produce conlleva un aumento de los niveles de homocisteína (Frosst P y
cols, 1995).
Adams M y cols (1996) al estudiar 532 sujetos (310 infartados y 222 controles) no hallan
diferencias en la distribución del genotipo de la metilentetrahidrofolato reductasa o de la frecuencia
alélica entre casos y controles, concluyendo que la variante termolábil de metilentetrahidrofolato
reductasa no es un factor de riesgo para el infarto. Wilcken DE y cols (1996) sobre 565 pacientes < de
65 años con patología arterial coronaria (infarto o angor) por diagnóstico angiográfico y 225 sanos no
encuentran relación, iguales resultados obtiene Ma J y cols (1996) tras estudiar 293 infartados y
compararlos con 290 controles, aunque si determinan mayores niveles de homocisteína especialmente
en los que tenían un descenso de los niveles de folatos. Schwartz SM y cols (1997) estudian 79 mujeres
jóvenes infartadas (<45 años) y compararlo con 386 controles, no encuentran relación, sin embargo si
51
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
observan un aumento de la frecuencia de patología coronaria en aquellas que tienen un aumento de la
homocisteína y un descenso de los niveles de folato plasmático. Roest M y cols (2001) en un estudio
realizado en 12239 mujeres durante 18años de seguimiento con edades iniciales entre 52-67 años
encontrando un aumento de la mortalidad cardiovascular en los CC al compararlos con los TT, aunque
la relación es débil.
Brugada R y cols (1997) en 155 pacientes con patología arterial coronaria documentada
angiográficamente con o sin infarto macheados por sexo y edad, no encuentran relación con el
polimorfismo C677-->T, lo mismo ocurre en el experimento de van Bockmeer FM y cols (1997) sobre
555 enfermos, separados en mayores de 50 años (197) y menores (358) y 143 controles, o el realizado
por Goracy I y cols (1999) en 100 pacientes infartados entre 34 y 76 años y 100 controles. Anderson JL
y cols (1997) valora la preponderancia de este genotipo en 200 infartados o con patología arterial
coronaria con diagnóstico angiográfico sin restricción de edad y 554 controles aunque no encuentran
relación significativa.
Por contra, Kluijtmans LA y cols (1996) en 60 pacientes daneses cardiovasculares y 111
controles, concluyen que la homocigosia para este polimorfismo esta asociado con un incremento del
riesgo de tres veces para la patología cardiovascular prematura, que se mantiene al aumentar el grupo
estudiado (735 pacientes y cotejarlos con 1250 controles), además incluye que existe un aumento de los
niveles de homocisteína en ellos y en los heterocigotos (Kluijtmans LA y cols, 1997). También se ha
relacionado la mutación con riesgo de patología arterial (191 pacientes) y trombosis venosa (127
pacientes tras excluir 27 pacientes con trombofilia hereditaria) y compararlos con 296 controles
(Arruda VR y cols, 1997).
Se ha encontrado un aumento de los niveles de homocisteína plasmática en 199 individuos TT
controles en la población japonesa con una edad media de 60 años, hallándose un aumento de la
frecuencia del mismo polimorfismo en el grupo de 230 infartados con una edad media de 59años,
atribuyendo a este polimorfismo predisponente para el padecimiento de infarto (Nakai K y cols, 2000).
Asimismo encuentran a este polimorfismo tendente a mayores niveles de homocisteína plasmática en
52
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
685 australianos caucásicos con edad menor de 66 años con /sin alteraciones angiográficas encontrando
correlación entre estos y los niveles de superóxido dismutasa, sugiriendo que la homocisteína puede
ejercer estrés oxidativo que favorece la aparición de angina inestable al compararlos con los que
padecen angina estable e incluso con los que no la padecen (Wang XL y cols, 1999). En la población
turca, se encuentra aumento del riesgo para el polimorfismo TT en 96 infartados varones menores de 45
años (15.6% para los TT) al compararlo con 100 controles (5% de TT) tras realizarles análisis
multivariantes que incluían tabaco, diabetes, historia familiar, hipertensión y los polimorfismos (Gulec
S y cols, 2001). Ueland PM y cols (2000) consideran que el genotipo TT podría modular riesgo para la
patología cardiovascular independientemente de la homocisteína.
Kosokabe T y cols (2001) en 62 pacientes observan un aumento de la estenosis determinado
angiográficamente y por ultrasonidos intravascular aumento de la hiperplasia de la intima en los
individuos TT, no encontrándose diferencias significativas en los niveles de homocisteína.
No solo se ha determinado, en adultos la posible relación, además se ha detectado que este
polimorfismo, aumentos de la homocisteína en fluidos amnióticos o ambos pueden ser el origen de hasta
el 50% de estas alteraciones fetales cardíacas en un estudio realizado en 26 embarazos complicados al
compararlos con 116 normales (Wenstrom KD y cols, 2001).
Respecto a meta-análisis realizados sobre este polimorfismo, encontramos el de Brattstrom L y
cols en 1998 sobre 5869 pacientes y 6644 controles determinan que este polimorfismo es la mayor
causa de hiperhomocisteinemia media pero que la mutación no incrementa el riesgo cardiovascular.
Sugiriendo que la hiperhomocisteinemia encontrada frecuentemente en estos pacientes no esta
causalmente relacionado a la patogénesis de la patología cardiovascular. Otra revisión realizada por Jee
y cols (2000) sobre 12 publicaciones realizadas antes de diciembre del 98 (tras excluir tres estudios
japoneses que encuentran relación con esta patología y cuya odds ratio era de 2.0), que incluían
patología arterial coronaria angiográficamente confirmada la odds ratio era de 1.3 entre los
heterocigóticos y de 1.4 para los homocigóticos mutados al compararlos con los homocigóticos no
mutados. No siendo estadísticamente significativa la comparación entre ambos homocigóticos.
53
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
No se ha encontrado relación entre este polimorfismo y modificaciones en la longevidad,
analizando las frecuencias alélicas ni genotípicas en 100 ancianos y 182 ancianas mayores de 84años al
compararlo con 100 varones y 100 mujeres menores de 17 años (Galinsky D y cols, 1997), por contra,
otro estudio sobre supervivencia en 365 individuos > 85 años y comparándola con 250 donantes de
sangre con edades comprendidas entre 18-40 años, se observa una disminución de los TT en los varones
ancianos (Heijmans BT y cols, 1999),
Perry DJ (1999) apunta a que la mutación no parece estar asociada a un aumento del riesgo de
patología vascular, pero sí a un aumento de los niveles de homocisteína en respuesta a bajos o bajos
normales niveles de folato sérico, corregibles con suplemento de folato, vitamina B6 y B12. Este autor
estima que la reducción de dichos niveles puede salvar 50.000 vidas al año, aunque en ratones con
déficit de esta enzima, se ha encontrado un anormal deposito lipídico en aorta proximal que se induce
en relación con el efecto aterogénico de la hiperhomocisteinemia (Chen Z y cols, 2001).
Además se ha observado, en un estudio muy interesante, que existe un mayor número de vasos
coronarios dañados relacionados con daño del DNA, medido por el índice de micronúcleos, en los
homocigóticos TT de dicho polimorfismo (Andreassi MG y cols, 2003).
4.1.4. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR - Otras patologías asociadas
La homocisteína es un aminoácido capaz de alterar el crecimiento propio de las células
consecuencia de lo cual, se ha encontrado asociación de este polimorfismo, no solo para patologías
cardíacas, sino con otros defectos del desarrollo como:
- Defectos del tubo neural, así Ou y cols (1996) en cultivos de fibroblastos de 41 defectos del tubo
neural de fetos y comparados sus genotipos con 109 controles de la población general determinaron que
la homocigosia C677 T era asociada con 7.2 veces aumentado el riesgo de estas alteraciones (p=0.001)
y que este polimorfismo puede dar una explicación biológica para la prevención del defectos de tubo
54
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
neural por ácido fólico.
- Defectos aislados del paladar hendido siendo tres veces mas frecuente en individuos TT (27 sujetos)
que en aquellos en los que se combina con defectos del labio(66 sujetos), en sujetos irlandeses al
compararlo con 848 controles (Mills JL y cols, 1999).
- Madres de niños con síndrome de Down, existe un aumento de la frecuencia de este polimorfismo en
157 madres y compararlas con 144 controles (odds ratio=1.91) (Hobbs CA y cols, 2000).
Los fundamentos para estas patologías, relacionadas con la alteración del metabolismo de los
folatos, son derivados de una producción insuficiente de grupos metilos para la síntesis de ADN y ARN,
fundamentales en las primeras fases del desarrollo y concretamente en el proceso de proliferación
celular (Eskes TK, 2000).
- Durante el embarazo se ha encontrado relación del homocigótico TT e hiperhomocisteinemia con
preeclampsia (Perales Davila J y cols, 2001).
- También se ha asociado a eventos circulatorios cerebrales (van Bockxmeer FM y cols, 1997), en
distintas etapas de la vida habiéndosele relacionado con infartos múltiples en pacientes con demencia
vascular, no encontrándose significación en el mismo tipo de paciente al analizar los TT con
hiperhomocisteinemia (Yoo JH y cols, 2000) o en niños con edades medias entre 5.1 y 17 años que han
padecido isquemias transitorias o shock isquémicos y un aumento de las recurrencias para este
polimorfismo (Prengler M y cols, 2001), aunque otras mutaciones que afectan al metabolismo de la
homocisteína pueden potenciar las alteraciones cerebrovasculares (Candito M y cols, 1997).
El resultado de la metilación de la homocisteína es la metionina cuyo descenso se relaciona con
una menor síntesis proteica. Por tanto, los hallazgos bioquímicos más importantes de este polimorfismo
son una moderada homocistinuria y homocisteinemia con niveles bajos o relativamente normales de
metionina plasmática, con una actividad enzimática menor del 30% de lo normal (Regland B y cols,
1997). La edad de aparición clínica que va desde el periodo neonatal a la adolescencia. Posiblemente
consecuencia de los menores niveles de metionina exista un aumento de la infertilidad masculina en los
TT (Bezold G y cols, 2001).
55
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
El descenso de la actividad enzimática y la alterada metilación del ADN es oncogénica,
consecuencia de lo cual, se ha relacionado al homocigótico TT con cáncer esofágico en población china
(Song C y cols, 2001), aunque lo más frecuente es en sentido contrario, al aumento de la metionina en
los no mutados CC han encontrado significación con el aumento de la incidencia de tumores, como el
cáncer colorectal ya que el aumento del 5,10 metilentetrahidrofolato incrementa la síntesis de DNA, el
riesgo aumenta con descensos de los ingresos de folatos o el alto consumo de alcohol (Ma J y cols,
1997).
56
MENU
SALIR
______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN
5. Estudios de Genotipos Apareados
Hasta ahora se han valorado independientemente los estudios de cada uno de los polimorfismos
del eje renina angiotensina y su relación con las distintas patologías cardiovasculares. Aunque estos
estudios son interesantes, en el eje renina angiotensina las variaciones de los niveles de algún sustrato o
producto, lleva directa o indirectamente la modificación de los demás. Esta interelación entre los
distintos polimorfismos posiblemente nos explique, las tendencias finales del propio eje, sin embargo,
son muy pocos los estudios encontrados.
5.1. Relación Polimorfismos I/D de ECA - M235T del AGT
Relación del alelo D de enzima convertidor de la angiotensina y del alelo T del
angiotensinógeno, al ejercer efectos sinérgicos sobre hipertrofia cardiaca en pacientes varones,
considerando que la interacción de ambos polimorfismos es una variable independiente (Kim HS y
cols, 2000)
5.2. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1
Relación en 100 pacientes caucásicos con patología arterial coronaria y disfunción ventricular
izquierda con alelo D del enzima convertidor de la angiotensina y el alelo C del receptor tienen un
incremento del riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas al compararlos con 127 controles,
existiendo un aumento muy significativo (p<0,0001) tanto de DD como CC y cuyo tratamiento podría
tener implicaciones clínicas para la prevención de la muerte súbita (Anvari A y cols, 1999).
Ha sido descrita la interacción entre los polimorfismos a1166c del receptor y el I/D del enzima
convertidor sobre el riesgo de infarto de miocardio. Sin embargo, este estudio sugiere que pueden ser
otros polimorfismos del receptor los que se asocien al riesgo de infarto de miocardio (Poirier O y cols,
57
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1998). Asimismo encuentran asociación sinérgica entre ambos polimorfismos Tiret L y cols (1994) al
estudiar 613 pacientes infartados y compararlos con 723 controles de edad similar y encontrando que
individuos DD sin alelo c tienen una odds ratio de 1.05 que sube a 1.52 cuando existe un alelo y es de
3.95 para los DDcc, aumentando la asociación en pacientes con bajo riesgo determinado por los niveles
de apolipoproteína B e índice de masa corporal, cuyas odds ratio son de 1.64, 7.03 y llegando a 13.3
para los DDcc. El estudio de la misma asociación en la población española, indica en sus resultados la
existencia de sinergismo entre ambos polimorfismos, contribuyendo a riesgo de patología arterial
coronaria para los individuos DDcc en 181 pacientes menores de 50 años y 240 controles,
encontrándose además entre los cc el 13% de los hipertensos y el 75% de los normotensos son DD
(Alvarez R y cols, 1998).
5.3. Relación Polimorfismos a1166c del receptor de la angiotensina - M235T de AGT
En un estudio eslovaco valoran 142 pacientes infartados jóvenes (menores de 55 años) y se
comparan con 142 controles, encontrando un riesgo para DD dos veces mayor tras ajustarlos para
factores de riesgo cardiovascular. Encuentran asociación de riesgo a los DDTT y DDaa (Petrovic D y
cols, 2001).
5.4. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1 de la angiotensina - M235T del
AGT
Se encuentran efectos interactivos en el eje, que inducen riesgo de infarto a la asociación
DDTTaa (Petrovic D y cols, 2001).
58
MENU
SALIR
OBJETIVOS
MENU
SALIR
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________OBJETIVOS
B.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
El hecho de que las enfermedades cardiovasculares sean las más prevalentes en cualquier
población desarrollada, implica que su impacto socio-económico en la política sanitaria es de envergadura.
Este estudio plantea esclarecer algunos de los factores genéticos que se suponen predisponentes para las
enfermedades cardiovasculares.
Muchas de las investigaciones actuales en este tema, se están desarrollando para encontrar
marcadores que identifiquen el mayor número de factores de riesgo, ya que existe un gran potencial
terapéutico, pero su pauta de aplicación es difícil de ajustar a la fisiopatología de cada individuo.
En esta línea, este estudio plantea obtener una visión conjunta amplia de las interacciones de genotipos
influyentes en esta patología y su relación con los factores de riesgo clásicos, buscando la evidencia del
grado de significación de estos genes como factores de riesgo cardiovascular.
61
MENU
SALIR
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
MENU
SALIR
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
C.- MATERIAL Y METODOS
1. Material
1.1. Material utilizado en la preparación de reactivos y determinaciones rutinarias.
Esterilización de los materiales.- Autoclave marca Matachana a 120ºC y a una presión de 15
libras/cm2 durante 20 min.
Secado del material esteril.- Estufa WT BINTER a 65ºC.
Centrifugado refrigerado.- Centrifuga marca BHG Hermle, modelo ZK364.
Centrifugado no refrigerado.- Centrifuga marca Heraeus Sepatech , modelo Biofuge 15.
Agitado de tubos eppendorf.- Mezcladores tipo vortex marca P-Selecta modelo Heidolph.
Disolver reactivos.-Agitador magnético marca P-Selecta modelo Asincro.
Filtrado del agua destilada empleada en tampones y reactivos.- Sistema de purificación marca
Millipore, modelo Milli Q 185 Plus capaz de producir agua de calidad superior al grado “reactivo”.
Pesado.- Balanza electronica Mettler, modelo AE200 cuya sensibilidad es de 10-4.
Determinar pH.- pHmetro marca Crison, modelo micro pH 2001 con una sensibilidad de + 0.01
unidades de pH.
Recogida de pequeños volumenes.- Micropipetas automáticas de volumen variable marca
Gilson, Modelo Pipetman, P-1000, P-200, P-100, P-20, P-10, P-2.
PCR.- Termociclador marca Perkin Elmer Cetus modelo DNA Termal Cycler que precisa la
adición de aceite mineral.
Electroforesis.- Cubeta horizontal marca Hoefer, modelo HE 33. Para generar voltaje necesario
fuente marca Fotodyne, modelo Foto Force 250. Para visualizar las bandas de acidos nucleicos de los
65
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
geles de agarosa.- Transiluminador marca Fotodine Incorporated con una longitud de onda media de
300nm. Fotografiar las bandas en los geles.- Camara marca Polaroid modelo MP-4.
Incubado con agitacion.- Baño termostatizado marca P-Selecta, modelo Unitronic 320 OR
1.2. Reactivos utilizados
En la preparación de tampones, soluciones salinas, manipulación y extracción de ácidos
nucleicos y demas reactivos se utilizaron productos comerciales: Merck (Alemania), Panreac (España),
Sigma (USA) y Serva (Alemania).
Productos mas especificos:
Producto
Distribuidor
Referencia
Aceite mineral
Sigma (USA)
M-5904
Agarosa de bajo punto de fusión
Bio-Rad (USA)
16200
Agua libre de DNasa-RNasas
Sigma (USA)
W4502
Bromuro de etidio
Sigma (USA)
E7637
Buffer PCR
Promega (USA)
M190A
Cl2Mg PCR
Promega (USA)
A351B
Enzima de restricción SfaN I
BioLabs (USA)
172L
Enzima de restricción HINF-1
Promega (USA)
R620A
Enzima de restricción Brf 1
Roche (Alemania)
1198947
Kit de extracción de DNA NucleoSpin C+T
Macherey-Nagel (Alemania)
740952
Proteinasa K
Merck (Alemania)
24568
Taq polimerasa
Promega (USA)
M186A.
Los cebadores son solicitados a MedProbe (Noruega) y los dNTPs a Promega (USA).
1.3. Selección de casos y controles. Muestra de estudio
66
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
1.3.1. Grupo de casos
Los pacientes infartados se seleccionaron en función de los siguientes criterios:
1/ Alteraciones electrocardiográficas típicas de infarto y mas tarde de 24 horas con o sin
síntomas y /o cambios enzimáticos cardiacos.
2/ Síntomas típicos (dolor torácico prolongado) o atípicos (fallo cardiaco congestivo
agudo, sincope) y elevaciones sucesivas de las enzimas cardiacas por encima del doble del
limite superior de referencia.
Después de obtener la aprobación del Comité Etico del Hospital Universitario Virgen de
la Victoria de Málaga, se contactó con los individuos y a aquellos que dieron su consentimiento
se les extrajo 10-15 ml de sangre total distribuidos en tubos con EDTA.
La procedencia de los pacientes fue
- Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
- Hospitales a nivel nacional (estudio PREDICE).
- Centros de Salud de las zonas Portada Alta, Trinidad y Pedregalejo.
Se les realizó un examen de tensión arterial, que incluyó mediciones de presión arterial sistólica y
diastólica tras estar 4 minutos en posición sentada. Considerando un individuo hipertenso, aquel que
tiene valores superiores a 140 ó 90 mmHg de presión sistólica y diastólica respectivamente, después de
tres mediciones de presión arterial en condiciones basales de acuerdo con las recomendaciones de la
Sociedad Americana de Hipertensión y parametros bioquímicos de colesterol y glucosa, la cual fue
analizada en el laboratorio del Hospital Universitario de Málaga. Los individuos fueron considerados
hipercolesterolemicos si tenían historia previa o actual de hipercolesterolemia definida por valores
mayores de 220 mg/dl e hiperglucemicos definida por valores mayores de 110 mg/dl (Sociedad
Española de Diabetes).
Siendo la población total de pacientes de 327 infartados.
67
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1.3.2. Grupo de controles
Los individuos controles fueron voluntarios de los cuales se obtuvo el consentimiento
informado, así como el permiso del Director de cada Centro. Los Centros de Málaga que colaboraron
fueron:
- Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
- Centros de Salud de las zonas Portada Alta, Trinidad y Pedregalejo
- Centro Geriátrico del Rincón de la Victoria en Málaga.
- Hospital General Carlos de Haya de Málaga.
- Estudiantes de la Facultad de Medicina de Málaga.
Todos los individuos eran residentes de Málaga, sus padres y abuelos eran caucásicos y
nacidos en Andalucía.
Los controles, se seleccionan en base a la edad y a la ausencia de antecedentes de
patología cardiaca y/o hipertensión arterial. Siendo la población total de controles es de 905
individuos.
2. Método
2.1.- Obtención y Preparación de la Sangre para la determinación de los Polimorfismos
2.1.a.- Método corona de linfocitos
Tras extraer la sangre venosa (anticoagulada con EDTA), se centrifuga 15 minutos a 3.500 rpm
y a una temperatura de 4ºC, posteriormente y mediante una pipeta estéril, se recoge el plasma (se
conserva a -20oC) y el anillo de células blancas, formado fundamentalmente por células mononucleares
de sangre periférica (CMSP) que se congela a -20oC, excepto 25 microlitros, que se trasfieren a un
68
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
eppendorf con 450 microlitros de TE. Todo el proceso debe ser realizado entre 0-4oC para evitar la
degradación de la muestra. El sedimento restante se desprecia por su alto contenido en hematíes.
2.1.b- Método de sangre total
Se realiza mediante punción en dedo índice, depositándose una gota -equivale
aproximadamente a 50 microlitros de sangre total- en un eppendorf conteniendo 450 microlitros de TE.
2.1.c- Método de sangre seca
Se realiza siguiendo el protocolo NUCLEOSPIN C+T para aislamiento de ADN genómico para
manchas de sangre secas. Este protocolo se utilizó para la extracción y digestión de ADN de sangre en
papel
Se cortan uno o dos círculos de las manchas de sangre en papel. Cada circulo se corta en
pequeños trozos y se colocan en un eppendorf de centrifuga de 1.5ml. Se añaden 180 microlitros de
buffer T1 y se mezclan en un vortex. Colocar el tubo en un baño de agua a 100ºC y calentar la muestra 10
minutos.
Se le añaden 25 microlitros de la solución stock de proteinasa K, se mezcla en un vortex y se
incubar a 56ºC en un baño de agua hasta completar la lisis completa (2 horas). Puede acelerarse el
proceso agitando en un vortex 3-4 veces cada 10-15 minutos. Se le añade 200 microlitros de buffer B3 se
agita en un vortex y se incuba a 70ºC 10 minutos. Se le añaden 210 microlitros de etanol de 96ºC a la
muestra y se agita en un vortex inmediatamente. Se deposita la mezcla y los trocitos de papel en la copa
de NucleoSpin.
Se coloca el tubo de nucleospin dentro de un tubo de centrifuga de 2ml. Centrifugar 1 minuto a
6000 xg (RT), Si la muestra no ha caído totalmente a través de la matriz se repite la fase de centrifugado
y se descarta el filtrado y los papeles.
Se añaden 500 microlitros de buffer B5 a las copas spin y se centrifuga 1 minuto a 6000xg (RT).
Se descarta el filtrado. Se repite la fase de lavado. Después de los dos lavados con buffer B5, se descarta
el filtrado. Se coloca el tubo del nucleospin en un eppendorf nuevo de 1.5ml y se añaden 50-100
69
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
microlitros de BE (buffer de elución) precalentado a 70ºC. Después de 2 minutos de incubación a
temperatura ambiente se centrifuga 1 minuto a 6000 xg (RT).
2. 2. - Extracción de DNA
A los 450 microlitros de TE con CMSP o gota de sangre, se despega la base más densa,
agitándola manualmente, posteriormente se pasa por el vórtex durante 5 segundos y se centrifuga a
12.000 revoluciones por minuto, durante 10 segundos. El sobrenadante resultante se elimina(decanta)
sobre papel secante y el precipitado se resuspende en 450 microlitros de TE. Todo el proceso se repite,
hasta observar que el sobrenadante en el papel sea transparente (4 veces, suele ser suficiente), pasando
a secar el tubo con papel secante sin llegar a tocar el pellet (precipitado).
2. 3.- Digestión de DNA
Poner 100 microlitros de la solución de digestión enzimática, en cada eppendorf (contiene el
pellet). La digestión enzimática, rompe las cadenas proteicas, fundamentalmente las histonas que son
las que empaquetan el DNA, formando los nucleosomas y por tanto liberando la doble hélice. La
temperatura de acción de la proteinasa es a 56oC durante 45 minutos y un pH de 8,3, precisando en el
medio para su acción MgCl2. Posteriormente se eleva la temperatura a 95oC, durante 10 minutos, para
inactivar la proteinasa, evitando que interfiera en procesos posteriores. El DNA digerido puede
conservarse a -20ºC.
2.4.- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Se realiza con las condiciones previamente optimizadas, para tiempos y volúmenes, descritas
para cada gen. El producto de PCR puede conservarse a –20ºC.
70
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
2.4.1- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina
2.4.1. a- Oligonucleótidos específicos:
sentido: 5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3'
antisentido: 5'-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3'
2. 4. 1. b- Optimización de volúmenes:
Se necesita para cada 5 microlitros (50 nanogramos) de DNA digerido (muestra a determinar):
5 microlitros de Buffer PCR 10x, 6 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de
oligonucleótido sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq
polimerasa, se le añade 31,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas. Una vez preparada y
mezclada la disolución se le añaden los 5 microlitros del DNA, obteniendo un volumen final
aproximado de 50 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite
mineral.
2.4.1. c- Protocolo del termociclador:
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
- 1 minuto 58o C
35 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto tiene 190 bp en caso de la delección y 377 bp en la inserción.
2. 4. 1. d- Posteriormente y debido a la existencia de falsos negativos para la inserción, el
producto se reamplifica con primers específicos para la secuencia inserción y con 1 microlitro del
producto del primer PCR
sentido: 5'-TGGGACCACAGCGCCCGCCACTAC-3'
antisentido: 5'-TCGCCAGCCCTCCCATGCCCATAA-3'
2. 4. 1. e- Protocolo de termociclador para reamplificación
71
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
- 1 minuto 67o C
35 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto tiene 335 bp en caso de inserción y negativo si no existe
2. 4. 2- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Receptor AT1 de la Angiotensina II
. Los genotipos del receptor AT1 de la AII se estudiaron mediante PCR por una estrategia
"nested" .
2. 4. 2. a- Oligonucleótidos utilizados para PCR externo es:
sentido: 5'-GTGAAAGAAGGAGCAAGAGAACATTC-3'
antisentido: 5'-TCGAGCAGCCGTCATCTGTCTAATGC-3'
2. 4. 2.b- Optimización de volúmenes
Se necesita para cada 7 microlitros de DNA digerido (muestra a determinar): 5 microlitros de
Buffer PCR 10x, 4 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de oligonucleótido
sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq polimerasa, se le añade
31,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas. Una vez preparada y mezclada la disolución se le
añaden los 7 microlitros del DNA, obteniendo un volumen final aproximado de 50 microlitros. Antes de
ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.
2. 4. 2. c- Protocolo del termociclador-PCR Externo
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
72
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
- 1 minuto 53o C
20 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto PCR externo es 200 bp
2. 4. 2. d- En la segunda vuelta, PCR interno, se realiza con un microlitro del producto anterior
que sirve como molde, siendo válido para distinguir entre los alelos a y c, utilizando los
oligonucleótidos:
sentido: 5'- CTACCAAATGAGCC/A-3'
antisentido:5'- GCTTTGCTTTGTCT-3'
2. 4. 2. e- Protocolo del termociclador PCR interno
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
- 1 minuto 61o C
35 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto PCR interno es 125 bp
2. 4. 3- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Angiotensinógeno
2. 4. 3. a- Oligonucleótidos utilizados
sentido: 5'-TGGATGCGCACAAGGTCCTGTCTGC-3'
antisentido: 5'-CAGGGTGCTGTCCACACTGGCTCGC-3'
2. 4. 3. b- Optimización de volúmenes
Se necesita para cada 7 microlitros de DNA digerido (muestra a determinar): 5 microlitros de
Buffer PCR 10x, 3 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de oligonucleótido
sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq polimerasa, se le añade
73
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
32,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas para completar aproximadamente 43 microlitros. Una
vez preparada y mezclada la disolución se le añaden los 7 microlitros del DNA, obteniendo un volumen
final de 50 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.
2. 4. 3. c- Protocolo del termociclador
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
- 1 minuto 61o C
35 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto de PCR se digiere con un enzima de restriccion Sfa una hora a 37o C, si
está mutado no se corta dando una banda de 305 bp y si es el salvaje se corta dando 2 bandas
una de 268 y otra de 37 bp.
2. 4. 4. Protocolo de la PCR para el Polimorfismo de la Metilentetrahidrofolato Reductasa
2. 4. 4. a. Oligonucleótidos específicos
sentido: 5'-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3'
antisentido: 5'-AGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3'
2. 4. 4.b. Optimización de volúmenes
Se necesita para cada 5 microlitros de DNA digerido (muestra a determinar): 5 microlitros de
Buffer PCR 10x, 4 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de oligonucleótido
sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq polimerasa, se le añade
33 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas para completar aproximadamente 44.25 microlitros. Una
vez preparada y mezclada la disolución se le añaden los 5 microlitros del DNA, obteniendo un volumen
final de 49.25 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.
2.4.4.c. Protocolo del termociclador
74
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
- 2 minutos 94o C
- 1 minuto 94o C
- 1 minuto 62o C
35 ciclos
- 2 minutos 72o C
El producto de PCR se digiere con un enzima de restriccion Hinf una hora a 37o C, si está
mutado se corta dando dos bandas de 175 y 23 bp y si es el salvaje no se corta dando 1 banda una de
198 bp.
2. 5.- Electroforesis en gel de agarosa
Para realizar la electroforesis en geles de agarosa son útiles las cubetas horizontales. En éstas el
gel queda sumergido justo debajo de la superficie del tampón de electroforesis
Se utiliza agarosa Bio-Rad, generalmente a una concentración del 3%. Es necesario calentar
hasta la ebullición, para conseguir la disolución completa de la agarosa. Se deja enfriar de forma
homogénea, manteniendo el recipiente en movimiento, para evitar que se formen grumos de agarosa.
Añadir a 50ºC bromuro de etidio. Verter en el portageles, en el cual se ha colocado un peine para
formar los pocillos, donde se depositarán las muestras.
Una vez solidificado el gel, se extrae el peine y se introduce el gel en la cubeta de electroforesis
y se cubre con el tampón de electroforesis.
2. 6.- Colocación de las muestras en el gel de agarosa
75
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Poner en una gradilla los eppendorf necesarios según el número de muestras, añadir 4
microlitros de colorante azul de bromoferol, al que se le añaden 20 microlitros de la muestra de PCR.
Mezclar y coger 20 microlitros, que se depositan en cada uno de los pocillos del gel. Dejar correr la
muestra aproximadamente 20 minutos a 100 mV. El colorante sirve de control del recorrido del DNA.
2. 7.- Visualizacion de las bandas
Cuando las bandas del colorante, se situan en la parte media del gel, se extrae el gel del aparato
de eletroforesis y se coloca en el transiluminador. Observar las bandas a luz ultravioleta.
2. 8.- Composición y fabricación de los productos usados para la determinación última de los
polimorfismos
-TE:
-10 mM Tris Cl a pH 7,4
-1mM EDTA a pH 8
Llevar a pH 7,4
-SOLUCIÓN DE DIGESTIÓN ENZIMÁTICA:
Buffer PCR(10x)
10 microlitros
Cl2Mg PCR
6 microlitros
Proteinasa K(20mg/microlitro) 0,5 microlitros
Agua libre de DNasa-RNasas
83,5 microlitros.
Obteniendo un volumen total de DNA digerido por pellet de 100 microlitros
76
MENU
SALIR
MATERIAL Y MÉTODOS
-GEL DE AGAROSA:
- PEQUEÑO (60 mililitros aproximadamente):
Agarosa
1,8 gramos
Agua milli Q
58,2 mililitros
TAE 50x
1,8 mililitros
Este gel es útil para un número de muestras menor de 12.
Cuando esté a 50ºC, durante el enfriamiento, se le añaden 10 microlitros de bromuro de etidio.
- GRANDE (120 mililitros aproximadamente)
Agarosa
3,6 gramos
Agua milli Q
116,4 mililitros
TAE 50x
3,6 mililitros
Este gel es útil para un número de muestras menor de 24, aunque es posible poner dos peines a distinto
nivel, duplicando el número de pocillos y por tanto el número de muestras.
El TAE 50x puede sustituirse por TBE 5x en la misma cantidad.
A los 50º C se le añaden 20 microlitros de bromuro de etidio.
-TAE 50x:
Tris base
242 gramos
Acido acético glacial
57,1 mililitros
EDTA 0,5 M(pH 8.0)
100 mililitros
Tris base
54
-TBE 5x:
Acido bórico
EDTA 0,5 M(pH 8.0)
gramos
27,5 gramos
20
mililitros
77
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
-BUFFER TAE:
Agua milli Q
294 mililitros
TAE 50x
6 mililitros
De forma opcional pueden añadirse 30 microlitros(5mg/ml) de bromuro de etidio
5.-Análisis estadístico
Se utilizo la chi-cuadrado (χ2) con la corrección de Yates para hallar las diferencias entre
frecuencias alélicas y genotípicas entre controles menores de 30 y controles entre 30-55, entre
controles menores de 30 y controles mayores de 55 y entre los controles entre 30-55 y mayores de
55 y entre los grupos apareados por edad controles e infartados: controles entre 30-55 e infartados
entre 30-55 y entre controles mayores de 55 e infartados mayores de 55. Se utilizó el test exacto
de Fisher cuando el n es menor de 5 en alguna de las celdas de las tablas de contingencia 2 x 2.
Asimismo se calcularon la odd ratio (OR) y el intervalo de confianza al 95% (IC) en los grupos
apareados por edad controles e infartados (30-55 y mayores de 55) cuando se rompe el equilibrio
de Hardy Weinberg, dichas tablas se muestran aparte. Para analizar la asociación de las
frecuencias alélicas con cada factor de riesgo se aplicó la regresión logística Forward Stepwise
(Wald) a todos los pacientes infartados. Como no es posible calcular significaciones estadisticas
cuando la frecuencia de un valor es igual a 0 (n=0), se considero n=0 por n=1. Para el desarrollo
de los cálculos estadísticos se utilizaron los programas SIGMA y S.P.S.S.10 for
Windows.
78
MENU
SALIR
RESULTADOS
MENU
SALIR
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
D. RESULTADOS
1 Evolución de las Frecuencias Genotípicas de los Polimorfismos Individuales I/D del Enzima
Convertidor de la Angiotensina, a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina, M235T del
Angiotensinógeno y A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa en Controles en
relación con la Edad y por Sexos
Se estudiaron las variaciones de las frecuencias genotípicas con la edad en individuos sanos
de los cuatro genes seleccionados: M235T del Angiotensinógeno (AGT), I/D del Enzima Convertidor
de la Angiotensina (ECA), a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina (AT1) y A222V de la
Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR), bajo la hipótesis de que cualquiera de ellos pudiera
variar en función de su relación con una patología de alta incidencia.
En los estudios del grupo control fueron analizadas las frecuencias generales de tres grupos:
un grupo menor de 30 años (C <30), en el cual no hubo infartados, y que tuvieron como causas más
frecuentes de muerte traumatismos y envenenamientos (hechos debidos al azar); en un segundo grupo
entre 30-55 años (C 30-55), seleccionado en base a las edades en las que se producen infartos que
podrían ser considerados como precoces, la mortalidad general se eleva al 11,8% en hombres y al
5,1% en mujeres; ésta se eleva al 83,3% para hombres y al 93% para mujeres mayores de 55 años, los
cuales constituyen el tercer grupo de edad (C >55).
En los valores de la mortalidad total se incluyen todas las defunciones de cualquier causa y
que podrían considerarse como parte del error que pueda tener el análisis, ya que es población no
estudiada, sin embargo, las bajas frecuencias que tienen las tandas de menor edad pueden justificarse
como válidas para un apareamiento por edades entre controles.
81
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT) en
Controles
1.1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades
En la Tabla I, Gráfica I se observa un descenso no significativo de la frecuencia en controles
homocigóticos MM, que es máxima al comparar el grupo menor de 30 años (0.32) con los mayores de
55 (0.23); inversamente se comporta la frecuencia del genotipo TT con un aumento progresivo desde
el grupo menor de 30 (0.17) al grupo mayor de 55 años (0.27). La frecuencia del heterocigótico MT
no se modifica.
Tampoco son significativas las variaciones alélicas, mostrando similares hallazgos con un
descenso progresivo del alelo M desde 0.58 en los menores de 30 a 0.48 en los mayores de 55 años;
por contra se observa en los mismos grupos de edad un aumento progresivo del alelo T desde 0.42 a
0.52 respectivamente.
Tabla I.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
MM
0.27
0.32
0.26
0.23
MT
0.5
0.51
0.49
0.5
TT
0.23
0.17
0.25
0.27
AGT
ALELO M
0.52
0.58
0.51
0.48
ALELO T
0.48
0.42
0.49
0.52
Gráfica I.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Controles por Edades (Tabla I)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C <30
C 30-55
Control por Edad
82
C >55
MM
MT
TT
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
1.1.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por
Edades
El estudio de las frecuencias genotípicas muestra significación en el genotipo MM que
desciende desde 0.32 en menores de 30 años a 0.1 en el grupo mayor de 55 años (P<0.01), y en el TT
que aumenta desde 0.14 en los menores de 30 a 0.35 en los mayores de 55 (P<0.01). Los
heterocigóticos no se modifican.
Las variaciones de las frecuencias alélicas detectadas en la Tabla I se acentúan en el grupo de
varones, siendo muy significativa la disminución de la frecuencia del alelo M en el grupo menor de 30
años que tiene una frecuencia de 0.59, frente al 0.37 en hombres mayores de 55 años (P<0.001),
observándose también un incremento de la frecuencia del alelo T desde 0.41 en el grupo menor de 30
a 0.63 en el grupo mayor de 55 años (P>0.001). (Tabla II) (Gráficas II y III).
Tabla II.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
AGT
MM
0.2
0.32
0.19
0.1*
MT
0.55
0.54
0.56
0.55
TT
0.25
0.14
0.25
0.35*
ALELO M
0.47
0.59
0.47
0.37**
ALELO T
0.53
0.41
0.53
0.63**
Gráfica II.- Frecuencias Genotípicas del M235T del AGT en Hombres Controles por Edades (Tabla II)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
P<0.01
0,3
0,2
P<0.01
0,1
0
C<30
C 30-55
Control por Edad
C>55
MM
MT
TT
83
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Frecuencias
Gráfica III.- Frecuencias Alélicas del M235T del AGT en Hombres Controles por Edades (Tabla II)
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
P<0.001
P<0.001
C <30
C 30-55
C >55
Control por Edad
ALELO M
ALELO T
1.1.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Mujeres Controles por
Edades
Al comparar los grupos por edad, se observa un descenso del MT entre los menores de 30
(0.48) y 30-55 (0.44), así como un aumento del TT entre el grupo menor de 30 (0.18) y 30-55 (0.24),
que se refleja en las frecuencias alélicas (Tabla III).
Tabla III.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno en Mujeres Controles
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
MM
0.33
0.34
0.32
0.32
MT
0.46
0.48
0.44
0.46
TT
0.21
0.18
0.24
0.22
ALELO M
0.56
0.58
0.54
0.55
ALELO T
0.44
0.42
0.46
0.45
AGT
1.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la
Angiotensina (ECA) en Controles
1.2.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades
En la Tabla IV, Gráfica IV se observa un aumento de la frecuencia, no significativo, en el
homocigótico II en el grupo menor de 30 (0.12) y 30-55 (0.21) que no se mantiene en el grupo mayor
de 55 años (0.18). En sentido inverso evoluciona la frecuencia de los DD, los cuales descienden desde
84
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
el grupo menor de 30 (0.36) al compararlo con el grupo entre 30-55 (0.31) aunque posteriormente
aumenta su frecuencia en el grupo mayor de 55 años (0.38). Las frecuencias del genotipo ID
descienden de forma progresiva, y no significativa, al aumentar la edad. (0.52 en los menores de 30,
0.48 entre 30-55 y 0.44 en mayores de 55).
La evolución de las frecuencias alélicas refleja modificaciones similares aumentando la
frecuencia del alelo I desde 0.38 en los menores de 30 a 0.45 entre 30-55 años y descendiendo
posteriormente en el grupo de más edad (0.4), mientras que el D desciende al comparar los menores
de 30 y 30-55 (0.62 vs 0.55), y aumenta en el grupo mayor de 55 años (0.6), no produciéndose
ninguna significación.
Tabla IV.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
II
0.17
0.12
0.21
0.18
ECA
ID
0.48
0.52
0.48
0.44
DD
0.35
0.36
0.31
0.38
ALELO I
0.41
0.38
0.45
0.4
ALELO D
0.59
0.62
0.55
0.6
Gráfica IV.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades (Tabla IV)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C < 30
C 30-55
Control por Edad
C > 55
II
ID
DD
1.2.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por
Edades
85
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
En el grupo de hombres se observan tendencias similares. El polimorfismo DD, desciende
desde el grupo menor de 30 años (0.37) al compararlo con el grupo entre 30-55 (0.3), mientras
aumenta el polimorfismo II en esos grupos de edad (0.13 en menores de 30 y 0.2 entre 30-55),
reflejándose ambas tendencias se en las frecuencias alélicas. Las frecuencias genotípicas y alélicas
entre el grupo 30-55 y mayores de 55 son similares (TablaV).
Tablas V.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
II
0.18
0.13
0.2
0.21
ECA
ID
0.49
0.5
0.5
0.48
DD
0.33
0.37
0.3
0.31
ALELO I
0.42
0.38
0.45
0.44
ALELO D
0.58
0.62
0.55
0.56
1.2.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por
Edades
En el grupo de mujeres, los genotipos homocigóticos siguen una distribución bimodal (tabla
VI), aumentando la frecuencia del genotipo II desde 0.11 en los menores de 30 a 0.23 en el grupo
entre 30-55 y descendiendo posteriormente en los mayores de 55 años (0.16); sin embargo, los DD
descienden desde el grupo menor de 30 (0.35) al grupo 30-55 (0.31) y posteriormente aumentan para
el grupo mayor de 55 (0.43). El genotipo ID tiene un comportamiento de descenso progresivo (0.54 en
menores de 30, a 0.46 entre 30-55, y 0.41 en mayores de 55). Ninguna de estas diferencias presenta
significación.
El comportamiento de los alelos es similar al de los polimorfismos homocigóticos (Tabla VI).
Tabla VI.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
II
0.17
0.11
0.23
0.16
ID
0.47
0.54
0.46
0.41
DD
0.36
0.35
0.31
0.43
ECA
86
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
ALELO I
0.4
0.38
0.46
0.37
ALELO D
0.6
0.62
0.54
0.63
1.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la
Angiotensina en Controles
1.3.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por
Edades
En la Tabla VII y Gráfica V, se observa un aumento progresivo de las frecuencias de los
homocigóticos aa al aumentar la edad (0.45 en los menores de 30, 0.55 entre 30-55 y 0.58 en los
mayores de 55) y que se ve reflejado en las frecuencias alélicas (0.68 en menores de 30, 0.75 entre 3055 y 0.77 en los de mayor edad). Los genotipos ac y cc tienden a descender progresivamente,
reflejando la misma tendencia refleja el alelo c (0.32 en menores de 30, 0.25 entre 30-55 y 0.23 en los
de mayor edad).
Tabla VII.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por
Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
aa
ac
cc
0.53
0.41
0.06
0.45
0.46
0.09
0.55
0.39
0.06
0.58
0.38
0.04
ALELO a
ALELO c
0.74
0.26
0.68
0.32
0.75
0.25
0.77
0.23
AT1
Gráfica V.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por Edades (Tabla VII)
0,7
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C <30
C 30-55
Control por Edad
C >55
aa
ac
cc
87
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1.3.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en
Hombres Controles por Edades
Como se observa en la siguiente tabla (Tabla VIII), que no existen modificaciones
frecuenciales significativas en hombres, si bien habría que destacar el descenso del aa entre controles
menores de 30 (0.53) y 30-55 (0.48). El genotipo ac, que aumenta desde los menores de 30 (0.38) al
compararlos con 30-55 años (0.42), continúa su ascenso en mayores de 55 (0.48). Lo más llamativo es
el descenso de cc, el cual disminuye de 0.1 entre 30-55 a 0.04 en los mayores de 55 años.
Tabla VIII.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Hombres Controles por
Edades
Edad
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
0.5
0.43
0.08
0.71
0.29
0.53
0.38
0.09
0.72
0.28
0.48
0.42
0.1
0.70
0.3
0.48
0.48
0.04
0.71
0.29
1.3.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicasldel Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres
Controles por Edades
En el grupo de mujeres se observa un aumento significativo con la edad para el genotipo aa,
que sufre un incremento desde 0.4 (menores de 30) a 0.61 (30-55) (P<0.01) y 0.66 (control mayor de
55) (P<0.001). En el grupo de los heterocigóticos ac se observa un descenso mantenido que se hace
significativo entre 0.51 (control menor de 30) y 0.31 (control mayor 55) (P<0.01). Al valorar el grupo
de cc, se observa un descenso no significativo entre los controles menores de 30 y 30-55, aunque el
número de controles con este polimorfismo es muy bajo.
Al comparar la evolución de las frecuencias alélicas, el alelo a muestra un incremento
significativo desde 0.65 en el grupo menor de 30 años a 0.79 entre 30-55 (P <0.01) y 0.81 en el grupo
88
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
mayor de 55 años (P<0.001). En contraste, el alelo c desciende desde 0.35 en los menores de 30 a
0.21 entre 30-55 (P<0.01) y a 0.19 en los mayores de 55 años (P<0.001).
Tabla IX.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por
Edades.
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
aa
0.56
0.4
0.61*
0.66**
ac
0.39
0.51
0.36
0.31*
cc
0.05
0.09
0.03
0.03
ALELO a
0.75
0.65
0.79*
0.81**
ALELO c
0.24
0.35
0.21*
0.19**
AT1
Gráfica VI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades
(Tabla IX)
0,7
P<0.001
Frecuencias
0,6
P<0.01
0,5
0,4
P<0.01
0,3
0,2
0,1
0
C 30
C 30-55
C >55
aa
ac
Control por Edad
cc
Frecuencias
Gráfica VII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades (Tabla
IX)
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
P<0.01
P<0.01
C 30
C 30-55
Control por Edad
P<0.001
P<0.001
C >55
ALELO a
ALELO c
89
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
1.4. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
en Controles
1.4.1. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades
En la tabla X se observan modificaciones no significativas, con un aumento progresivo con la
edad del homocigótico AA (0.32 en menores de 30, 0.38 entre 30-55 y 0.41 en los mayores de 55).
Los valores entre los AV menores de 30 (0.46) y 30-55 (0.47) se mantienen, descendiendo en los
mayores de 55 (0.41), mientras que en el grupo VV se observa un comportamiento bifásico con un
descenso entre menores de 30 (0.22) y 30-55 años (0.15) y aumento posterior en los mayores de 55
años (0.18).
Respecto a los alelos se observa un aumento con la edad del alelo A desde el grupo menor de
30 años (0.55) comparado con el grupo entre 30-55 (0.61), y un descenso del alelo V que desciende en
menores de 30 (0.45) comparado con 0.39 en el grupo entre 30-55 años. Ninguno de los dos alelos
modifica su frecuencia al aumentar la edad.
Tabla X.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades
Edad
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
AA
0.37
0.32
0.38
0.41
AV
0.45
0.46
0.47
0.41
VV
0.18
0.22
0.15
0.18
ALELO A
0.59
0.55
0.61
0.61
ALELO V
0.41
0.45
0.39
0.39
MTHFR
90
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Gráfica VIII.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades (Tabla X)
0,5
0,45
0,4
Frecuencias
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
C <30
C 30-55
AA
C >55
AV
Control por Edad
VV
1.4.2. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles por Edades
Se observa en el genotipo AA un aumento acentuado y progresivo de la frecuencia (0.3 en
menores de 30, 0.44 entre 30-55 y 0.52 en los de mayor edad); por el contrario, AV y VV tienen un
descenso progresivo (0.46 en menores de 30, 0.37 entre 30-55 y 0.31 en los mayores de 55 años, y
0.24 en menores de 30, 0.19 entre 30-55 y 0.17 en los de mayor edad), respectivamente). Los alelos
muestran las mismas tendencias, siendo significativo el descenso del alelo V desde 0.47 (menores de
30) a 0.33 (mayores de 55 años) (P<0.05) y el aumento del alelo A desde 0.53 en controles menores
de 30 a 0.67 en controles mayores de 55 (P<0.05) (Tabla XI).
Tabla XI.- Frecuencias del polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
0.42
0.38
0.2
0.61
0.39
0.3
0.46
0.24
0.53
0.47
0.44
0.37
0.19
0.62
0.38
0.52
0.31
0.17
+
0.67
+
0.33
91
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Gráfica IX.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles
0,8
0,7
P<0.05
Frecuencias
0,6
0,5
0,4
P<0.05
0,3
0,2
0,1
0
C <30
C 30-55
C >55
Control por Edad
ALELO A
ALELO V
1.4.3. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades.
La frecuencia de mujeres AA desciende desde el grupo entre 30-55 (0.33) al grupo mayor de
55 (0.24); la frecuencia del genotipo AV tienen un aumento progresivo (0.45 en menores de 30, 0.54
entre 30-55 y 0.57 en las de mayor edad); el VV, cuya frecuencia baja desde 0.21 en los menores de
30 a 0.13 en 30-55 años, aumenta posteriormente en el grupo mayor de 55 años (0.19).
En la evolución de los alelos se observa que el alelo A aumenta primero en el grupo entre 3055 años, desde 0.56 en los menores de 30 a 0.61 y desciende en el grupo mayor de 55 años (0.53). La
evolución para el alelo V es inversa, primero desciende en el grupo entre 30-55 desde 0.44 en los
menores de 30 a 0.39 y posteriormente aumenta en el grupo de mayor edad (0.47).
Tabla XII.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades.
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
92
GENERAL
C < 30
C 30-55
C >55
0.3
0.52
0.18
0.56
0.44
0.34
0.45
0.21
0.56
0.44
0.33
0.54
0.13
0.61
0.39
0.24
0.57
0.19
0.53
0.47
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
1.4.3.1. Modificación de la Frecuencia del Polimorfismo A222V en el Grupo Control. Hipótesis.Selección genética y terapia con folatos durante el embarazo
En este subapartado, se modifican la distribución de los grupos por edad al detectarse un
cambio de frecuencia entre individuos nacidos antes y después de 1976. No se incluyen individuos
mayores de 40 años por la relación de este polimorfismo con patologías de alta prevalencia como cáncer
o patología cardiovascular. En el momento del estudio los nacidos entre 1976-1995 tenían edades
comprendidas entre 0-20 años, mientras que los individuos nacidos entre 1975-1956 tenían edades
comprendidas entre 21-40.
1.4.3.1. a. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976 y 1995 y entre
1956 y 1975
Al estudiar las frecuencias del grupo control menor de 30 años se observa un aumento de la
frecuencia de los individuos VV en los nacidos a partir del año 1976 (0.26), significativo al compararlo
con los nacidos antes de ese año (0.13) (P<0.001). Las variaciones en las frecuencias alélicas son
igualmente significativas para el alelo A y para el V (P>0.0001) (Tabla 1)
Tabla 1.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976/1995 y 1975/1956
Nacimiento
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
A partir de 1976 (n=368)
0.3
0.44
0.26
0.52
0.48
Antes de 1976 (n=327)
0.37
0.5
0.13**
0.62***
0.38***
93
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Gráfica 1.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en edades entre 1976/1995 y 1975/1956
(Tabla 1)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
P<0.001
0,1
0
1976/1995
AA
1975/1956
AV
Año de Nacimiento
VV
Gráfica 2.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976/1995 y 1975/1956
(Tabla 1)
0,7
P<0.0001
Frecuencias
0,6
0,5
P<0.0001
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1976/1995
1975/1956
Año de Nacimiento
ALELO A
ALELO V
1.4.3.1. b. Frecuencias de Homocigóticos VV por Edades
Al analizar las frecuencias de cinco en cinco años por encima y por debajo de los nacidos en
1976 se mantiene el aumento de las frecuencias en los nacidos a partir de ese año. Asimismo se
observa que las frecuencias entre los nacidos anterior y posteriormente permanecen estables.
Tabla 2.- Frecuencias de Homocigóticos VV del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Cortes de 5 años por Edad
Nac.
1956-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-96
Frec
14%
13%
10%
14%
21%
29%
27%
28%
94
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Gráfica 3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en cortes de 5 años por año de nacimiento (Tabla 2)
35
Frecuencia
30
25
20
15
10
5
0
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
Año de nacimiento
81-85
86-90
91-96
95
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2. Estudio Caso-Control de Sujetos con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) para los
Polimorfismos
Genéticos
Individuales
del
Sistema
Renina
Angiotensina
y
Metilentetrahidrofolato Reductasa por Edad y Sexo
En el apartado 1 se han encontrado modificaciones significativas dentro del grupo control, en
hombres: al polimorfismo M235T del angiotensinógeno en las frecuencias alélicas (M y T) en los
controles mayores de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001), y en las frecuencias genotípicas
(MM) en el grupo control mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.01); al polimorfismo de la
metilentetrahidrofolato reductasa en las frecuencias alélicas en los controles mayores de 55 respecto al
grupo menor de 30 (p<0.05).
En mujeres, al polimorfismo a1166c del receptor AT1 de la Angiotensina: en las frecuencias
alélicas (a y c) en los controles entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01), y al control
mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001); en las frecuencias genotípicas (aa) en el grupo
en el grupo control entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01) y al control mayor de 55
respecto al control menor de 30 (P<0.001).
En el apartado 2, del análisis de frecuencias de genotipos individuales, se mantiene el grupo
control menor de 30 (C <30), el cual, tiene una frecuencia de muertes por enfermedad isquémica
cardiaca del 0,4% en hombres y del 0,004% en mujeres; debido a esta baja frecuencia podemos
considerarlo un grupo importante para valorar los desplazamientos de la población desde sanos a
enfermos, mas aún teniendo en cuenta que ningún autor ha asociado a los polimorfismos estudiados
muertes a esta edad.
El segundo grupo de edad, con edades comprendidas entre 30 y 55 años, controles e
infartados (C30-55), (IAM 30-55), se acota en base a las edades en las que se producen infartos que
podrían ser considerados como precoces, dado que la frecuencia de óbitos por esta patología es del
8,6% en hombres y 1,8% en mujeres. Debido al bajo número de mujeres infartadas con edades
96
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
comprendidas entre 30-55 (solo cinco) y a que los resultados no son estadísticamente significativos ni
relevantes, este grupo fue suprimido.
Sin embargo, estas cifras de mortalidad se elevan al 91% en hombres y al 98% en mujeres en
un grupo mayor de 55 años (C>55) (IAM>55), que seria el tercer grupo de edad (World Health
Statistics Annual, 1998).
97
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2.1. Frecuencias Generales
Angiotensinógeno (AGT)
Comparativas
Control-IAM
del
Polimorfismo
M235T
del
2.1.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM
En la tabla XIII no se detectan diferencias significativas en las frecuencias alélicas ni
genotípicas entre controles e infartados. Se observa un pequeño aumento de la frecuencia en los
infartados MM (0.31) al compararlo con su control (0.27) que se refleja en las frecuencias alélicas.
Tabla XIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM
Grupo
AGT
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
CONTROL
IAM
0.27
0.50
0.23
0.52
0.48
0.31
0.49
0.20
0.56
0.44
2.1.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades
Al desglosar por grupos de edad, los homocigóticos MM infartados tienen una mayor
frecuencia que su control apareado por edad (entre 30-55 control 0.26 vs 0.31 infartados, en mayores
de 55, controles 0.23 vs 0.31 infartados), no existiendo diferencias significativas. En el genotipo MT
no se modifican las frecuencias. Respecto a los TT se observa que la frecuencia de infarto es inferior
a la del grupo control (entre 30-55 control 0.25 vs 0.18 en los infartados, en los mayores de 55 años
control 0.27 vs 0.22 en infartados). En las frecuencias alélicas se observa para el alelo M un aumento
de la frecuencia de infarto (controles menor de 30, 0.58; entre 30-55, 0.51 vs 0.57 infarto; y en
mayores de 55, 0.48 en controles vs 0.55 infartados), así como un descenso para el alelo T (controles
menor de 30, 0.42; entre 30-55, 0.49 vs 0.43 infarto; y en mayores de 55, 0.52 en controles vs 0.45
infartados).
98
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Las diferencias en las frecuencias no son significativas (Tabla XIV) (Gráfica X).
Tabla XIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades
Edad
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
AGT
0.32
0.26
0.31
0.23
0.31
MM
0.51
0.49
0.51
0.5
0.47
MT
0.17
0.25
0.18
0.27
0.22
TT
0.58
0.51
0.57
0.48
0.55
ALELO M
ALELO T
0.42
0.49
0.43
0.52
0.45
Tabla XV.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo M235T del AGT en Controles e IAM por Edades
Edad
AGT
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
0.32
0.51
0.17
0.58
0.42
0.26
0.49
0.25
0.51
0.49
0.23
0.5
0.27
0.48
0.52
0.31
0.51
0.18
0.57
0.43
0.31
0.47
0.22
0.55
0.45
Gráfica X.- Evolución de las Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control/ IAM por Edades
(Tabla XV)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C < 30
C 30-55
C > 55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
MM
MT
TT
2.1.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres
Al analizar los resultados de la tabla XVI destaca un incremento no significativo de la
frecuencia de infartados MM (0.31) en relación a su población control apareada por edad (0.2), del
alelo M en infartados (0.55) respecto a su población control (0.47), y un descenso del alelo T de 0.53
99
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
en el grupo control a 0.45 en los infartados.
Tabla XVI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres
Grupo
AGT
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
CONTROL
IAM
0.2
0.55
0.25
0.47
0.53
0.31
0.49
0.20
0.55
0.45
2.1.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en
Hombres
En la tabla XVII se acentúa lo observado en la tabla de frecuencias generales por edades
(Tabla XV). Las diferencias de las frecuencias entre los grupos control e IAM van aumentando en el
genotipo MM desde 0.19 del control a 0.31 en infartados entre 30-55 años, haciéndose significativas
en el grupo mayor de 55 años (control 0.1 vs 0.3 en los infartados) (P<0.01, OR=4.16). La frecuencia
de los individuos MT apenas se modifica. Las frecuencias de los TT infartados son menores que las
de su población control; así, entre 30-55 la población control tiene una frecuencia de 0.25 y desciende
a 0.18 en la infartada, aumentando la diferencia en los mayores de 55 años (0.35 en la control respecto
a 0.23 en la infartada) aunque sin llegar a ser significativa.
En la distribución de las frecuencias alélicas, se observa que el alelo M en el grupo entre 3055 años tiene una frecuencia de 0.47 en los controles comparado con 0.56 en la población infartada,
esta diferencia aumenta haciéndose significativa en los mayores de 55 años, al aumentar el alelo M
desde 0.37 en la población control hasta 0.54 en la población infartada (P <0.01, OR= 1.97). En
sentido contrario evoluciona el alelo T, el cual, en el grupo de edad entre 30-55 años control tiene una
frecuencia de 0.53 vs 0.44 en su población infartada apareada por edad, diferencia que se hace
significativa en el grupo mayor de 55 años, cuyo grupo control tiene una frecuencia de 0.63 vs 0.46 en
el grupo infartado (P<0.01, OR=0.51).
100
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Tabla XVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en
Hombres
Edad
AGT
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.32
0.54
0.14
0.59
0.41
0.19
0.56
0.25
0.47
0.53
0.31
0.51
0.18
0.56
0.44
0.1
0.55
0.35
0.37
0.63
0.30
0.47
0.23
S
S
0.54
S
0.46
Gráfica XI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Hombres
(Tabla XVII)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
P<0.01
0,3
0,2
0,1
0
C <30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
MM
MT
Control-IAM por Edad
TT
Gráfica XII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Hombres (Tabla
XVII)
0,7
Frecuencias
0,6
P<0.01
P<0.01
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55 IAM >55
ALELO M
ALELO T
2.1.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres
En la Tabla XVIII, no se detectaron diferencias genotípicas ni alélicas entre la población
control e infartada.
101
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Tabla XVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres
Grupo
AGT
CONTROL
IAM
0.33
0.46
0.21
0.56
0.44
0.32
0.47
0.21
0.56
0.44
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
2.1.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en
Mujeres
En el estudio de las frecuencias en mujeres por grupos de edad tampoco se observaron
modificaciones alélicas o genotípicas (Tabla XIX).
Tabla XIX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Mujeres
Edad
AGT
MM
MT
TT
ALELO M
ALELO T
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C 30-55
IAM >55
0.34
0.48
0.18
0.58
0.42
0.32
0.44
0.24
0.54
0.46
-
0.32
0.46
0.22
0.55
0.45
0.33
0.46
0.21
0.56
0.44
2.2. Frecuencias Generales Comparativas en Control-IAM del polimorfismo I/D de ECA
2.2.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM
En la tabla XX no se observan diferencias significativas entre el grupo de controles e
infartados.
Tabla XX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-Infarto
Grupo
ECA
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
CONTROL
IAM
0.17
0.48
0.35
0.41
0.59
0.16
0.51
0.33
0.42
0.58
2.2.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades
102
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Al aparear los grupos por edad, existe un descenso no significativo de los infartos entre 30-55
años para los sujetos con genotipo II (controles 0.21 vs 0.16 en infartados) que no se mantiene en el
grupo mayor de 55 (controles 0.18 vs 0.17 en infartados). Respecto al genotipo ID aumenta la
frecuencia de infarto en la población mayor de 55 (controles 0.44 vs 0.51 en infartados). Por el
contrario, desciende la frecuencia de los homocigóticos DD infartados en el grupo mayor de 55 años
(controles 0.38 vs 0.32 en infartados). Estos resultados se reflejan en las frecuencias alélicas al
disminuir la frecuencia del alelo I en la población infartada entre 30-55 (controles 0.45 vs 0.41 en
infartados) y aumentar el D en esa misma tanda de edad (controles 0.55 vs 0.59 en infartados), en
ningún caso significativo. (Tabla XXI)
Tabla XXI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades
Edad
ECA
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.12
0.52
0.36
0.38
0.62
0.21
0.48
0.31
0.45
0.55
0.16
0.5
0.34
0.41
0.59
0.18
0.44
0.38
0.4
0.6
0.17
0.51
0.32
0.42
0.58
Tabla XXII.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles e IAM por Edades
Edad
ECA
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
0.12
0.52
0.36
0.38
0.62
0.21
0.48
0.31
0.45
0.55
0.18
0.44
0.38
0.4
0.6
0.16
0.5
0.34
0.41
0.59
0.17
0.51
0.32
0.42
0.58
GráficaVII.- Evolución de las Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en los Control-IAM por Edades (Tabla XXII)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C < 30
C 30-55
C > 55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
II
ID
DD
103
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2.2.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Hombres
La distribución de las frecuencias en hombres (Tabla XXIII) no muestra diferencias
genotípicas ni alélicas reseñables.
Tabla XXIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-Infarto en Hombres
Grupo
ECA
CONTROL
IAM
0.18
0.49
0.33
0.42
0.58
0.15
0.51
0.34
0.41
0.59
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
2.2.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en
Hombres
En la tabla XXIV, aunque de forma no significativa, se observa en la población II para edades
entre 30-55 y mayores de 55 años una menor frecuencia de infartos al compararla con la población
control (0.15 y 0.16 vs 0.2 y 0.21 respectivamente para cada grupo de edad). En sentido contrario se
modifica la frecuencia para los homocigóticos DD, en los cuales se produce un aumento de infartos
precoces (30-55 años) con una frecuencia de 0.35 vs 0.3 en su población control, aumento que no se
mantiene en el grupo de mayor edad. En el polimorfismo ID, en el grupo mayor de 55 años existe un
aumento en la población infartada (0.52) en comparación con su población control (0.48). La
distribución de los alelos se modifican de forma similar a la de sus homocigóticos entre controles e
infartados.
Tabla XXIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por edades en Hombres
Edad
ECA
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
104
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.13
0.5
0.37
0.38
0.62
0.2
0.5
0.3
0.45
0.55
0.15
0.5
0.35
0.4
0.6
0.21
0.48
0.31
0.45
0.55
0.16
0.52
0.32
0.42
0.58
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
2.2.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres
Sin embargo, al valorar las frecuencias en mujeres, se observa una mayor frecuencia (no
significativa) de infartados II (0.21) respecto a su control (0.17), así como un descenso de las mujeres
infartadas DD (0.3) respecto a su control (0.36).
Los alelos tienen las mismas tendencias con una frecuencia mayor de infartados I (0.45 vs
0.4) respecto a su control, y menor de infartadas D también respecto a su control (controles 0.6 vs
0.55 en infartados) (Tabla XXV).
Tabla XXV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres
Grupo
ECA
CONTROL
IAM
0.17
0.47
0.36
0.40
0.60
0.21
0.49
0.3
0.45
0.55
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
2.2.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres
Se mantiene la tendencia, en ningún caso significativa, con un aumento de infartos en mujeres
mayores de 55 años II (0.21) al aparearlas con su grupo control (0.16). La evolución del genotipo ID
también muestra un aumento de la frecuencia de infarto (0.48) respecto a su población control (0.41).
Mientras tanto, el genotipo DD presentan un aumento de la frecuencia del grupo control (0.43) al
enfrentarlo al grupo de infartados (0.31). En las frecuencias alélicas se repiten las tendencias de los
homocigóticos; así, el alelo I tiene un aumento de los infartos (infartados 0.45 vs 0.37 en controles),
mientras que el alelo D tiene una menor frecuencia de los mismos (infartados 0.55 vs 0.63 en
controles) (Tabla XXVI).
Tabla XXVI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres
Edad
ECA
II
ID
DD
ALELO I
ALELO D
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.11
0.54
0.35
0.38
0.62
0.23
0.46
0.31
0.46
0.54
-
0.16
0.41
0.43
0.37
0.63
0.21
0.48
0.31
0.45
0.55
105
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2.3. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1
de la Angiotensina (Ag)
2.3.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM
Al comparar las frecuencias de los controles con los infartados se encuentra una disminución
de los infartados en el genotipo aa (controles 0.53 vs 0.43 infartados), así como un aumento no
significativo de los mismos en el genotipo cc (controles 0.06 vs 0.15 infartados). Las frecuencias
alélicas se distribuyen de forma similar a sus genotipos homocigóticos correspondientes.
Tabla XXVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en ControlIAM
Grupo
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
CONTROL
IAM
0.53
0.41
0.06
0.74
0.26
0.43
0.42
0.15
0.64
0.36
2.3.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por
Edades
Al desglosar por edades se observa en la frecuencia de los homocigóticos aa que el porcentaje
de infartados está siempre por debajo de su porcentaje poblacional y que las diferencias son mayores
conforme aumenta la edad (entre 30-55, controles 0.55 vs 0.42 infartados; mayores de 55, controles
0.58 vs 0.44 infartados). En la evolución de ac y cc sucede lo contrario, de manera que en ac existe un
aumento del porcentaje de infartados entre 30-55 años (0.45) respecto a su control (0.39) y no se
modifica en el grupo de mas edad. Respecto a los cc la frecuencia de infartos es mayor que en su
población control de referencia y mayor al aumentar la edad; así, entre 30-55 los controles tienen una
frecuencia 0.06 vs 0.13 en infartados y estas diferencias se hacen significativas en mayores de 55
años, cuyos controles presentan una frecuencia de 0.04 mientras que la frecuencia de infartados
106
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
aumenta a 0.17 (P<0.05) (OR=4.83). En la tabla XXIX se observa de forma más clara que descienden
progresivamente los cc de la población control a la vez que aumentan en la población infartada, cuya
frecuencia esta siempre por encima de la de su población control incluso en los menores de 30 años;
en sentido inverso evolucionan los aa.
Al estudiar las frecuencias alélicas, no se encuentra significación entre los grupos controles e
infartados (alelo a, entre 30-55 controles 0.75 vs 0.65 infartados, en mayores de 55, controles 0.77 vs
0.65 infartados; alelo c, entre 30-55 controles 0.25 vs 0.35 infartados y en mayores de 55 controles
0.23 vs 0.35 infartados) (Tabla XXVIII).
Tabla XXVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por
Edades
Edad
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.45
0.46
0.09
0.68
0.32
0.55
0.39
0.06
0.75
0.25
0.42
0.45
0.13
0.65
0.35
0.58
0.38
0.04
0.77
0.23
0.44
0.39
0.17z
0.65
0.35
Tabla XXIX.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades
Edad
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
0.45
0.46
0.09
0.68
0.32
0.55
0.39
0.06
0.75
0.25
0.58
0.38
0.04
0.77
0.23
0.42
0.45
0.13
0.65
0.35
0.44
0.39
0.17
0.64
0.36
Gráfica IX.- Evolución de las Frecuencias del Polimorfismo a1166c del receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por
Edades (Tabla XXVIII)
0,7
Frecuencias
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
P<0,05
0,1
0
C < 30
C 30-55
C > 55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
aa
ac
cc
107
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
2.3.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en
Hombres
Destaca en esta tabla (XXX) el porcentaje de los infartados cc (0.14) respecto a su población
control (0.08).
Tabla XXX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en ControlIAM en Hombres
Grupo
AT1
CONTROL
IAM
0.5
0.43
0.08
0.71
0.29
0.44
0.42
0.14
0.65
0.35
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
2.3.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por
Edades en Hombres
En la tabla XXXI se observa al dividir por géneros que el genotipo aa mantiene una mayor
frecuencia en el grupo control respecto al infartado (entre 30-55 años, control 0.48 vs 0.42 infartados
y mayores de 55, controles 0.48 vs 0.45 infartados); por otra parte en los individuos ac, aunque la
frecuencia entre 30-55 es mayor en infartados (controles 0.42 vs 0.46 en infartados), en los mayores
de 55 se invierte la tendencia (controles 0.48 vs 0.38 en infartados). Respecto a cc entre 30-55 años, la
frecuencia de infartos es mayor que la del control (controles 0.1 vs 0.12 en infartados), y en los
mayores de 55 años destaca significativamente el homocigótico cc con una alta frecuencia de
infartados (0.17) respecto a su población control (0.04) (P<0.05, OR=3.96). Las frecuencias alélicas
tienen las mismas tendencias que sus homocigóticos, sin alcanzar significación.
Tabla XXXI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en ControlIAM por Edades en Hombres
Edad
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
108
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.53
0.38
0.09
0.72
0.28
0.48
0.42
0.1
0.69
0.31
0.42
0.46
0.12
0.65
0.35
0.48
0.48
0.04
0.72
0.28
0.45
0.38
z
0.17
0.64
0.36
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
Gráfica X.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM
por Edades en Hombres (Tabla XXXI)
0,6
Frecuencias
0,5
0,4
0,3
0,2
P<0.05
0,1
0
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
aa
ac
Control-IAM por Edad
cc
2.3.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Mujeres
En la tabla XXXII, lo más significativo es el aumento de la frecuencia de infartos (0.18)
respecto a su población control (0.05) (P<0.01) en los cc, con evolución inversa, los aa (controles
0.56 vs 0.43 en infartados). Estas tendencias se reflejan en la distribución de los alelos.
Tabla XXXII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en ControlIAM en Mujeres
Grupo
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
CONTROL
IAM
0.56
0.39
0.05
0.76
0.24
0.43
0.39
0.18s
0.63
0.37
2.3.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades
en Mujeres
En la tabla XXXIII se observa al comparar ambos grupos que el genotipo aa desciende de
forma significativa, desde 0.66 en controles mayores de 55 a 0.43 en la población infartada (P<0.05,
OR 0.38), y que el genotipo ac aumenta en la población infartada de 0.31 en el grupo control a 0.38;
sin embargo, el aumento más significativo se da en los cc, desde los controles 0.03 a 0.19 en el grupo
de infartados mayores de 55 años (P<0.01, OR=6.66).
109
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Las comparaciones de las frecuencias alélicas muestra una frecuencia significativamente
mayor para el alelo a en los controles (control 0.81 vs 0.62 en el grupo de infartados; P<0.001,
OR=0.37)), mientras que para el alelo c se encuentra una frecuencia de 0.19 vs 0.38 en el grupo de
infartados (P<0.001, OR=2.67).
Tabla XXXIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en ControlIAM por Edades en Mujeres
Edad
AT1
aa
ac
cc
ALELO a
ALELO c
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C > 55
IAM >55
0.4
0.51
0.09
0.65
0.35
0.61
0.36
0.03
0.79
0.21
-
0.66
0.31
0.03
0.81
0.19
0.43z
0.38
0.19 S
0.62SS
0.38 SS
Gráfica XI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM
por Edades en Mujeres (Tabla XXXIII)
0,7
Frecuencias
0,6
0,5
P<0.05
0,4
0,3
0,2
P<0.01
0,1
0
C < 30
C 30-55
C >55
IAM >55
aa
ac
Control-IAM por Edad
cc
Frecuencias
Gráfica XII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por
Edades en Mujeres (Tabla XXXIII)
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
P<0.001
P<0.001
C < 30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
110
IAM >55
ALELO a
ALELO c
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
2.4. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo A222V de la MTHFR
2.4.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM
En las distribuciones de las frecuencias de la Tabla XXXIV, se aprecia una disminución de la
frecuencia en los individuos AV infartados (0.4) respecto a su control (0.45). Las frecuencias alélicas
no se modifican.
Tabla XXXIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM
Grupo
MTHFR
CONTROL
IAM
0.37
0.45
0.18
0.6
0.4
0.39
0.4
0.21
0.59
0.41
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
2.4.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades
En las siguientes tablas (XXXV y XXXVI) destacan de forma no significativa que el
heterocigótico AV entre 30-55 años tiene menor frecuencia de infartos (0.39) respecto a su población
control (0.47), por el contrario; el VV en su misma tanda de edad tiene una frecuencia en infartados de
0.22 vs 0.15 en su población control. No se observan modificaciones reseñables en las frecuencias
alélicas.
Tabla XXXV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.32
0.46
0.22
0.55
0.45
0.38
0.47
0.15
0.62
0.38
0.39
0.39
0.22
0.59
0.41
0.41
0.41
0.18
0.62
0.38
0.38
0.41
0.21
0.59
0.41
111
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Tabla XXXVI.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
C < 30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
0.32
0.46
0.22
0.55
0.45
0.38
0.47
0.15
0.615
0.385
0.41
0.41
0.18
0.615
0.385
0.39
0.39
0.22
0.585
0.415
0.38
0.41
0.21
0.585
0.415
Gráfica XIII.- Evolución de las Frecuencias comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en los Controles e
IAM por Edades (Tabla XXXVI)
0,5
0,45
Frecuencias
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
C < 30
C 30-55
C > 55
IAM 30-55
IAM >55
Control-IAM por Edad
AA
AV
VV
2.4.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres
En la siguiente tabla (XXXVII) se observa un pequeño aumento en la población VV infartada
(0.24) respecto a su control (0.2).
Tabla XXXVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres
Grupo
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
CONTROL
IAM
0.42
0.38
0.2
0.61
0.39
0.39
0.37
0.24
0.57
0.43
2.4.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades
en Hombres
112
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
En la Tabla XXXVIII, se observa al comparar los grupos apareados por edad una menor
frecuencia de infarto en los AA (0.39) entre 30-55 años respecto a su población control (0.44), mientras
que los VV aumentan en la población infartada (0.24) respecto a sus controles (0.19) para este mismo
rango de edad. En el grupo mayor de 55 años la tendencia en los homocigóticos AA es hacia una
disminución de la población infartada (controles 0.52 vs 0.38 en infartados), tendencia que se invierte
en los AV y VV; así la población AV tiene una mayor frecuencia de infarto (controles 0.31 vs 0.38
infarto) al igual que los VV (controles 0.17 vs 0.24 infarto). Asimismo se puede observar para estos dos
polimorfismos que a pesar del descenso progresivo de su frecuencia en la población control al aumentar
la edad, la frecuencia de infarto se mantiene. Las frecuencias alélicas siguen las mismas tendencias que
sus homocigóticos, destacando la mayor diferencia en la población mayor de 55 años con un descenso
de infartados al 0.57 desde un 0.68 en controles para el alelo A, mientras que el V aumenta su tendencia
de infarto hasta 0.43 (vs 0.32 en controles).
Tabla XXXVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en
Hombres
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.3
0.46
0.24
0.53
0.47
0.44
0.37
0.19
0.63
0.37
0.39
0.37
0.24
0.58
0.42
0.52
0.31
0.17
0.68
0.32
0.38
0.38
0.24
0.57
0.43
2.4.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres
Los resultados obtenidos en mujeres son contrarios a los de los hombres, e indican un aumento
de la frecuencia de infarto en las homocigóticas AA (0.38) respecto a su control (0.3), mientras que los
AV y VV tienen tendencias opuestas (AV control 0.52 vs 0.47 infarto; VV control 0.18 vs 0.15 infarto).
Estos datos se reflejan en las frecuencias alélicas (Tabla XXXIX).
113
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Tabla XXXIX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres
Grupo
MTHFR
CONTROL
IAM
0.3
0.52
0.18
0.56
0.44
0.38
0.47
0.15
0.62
0.38
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
2.4.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades
en Mujeres
En la tabla XL, al dividir por edades se mantiene el aumento proporcional de la población
infartada (0.38) con respecto a su población control (0.24) en los homocigóticos AA, y desciende en los
AV y VV la frecuencia de infarto (AV control 0.57 vs 0.47 infarto) (VV control 0.19 vs 0.15 infarto).
Las frecuencias alélicas tienen el mismo tipo de distribución (A control 0.53 vs 0.62 infarto; V control
0.47 vs 0.38 infarto).
Tabla XL .- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en
Mujeres
Edad
MTHFR
AA
AV
VV
ALELO A
ALELO V
114
C < 30
C 30-55
IAM 30-55
C >55
IAM >55
0.34
0.45
0.21
0.57
0.43
0.33
0.54
0.13
0.6
0.4
-
0.24
0.57
0.19
0.53
0.47
0.38
0.47
0.15
0.62
0.38
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3. Estudio de los Polimorfismos Apareados del Sistema Renina Angiotensina y
Metilentetrahidrofolato Reductasa en los grupos con ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg
y Riesgo de IAM
El riesgo genético de cada individuo de padecer un infarto viene dado por la coefectividad de las
acciones de todos los genes implicados; en los apartados anteriores, al estudiar los polimorfismos de
forma individual, se ha encontrado ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg asociado a riesgo de
infarto agudo de miocardio al polimorfismo M235T en hombres: en las frecuencias alélicas (M y T) en
los controles mayores de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001) y en el apareamiento controlinfarto en los mayores de 55 (P<0.01), en las frecuencias genotípicas (MM) en el grupo control mayor
de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.01) y al genotipo MM en el apareamiento control-infarto en
los mayores de 55 (P<0.01); y en mujeres, al a1166c del receptor AT1 de la Angiotensina: en las
frecuencias alélicas (a y c) en los controles entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01),
al control mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001) y en el apareamiento control-infarto
en los mayores de 55 (P<0.001), en las frecuencias genotípicas (aa) en el grupo en el grupo control entre
30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01), al control mayor de 55 respecto al control menor
de 30 (P<0.001) y al genotipo aa en el apareamiento control-infarto en los mayores de 55 (P<0.05).
Para definir los riesgos asociados, de estos polimorfismos funcionalmente codominantes, se
valoran las frecuencias de los homocigóticos de los mismos apareados con los demás polimorfismos
tanto en los grupos controles (C <30), (30-55) y (C >55) como en los infartados (IAM 30-55) e (IAM
>55) salvo en el grupo de mujeres donde no existe numero suficiente en el grupo de infartadas entre
30-55.
115
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Polimorfismo M235T del
Angiotensinógeno con los Polimorfismos de ECA, Receptor AT1 de la Ag y MTHFR en Controles e
IAM por Edad en Hombres
3.1.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con el Polimorfismo I/D de ECA
Al valorar las frecuencias genotípicas se observa en el grupo control entre 30-55 años una
disminución significativa de la frecuencia del apareado MMDD (0.03) al compararlo con el control
menor de 30 (0.13) (P<0.05). En las asociaciones del heterocigótico (MMID) se encuentra significación
en el control mayor de 55 años (0.03) al compararlo con el control menor de 30 años (0.14) (P<0.05) y
en el grupo mayor de 55 en el apareamiento control-infarto (control 0.03 vs 0.15 en infartados) (P<0.05,
OR=5.29 IC;1.37-20.3). Tabla XLI. Gráfica XIV.
Tabla XLI.-Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con I/D de ECA en Hombres
Grupo
C <30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
%
Gen
MMII
0.04
0.03
MMID
0.14
0.13
MMDD
0.13
0.03
+
0
+
0.03
0.07
IAM >55
OR(CI)
%
0.05
0.03
0.91(0.11-7.09)
0.16
1.35(0.54-3.33)
0.12
4.00(0.94-16.9)
OR(CI)
3.41(0.44-26.1)
z
5.29(1.37-20.3)
0.15
0.10
1.71(0.54-5.41)
Gráfica XIV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con I/D de ECA en Hombres (Tabla XLI)
0,18
0,16
P<0.05
Frecuencias
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
P<0.05
0,04
P<0.05
0,02
0
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
116
IAM 30-55
IAM >55
MMII
MMID
MMDD
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.1.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con a1166c del Receptor AT1 de la
Ag
Al analizar la distribución de las frecuencias en el grupo control no existe ninguna
significación, aunque destacan las disminuciones de las frecuencias en todos los apareamientos al
aumentar la edad, llegando a ser 0 la asociación del MMcc en el grupo mayor de 55 años. Los MMac
disminuyen sobre todo en los controles entre 30-55 (0.09) y los mayores de 55 (0.03); en este último
grupo de edad al comparar con su grupo infartado el aumento de la frecuencia (0.12) es significativo
(P<0.05, OR=4.23 IC; 1.03-17.3).Tabla XLII Gráfica XV
Tabla XLII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con a1166c de AT1 en Hombres
Grupo
C <30
C 30-55
C >55
Gen
IAM 30-55
IAM >55
%
OR(CI)
%
0.14
MMaa
0.16
0.08
0.07
0.14
1.96(0.68-5.60)
MMac
0.12
0.09
0.03
0.13
1.36(0.50-3.71)
MMcc
0.04
0.02
0.00
0.04
2.49(0.29-21.4)
OR(CI)
2.38(0.78-7.22)
z
0.12
0.04
4.23(1.03-17.3)
2.81(0.35-22.6)
Frecuencias
Gráfica XV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con a1166c de AT1 en Hombres
(Tabla XLII)
0,18
0,16
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
P<0.05
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
MMaa
MMac
MMcc
117
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.1.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con A222V de la enzima MTHFR
En el grupo control, aunque de forma no significativa, cabe destacar la disminución de la
frecuencia al aumentar la edad en todos sus apareamientos, llegando a ser 0 la asociación del MMVV
en el grupo mayor de 55 años; al aparear dicho grupo control con su infartado (0.1) da significativo
(P<0.05, OR=7.22 IC; 1.19-43.6). Los MMAV también disminuyen en el grupo control llegando a una
frecuencia en los mayores de 55 de 0.05 frecuencia que guarda una diferencia significativa con la de su
correspondiente grupo de infartados (0.15) (P<0.05, OR=3.46 IC; 1.04-11.5). Tabla XLIII Gráfica XVI
Tabla XLIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con A222V de MTHFR en Hombres
Grupo
C <30
C 30-55
C >55
Gen
IAM 30-55
IAM >55
%
OR(CI)
%
0.05
MMAA
0.09
0.08
0.05
0.08
0.97(0.21-4.31)
MMAV
0.14
0.09
0.05
0.14
1.61(0.59-4.33)
0.15
MMVV
0.09
0.02
0.00
0.09
5.90(0.91-38.1
0.10
OR(CI)
1.1(0.29-4.17)
z
3.46(1.04-11.5)
z
7.22(1.19-43.6)
Gráfica XVI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con A222V de MTHFR en Hombres
(Tabla XLIII)
0,16
P<0.05
0,14
Frecuencia
0,12
P<0.05
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
118
IAM 30-55
IAM >55
MMAA
MMAV
MMVV
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.1.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de TT del AGT con I/D de ECA
Entre las frecuencias del grupo control destaca la significación del apareamiento TTII al
comparar el grupo menor de 30 años (0.01) con el grupo mayor de 55 años (0.11) (P<0.05), e
igualmente es significativa la diferencia al comparar con el grupo apareado en edad infartado (0.02)
(P<0.05, OR=0.14 IC; 0.03-0.57). Tabla XLIV Gráfica XVII
Tabla XLIV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con I/D de ECA en Hombres
Grupo
C <30
C 30-55
C >55
Gen
TTII
0.01
0.05
TTID
0.09
0.13
0.11
0.14
TTDD
0.04.
0.07
0.10
IAM 30-55
+
IAM >55
%
OR(CI)
0.01
0.19(0.02-1.54)
%
OR(CI)
0.13
1.07(0.41-2.75)
0.02
0.17
0.04
0.46(0.12-1.79)
0.04
z
0.14(0.03-0.57)
1.18(0.51-2.71)
0.43(0.13-1.44)
Gráfica XVII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con I/D de ECA en Hombres (Tabla
XLIV)
0,18
0,16
Frecuencia
0,14
0,12
P<0.05
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
P<0.05
0
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
TTII
TTID
TTDD
119
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.1.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor
AT1 de la Ag
En la Tabla XLV, el apareamiento TTac se hace significativo dentro del grupo control al
comparar el grupo menor de 30 años (0.06) con el grupo mayor de 55 años (0.19) (P<0.05); del mismo
modo es significativo al comparar este último con su grupo infartado (0.08) (P<0.05, OR=0.36 IC; 0.150.88). El único apareamiento que no aparece como protector es el TTcc en su grupo infartado, si bien
esta asociación es difícil de valorar debido a las bajas frecuencias de ambos genotipos. Gráfica XVIII
Tabla XLV .- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor AT1 de la Ag
en Hombres
Grupo
Gen
TTaa
C <30
0.07
C 30-55
0.10
TTac
0.06
0.15
TTcc
0.01
0.00
C >55
IAM 30-55
0.14
0.19
0.02
+
IAM >55
%
OR(CI)
%
0.08
0.79(0.25-2.50)
0.11
0.08
0.44(0.37-1.18)
0.02
1.85(0.19-17.9)
0.08
0.04
OR(CI)
0.70(0.28-1.76)
z
0.36(0.15-0.88)
2.81(0.35-22.6)
Gráfica XVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor AT1 de la
Ag en Hombres(Tabla XLV)
0,2
P<0.05
0,18
0,16
Frecuencia
0,14
0,12
0,1
0,08
P<0.05
0,06
0,04
0,02
0
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
TTaa
TTac
TTcc
120
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.1.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con A222V de la MTHFR
Al valorar las frecuencias del grupo control (Tabla XLVI) es significativo el aumento de la
interacción TTAA, con la edad siendo la frecuencia en los menores de 30 años de 0.03 y de 0.14 entre
30-55 años (P<0.05) y aumentando hasta 0.16 en el grupo mayor de 55 años, lo cual es también
significativo (P<0.01); sin embargo, al compararlo con la población infartada no existen diferencias
significativas en ninguno de los dos grupos de edad (control entre 30-55, 0.14 vs 0.1 infartados y
controles mayores de 55 años, 0.16 vs 0.12 en los infartados). En el apareamiento TTAV se observa un
aumento progresivo con la edad de la población control, mientras que los TTVV mantienen su
frecuencia. Gráfica XIX
Tabla XLVI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con A222V de MTHFR en Hombres
Grupo
C <30
C 30-55
C >55
IAM 30-55
IAM >55
%
OR(CI)
%
OR(CI)
Gen
TTAA
0.03
0.16
0.11
0.71(0.27-1.85)
0.12
0.67(0.27-1.67)
0.04
0.14
0.06
0.10
TTAV
0.04
0.59(0.14-2.48)
0.05
0.44(0.14-1.34)
TTVV
0.07
0.05
0.08
0.04
0.80(0.15-4.29)
0.06
0.75(0.22-2.49)
+
*
Gráfica XVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con A222V de MTHFR en Hombres
(Tabla XLVI)
Frecuencia
0.2
P<0.05
0.15
0.1
P<0.05
0.05
0
C <30
C30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM 30-55
IAM >55
TTaa
TTac
TTcc
En resumen, las interacciones de los genotipos apareados que muestran significación entre el
grupo control e infartado en mayores de 55 años son: MMID (P<0.05, OR=5.29), MMac (P<0.05,
OR=4.23, MMAV (P<0.05, OR=3.46), MMVV (P<0.05, OR=7.22), TTII (P<0.05, OR=0.14) y TTac
(P<0.05, OR=0.36). Aún a pesar de que los tamaños de las muestras son pequeños para extraer
conclusiones, se puede decir que las interacciones del genotipo MM pueden representar un riesgo y las
del genotipo TT una protección frente al infarto de miocardio.
121
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Polimorfismo a1166c del
Receptor AT1 de la Ag con ECA, AGT y MTHFR en Controles/IAM por Edad en Mujeres
3.2.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico aa del Receptor AT1 de la Ag con
I/D de ECA
Al valorar las frecuencias del grupo control (Tabla XLVII) para estos apareamientos existe
significación en los controles aaII entre 30-55 años (0.15) al compararlo con los menores de 30 (0.04)
(P<0.05), asimismo aparece significación en el aaDD al comparar el grupo menor de 30 (0.14) con el
grupo mayor de 55 (0.28) (P<0.05) que se correlaciona significativamente con la baja frecuencia en su
grupo infartado (0.1) (P<0.05, OR=0.28 IC; 0.10-0.75). Los apareamientos de este grupo aparecen de
bajo riesgo excepto el aaID. Gráfica XIX
Tabla XLVII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Angiotensina con I/D
de ECA en Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
IAM >55
OR (CI)
%
Gen
aaII
0.04
0.15
+
0.10
0.00
0.16 (0.02 - 1.07)
aaID
0.22
0.26
0.28
0.33
1.27 (0.60 - 2.67)
0.20
+
0.10
0.14
aaDD
0.28
Z
0.28 (0.10 - 0.75)
Gráfica XIX.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Angiotensina con I/D de ECA en
Mujeres (Tabla XLVII)
0,35
Frecuencia
0,3
0,25
P<0.05
0,2
0,15
P<0.05
P<0.05
0,1
0,05
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
122
IAM >55
aaII
aaID
aaDD
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.2.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico aa del Receptor AT1 de la Ag con
M235T del AGT
En los resultados de la Tabla XLVIII, se observa un aumento significativo de los apareamientos
aaMM desde el grupo menor de 30 (0.1) al control entre 30-55 años (0.23) (P<0.05) y a los mayores de
55 (0.28) (P<0.01), que a su vez, se aparea de forma significativa con la baja frecuencia de infarto
(0.12) (P<0.05, OR=0.34 IC; 0.13-0.88). En ninguno de los tres apareamientos aparece riesgo de
infarto. Gráfica XX
Tabla XLVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con M235T del
AGT en Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
Frecuencia
Gen
IAM >55
OR (CI)
aaMM
0.10
0.23
+
0.28
*
0.12
aaMT
0.20
0.21
0.24
0.19
0.74 (0.30 - 1.78)
aaTT
0.10
0.17
0.14
0.12
0.81 (0.26 - 2.46)
Z
0.34 (0.13 - 0.88)
Gráfica XX.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en
Mujeres (Tabla XLVIII)
0,3
P<0.01
P<0.05
Frecuencias
0,25
0,2
0,15
aaMM
P<0.05
0,1
0,05
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM >55
aaMM
aaMT
aaTT
123
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.2.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico aa del Receptor AT1 de la Ag con
A222V de la enzima MTHFR
En la distribución de los apareamientos se observa un aumento significativo del aaAV, entre
30-55 años (0.36) al compararla con la menor de 30 (0.21) (P<0.05), estas diferencias aumentan al
comparar este grupo con los mayores de 55 años (0.41) (P<0.01), el apareamiento con su grupo
infartado (0.21) también es significativo (P<0.05, OR=0.38 IC; 0.17-0.82) (Tabla XLIX).
Tabla XLIX.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la
MTHFR en Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
0.11
0.21
0.17
0.10
aaAV
0.21
0.36
+
0.41
*
0.21
aaVV
0.08
0.04
0.07
0.12
Gen
aaAA
IAM >55
Frecuencia
OR (CI)
Z
0.51 (0.17 - 1.48)
0.38 (0.17 - 0.82)
1.76 (0.54 - 5.70)
Gráfica XXI.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la MTHFR en
Mujeres (Tabla XLIX)
0,45
P<0.01
0,4
P<0.05
Frecuencias
0,35
0,3
0,25
P<0.05
0,2
0,15
0,1
0,05
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM >55
aaAA
aaAV
aaVV
124
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.2.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc de AT1 de la Ag con I/D de
ECA
En la Tabla L se puede comprobar la dificultad de estudiar los apareamientos de los cc debido a
su bajo número, ya que como puede observarse muchas de las frecuencias del grupo control son 0,
como ocurre en ccII y ccID, y 0.03 para el ccDD. Además encontramos que en sentido contrario
evolucionan las frecuencias de los infartados (0.06 y 0.04 respectivamente) y llega al 0.09 en los ccDD,
mostrando todos los apareamientos riesgo de infarto. Gráfica XXII
Tabla L.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con I/D de ECA en
Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
Frecuencia
Gen
IAM >55
OR (CI)
ccII
0
0
0
0.06
5.26 (0.67 - 41.20)
ccID
0.05
0.01
0
0.04
3.44 (0.35 - 33.40)
ccDD
0.05
0.01
0.03
0.09
2.98 (0.86 - 10.2)
Frecuencias
Gráfica XXII.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con I/D de ECA en Mujeres
(Tabla L)
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM >55
ccII
ccID
ccDD
125
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
3.2.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc de AT1 de la Ag con M235T
del AGT
En la distribución de las frecuencias de la Tabla LI destaca, a pesar de la baja frecuencia
del apareamiento la significación del ccMM, cuyo control es 0 y la frecuencia del infartado es
0.13 (P<0.01, OR=13.3 IC; 2.48-72.2). Gráfica XXIII
Tabla LI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en
Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
Frecuencia
Gen
IAM >55
OR (CI)
ccMM
0.04
0.01
0
0.13S
13.3 (2.48 - 72.2)
ccMT
0.05
0.01
0.03
0.06
1.71 (0.34 - 8.59)
ccTT
0.01
0
0
0
1.68 (0.1 - 28.2)
Gráfica XXIII.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en
Mujeres (Tabla LI)
0,14
P<0.01
Frecuencias
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
126
IAM >55
ccMM
ccMT
ccTT
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
3.2.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc del Polimorfismo a1166c del
Receptor AT1 de la Ag con el Polimorfismo A222V de la enzima MTHFR
En la Tabla LII, se observa que el apareamiento ccVV, tiene una frecuencia en grupo control de
0 y en su grupo infartado apareado en edad es de 0.04, sin embargo, no es significativo. El apareamiento
ccAA cuya frecuencia en el grupo control es 0, se hace significativo al compararlo con la frecuencia del
grupo infartado (0.09) (P<0.05, OR=9.14 IC; 1.49-56.1). Gráfica XXIV
Tabla LII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la
MTHFR en Mujeres
Grupo
C<30
C 30-55
C >55
Frecuencia
Gen
IAM >55
OR (CI)
Z
ccAA
0.05
0
0
ccAV
0.04
0.03
0.03
0.06
1.71 (0.33 - 8.83)
ccVV
0.01
0
0
0.04
3.44 (0.35 - 33.4)
0.09
9.14 (1.49 - 56.1)
Frecuencia
Gráfica XXIV.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la MTHFR en
Mujeres (Tabla LII)
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0
P<0.05
0
C <30
C 30-55
C >55
Control-IAM por Edad
IAM >55
ccAA
ccAV
ccVV
Al extraer los homocigóticos del polimorfismo AT1, aa y cc, observamos que todas las
interacciones pueden representar un riesgo en el grupo de mujeres, aunque solo ccMM (P<0.01,
OR=13.3) y ccAA (P<0.05, OR=9.14) en el apareamiento en los mayores de 55 son significativos. Por
el contrario, la mayoría de las interacciones del genotipo aa muestran una OR<1
127
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
4.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA, a1166 del Receptor AT1 de la Angiotensina A222V
de MTHFR y M235T del Angiotensinógeno, su relación con Factores de Riesgo Clásicos:
Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia y Tabaco en Control/IAM.
4.1.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA: Con/Sin Factores de Riesgo
Cuando las frecuencias genotípicas de este polimorfismo son analizadas, en el subgrupo de
infartados sin hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaco (0.18, 0.51 y 0.31) y en el subgrupo
de infartados con hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaco (0.21, 0.41 y 0.38) para los II, ID
y DD respectivamente, no encontrándose diferencias significativas. Tampoco se observan diferencias
en las frecuencias alélicas. (Tabla LIII)
TABLA LIII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo I/D de ECA Con/Sin Factores de Riesgo
IAM sin HTA, TABACO Y
IAM con HTA, TABACO Y
COL
COL
II
0.18
0.21
ID
0.51
0.41
DD
0.31
0.38
ALELO I
0.43
0.41
ALELO D
0.57
0.59
Grupo
ECA
4.1.1.- Frecuencias de los Factores de Riesgo y desarrollo de IAM en pacientes Menores de 50 años
Previamente fueron analizados para este polimorfismo los factores de riesgo en individuos
infartados jóvenes (Grupo II menores de 50) (Grupo III mayores de 50). La media del número de
factores de riesgo no fue significativa (Grupo II, 2.35+ 1.01; Grupo III, 2.15+1.15). Se realizan un
análisis multivariante mediante regresión logística para demostrar la potencia de asociación de los
factores predictivos de infarto de miocardio en el grupo II, siendo negativos la diabetes mellitus, en el
cual todos eran diabéticos tipo II (0.19) y son positivos la hipercolesterolemia (2.36), tabaquismo
(3.92), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (AFCI) (2.85) y genotipo DD (1.77).
128
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
TABLA LIV.- Factores de Riesgo y desarrollo de IAM en pacientes Menores de 50 años
Estadística
OR
IC del 95%
P
Tabaquismo
3.92
1.15 – 13.42
< 0.03
AFCI
2.85
1.09 – 7.42
< 0.05
Hipercolesterolemia
2.36
1.01 – 5.49
< 0.05
Alelos (DD)
1.77
1.12 – 2.81
< 0.03
Diabetes
0.19
0.08 – 0.61
< 0.01
F de Riesgo
4.1.2.- Distribución de los Factores de Riesgo entre los distintos Grupos de pacientes con IAM
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos II y III, salvo en diabetes y en la
existencia de antecedentes familiares de cardiopatía entre los factores de riesgo.
TABLA LV.- Distribución de los Factores de Riesgo entre los distintos Grupos de pacientes con IAM
Grupo
GRUPO II (%)
GRUPO III (%)
P
TOTAL
0.23
0.76
< 0.05*
TIPO I
0
1
0.43**
TIPO II
0.26
0.73
HIPERCOLESTEROLEMIA
0.57
0.43
NS
HIPERTENSION
0.45
0.55
NS
ANTECEDENTES FAM CARDIOPATIA
0.65
0.35
< 0.03
0.56
0.44
NS
F de Riesgo
DIABETES MELLITUS
TABAQUISMO (PAQ/DIA)
TOTAL
4.2.- Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag: Con/Sin Factores de riesgo
La estadística de las frecuencias genotípicas de este polimorfismo en el subgrupo de
infartados sin ningún factor de riesgo fueron 0.44, 0.45 y 0.11 mientras que en el grupo con los tres
factores de riesgo fue 0.48, 0.38 y 0.14 para los genotipos aa, ac y cc respectivamente, no
encontrándose diferencias significativas.
129
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
TABLA LVI.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag Con/Sin Factores
aa
ac
cc
ALELO a
de Riesgo
IAM sin HTA, TABACO Y
COL
0.44
0.45
0.11
0.67
IAM con HTA, TABACO Y
COL
0.48
0.38
0.14
0.67
ALELO c
0.33
0.33
Grupo
AT1
4.3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la Enzima MTHFR: Con/Sin Factores de riesgo
Las frecuencias genotípicas en los subgrupos de infartados no tienen diferencias significativas
siendo para el subgrupo con factores de riesgo 0.5, 0.33 y 0.17 y sin ellos 0.57, 0.28 y 0.18.
TABLA LVII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo A222V de la enzima MTHFR Con/Sin Factores de
AA
AV
VV
ALELO A
Riesgo
IAM sin HTA, TABACO Y
COL
0.57
0.28
0.14
0.67
IAM con HTA, TABACO Y
COL
0.50
0.33
0.17
0.67
ALELO V
0.33
0.33
Grupo
MTHFR
4.1.- Frecuencias del Polimorfismo del M235T del Angiotensinógeno: Con/Sin Factores de riesgo
En la Tabla LVIII se observan, las frecuencias alélicas y genotípicas en subgrupos de
infartados divididos en función de tener o no estos tres factores de riesgo coronario (con y sin factores
de riesgo), así se observa y es significativa la asociación del subgrupo de infartados con hipertensión,
hipercolesterolemia y tabaco la frecuencia del alelo T (con factores 0.58 vs 0.31 sin ellos) (p<0.01;
OR 0.38; IC 0.21-0.68). Respecto a la frecuencia del genotipo TT también aumenta desde 0.12 en el
subgrupo de infartados sin ninguno de los factores de riesgo a 0.31 en aquellos con los tres factores de
riesgo (p=0.059; OR 3.11).
Contrariamente evoluciona la frecuencia del alelo M, cuyo subgrupo, era mayor en los
infartados sin ninguno de los factores de riesgo (0.69 vs 0.42) (p<0.01; OR 2.6; IC 1.46-4.61) y la
frecuencia del genotipo MM en el grupo de infartados con los tres factores de riesgo aumenta desde
130
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________RESULTADOS
0.15 a 0.50 en infartados sin ningún factor de riesgo (p<0.01; OR 5.5; IC 1.72-17.53).
TABLA LVIII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM Con/Sin
Factores de Riesgo
Grupo
Ageno
IAM sin HTA, TABACO Y COL
%
OR ( IC )
IAM con HTA, TABACO Y COL
%
OR ( IC)
M
0.5**
4.29 (1.95-9.42)
0.15
0.78 (0.14-4.44)
MT
0.38
0.51 (0.21-1.21)
0.54
0.99 (0.98-1.02)
TT
0.12
0.38 (0.11-1.28)
0.31
1.19 (0.29-4.85)
M
0.69*
2.6 (1.46-4.61)
0.42
0.86 (0.44-1.68)
T
0.31*
0.38 (0.21-0.68)
0.58
1.15 (0.62-2.14)
131
MENU
SALIR
MENU
SALIR
DISCUSIÓN
MENU
SALIR
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
E.- DISCUSIÓN
Los estudios epidemiológicos sobre la primera causa de morbimortalidad en Occidente, la
patología cardiovascular, han atravesado distintas fases, entre las que podemos destacar: el desarrollo
y la validación de los criterios de clasificación de la enfermedad, la estimación de las tasas de
morbimortalidad en las distintas poblaciones, la determinación de los factores etiológicos, tanto
intrínsecos (genética, edad y sexo) como extrínsecos (dietéticos y medio-ambientales), la valoración
del pronóstico y la supervivencia de los pacientes, así como la evaluación de las diversas formas de
tratamiento. Entre los factores de riesgo predisponentes, los últimos incorporados son los factores
genéticos y la homocisteína (Hcy), también llamada colesterol del siglo XXI.
En la mayoría de los casos, la obstrucción y/o el espasmo arterial aparecen como causa última
del infarto agudo de miocardio, ambas relacionadas con fenómenos de aterosclerosis y reactividad
vascular, siendo múltiples los factores implicados que de forma sistémica o local, favorecen el
desarrollo de la enfermedad aterosclerótica.
En los últimos 20 años se ha incorporado, primero en investigación y posteriormente en
clínica, la posibilidad de valorar los factores genéticos en la patología cardiovascular. En un futuro
cercano se determinará no solo su implicación como factores predisponentes, sino las terapias
específicas (farmacogenómica).
Para estudiar la repercusión clínica de los polimorfismos genéticos responsables de las
tendencias al padecimiento de las enfermedades de alta prevalencia y morbimortalidad, como la
cardiovascular, una de la variables mas interesantes de analizar son las pérdidas o ganancias de los
genotipos y/o alelos en poblaciones de distintas edades (variaciones de las frecuencias alélicas y
genotípicas en distintas generaciones).
Una población en equilibrio de Hardy-Weinberg para un polimorfismo concreto, es aquella
cuyas frecuencias alélicas permanecen estables entre distintas generaciones. Por tanto, cualquier
variación significativa de la frecuencia de los distintos alelos durante la vida debe ser interpretada
135
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
como cambios del grupo sano al patológico o fallecidos.
Nuestra hipótesis se fundamenta en que las variaciones encontradas en el equilibrio de nuestra
población, en las distintas generaciones, son debidas a asociaciones de los genes del sistema renina
angiotensina y metilentetrahidrofolato reductasa con incidencia de patología arterial coronaria y
particularmente con infarto agudo de miocardio.
Sobre la base de estos parámetros, en nuestro estudio se incluyen todos grupos de edad, un
grupo menor de 30 años, útil como "indicador de frecuencias poblacionales generales totales" exento
de posibles modificaciones atribuibles a patologías de alta prevalencia, como la cardiovascular y que
sirven como referencia para todos los grupos controles.
Este grupo se justifica por la baja morbimortalidad, que tiene la enfermedad isquémica
cardiaca a estas edades, con una mortalidad del 0.4% en hombres y del 0.05% en mujeres siendo la
mayor mortalidad en este grupo, debida a traumatismos y/o envenenamientos (InfoIEA, 1996). Por
tanto, el grupo menor de 30 años pueden ser considerados como sanos y con posibilidad de
padecimientos cardiovasculares. Esta población permite comparar y detectar cambios de las
frecuencias alélicas y genotípicas en las futuras generaciones, teniendo en cuenta que la mortalidad
media en la población general por infarto agudo de miocardio es aproximadamente del 30% y que en
nuestro grupo ningún infartado es menor de 30 años, ni encontramos a esas edades variaciones de las
frecuencias genotípicas entre hombres y mujeres.
Por tanto, la comparación con este grupo, aunque no habitual en otros estudios puede ser útil
para detectar la existencia de polimorfismos de alta morbimortalidad cardiovascular precoz. De hecho,
los cambios observados en las frecuencias genotípicas al aumentar la edad indicarían que, directa o
indirectamente, estos polimorfismos se relacionan con una situación funcional que incrementa o
mengua ciertos genotipos en la población sana, pudiendo ser considerados genotipos que inducen
protección o riesgo, respectivamente.
Los demás grupos presentan un patrón clásico caso-control apareados por edad, entre sujetos
sanos y pacientes supervivientes con infarto de miocardio.
136
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
El grupo con edades comprendidas entre 30 a 55 años, se puede presuponer, como el más
exento de factores de riesgo ambientales y, por tanto, propicio para obtener resultados objetivos sobre
los factores de riesgo genéticos. Este segundo grupo de edad, tiene una frecuencia de óbitos por
enfermedad isquémica cardiaca del 9.7% en varones y del 1.8% en mujeres, en comparación con el
grupo de mayor de 55 años cuya frecuencia es del 89.8 en hombres y 98.1% (World Health Statistics
Annual, 1998). Por tanto, podríamos decir que un individuo que ha sufrido un infarto antes de 55 años,
tiene una mayor tendencia genética a sufrir esta patología de forma precoz, presuponiendo que tiene
similares factores de riesgo ambientales que el resto de la población.
En este estudio se ha determinado la significación de las variaciones de las frecuencias
alélicas y genotípicas, en una población control dividida en tres grupos: menor de 30, entre 30-55 y
mayores de 55 años y enferma en dos: 30-55 y mayor de 55 años, de los polimorfismos:
inserción/delección (I/D) del enzima convertidor de la angiotensina (ECA), M235T del
angiotensinógeno, a1166c del receptor AT1 de la angiotensina y la variante termolábil A222V del
enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que induce un cambio alanina por valina en la
posición C677T.
Se estudian estos polimorfismos, de forma individual, las interacciones entre los distintos
genes en las poblaciones susceptibles y su relación con otros factores de riesgo, todo ello en un doble
estudio caso-control en pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio, considerando que, las
variaciones en las frecuencias de estos polimorfismos y sus interacciones subdivididos por edad y
sexo, pueden determinar un grado de riesgo en función de estas variantes genéticas.
Fisiopatológicamente, el proceso de desarrollo del infarto parece estar producido en el tiempo
por lesiones provocadas por procesos inflamatorios arteriales, que dan lugar a la degeneración de las
paredes vasculares induciendo rigidez y engrosamiento en las arterias. La aterogénesis, por tanto, está
mediada por fenómenos de lesión-inflamación, se ha observado que los agentes lesivos endógenos
como son los lípidos oxidados, la homocisteína o los niveles de angiotensina II o exógenos como la
dieta y el tabaco, inducen lesiones vasculares. Así un aumento de la síntesis de receptores AT1, y/o un
137
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
aumento del angiotensinógeno son mecanismos contrastados de respuesta a la inflamación.
La inhibición con antagonistas AT1 y en menor grado con inhibidores del enzima convertidor
de la angiotensina, induce una bajada de la respuesta inflamatoria, por tanto, la regulación entre el
receptor AT1 y el factor limitante del eje, el angiotensinógeno, pueden ser cruciales en el proceso.
El sistema renina-angiotensina se activa por el sistema nervioso simpático, que a través de la
angiotensina II estimula la proliferación de fibroblastos e induce vasoconstricción de vasos
coronarios, pudiendo modificar la pared arterial cuando existan alteraciones del Sistema Renina
Angiotensina (SRA)
Así y tras la valoración de varios moduladores de riesgo, entre ellos, presión arterial, historia
del tratamiento cardiovascular o el uso de beta-bloqueantes, se asume que la mayor actividad del SRA
es un factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio, sugiriéndose que su
inhibición, puede reducir el riesgo trombótico y por tanto el de reinfarto (Ferrario CM y cols, 1996)
(Pitt B, 1994).
Respecto a la implicación del polimorfismo A222V de la MTHFR, sobre la patología
cardiovascular, aparte de su asociación con elevados niveles de homocisteína, se ha observado los
homocigóticos VV como factor de riesgo, independiente de los niveles de Hcy, en el infarto de
miocardio (Ou T y cols, 1998).
1. Estudio de genotipos individuales
En nuestro estudio, al comparar las frecuencias genotípicas entre grupos de sanos e infartados,
sin tener en cuenta edad o sexo, no se manifiesta ninguna diferencia significativa (Tablas XIII, XX,
XXVII Y XXXIV). Cuando toda la población se divide por edades, solo el genotipo cc de AT1
muestra riesgo, al observarse que el grupo control menor de 30 años tiene una frecuencia de cc del
0.09 y que desciende hasta 0.04 en el grupo mayor de 55 años y se detectó una frecuencia en
infartados de 0.13, en el grupo de 30-55, que sube a 0.17 en el grupo de más edad (Tabla XXVII).
138
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
Cuando se subdivide por sexo y edad, la significación de genotipos individuales se extiende al
genotipo MM del angiotensinógeno (Tabla XVII).
En estudios similares al nuestro, se ha encontrado riesgo asociado al genotipo cc en hombres
(Berge KE y cols, 1997), salvando siempre el inconveniente de su baja frecuencia en cualquier
población. La heterogeneidad de los estudios en cuanto a las características de las poblaciones
seleccionadas y a los factores tales como raza y/o edad y/o género, pueden explicar los dispares
resultados que, con los mismos genotipos obtienen riesgo o protección según los diferentes autores.
Las distintas poblaciones presentan variaciones que impiden la comparación directa entre
ellos, por su heterogeneidad genética, y por tanto, nuestras frecuencias habrá que compararlas con
otras de origen similar, ya que, como muchos autores apuntan, la importancia de los factores de riesgo
genético, pueden ser diferentes entre poblaciones étnicamente distintas (Hooper WC y cols, 2002)
(Zhang G y Dai C, 2001). Asimismo y aunque los factores ambientales implicados sean
genéricamente los mismos, la repercusión o la posible interacción con los genéticos dan como
resultado, el padecimiento o no de patología cardiovascular (Fernandez-Arcás N y cols, 2001)
1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno
Diversos estudios han asociado el polimorfismo M235T del angiotensinógeno a riesgo de
hipertensión, lo cual es congruente con que los niveles plasmáticos de angiotensinógeno, que varían
según el alelo, son un componente clave del sistema y en el mismo sentido, el alelo T de este
polimorfismo ha sido funcionalmente relacionado con un incremento de los niveles plasmáticos de
angiotensinógeno (Jeunemaitre X y cols, 1992). Las discrepancias entre la mayoría de los autores
surge en la relación alelo T y riesgo de infarto de miocardio, existiendo autores que encuentran
asociación (Ludwig EH y cols, 1997) (Katsuya T y cols, 1995), y otros que no la encuentran (Tiret
L y cols, 1995) (Ohmichi N y cols, 1996) (Jeunemaitre X y cols, 1997) (Ko YL y cols, 1997)
139
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
(Ichihara S y cols, 1997).
En cuanto a las frecuencias del alelo T en distintas etnias, encontramos que entre los
nigerianos llega al 91% y su prevalencia de hipertensión es del 16% (Rotimi C y cols, 1996), mientras
que nuestra población, caucásica, la frecuencia es del 33% y la hipertensión afecta al 25-30% de la
población general, aunque estas diferencias entre los grupos de hipertensos puede deberse, a factores
ambientales, ya que la frecuencia del alelo T en afroamericanos y jamaicanos es del 81% y su
prevalencia de hipertensión es del 33%.
En relación con el infarto ocurre algo similar, a pesar de la alta frecuencia del alelo T entre los
nigerianos (2,5 veces la caucásica), es raro el padecimiento de esta patología en la población
nigeriana, sin embargo, el infarto de miocardio en la población afro-americana iguala o supera a la
caucásica, lo que implica de nuevo al factor ambiental como posible desencadenante. En el
metaanálisis realizado, sobre este polimorfismo, por Staessen JA y cols (1999) sobre riesgo
cardiovascular del polimorfismo M235T, no encuentra relación con el infarto de miocardio.
Asimismo, en los pocos estudios publicados posteriormente tampoco se define el riesgo (Hernandez
Ortega E y cols, 2002) (Petrovic D y cols, 2001).
Al analizar nuestro estudio, los datos de los controles, según el criterio inicial: menor de 30,
30-55 y mayores de 55 años, observamos un descenso significativo del genotipo MM en hombres,
desde el 0.32 en menores de 30 años a un 0,1 en mayores de 55 años, mientras que el genotipo TT
aumenta del 0,14 al 0,35 (Tabla II). Este descenso no existe en mujeres con genotipo MM y teniendo
estas una frecuencia de 0,34 en menores de 30 años y del 0,32 en el grupo 30-55 años y mayores de 55
años, donde el genotipo TT aumenta desde 0.18 en menores de 30 años a 0.24 en el grupo entre 30-55
años y se mantiene (0.22) en mayores de 55 años (Tabla III). Con estos resultados, podemos afirmar
que el genotipo MM es un claro factor de riesgo en ambos grupos, hombres y mujeres jóvenes, o que
el genotipo TT es un genotipo protector fuerte para hombres y menor para mujeres.
Estas conclusiones, son contrarias a otros estudios previos, ello puede ser debido a la forma de
seleccionar la población, ya que, al comparar las frecuencias alélicas y genotípicas en individuos con
140
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
edad similar, los resultados son parecidos, pero sabemos que el polimorfismo MM desaparece de la
población sana y que el TT aumenta con la edad, esto es esencial para interpretar los resultados de
forma correcta.
Una cuestión importante es saber donde están los genotipos MM, que desaparecen del grupo
de controles mayores de 55 años, la respuesta podría estar en los individuos entre 30-55 y mayores de
55, los cuales, aumentan en el grupo de infartados. De hecho, encontramos un aumento significativo
de este genotipo en grupos de patología cardiovascular, pero el incremento no es mayor que en el
grupo menor de 30 años, pudiendo encontrarse en otros grupos de patología vascular o fallecidos.
El genotipo TT, ha sido considerado como un factor de riesgo de aterosclerosis coronaria y
aunque los resultados de poblaciones apareadas por edad son estadísticamente significativos, sin
embargo, las conclusiones varían si contamos con las variaciones de frecuencia de la población con la
edad incluyendo el grupo menor de 30 años. El aumento que se produce, según diversos autores, de la
frecuencia alélica T, en grupos patológicos mayores de 60 años, no implica necesariamente que el
genotipo TT es un factor de riesgo, por el contrario, quizás son más, porque ellos sobreviven ya que,
al ser el polimorfismo MM de riesgo para infartos precoces, el descenso de su frecuencia, hace que
sean los MT y TT los que sufran este tipo de patología.
1.1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno-Factores de Riesgo.
Como hemos visto, en nuestra población el alelo M, y mas claramente el genotipo homocigótico
MM, muestra una mayor frecuencia en el grupo de infartados al compararlo con los controles. Esta
diferencia se incrementa progresivamente cuando los sujetos con otros factores de riesgo, tales como
hipercolesterolemia, hipertensión y tabaco, son excluidos.
La frecuencia del genotipo MM aumenta desde el 0.15, en individuos infartados con los tres
141
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
factores de riesgo, hasta el 0.50 entre los infartados que no tienen ninguno de los factores
mencionados. Efectos opuestos son observados para el genotipo TT, su frecuencia desciende del 0.31
en los individuos con los tres factores de riesgo al 0.12 en los sujetos sin ellos (Tabla XLVIII). Se ha
observado que cuando se relaciona la frecuencia del alelo M con otros factores de riesgo la
implicación real como factor de riesgo puede ser menor. El efecto contrario es encontrado para el
alelo T, cuando son estudiados individuos infartados con los tres factores de riesgo. Esta clara
dependencia entre frecuencias alélicas y genotípicas y los factores de riesgo clásicos (HTA, colesterol
y tabaco) puede ser una explicación para los resultados contradictorios obtenidos por los diferentes
autores (Fernandez-Arcas N y cols, 1999) (Caufield M y cols, 1994) (Bennett CL y cols, 1993)
(Tiret L y cols, 1995) (Ohmichi N y cols, 1996) (Jeunemaitre X y cols, 1997) (Ko YL y cols, 1997)
(Ichihara S y cols, 1997).
Paradójicamente, podemos considerar los dos genotipos homocigóticos TT y MM como
suceptibles de riesgo dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo coronario. En los
individuos sin ninguno de los tres factores de riesgo, los TT son altamente protectores, mientras que
los individuos MM tienen un incremento de riesgo de infarto. Sin embargo, cuando los sujetos TT
presentan estos factores de riesgo mayores, esta protección se convierte en riesgo. La explicación
molecular a esta posibilidad dual puede estar referida a que el angiotensinógeno es un factor limitante
de la actividad de la renina. Quizás la angiotensina II es el principal regulador del sistema renina
angiotensina y de sus niveles dependen la síntesis de angiotensinógeno y la actividad de la renina. La
renina es negativamente regulada por la angiotensina II y limitada por los niveles de
angiotensinógeno, lo cual implica, que el angiotensinógeno como sustrato de la renina está en una
concentración molar menor que la renina. Además variaciones de los niveles de angiotensinógeno (TT
y MM) podrían producir cambios sobre la actividad plasmática de la renina, que deberán ser regulados
por un incremento o descenso de los niveles de angiotensina.
Podría decirse que al estudiar las frecuencias del alelo M, en relación con/sin otros factores
extrapolaríamos los riesgos genéticos reales. El efecto contrario es encontrado para el alelo T, el cual,
142
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
puede ser significativo cuando la población estudiada tenga muchos de los factores de riesgo
mencionados, además, de las posibles diferencias étnicas que existan.
Las conclusiones después del análisis de los datos, revelan la importancia de la edad
seleccionada de los grupos, que influyen de forma importante en los resultados obtenidos ya que, por
ejemplo, el alelo M desciende en la población sana, mientras que el alelo T aumenta. Por otra parte, en
estudios donde no han considerado factores de riesgo como tabaco, hipertensión y colesterol puede
existir un encubrimiento de los valores reales del genotipo MM como de riesgo, mediado por el hecho
de que aumenta inversamente su frecuencia al disminuir el número de otros factores de riesgo
independientes.
1.2. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina
Se desconoce el mecanismo por el cual este polimorfismo situado en un intrón modifica la
funcionalidad del enzima, ni tan siquiera, si es este polimorfismo directamente responsable del
aumento progresivo de actividad descrita para el alelo D, con repercusión sistémica y local, existiendo
discrepancias sobre si estas variantes polimórficas suponen o no un riesgo coronario bien por el
aumento de la angiotensina II o por el descenso de la bradiquinina, ya que los resultados son
controvertidos.
De los estudios clínicos que valoran polimorfismos únicos se desprende que, en general, el
polimorfismo I/D del enzima convertidor de la angiotensina ha sido asociado con la hipertrofia
ventricular izquierda en hipertensos no tratados, con complicaciones cardiovasculares ateroscleróticas
y desordenes microvasculares, e incluso, con infarto de miocardio (Cambien F y cols, 1992) aunque
múltiples estudios posteriores sobre las diversas poblaciones han dado lugar a resultados
controvertidos (Lindpainter K y cols, 1996).
Se han encontrado diferentes frecuencias alélicas del genotipo DD del enzima convertidor de
la angiotensina en distintos estudios caso control de enfermedades cardiovasculares. De forma
143
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
mayoritaria, de los 54 artículos publicados hasta 1996 de autores que estudian la relación entre los
genotipos de enzima convertidor de la angiotensina y el infarto, concluyen que el polimorfismo DD es
factor de riesgo para la patología cardiovascular, sin embargo, en los 12 de 1997 se invierten las
proporciones y no encuentran correlación, observándose que, los resultados, al menos en parte, son
positivos de riesgo o no según la distribución realizada por edad, sexo y, la valoración de los factores
de riesgo clásicos por los distintos autores. A partir de esa fecha, se mantiene la no relación (6/2).
Sorprendentemente no se ha encontrado ninguna relación con hipertensión arterial esencial en
humanos (Zee RYL y cols, 1994) (Morris BJ y cols, 1994), sin embargo estudios en rata con
inactivación del enzima convertidor de la angiotensina en sus dos isoformas, detectan curiosamente,
afectación solo de los machos tanto de la fertilidad como de la presión aunque ambos géneros tenían
reducida la actividad enzimática, parece como si el sexo determinara la influencia sobre la repercusiones
sistémicas, ya sean sobre presión arterial y fertilidad en rata, hipertrofia e infarto de miocardio en
humanos (Krege JH y cols, 1995).
Respecto a la evolución del polimorfismo I/D del enzima convertidor de la angiotensina con la
edad, encontramos que el genotipo DD, en nuestra población, es un factor de riesgo en hombres jóvenes
menores de 50 años (Espinosa JS y cols, 1998). Esta tendencia bifásica explica las discrepancias entre
diferentes estudios, que se puede fundamentar en la forma en que la población es seleccionada y
distribuida. Encontramos que hay un descenso del genotipo DD en hombres entre 30-55 años, sin
embargo, parece ser que a partir de cierta edad, el aumento de la actividad del enzima conversora se
convierte en un efecto protector que se refleja en un aumento de la frecuencia del polimorfismo DD en
mayores de 55 años (Tabla IV), quizás porque los efectos patológicos disminuyan con la edad, lo cual,
explica el exceso de DD entre los centenarios (Faure-Delanef L y cols, 1998).
Otra explicación a este comportamiento bifásico tan evidente para este polimorfismo, es su
posible relación con la aterosclerosis precoz, la cual comienza en zonas donde el riesgo de
turbulencias, que inducen lesiones locales es mayor (bifurcaciones, acodamientos) aumentando los
infartos precoces, pero también interviene en el remodelado posterior de la placa, con lo cual el riesgo
144
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
de infarto posteriormente debe descender, quizás porque en las zonas más conflictivas, ya está
formada la placa estable, o sea, el polimorfismo más longevo es el que mejor cicatriza, dado que la
lesión aterosclerótica y el riesgo de infarto se produce antes o después, posteriormente serán el resto
de los polimorfismos los que tenderán a sufrir este tipo de patología, de hecho, un estudio encuentra al
polimorfismo I/D relacionado con el desarrollo y/o progresión de placas ateroscleróticas calcificadas
(más evolucionadas) y en concreto en cardiópatas con polimorfismo DD mayor incidencia y extensión
de calcificaciones en las placas ateroscleróticas de arterias coronarias (Pfohl M y cols, 1998.), en el
mismo sentido, la revisión realizada por Butler R (2000) encuentra a este polimorfismo de riesgo para
patologías cardiovasculares concretas, asociado a áreas geográficas determinadas y afectando a
subgrupos de pacientes concretos y aunque los resultados son controvertidos, la mayoría de los
autores apuntan dicho riesgo de infarto en jóvenes con pocos factores de riesgo.
1.2.1. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina - Factores de Riesgo
En nuestro estudio se han hallado asociaciones con factores de riesgo como tabaco, historia
familiar e hipercolesterolemia, sin embargo no hemos encontrado asociación entre diabetes e infarto
de miocardio en sujetos menores de 50 años, ello puede ser debido a que la mayoría eran tipo II no
insulina dependientes (Tabla LV) y posiblemente no ha dado tiempo todavía a la afectación vascular
en el citado grupo, aunque teniendo en cuenta que el desarrollo de la aterosclerosis (estrías grasas)
comienza a partir de la segunda década de la vida, acelerándose el proceso en la cuarta década, la
presencia de hiperglucemia, como factor de riesgo debería ser detectada en este grupo. Es de suponer
que al diagnosticar mas tempranamente la diabetes, en estos casos, se conozcan y controlen otros
factores de riesgo, en cualquier caso es un grupo pequeño, del que no se puede extraer conclusiones.
1.3. Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina
145
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
Los resultados obtenidos por los diversos autores sobre la relación del polimorfismo a1166c del
receptor AT1 de la angiotensina II e infarto agudo de miocardio son controvertidos:
- Los que encuentran asociación, determinando que este polimorfismo es un factor interviniente
en el desarrollo de patología cardiovascular, encontrando al alelo "c" del receptor de la angiotensina II
asociado al riesgo de infarto, por su potente efecto vasoconstrictor coronario (Amant C y cols, 1997)
(Canavy I y cols, 2000) (Xiang K y cols, 1998)
- Los que no obtienen asociación del alelo c con infarto (Steeds RP y cols, 2001.)
- Los que determinan que la protección del genotipo aa es estadísticamente mayor que la
predisposición que confiere el genotipo cc sobre el riesgo de padecer patología cardiovascular. Esta
inexactitud se debe básicamente al mejor contraste estadístico, que ofrece el alelo a por su mayor
prevalencia (hipertensión arterial, infarto o hipertrofia ventricular izquierda) (Chistiakov DA y cols,
2000.)
En nuestro grupo hemos encontrado que el polimorfismo cc es un factor de riesgo en hombres
y mujeres. Observándose un descenso de la frecuencia en hombres controles del genotipo cc en el
grupo mayor de 55 años (0.04) al compararlo con los grupos controles de menor edad
(cuya
frecuencia es del 0.1) (Tabla VIII).
En el grupo de mujeres se observa un descenso de la frecuencia de mujeres controles del
grupo menor de 30 años tanto en los ac (0.51) como en los cc (0.09) al compararlo con el grupo
control de 30-55 años cuya frecuencia desciende en individuos con genotipo ac (0.36) y en los
genotipos cc (0.03) manteniéndose estas frecuencias en el grupo de mayor edad (Tabla IX).
El estudio de la posible asociación del polimorfismo a1166c del receptor AT1 y la patología
cardiovascular es quizás la más complicada, debido a la baja frecuencia poblacional del genotipo cc.
Esta dificultad se acentúa en la valoración de grupos como el de mujeres entre 30-55 años por la baja
frecuencia de infarto de miocardio en este grupo. Encontramos un descenso de la frecuencia de los cc
de los grupos controles de mayor edad, el cual, pasaría inadvertido si no estudiáramos el grupo de
146
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
menos de 30 años control, que nos sirve como referencia, pero no encontramos estos genotipos en el
de infartadas entre 30-55 años por su baja frecuencia genotípica y por la baja frecuencia de infartos en
mujeres y por tanto no podemos saber si los cambios de las frecuencias genotípicas son debidos a esta
patología cardiovascular.
1.4. Polimorfimo A222V de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)
El polimorfismo A222V de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, produce una enzima
metilentetrahidrofolato reductasa termolábil, que presenta una reducción de la actividad enzimática
mayor en los individuos homocigóticos VV e intermedia en los AV. Tanto la reducción de la actividad
enzimática
como
la
termolabilidad
en
los extractos de linfocitos, están asociados a
hiperhomocisteinemia, la cual, es un factor de riesgo independiente de la enfermedad vascular y
coronariopatías (Frosst P y cols, 1995), al favorecer la oclusión vascular. En el estudio original de
esta variante, Kang SS y cols (1988), sugieren que la variante termolábil es un factor de riesgo para la
patología arterial coronaria.
Los resultados obtenidos por otros autores respeto a la relación del polimorfismo A222V e
infarto de miocardio son controvertidos, algunos encuentran asociación y otros no., sin embargo, la
mayoría encuentran la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo, (Wang JG y Staessen JA. 2000)
(Refsum H y Ueland PM. 1998) (Wilcken DE y cols 1996).
En una revisión reciente, realizada por Jee SH y cols (2000) sobre 18 publicaciones (9855
individuos) no encuentran asociación con patología coronaria angiográficamente determinada (12
estudios) o infarto (6 estudios). Sin embargo, en los tres estudios realizados en población japonesa
todos encuentran asociación.
Los resultados obtenidos en este y otros estudios en los que solo se
valoran el polimorfismo A222V en relación al infarto de miocardio deben ser interpretados teniendo
en cuenta que los hábitos dietéticos de cada población pueden generar diferentes significaciones en los
147
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
estudios genético epidemiológicos poblacionales. Así el genotipo VV está relacionado con un
aumento de la homocisteína plasmática siempre que exista una homogeneidad en la dieta o no existan
aportes vitamínicos extras en los sujetos de estudio.
1.4.1. Hipótesis Selección Genética y Terapia con Folatos durante el Embarazo
Hasta ahora, las frecuencias del genotipo homocigótico VV, varían geográficamente en
Europa desde el 6-10% en países del norte hasta un 13-18% en la población mediterránea.
Al estudiar la evolución con la edad de las frecuencias alélicas y genotípicas de este
polimorfismo en individuos sanos del sur de España (n=695) distribuidos homogéneamente por edad y
tras excluir sujetos mayores de 40 años, para evitar cambios en la frecuencia debido a la posible
implicación de este gen en diferentes patologías y hábitos nutricionales, encontramos un incremento
sustancial en la frecuencia para el genotipo homocigótico VV en individuos menores de 20 años. En
un estudio mas detallado, encontramos que el aumento de la frecuencia genotípica de los VV, desde el
13 al 26% (Tabla 1) se producía en la población nacida entre 1977 y 1982 y que permanecía en esta
alta proporción. Analizando la población se observó que no estaban en equilibrio de Hardy-Weinberg.
A pesar de que en un estudio de control de equilibrio con el polimorfismo inserción/delección del gen
del enzima convertidor de la angiotensina, las frecuencias alélicas y genotípicas no diferían
significativamente cuando ambas poblaciones fueron estudiadas. Encontramos que en 1992 el Servicio
Español de Salud recomendó el tratamiento precoz con folato a todas las mujeres embarazadas para
prevenir defectos del tubo neural asociación que había sido hallada por Smithells RW y cols, 1980,
aunque este mismo autor en 1976 ya había apuntado la relación entre deficiencias nutricionales (sobre
todo de ácido fólico y vitamina C en células blancas sanguíneas) con defectos del tubo neural
Este tratamiento había comenzado algunos años antes al prescribir los médicos
multivitaminas y ácido fólico, así, el 3% de mujeres embarazadas recibieron multivitaminas en 1976,
incrementándose al 10% en 1977, 35% en 1982 y 55% en 1986 o el uso de antianémicos combinados
148
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
que va del 0,76% en el 1976, 3,08% en 1977, 12% en 1982, 19% en el 86 (Salvador J y cols, 1989),
sin incluir aquellas mujeres que tomaban extractos hepáticos (ricos en ácido fólico) o el grupo de
antianémicos no especificados. Además, la proporción podría ser mayor, dado que no se tiene
constancia real ya que los datos aportados sobre las ingestas medicamentosas en esos años fue
realizada por cuestionarios.
La publicación de la asociación entre la mutación A222V, mujeres hiperhomocisteinémicas y
abortos recurrentes y que estas mujeres habían parido niños normales después de un suplemento con
piridoxina y ácido fólico (Quere I y cols, 1998), verifican el hecho de que exista una asociación entre
suplementos precoces con folato durante el embarazo y un aumento de niños nacidos con genotipo
VV, especialmente en madres VV.
No se ha podido identificar ningún otro agente farmacológico, ni ambiental que modifique la
esta frecuencia genotípica. Encontrar, en nuestra población de embarazadas un efecto, que en un
periodo de 10 años (77-87), haya sido tan potente, como el incremento en el uso de multivitaminas, de
un 3 a un 55% o el de antianémicos múltiples, que incluyen el ácido fólico, es un fenómeno poco
frecuente.
Ante la duda razonable de este incremento tan fuerte y su asociación a un tratamiento, puede
ser de utilidad datos de poblaciones de diferentes etnias y costumbres, que valoren la sensibilidad de
este polimorfismo a modificaciones dietéticas y/o ambientales. Diversos estudios sitúan la frecuencia
alélica V de los africanos negros es del 5,2%, siendo del 10,4% para los AV (Franco RF y cols,
1998), en el estudio de Stevenson RE y cols (1997) el alelo V es el 11%, y del 21% para los
heterocigóticos, y en el estudio de McAndrew, donde la frecuencia alélica, es del 10% y la de AV es
del 20% (McAndrew PE y cols, 1996). En los tres casos el porcentaje de homocigóticos VV es cero,
lo que representa un claro desequilibrio de Hardy Weinberg entre las poblaciones esperadas y las
observadas.
Este hecho avala la hipótesis de un factor externo que impide el nacimiento de sujetos VV, en
relación al número de heterocigóticos de las poblaciones citadas. Asimismo, se observa un incremento
149
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
del doble de la frecuencia del alelo V entre los grupos clasificados como negros africanos y los
africanos americanos.
Los hechos anteriores plantean preguntas como ¿Dónde están los VV en poblaciones de hasta
un 21% de heterocigóticos?, o en nuestro caso, ¿Cómo la población mediterránea presentan tan alta
frecuencia estando situada geográficamente entre la africana y la del norte de Europa? En el caso de la
población mediterránea, el hecho de que partamos de un mayor porcentaje de homocigóticos VV,
puede dar lugar a cambios más drásticos ante cualquier factor que influya en la viabilidad de la
mutación, esto sumado al aumento exponencial del empleo de multivitaminas con ácido fólico,
durante esa década, explica esa duplicidad de frecuencias para homocigóticos VV.
Al estudiar los porcentajes de varones y mujeres VV, se observa una menor frecuencia de los
VV varones, antes de la ingesta de ácido fólico, que se igualan posteriormente. Además de que tras la
fecha de comienzo de ingesta, el porcentaje de VV y AA son muy similares, con lo que parece
establecerse una competencia entre los homocigóticos del mismo polimorfismo.
2. Estudio Caso-Control
Como se ha visto, una población en equilibrio de Hardy-Weinberg para un polimorfismo
particular es aquella cuyas frecuencias genotípicas y alélicas permanecen estables a lo largo de la vida,
y por tanto las modificaciones significativas de esas frecuencias deben ser interpretadas como cambios
de los individuos del grupo de sanos a enfermos o porque han muerto.
El estudio de los cuatro polimorfismos han sido relacionados con hallazgos fenotípicos. El
polimorfismo I/D ha sido relacionado con variaciones de la actividad de ACE, el M235T a diferentes
niveles de angiotensinógeno plasmático, el alelo a1166c a una mayor o menor respuesta vasotensional
y el A222V a variaciones de los niveles de homocisteína plasmática.
El infarto de miocardio es considerado como un proceso de oclusión vascular mediado por
respuestas vasotensionales, con o sin elementos trombóticos, y lesiones vasculares con inflamación y
150
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
reparación (etiología de aterogénesis). El genotipo VV puede estar indirectamente relacionado a daño
vascular en función de altos niveles de homocisteína plasmática. Los niveles de angiotensinógeno y la
densidad de los receptores AT1 aumentan durante los procesos de inflamación y reparación. El
genotipo cc ha sido relacionado con respuestas vasotensionales fuertes en vasos arteriales coronarios y
con hipertensión, y el DD a una potente vasoconstricción debido a la rápida conversión local de
angiotensina I a angiotensina II. La vasoconstricción, daño de la pared vascular, la inflamación y los
procesos de reparación podrían estar relacionados a interacciones genotípicas de esos genes.
En este estudio, la comparación de frecuencias genotípicas, entre grupos de controles e
infartados sin división de edad o sexo, no muestran diferencias estadísticas significativas. Cuando los
sujetos son divididos por edad solo cc muestra diferencias significativas como genotipo individual
entre controles mayores de 55 años e infartados a igual edad (OR=4.83) (Tabla XXVIII). Cuando los
sujetos son divididos por edad y sexo la significación de los genotipos individuales se extiende a MM
(OR=4.16) y cc (OR=3.96) en hombres (tabla XXXI) y cc en mujeres (OR=6.66) (Tabla XXXIII).
No se observan variaciones de las frecuencias genotípicas entre hombres y mujeres en el
grupo menor de 30 años. Por el contrario, es destacable que la frecuencia del genotipo MM no varia
en el grupo de mujeres controles (menor de 30, 0.34, entre 30-55, 0.32 y en las mayores de 55 también
0.32) mientras que las frecuencias cambian en hombres desde 0.32 en menores de 30 años a 0.19 en
controles de 30-55 y 0.10 en los mayores de 55. Este hecho puede sugerir que diferencias en las
frecuencias genotípicas entre sexos no aparece en el grupo menor de 30 años hasta que existe riesgo
de infarto de miocardio en edades posteriores. Por otra parte, cambios en la frecuencia polimórfica en
sujetos mayores de 30 años puede ser debida a la mayor incidencia de infarto en hombres, que puede
ser relacionada con variaciones fisiológicas del sistema renina angiotensina entre sexos.
De acuerdo a las variaciones observadas con la edad para la frecuencia genotípica de los MM
en hombres (Tabla II) este genotipo puede ser considerado como un factor de riesgo para
morbimortalidad. Además, cuando se observa este incremento de las frecuencias genotípicas en los
infartados entre 30-55 (0.31) y los mayores de 55 años (0.30) comparados por edad con sus grupos
151
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
controles, el genotipo MM puede ser considerado como un factor de riesgo (Tabla XVII).
La evolución de la frecuencia alélica del gen del angiotensinógeno en relación con la
edad, es un claro ejemplo de la importancia de la selección exacta de los grupos por edad.
3. Estudio de Polimorfismos Apareados
El estudio de polimorfismos apareados es complejo, dado que cada individuo no tiene una
única influencia genética ya que el sistema renina angiotensina es una cascada enzima-sustrato que
juega un importante papel en la modulación cardiaca y la función vascular, mediados por mecanismos
auto y paracrinos, además de la función endocrina para la regulación del volumen sistémico y la
homeostasis del sodio. Por tanto, será el conjunto de todos los genes implicados los que definan la
tendencia final. En el mismo sentido y a pesar de la codominancia de todos los polimorfismos
estudiados, la valoración de estos, dos a dos, permite asumir potencias de asociación a patologías que
no se observan en estudios individuales, ya que la información proveniente del apareamiento de los
cuatro genes dos a dos, es suficiente para interpretar el riesgo de los cuatro alelos en conjunto.
El estudio de una serie de polimorfismos genéticos combinados dan las tendencias funcionales
del eje, implicadas en la patología cardiovascular, valorando además otros polimorfismos como el
A222V de la metilentetrahidrofolato reductasa, relacionado con los niveles de homocisteína a la que
se relaciona con daño vascular. La inflamación y reparación se ha relacionado con el polimorfismo
M235T del angiotensinógeno. Al genotipo cc del AT1, se le hace responsable de la respuesta
vasotensional en vasos arteriales coronarios e hipertensión. El DD favorece la formación rápida de
Angiotensina II.
Por tanto, las interacciones de los polimorfismos MM, DD, cc y VV, al menos tres de ellos
dentro del mismo eje, posiblemente se potencien o reduzcan. Por esto, el observar sus combinaciones
dos a dos, tanto los riesgos como la protección se pueden definir más, en los casos de sinergia o de
independencia. Este hecho es básico en patologías poligénicas. Fisiológicamente, el menor nivel de
152
MENU
SALIR
___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN
angiotensinógeno del individuo MM puede inducir un descenso de los niveles de Angiotensina II, esto
implicaría una regulación a la alta de los receptores AT1 en la pared arterial. La tendencia a mayores y
constantes niveles de receptores AT1, que serían mayores en el caso del genotipo cc, se agravarían en
sujetos DD y VV, por la rápida conversión de Angiotensina I a II y mayor daño celular debido a la
homocisteína, respectivamente. Por otro lado, un exceso de angiotensinógeno, mediado por el
genotipo TT y potenciado por estrógenos, podría ser un riesgo por el alto grado de producción
potencial de Angiotensina II mediada por otros factores exógenos como tabaco, colesterol y/o
hipertensión debida a estrés.
En los resultados obtenidos en nuestro estudio se han encontrado ruptura del equilibrio de
Hardy Weinberg asociado a riesgo de infarto agudo de miocardio en hombres al polimorfismo M235T
en hombres, en los alelos M y T y en el genotipo MM en el grupo control y en el infartado, asimismo
en mujeres, a los alelos a y c y al genotipo cc en infartados. Observamos que la interacción del genotipo
cc en mujeres, produce en todas las combinaciones un incremento del riesgo (Tablas de la L a la LII).
Otra interacción de alto riesgo es la del homocigótico MM en todos sus apareamientos. Sobre todo, el
MMVV, genotipo que desaparece del grupo control a partir de los 55 años, si bien no se puede decir
que sea un genotipo que aporte precocidad al infarto, pues nos encontramos MMVV en casos que
sufrieron el infarto a más de 55 años (60%) (Tablas de la XLI a la XLIII).
Por tanto, podemos considerar el genotipo MM en hombres y cc en hombres y mujeres,
cumplen los criterios para ser considerados como factores de riesgo independientes, considerando a un
alelo factor independiente, cuando al estudiar las interacciones de genotipos homocigóticos, es
dominante sobre los otros, en función de las tendencias de las frecuencias con la edad en grupos de
sanos y enfermos. Respecto a los sanos destacar el caso de los aaTT cuyo primer infartado aparece a
los 52 años, cuando lo previsible es que hubiera 16 enfermos para un n de 112 o el hecho de que
aparezca un solo TT hasta los 43, cuando lo previsible hubieran sido 15 (n=45), mientras que el
genotipo MM siempre produce un descenso de la frecuencia con la edad en hombres, sea cual sea el
genotipo con el que interactúe, al igual que le ocurre al polimorfismo cc, sin embargo, el VV del
153
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________
MTHFR aumenta o desciende dependiendo del genotipo con el que interactúe y sobre todo con MM o
cc.
Los resultados de las interacciones genotípicas son más difíciles de analizar, básicamente
debido al menor número de individuos que imposibilita el análisis conjunto con otros factores, tales
como la población seleccionada y otros factores de riesgo.
154
MENU
SALIR
CONCLUSIONES
MENU
SALIR
MENU
SALIR
_______________________________________________________________________________________CONCLUSIONES
F.- CONCLUSIONES
1.- Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que, para determinar si un polimorfismo
constituye un factor de riesgo en patologías de alta incidencia, como el infarto de
miocardio, es necesario estudiar primero la evolución con la edad en la población sana y
en todos los grupos.
2.- Los Polimorfismos del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato Reductasa
están, directa o indirectamente, relacionados con un estatus funcional diferente entre
sexos y asociados con infarto de miocardio.
3.- En mujeres, en el doble estudio caso-control, constituye un factor importante para el
padecimiento de un infarto de miocardio, el genotipo cc del polimorfismo a1166c del
receptor AT1 de la angiotensina. Todos los apareamientos de cc son de riesgo, sobre todo
cuando se asocian al genotipo MM del polimorfismo M235T del angiotensinógeno
(ccMM).
4.- En hombres, el doble estudio caso-control, conforma un factor de riesgo importante, el
genotipo MM del polimorfismo M235T del Angiotensinógeno. Todos los apareamientos de
MM resultan de riesgo, sobre todo con VV del Polimorfismo A222V de la
Metilentetrahidrofolato Reductasa (MMVV).
5.- Del estudio de los factores de riesgo: hipertensión, hipercolesterolemia y tabaco en relación
con los polimorfismos estudiados, se deduce que el genotipo TT puede no ser considerado
protector, cuando se asocia a estos factores de riesgo. En consecuencia, tanto el genotipo
MM como el TT del polimorfismo M235T del Angiotensinógeno pueden ser considerados
de riesgo, en función de la presencia o no de dichos factores.
6.- Para evaluar los riesgos de estos y otros polimorfismos, así como, sus asociaciones y su
relación con otros factores de riesgo serían necesarios estudios más amplios.
7.- En un futuro no muy lejano, en la población nacida después de 1976, deberá valorarse las
repercusiones de la selección genética, consecuencia del aumento de los individuos VV. Así
mismo será necesario determinar respecto de dicha población, no solo los polimorfismos
genéticos, sino los niveles de homocisteína.
157
MENU
SALIR
MENU
SALIR
BIBLIOGRAFÍA
MENU
SALIR
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
G.- BIBLIOGRAFíA
Adams M, Smith PD, Martin D, Thompson JR, Lodwick D, Samani NJ. Genetic analysis of thermolabile
methylenetetrahydrofolate reductase. as a risk factor for myocardial infarction. Quart J Med 89:437-444. 1996.
Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: metaanalyses of small and large studies in whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol 20(2):484-492. 2000.
Akasu M, Urata H, Kinoshita A, Sasaguri M, Ideishi M, Arakawa K. Differences in tissue angiotensin II-forming
pathways by species and organs in vitro. Hypertension 32(3):514-520. 1998.
Alderman MH, Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Sealy JE, Laragh JH. Association of renin-sodium profile with risk of
myocardial infarction in patients with hypertension. N Engl J Med 324: 1098-1104, 1991.
Alderman MH, Ooi WL, Cohen H, Madhavan S, Sealy JE, Laragh JH. Plasma renin activity:a risk factor of myocardial
infarction in hypertensive patients. Am J Hypertens 10(1): 1-8. 1997.
Alderman MH. Plasma renin activity and coronary heart disease: are they related?. Curr Opin Nephrol Hypertens
4(2):201-3. 1995.
Allen AM, Zhuo J, Mendelsohn FA. Localization of angiotensin AT1 and AT2 receptors. J Am Soc Nephrol.;10 Suppl
11:S23-9. 1999.
Alvarez R, Reguero JR, Batalla A, Iglesias-Cubero G, Cortina A, Alvarez V, Coto E. Angiotensin-converting enzyme and
angiotensin II receptor 1 polymorphisms: association with early coronary disease. Cardiovasc Res 40(2):375-379.
1998.
Amant C, Hamon M, Bauters C, Richard F, Helbecque N, McFadden EP, Escudero X, Lablanche JM, Amouyel P,
Bertrand ME. The angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism is associated with coronary artery
vasoconstriction. J Am Coll Cardiol 29(3):486-490. 1997.
Anderson JL, King GJ, Thomson MJ, Todd M, Bair TL, Muhlestein JB, Carlquist JF. A mutation in the methylene
tetrahydrofolate reductase gene is not associated with increased risk for coronary artery disease or myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 1;30(5):1206-1211. 1997.
Andreassi MG, Botto N, Cocci F, Battaglia D, Antonioli E, Masetti S, Manfredi S, Colombo MG, Biagini A, Clerico A.
Methylenetetrahydrofolate reductase gene C677T polymorphism, homocysteine, vitamin B12, and DNA damage in
coronary artery disease. Hum Genet 112(2):171-7. 2003
Anonymous. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifada and other neural tube
defects. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 41:1-7. 1992.
161
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Anvari A, Turel Z, Schmidt A, Yilmaz N, Mayer G, Huber K, Schuster E, Gottsauner-Wolf M. Angiotensin-converting
enzyme and angiotensin II receptor 1 polymorphism in coronary disease and malignant ventricular arrhythmias.
Cardiovasc Res 43(4):879-883. 1999.
Arbustini E, Grasso M, Fasani R, Klersy C, Diegoli M, Porcu E, Banchieri N, Fortina P, Danesino C, Specchia
G.Angiotensin converting enzyme gene deletion allele is independently and strongly associated with coronay
atherosclerosis and myocardial infarction. Brit Heart J.74:584-591. 1995 .
Arinami T, Yamada N, Yamakawa-Kobayashi K, Hamaguchi H, Torn M. Methylenetetrahydrofolate reductase variant
and schizophrenia/depression. Am J Med Genet 74(5):526-528. 1997.
Arruda VR, von Zuben PM, Chiaparini LC, Annichino-Bizzacchi JM, Costa FF The mutation Ala677-->Val in the
methylene tetrahydrofolate reductase gene: a risk factor for arterial disease and venous thrombosis. Thromb
Haemost 77(5):818-21. 1997.
Ashavaid TF, Shalia KK, Nair KG, Dalal JJ. ACE and AT1R gene polymorphisms and hypertension in indian population.
J Clin Lab Anal 14(5):230-237. 2000.
Atwood LD, Kammerer CM, Samollow PB, Hixson JE, Shade RE, MacCluer JW. Linkage of essential hypertension to the
angiotensinogen locus in mexican americans. Hypertension 30(part 1):326-330. 1997.
Badenhop RF, Wang XL, Wilcken DE. The angiotensin converting enzyme genotype in children and coronary events in
their grandparents. Circulation. 91:1655-1658. 1995.
Bagley PJ, Selhub J. A common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with an
accumulation of formylated tetrahydrofolates in red blood cells. Proc Natl Acad Sci USA 27;95(22):13217-13220.
1998.
Barley J, Blackwood A, Carter ND, Crews DE, Cruickshank JK, Jeffery S, Ogunlesi AO, Sagnella GA. Angiotensin
converting enzyme insertion/deletion polymorphism: association with ethnic origin. J Hypertens 12:955-957. 1994 .
Barley J, Blackwood A, Sagnella G, Markandu N, MacGregor G, Carter N. Angiotensinogen Met235-Thr polymorphism
in a London normotensive and hypertensive black and white population. J Hum Hypertens; 8(8):639-640. 1994.
Benetos A, Topouchian J, Ricard S, Gautier S, Bonnardeaux A, Asmar R, Poirier O, Soubrier F, Safar M, Cambien F.
Influence of Angiotensin II Type 1 receptor polymorphism on aortic stiffness in never-treated hypertensive patients.
Hypertension; 26; 44-47. 1995.
Bentivoglio G, Melica F, Cristoforoni P. Folinic acid in the treatment of human male infertility. Fertil Steril 60(4):698-701.
1993.
Beohar N, Damaraju S, Prather A, Yu QT, Raizner A, Kleiman NS, Roberts R, Marian AJ. Angiotensin-I converting
enzyme genotype DD is a risk factor for coronary artery disease.J Investig Med. 43(3):275-80. 1995.
162
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Berge KE, Bakken A, Bohn M, Erikssen J, Berg K. A DNA polymorphism at the angiotensin II type 1 receptor
(AT1R)locus and myocardial infarction. Clin Genet 52(2):71-76. 1997 .
Berge KE, Berg K. No effect of insertion/deletion polymorphism at the ACE locus on normal blood pressure level or
variability. Clin Genet.45:169-174. 1994.
Bergsma DJ, Ellis C, Kumar C, Nuthulaganti P, Kersten H, Elshourbagy N, Griffin E, Stadel JM, Aiyar N. Cloning and
characterization of a human angiotensin II type 1 receptor. Biochem Biophys Res Commun. 183:989-995. 1992.
Bezold G, Lange M, Peter RU. Homozygous methylenetetrahydrofolate reductase C667T mutation and male infertility. N
Engl J Med 12;344(15):1172-1173. 2001.
Bladbjerg EM, Andersen-Ranberg K, de Maat MP, Kristensen SR, Jeune B, Gram J, Jespersen J. Longevity is
independent of common variations in genes associated with cardiovascular risk. Thromb Haemost 82(3):1100-5.
1999.
Bloem LJ, Foroud TM, Ambrosius WT, Hanna MP, Tewksbury DA, Pratt JH. Association of the angiotensinogen gene to
serum angiotensinogen in blacks and whites. Hypertension 29(5):1078-1082. 1997.
Bloem LJ, Manatunga AK, Pratt JH. Racial difference in the relationship of an angiotensin I-converting enzyme gene
polymorphism to serum angiotensin -Iconverting enzyme activity. Hypertension 27(1):62-66. 1996.
Bohn M, Berge KE, Bakken A, Erikssen J, Berg K. Insertion/deletion (I/D) polymorphism at the locus for angiotensin Iconverting enzyme and parental history of myocardial infarction. Clin Genet. 44:298-301. 1993.
Bonnardeaux A, Davies E, Jeunemaitre X, Fery I, Charru A, Clauser E, Tiret L, Cambien F, Corvol P, Soubrier F.
Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms in human essential hypertension. Hypertension 24:63-69. 1994.
Boushey CJ, Beresford SSA, Omenn GS, Motulsky AG. A meta-analysis of plasma homocysteine as a risk factor for
arteriosclerosis vascular disease and the potential preventive role of folic acid. En International Congress on
Homocysteine Metabolism: From Basic Science to Clinical Medicine. Norwall, Mass:Kluwer Academic. 1995.
Brattstrom L, Wilcken DE, Ohrvik J, Brudin L. Common methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation leads to
hyperhomocysteinemia but not to vascular disease: the result of meta-analysis. Circulation 8;98(23):2520-2526. 1998.
Brown L, Sernia C. Angiotensin receptores in cardiovascular diseases. Clin Exp Pharmacol Physiol 21:811-818. 1994.
Brugada R, Marian AJ. A common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase gene is not a major risk of coronary
artery disease or myocardial infarction. Atherosclerosis 128(1):107-112. 1997.
Butler R. The DD-ACE genotype and cardiovascular disease. Pharmacogenomics 1(2):153-167. 2000.
Cambien F, Alhenc-Gelas F, Herbeth B, Andre JL, Rakotovao R, Gonzales MF, Alegrini J, Bloch C. Familial resemblance
of plasma angiotensin-converting enzyme level:the Nancy study. Am J Hum Genet 43:774-780. 1988.
163
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Cambien F, Costerousse O, Tiret L, Poirier O, Lecerf L, Gonzales MF, Evans A, Arveiler D, Cambou JP, Luc G,
Rakotovao R, Ducimetiere P, Soubrier F, Alhenc-Gelas F. Plasma level and gene polymorphism of angiotensinconverting enzyme in relation to Myocardial Infarction. Circulation. 90:669-676. 1994.
Cambien F, Evans A. Angiotensin I converting enzyme gene polymorphism and coronary heart disease. Eur Heart J
16(supplement K):13-22. 1995.
Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, Luc G, Bard JM, Bara L, Ricard S, Tiret L, Amouyel
P, Alhenc-Gelas F, Soubrier F.Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk
factor for myocardial infarction. Nature 359:641-644. 1992.
Cambien F, Tiret L. Genotipo y riesgo de la coronariopatía. Cardiovascular Risk Factor 7,2:93-103. 1998.
Cambien F. Insight into the genetic epidemiology of coronary heart disease. Ann Med 28(5):465-470. 1996
Campbell DJ y Habener JF. Angiotensinogen gene is expresed and differentially regulated in multiple tissues of the rat. J
Clin Invest 78(1):31-39.1986.
Candito M, Bedoucha P, Jambou D, Appert-Flory A, Fisher F, Parrot-Roulaud F, Bayle J, Van Obberghen E, Chatel M.
Cerebral vascular complication of hyperhomocysteinemia. Controlling thromboembolic complications with folates.
Presse Med 20;26(27):1289-1291. 1997.
Carey MC, Fennelly JJ, Fitzgerald O. Homocystinuria. II. Subnormal serum folate levels, increased folate clearance and
effects of folic acid therapy. Am J Med 45:26-31. 1968.
Castellano M, Muiesan ML, Beschi M, Rizzoni D, Cinelli A, Salvetti M, Pasini G, Porteri E, Bettoni G, Zulli R, AgabitiRosei E. Angiotensin II type 1 receptor A/C1166 polymorphism. Relationships with blood pressure and
cardiovascular structure. Hypertension 28(6):1076-1080. 1996 .
Catt KJ, Aguilera G. Angiotensin II receptors. Cellular receptors for hormones and neurotransmitters. Schuster D and
Levitzki A eds., pp:233-251, New York:Wiley. 1980.
Caulfield M, Lavender P, Farrall M, Munroe P, Lawson M, Turner P, Clark AJ. Linkage of the angiotensinogen gene to
essential hypertension. N Engl J Med 330:1629-1633. 1994 .
Celerier J, Cruz A, Lamande N, Gasc JM, Corvol P. Angiotensinogen and its cleaved derivatives inhibit angiogenesis.
Hypertension 39(2): 224-228. 2002.
Chappell MC, Gomez MN, Pirro NT, Ferrario CM. Release of angiotensin-(1-7) from the rat hindlimb: influence of
angiotensin -converting enzyme inhibition. Hypertension 35(1 Pt 2: 348-352. 2000.
Chen D, Zhang M, Fan W, Shi H, Li Y, Chen Q, Zhang J, Gu X. A molecular variant of angiotensinogen gene is associated
with myocardial infarction in Chinese. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 10;15(3):133-5. 1998.
Chen Z, Karaplis AC, Ackerman SL, Pogribny IP, Melnyk S, Lussier-Cacan S, Chen MF, Pai A, John SW, Smith RS,
Bottiglieri T, Bagley P, Selhub J, Rudnicki MA, James SJ, Rozen R. Mice deficient in methylenetetrahydrofolate
164
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
reductase exhibit hyperhomocysteinemia and decreased methylation capacity, with neuropathology and aortic lipid
deposition. Hum Mol Genet 1;10(5):433-443. 2001.
Cheng EY, Decker RS, Lee C. Role of angiotensin II bladder smooth muscle growth and function. Adv Exp Med Biol
462:183-91. 1999.
Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S, Fowler B, Graham I. Hyperhomocysteinemia: an independent
risk factor for vascular disease. N Engl J Med 25;324(17):1149-1155. 1991.
Clauser E, Curnow KM, Davies E, Conchon S, Teutsch B, Vianello B, Monnot C, Corvol P. Angiotensin II receptors:
protein and gene structures, expression and potential pathological involvements. Eur J Endocrinol 134:403-411.
1996.
Cooper R, Forrester T, Ogunbiyi O, Muffinda J. Angiotensinogen levels and obesity in four black populations. ICSHIB
Investigators. J Hypertens 16(5):571-575. 1998.
Corvol P, Jeunemaitre X, Charru A, Soubrier F. El sistema renina-angiotensina en la hipertensión humana Medicina
Cardiovascular Molecular Cap 17. Scientific American. Pg213-225. 1998.
Corvol P, Michaud A, Soubrier F, Williams TA. Recent advances in knowledge of the structure and function of the
angiotensin I converting enzyme. Hypertens Suppl 13 Suppl 3:S3-10. 1995.
Corvol P, Persu A, Gimenez-Roqueplo AP, Jeunemaitre X. Seven lessons from two candidate genes in human essential
hypertension: angiotensinogen and epithelial sodium channel. Hypertension 33(6):1324-31. 1999.
Corvol P, Soubrier F, Jeunemaitre X. Molecular genetics of the renin-angiotensin-aldosterone system in human
hypertension. Pathol Biol 45(3):229-239. 1997.
Costerousse O, Allegrini J, Huang W, Alhenc-Gelas F. Angiotensin I- converting enzyme (Kininase II) in cardiovascular
and renal regulations and diseases. Biol Res 31(3):161-167. 1998.
Costerousse O, Jaspard E, Allegrini J, Wei L, Alhenc-Gelas F.Angiotensin converting enzyme (kininase II). Molecular and
physiological aspects. C R Seances Soc Biol Fil 186(6):586-98. 1992
Costerousse O, Jaspard E, Wei L, Corvol P, Alhenc-Gelas F. The angiotensin I-converting enzyme (Kininase II):molecular
organization and regulation of its expression in human. J Cardiovasc Pharmacol 20 Suppl 9:S10-15. 1992.
Curnow KM, Pascoe L, Davies E, White PC, Corvol P, Clauser E. Alternative splicing of the human type1- angiotensin IIreceptor(AT1) gene leads to a novel receptor isoform and regulates the transcriptional efficiency of the mRNA. Mol
Endocrinol 9:1250-1262. 1995.
Curnow KM, Pascoe L, White PC. Genetic analysis of the human type-1 angiotensin II receptor. Molec Endocr 6:11131118. 1992.
165
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Dakik HA, Mahmarian JJ, Verani MS, Farmer JA, Zhao G, Marian AJ. Association of angiotensin I-converting enzyme
gene polymorphism with myocardial ischemia and patency of infarct-related artery in patients with acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 29(7): 1468-1473. 1997.
Dalton ML, Gadson PF Jr, Wrenn RW, Rosenquist TH. Homocysteine signal cascade: production of phospholipids,
activation of protein Kinase C, and the induction of c-fos and c-myb in smooth muscle cells. FASEB J 11(8):703-711.
1997.
Danser AH, Schalekamp MA, Bax WA, van den Brink AM, Saxena PR, Riegger GA, Schunkert H. Angiotensin-converting
enzyme in the human heart. Effect of the deletion/insertion polymorphism. Circulation 92:1387-1388. 1995.
Danser AH, Schunkert H.Renin-angiotensin system gene polymorphisms: potential mechanisms for their association with
cardiovascular diseases. Eur J Pharmacol 27;410(2-3):303-316. 2000.
den Heijer M, Koster T, Blom HJ, Bos GM, Briet E, Reitsma PH, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR.
Hyperhomocystinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. New Eng J Med 334:759-762. 1996
Deschepper CF. Angiotensinogen: Hormonal regulation and relative importance in the generation of angiotensin II.
Kidney International 46: 1561-1563. 1994.
Di Minno G, Davi G, Margaglione M, Cirillo F, Grandone E, Ciabattoni G, Catalano I, Strisciuglio P, Andria G, Patrono
C, Mancini M. Abnormally high thromboxane biosynthesis in homozygous homocystinuria: evidence for platelet
involvement and probucol-sensitive mechanism. J Clin Invest 92:1400-1406. 1993.
Diet F, Graf C, Mahnke N, Wassmer G, Predel HG, Palma-Hohmann I, Rost R, Bohm M. ACE and angiotensinogen gene
genotypes and left ventricular mass in athletes. Eur J Clin Invest 31(10):836-42. 2001
Douglas JG. Angiotensin receptor subtypes of the kidney cortex. Am J Physiol 253:F1-F7. 1987.
Dzau VJ. Cell biology and genetics of angiotensin in Cardiovascular disease. J Hypertens; 12 (suppl 4): S3-S10. 1994.
Dzau VJ. Vascular renin-angiotensin:A possible autocrine or paracrine system in control of vascular function. J
Cardiovasc Pharmacol 6:S377-S382. 1984.
Ehlers MR, Fox EA, Strydom DJ, Riordan JF. Molecular cloning of human testicular angiotensin-converting enzyme:The
testis isozyme is identical to the C-terminal half of endothelial angiotensin-converting enzyme. Proc Nat Acad Sci
U.S.A. 86:7741-7745. 1989
Engbersen AM, Franken DG, Boers GH, Stevens EM, Trijbels FJ, Blom HJ. Thermolabile 5,10-methylenetetrahydrofolate
reductase as a cause of mild hyperhomocysteinemia. Am J Hum Genet 56:142-150. 1995.
Eskes TK. Homocysteine and human reproduction. Clin Exp Obstet Gynecol 27(3-4):157-167. 2000.
Espinosa JS, Rueda E, Munoz E, Montiel A, Martinez S, Dieguez JL, Rius F, Reyes A, de Teresa E. Association between
myocardial infarction and angiotensin converting enzyme gene polymorphism in young patients. Med Clin.
18;110(13):488-91. 1998.
166
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Evans AE, Poirier O, Kee F, Lecerf L, McCrum E, Falconer T, Crane J, O'Rourke DF, Cambien F. Polymorphisms of the
angiotensin-converting-enzyme gene in subjects who die from coronary heart disease. Quart J Med 87:211-214. 1994.
Faure-Delanef L y cols, Baudin B, Beneteau-Burnat B, Beaudoin JC, Giboudeau J, Cohen D. Plasma concentration, kinetic
constants, and gene polymorphism of angiotensin I-converting enzyme in centenarians. Clin Chem 44(10):2083-7.
1998.
Feolde E, Vigne P, Frelin C. Angiotensin AT1 receptors mediate a positive inotropic effect of angiotensin II in guinea pig
atria. Eur J Pharmacol 245:63-66. 1993 .
Fernandez- Llama P, Poch E, Oriola J, Botey A, Rivera F, Revert L. Angiotensinogen gene M235T and T174M
polymorphisms in essential hypertension: relation with target organ damage. Am J Hypertens 11(4Pt1):439-444.
1998.
Fernandez Ortiz A, Goicolea Ruigomez J, Macaya Miguel C. Disfuncion endotelial e inhibidores de la ECA:nuevas
perspectivas en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cardiovascular Risk Factor 5(Sup. 1):47-56. 1996.
Fernandez-Arcas N, Dieguez-Lucena JL, Munoz-Moran E, Ruiz-Galdon M, Espinosa-Caliani S, Aranda-Lara P, RiusDiaz F, Gaitan-Arroyo MJ, De Teresa-Galvan E, Reyes-Engel A. Both alleles of the M235T polymorphism of the
angiotensinogen gene can be a risk factor for myocardial infarction. Clin Genet. 60(1):52-7. 2001.
Fernandez-Arcas N, Dieguez-Lucena JL, Munoz-Moran E, Ruiz-Galdon M, Espinosa-Caliani S, Aranda-Lara P,
Martinez-Espigares S, Banderas-Donaire MJ, De Teresa-Galvan E, Reyes-Engel A. The genotype interactions of
methylenetetrahydrofolate reductase and renin-angiotensin system genes are associated with myocardial infarction.
Atherosclerosis. 145(2):293-300. 1999.
Ferrario CM, Deitch JS, Dean RH, Strawn WB. Hypertension and atherosclerosis:a mechanistic understanding of disease
progression. Cardiovascular Risk Factor 6, 6:299-310. 1996.
Fornage M, Amos CI, Kardia S, Sing CF, Turner ST, Boerwinkle E. Variation in the region of the angiotensin-converting
enzyme gene influences interindividual differences in blood pressure levels in young white males. Circulation
12;97(18):1773-1779. 1998.
Fornage M, Turner ST, Sing CF, Boerwinkle E. Variation at the M235T locus of the angiotensinogen gene and essential
hypertension: a population-based case-control study from Rochester, Minnesota. Hum Genet 96(3):295-300. 1995.
Franco RF, Araújo AG, Guerreiro JF, Elion J, Zago MA. Analysis of the 677 C-T mutation of the
methylenetetrahydrofolate reductase gene in different ethnic groups. Thromb Haemost 79:119-21. 1998 .
Freeman JM, Finkelstein JD, Mudd SH, Uhlendorf BW. Homocystinuria presenting as reversible "schizophrenia": a new
defect in methionine metabolism with reduced methylene-tetrahydrofolate-reductase activity. (Abstract) Pediat Res
6:423. 1972.
167
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Friedl W, Krempler F, Paulweber B, Pichler M, Sandhofer F. A deletion polymorphism in the angiotensin converting
enzyme gene is not associated with coronary heart disease in an Austrian population. Atherosclerosis 112:137-143.
1995.
Frossard PM, Hill SH, Elshahat YI, Obineche EN, Bokhari AM, Lestringant GG, John A, Abdulle AM. Associations of
angiotensinogen gene mutations with hypertension and myocardial infarction in a gulf population. Clin Genet
54:285-293. 1998.
Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ, den Heijer M, Kluijtmans LA, van den
Heuvel LP, Rozen R. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in
methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 10:111-113. 1995.
Fryer RH, Wilson BD, Gubler DB, Fitzgerald LA, Rodgers GM. Homocysteine, a risk factor for premature vascular
disease and thrombosis, induces tissue factor activity in endothelial cells. Arterioscler Thromb 13:1327-1333. 1993.
Furuta H, Guo DF, Inagami T. Molecular cloning and sequencing of the gene encoding human angiotensin II type 1
receptor. Biochem Biophys Res Commun 183:8-13. 1992 .
Fyhrquist F, Metsarinne K, Tikkanen I. Role of angiotensin II in blood pressure regulation and in the pathophysiology of
cardiovascular disorders. J Hum Hypertens 9 suppl 5: s19-s24. 1995.
Gaillard I, Clauser E, Corvol P. Structure of human angiotensinogen gene. DNA 8:87-99. 1989.
Galinsky D, Tysoe C, Brayne CE, Easton DF, Huppert FA, Dening TR, Paykel ES, Rubinsztein DC.Analysis of the apo
E/apo C-I, angiotensin converting enzyme and methylenetetrahydrofolate reductase genes as candidates affecting
human longevity. Atherosclerosis 21;129(2):177-83. 1997.
Gallagher PE, Li P, Lenhart JR, Chappell MC, Brosnihan KB. Estrogen regulation of angiotensin-converting enzyme
mRNA. Hypertension 33(1Pt 2):323-328. 1999.
Gardemann A, Stricker J, Humme J, Nguyen QD, Katz N, Philipp M, Tillmanns H, Hehrlein FW, Haberbosch W.
Angiotensinogen T174M and M235T gene polymorphisms are associated with the extent of coronary atherosclerosis.
Atherosclerosis 145(2):309-14. 1999
Gardemann A, Weiss T, Schwartz O, Eberbach A, Katz N, Hehrlein FW, Tillmanns H, Waas W, Haberbosch W. Gene
polymorphism but not catalytic activity of angiotensin I-converting enzyme is associated with coronary artery disease
and myocardial infarction in low-risk patients. Circulation 92:2796-2799. 1995.
Gemmill RM, Drabkin HA. Report of the second international workshop on human chromosome 3 mapping. Cytogenet
Cell Genet 57:162-166. 1991 .
Gimenez-Roqueplo AP, Celerier J, Schmid G, Corvol P, Jeunemaitre X. Role of cysteine residues in human
angiotensinogen. Cys232 is required for angiotensinogen-pro major basic protein complex formation. J Biol Chem
18;273(51):34480-7. 1998.
168
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Goracy I, Goracy J, Suliga M, Ciechanowicz A. C677T gene polymorphism of methylenetetrahydrofolate
reductase(MTHFR) in patients with myocardial infarction. Pol Arch Med Wewn 102(4):849-854. 1999.
Goyette P, Pai A, Milos R, Frosst P, Tran P, Chen Z, Chan M, Rozen R Gene structure of human and mouse
methylenetetrahydrofolate reductase. Mamm Genome 9(8):652-6. 1998 (Correccion 10(2):204. 1999).
Goyette P, Rozen R. The thermolabile variant 677C-T can further reduce activity when expressed in cis with severe
mutations for human methylenetetrahydrofolate reductase. Hum Mutat 16(2):132-138. 2000.
Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG, Rozen R. Human methylenetetrahydrofolate
reductase: isolation of cDNA, mapping and mutation identification. Nature Genet 7:195-200. 1994 .
Gu XX, Spaepen M, Guo C, Fagard R, Amery A, Lijnen P, Cassiman JJ. Lack of association between the I/D
polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and essential hypertension in a Belgian population. J Hum
Hypertens 8:683-685. 1994.
Gulec S, Aras O, Akar E, Tutar E, Omurlu K, Avci F, Dincer I, Akar N, Oral D. Methylenetetrahydrofolate reductase
gene polymorphism and risk of premature myocardial infarction . Clin Cardiol 24(4):281-284. 2001.
Guo D-F, Furuta H, Mizukoshi M, Inagami T. The genomic organization of human angiotensin II type 1 receptor. Biochem
Biophys Res Commun 200:313-319. 1994.
Gutkind JS, Kurihara M, Castren E, Saavedra JM. Increased concentration of angiotensin II binding sites in selected
brain areas of spontaneous hypertensive rats. Journal of Hypertension 6:79-84. 1988.
Harker LA, Slichter SJ, Scott CR, Ross R. Homocystinuria:vascular injury and arterial thrombosis. New Eng J Med
291:537-543. 1974.
Hauger-Klevene JH. Renin levels and cardiovascular morbidity: a prospective study of the effect of beta-adrenergic
blocking drugs. Curr Med Res Opin 7(7):443-451. 1981.
Hegele RA, Brunt JH, Connelly PW. A polymorphism of the angiotensinogen gene associated with variation in blood
pressure in a genetic isolate. Circulation 90:2207-2212. 1994.
Heijmans BT, Gussekloo J, Kluft C, Droog S, Lagaay AM, Knook DL, Westendorp RG, Slagboom EP. Mortality risk in
men is associated with a common mutation in the methylene-tetrahydrofolate reductase gene (MTHFR). Europ. J.
Hum. Genet 7: 197-204, 1999.
Henrion D, Amant C, Benessiano J, Philip I, Plantefeve G, Chatel D, Hwas U, Desmont JM, Durand G, Amouyel P, Levy
BI. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism is associated with an increased vascular reactivity in the
human mammary artery in vitro. J Vasc Res 35(5):356-62.1998.
Henrion D, Benessiano J, Philip I, Vuillaumier-Barrot S, Iglarz M, Plantefere G, Chatel D, Hvass U, Durand G, Desmonts
JM, Amouyel P, Levy BI. The deletion genotype of the angiotensin I converting enzyme is associated with an
increased vascular reactivity in vivo and in vitro. J Am Coll Cardiol 34(3):830-836. 1999.
169
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Hernandez Ortega E, Medina Fernandez-Aceituno A, Rodriguez Esparragon FJ, Hernandez Perera O, Melian Nuez F,
Delgado Espinosa A, Fiuza Perez D, Anabitarte Prieto A, Rodriguez Perez JC. The involvement of the reninangiotensin system gene polymorphisms in coronary heart disease. Rev Esp Cardiol.;55(2):89-91. 2002.
Herzig TC, Jobe SM, AokiH, Molkentin JD, Cowley AW Jr, Izumo S, Markham BE. Angiotensin II type-1a receptor gene
expression in the heart: AP-1 and GATA-4 participate in the response to pressure overload. Proc. Nat. Acad. Sci. 94:
7543-7548, 1997.
Hibi K, Ishigami T, Kimura K, Nakao M, Iwamoto T, Tamura K, Nemoto T, Shimizu T, Mochida Y, Ochiai H, Umemura
S, Ishii M. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism adds risk for the severity of coronary atherosclerosis
in smokers. Hypertension. 30 (part 2):574-579. 1997.
Higaki J, Aoki M, Morishita R, Kida I, Taniyama Y, Tomita N, Yamamoto K, Moriguchi A, Kaneda Y, Ogihara T. In vivo
evidence of the importance of cardiac angiotensin-converting enzyme in the pathogenesis of cardiac hypertrophy.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 20(2):428-434. 2000.
Hilgers KF, Langenfeld MR, Schlaich M, Veelken R, Schmieder RE.1166 A/C polymorphism of the angiotensin II type 1
receptor gene and the response to short-term infusion of angiotensin II. Circulation 28;100(13):1394-9. 1999.
Hingorani AD, Sharma P, Jia H, Hopper R, Brown MJ. Blood pressure and the M235T polymorphism of the
angiotensinogen gene. Hypertension; 28(5):907-911. 1996.
Hiraga H, Oshima T, Watanabe M, Ishida M, Ishida T, Shingu T, Kambe M, Matsuura H, Kajiyama G. Angiotensin Iconverting enzyme gene polymorphism and salt sensitivity in essential hypertension. Hypertension 27(part 2):569572. 1996.
Hobart PM, Fogliano M, O'Connor BA, Schaefer IA, Chirgwin J. Human renin gene: structure and sequence analysis.
Proc Natl Acad Sci USA 81:5026-5030. 1984.
Hobbs CA, Sherman SL, Yi P, Hopkins SE, Torfs CP, Hine RJ, Pogribna M, Rozen R, James SJ. Polymorphisms in genes
involved in folate metabolism as maternal risk factors for Down syndrome. Am. J. Hum. Genet 67: 623-630, 2000.
Hook EB, Czeizel AE. Can terathanasia explain the protective effect of folic-acid supplementation on birth defects. Lancet
350:513-515. 1997.
Hooper WC, Dowling NF, Wenger NK, Dilley A, Ellingsen D, Evatt BL. Relationship of venous thromboembolism and
myocardial infarction with the renin-angiotensin system in African-Americans. Am J Hematol. 70(1):1-8. 2002.
Howard TE, Shai SY, Langford KG, Martin BM, Bernstein KE. Transcription of testicular angiotensin-converting
enzyme (ACE) is initiated within the 12th intron of the somatic ACE gene. Molec Cell Biol 10:4294-4302. 1990 .
Hu A, Zhou X, Ren X, Cui Z, Hui R, Liu L. Genetic linkage of polymorphisms of type I angiotensin II receptor gene to
Chinese Han hypertension. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 16(2):81-84. 1999.
170
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Imai T, Miyazaki H, Hirose S, Hori H, Hayashi T, Kageyama R, Ohkubo H, Nakanishi S, Murakami K. Cloning and
sequence analysis of cDNA for human renin precursor. Proc Nat Acad Sci U.S.A. 80:7405-7409. 1983.
InfoIEA. Informe Anual. Estadisticas de Mortalidad en Andalucia. Junta de Andalucia. Consejeria de Salud. 1995.
InfoIEA. Instituto de Estadística de Andalucia. Consejería de Salud de la Junta de Andalucia. Informe Anual 1995. 1996.
Isa MN, Boyd E, Morrison N, Harrap S, Clauser E, Connor JM. Assignment of the human angiotensin gene to
chromosome 1q42-q43 by nonisotopic in situ hybridation. Genomics 8:598-600. 1990 .Correccion en Genomics
10:1110 . 1990 .
Isa MN, Boyd E, Morrison N, Theriault A, Connor JM, Harrap S, Clauser E. Regional chromosomal localization of the
human angiotensinogen gene to 1q4.42-4.43 band. (Abstract) Am J Hum Genet 45:A144. 1989.
Isbir T, Yilmaz H, Agachan B, Aydin M, Isbir CS. Association between angiotensin-converting enzyme gene
polymorphism and coronary artery disease. IUBMB Life 48(2):205-207.1999.
Ishibashi K, Oshima T, Matsuura H, Watanabe M, Ishida M, Ishida T, Ozono R, Kajiyama G, Kanbe M. Effects of age
and sex on sodium chloride sensitivity: association with plasma renin activity. Clin Nephrol 42(6):376-380. 1994.
Ishigami T, Iwamoto T, Tamura K, Yamaguchi S, Iwasawa K, Uchino K, Umemura S, Ishii M. Angiotensin I converting
enzyme(ACE) gene polymorphism and essenctial hypertension in Japan. Ethnic difference of ACE genotype. Am J
Hypertens 8:95-97. 1995.
Ishigami T, Umemura S, Iwamoto T, Tamura K, Hibi K, Yamaguchi S, Nyuui N, Kimura K, Mizaya N, Ishii M. Molecular
variant of angiotensinogen gene is associated with coronary atherosclerosis. Circulation 91: 951-954. 1995 .
Ito M, Oliverio MI, Mannon PJ, Best CF, Maeda N, Smithies O, Coffman TM. Regulation of blood pressure by type 1A
angiotensin II receptor gene. Proc Nat Acad Sci U.S.A. 92:3521-3525. 1995.
Iwai N, Ohmichi N, Nakamura Y, Kinoshita M. DD genotype of the angiotensin-converting enzyme gene is a risk factor for
left ventricular hypertrophy. Circulation 90:2622-2628. 1994 .
Iwai N, Shimoike H, Ohmichi N, Kinoshita M. Angiotensinogen gene and blood pressure in the japanese population.
Hypertension; 25(part 2):688-693. 1995.
Iyer SN, Lu D, Katovich MJ, Raizada MK. Chronic control of high blood pressure in the spontaneously hypertensive rat
by delivery of angiotensin type 1 receptor antisense. Proc Nat Acad Sci U.S.A. 93:9960-9965. 1996.
Jacques PF, Bostom AG, Williams RR, Ellison RC, Eckfeldt JH, Rosenberg IH, Selhub J, Rozen R. Relation between
folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations.
Circulation 93:7-9. 1996.
Jee SH, Beaty TH, Suh I, Yoon Y, Appel LJ. The methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with increased
cardiovascular risk in japan, but not in other populations. Atherosclerosis 153(1):161-8. 2000.
171
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Jeng JR. Carotid thickening, cardiac hypertrophy, and angiotensin converting enzyme gene polymorphism in patiens with
hypertension. Am J Hypertens 13(1Pt1):111-119. 2000.
Jeunemaitre X, Ledru F, Battaglia S, Guillanneuf MT, Courbon D, Dumont C, Darmon O, Guize L, Guermonprez JL,
Diebold B, Ducimetiere P. Genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system and angiographic extent and
severity of coronary artery disease: the CORGENE study. Hum Genet 99(1):66-73. 1997.
Jeunemaitre X, Rigat B, Charru A, Houot AM, Soubrier F, Corvol P. Sib pair linkage analysis of renin gene haplotypes in
human essential hypertension. Hum Genet 88:301-306. 1992.
Jeunemaitre X, Soubrier F, Kotelevtsev YV, Lifton RP, Williams CS, Charru A, Hunt SC, Hopkins PN, Williams RR,
Lalouel JM, Corvol P. Molecular basis of human hypertension: role of angiotensinogen. Cell 2;71(1):169-80. 1992.
Johnson AG, Simons LA, Friedlander Y, Simons J, Davis DR, McCallum J. M235-->T polymorphism of the
angiotensinogen gene predicts hypertension in the elderly. J Hypertens 14(9):1061-1065. 1996.
Kainulainen K, Perola M, Terwilliger J, Kaprio J, Koskenvuo M, Syvanen AC, Vartiainen E, Peltonen L, Kontula K.
Evidence for involvement of the type 1 angiotensin II receptor locus in essential hypertension. Hypertension
33(3):844-849. 1999.
Kang SS, Wong PW, Bock HG, Horwitz A, Grix A. Intermediate hyperhomocysteinemia resulting from compound
heterozygosity of methylenetertrahydrofolate reductase mutations. Am J Hum Genet 48:546-551. 1991.
Kang SS, Wong PW, Susmano A, Sora J, Norusis M, Ruggie N. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase: an
inherited risk factor for coronary artery disease. Am J Hum Genet 48:536-545. 1991.
Kang SS, Zhou J, Wong PW, Kowalisyn J, Strokosch G. Intermediate homocysteinemia: a thermolabile variant of
methylenetetrahydrofolate reductase. Am. J. Hum. Genet. 43: 414-421, 1988.
Karjalainen J, Kujala UM, Stolt A, Mantyaari M, Viitasalo M, Kainulainen K, Kontula K. Angiotensinogen gene M235T
polymorphism predicts left ventricular hypertrophy in endurance athletes. J Am Coll Cardiol 34(2):494-499. 1999.
Katsuya T, Higaki J, Ishikawa K, Sato N, Ogihara T. Genetic analysis of candidate gene polymorphisms in elderly
hypertension. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 36(8):547-52 . 1999.
Katsuya T, Koike G, Yee TW, Sharpe N, Jackson R, Norton R, Horiuchi M, Pratt RE, Dzau VJ, MacMahon S. Association
of angiotensinogen gene T235 variant with increased risk of coronary heart disease. Lancet; 345: 1600-1603. 1995.
Keavney B, McKenzie C, Parish S, Palmer A, Clark S, Youngman L, Delepine M, Lathrop M, Peto R, Collins R. Largescale test of hypothesised associations between the angiotensin-converting-enzyme insertion/deletion polymorphism
and myocardial infarction in about 5000 cases and 6000 controls. International Studies of Infarct Survival(ISIS)
Collaborators. Lancet 5;355(9202):434-442. 2000.
172
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Kiema TR, Kauma H, Rantala AO, Lilja M, Reunanen A, Kesamiemi YA, Savolainen MJ. Variation at the angiotensinconverting enzyme gene and angiotensinogen gene loci in relacion to blood pressure. Hypertension; 28(6):1070-1075.
1996 .
Kim HS, Lee MM, Oh BH, Kim KI, Han KH, Park SK, Sohn DW, Yoo KY, Park YB, Choi YS, Lee YW. Synergistic effect
of angiotensin-converting enzyme and angiotensinogen gene on cardiac hypertrophy. Int J Cardiol 15;72(2):15161.2000.
Kluijtmans LA, Kastelein JJ, Lindemans J, Boers GH, Heil SG, Bruschke AV, Jukema JW, van den Heuvel LP, Trijbels
FJ, Boerma GJ, Verheugt FW, Willems F, Blom HJ. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase in coronary
artery disease. Circulation Oct 21:96(8):2573-2577. 1997.
Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, Boers GH, Frosst P, Stevens EM, van Oost BA, den Heijer M, Trijbels FJ, Rozen R,
Blom
HJ.
Molecular
genetic
analysis
in
mild
hyperhomocysteinemia:
a
common
mutation
in
the
methylentetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease. Am J Hum Genet 58:3541. 1996 .
Kosokabe T, Okumura K, Sone T, Kondo J, Tsuboi H, Mukawa H, Tomida T, Suzuki T, Kamiya H, Matsui H, Hayakawa
T. Relation of a common methylenetetrahydrofolate reductase mutation and plasma homocysteine with intimal
hyperplasia after coronary stenting. Circulation 24;103(16):2048-2054. 2001.
Krege JH, John SW, Langenbach LL, Hodgin JB, Hagaman JR, Bachman ES, Jennette JC, O`Brien DA, Smithies O.
Male-female differences in fertility and blood pressure in ACE-deficient mice. Nature 375:146-148. 1995.
Krizanova O, Obdrzalkova D, Polakova H, Jelok I, Hudecova S. Molecular variants of the renin-angiotensin system
components in the Slovak population.Physiol Res; 46(5):357-361. 1997.
Kurnetsova T, Staessen JA, Wang JG, Gasowski J, Nikitin Y, Ryabikov A, Fagard R. Antihypertensive treatment
modulates the association between the D/I ACE gene polymorphism and left ventricular hypertrophy: a metaanalysis. J Hum Hypertens 14(7):447-454. 2000.
Langford HG, Cushman WC, Hsu H. Chronic effect of KCl on black-white differences in plasma renin activity,
aldosterone, and urinary electrolytes. Am J Hypertens 4(5 pt 1):399-403. 1991.
Leatham E, Barley J, Redwood S, Hussein W, Carter N, Jeffery S, Bath PM, Camm A. Angiotensin I converting
enzyme(ACE) polymorphism in patients presenting with myocardial infarction or unstable angina. J Hum Hypertens
8:635-638. 1994.
Lee S, Kramer CM, Mankad S, Yoo SE, Sandberg K. Combined angiotensin converting enzyme inhibition and angiotensin
AT(1) receptor blockade up-regulates myocardial AT(2) receptors in remodeled myocardium post-infarction.
Cardiovasc Res. 51(1):131-9.. 2001
173
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Lindpaintner K, Lee M, Larson MG, Rao VS, Pfeffer MA, Ordovas JM, Schaefer EJ, Wilson AF, Wilson PW, Vasan RS,
Myers RH, Levy D. Absence of association or genetic linkage between the angiotensin-converting-enzyme gene and
left ventricular mass. N Engl J Med 18;334(16):1023-1028. 1996.
Lindpaintner K, Pfeffer MA, Kreutz R, Stampfer MJ, Grodstein F, LaMotte F, Buring J, Hennekens. A prospective
evaluation of an angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease. N Engl J
Med 332: 706-711. 1995.
Linhart A, Sedlacek K, Jachymova M, Jindra A, Beran S, Vondracek V, Heller S, Horky K. Lack of association of
angiotensin-converting enzyme and angiotensinogen genes polymorphisms with left ventricular structure in young
normotensive men. Blood Press 9(1): 47-51. 2000.
Lippoldt A, Paul M, Fuxe K, Ganten D. The brain renin-angiotensin system:molecular mechanisms of cell to cell
interactions. Clin Exp Hypertens 17(1-2):251-266. 1995.
Ludwig E,
Corneli PS, Anderson JL, Marshall HW, Lalouel JM, Ward RH. Angiotensin-converting enzyme gene
polymorphism is associated with myocardial infarction but not with development of coronary stenosis. Circulation
91:2120-2124. 1995.
Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, Artigas C, Hunter DJ, Fuchs C, Willett WC, Selhub J, Hennekens CH, Rozen R.
Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. Cancer Res
57(6):1098-1102. 1997.
Ma J, Stampfer MJ, Hennekens CH, Frosst P, Selhub J, Horsford J, Malinow MR, Willett WC, Rozen R.
Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, plasma folate, homocysteine, and risk of myocardial infarction
in US physicians. Circulation Nov15;94(10):2410-2416. 1996.
Manzoli A, Andreotti F, Leone AM, Sperti G, Zecchi P, Di Sciascio G. Vascular and haemostatic gene polymorphisms
associated with non-fatal myocardial infarction: a critical review. Ital Heart 1(3):184-193. 2000.
Marian AJ, Yu QT, Workman R, Greve G, Roberts R. Polimorfismo de la enzima conversiva de la angiotensina en la
miocardiopatia hipertrofica y la muerte subita cardiaca. Lancet 342:1085-1086. 1993 .
Mattei M-G, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Roeckel N, Corvol P, Soubrier F. Angiotensin-I converting enzyme gene is on
chromosome 17.(Abstract) Cytogenet Cell Genet 51:1041. 1989.
Mattu RK, Needham EW, Galton DJ, Frangos E, Clark AJ, Caulfield M. A DNA variant at the angiotensin-converting
enzyme gene locus associates with coronay artery disease in the Caerphilly Heart Study. Circulation 91:270-274.
1995 .
McAndrew PE, Brandt JT, Pearl DK, Prior TW. The incidence of the gene for thermolabile methylenetetrahydrofolate
reductase in african americans. Tromb Res 83:195-198. 1996 .
174
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
McEwan PE, Gray GA, Sherry L, Webb DJ, Kenyon CJ. Differential effects of angiotensin II on cardiac cell proliferation
and intramyocardial perivascular fibrosis in vivo. Circulation 15;98(24):2765-2773. 1998.
Meade TW, Cooper JA, Peart WS. Plasma renin activity and ischemic heart disease. N Engl J Med; 329: 616-619. 1993.
Meade TW, Imeson JD, Gordon D, Peart WS. The epidemiology of plasma renin. Clin Sci 64(3):273-280. 1983.
Memoria Estadística de la Consejería de Salud 1997, Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla. 1998.
Metsarinne K. Effect of exercise on plasma renin substrate. Int J Sports Med 9(4):267-269. 1998.
Middleton-Price H, van den Berghe J, Harding A, Scott J, Malcolm S. Analysis of markers on chromosome 1. Cytogenet
Cell Genet 46:662. 1987.
Miller JA, Thai K, Scholey JW. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism predicts response to losartan and
angiotensin II. Kidney Int 56(6):2173-80. 1999.
Mills JL, Kirke PN, Molloy AM, Burke H, Conley MR, Lee YJ, Mayne PD, Weir DG, Scott JM.
Methylenetetrahydrofolate reductase thermolabile variant and oral clefts. Am J Med Genet 86(1):71-4. 1999.
Mills JL, McPartlin JM, Kirke PN, Lee YJ, Conley MR, Weir DG, Scott JM. Homocysteine metabolism in pregnancies
complicated by neural-tube defects. Lancet 345:149-151. 1995.
Milsted A, Nishimura M, Brosnihan KB, Ferrario CM. Differential regulation of angiotensinogen transcripts after renin
infusion. Hypertension. 28(4):678-681. 1996.
Mitchell LE, Duffy DL, Duffy P, Bellingham G, Martin NG. Genetic effects on variation in red-blood-cell folate in adults:
implications for the familial aggregation of neural tube defects. Am J Hum Genet 60: 433-438. 1997.
Montgomery HE, Keeling PJ, Goldman JH, Humphries SE, Talmud PJ, McKenna WJ. Lack of association between the
insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and idiopathic dilated cardiomyopathy. J
Am Coll Cardiol 2535:1627-1631. 1995.
Morgan L, Broughton Pipkin F, Kalsheker N. DNA polimorphisms and linkage disequilibrium in the angiotensinogen
gene. Hum Genet 98(2):194-198. 1996.
Morgan L, Pipkin FB, Kalsheker N. Angiotensinogen: molecular biology, biochemistry and physiology. Int J Biochem Cell
Biol. Nov 28(11):1211-1222. 1996.
Morgan T, Craven C, Nelson L, Lalouel JM, Ward K. Angiotensinogen T235 expression is elevated in decidual spiral
arteries. J Clin Invest 15;100(6):1406-15. 1997.
Morris BJ, Griffiths LR. Frequency in hypertensives of alleles for a RFLP associated with the renin gene. Biochem
Biophys Res Commun 150:219-224. 1988.
Morris BJ, Zee RY, Schrader AP. Different frequencies of angiotensin-converting enzyme genotypes in older hypertensive
individuals.J Clin Invest 94:1085-1089. 1994 .
175
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Motulsky AG. Nutritional ecogenetics: homocysteine-related arteriosclerotic vascular disease, neural tube defects, and folic
acid. (Editorial)Am J Hum Genet 58:17-20. 1996. Correccion Am J Hum Genet 58:648. 1996.
Munoz-Moran E, Dieguez-Lucena JL, Fernandez-Arcas N, Peran-Mesa S, Reyes-Engel A. Genetic selection and folate
intake during pregnancy.Lancet. 3;352(9134):1120-1. 1998.
Munzenmaier DH, Greene AS. Opposing actions of angiotensin II on microvascular growth and arterial blood pressure.
Hypertension 27(part 2):760-765. 1996.
Murakami E, Eggena P, Barrett JD, Sambhi MP. Heterogeneity of renin substrate released from hepatocytes and in brain
extracts. Life Sci 23;34(4):385-392. 1984.
Murphey LJ, Gainer JV, Vaughan DE, Brown NJ. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism
modulates the human in vivo metabolism of bradykinin. Circulation 22;102(8):829-832. 2000.
Naftilan AJ, Williams R, Burt D, Paul M, Pratt RE, Hobart P, Chirgwin J, Dzau VJ. A lack of genetic linkage of renin
gene restriction fragment length polymorphisms with human hypertension. Hypertension 14:614-618. 1989.
Nakai K, Fusazaki T, Suzuki T, Ohsawa M, Ogiu N, Kamata J, Kawazoe K, Nakai K, Itoh C, Yanagisawa M, Ishida T,
Hiramori K. Genetic polymorphism of 5, 10-methylenetetrahydrofolate increases risk of myocardial infarction and is
correlated to elevated levels of homocysteine in the Japanese general population. Coron Arteri Dis 11(1):47-51. 2000.
Nakai K, Itoh C, Miura Y, Musya T, Hotta K, Hiramori K. Deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme
gene associates with increased risk for ischemic heart diseases in the Japanese. Rinsho Byori 42:689-694. 1994.
Nakata Y, Katsuya T, Takami S, Sato N, Fu Y, Ishikawa K, Takiuchi S, Rakugi H, Miki T, Higaki J, Ogihara T.
Methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism: relation to blood pressure and cerebrovascular disease.
Am J Hypertens 11(8 Pt 1):1019-23. 1998.
Narisawa
K,
Wada
Y,
Saito
T,
Suzuki
H,
Kudo
M.
Infantile
type
of
homocystinuria
with
N5,10-
methylenetertrahydrofolate reductase defect. Tohoku J Exp Med 121:185-194. 1977.
Nio Y, Matsubara H, Murasawa S, Kanasaki M, Inada M. Regulation of gene transcription of angiotensin II receptor
subtypes in myocardial infarction. J Clin Invest 95:46-54. 1995.
Nishio H, Lee MJ, Fujii M, Kario K, Kayaba K, Shimada K, Matsuo M, Sumino K. A common mutation in
methylenetetrahydrofolate reductase gene among the Japanese population. Jpn J Hum Genet 41:247-251. 1996 .
Nishiuma S, Kario K, Kayaba K, Nagio N, Shimada K, Matsuo T, Matsuo M. Effect of the angiotensinogen gene Met235
Thr variant on blood pressure and other cardiovascular risk factors in two japanese populations. J Hypertens;
13:717-722. 1995.
Niu T, Xu X, Rogus J, Zhou Y, Chen C, Yang J, Fang Z, Schmitz C, Zhao J, Rao VS, Lindpaintner K. Angiotensinogen
gene and hypertension in Chinese. J Clin Invest 101:188-194. 1998.
176
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Nystrom F, Karlberg BE, Ohman KP. Serum angiotensin-converting enzyme activity correlates positively with plasma
angiotensin II: a population-based study of ambulatory blood pressure and the renin-angiotensin system. J Human
Hypertens 11(5):301-306. 1997.
O'Donnell CJ, Lindpaintner K, Larson MG, Rao VS, Ordovas JM, Schaefer EJ, Myers RH, Levy D. Evidence for
association and genetic linkage of the angiotensin-converting enzyme locus with hypertension and blood pressure in
men but not women in the Framingham Heart Study. Circulation 12;97(18):166-1772. 1998.
Ohishi M, Rakugi H, Miki T, Katsuya T, Okamura A, Kamide K, Nakata Y, Takami S, Ikegami H, Yanagitani Y, Tabuchi
Y, Kumahara Y, Higaki J, Ogihara T. Deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene is associated
with postpandrial hyperglycaemia in individuals undergoing general check-up. Clin Exp Pharmacol Physiol
27(7):483-487. 2000.
Ohmichi N, Iwai N, Nakamura Y, Kinoshita M. The genotype of the angiotensin-converting enzyme gene and global left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. Am J Cardiol 76:326-329. 1995.
Oike Y, Hata A, Ogata Y, Numata Y, Shido K, Kondo K. Angiotensin converting enzyme as a genetic risk factor for
coronary artery spasm. J Clin Invest. 96:2975-2979. 1995.
Olivieri O, Trabetti E, Grazioli S, Stranieri C, Friso S, Girelli D, Russo C, Pignatti PF, Mansueto G, Corrocher R. Genetic
polymorphisms of the renin-angiotensin system and atheromatous renal artery stenosis. Hypertension 34(5):10971100. 1999.
Onipinla AK, Barley J, Carter ND, MacGregor GA, Sagnella GA. Relationship between the M235T and G(-6)A
polymorphisms of the angiotensinogen gene. J Hum Hypertens 13(12):865-866. 1999.
Osotimehin B, Erasmus RT, Iyun AO, Falase AO, Ahmad Z. Plasma renin activity and plasma aldosterone concentrations
in untreated Nigerians with essential hypertension. Afr J Med Sci 13(3-4):139-143. 1984.
Ou CY, Stevenson RE, Brown VK, Schwartz CE, Allen WP, Khoury MJ, Rozen R, Oakley GP Jr, Adams MJ Jr. 5,10
methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphism as a risk factor for neural tube defects. Am J Med Genet
63:610-614. 1996.
Ou T, Yamakawa-Kobayashi K, Arinami T, Amemiya H, Fujiwara H, Kawata K, Saito M, Kikuchi S, Noguchi Y,
Sugishita Y, Hamaguchi H. Methylenetetrahydrofolate reductase and apolipoprotein E polymorphisms are
independent risk factors for coronary heart disease in Japanese: a case-control study. Atherosclerosis 137(1):23-8.
1998
Pabinger- Fasching I. Thromboembolism-genetic and acquired risk factors. Acta Med Austriaca 26(2):37-40. 1999.
Pamies Andreu E, Palmero Palmero C, Garcia Lozano R, Stiefel Garcia-Junco P, Miranda Guisado ML, Martin Sanz V,
Villar Ortiz J, Nuñez Roldan A, Carneado de la Fuente J. The effect of the angiotensinogen M235T and the
177
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
angiotensin-converting enzyme I/D polymorphism on arterial hypertension and other cardiovascular risk factors.
Med Clin 10;113(5):164-8. 1999 .
Parnetti L, Bottiglieri T, Lowenthal D. Role of homocysteine in age-related vascular and non-vascular diseases.
Aging(Milano) 9(4):241-257. 1997.
Paterna S, Di Pasquale P, D'Angelo A, Seidita G, Tuttolomondo A, Cardinale A, Maniscalchi T, Follone G, Guibilato A,
Tarantello M, Licata G. Angiotensin-converting enzyme gene deletion polymophism determines an increase in
frecuency of migraine attacks in patients suffering from migraine without aura. Eur Neurol 43(3):133-136. 2000.
Perales Davila J, Martinez de Villarreal LE, Triana Saldana H, Saldivar Rodriguez D, Barrera Saldana H, Rojas Martinez
A, Lopez Valdez R, Garza Elizondo M, Garcia Cavazos R, Valdez Leal R, Zacarias Villarreal Perez J. Folic acid
levels, homocysteine and polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase enzyme(MTHFR) in patients with
pre-eclampsia and eclampsia. Ginecol Obstet Mex 69:6-11. 2001.
Perez-Oller L, Torra R, Badenas C, Mila M, Darnell A. Influence of the ACE gene polimorphism in the progression of
renal failure in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 34(2):273-278. 1999.
Perola M, Sajantila A, Sarti C, Stengard J, Tammienen M, Puska P, Huttunen J, Tuomilehto J, Peltonen L. Angiotensinconverting enzyme genotypes in the high- and low-risk area for coronary heart disease in Findland. Genet Epidemiol.
12(4):391-399. 1995.
Perry DJ. Hyperhomocysteinaemia. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 12(3):451-77. 1999.
Petrovic D, Zorc M, Kanic V, Peterlin B.Interaction between gene polymorphisms of renin-angiotensin system and
metabolic risk factors in premature myocardial infarction. Angiology 52(4):247-52. 2001.
Petrovic N, Kane CM, Sigmund CD, Gross KW. Downregulation of renin gene expression by interleukin-1. Hypertension
30(part 1):230-235. 1997.
Pfohl M, Athanasiadis A, Koch M, Clemens P, Benda N, Haring HU, Karsch KR. Insertion/deletion polymorphism of the
angiotensin I-converting enzyme gene is associated with coronary artery plaque calcification as assessed by
intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 31(5):987-91. 1998.)
Pirola CJ. Molecular genetics of essential hypertension. Susceptibility and resistance genes. Medicina (B Aires);60(1):5966. 2000.
Pitt B. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary atherosclerosis. Am Heart J 128:1328-32. 1994.
Poirier O, Georges JL, Ricard S, Arveiler D, Ruidavets JB, Luc G, Evans A, Cambien F, Tiret L. New polymorphisms of
the angiotensin II type 1 receptor gene and their associations with myocardial infarction and blood pressure: the
ECTIM study. Etude Cas-Temoin de l'Infarctus du Myocarde.J Hypertens 16(10):1443-1447. 1998.
Pratt RE, Flynn JA, Hobart PM, Paul M, Dzau VJ. Different secretory pathways of renin from mouse cells transfected
with the human renin gene. J Biol Chem 263:3137-3141. 1988.
178
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Pratt RE, Flynn JA, Hobart PM, Paul M, Dzau VJ. Different secretory pathways of renin from mouse cells transfected
with the human renin gene. J Biol Chem 263:3137-3141. 1988.
Prengler M, Sturt N, Krywawych S, Surtees R, Liesner R, Kirkham F.Homozygous thermolabile variant of the
methylenetetrahydrofolate reductase gene: a potential risk factor for hyperhomocysteinaemia, CVD, and stroke in
childhood. Dev Med Child Neurol 43(4):220-225. 2001.
Quere I, Bellet H, Hoffer M, Hanbon C, Mares P, Gris JC. A woman with five consecutive fetal deaths: case report and
retrospective analisys of hyperhomocysteinemia prevalence in 100 consecutive women with recurrent miscarriages.
Fertil Steril 69:152-154. 1998.
Ratnoff OD. Activation of Hageman factor by L-homocystina. Science 162:1007-1009. 1968.
Raynolds MV, Bristow MR, Bush EW, Abraham WT, Lowes BD, Zisman LS, Taft CS, Perryman MB. Angiotensin
converting enzyme DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 342:10731075. 1993.
Raynolds MV, Perryman MB. The role of genetic variants in angiotensin I converting enzyme, angiotensinogen and the
angiotensin II type-1 receptor in the pathophysiology of heart muscle disease. European Heart Journal 16(Sup K):2330. 1995.
Refsum H, Ueland PM. Recent data are not in conflict with homocysteine as a cardiovascular risk factor. Curr Opin
Lipidol 9(6):533-539. 1998.
Regland
B,
Germgard
T,
Gottfries
CG,
Grenfeldt
B,
Koch-Schmidt
AC.
Homozygous
thermolabile
methylenetetrahydrofolate reductase in schizophrenia-like psycosis. J Neural Transm 104(8-9):931-941. 1997 .
Richard F, Berr C, Amant C, Helbecque N, Amouyel P, Alperovitch A. Effect of the angiotensin I-converting enzyme I/D
polymorphism on cognitive decline. The EVA Study Group. Neurobiol Aging 21(1):75-80. 2000.
Riegger GA. Role of the renin-angiotensin system as a risk factor for control of morbidity and mortality in coronary
artery disease. Cardiovasc Drugs Ther Nov;10 Suppl 2: 613-615. 1996.
Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An Insertion/Deletion Polymorphism in the
Angiotensin I-converting Enzyme Gene Accounting for Half the Variance of Serum Enzyme Levels. J Clin Invest. 86:
1343-1346. 1990.
Rigat B, Hubert C, Corvol P, Soubrier F. PCR detection of the insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin
converting enzyme gene (DCP1)(dipeptidyl carboxypeptidase). Nucleic Acids Research. 20, 6:1433. 1992.
Rodriguez-Perez JC, Rodriguez-Esparragon F, Hernandez-Perera O, Anabitarte A, Losada A, Medina A, Hernandez E,
Fiuza D, Avalos O, Yunis C, Ferrario CM. Association of angiotensinogen M235T and A(-6)G gene polymorphisms
with coronary heart disease with independence of essential hypertension: the PROCAGENE study. Prospective
Cardiac Gene. J Am Coll Cardiol 37(6):1536-42. 2001.
179
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Roest M, van Der Schouw YT, Grobbee DE, Tempelman MJ, de Groot PG, Sixma JJ, Banga JD.
Methylenetetrahydrofolate Reductase 677 C/T Genotype and Cardiovascular Disease Mortality in Postmenopausal
Women. Am J Epidemiol 1;153(7):673-679. 2001.
Rosenblatt DS, Lue-Shing H, Arzoumanian A, Low-Nang L, Matiaszuk N. Methylenetetrahydrofolate reductase(MR)
deficiency: thermolability of residual MR activity, methionine synthase activity, and methylcobalamin levels in
cultured fibroblast. Biochem Med Metab Biol 47:221-225. 1992.
Rosenquist TH, Ratashak SA, Selhub J. Homocysteine induces congenital defects of the heart and neural tube: effect of
folic acid. Proc Nat Acad Sci 93:15227-15232. 1996.
Rotimi C, Cooper R, Ogunbiyi O, Morrison L, Ladipo M, Tewksbury D, Ward R. Hypertension, serum angiotensinogen,
and molecular variants of the angiotensinogen gene among Nigerians. Circulation; 95(10):2348-2350. 1997.
Rotimi C, Morrison L, Cooper R, Oyejide C, Effiong E, Ladipo M, Osotemihen B, Ward R. Angiotensinogen gene in
human hypertension. Lack of an association of the 235T allele among African Americans. Hypertension; 24(5)591594. 1994 .
Rotimi C, Puras A, Cooper R, McFarlane-Anderson N, Forrester T, Ogunbiyi O, Morrison L, Ward R. Polymorphisms of
renin-angiotensin genes among Nigerians, Jamaicans, and African Americans. Hypertension; 27(3 Pt 2):558-563.
1996 .
Rozen R, Fraser FC, Shaw G. Decreased proportion of female newborn infants homozygous for the 677C- T mutation in
methylenetetrahydrofolate reductase. Am J Med Genet 12;83(2):142-143. 1999.
Ruan X, Wagner C, Chatziantoniou C, Kurt A, Arendshorst WJ. Regulation of angiotensin II receptor AT1 subtypes in
renal afferent arterioles durin chronic changes in sodium diet. J Clin Invest 99(5):1072-1081. 1997.
Ruan X, Wagner C, Chatziantoniou C, Kurt A, Arendshorst WJ. Regulation of angiotensin II receptor AT1 subtypes in
renal afferent arterioles during chronic changes in sodium diet. J Clin Invest 99(5):1072-81. 1997.
Russ AP, Maerz W, Ruzicka V, Stein U, Grob W. Rapid detection of the hypertension associated met235-Thr allele of the
human angiotensinogen gene. Hum Mol Genet 2:609-610. 1993 .
Ryan US, Ryan JW. Angiotensin converting enzyme:II. Pulmonary endothelial cells in culture. Env Health perspectives
35:171-180. 1980.
Sadoshima J, Izumo S. Molecular characterization of angiotensin II-induced hypertrophy of cardiac myocytes and
hyperplasia of cardiac fibroblast. Critical role of the AT1 receptor subtype. Circulation Research 73:413-423. 1993.
Sadoshima J, Xu Y, Slayter HS, Izumo S. Autocrine release of angiotensin II mediates stretch- induced hypertrophy of
cardiac myocites in vitro. Cell 75:977-984. 1993.
Salvador J, Martinez-Frias ML, Rodriguez-Pinilla E. Consumo de medicamentos por la mujer embarazada en España:
perfil de una muestra de la poblacion en los años 1976-1986. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 1989.
180
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Saris JJ, van den Eijnden MM, Lamers JM, Saxena PR, Schalekamp MA, Danser AH. Prorenin- induced myocyte
proliferation: no role for intracellular angiotensin II . Hypertension 39(2PT2: 573-577. 2002
Sasaki N. The relationship of salt intake to hypertension in the Japanese. Geriatrics; 19:735-744. 1964.
Sato N, Katsuya T, Rakugi H, Takami S, Nakata Y, Miki T, Higaki J, Ogihara T. Association of variants in critical core
promoter element of angiotensinogen gene with increased risk of essential hypertension in Japanese. Hypertension
30(3 Pt 1):321-325. 1997.
Schachter F, Faure-Delanef L, Guenot F, Rouger H, Froguel P, Lesueur-Ginot L, Cohen D. Genetic associations with
human longevity at The APOE and ACE loci. Nat Genet 6:29-32. 1994.
Schorr U, Blaschke K, Beige J, Distler A, Sharma AM. Angiotensinogen M235T variant and salt sensitivity in young
normotensive Caucasians. J Hypertens 17(4):475-479. 1999.
Schunkert H, Hense HW, Gimenez-Roqueplo AP, Stieber J, Keil U, Riegger GA, Jeunemaitre X. The angiotensinogen
T235 variant and the use of antihypertensive drugs in a population-based cohort. Hypertension; 29(2):628-633. 1997.
Schunkert H, Hense H-W, Holmer SR, Stender M, Perz S, Keil U, Lorell BH, Riegger GAJ. Association between a deletion
polymorphism of the angiotensin-converting-enzyme gene and left ventricular hypertrophy. New Eng J
Med.330:1634-1638. 1994.
Schuster H, Wienker TF, Stremmler U, Noll B, Steinmetz A, Luft FC. An angiotensin-converting enzyme gene variant is
associated with acute myocardial infarction in women but not in men. Am J Cardiol 76:601-603. 1995 .
Schwartz SM, Siscovick DS, Malinow MR, Rosendaal FR, Beverly RK, Hess DL, Psaty BM, Longstreth WT Jr, Koepsell
TD, Raghunathan TE, Reitsma PH. Myocardial infarction in young women in relation to plasma total homocysteine,
folate, and a common variant in the methylenetetrahydrofolate reductase gene. Circulation Jul 15;96(2):412-417.
1997.
Sealey JE, Atlas SA, Laragh JH. Prorenin in plasma and kidney. Fed Proceed 42:2681-2689. 1983 .
Sealey JE, Atlas SA. Inactive renin: Speculations concerning its secretion and activation. J Hypertens 2(1):115-123. 1984.
Sechi LA, Griffin CA, Grady EF, Kalinyak JE, Schambelan M. Characterization of angiotensin II receptor subtypes in rat
heart. Circulation Research 71:1482-1489. 1992.
Selhub J, Jacques PF, Bostom AG, D'Agostino RB, Wilson PWF, Belanger AJ, O'Leary DH, Wolf PA, Schaefer EJ,
Rosenberg IH. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis.
New Eng J Med 332:286-291. 1995.
Senti M, Ordovas JM. Comprender los efectos de las interacciones protectoras entre los factores genéticos y ambientales
sobre las enfermedades isquémicas cardiovasculares. Cardiovasc Risk Factor 8; 1 :46-54. 1999.
Shanmugan V, Sell KW, Saha BK. Mistyping ACE heterozygotes. PCR Methods Appl 3:120-121.1993.
181
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Shih VE, Salem MZ, Mudd SH, Uhlendorf BW, Adams RD. A new form of homocystinuria due to N(5,10)methylenetertrahydrofolate reductase deficiency. Pediat Res 6:395. 1972.
Shiota N, Okunishi H, Takai S, Mikoshiba I, Sakonjo H, Shibata N, Miyazaki M. T. Tranilast suppresses vascular chymase
expression and neointima formation in balloon-injured dog carotid artery. Circulation 2;99(8):1084-1090. 1999.
Sigusch HH, Vogt S, Gruber U, Reinhardt D, Lang K, Surber R, Farker K, Muller S, Hoffmann A.Angiotensin-Iconverting enzyme DD genotype is a risk factor of coronary artery disease. Scand J Clin Lab Invest 57(2):127-32.
1997.
Skott O, Briggs JP. Direct demonstration of macula densa- mediated renin secretion. Science 25;237(4822):1618-1620.
1987.
Slaby A, Hofman O, Reisenauer R, Urbanek J. Plasma renin activity in men with relation to the presence of ischaemic
heart disease. Atherosclerosis 27(1):41-48. 1977.
Smith JB. Angiotensin-receptor signaling in clutured vascular smooth muscle cells. Am J Physiol 250:F759-F769. 1986.
Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ, et al. Possible prevention of neural tube defects by periconceptional vitamin
supplementation. Lancet 1:339-340. 1980.
Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ, Seller MJ, Nevin NC, Harris R, Read AP, Fielding DW. Possible prevention of
neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. Lancet 16;1(8164):339-340. 1980.
Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Arch Dis Child 51(12):944-950.
1976.
Song C, Xing D, Tan W, Wei Q, Lin D. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms increase risk of esophageal
squamous cell carcinoma in a chinese population. Cancer Res 15;61(8):3272-3275. 2001.
Staessen JA, Kuznetsova T, Wang JG, Emelianov D, Vlietinck R, Fagard R. M235T angiotensinogen gene polymorphism
and cardiovascular renal risk. J Hypertens 17(1):9-17. 1999.
Stavroulakis GA, Makris T, Krespi PG, Hatzizacharias AN, Gialeraki AE, Anastasiadis G,Triposkiadis P, Kyriakidis M.
Predicting response to chronic antihypertensive treatment with fosinopril: the role of angiotensin-converting enzyme
gene polymorphism. Cardiovasc Drugs Ther 14(4):427-432. 2000.
Steeds RP, Toole LO, Channer KS, Morice AH. Human vascular reactivity and polymorphisms of the angiotensinconverting enzyme and the angiotensin type 1 receptor genes. J Vasc Res 36(6):445-455. 1999.
Stefansson B, Ricksten A, Rymo L, Aurell M, Herlitz H. Angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphism in
malignant hypertension. Blood Press 9(2-3):104-109. 2000.
Stevenson RE, Schwartz CE, Du Y-Z, Adams MJ Jr. Differences in methylenetetrahydrofolate reductase genotype
frequencies, between whites and blacks. (letter) Am J Hum Genet 60:229-230. 1997.
182
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Stock P, Liefeldt L, Paul M, Ganten D. Local renin-angiotensin systems in cardiovascular tissues: localization and
functional role. Cardiology 86(1):2-8. 1995.
Sunder-Plassmann G, Winkelmayer WC, Fodinger M. Therapeutic potential of total homocysteine-lowering drugs on
cardiovascular disease. Expert Opin Investig Drugs 9(11):2637-2651. 2000.
Takami S, Imai Y, Katsuya T, Ohkubo T, Tsuji I, Nagai K, Satoh H, Hisamichi S, Higaki J, Ogihara T. Gene
polymorphism of the renin-angiotensin system associates with risk for lacunar infarction. The Ohasama study. Am J
Hypertens. 13(2):121-7. 2000.
Takayanagi R, Ohnaka K, Sakai Y, Nakao R, Yanase T, Haji M, Inagami T, Furuta H, Gou D-F, Nakamuta M, Nawata H.
Molecular cloning, sequence analysis and expression of a cDNA encoding human type-1 angiotensin II receptor.
Biochem Biophys Res Commun 183:910-916. 1992.
Thomas GN, Young RP, Tomlinson B, Woo KS, Sanderson JE, Critchley JA.Renin-angiotensin-aldosterone system gene
polymorphisms and hypertension in Hong Kong Chinese. Clin Exp Hypertens 22(1):87-97. 2000.
Timmermans PB, Wong PC, Chiu AT,Herblin WF, Benfield P, Carini DJ, Lee RJ, Wexler RR, Saye JA, Smith RD.
Angiotensin II receptors and angiotensin II receptor antagonist. Pharmacological Reviews 45:105-251. 1993.
Tipnis SR, Hooper NM, Hyde R, Karran E, Christie G, Turner AJ. A human homolog of angiotensin converting enzyme cloning and functional expression as a captopril insensitive carboxypeptidase. J Biol Chem: Aug 2. 2000.
Tiret L, Blanc H, Ruidavets JB, Arveiler D, Luc G, Jeunemaitre X, Tichet J, Mallet C, Poirier O, Plouin PF, Cambien F.
Gene polymorphisms of the renin-angiotensin system in relation to hypertension and parental history of myocardial
infarction and stroke: the PEGASE study. Projet d’Etude des Genes de l’Hypertension Arterielle Severe a moderee
Essentielle. J Hypertens; 16(1):37-44. 1998.
Tiret L, Bonnardeaux A, Poirier O, Ricard S, Marques-Vidal P, Evans A, Arveiler D, Luc G, Kee F, Ducimetiere P,
Soubrier F, Cambien F. Synergistic effects of angiotensin-converting enzyme and angiotensin-II type 1 receptor gene
polymorphisms on risk of myocardial infarction. Lancet 1;344(8927):910-3. 1994.
Tiret L, Kee F, Poirier O, Nicaud V, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, Luc G, Amouyel P, Cambien F. Deletion
polymorphism in angiotensin-converting enzyme gene associated with parental history of myocardial infarction.
Lancet. 341:991-992. 1993.
Tiret L, Rigat B, Visvikis S, Breda C, Corvol P, Cambien F, Soubrier F. Evidence, from combined segregation and linkage
analysis, that a variant of the angiotensin I-converting enzyme(ACE) gene controls plasma ACE levels. Am J Hum
Genet 51:197-205. 1992.
Tobian L. Renin release and its role in renal function and the control of salt balance and arterial pressure. Fed Proc 26:4854. 1967.
183
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Touyz RM, Panz V, Milne FJ. Relations between magnesium, calcium and plasma renin activity in black and white
hypertensive patients. Miner Electrolyte Metab 21(6)417-422. 1995.
Trevethan Cravioto S. Converting enzyme inhibitors or AT1 receptor blockers. Arch Cardiol Mex 71 Suppl 1:S171-6.
2001.
Tsai JC, Perrella MA, Yoshizumi M, Hsieh CM, Haber E, Schlegel R, Lee ME. Promotion of vascular smooth muscle cell
growth by homocysteine: a link to atherosclerosis. Proc Nat Acad Sci 91:6369-6373. 1994 .
Ueland PM, Hustad S, Schneede J, Refsum H, Vollset SE. Biological and clinical implications of the MTHFR C677T
polymorphism. Trends Pharmacol Sci 22(4):195-201. 2001.
Ueland PM, Refsum H, Beresford SA, Vollset SE. The controversy over homocysteine and cardiovascular risk. Am J Clin
Nutr 72(2):324-332. 2000.
van Bockxmeer FM, Mamotte CD, Vasikaran SD, Taylor RR. Methylenetetrahidrofolate reductase gene and coronary
artery disease. Circulation 95(1):21-23. 1997.
van der Griend R, Biesma DH, Banga JD Hyperhomocysteinaemia as a cardiovascular risk factor: an update. Neth J Med
56(3):119-30. 2000.
van Geel PP, Pinto YM, Buikema H, van Gilst WH. Is the A1166C polymorphism of the angiotensin II type 1 receptor
involved in cardiovascular disease?. Eur Heart J 19 Suppl G:G13-G17. 1998.
van Geel PP, Pinto YM, Voors AA, Buikema H, Oosterga M, Crijns HJ, van Gilst WH. Angiotensin II type 1 receptor
A1166C gene polimorphism is associated with an increased response to angiotensin II in human arteries.
Hypertension 35(3):717-721. 2000.
van Hooft IMS, Grobbee DE, Derkx FHM, de Leeuw PW, Schalekamp MADH, Hofman A. Renal hemodynamics and the
renin-angiotensin-aldosterone system in normotensive subjects with hypertensive and normotensive parents. New
Eng J Med 324:1305-1311. 1991.
Varda NM, Peterlin B, Umek Bradac S, Gregoric A, Milanez T. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism as a
cardiovascular risk factor in children. Pflugers Arch 439(3Suppl):R34-35. 2000.
Villard E, Lalau J-D, van Hooft IS, Derkx FHM, Houot A-M, Pinet F, Corvol P, Soubrier F. A mutant renin gene in
familial elevation of prorenin. J Biol Chem 269:30307-30312. 1994.
Wang JG, Staessen JA. Genetic polymorphisms in the renin-angiotensin system: relevance for susceptibility to
cardiovascular disease. Eur J Pharmacol 27;410(2-3):289-302. 2000.
Wang WY, Glenn CL, Zhang W, Benjafield AV, Nyholt DR, Morris BJ. Exclusion of angiotensinogen gene in molecular
basis of human hypertension: sibpair linkage and association analyses in Australian anglo-caucasians. Am J Med
Genet 5;87(1):53-60. 1999.
184
MENU
SALIR
_________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA
Wang WY, Zee RYL, Morris BJ. Association of angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism with essential
hypertension. Clin Genet 51:31-34. 1997 .
Wang XL, Duarte N, Cai H, Adachi T, Sim AS, Cranney G, Wilcken DE. Relationship between total plasma homocysteine,
polymorphisms of homocysteine metabolism related enzymes, risk factors and coronary artery disease in the
Australian hospital- based population. Atherosclerosis 146(1):133-140.1999.
Ward K, Hata A, Jeunemaitre X, Helin C, Nelson L, Namikawa C, Farrington PF. A molecular variant of angiotensinogen
associated with preeclampsia. Nat Genet; 4: 59-61. 1993.
Weber MA. Interrupting the renin-angiotensin system: the role of angiotensin-converting enzyme inhibitors and
angiotensin II receptor antagonists in the treatment of hypertension. Am J Hypertens 12(12 Pt 3):189S-194S. 1999.
Weir MR, Dzau VJ. The renin-angiotensin-aldosterone system:a specific target for hypertension management. Am J
Hypertens. 12(12Pt 3):205S- 213S. 1999.
Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, Rozen R. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate
reductase(MTHFR) associated with decreased enzyme activity. Mol Genet Metabol 64: 169-172. 1998.
Wenstrom KD, Johanning GL, Johnston KE, Dubard M. Association of the methylenetetrahydrofolate reductase mutation
and elevated homocysteine levels with congenital cardiac malformations. Am J Obst Gynecol 184(5):806-817.2001.
Wiemels JL, Smith RN, Taylor GM, Eden OB, Alexander FE, Greaves MF. Methylenetetrahydrofolate
reductase(MTHFR) polymorphisms and risk of molecularly defined subtypes of childhood acute leukemia. Proc Natl
Acad Sci USA. 27;98(7):4004-4009. 2001.
Wilcken DE, Wang WL, Sim AS, McCredie RM. Distribution in healthy and coronary populations of the
methylenetetrahydrofolate reductase(MTHFR) C677T mutation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 16(7):878-882.
1996.
Winkelmann BR, Russ AP, Nauck M, Klein B, Bohm BO, Maier V, Zotz R, Matheis G, Wolf A, Wieland H, Gross W,
Galton DJ, Marz W. Angiotensinogen M235T polymorphism is associated with plasma angiotensinogen and
cardiovascular disease. Am Heart J 137(4 Pt 1):698-705. 1999.
Witty RT, Davis JO, Johnson JA, Prewitt RL. Effects of papaverine and hemorrhage on renin secretion in the nonfiltering
kidney. Am J Physiol 221:1666-1670. 1971 .
World Health Statistics Annual. Annuaire de Statistiques Sanitaires Mondiales. 1996. Ed World Health Organization.
Geneve. 1998.
Xiang K, Zheng T, Sun D, Li J.The relationship between angiotensin II type 1 receptor gene and coronary heart disease,
hypertension and diabetes mellitus in Chinese. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 10;15(1):9-12. 1998 .
185
MENU
SALIR
_____________________________________________________________________________________________________
Yoneya K, Okamoto H, Machida M, Onozuka H, Noguchi M, Mikami T, Kawaguchi H, Murakami M, Uede T, Kitabatake
A. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism in Japanese patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am
Heart J 130:1089-1093. 1995 .
Yoo JH, Choi GD, Kang SS. Pathogenicity of thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase for vascular dementia.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 20(8):1921-1925. 2000.
Yukosawa M, Hollady L, Inagami T, Haas E, Murakami K. Human renal renin: Complete purification and
characterization. J Biol Chem 255:3498-3502. 1980.
Zee RYL, Bennett CL, Schrader AP, Morris BJ. Frequencies of variants if candidates genes in different age groups of
hypertensives. Clin Exp Pharmacol P 21:925-930. 1994 .
Zhang G, Dai C. Gene polymorphisms of homocysteine metabolism-related enzymes in Chinese patients with occlusive
coronary artery or cerebral vascular diseases. Thromb Res 1;104(3):187-95. 2001.
Zornoff LA, Paiva SA, Matsubara BB, Matsubara LS, Spadaro J. Combination therapy with angiotensin converting
enzyme inhibition and AT1 receptor inhibitor on ventricular remodeling after myocardial infarction in rats. J
Cardiovasc Pharmacol Ther 5(3):203-9. 2000.
186