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Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Charitable Health Coverage Operations P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604-2904 <Date> N.º de identificación de solicitud <XXXXX> <Covered or Non-covered Subscriber Name> <Street Address> <City, State Zip code> Estimado(a) <Covered or Non-covered Subscriber>: ¡Felicitaciones! Se aprobó una membresía en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para los solicitantes que se mencionan a continuación. Este programa le ayudará a pagar sus primas mensuales y la mayor parte de los gastos médicos de su propio bolsillo. El Programa de Salud Infantil incluye la inscripción en el plan Platinum 90 de la HMO (Health Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud) de Kaiser Permanente, además de un subsidio de Kaiser Permanente para ayudarle a pagar la prima mensual. El Programa de Salud Infantil también incluye asistencia financiera para gastos médicos que elimina los gastos de su propio bolsillo para la mayoría de los servicios que se proporcionan en las oficinas médicas y los hospitales de Kaiser Permanente. IMPORTANTE: No todos los gastos de su propio bolsillo para servicios están cubiertos. Si los servicios no se brindan en un consultorio médico u hospital de Kaiser Permanente, usted deberá pagar todos los gastos de su propio bolsillo. Consulte el Acuerdo de Membresía Combinado (Combined Membership Agreement) y el Formulario de Revelación (Disclosure Form) y Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener información detallada sobre los beneficios. Recuerde que es posible que tenga que cubrir los gastos de su propio bolsillo para algunos servicios dentales pediátricos. Solicitantes aprobados <Member Name> Número de historia clínica <#> Monto del pago mensual: <$XX.00> Fecha de vigencia de la cobertura en el plan Platinum 90 de la HMO de Kaiser Permanente: <date> Fecha de vigencia del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente: del <start date> al <end date> 60353215 CHP Approval Rev_2016 Paquete de bienvenida y tarjetas de identificación de miembros Usted recibirá por correo un paquete de bienvenida y las tarjeta de identificación de miembro en los próximos 30 días. Lleve esta carta con usted en sus primeras visitas a Kaiser Permanente como prueba de la cobertura hasta que reciba sus tarjetas de identificación de miembro. Elegibilidad para el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente Para seguir recibiendo el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente, usted debe seguir cumpliendo todos los criterios de elegibilidad del Programa de Salud Infantil. Aunque usted tenga la exención de asequibilidad del gobierno federal, debe seguir cumpliendo los criterios de elegibilidad del Programa de Salud Infantil. Si ya no cumple estos requisitos, el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente se terminarán. La inscripción en el plan Platinum 90 de la HMO de Kaiser Permanente continuará, pero usted recibirá una factura y deberá pagar la totalidad de la prima mensual y todos los gastos de su propio bolsillo, a menos que solicite cancelar su membresía en el plan. Además, si se cancela su afiliación al plan Platinum 90 de la HMO de Kaiser Permanente o si es elegible para otro plan de salud, ya no será elegible para participar en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente. La fecha de terminación del Programa de Salud Infantil será el último día del mes posterior a la fecha en que se le declare no elegible (por ejemplo, si determinamos que usted no es elegible el 15 de agosto, su subsidio y asistencia financiera para gastos médicos terminarán el 31 de agosto). Si tiene preguntas La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) está a su disposición para responder sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-464-4000. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-800-777-1370 y las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar al 711. Gracias por su membresía en Kaiser Permanente. Atentamente. Susan D. Fleischman, MD Vicepresidenta, Medicaid, CHIP (Children's Health Insurance Program, Programa de Seguros de Salud Infantil) y Atención de Beneficencia 60353215 CHP Approval Rev_2016