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Las patologías emergentes: Coronavirus, Malaria, Dengue, Ébola… Dra. Beatriz Galván Guijo
Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
UAM
¿Qué Son Las Enfermedades Emergentes? Aquéllas que han aparecido recientemente o Aquéllas que han exis5do en el pasado pero recientemente han aumentado en frecuencia, alcance geográfico o ambos. Causas •  Sobrepoblación de las ciudades, especialmente en áreas subtropicales en desarrollo, origina el hacinamiento. •  Las expansiones humanas a los bosques tropicales: favorecen los contactos con los organismos infecciosos y sus vectores que habitan estas áreas. •  El subdesarrollo económico: genera sistemas de salud muy deficientes, por falta de recursos, y permite el resurgir de enfermedades previamente controladas. •  Cambios medio-­‐ambientales: favorecen la expansión de vectores. •  Grandes desplazamientos y hacinamiento en campos de refugiados. •  Incremento de viajes internacionales. •  Uso indiscriminado de insecGcidas y compuestos de anGmicrobianos: han provocado la aparición y el aumento de las resistencias. •  Nuevas cepas de agentes e5ológicos de viejas enfermedades, más virulentas y más resistentes. •  Incremento de la población de inmuno-­‐deprimidos . ¿Por qué estudiarlas aquí? §  Producen cuadros graves que 5enen que ser tratados en áreas de Medicina Intensiva. §  Han llegado o pueden llegar a nuestros hospitales: •  Emigrantes infectados en sus países de origen. •  Cooperantes que trabajan en las zonas de riesgo. •  Contagio durante estancias ocasionales en áreas endémicas. •  Brote desarrollado en países del primer mundo a par5r de casos importados. ENFERMEDAD AGENTE TIPO SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana virus Anthrax Bacillus anthracis bacteria Resistencia antimicrobial varios varios Botulismo Lengua azul Campylobacteriosis Enfermedad de Chagas Clostridium botulinum Orbivirus (BTV) Campylobacter spp. bacteria virus bacteria Chikungunya Alphavirus (CHIKV) virus Cólera Creutzfeldt-Jacob Vibrio cholerae Prion bacteria proteína (?) Dengue Ébola
Flavivirus (DENV) Filovirus
virus Flu Hantaan Fiebre de Lassa Leishmaniosis Enfermedad de Lyme Virus de influenza Hantavirus (HTNV) Arenavirus (LASV) Leishmania spp. Borrelia burgdorferi virus virus virus protozoo bacteria Malaria Plasmodium spp. protozoo Onyong-nyong Oropouche Peste negra Fiebre del Valle Rift Alphavirus (ONNV) Bunyavirus (OROV) Yersinia pestis Phlebovirus (RFV) virus virus bacteria virus virus
Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) SARS-Co-V virus Salmonellosis Shigellosis Sindbis Viruela Staphylococcus Salmonella spp. Shigellia spp. Alphavirus (SINV) Variola major Staphloccus aureus bacteria bacteria virus virus bacteria I nfecciones con Streptococcus Streptococcus grupo A bacteria T uberculosis Mycobacterium tuberculosis bacteria T ularemia Virus del Nilo Occidental Francisella tularensis Flavivirus (WNV) bacteria virus CORONAVIRUS SARS SARS La primera enfermedad emergente con caracterísGcas de epidemia del siglo XXI, que afectó a 30 paises. SARS El virus del SARS es un nuevo virus perteneciente a la familia de los CORONAVIRUS. Transmisión: aérea a través de go5tas de Flüggue o por fómites contaminados por ellas. Fecal-­‐oral. Es un cuadro de neumonía Se le encuentra en el pulmón y en el tracto aVpica intes5nal fundamentalmente. Patología: En el pulmón provoca daño alveolar agudo: •  Membranas hialinas, edema insters5cio-­‐
alveolar, conges5ón vascular •  Proliferación de fibroblastos en el espacio inters5cio-­‐alveolar •  Proliferación de fibroblasto intra-­‐alveolar: fibrosis pulmonar. SARS •  Afecta a adultos y niños mayores de 12 años. •  La infección asintomá5ca es excepcional •  Mortalidad global de 12% por SDRA y FMO. •  Factores de mala evolución son: •  Edad > 60 años (mortalidad del 43%-­‐55%) •  Comorbilidades •  Síntomas a^picos •  Elevada LDH al ingreso. SARS §  Periodo de incubación entre 2 y 12 días (media de 4 a 5 días) . §  Fase de pródromos Inicio brusco: Fiebre > 38⁰C, escalofríos, mal estado general, cefalea, mialgias. §  Fase de afectación respiratoria a los 3-­‐5 días: Tos no produc5va, hipoxemia, disnea que podría progresar a fallo respiratorio. Diarrea acuosa (20%) El paciente requiere hospitalización. Durante los periodos de incubación y asintomáGco Los pacientess NO transmiten la enfermedad SARS En el 25% afectación grave de la función respiratoria: SDRA UMI SARS Hallazgos de: •  Laboratorio: Hipoxemia grave. Linfopenia, Trombocitopenia, ↑ LDH, ↑ ALT, ↑CPK. •  Radiológicos: Infiltrados inters5ciales bilaterales (aparecen precozmente) DiagnósGco eGológico: •  PCR-­‐RT en dos muestras de localizaciones diferentes: tracto respiratorio, heces, suero y plasma. •  Test serológicos (ELISA) se posi5viza a las dos semanas del inicio. Tratamiento: •  Soporte de funciones •  Se han u5lizado glucocor5coides y an5virales con resultados inciertos. SARS Prevención: •  Medidas de barrera estrictas: •  Vacuna: varios 5pos en estudio •  AnGcuerpos monoclonales humanizados: también en estudio SARS A pesar de la falta de un tratamiento e5ológico o de una vacuna, efec5vos frente a la enfermedad, la epidemia se controló en todo el mundo con la instauración de : •  aislamiento estricto precoz •  cuarentena de los contactos •  estrictas medidas de control de la infección. Coronavirus: MERS Aislado por primera vez en 2012 en Arabia Saudita En 2013 Coronavirus: MERS 971 casos confirmados 65% varones 356 muertes En Febrero 2015 : EEUU, Argelia, Egipto, Irán, Austria, Italia, Holanda, España, Turquía, Grecia, Malasia Filipinas Coronavirus: MERS Mortalidad del 42% DiagnósGco: Detección en muestra respiratoria por PCR-­‐RT Tratamiento: De soporte MALARIA Malaria 200 millones de casos (124-­‐283 millones) Es uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial. El 40% de la población, 3.400 millones de personas, está en riesgo de contraer la enfermedad, sobre todo en el África subsahariana y Sureste Asiá5co. 584.000 muertes (367.000-­‐755.000) 90% en África 78% niños < 5 años. Malaria Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plamodium ovale o knowlesi Periodo de incubación: de 12 a 35 días, aunque depende de la especie: P falciparum 14 días Malaria Malaria Diagnós;co parasitológico Microscopía ÓpGca: es el “GOLD STANDARD” del diagnós5co: • Extensión de sangre en capa fina (gota fina) o en capa gruesa (gota gruesa) • Tinciones de sangre periférica: Giemsa, May-­‐Grünwald-­‐Giemsa, Field y Leisham. Debe realizarse c/12h durante los 2-­‐3 primeros días Pruebas de diagnósGco rápido: • PCR múlGple. Detecta parasitemias muy bajas. Altamente sensible y específica. Podría ser el método diagnósGco de referencia si estuviera al alcance de todos. • Detección del an^geno de la HRP-­‐2 (proteína rica el his5dina que produce el Plasmodium y se libera a la sangre). No reemplazan al fro5s. Malaria Forma No complicada Malaria sintomáGca sin signos de gravedad ni evidencia clínica o analíGca de disfunción de órganos. Clínica inespecífica: Escalofríos. Fiebre paroxís5ca / 48-­‐72h, taquicardia, taquipnea, malestar general, cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones en niños. Sudoración, Esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y moderada ictericia. Mejoría rápida tras el tratamiento. Laboratorio: Anemia, trombocitopenia, elevación de transaminasas y bilirrubina, moderada coagulopa^a, elevación del BUN. Parasitemia: < 5.000 parásitos / µL de sangre o < 0,1% de hema^es parasitados. Malaria Forma complicada o grave Poblaciones con riesgo de desarrollar Malaria complicada o grave: • Infectados por Plasmodium falciparum. • En área endémica: •  niños < 36 meses •  mujeres embarazadas •  pacientes con HIV •  personas con desnutrición • Individuos que no han tenido exposición previa a la malaria, o que han dejado de tenerla durante años, y son infectados en viajes o estancias ocasionales en zonas endémicas. • Formas no complicadas no tratadas. Malaria Complicada: Clínica •  Alteración de conciencia habitualmente con convulsiones (malaria cerebral). •  Estado de postración extrema •  Anemia grave por hemólisis •  SDRA •  SHOCK •  Fracaso renal con hemoglobinuria •  Fallo hepá5co •  Hemorragias •  Otras disfunciones orgánicas Parasitemia relevante, más alguno de los signos y síntomas siguientes, sin otra causa que los jus5fique. Mortalidad del 10 -­‐ 20%, con tratamiento Malaria Complicada: Laboratorio •  Hipoglucemia < 40mg/dl ( neoglucogénesis y deplección de glucógeno hepá5cos, consumo) •  Acidosis metabólica: bicarbonato < 15mmol/l •  Hiperlactacidemia: lactato>5mmol/l •  Anemia normocíGca grave: Hb <7g/dl, Hct < 20% en adultos. Hb < 5g/dl, Hct < 15% en niños •  Hemólisis masiva •  CoagulopaVa •  Hemoglobinuria •  Elevación de la creaGnina plasmáGca •  Parasitemia: >2% de hemaVes parasitados o 100.000 parásitos/μl en zonas de transmisión de baja intensidad, o >5% de hemaVes parasitados o 250.000 parásitos/μl en zonas de alta intensidad de transmisión Malaria Tratamiento M. no complicada Elección P. falciparum P. vivax P-­‐ ovale P. malariae Combinados de artemisina: artemeter + lumefantrine dihidroartemsinina + piperaquina artesunato + amodiaquina artesunato + mefloquina artesunato + sulfadoxina-­‐pirimetamina atovacuona más proguanil AlternaGvo artesunato + tetraciclina o doxiciclina o clindamicina quinina + doxiciclina o clindamicina cloroquina + primaquina Malaria Tratamiento M. complicada Elección AlternaGvo artesunato IV quinina IV + doxiciclina o clindamicina ( 24h como mínimo) Posteriormente artemeter + lumefantrine VO Fiebres hemorrágicas Fiebres hemorrágicas virales Producidas por virus pertenecientes a cinco familias: •  Togaviridae, Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae y Flaviviridae. •  Se encuentran en África, América, Asia y Europa. •  Hay más de 15 especies de virus que las producen Dengue-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐Flavivirus (DENV) Ébola-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐Filovirus (EBOV) Chikungunya-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐Alphavirus (CHIKV) Transmisión por vectores, o contacto directo. Fiebres hemorrágicas virales Patogénesis común: •  Daño vascular por: lesión endotelial, ac5vación del complemento, efecto de citoquinas y mediadores inflamatorios. •  Alt. de la coagulación: trombocitopenia (por supresión o consumo), disfunción plaquetaria, disminución de la producción de factores de coagulación, CID. •  Disminución de la respuesta inmune: favorece la replicación vírica incontrolada. •  Fallo orgánico: por acción directa del virus o secundario a la respuesta inflamatoria. Manifestaciones clínicas: 1.-­‐Daño vascular: •  fragilidad capilar: “prueba del torniquete” posi5va. •  aumento de la permeabilidad capilar: fuga de plasma a los tejidos, lo que ocasiona: hipotensión, shock, edema pulmonar, derrame pleural, pericardiGs. 2.-­‐Manifestaciones hemorrágicas de diferente intensidad. 3.-­‐HepaGGs de grado variable: de leve a fulminante 4.-­‐Insuficiencia renal, por hipovolemia o por daño renal directo. 5.-­‐EncefalopaVa secundaria a alteraciones metabólicas o por invasión directa del SNC. DENGUE Dengue Epidemiología Dengue Epidemiología •  Actualmente: 40% de la población mundial vive en áreas de riesgo. •  Es endémico en más de 100 países tropicales y subtropicales. •  La OMS esGma una incidencia de 50 a 100 millones de casos anuales. •  Es la enfermedad transmiGda por vectores más frecuente en América del sur. Dengue Epidemiología El agente del Dengue es un virus ARN: Familia: Flaviviridae Género: Flavivirus Se conocen varios sero5pos: DEN-­‐1, DEN-­‐2, DEN-­‐3 y DEN-­‐4 Transmisión por la picadura de mosquito: Aedes aegyp? y Aedes albopictus. (En la actualidad extendidos por todo el mundo) Demostrada aunque rara: por tranfusión de sangre infectada, transplante de órganos, transmisión materno-­‐fetal. Dengue Fases y Formas Clínicas Hasta en el 80% puede ser asintomá?co o con clínica muy leve. Tras un periodo de incubación de 2-­‐7 días se inicia la enfermedad bruscamente y se desarrolla tres fases: * Fase febril * Fase crí5ca * Fase de recuperación Dengue clásico o Fiebre del Dengue Dengue grave: •  Dengue hemorrágico •  Shock del Dengue Dengue Dengue clásico: dura entre 2 y 7 días Clínica •  Fiebre alta ≥ 39⁰C de aparición brusca, más al menos dos de los siguientes síntomas: •  Cefalea, dolor retro-­‐orbitario, mialgia, artralgia, rash maculopapular, hemorragias benignas, leucopenia. Dengue Fase Crí;ca Dengue clásico Curación SIGNOS DE ALARMA: Dolor y distensión abdominal Vómitos persistentes Aumento del líquido extravascular Sangrado Iriitabilidad, letargia Hepatomegalia>2cm Aumento del Hct y caida de plaquetas Dengue grave: •  Dengue hemorrágico •  Shock del Dengue Dengue Clínica Dengue hemorrágico: cuatro criterios •  Fiebre en los úl5mos 2-­‐7 dias. •  Signos hemorrágicos, al menos uno de los siguientes: Test del torniquete o de Rumpel-­‐Leede posiGvo, petequias, equímosis, púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointes5nal, lugares de punción, otros. •  Tombocitopenia ≤ 100.000 cel/mm3 •  Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad manifestado por al menos uno de los siguientes: § Incremento del Hct en más del 20%. § Caída del Hct superior al 20% del basal tras administración de volumen. § Derrame pleural, asci5s, hipoproteinemia. > 500.000 casos 24.000defunciones Dengue Clasificación de la OMS para: Dengue Hemorrágico y Shock del Dengue Dengue Clínica Síndrome de Shock del Dengue: Presencia de los cuatro criterios del Dengue hemorrágico, más evidencia de fallo circulatorio, secundario a hipovolemia. Dolor abdominal intenso, vómitos, I.respiratoria, hemorragias, inquietud. Tiene una mortalidad superior al 40% Dengue Diagnós;co microbiológico Cul5vo: suero, plasma, tejidos Detección del genoma: PCR, Detección del Ag: radioinmunoensayo, inmunohistoquímicas, Detección de Ac: serologías (ELISA) Dengue Evolución Clínica Dengue Tratamiento §  No hay tratamiento e5ológico. §  Tratamiento de soporte: •  Monitorización •  Rehidratación, control del dolor y la hipertermia. Tratamiento del shock, de la anemia, soporte ven5latorio. §  Están en marcha estudios con: •  Moduladores de la respuesta inmunológica (cor5coides, cloroquina, ácido micofenólico) •  Ihibidores de la replicación viral (ribavirina) §  No hay vacunas ú5les en la actualidad. Hay varias líneas de inves5gación pero pasarán varios años hasta poder aplicarlas. ÉBOLA Ébola Es un Virus RNA monocatenario Familia: Filoviridae Género: Filovirus Se conocen cinco sub5pos: SubGpo Zaire: letalidad 88% SubGpo Sudán: letalidad 53% 1898: SubGpo Reston: iden5ficado en EEUU (monos importados de Filipinas), Italia, China y Filipinas. No produce enfermedad en humanos 1994: SunGpo Thai o Costa de Marfil: un cien^fico se contagió autopsiando a un chimpancé. Fue tratado en Suiza 2005; SubGpo Bundibugyo: letalidad 25% 1976:
Ébola FRUIT BAT
•  Es una zoonosis •  Reservorio: más probable, el murciélago •  Huésped: los grandes simios y el hombre •  Contagio: contacto con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de individuos infectados. Ébola 1976,1979,
2004, 2013 2001,2002,
2003,2005 1994,1996,2001 1876,
1977,
1995,
2007,
2008,
2012 2000,2007, 2012 Ébola 2013 El primer caso apareció en Guinea Conakry, el 2 de diciembre de 2013, cuando un niño de dos años contrajo la enfermedad en la localidad de Meliandou, en la región de Guékédou. Ébola Ébola 66,2% 44,6% 31,7% Report 29 de marzo 2015 41,5% Ébola Ébola Ébola Transmisión Contacto directo: (a través de membranas mucosas o de soluciones de con5nuidad de la piel) con fluidos corporales de personas infectadas vivas o muertas Contacto indirecto con superficies o materiales contaminados por fluidos procedentes de una persona infectada No se transmite a través del agua ni por vía aérea, En humanos la transmisión aérea se ha idenGficado en: trabajadores sanitarios expuestos a aerosoles generados durante los procedimientos médicos: aerosoles, oxigenoterapia, VM Los pacientes asintomáGcos NO transmiten la infección Ébola Cuadro clínico Periodo de Incubación 2-­‐21 días. Fase temprana: Los síntomas comienzan de forma abrupta entre el 4º-­‐7 ºdia : Fiebre, escalofrios, malestar general, mialgias, cefalea, anorexia, vómitos y diarreas. (0-­‐3 días) Fase intermedia: Dolor abdominal con defensa, vómitos y diarrea profusos, rash maculopapular, hepaGGs, hipo. ( 3-­‐10 días) Manifestaciones hemorrágicas en : conjun5vas, venopunciones, petequias, heces. Fase final: Shock, coma, SDRA ( suele ser secundario). I.renal. (7-­‐12 días) Fase terminal en el paciente que fallece: encefalopa^a, meningoencefali5s, hemorragias mayores, FMO. Fase de recuperación en días o semanas: astenia, pérdida de peso, debilidad. Secuelas: uvei5s, hepa55s recurrente, orqui5s. Ébola Laboratorio •  Leucopenia •  Trombocitopenia •  Elevación de transaminasas •  Alteraciones de la coagulación: Protrombina , PTT, alargados •  Proteinuria •  Elevaciones de urea y cra5nina de causan prerrenal en fases precoces y renal en fases tardias •  Alteraciones hidroelectrolí5cas secundarias a las pérdidas gastrointes5nales •  Acidosis metabólica hiperlactacidemica Ébola Diagnós;co Síntomas + exposición al virus RT-­‐PCR CulGvo viral en sangre, orina, secrecciones La carga viral es directamente proporcional a la gravedad del cuadro y a la contagiosidad. Ébola Tratamiento Soporte de funciones: •  Prevención y tratamiento de la deplección de volumen intravascular • 
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Corrección de las profundas anormalidades electrolí5cas Prevenir y tratar el shock y sus complicaciones. Control y soporte de la oxigenacion. Diuré5cos si precisa. AnGbioterapia: frente a gérmenes entéricos AnGvirales: Favipivavir, Brincidofovir, Interferón, BCX4430, y AVI7537 Inmunoterapia: •  ZMAPP: mezcla de Ac monoclonales frente al virus Ébola •  Plasma de convaleciente Ébola Vacunas cAd3-­‐ ZEBOV: U5liza como vector un adenovirus de chimpancé al que se ha insertado un gen del virus Ébola rVSV-­‐ZEBOV: U5liza un virus atenuado de la estoma55s vesicular (una enfermedad del ganado) uno, de cuyos genes ha sido reemplazado por un gen del virus Ébola Estudio en marcha para probar la efec5vidad de una vacuna contra el EVE en Sierra Leona Ébola prevención y aislamiento Medidas de bioseguridad de alto nivel: aislamiento estricto, EPI, presión nega5va, esclusa… CHIKUNGUNYA Chikungunya Deriva del dialecto MaKonde o Swahili y significa “el que se encorva” o “estar torcido”. La enfermedad cursa con fiebre e importantes artralgias que provocan la postura caracterís5ca. Chikungunya El CHIKV es un virus ARN: Familia: Togaviridae Género: Alphavirus Trasmi5do por la picadura de mosquito: Aedes aegyp? (Africa) Aedes albopictus (Asia ). El virus se puede encontrar allí donde se encuentren los mosquitos vectores que lo transmiten. Chikungunya (1,46 millones casos) (266.000) 2007: Italia (205 casos transmisión local) 2010: Francia 2013: 23 países del Caribe, América central y sur América (355.617 casos). USA (2.481 importados), Puerto Rico e Islas Vírgenes (4.513 transmisión local) Chikungunya Incubación entre 1-­‐12 días Clínica fase aguda Chikungunya Curso Clínico §  A los 10 días, se recupera la mayoría de los pacientes. §  En algunos persiste la sintomatología o vuelve a presentarse: •  Reaparición de síntomas reumá5cos: poliartralgia incapacitante. •  Trastornos vasculares periféricos: Raynaud (20%) •  Depresión, fa5ga general y debilidad. La duración de esta fase es variable, pero puede durar hasta varios años. Chikungunya Formas graves •  No son frecuentes. •  Se desarrollan en pacientes mayores de 65 años, o con comorbilidades. •  Neonatos infectados por vía materno-­‐fetal. •  Síntomas: §  Generales: insuficiencia respiratoria, shock sép5co, fracaso renal. §  SNC: meningoencefali5s, polirradiculoneuri5s (Guillain Barré) §  Oculares: re5ni5s, coroidi5s macular, iridocicli5s. §  Nefri5s e insuficiencia renal aguda. §  Discrasia sanguínea. Neumonia. Hepa55sPancrea55s. SIADH §  Descompensación de patologías previas. Requieren ingreso en un área de Medicina Crí?ca y su morbi-­‐mortalidad es alta. Chikungunya Diagnós;co Datos de laboratorio inespecíficos. •  Leucopenia •  Trombocitopenia •  Elevación de enzimas hepá5cas •  PCR y VSG altas. EGológico: •  Detección de material genéGco: RT-­‐PCR (5 días antes hasta 7 días después del inicio de la clínica). •  Detección de anGcuerpos (ELISA): IgM (5 días del inicio de la enfermedad hasta varios meses). IgG (al 15º y persiste durante años, protegiendo contra nuevas infecciones) •  CulGvo de la sangre en las primeras semanas. Su sensibilidad es alta en fases precoces; luego, desciende significa5vamente. Chikungunya: Diag. Diferencial con DENGUE CaracterísGcas clínicas Infección por CHIKV y de laboratorio Infección por virus del Dengue Fiebre (>39º) +++ ++ Mialgias + ++ Artralgias +++ +/-­‐ Cefalea ++ ++ Rash ++ + Discrasias sangrantes +/-­‐ ++ ShocK -­‐ + Leucopenia ++ +++ Neutropenia + +++ Linfopenia +++ ++ Hematocrito elevado -­‐ ++ Trombocitopenia + +++ Chikungunya Tratamiento •  No existe tratamiento viral específico Enfermedad aguda reposo acetaminofén o paracetamol AINES analgésicos narcó5cos cor5coesteroides abundantes líquidos Enfermedad subaguda y crónica fosfato de cloroquina: No beneficio cor5coesteroides metotrexato programa de fisioterapia