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ISBN: 978-84-7429-399-9
24011941
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed
Dra. Julia Álvarez Hernández
Avalada por:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL
Guía de actuación:
Soporte nutricional en el paciente quirúrgico
Guía de actuación:
Soporte nutricional en el paciente quirúrgico
Coordinadores
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Julia Álvarez Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 Barcelona
Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
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ISBN: 978-84-7429-399-9
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© Nestlé España, S.A.
© Editorial Glosa, S.L. Diseño y composición de la obra.
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GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
5
Índice
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico . . . . . . . .
11
Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos en el
paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Tipos de soporte nutricional en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Nutrición enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . .
93
Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio . . . . . . . . .
99
ASPECTOS PRÁCTICOS
Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuación . . . . . . . . . 113
6
GUÍA DE ACTUACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
ÍNDICE
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
Paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal . . . . . . . . . 161
Paciente sometido a cirugía bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Paciente sometido a cirugía maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
7
Presentación
En las últimas décadas la nutrición clínica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son más los profesionales que, desde un punto de vista
multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional
de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en
el paciente quirúrgico, ya que un correcto soporte nutricional está directamente implicado en la reducción de infecciones, disminución de las complicaciones quirúrgicas y mejora de la cicatrización, lo que a su vez supone
una reducción en su estancia hospitalaria.
El objetivo de esta primera obra, titulada Guía de actuación: soporte nutricional en el paciente quirúrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximación al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinación
con los especialistas en nutrición, asegurando una mayor calidad en el tratamiento global de éstos.
La presente es la primera guía publicada sobre nutrición en el paciente quirúrgico. Avalada por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
(SENPE) y la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la guía va dirigida tanto a los especialistas en nutrición como al colectivo de cirugía.
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GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
PRESENTACIÓN
Las temáticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales del paciente quirúrgico, que van desde los aspectos más generales de nutrición en cirugía hasta el desarrollo de necesidades en diferentes patologías.
Su formato dinámico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,
casos reales y algoritmos, la convierte en una guía sencilla y práctica que
favorece la comprensión de todos los conceptos desarrollados.
Si conseguimos interesar a los equipos quirúrgicos sobre la nutrición de
sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutrición y abordar adecuadamente
el soporte nutricional especializado, se habrán cumplido los objetivos finales de esta guía.
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed
Dra. Julia Álvarez Hernández
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
• Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico
• Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos
en el paciente quirúrgico
• Tipos de soporte nutricional en cirugía
Nutrición enteral
Nutrición parenteral
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
• Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio
Importancia de la desnutrición
en el paciente quirúrgico
José Sánchez Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
13
Importancia de la desnutrición
en el paciente quirúrgico
El impacto que la desnutrición comporta en los pacientes quirúrgicos es un
tema de gran interés. La desnutrición afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica
un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.
CONCEPTO Y DEFINICIONES
De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia
de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioquímico hace mucho más comprensible la definición de desnutrición.
En la figura 1 se expone de manera esquemática la composición corporal,
en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutrición como «un trastorno de la composición corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente
a disminución de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento».
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
14
Figura 1. Esquema de composición corporal
Agua
corporal
total
60%
Agua intracelular
Ke
40%
Agua
extracelular
Nae
(20%)
Líquido intersticial
15%
Plasma 5%
Masa
magra
corporal
20%
Esqueleto-tejidos de sostén 5%
Masa
celular
corporal
Tejido muscular 7,5%
Órganos
parenquimatosos 7,5%
Tejido adiposo
20%
Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.
Tipos de desnutrición
Básicamente, hay tres tipos de desnutrición: desnutrición energética o marasmo, habitualmente crónico; desnutrición proteica o kwashiorkor, identificado muchas veces como agudo y desnutrición mixta.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
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También existen estados carenciales por déficits concretos de algún micronutriente.
La desnutrición crónica o energética (marasmo) se debe a la privación
prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioquímico, se caracteriza por pérdida de tejido graso y disminución de la relación agua intracelular y agua corporal total, manteniéndose el agua extracelular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la proteína
muscular. También hay alteración en la relación Na+/K+ corporales totales. Fuera del medio hospitalario, esta desnutrición se observa en ancianos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicómanos, etc. En el medio clínico se objetiva en pacientes con estenosis
del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis crónicas y en situaciones de anorexia de origen neoplásico o nervioso.
Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar
lugar a kwashiorkor, denominado así por el nombre que le daban los africanos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresión, por
intervención quirúrgica compleja, complicaciones de cirugía menos grave,
quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier
origen, la que provoca este tipo de desnutrición, que se caracteriza por disminución de masa corporal, en este caso merced tanto a proteína muscular como visceral, expansión del agua extracelular que causa edemas,
disminución de la relación agua intracelular y agua corporal total e hipoproteinemia. En general, los pacientes críticos sufren una desnutrición proteica aguda.
La desnutrición mixta energético-proteica ocurre en pacientes con marasmo que se ven afectados por un estrés importante. Es la desnutrición más
grave de todas y es fácil comprender que afecta a todos los compar timentos de la composición corporal.
Por último se consideran los estados carenciales, que son situaciones en
las que hay un déficit de un micronutriente aislado.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
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PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTES
QUIRÚRGICOS
Desde la década de 1970 se habla de desnutrición en los pacientes hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos. En publicaciones extranjeras
se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (médicos y quirúrgicos). En publicaciones referentes a hospitales
españoles, se establece que la prevalencia de la desnutrición en pacientes quirúrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extrapolación de los datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicos
es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varían según
los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atención
en el hospital, el método de evaluación, el momento de la valoración, etc.
Son múltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutrición en pacientes quirúrgicos (tabla 2).
Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles
Autor
Año
Desnutrición (%)
Tipo de pacientes
Adrió
1980
30
Cirugía general
Celaya
1983
31
Cirugía mayor
Cainzos
1983
50
Neoplasias digestivas
Ortega
1986
46
Cirugía
Serrano
1993
30
Cirugía
Roldán
1995
53
Cirugía y medicina interna
Guzmán
1995
43,5
Cirugía
Prieto
1996
54
Cirugía
Pareja
2000
56,7
Cirugía y medicina interna
Ulibarri
2002
42
Cirugía y medicina interna
Cereceda
2003
23,7
Cirugía
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
17
Los pacientes quirúrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones debido a la patología que motiva su ingreso, el período de ayuno
condicionado por la técnica quirúrgica, especialmente en cirugía digestiva, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia del estado catabólico.
Tabla 2. Causas de desnutrición hospitalaria
Autor
Causa
Sitges Serra Situación previa prolongada de ayuno o semiayuno
Aumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de base
Abuso de sueros salinos y glucosados que no apor tan la suficiente
cantidad de nutrientes
Pérdidas extraordinarias como complicación del tratamiento quirúrgico
del proceso de base
Mal aprovechamiento de los nutrientes
Johnston
Falta de super visión de la ingesta por el equipo médico o de enfermería
Anorexia asociada con el temor, el malestar y la alteración de la dieta
La responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menos
entrenados
Falta de revisión de las ingestas nutritivas
Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales
Butterworth Ausencia de registros de estatura y peso
y Weinser
Rotación del personal a intervalos frecuentes
Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermo
Retraso de las comidas por causas diagnósticas
Falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como
consecuencia de lesiones o enfermedades
Falta de comunicación entre el médico y el especialista en nutrición
Retraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra en
un estado de depleción avanzado
Falta de reconocimiento del papel de la nutrición en la prevención y
recuperación de la infección
Realización de intervenciones quirúrgicas sin comprobar si el paciente
está óptimamente nutrido
Infrautilización de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Ulibarri enumera, en una revista de nutrición española (Nutrición Hospitalaria,
2003), las causas que hacen que persistan índices tan elevados de desnutrición hospitalaria:
1. La Administración, que no tiene en cuenta institucionalmente las necesidades de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directores
de gestión los que controlan este aspecto.
2. La formación de los profesionales sanitarios, que no evalúan o no tienen en cuenta la posible desnutrición de los pacientes a su cargo y, lo
que es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos —si los hay—
de su hospital.
3. Falta de personal especializado en el diagnóstico y el tratamiento de la
desnutrición.
4. Poca utilización de herramientas de diagnóstico y de filtro de la desnutrición hospitalaria.
5. Escasa dotación del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, dietistas y médicos con conocimientos adecuados para controlar las necesidades nutritivas de los pacientes.
6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunque
en este último apar tado hay controversia y discusión entre los profesionales sobre quién debe controlar este aspecto.
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico se relacionan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutrición,
la duración de la misma y el grado de agresión. La desnutrición afecta a
todo el organismo
Efectos sobre el peso y la composición corporal. Como se deduce de la definición de la desnutrición, la disminución de masa magra y de proteínas vis-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
19
cerales condiciona una pérdida de peso, además de otras alteraciones en
la composición corporal. Se dice que un índice de masa corporal inferior a
13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aunque se han observado cifras más bajas en desnutrición marasmática. Si la
desnutrición afecta a niños, éstos presentarán bajo peso y baja talla para
su edad.
Corazón. La desnutrición conlleva una pérdida de masa muscular cardíaca
que causa menor peso y menor tamaño del corazón. A partir de una pérdida del 10% de masa magra, la pérdida de peso y volumen del corazón se
hace más lenta, posiblemente por la resistencia a ésta, debido al ejercicio
continuo de la víscera.
Riñón. La hipofuncionalidad cardíaca da lugar a una reducción del flujo plasmático renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de la
función renal.
Pulmones. La infección respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aun
sin infección hay hipomovilidad torácica e hiperinsuflación pulmonar, asemejando un cuadro clínico tipo enfisema.
Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afectados por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapidez de proliferación del enterocito y del colonocito. La mucosa intestinal impermeable a las macromoléculas está alterada en la desnutrición
en su función de barrera defensiva. Esta función defensiva se halla constituida por la propia anatomía de la mucosa, la secreción de mucina, la
microflora simbiótica y el sistema inmunológico denominado GALT, que
corresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componentes son las células linfoides de la lámina propia, la IgA secretora y los
folículos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutrición reside
en el descenso de la producción de IgA secretora.
En cuanto al hígado, se producen atrofia, vacuolización de las células y
hemosiderosis.
20
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la
hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de
la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T3 y T4 están disminuidos y, por lo tanto, se reducen el índice metabólico basal y el catabolismo muscular. También hay disminución de testosterona y estrógenos,
siendo la amenorrea un síntoma frecuente.
Sistema inmunológico. La desnutrición se considera una de las causas más
importantes de la alteración del sistema inmunológico, facilitando la infección y, por lo tanto, el aumento del índice de complicaciones y la mortalidad. El sistema inmunológico se ve afectado levemente en la desnutrición marasmática, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones
más notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por células.
Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la
desnutrición, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentación. Las úlceras por presión son más frecuentes y las heridas tardan más tiempo en cicatrizar.
Función mental. La desnutrición en el adulto puede dar origen a depresión,
trastornos cognitivos y otras alteraciones, en par te por la falta de algún
nutriente específico.
MECANISMOS DE DESNUTRICIÓN
La desnutrición precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia
de ésta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.
Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios
metabólicos asociados a la enfermedad.
La respuesta metabólica al estrés agudo engloba cambios en el metabolismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
21
éstos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque continúe el aporte de nutrientes.
Respuesta metabólica al ayuno
El ayuno puede ser corto o prolongado; según algunos autores, el ayuno
corto —con privación de nutrientes— dura 3 días, aunque para otros la estimación es de una semana.
Unas horas después de la ingesta y pasado el período posabsortivo, disminuyen la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagón y las catecolaminas, iniciándose la glucogenolisis hepática, es decir, la conversión en
glucosa del glucógeno hepático y plasmático. Estos mecanismos reguladores son frenados por la siguiente ingesta y cuando ésta no se produce
la glucogenolisis continúa, utilizándose más glucógeno hepático que muscular. La cantidad de glucógeno utilizable es de alrededor de 150 g, que
proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la
médula renal y los hematíes, que necesitan el suministro exclusivo de este
macronutriente.
A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeogénesis como
complemento de la glucogenolisis, que tiene por misión obtener glucosa de
otras fuentes para así nutrir a los tejidos mencionados en los que la glucosa es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeogénesis, la
glucosa se obtiene en el hígado a partir de las siguientes tres fuentes:
1. Glicerol, que se produce junto con ácidos grasos libres por hidrólisis de
los triglicéridos.
2. Aminoácidos, procedentes de la proteólisis, sobre todo glutamina y especialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a
costa de una importante pérdida proteica.
3. Lactato, que se libera del músculo mediante glucólisis anaerobia.
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
La mayor parte de esta glucosa está destinada a nutrir al cerebro. El resto del organismo se nutre de ácidos grasos libres que, procedentes de la
hidrólisis de los triglicéridos, son transpor tados por la albúmina a los
diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insulinemia que acompaña a esta situación. En este caso, los ácidos grasos se oxidan y se transforman en cuerpos cetónicos, nutrientes principales de los
tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes.
Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaña de hipoinsulinemia con escaso aumento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, lo que permite disminuir el gasto calórico y, por lo tanto, ahorrar
energía.
Transcurridos 5-7 días, la pérdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya
metabolización proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible,
puesto que afecta a proteínas que son imprescindibles para otras funciones y la energía tiene que ser proporcionada por otros mecanismos.
Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sintetizada por el riñón. La reducción del metabolismo de hidratos de carbono
produce déficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuerpos cetónicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilización de
los mencionados cuerpos cetónicos disminuye, lo que aumenta su concentración en plasma. La elevación de esta concentración permite a los
cuerpos cetónicos traspasar la barrera hematoencefálica, pudiendo ser
empleados por el cerebro como fuente de energía. Así pues, en esta situación, los nutrientes requeridos están asegurados mientras haya reserva de
materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales;
en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alrededor de un mes.
Todo ello se acompaña de alteraciones bioquímicas, que se mencionan a
continuación. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer día y
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
23
luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los ácidos grasos están elevados y los cuerpos cetónicos experimentan un aumento a
par tir del quinto día. Los aminoácidos, los glucogénicos, la glutamina y,
especialmente, la alanina están elevados; los ramificados aumentan en los
3 a 5 primeros días, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumenta de manera progresiva durante todo el proceso.
Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intestino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su función absortiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunológica y de
barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo considera un órgano inmunológico con entidad propia. La captación de glutamina y el envío al hígado para producir alanina en el proceso de gluconeogénesis constituyen la faceta más importante del papel que desempeña el
intestino delgado.
Respuesta metabólica a la agresión quirúrgica
El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor sufre estrés. El
estrés es la respuesta del organismo ante el estímulo de la intervención,
que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino
y consiste en proporcionar sustratos energéticos para mantener las funciones vitales, reparar los órganos lesionados y mantener las constantes
vitales. Esta situación se produce también en casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras extensas.
La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmediatos para aumentar la cantidad de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres
y, al contrario que en el ayuno, la situación se mantiene aunque haya aporte
de nutrientes, siendo mediada por la liberación de citocinas, la activación del
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, junto con hipersecreción de prolactina y
hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1), y la disminución de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.
24
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Las fases de evolución de esta respuesta han tenido diversas sinonimias
en los últimos años. Hoy en día se opta por distinguir dos fases: ebb o hipodinámica y flow o catabólica.
La fase ebb comienza tras la agresión y su duración oscila entre 24 y
72 horas, según la intensidad de la agresión mencionada. Se produce un
importante hipercatabolismo que origina la disposición de gran cantidad de
sustrato energético, aunque como hay hipoper fusión e hipooxigenación
de los tejidos, por reducción del gasto cardíaco y disminución del flujo sanguíneo, no puede ser aprovechado en su totalidad.
Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se
produce —como en el ayuno— glucogenolisis y, posteriormente, gluconeogénesis para la obtención de glucosa, que es metabolizada mediante glucólisis anaerobia con producción de ácido láctico.
El catabolismo proteico produce liberación de aminoácidos en el hígado que
son utilizados en la gluconeogénesis, pero también para la producción de
proteínas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta proteólisis no se limita en el tiempo y continúa la pérdida proteica, lo que a la larga ocasiona una importante alteración de la proteína muscular y visceral
con afectación enzimática y, por lo tanto, repercute sobre las funciones
específicas de carácter vital.
Además, el hipercatabolismo incluye a los triglicéridos con producción de
glicerol y ácidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeogénesis;
los ácidos grasos, que debido a la hipoper fusión y la hipooxigenación no
pueden ser aprovechados en tejidos periféricos, son utilizados por el hígado para la cetogénesis, disminuyendo así la proteólisis, lo que a su vez
hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb.
La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen sanguíneo y aumenta el gasto cardíaco, mejorando la hipoperfusión y la anoxia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metabólico basal
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
25
y se favorece la termogénesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno, en el cual hay disminución tanto del gasto metabólico de reposo como
de la temperatura corporal.
En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento
de la producción de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a
la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a ésta.
Persisten la formación de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico con liberación de aminoácidos glucogénicos, alanina y glutamina, especialmente el primero de ellos. Si la situación previa era de desnutrición o
ayuno prolongado, hay una afectación importante de la masa magra.
Con respecto a los lípidos, prosigue la producción de ácidos grasos libres
utilizados en la cetogénesis que continúa aunque se administre glucosa por
vía oral o parenteral.
Como se ha mencionado al definir la situación de estrés, hay una respuesta
neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas y que regula todo el proceso metabólico tras la agresión.
BIBLIOGRAFÍA
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Gil Hernández A. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005.
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Ulibarri Pérez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid:
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Ulibarri Pérez JI. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.
Valoración del estado nutricional y cálculo
de requerimientos en el paciente quirúrgico
José Sánchez Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
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GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
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Valoración del estado nutricional y cálculo
de requerimientos en el paciente quirúrgico
La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientes
que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional
CRIBADO
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes en
el momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya que
muchos se desnutren en el hospital. El método ideal —que, desgraciadamente, no existe— debería ser fácil de realizar, barato, rápido, reproducible y validado, así como muy sensible y muy específico.
Existen varios métodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier manual de nutrición y que a continuación se resumen: Valoración Global
Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncológicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutrición (CONUT); Nutritional
Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA).
En este capítulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoración
recomendada por la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN). En el capítulo de «Aspectos prácticos. Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuación» se describirá el método MUST.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
30
Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opción
cuando se ofrecen varias
Nombre y Apellidos
Edad
años
Fecha
Peso actual
kg
Peso hace 3 meses
kg
Alimentación con respecto
al mes pasado:
Dificultades para alimentarse
SÍ
Como más
NO
Como igual
Como menos
Tipos de alimentos
Si la respuesta es SÍ, señale cuáles de
los siguientes problemas presenta:
Falta de apetito
Ganas de vomitar
Dieta normal
Vómitos
Pocos sólidos
Estreñimiento
Sólo líquidos
Diarrea
Sólo preparados nutricionales
Olores desagradables
Muy pocos
Me siento lleno/a enseguida
Dificultad para tragar
Actividad cotidiana en el último mes
Problemas dentales
Depresión
Normal
Menor de lo habitual
Problemas económicos
Dolor, ¿dónde?
Sin ganas de nada
Paso más de la mitad del día en
cama o sentado
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
31
Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuación)
A responder por el médico
Enfermedades
Exploración física
Pérdida de tejido adiposo:
SÍ. Grado
NO
Tratamiento oncológico
Pérdida de masa muscular
SÍ. Grado
NO
Edemas y/o ascitis
SÍ. Grado
Otros tratamientos
NO
Úlceras por presión
SÍ
NO
Fiebre
SÍ
NO
Albúmina antes del tratamiento oncológico
g/dl
Prealbúmina tras el tratamiento oncológico
mg/dl
32
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Tabla 2. Valoración Global, de acuerdo con la tabla 1
Dato clínico
Pérdida de peso
Alimentación
A
B
C
< 5%
5-10%
> 10%
Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave
Impedimentos para la ingesta
No
Leves/moderados
Graves
Deterioro de la actividad
No
Leve/moderado
Grave
< 65
> 65
> 65
Edad
Úlceras por presión
No
No
Sí
Fiebre/corticosteroides
No
Leves/moderados
Elevados
Bajo riesgo
Medio riesgo
Alto riesgo
Pérdida adiposa
No
Leve/moderada
Elevada
Pérdida muscular
No
Leve/moderada
Elevada
Edemas/ascitis
No
Leves/moderados
Importantes
Albúmina (previa al tratamiento)
> 3,5
3-3,5
<3
Prealbúmina (tras el tratamiento)
> 18
15-18
< 15
Tratamiento antineoplásico
A: buen estado nutricional; B: desnutrición moderada o riesgo de desnutrición; C: desnutrición
grave.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutrición de sus
pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tributario de alimentación artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el
suplemento nutricional parenteral o enteral durante un período más o menos
largo —dependiendo del grado de desnutrición y de las circunstancias personales— hace que disminuyan el índice de complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauración de
la normalidad después de la agresión quirúrgica.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
33
Para la valoración del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunas
son sencillas y, otras, sofisticadas o difíciles de realizar, no están disponibles en todos los hospitales (tabla 3).
Tabla 3. Métodos de valoración nutricional
Técnica
Tipo de
valoración
Método
utilizado
Utilización
sistemática
IMC
Anatómica
Báscula y tallímetro
Sí
Masa libre de grasa
Anatómica
Impedanciometría
Densitometría
Ke
No
No
No
Masa grasa
Anatómica
Calibrador graso/TC/RM
Densitometría
Sí/No/No
No
Proteína muscular
Anatómica
Perímetro del brazo
CMB
Sí
Sí
Proteína visceral
Anatómica
Albúmina, prealbúmina,
transferrina, colesterol,
proteína de unión al retinol
Sí
Masa celular
Anatómica
Impedanciometría
multifrecuencia
No
Masa ósea
Anatómica
DEXA, ultrasonidos
No
Función inmunológica
Funcional
Número de linfocitos/
prueba de sensibilidad
retardada
Sí/No
Global
Funcional
Historia clínica
VGS
MNA
Sí
Sí
Sí
CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometría dual de rayos X; IMC: índice de
masa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VSG: Valoración Global Subjetiva.
Un buen marcador nutricional debería cumplir una serie de requisitos, como,
por ejemplo, alterarse en la desnutrición, no alterarse en el paciente nor-
34
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, además de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en día, no hay ninguna prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo
que hay que valerse de varios de ellos.
La composición corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pág.
14), puede explicarse según diferentes modelos o niveles que pueden resultar útiles para conocerla mejor.
Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse
en compar timento graso y compar timento libre de grasa. Ambos tienen
unas características especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y
su densidad a 37 °C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1
g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, según
otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres).
Pero también puede considerarse la composición del cuerpo humano en
otros niveles. Si se atiende al nivel atómico, la composición es, en un 99%,
a base de nitrógeno, carbono, oxígeno, hidrógeno, calcio y fósforo. Si el
nivel considerado es el molecular, la composición es agua, lípidos y proteínas, principalmente. Si se consideran las células, la composición es masa
celular, fluido extracelular y sólidos extracelulares. A nivel tisular hay músculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por último, puede considerarse el cuerpo humano en su conjunto.
Según el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,
las cuales indicarán las posibles alteraciones de la composición normal del
organismo. A continuación, se describen las pruebas más habituales.
Antropometría
La pérdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para
identificar una posible desnutrición.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
35
Peso y talla. Si bien son fáciles de cuantificar, no siempre estas medidas
se toman de forma sistemática en el momento del ingreso hospitalario. El
índice de masa corporal (IMC) responde a la fórmula Peso/Talla2, expresados en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9
se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutrición leve; entre 16 y 16,9,
desnutrición moderada, y menos de 16, desnutrición grave. Cifras superiores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad.
Pliegues cutáneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutáneo,
los pliegues cutáneos más frecuentemente medidos son el tricipital y el
subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador graso, que ejerce una presión de 10 g/mm2, en el punto medio entre el acromion y el olécranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el tejido celular subcutáneo, calibrando en milímetros (mm). Se repite la maniobra
tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subescapular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la
escápula y con un pellizco en dirección oblicua de 45° hacia arriba. Existen
fórmulas que calculan la masa grasa con una combinación de las mediciones de varios pliegues, pero lo más habitual es la comparación bien
con mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con
cifras publicadas, siendo la referencia más impor tante las cifras de
Alastrue.
Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta métrica en el punto
donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al cálculo de la circunferencia
muscular del brazo (CMB) y al área muscular del brazo (AMB) mediante
las siguientes fórmulas:
CMB (cm) = CB (cm) – 3,14 × PT (cm)
AMB (cm2) =
CMB2
4 × 3,14
36
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VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Determinaciones bioquímicas
Albúmina. Marcador de proteína visceral, tiene una semivida de 20 días.
Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican depleción leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,
depleción moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, depleción grave. Junto con la
albúmina se determinan otras proteínas de semivida más corta y, por lo tanto, con rápida respuesta a la desnutrición, como la transferrina (7-8 días),
la prealbúmina (2 días) y la proteína ligada a retinol (0,5-1 días). También el
colesterol puede ser un buen marcador de proteína visceral.
Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado nutricional. En este sentido, la albúmina está afectada en hepatopatía
crónica, redistribución (paso de albúmina presente en el espacio intersticial al espacio intravascular), hemodilución o hemoconcentración, o tratamiento con seroalbúmina. La proteína de unión al retinol puede tener cifras
artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el
riñón. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia previa e ictericia obstructiva.
La función inmunológica, afectada en la desnutrición, se valora mediante
el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000
cel/mm3 indican depleción leve; de 800-1.200 cel/mm3, depleción moderada, y menos de 800 cel/mm3, depleción grave.
Densitometría o hidrodensitometría
En base a las características del modelo bicompartimental, es posible averiguar la composición corporal con densitometría, si bien tiene el inconveniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.
Dilución isotópica
Se realiza con dilución de diversos isótopos (hidrógeno, deuterio, tritio, 40K
o 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
37
dos últimos, junto con la medición en una gammacámara, se obtiene la cantidad de potasio corporal total.
Impedancia bioeléctrica
Este método se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos disueltos, transmite la corriente eléctrica, mientras que la grasa y
el tejido óseo son relativamente no conductores. La técnica consiste en
aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano
y el dorso del pie y, según la composición corporal (agua buen conductor,
grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los compartimentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciometría multifrecuencia permite determinar la composición de los espacios intracelular y extracelular. Es una técnica sencilla de realizar, pero no todos
los hospitales disponen de los aparatos necesarios.
Absorciometría
Mediante esta técnica se verifica la cuantificación de la atenuación de una
radiación gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza
habitualmente para medir la densidad ósea y el contenido mineral del hueso. Puede usarse radiación de una sola energía (125I), de fuente dual (153Gd)
y la absorciometría dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),
que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de
grasa.
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se
emplean, a veces, para valorar la composición corporal, basándose en la distinta densidad radiológica o magnética de los diversos tejidos.
38
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
Para realizar el cálculo de los requerimientos energéticos de un paciente,
en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el apor te de macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y proteínas), los dos primeros son los
que proporcionan la energía, en tanto que el aporte proteico es necesario
como materia plástica para cubrir la producción de hormonas, enzimas, etc.
Fundamentalmente, hay dos métodos de cálculo de los requerimientos energéticos de un paciente determinado:
1. Cálculo mediante calorimetría indirecta. Se basa en la medida del consumo de oxígeno (VO2) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2),
realizada con un calorímetro. Existen dos tipos: calorimetría indirecta
circulatoria (con medición de gases en sangre y aplicación de fórmulas
adecuadas) y calorimetría indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si
bien su empleo se está extendiendo, cuando un hospital dispone de
ellos lo más normal es que éstos estén en las unidades de críticos).
2. Cuando no puede realizarse calorimetría indirecta, lo habitual es utilizar fórmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La fórmula
más utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B),
que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresión es la siguiente:
= 66,473 + (13,7561 × Peso [kg]) + (5,033 × Talla [cm])
– (6,755 × Edad [años])
= 655,0955 + (9,5634 × Peso [kg]) + (1,8496 × Talla [cm])
– (4,6756 × Edad [años])
La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto metabólico en reposo (GMR) o gasto energético basal (GEB) que tiene que
incrementarse con unos porcentajes en relación con la actividad del
paciente y el grado metabólico de estrés. Dichos porcentajes varían entre
el 20 y el 50-70%.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
39
Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicado
unos años después, la fórmula sobreestima en algunos pacientes el GMR
entre un 5 y un 15%.
Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado de
estrés del paciente y, en este sentido, el aporte de aminoácidos y concretamente de nitrógeno oscila entre 1 g de nitrógeno por cada 80-90 kcal no
proteicas (en las situaciones más hipercatabólicas y, por lo tanto, de mayor
estrés) y 1 g de nitrógeno cada 150 kcal no proteicas (en las situaciones
de estrés mínimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g de
proteínas proporcionan 1 g de nitrógeno.
Tabla 4. Grados de estrés e indicaciones1
Grado
de estrés
Carácter
Incremento
del
GMR (en %)
N (g)/
Relación
kg peso/ N/kcal
día
proteicas
Indicaciones
recomendadas en
líneas generales
1
Leve
20
0,176
1/150
Ayuno
2
Moderado
(leve)
30
0,208
1/140
Cirugía mayor
programada
3
Moderado
(grave)
40
0,240
1/130
Cirugía mayor
programada con
complicaciones
4
Grave
50
0,272
1/110
Sepsis.
politraumatismo.
Cirugía mayor
programada con
gran complicación
5
Muy grave
70
0,320-0,4 1/90
Gran quemado
GMR: gasto metabólico en reposo.
Adaptado y modificado de: Long et al. e Ireton-Jones et al.
1
En la mayoría de capítulos y en el CD que acompaña a la Guía, los cálculos de N se han realizado teniendo en cuenta la tabla 4.
40
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Tabla 5. Factores de agresión2
Factores de corrección propuestos por Long
GER × Fac × Fag × Fan
Factores de actividad (Fac)
• Reposo en cama
• Moviemiento en cama o sillón
• Deambulación
1
1,2
1,3
Factores de agresión (Fag)
• Desnutrición
• Cirugía electiva menor
• Cirugía mayor
• Infección moderada
• Politraumatismo
• TCE con esteroides
• Sepsis
• Grandes quemados
• Cáncer
0,7
1,1-1,2
1,2-1,3
1,2
1,4-1,5
1,6
1,79
1,5-2,31
0,9-1,3
Factores anabólicos (Fan)
• Mantenimiento
• Anabolismo
1
1,2-1,3
Factores de corrección por estrés propuestos por Ireton-Jones
• Ayuno
• Cirugía electiva
• Sepsis
• TCEC
• Politraumatismo
• Respuesta inflamatoria sistémica
• Gran quemado
0,85
1,05-1,15
1,2-1,4
1,3
1,4
1,5
2,0
TCE: traumatismo craneoencefálico; TCEC: traumatismo craneoencefálico cerrado; GER: gasto
energético en reposo; Fac: factor de actividad; Fag: factor de agresión; Fan: factor anabólico.
Tomada de: García de Lorenzo y Mateos A, Álvarez Hernández J.
El grado de estrés, que refleja la situación catabólica, puede ser estimado con la pérdida diaria de nitrógeno, que no es habitual en todas las unidades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la corrección de
éste si es negativo es importante si el desfase es grande.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
41
Tabla 6. Ajuste del grado de estrés2
Grado
de estrés
Aporte proteico
(g/kg/día)
Kcal de nitrógeno
por g de nitrógeno
0
1-1,2
150/1
1
1,3-1,4
130/1
2
1,5-1,6
110/1
3
> 1,6
80-100/1
Tomada de: Blesa AL, Núñez R. Necesidades nutrometabólicas y cálculo de los requerimientos.
En: García de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona:
Edikamed; 2007. p. 25-34
El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente fórmula:
Balance de nitrógeno = Ingreso de nitrógeno − Pérdida de nitrógeno
En un paciente con nutrición artificial es fácil saber cuánto nitrógeno estamos aportando tanto si es por vía enteral como parenteral. La forma más
sencilla de determinar las pérdidas es con la estimación del nitrógeno excretado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a través de tegumentos y una miscelánea.
Para cuantificar las pérdidas de nitrógeno urinario se determina la cifra de
urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad
total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en
orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de
conversión de urea a nitrógeno, y tendremos el nitrógeno perdido por la
urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-
2
En los capítulos «Nutrición en cirugía. Tipos de soporte nutricional en cirugía. Nutrición parenteral» y
«Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crítico» los cálculos de requerimientos, se
han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.
42
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
ximada de pérdida de nitrógeno por el resto de los componentes de la orina, y otros 2 g por pérdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden la miscelánea antes aludida.
Así pues la fórmula queda establecida como sigue:
Balance nitrogenado: N ingresado (en g) − N perdido (N ureico en g + 4 g)
Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra
de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 × 1,8). El N
correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 × 0,467). Luego las pérdidas
totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g
de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 − 15,76 = −2,76 g, es decir,
un balance negativo.
Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de pérdidas nitrogenadas corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el
estado catabólico es progresivamente más grave cuanto mayor es la pérdida.
A continuación, se presentan dos ejemplos de cálculo de requerimientos
enérgeticos y de N:
1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 años de edad
a la que se ha practicado una gastrectomía total, sin complicaciones. Su
GMR, según la fórmula de H-B:
655,0955 + (9,5634 × 68) + (1,8496 × 165) − (4,6756 × 39) =
1.428 kcal/24 horas
Se incrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hay
que aportar 1.857 kcal totales.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
43
Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricional
parenteral:
• Su GMR, según la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Se
incrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hay que
aportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relación N:kcal de 1:140,
necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso.
2. Paciente varón de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 años de edad,
diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo.
Fórmula H-B:
66,473 + (13,75 × 75) + (5,03 × 173) − (6,75 × 55) =
1.597 kcal/24 horas
Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrés 5,
se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Con
una relación N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrógeno,
a razón de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutrición parenteral).
Si el lector realiza estos cálculos con el programa que acompaña a este
manual en el CD adjunto (en éste los cálculos se realizan según la tabla
4), notará una pequeña diferencia en cuanto al resultado de la cantidad de nitrógeno entre el programa de nutrición parenteral (calculado
según la relación N/kcal no proteicas) y el programa de nutrición enteral
(calculado según N (g)/kg peso día). Esto se debe a la facilidad de separar las kilocalorías no proteicas en la elaboración de la nutrición parenteral.
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Tipos de soporte nutricional en cirugía
Nutrición enteral
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Nutrición parenteral
Álvaro García-Manzanares y Vázquez de Agredos
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Julia Álvarez Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
47
Nutrición enteral
¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?
Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas
líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas.
Los objetivos de la nutrición enteral son los siguientes:
• Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer
más del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días con
alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendación para la toma de decisiones).
• Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la
combinación de distintos nutrientes.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad
de nutrición ar tificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones absolutas (fig. 1).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
48
Figura 1. Algoritmo de decisión en nutrición artificial
Valoración
nutricional
Decisión de iniciar
soporte nutricional
Tubo digestivo
funcionante
SÍ
NO
Nutrición
enteral
Nutrición
parenteral
Función
gastrointestinal
Larga duración
Gastrotomía
Yeyunostomía
Corta duración
Nasogástrica
Nasoyeyunal
Normal
Afectada
Nutrientes
enteros
(poliméricos)
Largo
plazo
Corto
plazo
NP
central
NP
periférica
Función
gastrointestinal
Fórmula
definida
SÍ
Nutrición
adecuada
Nutrición
adecuada
Nutrición
inadecuada
Suplemento
con NP
NP: nutrición parenteral.
Progresar a
dieta completa
oral y nutrición
oral
NO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
49
Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente
útil
• Vía oral:
– Con dificultad para la ingesta: ancianos, anoréxicos, estenosis parciales de esófago.
– Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevención del fracaso multiorgánico en unidades de cuidados intensivos.
• Por sonda:
Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma completa por vía oral (cirugías maxilar, de la laringe
y del esófago); enfermedades neurológicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoencefálicos); anorexia ner viosa; pacientes
con ventilación mecánica, etc.
Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido
• Por sonda: neoplasias de esófago, síndrome del intestino corto (< 70%).
• Por catéter de yeyunostomía: estenosis completa de algún tramo del tubo
digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocación de sondas.
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido
• Insuficiencia hepática grave.
• Pancreatitis aguda.
• Enteritis por quimioterapia-radioterapia.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Síndrome de malabsorción.
• Fístulas neoplásicas del aparato gastrointestinal inferior.
50
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 10-14 días
antes de la cirugía mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse
en el posoperatorio hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral (grado A). En el preoperatorio, hay que administrar nutrición enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario (grado C).
Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningún grado de desnutrición; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por vía enteral, si
es posible) sin retraso en pacientes sin desnutrición, si se estima una demora en la ingesta de 7 días en el perioperatorio (grado C).
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayoría
de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos específicos de aspiración pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la
anestesia e ingerir sólidos hasta 6 horas antes (grado A).
La interrupción de la ingesta nutricional es innecesaria después de la
cirugía en la mayoría de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutrición mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por vía enteral (grado C).
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Contraindicaciones absolutas
• Peritonitis difusa.
• Obstrucción completa del intestino delgado o grueso.
• Perforación intestinal.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
51
• Vómitos intratables.
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.
• Inestabilidad hemodinámica grave.
• Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o
> 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500
ml/día).
• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).
• Enteritis aguda grave por radiación o infección.
VÍAS DE ACCESO
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una
valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de
la nutrición enteral (fig. 2). Si se considera que ésta va a ser superior a
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están
indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos de elección.
Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos
del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogástricas y nasoyeyunales,
para cuya colocación se utiliza el paso espontáneo, o las técnicas endoscópica, fluoroscópica y ecográfica.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
52
Figura 2. Algoritmo para la elección de la vía de acceso para la nutrición
SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino
No
NPT
Sí
< 6 semanas
Sonda nasoentérica
Intraoperatoria en
cirugía mayor
NE
> 6 semanas
PEG/J
Rx/PIG
No
Laparoscopia
No
Tubo de alimentación
por vía abierta
NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total; PEG/J: gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea; Rx/PIG: gastrostomía radiológica peroral guiada por imagen.
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomías, gastrostomía y yeyunostomía, endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. Si la
decisión se toma durante la cirugía mayor gastrointestinal, es preferible
la técnica de yeyunostomía con catéter fino (como complemento al procedimiento quirúrgico).
Las vías de administración al aparato digestivo son las siguientes:
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
53
Vía oral. Como nutrición completa o como suplemento. Se administra por
la boca y requiere la colaboración del paciente, con reflejos de deglución
conservados.
Por sonda. La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentes
tipos de nutrición. Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la elección
del lugar de la colocación de la sonda dependerá de la enfermedad de base.
En casos seleccionados por politraumatismo o cirugía mayor, la asociación
de descompresión gástrica y acceso yeyunal permite la alimentación por
esta vía en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intraoperatoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY
de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estómago y simultáneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, disminuyendo el riesgo de aspiración y la apertura del yeyuno. Es muy importante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin
acodamientos. La sonda deberá permanecer, en lo posible, orientada hacia
delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apósito que trae el
set.
La faringostomía está indicada en traumatismos faciales, en tumores y obstrucción de las fosas nasales y nasofaringe y en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica. La esofagostomía se utiliza en cirugía laringológica y en
las neoplasias de la unión faringoesofágica, pero ambas técnicas están
actualmente en desuso.
La gastrostomía se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cáncer o problemas neurológicos. Entre los diferentes tipos de gastrostomía
se encuentran la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica, la
gastrostomía con sonda de balón y las técnicas de Stamm, Witzel y Janeway,
que se realizan a través de una laparotomía abierta o por laparoscopia.
La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostomía en gastrectomías totales.
54
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la cirugía del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración. Las vías de
administración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo Witzel y la yeyunostomía con catéter fino (7-9 Fr).
Regímenes de administración
Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la nutrición enteral para conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aquélla. El régimen de administración puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas
yeyunales y transpilóricas, en pacientes con alteración de la digestión y la
absorción y en la infusión de dietas hiperosmolares; semicontinuo (períodos de 12-16 h durante la noche); cíclico (período de 8-12 h/día), administración utilizada en la nutrición enteral domiciliaria, o intermitente («en
bolos»), muy útil en la alimentación domiciliaria y en pacientes crónicos,
administrada exclusivamente en el estómago y en pacientes sin reflujo gastroesofágico. En la administración intermitente se efectúa la infusión de forma rápida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo
largo del día. Puede realizarse en bolo rápido mediante jeringa con alto
flujo o goteo rápido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transición de la nutrición enteral a
débito continuo.
La velocidad de infusión depende de los requerimientos del paciente y de
la concentración calórica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptación
intestinal (grado C).
Tipos de regímenes
Primer régimen. Inicio progresivo (1.er día: 1.000 ml/24 h; 2.º día:
1.500ml/24 h; 3.er día: volumen final [2.500-3.000 ml]).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
55
Segundo régimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con
40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las
24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, según requerimientos (100125 ml/h).
Pueden precisarse 2-5 días para conseguir el objetivo nutricional, especialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado
C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional después
del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperaratorio (grado C) (tabla 1).
Tabla 1. Ejemplos de tipos de regímenes
1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h.
Se decide una dieta polimérica isocalórica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusión.
2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespiratoria, en el que se precisa restringir los líquidos. Se elige una dieta normoproteica hipercalórica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de
2.000/1,5 = 1.333 ml/día, a una velocidad de infusión de 1.333/24 = 56 ml/h.
3. Paciente que se envía a su domicilio con nutrición en bolo. Sus necesidades calóricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/día. La dieta elegida es polimérica isocalórica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml.
Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas disponemos de 17 horas hábiles para la nutrición. Planificar seis tomas en bolo cada
3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.
TIPOS DE FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
Las fórmulas de nutrición enteral se agrupan según tengan, o no, un aporte completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que
se aportan las proteínas (intactas, hidrolizadas y aminoácidos libres), el
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
56
porcentaje proteico, la densidad calórica y el contenido y tipo de grasas
(triglicéridos de cadena larga [LCT] y triglicéridos de cadena media [MCT]),
de fibra fermentable y no fermentable. Según la utilización, las fórmulas
pueden ser de uso general o bien específico (adaptadas a las necesidades
de los pacientes, según su enfermedad de base) (fig. 3).
Figura 3. Fórmulas de nutrición enteral según la enfermedad de base
Ordinarios
REQUERIMIENTOS
Dieta completa
Restricción
Líquidos
Electrolitos
Extraordinarios
Intolerancia
a fuentes
calóricas
Requerimientos
alterados
de AA
Estado de la función intestinal
Insuficiencia
absortiva
Normal
Insuficiencia
digestiva
Dieta
polimérica
Proteínas
intactas
Dieta
hipercalórica
Función
pulmonar
> LIP
< HC
Dieta oligomérica
Dieta polimérica,
dieta péptica
Dietas
oligoméricas
especiales
Estrés
Función
renal
Función
hepática
> AAR
AAE
> AAR
< Arom.
AA: aminoácidos; AAE: aminoácidos esenciales; AAR: aminoácidos ramificados; Arom.: aromáticos; HC: hidratos de carbono; LIP: lípidos.
Tomada de: García de Lorenzo A.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
57
Su clasificación se hace en función de la longitud de las moléculas de los
nutrientes y de su contenido proteico y calórico.
Fórmulas poliméricas
Aportan proteína intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una función digestiva conservada para su absorción. Por
su composición se subdividen en: normoproteicas (con un aporte máximo proteico de < 18% del valor calórico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; están indicadas en estados hipercatabólicos). Con
fibra añadida o sin ella. Las fórmulas con proteínas completas son apropiadas en la mayoría de los pacientes (grado C).
Fórmulas elementales
Pueden ser oligoméricas (moléculas de tamaño intermedio) o monoméricas
(moléculas pequeñas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,
compuestas por aminoácidos libres o dipéptidos con elevado contenido en
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Además pueden ser normocalóricas (con una densidad calórica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estándar) o bien hipercalóricas (si
apor tan más de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350
mOsm/kg).
Dietas con fibra
Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes a la hidrólisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble
o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooligosacáridos y galactoligasacáridos (sustancias análogas a la fibra, con
efecto prebiótico/bifidógeno) etc., en contacto con la flora intestinal anaerobia, en el íleon terminal y el colon, fermentan y producen ácidos gra-
58
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
sos de cadena corta que son metabolizados por las células epiteliales del
colon, el hígado y otros tejidos periféricos. Estos ácidos grasos de cadena corta son utilizados como sustratos energéticos por el enterocito y el
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia a la glucosa, retrasan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal,
reducen la inflamación del colon y favorecen la absorción de agua y sodio
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra
insoluble o no fermentable (polisacárido de soja, avena…) aumenta el bolo
fecal, acelera el tránsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreñimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 2035 g/día (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Están indicadas en situaciones patológicas graves. Las fórmulas órganoespecíficas son las siguientes:
• Fórmulas para la insuficiencia renal. Composición variable de proteínas
(6-10% de las calorías totales) y elevado apor te calórico (2 kcal/ml) y
de minerales específicos (potasio, sodio y fósforo), con reducción en sus
aportes. En los pacientes en diálisis, no hay restricción en el aporte de
proteínas (14% de las calorías totales).
• Fórmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calóricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la producción excesiva de dióxido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay
que evitar la sobrecarga hídrica con dietas que no superen los aportes
calóricos totales (≤ 1,3-1,5 kcal/ml).
• Fórmulas para la insuficiencia hepática. Ricas en hidratos de carbono y
bajo aporte proteico con fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada, hiposódicas y con grasa en forma de MCT. Se administran
dietas hipercalóricas (1,3-1,5 kcal/ml).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
59
• Fórmulas para la hiperglucemia. Estas fórmulas presentan modificaciones en la relación entre hidratos de carbono y lípidos. Unas presentan
proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%
de lípidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo
índice glucémico y bajos en proporción de grasas (efectos cardiometabólicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrés, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adición
de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina.
• Fórmulas nutricionales en el paciente neoplásico. Pretenden prevenir
y/o frenar la malnutrición y la anorexia caquectizante sin contribuir a la
progresión de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la
composición corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, así como la calidad de vida y la super vivencia. Apor te calórico: proteínas (12-20% del
VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en
ácido eicosapentanoico, implicado en la modulación de las citocinas
responsables de la caquexia asociada. Fórmulas con fibra y saborizadas, si se apor tan como suplemento o vía oral (nutrición enteral-oral).
Habitualmente, los pacientes requerirán una dieta estándar (polimérica, normocalórica y normoproteica); únicamente en los pacientes con
requerimientos energéticos elevados o con malnutrición grave se aportarán fórmulas hiperproteicas e hipercalóricas. Los suplementos nutricionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada densidad energética, hiperproteicos y administrados entre las comidas
y al acostarse.
• Fórmulas de estrés e farmaconutrición. Tienen como objetivo mejorar la
síntesis proteica y están diseñadas para nutrir y utilizar las propiedades
terapéuticas de algunos componentes (glutamina, arginina, ácidos gra-
60
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
sos de la serie omega-3, antioxidantes). Según su composición e indicación, se clasifican en: estrés metabólico (para modular la respuesta
inflamatoria) y distrés respiratorio. Las fórmulas inmunomoduladoras son
superiores a las fórmulas estándar en cirugía mayor por cáncer gastrointestinal, cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y en pacientes
con politraumatismo grave (grado A).
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Según el tipo de nutriente pueden ser: energéticos, hiperproteicos
y con fibra o sin ella; también pueden ser específicos (diabetes, úlceras por
presión, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser:
1. Mecánicas. Se disminuyen al mínimo posible con una técnica de colocación muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presión,
obstrucción, (una de las complicaciones más frecuentes: 30-40% de
todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,
pérdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.
2. Infecciosas. Infección de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiración y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocación
errónea de la sonda.
3. Gastrointestinales. Son las complicaciones más frecuentes (afectan a
alrededor del 50% de los pacientes con nutrición enteral). La mayoría de
estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupción del aporte nutricional.
a) Náuseas, vómitos y regurgitación.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
61
b) Aumento del residuo gástrico, es decir, presencia de un volumen superior a 200 ml en cada valoración del contenido gástrico; su principal
causa es la gastroparesia.
c) Distensión abdominal: refleja un aporte de nutrición superior a la capacidad absortiva del aparato digestivo.
d) Estreñimiento: éste se disminuye al mínimo posible con dietas con
fibra, procinéticos (si no están contraindicados) y enemas.
e) Diarrea: la responsabilidad de la nutrición enteral en esta complicación debe ser un diagnóstico de exclusión. Se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo (fig. 4).
4. Metabólicas.
a) Alteraciones electrolíticas: la más frecuente es la hipopotasemia. La
hipofosforemia es una complicación grave y se relaciona con la terapia y el estado nutricional previo del paciente.
b) Alteraciones hídricas: pueden ser por exceso o por defecto.
c) Alteración del metabolismo glucídico: en el paciente diabético inestable por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado
estrés metabólico y cierto grado de resistencia periférica a la insulina
que —diabéticos o no— tienen una inadecuada metabolización de
los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar fórmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, así como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.
d) Síndrome de realimentación.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 76 años con neoplasia de la unión gástrica sometido a
gastrectomía total con antecedentes personales: pérdida de 5 kg en 1 mes,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y prótesis bilateral de rodilla.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
62
Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutrición enteral
DIARREA
Valoración clínica,
existencia de otros
problemas
Distensión
SÍ
NO
Suspensión
transitoria de
la nutrición enteral y
valoración clínica
Tipo de diarrea
Inicial
(días 1-4)
Tardía
(post 4.º día)
Disminuir un 50% el
ritmo de perfusión
Aumentar la fibra
soluble en la dieta
Persiste la diarrea
tras 8 horas
Persiste la diarrea
tras 8 horas
SÍ
NO
NO
Cambiar el tipo
de dieta
Persiste
la diarrea
SÍ
SÍ
Reducir el volumen
de infusión
NO
NO
Mantener pauta
12 horas
Volver a pauta
Persiste la diarrea
SÍ
Suspender la dieta
Medicación
Coprocultivo
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
63
Analítica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicéridos,
116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; proteínas totales, 6 mg/dl; albúmina,
3,11 mg/dl.
Peso: 95 kg; talla: 165 cm; índice de masa corporal (IMC): 34.
Valoración del estado nutricional
Paciente con neoplasia gástrica que precisará cirugía mayor gastrointestinal alta, asociada a una pérdida del 5% de su peso en el último mes, junto con alteraciones de los parámetros bioquímicos, todo ello compatible
con desnutrición moderada.
¿Está indicado el soporte nutricional?
Sí. Un paciente que no tolera la nutrición en 7-10 días y sometido a una
intervención mayor precisará nutrición enteral perioperatoria, nutrición enteral oral preoperatoria (5 días) y nutrición enteral precoz posoperatoria.
¿Cuál es la fórmula más adecuada?
En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestésicos, el paciente debería tomar una dieta de protección gástrica y, dependiendo del grado de ocupación de la neoplasia, podría ser subsidiario
de la administración de una dieta de textura modificada y suplementos
calóricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades. Durante el posoperatorio, dieta polimérica hiperproteica o inmunomoduladora.
¿Cuál es la dosis adecuada?
Ecuación de Harris-Benedict con grado de estrés que, en este paciente con
cirugía mayor programada, ahora es de 2 (véase p. 39), siendo el resultado de 2.200 kcal/día. Sabiendo que la relación g de N/kcal no protéicas
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
64
es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g proteína/día), en un volumen aproximado de 2.200 ml/día.
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GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
65
Nutrición parenteral
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral se define como la administración de nutrientes al
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal), lo cual precisa la canalización de un acceso venoso (central, periférico o central a través de vía periférica o Drum). Se encuadra dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su
indicación tiene cabida únicamente en aquellas situaciones en las que el
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances en el campo de la nutrición parenteral: desde la infusión de una emulsión grasa, con proteínas y dextrosa por vía periférica por McKibbin en 1945,
hasta —después de la depuración de la canalización de las vías centrales
de Seldinger— la infusión de la primera nutrición parenteral por Dudrick, en
1967, muy alejada de lo que hoy en día se entiende por nutrición parenteral. El progreso en los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecnológicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de
gran interés de esta modalidad de soporte nutricional.
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. En España, el registro NADYA (Grupo de trabajo
66
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral), en su último informe de 2005, estima una prevalencia de 2,15 pacientes por millón/año, con una tendencia creciente desde el año 2000. Estos datos han supuesto una opción terapéutica muy válida para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la
muerte por desnutrición. Hoy en día, la nutrición intenta llegar un paso más
adelante, interviniendo de manera directa en la evolución de las enfermedades, con los denominados fármacos o inmunonutrientes.
INDICACIONES
El ayuno terapéutico practicado en el pasado se ha demostrado carente de
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran que la desnutrición se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Así, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado, tiene cabida la nutrición parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de
administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días,
o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición (tabla 1). La nutrición
parenteral no está exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa una prescripción correcta de nutrientes y una evaluación clínica periódica
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletéreos sobre el sistema inmunológico, si se compara con la nutrición enteral, además de tener
un precio sensiblemente superior al de esta última.
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
1. Según su objetivo terapéutico nutricional
Total o parcial. La nutrición parenteral es total si cubre de forma completa los
requerimientos del paciente. En cambio, la nutrición parenteral parcial no alcan-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
67
Tabla 1. Indicaciones de nutrición parenteral
Indicaciones de nutrición parenteral
Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal,
posfístula, etc.):
Resección intestinal masiva
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes
Fístulas enterocutáneas
Enteritis radica
Diarrea grave
Vómitos incoercibles
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentación enteral
Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante
La nutrición enteral está contraindicada en:
Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral
Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica
Hemorragia digestiva prolongada
Isquemia mesentérica
Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito
Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición enteral
Íleo prolongado tras cirugía
Hiperemesis gravídica
Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición
za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta última puede
combinarse con nutrición enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar
todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutrición mixta.
2. Según su forma de elaboración
Estándar o elaborada. La nutrición parenteral estándar consiste en bolsas
ya preparadas por la industria farmacéutica; hay productos con electrolitos
y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen más en
la desestabilización de la fórmula) o con separación de dichos componen-
68
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor período desde su preparación hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Se denominan «productos listos para su uso» y
disminuyen el número de errores en su formulación.
Las fórmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son
prescritas individualmente por el médico responsable según las necesidades del paciente; se modifican según los controles analíticos o pueden estar
estandarizadas. La elaboración de estas fórmulas en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo
laminar específica para tal fin.
3. Según la vía de administración
Periférica. La nutrición parenteral periférica se define como la administración
de macronutrientes y micronutrientes a través de un acceso venoso periférico subcutáneo accesible. Está indicada en aquellas situaciones en las que
se prevé el uso de la nutrición parenteral por un período inferior a 2 semanas.
Se trata de una nutrición parenteral total con una condición fundamental: la
osmolaridad de la fórmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda
no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no sólo
se considera la composición de macronutrientes, sino que es necesario administrar volúmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restricción de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o descompensación hidrópica), resulta complicado. Existen fórmulas comerciales
preparadas para tal fin, algunas completas (con aminoácidos, glucosa y grasas en distintas proporciones), y otras con una composición parcial con aminoácidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional específico resulta
de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.
Central. Se denomina nutrición parenteral total a la mezcla «tres en uno» de
macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente
circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definición, esta mez-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
69
Figura 1. Esquema de catéter tunelizado tipo Hickman®
Entrada del catéter
a v. subclavia
Clavículas
Trayecto
subcutáneo
Extremo
del catéter
en v. cava
superior
Punto de
salida
del catéter
Ventrículo
derecho
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domicialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volúmenes
claramente inferiores a los necesarios en la nutrición parenteral periférica.
Esta modalidad de soporte nutricional específico exige la canalización de
una vía central; por su manejo y disminución en el riesgo de infecciones, se
prefiere la vía subclavia a la vía yugular, y ésta a la vía femoral que, por el
elevado riesgo de infecciones, sólo debe utilizarse en casos muy determinados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:
• Catéteres de corta duración: catéteres venosos centrales no tunelizados
(vías subclavia, yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum).
• Catéteres de larga duración: se emplean en los pacientes que precisan
una nutrición parenteral de más de 30 días; en los pacientes que ini-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
70
cian una nutrición parenteral domiciliaria se prefieren las vías tunelizadas
(Hickman®, Broviac®, Groshong® y Quinton®) o implantadas (Port-A-Cath)
(fig. 2). Los primeros, desarrollados en la década de 1970, se caracterizan por tener un trayecto subcutáneo y un manguito de dacron por el
cual el catéter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en
la piel. El catéter Broviac®, por su menor diámetro, es de uso pediátrico;
en adultos, el catéter más usado es el Hickman® (fig. 3).
Figura 2. Catéter con reservorio
Catéter
Reservorio
CATÉTER TOTALMENTE
IMPLANTADO
Figura 3. Catéter tipo Broviac® y Hickman®
Manguito protector
Anillo antimicrobiano
Anillo
de expansión
Llave de seguridad
Conector
Catéter
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domicialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
71
El uso de los reservorios subcutáneos implantables se inició en 1982. Se
trata de catéteres que terminan en una cámara de titanio que en el centro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite realizar un mínimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse
con una aguja estándar, ya que ésta lo dañaría con su bisel. Los más usados son los de tipo Gripper®.
4. Según su forma de administración
Continua/cíclica: cuando se administra durante las 24 horas del día o
bien ocupando una parte del día (nocturna o diurna), lo que permite mayor
autonomía del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutricional específico con nutrición parenteral total reciben una administración
continua de ésta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y
de volumen, así como desequilibrios electrolíticos. No es habitual la modalidad de administración cíclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes que van a ser dados de alta con nutrición parenteral domiciliaria o
que mantenían esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la
pauta cíclica se administran los nutrientes necesarios en menores volúmenes en períodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar
siempre su tolerancia cardiometabólica (síndrome hiperosmolar, insuficiencia cardíaca, trastornos hidroelectrolíticos, etc.).
ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lípidos, aminoácidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado. La elaboración está determinada por el cálculo de requerimientos.
72
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
Cálculo de requerimientos
De un modo práctico, el cálculo energético se realiza por las ecuaciones de
regresión (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el capítulo
«Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos» de esta obra,
al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Proteínas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/día.
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno
= 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinaria
de nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las necesidades protéicas son:
Estrés leve: 1 g/kg peso/día.
Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día.
Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día.
Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día.
Existe una serie de situaciones especiales patológicas en las que los aportes
de nitrógeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatías y antecedentes de encefalopatía hepática, en los que los aportes
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/día, aportando fórmulas específicas con una
proporción mayor de aminoácidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de diálisis (1,2-1,7 g/kg
peso/día) o no (0,5-0,6 g/kg peso/día); también en este caso debe considerarse la calidad de las fórmulas: en el caso de la restricción, se valorará una
fórmula con mayor proporción de aminoácidos esenciales más histidina.
Durante algunos años se diseñaron fórmulas específicas enriquecidas con
aminoácidos ramificados, para su uso en pacientes críticos, cuya eficacia
no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
73
el uso de soluciones con dipéptidos de glutamina o soluciones de aminoácidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogéneos, incluyen un número pequeño de pacientes y se basan en un posible déficit relativo de la glutamina. Ésta ha sido indicada en pacientes críticos
que no reciben nutrición enteral, en pacientes quirúrgicos y en pacientes
sometidos a trasplante de médula. Estas soluciones producen gran cantidad de amonio, por lo que están indicadas en situaciones de insuficiencia renal, hepáticas o que cursan con acidosis metabólica.
Lípidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calórico y
su baja osmolaridad en la nutrición parenteral total. La administración
habitual corresponde a un 30-40% del aporte calórico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/día, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia
(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lípidos
—para disminuir al mínimo posible este hecho— a 30-50 mg/kg peso/h
o bien 0,7-1,2 g/kg peso/día. Deben considerarse las medicaciones que
utilizan lípidos en su emulsión (p. ej., Propofol®).
Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron
las compuestas por triglicéridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la década de 1980 surgieron mezclas físicas al 50% de LCT y triglicéridos de cadena media (MCT). En los últimos años, el desarrollo tecnológico ha permitido
establecer mezclas químicas denominadas lípidos estructurados. Se han
obtenido emulsiones lipídicas que reemplazan parcialmente a los ácidos
grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en ácidos grasos
monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico
en ácidos grasos omega-3.
Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas (50% en pacientes diabéticos o con estrés grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
74
de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/día, ya que por
encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hígado.
Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar según la situación de los pacientes que precisan nutrición parenteral. Por ello, se precisa un control analítico estrecho. Los requerimientos
estándar se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Necesidades estándar de electrolitos
Oligoelementos
CDR
Condicionantes
Sodio
70-140 mEq
Pérdidas digestivas, fístulas
Potasio
60 mEq
Pérdidas digestivas, insuficiencia renal
Calcio
10-15 mEq
Pancreatitis
Fósforo
20-40 mEq
Pancreatitis, síndrome de realimentación
Magnesio
8-20 mEq
Síndrome de realimentación
Cloro
100 mEq
Equilibrio ácido-básico
Cinc
3-9 mEq
Heridas quirúrgicas, fístulas
Vitaminas y oligoelementos. Éstos se añaden en forma de viales multivitamínicos, según las recomendaciones publicadas por la FDA en el año 2000 o
bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,
que añade selenio. La vitamina K es la única que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamínicos, por lo que debe administrarse por vía
intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La
prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
Agua. Las necesidades de agua están determinadas por el estado del paciente y su balance hídrico. El aporte estándar es de 35-40 ml/kg peso/día, lo
que equivale a 2.000-3.000 ml.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
75
Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes
Son clásicas las recomendaciones en torno a los problemas de compatibilidad de las mezclas según el contenido en calcio y fósforo, para evitar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis
empleadas y los tipos de preparados por su distinto compor tamiento,
como la selección de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso
de sales orgánicas (glicerofosfato) frente a las inorgánicas (fosfato sódico y potásico) en el caso del fósforo. La FDA recomienda el uso de filtros para evitar los riesgos de flebitis y de administración de posibles
microprecipitados.
En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacionados con el uso de emulsiones lipídicas en bolsas «todo en uno» o «tres
en uno». Durante muchos años, las emulsiones se administraban en Y con
la glucosa-aminoácidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condiciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipídicas ha permitido diseñar fórmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas
compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga
una concentración de aminoácidos superior al 2%.
Es recomendable administrar las mezclas de nutrición parenteral protegidas de la luz solar. La bolsas de uso más habitual son de etileno acetato
de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta protección. En cualquier caso,
tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas
transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada paciente, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.
Utilización de fármacos en las bolsas de nutrición parenteral
No suele recomendarse la adición de fármacos en las bolsas de nutrición
parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad, según la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusión.
76
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
Habitualmente se han añadido insulina, ranitidina, aminofilina, octreótido,
heparina y albúmina, modalidades terapéuticas que están siendo replanteadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos.
Se desaconseja claramente la adición de dos fármacos a la mezcla de
nutrientes.
Ejemplo práctico
Paciente que, según los cálculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de proteínas
(12 g de nitrógeno). Las kilocalorías no proteicas se aportan al no tener
restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40%
en forma de lípidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda practicar con el CD interactivo adjunto.
CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL
Clínicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al día y cada vez
que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes críticos (temperatura,
presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria, presión venosa central,
balance hídrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropométricos una vez por semana.
Analíticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras
horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta
evolución, sobre todo en pacientes críticos. La frecuencia de este control
dependerá de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes
o grado de estrés del paciente, así como de los resultados de los primeros
controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situación
clínica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se
observa hiperglucemia en las pruebas analíticas, realizar glucemias capilares.
Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario;
según la situación del paciente, este control puede ser más frecuente o
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
77
bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos aporta la información necesaria para elaborar la nutrición parenteral.
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulación, la función hepática, los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. Otros niveles
específicos, como los niveles vitamínicos, por lo general se programan para
los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
Clásicamente, las complicaciones de la nutrición parenteral se dividen en
infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecánicas
y relacionadas con la implantación del acceso venoso) y metabólicas. En
los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, deben considerarse también las complicaciones hepáticas y óseas. El mejor tratamiento siempre
es la prevención: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medidas específicas para adelantarse a su aparición.
Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infección asociada al catéter, establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen
en la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas
es su prevención: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta siete veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de
la colocación del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulación de los
sistemas, así como los cuidados de los puntos de inserción de los catéteres,
en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas de
asepsia de las distintas guías de organizaciones, entre ellas las de los CDC.
En un paciente con fiebre que recibe nutrición parenteral, deben realizarse
hemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, herida quirúrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el responsable de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutrición parenteral y el acceso e iniciar tratamiento antibiótico específico (fig. 4).
78
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central
Infecciosas
Tipo
Definición
Manejoa
Colonización
del catéter
Cultivo positivo (método
MAKI: > 15 UFC o > 103
por cultivo cuantitativo) en
la porción distal
Cuidados locales y
antibioterapia oral
Infección del
orificio de salida
Eritema e induración en los
2 cm de piel alrededor del
catéter, sin bacteriemia y
sin exudado purulento
Antibioterapia por vía
intravenosa y retirada del
catéter si la evolución es
desfavorable
Infección del
túnel
Eritema e induración más
allá de los 2 cm de igual
modo, sin bacteriemia
Antibioterapia por vía
intravenosa y retirada del
catéter
Infección del
bolsillo reservorio
Eritema y necrosis de la
superficie del reservorio o
exudado purulento en la
bolsa subcutánea
Antibioterapia parenteral y
retirada del reservorio si la
evolución es desfavorable
Bacteriemia asociada
Crecimiento de
a la nutrición parenteral microorganismos
Hemocultivo con clínica
de infección y sin otro foco
aparente
Con coincidencia cultivo
con la punta del catéter y
gradiente > 5:1 de sangre
central a periférica, sin otra
focalidad y con mejoría
ante la retirada del catéter
Sellado, antibioterapia
parenteral
Retirada del catéter en
caso de infección por
Staphylococcus aureus,
polimicrobiana o fúngica,
inestabilidad
hemodinámica, metástasis
sépticas, infecciones de
repetición (v. texto)
a
En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar éstos ante la sospecha o bien retirar la
nutrición parenteral hasta su confirmación, si el estado del paciente lo permite, e iniciar tratamiento antibiótico por vía intravenosa.
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
79
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central (Continuación)
No infecciosas
Complicación
Manejo
Mecánicas: neumotórax (1-10%),
canalización arterial (5%),
mal posición, perforación de un vaso
o taponamiento cardíaco
Específico de cada complicación
Trombosis venosa
Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI
y sellado)
Oclusión del catéter por precipitados
lipídicos
Lavados con solución de etanol
Oclusión del catéter por precipitados
cálcicos
Lavados con solución de HCl 0,1 N
UFC: unidades formadoras de colonias.
En los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria que precisan accesos
venosos prolongados es muy importante intentar conser var el catéter. A
continuación se recogen los criterios para la retirada del catéter:
• Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas de iniciarse el tratamiento antibiótico.
• Existencia de metástasis sépticas o tromboflebitis séptica.
• Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal, distrés respiratorio, etc.
• Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables con antibióticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infecciones polimicrobianas.
• Infección del túnel.
El tratamiento antibiótico empírico se realiza siempre a través del catéter, con
una asociación de glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
80
Figura 4. Algoritmo de decisión en paciente con nutrición parenteral y fiebre
Fiebre en paciente con NPD
Descartar otros
focos de fiebre
Descartar otras
causas de fiebre
Sospecha de infección
asociada al catéter
Extracción de cultivos
Suspender NPT
Sueroterapia por vía periférica
Valorar criterios de retirada de catéter
Tratamiento antibiótico
convencional
Cultivos –
Cultivos +
Evolución
favorable
Suspender
Ab
Sellado del catéter
con antimicrobianos
Cultivos –
Evolución
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catéter
Cultivos +
Evolución
favorable
Suspender
Ab
Evolución
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catéter
Ab: antibiótico; NPD: nutrición parenteral domiciliaria; NPT: nutrición parenteral.
Tomada de: Cuerda C, Parón L. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral domiciliaria.
El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.
aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de tercera generación. En las
infecciones del orificio de salida o del túnel, se recomienda realizar sólo cobertura de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral.
La técnica de sellado del catéter es la administración concentrada de
antibióticos en la luz del catéter, durante al menos 12 días, para que ejer-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
81
za un efecto local con menos efectos sistémicos. Se aconseja hacer hemocultivos cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento, para ver
si éste se ha esterilizado. El «sellado del catéter con antimicrobianos» se
prepara en una solución con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y
con los siguientes antibióticos, en función de la sensibilidad del microorganismo:
• Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.
• Gentamicina: 5 mg/ml.
• Amikacina: 1,5-3 mg/ml.
• Ciprofloxacino: 1 mg/ml.
• Anfotericina B: 2,5 mg/ml.
No debe realizarse la técnica de sellado del catéter en los siguientes casos:
• Infecciones del túnel.
• Infección por S. aureus o Candida spp.
• Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metástasis séptica).
• Reaparición de la fiebre tras iniciar el sellado.
• Cultivos positivos a los 7 días de tratamiento con el sellado del catéter.
• Obstrucción del catéter.
No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con la implantación o el uso del catéter de carácter mecánico,
como obstrucción, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la
tabla 3.
En pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, el manejo de estas complicaciones está siempre condicionado por la necesidad de conser var el
acceso venoso. No existe acuerdo unánime sobre este tema; distintos grupos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en
la tabla 4.
82
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral
Agudas
Tipo
Etiología
Manejo
Hiperglucemia
Velocidad excesiva de
perfusión
Aporte excesivo
Estrés
Disminuir aporte
Monitorizar glucemias
capilares
Administrar insulina en
bolsa y/o subcutánea
Déficit de electrolitos
Escaso aporte
Pérdidas
Suplementar
Alteraciones del
equilibrio ácido-base
Hipopotasemia/
hiperpotasemia
Excesivo aporte aniónico
Evaluar aporte de cloruros
y acetato y ajustar según
necesidades y situación
clínica
Síndrome de
realimentación
Estímulo de secreción de
insulina ante un elevado
aporte de hidratos de
carbono que provoca
desviación intracelular de
electrolitos, en general en
pacientes gravemente
desnutridos (fósforo,
magnesio y potasio)
Identificación de pacientes
en riesgo de este síndrome
Reposición electrolítica
antes de iniciar la
alimentación
Alcanzar objetivos de forma
gradual y lenta (no más
de 20 kcal/kg peso actual,
ni más de 1 g/kg peso de
proteínas)
Suplementación de
vitaminas y oligoelementos
al 100% (tiamina)
Si está instaurado, reponer
y tratamiento según
consecuencia
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
83
Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral (Continuación)
Medio y largo plazo
Tipo
Etiología
Enfermedad hepatobiliar Enfermedad de base
Eliminación del paso
y esteatosis hepática
hepático
(puede ser precoz)
Aporte de glucosa
y lípidos
Enfermedad
metabólica ósea
Malabsorción,
hipercortisolismo,
fármacos, acidosis
metabólica, exceso de
vitamina D
Manejo
Utilizar vía digestiva
Disminuir aporte calórico
Evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono
Administrar la nutrición
de forma cíclica
Utilizar emulsiones
lipídicas MCT-LCT al 50%;
lípidos estructurados o
emulsiones con aceite de
oliva
Vigilar la colelitiasis
Monitorización y
tratamiento específico
Prevención con calcio
y vitamina D
LCT: triglicéridos de cadena larga; MCT: triglicéridos de cadena media.
Metabólicas. Las complicaciones metabólicas son fáciles de evitar, si se realiza una evaluación precoz del paciente en situación basal. Los cambios en
los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de síndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolíticos y el riesgo de síndrome de realimentación constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.
Como se ha mencionado antes, también es importante controlar la hipertrigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reducción o, incluso, la retirada de los apor tes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono.
84
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
CASO CLÍNICO
Varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,
dislipidemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio inferoposterior y realización de triple bypass 12 años antes, que mantiene una
buena función ventricular residual en la actualidad. Siete años antes se
le había practicado una colectomía subtotal por carcinoma de colon. En la
actualidad seguía tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha diagnóstica, de isquemia mesentérica. El paciente no refería pérdida
de peso ni cambios recientes en la alimentación, y su vida era activa, hacía
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su índice de masa
corporal de 23,5 kg/m2, la presión arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia cardíaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hematocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrófilos
y una coagulación normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.
El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnóstico de sospecha, y es preciso la resección amplia del intestino delgado, dejando una
yeyunostomía terminal. La longitud «estimada» de intestino remanente
era de 54 cm.
¿Es el paciente candidato a soporte nutricional específico?
Sí, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de desnutrición al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutrición, aun
sin considerar otros factores, sólo por el tipo de inter vención realizada
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
85
y la situación final de su tubo digestivo como síndrome de intestino corto (SIC).
¿En qué momento debemos iniciar la intervención nutricional?
Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional
específico en las tres fases de su evolución: la fase hipersecretora del posoperatorio inmediato, la fase de adaptación y la fase final de mantenimiento y estabilización del proceso.
¿Cuáles son los requerimientos calórico-proteicos de este
paciente?
La estimación de su gasto energético basal por la ecuación de Harris-Benedict
era de 1.358,5 kcal al día y su gasto energético total (GET) era de 1.766
aplicando un índice de estrés de 1,3.
Los requerimientos proteicos son: 68 kg × 1,5 = 102 g.
Los requerimientos de nitrógeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitrógeno = 6,25 g de proteína).
¿Qué tipo de soporte nutricional requiere este paciente?
Este paciente va a precisar soporte nutricional específico (SNE) en todas
sus modalidades y además alimentación natural. Lo esencial es adecuar
el SNE al momento evolutivo del SIC. Por definición, un individuo con menos
de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutrición parenteral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).
En el posoperatorio inmediato precisará la administración de NPT obligatoria a fin de garantizar el adecuado apor te de nutrientes y líquidos. Es
imprescindible tener en consideración las elevadas pérdidas de agua y electrólitos por la yeyunostomía, así como de oligoelementos (destaca espe-
86
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever las
deficiencias de éstos (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).
En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptación se recomienda
el uso continuo de nutrición enteral en cantidades limitadas para mejorar
la adaptación intestinal, e introducir progresivamente la alimentación natural, siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendación C,
Guidelines ESPEN 2006).
Por último, en la fase de mantenimiento, el paciente se podrá beneficiar de
complementar la alimentación natural con suplementación oral y NPT, que
será adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, líquidos y electrólitos (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).
El uso de glutamina, hormona de crecimiento y fórmulas enterales ricas en
hidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptación ha demostrado ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permiten
recomendar su utilización de forma generalizada (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).
¿Qué tipo de acceso se necesita para la nutrición parenteral
total?
Es necesaria una vía central, preferiblemente una subclavia. Nuestro paciente era portador de este tipo de vía, ya que había salido del quirófano con
este acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en adecuadas condiciones de asepsia.
¿Cómo calcular la nutrición parenteral total inicial de este
paciente?
Estimamos que los requerimientos de líquidos del paciente eran elevados,
ya que las pérdidas digestivas así lo confirmaban. Si sus requerimientos
teóricos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/día) estimamos
aumentar el volumen que debía aportarse por las pérdidas registradas has-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
87
ta los 3.000 ml/día, con estrecha vigilancia de su tolerancia clínica dados
sus antecedentes de cardiopatía.
Se programó bolsa de NPT (tres en uno) de elaboración en la farmacia de
nuestro centro con una proporción 60/40 de hidratos de carbono/grasas
y una relación kcal/nitrógeno.
Los cálculos apuntaban a aportes de nitrógeno de 16,3 g como habíamos
previsto inicialmente en su cálculo, lo que supone 400 kcal proteicas. De
glucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no proteicas. De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcal
no proteicas que debían administrarse.
Se establecieron los estándares de electrólitos con aumentos en los aportes de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del laboratorio de referencia deberán ser aproximativos, por lo que en este tipo de
pacientes adquiere un interés especial el control.
La composición final de la fórmula de NPT se debe adaptar también a las
posibilidades de su elaboración farmacéutica en la campana de flujo laminar (estándares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para administrar distintos volúmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todas
las consideraciones, la composición de la fórmula fue:
• Volumen: 3.000 ml.
• Nitrógeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipéptido Al-Glu; glucosa: 225 g; grasa: 60 g.
• Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq.
• Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 20 mmol.
• Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente.
Añadimos ranitidina 150 mg con la intención de obtener un efecto protector gástrico y optimizar la adaptación del intestino remanente.
88
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
¿Es conveniente que la nutrición parenteral total no se cambie
hasta el alta del paciente?
No, la NPT deberá cambiar tantas veces como se modifique la evolución clínica del paciente. Es imprescindible su monitorización. En este caso, el
paciente presentaba, en los días posteriores, elevadas pérdidas por la
ileostomía (1.500-2.000 ml al día) que requirieron modificar los aportes de
sodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq día en bolsa), así como tratamientos farmacológicos con codeína y en última instancia con octreotida. Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algún otro tipo
de aporte de nutrientes, bien sea alimentación natural, nutrición enteral o
bien suplementación oral.
Además, este paciente, tras la administración de la NPT, comenzó a presentar glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y presentó cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para su
corrección precisaron de una pauta de insulina regular subcutánea cada
6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes de
la NPT, añadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamente
y manteniendo una pauta de insulina rápida subcutánea de rescate.
¿Estaría indicada la nutrición mixta en este caso?
Sí. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sería conveniente
comenzar precozmente la nutrición enteral continua para facilitar la rehabilitación, con una fórmula estándar a pequeños volúmenes que tendría el
objetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarán 500 ml con
bomba de infusión a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la tolerancia
es adecuada, aumentar a 21 ml/h. La transición posterior a la alimentación natural se hará de forma gradual. De forma individual se decidirá
aumentar aportes de nutrición enteral o iniciar alimentación natural y suplementación oral en caso necesario. Poco a poco se corregirán los aportes
de macronutrientes en la NPT considerando los aportes por la vía diges-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
89
tiva para evitar siempre la sobrecarga calórica, especialmente por vía parenteral.
¿Existen diferencias entre la administración de la nutrición
parenteral total hospitalaria y la domiciliaria?
Sí, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situación del paciente.
La estabilidad clínica del paciente nos permitirá intentar administrar la NPT
de forma cíclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al paciente hacer su vida cotidiana libre de la unión al sistema de infusión de la NPT.
El acceso venoso que portará el paciente será del tipo permanente (implantado/tunelizado). Los controles bioquímicos se espaciarán más en el tiempo con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidad
del paciente lo permite. La NPD es una técnica muy útil para el cuidado
de este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formación del
paciente y su cuidador principal en las habilidades, así como unas condiciones sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantener
este tratamiento domiciliario.
En el caso de nuestro paciente, durante 14 días se formó y entrenó a él y
a su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le colocó un
catéter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).
¿Cuál fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?
1. Recomendaciones alimentarias para la resección intestinal (descritas en
el texto).
2. Suplementos calórico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al día.
3. NPT cíclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrógeno: 8 g; glucosa: 150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro:
110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 15 mmol; cinc:
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
90
9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina
150 mg).
4. Codeína 30 mg cada 8 horas por vía oral.
5. Octreotida: 50 µg cada 8 horas por vía subcutánea.
6. Monitorización diaria de constantes y balance hídrico, así como quincenal de iones, proteínas viscerales y visita médica. Según evolución, espaciar los controles analíticos y las revisiones clínicas.
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
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GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
93
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
La nutrición artificial está indicada en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta por vía oral durante un período prolongado o que tiene desnutrición preexistente.
El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera más segura y adecuada de nutrir al paciente, basándose en su enfermedad y a
las semanas que prevé que el individuo pueda nutrirse adecuadamente por sí mismo.
Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guías clínicas
actuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperación de
los pacientes después de la cirugía, la nutrición artificial constituye un objetivo importante en el tratamiento perioperatorio.
Los aspectos que debe incluir la nutrición artificial son los siguientes:
• Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio.
• Restablecer la nutrición oral tan pronto como sea posible, después de la
cirugía.
• Integrar la nutrición enteral en el conjunto del tratamiento del paciente.
• Control metabólico (p. ej., glucemia).
94
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIÓN PARENTERAL
• Reducir los factores que exacerben el catabolismo relacionado con el
estrés o que alteren la función gastrointestinal.
• Movilización precoz.
La nutrición enteral debe ser la primera opción para alimentar a un paciente, aunque se esté tratando con un intestino parcialmente limitado en su
función y longitud. El éxito de la nutrición enteral requiere, con frecuencia,
una atención continuada. Esto ha llevado a muchos cirujanos a preferir la vía
parenteral, que es más complicada pero está bien sistematizada. Es verdad
que, en ocasiones, la nutrición parenteral es obligada, pero la complejidad y
la comodidad no deben convertirse en los factores determinantes de la vía
de nutrición. El intestino delgado es el órgano linfoide por excelencia con
propiedades inmunológicas debidas a la gran riqueza del tejido linfoide asociado al intestino (GALT). Regula la respuesta inflamatoria sistémica y mantiene la secreción gástrica ácida, el peristaltismo y la síntesis de la IgA
secretora, las hormonas, las mucinas, etc., que contribuyen a mantener las
propiedades fisiológicas e inmunológicas gastrointestinales.
La nutrición parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulación gastrointestinal y la secreción de hormonas y de la perfusión intestinal regional. Además, induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal y disminuye la superficie de absorción, lo cual —sumado al empleo de antibióticos
de amplio espectro, inhibidores H2 o de la bomba de protones— favorece
la colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas que alteran la membrana intestinal, lo que a su vez favorece el paso de bacterias
gramnegativas (coliformes) y sus endotoxinas por traslocación bacteriana
a la vía sistémica. Esto origina una respuesta inmunitaria anormal inducida por la isquemia y la hipotensión que resultan de la activación de la
cascada proinflamatoria (ácido araquidónico).
La nutrición parenteral debe reservarse para los siguientes casos: pacientes que no pueden recibir nutrición enteral; cuando la vía enteral no es suficiente para alcanzar los requerimientos nutricionales; cuando el tubo diges-
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIÓN PARENTERAL
95
tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presentan intolerancia a la nutrición enteral.
La nutrición parenteral no está indicada en los pacientes bien nutridos,
leves o menos graves que conservan intacta la función absortiva del aparato gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agresión, van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 días.
Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los beneficios de la nutrición parenteral: administrar grasas en bajas dosis, complementar la nutrición parenteral con glutamina y usar insulina para el control de las glucemias.
Las ventajas de la nutrición enteral son las siguientes: es más fisiológica y
segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evolución del paciente y es más económica.
En cuanto a los inconvenientes, la nutrición enteral precisa más tiempo
para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinámico y funcional del tubo digestivo.
La inestabilidad hemodinámica, el empleo de fármacos vasoactivos y la
hipotensión arterial consiguiente originan una hipoper fusión intestinal o
síndrome de bajo gasto esplácnico con baja tolerancia a la nutrición enteral.
Con frecuencia, la nutrición enteral tiene que asociarse a la nutrición parenteral en los primeros días del posoperatorio, para conseguir el aporte nutricional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutrición enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la
nutrición parenteral. El empleo de ambas vías, denominado a veces nutrición mixta o complementaria, implica el uso de la nutrición enteral para mantener la integridad intestinal y estimular su función, mientras que la nutrición parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales
96
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIÓN PARENTERAL
del paciente, por ejemplo, el síndrome del intestino corto, en el que este
tipo de nutrición es particularmente ventajosa.
La nutrición parenteral también está indicada cuando existen claras contraindicaciones para el empleo de la nutrición enteral o bien cuando no puede obtenerse una vía de acceso enteral. Es una recomendación de grado B
que la nutrición parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pueden ser nutridos por vía enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso
en una unidad de cuidados intensivos.
CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unión
gastroesofágica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complementaria con buena respuesta. Se realizó una esofagectomía subtotal con gastroplastia transhiatal y anastomosis gastroesofágica cervical e inserción
de catéter de yeyunostomía 9 Fr. para nutrición enteral precoz.
Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 años; índice de masa corporal:
28,5.
Cálculo de requerimientos para la nutrición enteral precoz
Según el cálculo de la ecuación de Harris-Benedict por: 655 + (9,56 ×
78,800) + (1,85 × 165) − (4,68 × 73) = 1.371,1 kcal, se requerirán 1.363
kcal/día por el grado de estrés de 2 (cirugía mayor programada); corresponderían 1.800 kcal/24 h.
La fórmula enteral escogida: dieta específica inmunomoduladora.
La densidad calórica es de: 1 kcal/ml (dieta normocalórica).
Según el grado de estrés 2, la relación de g N/kcal no proteicas es de
1/140, por lo que el N necesario es de 16 g.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIÓN PARENTERAL
97
El volumen en mililitros es de: 1.500 ml/24 h, dicho cálculo se realiza
sabiendo que la dieta escogida contiene 4,5 g de N por envase de 500 ml
(500 × 16/4,5).
La velocidad de infusión es de: 1.500 ml/24 h = 62,5 ml/h.
Se pauta nutrición enteral precoz en la primeras 24 horas con una dieta
específica. Debe iniciarse a un ritmo de 20 ml/h, y aumentarse progresivamente hasta conseguir el aporte adecuado (1.500 ml/24 h) al tercer o
cuarto día del posoperatorio.
La paciente presentó una complicación mecánica del catéter de yeyunostomía,
lo que obligó a suspender la nutrición enteral y a pautar nutrición parenteral
total. Gasto metabólico en reposo: 1.373 kcal/día, por grado de estrés 2.
Resultan 1.800 kcal NP con una distribución de hidratos de carbono y grasas
60-40% (1.071 kcal de HC y 714 kcal de lípidos); 12,75 g N total. Relación Nkcal NP 1/140 (N/kg de peso 0,16 g).
En resumen: 200 g de glucosa; 50 g de lípidos (triglicéridos de cadena
media [MCT]/triglicéridos de cadena larga [LCT]); N = 12,75 g; Na = 100
mEq; K = 60 mEq; Cl = 90 mEq; Ca = 10 mEq; P = 20 mmol; Zn = 6 mg;
Mg = 10 mEq; vitaminas y oligoelementos.
Deben administrarse de la siguiente manera: 900 ml de suero glucosado
al 30%, más 400 ml de una emulsión de lípidos al 20% de MCT/LCT, más
750 ml de una solución de aminoácidos que contienen 17 g/l.
El volumen total a administrar es de 2.100 ml/día, según las soluciones
que añadiremos, electrolitos, vitaminas y/o oligoelementos, que deberán
infundirse a un ritmo de 86 ml/h, de forma progresiva, la mitad del volumen total el primer día y el resto el segundo día o iniciamos con 50 ml/h.
A las 12 horas aumentamos el ritmo a 70 ml/h y si hay buena tolerancia
y no existen problemas de hiperglucemias o glucosurias a las 24 horas
administraremos a 86 ml/h.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIÓN PARENTERAL
98
La paciente presentó una fístula cer vical sin complicaciones sépticas
bien canalizada por el drenaje que cerró espontáneamente el 16.° día del
posoperatorio. Una vez sustituido el catéter de yeyunostomía, se reinició la
nutrición enteral de forma progresiva y complementaria, a la vez que se disminuyó de forma inversa la nutrición parenteral total hasta suspenderla, y
se mantuvo la nutrición enteral durante la noche y durante el día se administró dieta oral hasta el cierre de la fístula programada.
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Importancia de la farmaconutrición
en el perioperatorio
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
101
Importancia de la farmaconutrición
en el perioperatorio
La nutrición y el sistema inmunitario están relacionados. En el paciente desnutrido, la respuesta inmunológica está disminuida y, ante un cuadro de
inflamación, el metabolismo y el gasto energético están alterados. Los
pacientes desnutridos sometidos a intervenciones quirúrgicas presentan
mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad.
La inmunodepresión secundaria a la desnutrición puede corregirse con una
adecuada nutrición.
En la década de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos
inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa
inmunológica. El empleo de estas dietas se denominó farmaconutrición.
La farmaconutrición se define como el soporte nutricional que, además de
suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la respuesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de
recuperación de los pacientes. Con la farmaconutrición, además de obtenerse energía, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicación clínica con inmunonutrientes se denomina también inmunonutrición.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
102
Los objetivos de la farmaconutrición son los siguientes:
1. Aportar los requerimientos metabólicos y nutricionales.
2. Modular la respuesta inflamatoria.
3. Mejorar los mecanismos de defensa.
4. Contribuir a la recuperación global del paciente.
En la figura 1 se recogen las posibilidades terapéuticas de la farmaconutrición en el perioperatorio.
Figura 1. Farmaconutrición perioperatoria
Farmaconutrición perioperatoria
Preoperatoria
Posoperatoria
enteral precoz
< 24 h
Posoperatoria
artificial
Previene
Reduce/evita
Respuesta
inflamatoria
Estimula el
trofismo intestinal
Desnutrición
posoperatoria
Inmunodepresión
Mejora el estado
nutricional
Inmunodepresión
Infecciones
Disminuye las
complicaciones
Complicaciones
de las heridas
Complicaciones
secundarias
a la agresión
* Disminuye las complicaciones infecciosas
* Mejora la cicatrización de las heridas
* Reduce la estancia hospitalaria
* Disminuye los costes
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
103
Entre los sustratos que pueden considerarse inmunonutrientes están la
arginina, la glutamina, los ácidos grasos de la serie omega-3, los nucleótidos, los antioxidantes (las vitaminas A, B, C y E, y los oligoelementos selenio, cobre, cinc y magnesio) y la fibra dietética.
Arginina. Es un aminoácido semiesencial que puede ser esencial en las
situaciones hipermetabólicas y sépticas. Es necesaria para la síntesis del
colágeno en la cicatrización de las heridas. Además, estimula la producción
de óxido nítrico, que a su vez tiene acción vasodilatadora, favorece la fagocitosis y mejora la respuesta inmunológica. La aplicación clínica de la
arginina se realiza con mezclas de dietas enterales de farmaconutrientes.
Glutamina. Es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano. Es un
aminoácido no esencial que puede ser esencial en pacientes hipercatabólicos. La glutamina es el combustible primario de las células de división
rápidas (como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la síntesis de las
proteínas. La fuente principal de glutamina en situación de estrés procede del músculo. El déficit de glutamina puede producir alteraciones funcionales y mor fológicas en las mucosas intestinal y pulmonar, el endotelio vascular y el sistema inmunológico. Los estudios clínicos han demostrado
que la glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocación
bacteriana, incrementa la eliminación de los gérmenes que han cruzado
la barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance nitrogenado y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Nucleótidos. Los nucleótidos son necesarios para la síntesis de los ácidos
nucleicos (ADN, ARN). Son esenciales para mantener una función inmunológica normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.
Ácidos grasos omega-3. Se encuentran en abundancia en el aceite de pescado, intervienen en la regulación de la inflamación y de la respuesta inmunológica. Además mejoran el sistema inmunológico, al competir con el
104
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
ácido araquidónico (omega 6) en la cascada enzimática. Los ácidos grasos
omega-3 incluidos en las principales fórmulas conocidas para la farmaconutrición desempeñan un papel antiinflamatorio.
Micronutrientes con actividad antioxidante. Son oligoelementos y vitaminas
(selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En general realizan funciones enzimáticas, actuando en la regularización de procesos metabólicos. El déficit puede producir alteraciones inmunológicas y retraso en la cicatrización.
Fibra dietética. La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecal
y favorece el tránsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es fundamental para la producción de ácidos grasos de cadena corta en la luz intestinal. La asociación de ambas fibras contribuye a mantener la función del
tubo digestivo y de la barrera intestinal.
En la tabla 1 se resumen los efectos producidos por la administración de
farmaconutrientes.
EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE EL EMPLEO DE LA
FARMACONUTRICIÓN
La utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes ha generado un
gran número de estudios y metaanálisis. Existen cuatro metaanálisis publicados acerca del aporte enteral de mezclas de farmaconutrientes. Heys et
al., que realizaron 11 trabajos, con un total de 1.009 pacientes, concluyeron que estas dietas disminuyen de forma significativa el índice de infecciones y los días de estancia hospitalaria. Beale et al. llevaron a cabo 12
estudios, con 1.482 pacientes. Los resultados de sus análisis muestran
una reducción significativa de las infecciones, de los días que los pacientes estaban conectados al respirador y de la estancia hospitalaria. Heyland
et al., en base a 22 trabajos y 2.419 pacientes, concluyeron que las dietas
enriquecidas con inmunonutrientes disminuyen las infecciones y la estancia hospitalaria. Montejo et al. analizaron 26 trabajos, con un total de 2.266
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
105
Tabla 1. Efectos descritos después del aporte de farmaconutrientes
Mejoría de la respuesta inmunológica
Disminución del catabolismo proteico
Aumento de la síntesis proteica en el músculo esquelético
Mejoría del balance nitrogenado
Efecto trófico sobre la barrera intestinal
Disminución de la traslocación bacteriana
Incremento de la lisis bacteriana de microorganismos «traslocados»
Mejoría de la regeneración hepática
Modulación de la síntesis de eicosanoides
Efecto antiinflamatorio
Efecto antioxidante
Mejor absorción de nutrientes
Mejor cicatrización
Prevención de la lesión de isquemia/reperfusión
Estímulo de la secreción hormonal
Aumento en la síntesis de óxido nítrico
Aumento en la supervivencia
Disminución de las infecciones
Disminución de la estancia hospitalaria
pacientes, y observaron una disminución importante de las complicaciones
infecciosas, los días de ventilación asistida y las estancias hospitalarias.
Los autores concluyeron que el empleo de dietas enriquecidas con farmaconutrientes logra un descenso en las complicaciones infecciosas, el tiempo de ventilación mecánica y la estancia hospitalaria y no tiene un efecto
significativo sobre la mortalidad. Aconsejan este tipo de nutrición en los
106
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
pacientes que van a someterse a cirugía abdominal por cáncer y, especialmente, en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posoperatorio, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de
10-20 y en pacientes con traumatismos múltiples.
El beneficio de la farmaconutrición en los pacientes que van a ser intervenidos de cáncer del aparato gastrointestinal superior y de cáncer faríngeo ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publicaron un estudio sobre 150 pacientes con desnutrición importante a los
que se administró 1 l de fórmula oral, enriquecida con inmunonutrientes, en su domicilio durante 7 días. Hubo tres grupos: a) grupo de control, que recibió nutrición convencional (grupo 1); b) grupo que recibió
suplementación oral de 1 l de fórmula enriquecida con inmunonutrientes
en el preoperatorio y nutrición convencional en el posoperatorio (grupo 2),
y c) grupo que recibió farmaconutrición oral en el preoperatorio y el posoperatorio (grupo 3). El número de complicaciones disminuyó en el grupo
2, y la disminución fue más significativa en el grupo 3. Las complicaciones totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el grupo 3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientes
normonutridos, con farmaconutrición en el preoperatorio durante 5 días y
pre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaconutrición con disminución de las infecciones posoperatorias y de la estancia hospitalaria.
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIÓN
Según indican las Guías de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral
y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utilizarse en los siguientes casos (grado de recomendación A): a) pacientes
sometidos a cirugía del tubo digestivo (esófago, estómago, páncreas y árbol
biliar) con desnutrición moderada o grave (albúmina < 3,5 g/dl); b) pacientes gravemente desnutridos (albúmina < 2,8 g/dl) sometidos a cirugía del
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
107
tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un índice de gravedad > 18, con lesiones en más de un sistema (abdomen, tórax,
cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdominal con un índice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en el
colon, el páncreas, el duodeno, el hígado y el estómago. Cirugía de cáncer de cuello (faringectomía, laringectomía).
La farmaconutrición no está indicada en los siguientes casos: a) pacientes
que recuperarán la nutrición oral en < 5 días; b) obstrucción intestinal inferior distal; c) hipoperfusión esplácnica, y d) hemorragia digestiva alta con
vaso visible por endoscopia.
Las recientes Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral
(ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones:
• Se recomienda el uso de nutrición enteral en el perioperatorio, preferentemente con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:
– Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía, faringectomía) (A),
– Cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía, gastrectomía
y duodenopancreatectomía) (A),
– Después de trauma grave (A).
• Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de
5 a 7 días antes de la cirugía y continuar posoperatoriamente de 5 a 7
días después de la cirugía no complicada (C).
• Las fórmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estándar en cirugía mayor por cáncer gastrointestinal y cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).
• Las formulas inmunomoduladoras también son superiores a las estándar
en los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y síndrome de
distrés respiratorio del adulto (ARDS) (B).
108
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
• Los pacientes de UCI que no toleran más de 700 ml al día de nutrición
enteral, no deben recibir fórmulas inmunomoduladoras (B).
CANTIDAD Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DIETAS
CON FARMACONUTRICIÓN
Se aconseja la administración en el preoperatorio de dietas por vía enteral enriquecidas con inmunonutrientes en cantidad de 1.000 ml/día, durante 5-7 días antes de la intervención (grado C). Es preferible su administración antes del ingreso hospitalario. Debe continuarse con la nutrición enteral
precoz en el posoperatorio. En las primeras 24 horas, ésta se administrará por sonda de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal (10-20 ml/hora) hasta
llegar, al tercer día, a unos 1.500 ml/día durante 7-10 días, si se tolera
(grado C). Las dietas con inmunonutrientes no se recomiendan en pacientes con sepsis grave.
CASO CLÍNICO
Paciente varón; edad: 74 años; talla: 160 cm; peso en el momento del ingreso hospitalario: 55 kg; pérdida de peso: 10 kg en 1 mes; albúmina: 2,5.
Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux más yeyunostomía de alimentación.
¿Tipo de nutrición perioperatoria? ¿Calcular la cantidad
y duración de la nutrición en el posoperatorio?
1. Puesto que el paciente presenta un grado de desnutrición grave (pérdida de
peso > 10%; albúmina < 2,8), se aconseja dieta con farmaconutrientes.
2. En el preoperatorio, se aconseja dieta de textura modificada variada y la
toma oral de suplementos de dieta farmaconutriente de 1000 ml/24 h,
durante 5-7 días.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
109
3. Iniciar la nutrición enteral por yeyunostomía en el posoperatorio inmediato (250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta.
4. Necesidades líquidas (30-35 ml/kg/día): 1.925 ml.
5. Necesidades calóricas: si se aplica la ecuación de Harris-Benedict con
un grado de estrés 3, las necesidades calóricas son de 1.580 kcal/día.
Con una relación N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que corresponde
a 0,20-0,24 g/kg de peso.
6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/día en el posoperatorio, por yeyunostomía, durante 7-10 días.
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ASPECTOS PRÁCTICOS
• Manejo del soporte nutricional
Protocolo de actuación
Manejo del soporte nutricional
Protocolo de actuación
Álvaro García-Manzanares y Vázquez de Agredos
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Julia Álvarez Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
115
Manejo del soporte nutricional
Protocolo de actuación
DETECCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
Existe un elevado porcentaje de desnutrición hospitalaria —del 30-50%—, y
ésta constituye la enfermedad más prevalente en el hospital, con unas consecuencias deletéreas para el enfermo en todos los niveles y en el ámbito en el que nos movemos para el resultado de la propia cirugía, lo que
genera una morbimortalidad y una estancia media mayores.
La solución a este problema debe llegar desde la coordinación de un equipo multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse en
cuenta su estado nutricional en el momento del ingreso —de ahí el interés
de los métodos de cribado ya comentados— y el tipo de intervención al que
va a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema terapéutico
nutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse periódicamente para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para su
enfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antes
como después de la cirugía.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
116
El principal filtro, a la hora de valorar el estado nutricional de un paciente,
deben ser su propio médico y su enfermera responsable, los cuales deben
valorar su estado nutricional en el momento del ingreso hospitalario. De un
modo práctico, si se tiene en cuenta el tanto por ciento de pérdida de peso
previo, tenemos un excelente punto de partida. Este parámetro se incluye
en todas las herramientas de cribado de la desnutrición. De este modo establecemos el grado de desnutrición: leve, moderado o grave (tabla 1).
Tabla 1. Pérdida de peso
Tiempo
Leve (%)
Moderada (%)
Grave (%)
1 semana
1-2
2
>2
1 mes
<5
5
>5
2 meses
5
5-10
> 10
3 meses
< 10
10-15
> 15
Un ejemplo es el sistema MUST (fig. 1), en el que se incluyen el cribado y
la valoración.
Una vez detectados los pacientes en riesgo, éstos deben someterse a una
valoración nutricional completa que incluya un programa básico para evaluar el estado nutricional: historia clínico-dietética, exploración física y parámetros antropométricos y bioquímicos. Remitimos al lector al apar tado
correspondiente de este texto.
INDICACIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Como sopor te nutricional se entienden todas aquellas medidas encaminadas a restablecer o evitar un estado de desnutrición. En virtud del camino para obtener nuestro objetivo, el soporte nutricional puede dividirse en
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
117
Figura 1. Sistema MUST6
Paso 1
Puntuación por el IMC
IMC kg/m2
≥ 20
18,5 − 20
≤ 18,5
Puntos
=0
=1
=2
IMC = peso (kg) / (talla)2 (m)*
Puntuación IMC:
Paso 2
Puntuación por pérdida
de peso
PP** involuntaria los últimos
3-6 meses
%
≤5
5 − 10
≥ 10
Puntos
=0
=1
=2
Paso 3
Efecto de la
enfermedad aguda
Paciente con enfermedad
aguda*** y que ha estado o
es probable que esté sin
aporte nutricional por más de
5 días
2 puntos
peso
peso
−
(% PP) = inicial actual × 100
peso inicial
Puntuación:
Puntuación % PP:
Paso 4. Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutrición
Riesgo global de malnutrición
Paso 5. Guía de actuación
≥ 2 puntos: riesgo alto
0 puntos: riesgo bajo
1 punto: riesgo medio
Cuidados clínicos rutinarios
Observar
Tratar
Hospital y cuidados domiciliarios
Domicilio, hospital o comunidad:
Valoración de ingesta de sólidos y líquidos de 3 días
– Si es adecuada o mejora, no es necesaria actuación clínica
– Si no mejora: actuar según el protocolo local
– Repetir screening: semanalmente en
hospital y mensualmente en cuidados
domiciliarios
– Mejorar la ingesta nutricional global,
primero con dieta culinaria, si es necesario enriquecida, o con suplementos
– Remitir a la UNCYD o seguir el protocolo local
– Monotorizar y revisar el plan de cuidados:
• Hospital: semanalmente
• Domicilio: mensualmente
• Ambulatorio: mensualmente
Repetir screening
Hospital: semanalmente
Cuidados domiciliarios:
mensualmente
Ambulatorio: anualmente
para grupos especiales,
p. ej.: > 75 años
Comunidad
Repetir screening cada 2-3 meses con
consejo dietético si es necesario
Ingesta adecuada o mejorando, cercana a la habitual
Poca o ninguna relevancia
clínica
Ingesta inadecuada o empeorando
Relevancia clínica
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.
**Es un factor de riesgo nutricional más importante que el IMC.
***Incluye condiciones agudas, fisiopatológicas o psicológicas: pacientes críticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), traumatismo craneoencefálico, cirugía gastrointestinal, etc.
IMC: índice de masa corporal; PP: pérdida de peso; UNCYD: unidad de nutrición clínica y dietética.
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool
[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
118
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
recomendaciones culinarias a través de la dieta oral, o bien soporte nutricional especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializado son las siguientes: suplementación oral, nutrición enteral y nutrición
parenteral o la combinación de ambas. Existe una amplia evidencia científica de los beneficios de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral,
siempre que se conserve la capacidad de absorción y de digestión del tubo
digestivo, puesto que:
1. Es más fisiológica, al ser la puer ta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la síntesis y la secreción de una serie
de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, así como sobre la utilización de los nutrientes absorbidos.
2. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato
digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.
3. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas.
4. Es más fácil de preparar y de administrar. La nutrición enteral requiere
un menor número de medios técnicos y de personal, en comparación con
la nutrición parenteral.
5. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su administración es mucho menor.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
119
Algoritmo del manejo nutricional
Soporte nutricional
Aparato gastrointestinal
funcionante
Sí
Modificaciones
dietéticas
Nutrición enteral
No
Nutrición parenteral
Menos de 7 días
Más de 7 días
(5 días, si desnutrición previa)
Nutrición parenteral
periférica
Nutrición parenteral
total
Revaluación periódica
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL
PREOPERATORIO
La aparición de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agresión quirúrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte
nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejoría en la cicatrización
y en la resistencia a la infección. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar
el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10
120
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
días previos a la cirugía. Debe tenerse presente la premisa de usar el tubo
digestivo siempre que se pueda, al ser éste más seguro, fisiológico y barato. Puede utilizarse a través de la modificación de la dieta, aunque a menudo existen una serie de condicionantes que han llevado a la desnutrición,
como anorexia en pacientes oncológicos, alteraciones de la motilidad, fístulas o malabsorción, que obligan al uso de soporte nutricional especializado.
USO DE SUPLEMENTOS ORALES, NUTRICIÓN ENTERAL
Y NUTRICIÓN PARENTERAL
Como ya se ha mencionado existen situaciones en las que todas estas recomendaciones dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos,
lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son
aquellos preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composición en macronutrientes y micronutrientes, que complementan una dieta oral insuficiente; se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad.
Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más adecuado para el paciente (hipercalórico, hiperproteico, específico y definido
para enfermedades concretas —como diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, úlceras por presión—, con inmunonutrientes, etc.).
Si, a pesar de la suplementación, no se alcanza el 100% de los requerimientos del paciente, está indicada la nutrición enteral como complemento a la alimentación natural o como medida alternativa, cuando la indicación obliga a excluir la alimentación natural. Cuando se usa como
complemento a la alimentación natural, suele administrarse de forma cíclica nocturna.
El uso de las nutriciones enteral y parenteral ha quedado claramente establecido en el capítulo correspondiente, al que remitimos al lector.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
121
TRANSICIÓN A LA ALIMENTACIÓN NATURAL
No hay que olvidar que la dieta culinaria es el sopor te nutricional mejor,
más barato y preferido por el paciente. Ya Hipócrates, en el siglo IV a. C.,
decía: «el alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento
sea tu alimento».
En un paciente quirúrgico, la transición desde cualquier pauta de soporte
nutricional específico a la alimentación natural obliga a considerar la técnica quirúrgica a la que ha sido sometido el individuo. En cada centro
hospitalario existe un código de dietas en el que se registran todas las dietas disponibles, con arreglo a criterios científicos y de máxima aplicabilidad. Se trata del abanico de opciones dietéticas, que incluye las definiciones cualitativa y cuantitativa de cada dieta, sus indicaciones y
recomendaciones higiénico-dietéticas, y que debe someterse a una revisión
continua. De modo general, existen diferentes grupos:
Dieta basal. Es la opción más empleada y está indicada en cualquier persona sana. Cubre todos los requerimientos proteicocalóricos, con un aporte de unas 2.200-2.800 kcal/día. La elección entre varias opciones puede
aumentar la ingesta y su efectividad. Sobre su base se adapta a enfermedades prevalentes que precisan mínimos cambios (hipertensión arterial,
dieta baja en grasas). Suele tener una rotación de platos cada 14 días y
otra estacional.
Dieta terapéutica. Se trata de un plan alimentario para un enfermo determinado, con algunas modificaciones, en su textura o en sus apor tes de
principios inmediatos (astringente, gastrectomía, pancreatitis, resección
intestinal, protección hepática, insuficiencia renal), con respecto a la dieta
basal, lo que suele limitar la elección de menú. A continuación se describen algunas de las dietas terapéuticas:
Dieta líquida. Caldos desgrasados, zumos, infusiones (400-700 kcal). Fáciles
de absorber. Mínima cantidad de residuo en el aparato gastrointestinal.
122
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Dieta semiblanda. Líquidos y alimentos triturados. Dieta de transición nutricionalmente incompleta.
Dieta blanda/de fácil masticación. Nutricionalmente completa. Dieta de transición.
Dieta biliopancreática. Dieta completa. Baja en grasas.
Dieta para pacientes con pancreatitis. Su objetivo es evitar el estímulo pancreático después de una pancreatitis aguda. Se divide en varias fases progresivas: desde la tolerancia a los líquidos a una alimentación normal con
escasos aportes de grasa (dieta de protección biliopancreática), pasando
por las fases de tolerancia a los hidratos de carbono complejos y las proteínas.
Dieta posgastrectomía. Su objetivo es la adaptación a la alimentación tras
la resección esofagogástrica, así como proporcionar nutrientes suficientes,
evitar la aparición de dumping y prevenir y tratar la malabsorción y las
deficiencias de micronutrientes. Está indicada en todos los pacientes intervenidos de esófago o estómago en los que se ha modificado el vaciado gástrico. Así, las recomendaciones básicas son las siguientes: hacer comidas
en pequeñas cantidades, de alimentos poco irritantes y a inter valos frecuentes; evitar beber líquidos durante las comidas y los azúcares rápidamente absorbibles; masticar bien los alimentos y, en su defecto, triturarlos; evitar las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas crudas.
La leche tiene una tolerancia individual (a menudo produce diarrea las primeras semanas), por lo que suele evitarse su administración en el medio
hospitalario.
Dieta posresección intestinal. Su objetivo, como en el caso anterior, es la
adaptación del paciente a la cirugía realizada sobre su intestino. Es
importante recordar que el colon desempeña un papel crucial en el equilibrio hidroelectrolítico. Según haya sido una resección de intestino delgado o de colon, y si conserva la válvula ileocecal, o no, se programarán medi-
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
123
das específicas. Las recomendaciones se dirigen a todos los pacientes tras
la cirugía; posteriormente, el intestino remanente va modificándose y adaptándose a la nueva situación. En general se trata de una dieta completa
«concentrada», con escaso contenido en líquidos, repartida en 5-6 tomas,
de formas culinarias poco elaboradas. Se recomienda suprimir la fibra vegetal no fermentable, reducir el consumo de grasas y lactosa, evitar procinéticos y alimentos flatulentos, fraccionar la ingesta y distribuir los alimentos
en varias tomas.
Dieta poscirugía bariátrica. Los centros que hacen cirugía bariátrica deberán diseñar pautas alimentarias para la transición desde el ayuno posquirúrgico en las diferentes modalidades quirúrgicas terapéuticas bariátricas.
En general serán pautas de alimentación hipocalórica (800 kcal) e hiperproteica, pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte calórico, repartidas en 6 tomas de pequeños volúmenes de alimentos poco elaborados. Los pacientes deben comer despacio y dedicándole tiempo. Además,
pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1
litro y medio de agua al día fuera de las comidas.
Dieta rica en proteínas. La desnutrición proteica es incluso más frecuente
que la desnutrición calórica y puede pasar inadvertida; además, en un paciente, puede darse la paradoja de coexistir obesidad y desnutrición. Las proteínas son el principal componente estructural y funcional del organismo
y tienen diversas funciones que participan en las reacciones enzimáticas,
la motilidad corporal y mecánica, el transporte y el almacén, la protección
y la regulación del metabolismo general. Las proteínas se encuentran en el
huevo, la leche y derivados, las carnes, los pescados, las legumbres y los
frutos secos.
Dieta para pacientes con disfagia. Debe modificarse la consistencia de los
alimentos —haciéndolos más blandos y más líquidos—, administrar raciones frecuentes y pequeñas y vigilar a los pacientes mientras comen, para
124
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
evitar el riesgo de broncoaspiración. Para el tipo de alimento, ha de tenerse en cuenta el tipo de disfagia:
• Dificultad para tragar líquidos: líquidos de consistencia semisólida (yogur,
fruta en puré, cremas, etc.), evitando los líquidos de consistencia ligera
(agua, caldo, té, etc.). Una buena solución para tomar líquidos es utilizar
espesantes o bien utilizar productos de alimentación básica modificada
de venta en farmacias.
• Dificultad para tragar sólidos: deben evitarse los alimentos que se desmenuzan y forman pequeñas bolas en la boca, ya que, al toser, pueden
broncoaspirarse (arroz, granos de sémola, fideos, etc).
Dieta de protección gástrica. Poco elaborada, con alimentos de fácil digestión (indicada en pacientes con úlcera).
Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre en
insoluble no fermentable.
Dieta para la insuficiencia hepática. Limitación del contenido proteico y de
sodio.
Dieta de protección renal. Nutricionalmente incompleta. Monótona con limitaciones en el contenido de calcio, fósforo, potasio y sodio.
Dieta para diabetes. Dieta baja en azúcares solubles. Puede establecerse
mediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horario
a la administración de las pautas insulínicas.
Dietas hipocalóricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de diferentes pautas alimentarias completas que restringen calorías, o grasas
saturadas y colesterol de la alimentación, o apor tes de alimentos ricos
en purinas o en oxalato cálcico. Están indicadas en pacientes obesos o con
sobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxalato cálcico, respectivamente.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
125
Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adaptarse a las dietas anteriores, existen dietas terapéuticas no codificadas o
especiales, que suelen requerir una valoración específica del profesional a
cargo de éstas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muy
seleccionados.
MONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOPORTE
NUTRICIONAL ESPECÍFICO
Nutrición oral
En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la talla
de todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas deben
estimarse considerando las ecuaciones matemáticas y las tablas específicas para tal fin. Recomendamos consultar la página Web www.bapen.org.uk.
Hay que interesarse por los problemas de dentición y los hábitos en el domicilio. Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y únicamente con las restricciones necesarias.
Debe llevarse a cabo una monitorización periódica, tanto en el paciente que
recibe un soporte nutricional especializado como en el que mantiene una
dieta culinaria, con el fin de determinar la eficacia de las medidas, evaluar cambios en la situación clínica que puedan modificar los requerimientos y prevenir y detectar complicaciones.
Monitorización de la eficacia. Mediante los datos antropométricos (peso y
talla), los datos de laboratorio (nivel de proteínas viscerales, principalmente)
y el estado funcional. Deben revaluarse los requerimientos periódicamente, ajustándolos a las necesidades. El contacto constante con el propio
paciente es crucial a la hora de conseguir los objetivos; hay que tener en
cuenta que existe aproximadamente un 40% de pérdida de alimento y que
los principales condicionantes de la baja ingesta no son los grandes pro-
126
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
blemas médicos, sino temas relacionados con la restauración o la palatabilidad del alimento (temperatura de éste, horarios, falta de elección del
menú, hábitos previos).
Monitorización de las complicaciones. Éstas se reducen al mínimo posible
si existe una monitorización continua del paciente. Las complicaciones son
las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado específico).
A continuación se exponen los cuidados específicos del soporte nutricional
empleado.
Nutrición enteral
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluación periódica
del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere
sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar diariamente la colocación de la sonda, el lugar de inserción en el caso de ostomías, la cantidad diaria aportada de nutrición enteral, la ingesta oral (si la
hay), el estado de hidratación y los balances hídricos, si es necesario.
Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analítica dependerán fundamentalmente de la situación clínica del paciente. Es importante, en los pacientes en los que se prevé la necesidad de una nutrición
domiciliaria (fístulas enterocutáneas, yeyunostomías posquirúrgicas en desnutridos graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al paciente como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutrición enteral.
El programa de entrenamiento básico debe incluir:
• Conocimiento del motivo de la indicación.
• Manejo y reconstrucción de fórmulas.
• Cuidados de la vía de acceso.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
127
• Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusión individualizadas de administración de fórmulas (conexión a bomba de infusión, caída libre o administración de bolo).
• Manipulación y almacenaje de la fórmula y mantenimiento del equipo
de administración.
• Reconocimiento de las complicaciones más frecuentes: mecánicas, gastrointestinales e infecciosas.
• Descripción de la estructura sanitaria de apoyo.
• Revaluación y reentrenamiento periódicos.
Controles clínicos
Diarios: estado general, temperatura, presión arterial, diuresis y balance
hídrico, ingesta/apor te de nutrición enteral y control de apor tes suplementarios por vía oral.
Semanales: peso y datos antropométricos básicos, como pliegue cutáneo
del tríceps y circunferencia del brazo.
Controles analíticos
Frecuencia según la situación clínica: hemograma, glucemia, iones, creatinina, bioquímica hepática, colesterol y triglicéridos, albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína unida a retinol y análisis de orina.
Otros controles de la sonda y tolerancia a la dieta
Cuidados y supervisión de las sondas y las vías de abordaje y recambio (si
es necesario), control de tolerancia a la dieta, ingesta real y prescrita, aparición de vómitos y/o plenitud gástrica, diarrea o estreñimiento. Ostomías:
en los casos de sondas de yeyunostomía, gastrostomía endoscópica percutánea o quirúrgica, los cuidados son los generales de cualquier ostomía,
128
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
aunque debe tenerse en cuenta la mayor posibilidad de complicaciones
infecciosas.
Registro de posibles complicaciones
Complicaciones infecciosas, mecánicas y gastrointestinales.
Nutrición parenteral
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razones de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el más apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se relaciona con esta selección. El alta del paciente no se dará hasta asegurarse del óptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa técnica
de uso de la nutrición parenteral, para evitar potenciales complicaciones
que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la
nutrición parenteral debe ser administrada por el personal de enfermería
del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.
De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquematizarlo del modo siguiente.
Inserción del catéter venoso
La decisión de iniciar la nutrición parenteral nunca se realiza de manera emergente y, por lo tanto, debe realizarse en condiciones de máxima asepsia y
con la monitorización adecuada, eligiendo la vía según el tiempo que se prevé que ha de necesitarse y evitando las vías de mayor riesgo de infección.
Cuidados de la vía
Hay que colocar la vía con el menor número de luces posible, para disminuir el riesgo de infección.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
129
Debe evitarse sacar sangre de la vía de nutrición parenteral, además de
administrar medicamentos en Y, si es posible. Nunca hay que administrar
fármacos o hemoderivados por la vía de nutrición parenteral.
Hay que utilizar siempre una técnica aséptica al manipular el catéter, las
conexiones y el apósito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de conexiones asépticas de alta eficacia.
No deben desconectarse los tubos de un catéter sin pinzar, para evitar una
embolia gaseosa.
Hay que realizar una radiografía de tórax, tras inser tar el catéter o si se
cambia de posición, antes de usar éste.
Colocación de un apósito oclusivo
Éste debe cambiarse cada 48 horas o más a menudo, si es necesario. Son
preferibles los apósitos transparentes a los opacos, ya que, en primer lugar,
pueden permanecer más tiempo (hasta 7 días) y, en segundo lugar, es posible ver, sin retirarlo, si hay signos de infección del túnel.
Controles
Diarios: temperatura, presión arterial, balance de fluidos, diuresis, signos
de deshidratación o de sobrecarga hídrica, fármacos, tolerancia digestiva,
ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la
nutrición enteral.
Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional.
Analíticos: dependen de la situación clínica del paciente, como se ha expuesto en el apartado correspondiente. Los primeros días, deben realizarse glucemias capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena técnica es
la protocolización, por ejemplo, lunes: proteínas viscerales, función hepática, glucosa e iones; miércoles y viernes: evaluación de glucosa e iones.
130
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Control de catéteres y vías de acceso: toma de cultivos del orificio de entrada, si existe sospecha de infección. Vigilancia de la permeabilidad del catéter. Valoración del punto de entrada para descartar erosiones, inflamaciones o supuraciones del punto de entrada.
Control de la tolerancia psicológica.
Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metabólicas, mecánicas
del catéter, sistémicas y óseas.
Nutrición parenteral domiciliaria
Cuando un paciente precisa de forma transitoria o permanente nutrición
parenteral y no se requiere su permanencia hospitalaria, aquélla debe llevarse a cabo en el domicilio siempre que sea posible, ya que mejora las
expectativas y la calidad de vida de pacientes que, de otra forma, estarían obligados a una estancia hospitalaria prolongada.
Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones
de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el más apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se relaciona con esta selección; el alta no se dará hasta asegurarse el óptimo
nivel de adiestramiento.
Se debe llevar a cabo una intensa educación del paciente y su cuidador
para minimizar los riesgos; existen varios documentos educativos del grupo NADYA de nutrición de instrucción para el propio paciente. Se ha constatado una reducción de la infección con el entrenamiento de los responsables de la colocación y el mantenimiento de los catéteres del 4 al 30%,
según diferentes estudios de los años 80.
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
131
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES
Durante el ingreso, debe informarse a la familia sobre la importancia de un
estado nutricional óptimo, a fin de que permanezca alerta ante períodos de
baja ingesta, instándola a colaborar en todo momento. El paciente o el acompañante deben informar al personal de enfermería sobre los gustos o las
variaciones en el menú, que, en la medida de lo posible, han de tenerse en
cuenta. En pacientes con nutrición enteral, debe instruirse sobre la correcta toma de ésta y el momento del día más adecuado, además de informar sobre su importancia. Hay que informar sobre todos los cambios en el
menú que vayan a realizarse, explicando el porqué de éstos, implicando de
este modo al paciente y la familia y resaltando el papel terapéutico de la
alimentación.
En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posible restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clara
sobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encargado de la preparación de la dieta también debe ser informado. Se aconseja realizar esta instrucción a lo largo del ingreso y dar la información
por escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las líneas generales expuestas con anterioridad en este capítulo.
Los pacientes que precisen soporte nutricional específico, ya sea nutrición
enteral y, por supuesto, si se trata de nutrición parenteral, deben ser entrenados en su correcto manejo; el tiempo del ingreso hospitalario constituye
un período excelente para coordinar estos cuidados y entrenar al paciente
y la familia acerca de éstos. Es conveniente, al alta, adjuntar —junto con
el informe— la información aportada y coordinar la vía de seguimiento en
consultas, ante cualquier eventualidad.
132
ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
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[fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk.
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http://www.senpe.com/publicaciones/manuales.htm
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES
ESPECIALES
• Paciente crítico
• Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal
• Paciente sometido a cirugía bariátrica
• Paciente sometido a trasplante
• Paciente sometido a cirugía maxilofacial
Paciente crítico
Elena Martín Pérez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
137
Paciente crítico
La respuesta metabólica en la enfermedad grave se desarrolla en tres fases
consecutivas. La fase inicial (o fase ebb) aparece en las primeras 24 horas
de la enfermedad y se caracteriza por una secreción aumentada de catecolaminas, una activación del eje hipófiso-suprarrenal y una resistencia a
la insulina. En la segunda fase (flow) es característico el catabolismo,
donde a la elevada secreción de catecolaminas se une la presencia de diversos mediadores inflamatorios, como las citocinas y los eicosanoides que
aumentan la gluconeogénesis, la degradación proteica y la lipólisis con
un incremento global del gasto energético. La tercera fase o de anabolismo se inicia con la mejoría de la enfermedad. El grado de hipermetabolismo es proporcional a la gravedad de la lesión, por lo que pacientes sépticos, politraumatizados, quemados, con pancreatitis aguda grave o síndrome
de distrés respiratorio del adulto (SDRA) presentan una respuesta metabólica mayor que condiciona un aumento de los requerimientos energéticos y una rápida desnutrición calórico-proteica, si no se compensa mediante un incremento del aporte nutricional.
La desnutrición se observa hasta en el 40% de los pacientes ingresados
en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con un aumento de
la morbimortalidad, una alteración de la función inmunológica y un deterioro de la ventilación por afectación de la función de los músculos respi-
138
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
ratorios, lo que provoca una dependencia ventilatoria prolongada. En los
últimos años, se han publicado tres guías de práctica clínica que establecen recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar al médico clínico en la toma de decisiones acerca del soporte nutricional especializado
(SNE) de este tipo de pacientes.
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
EN EL PACIENTE CRÍTICO
a) Prevenir la desnutrición, proporcionando los nutrientes adecuados para
bloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y reducir el
empleo de los depósitos endógenos.
b) Reducir la morbilidad:
• Disminuir la incidencia de infección nosocomial (neumonía asociada a
ventilación mecánica, infección por catéter).
• Mejorar la función muscular y disminuir la duración de la ventilación
mecánica.
• Mejorar la cicatrización de las heridas.
c) Mejorar la mortalidad.
d) Reducir la estancia hospitalaria.
e) Evitar las complicaciones derivadas del uso de la nutrición artificial.
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
EN EL PACIENTE CRÍTICO
El SNE está indicado cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal durante un período
de 3-5 días posteriores a la agresión.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
139
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y MOMENTO DE INICIO MÁS
ADECUADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Cuando está indicado el SNE, el paciente crítico debe ser nutrido preferentemente por vía enteral, iniciada de forma precoz dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en la UCI.
LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
La nutrición parenteral sólo debería emplearse cuando: a) no pueda obtenerse un abordaje enteral por compromiso de la función intestinal; b) cuando la nutrición enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales, o c) cuando la alimentación enteral esté contraindicada. Si está
indicada la nutrición parenteral, su inicio no debe ser posterior a las
48 horas del ingreso y debe introducirse nutrición enteral tan pronto como
mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando sea posible obtener un abordaje enteral.
¿CUÁNDO DEBE LA NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTARSE
CON NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO?
Cuando no puede lograrse, como mínimo, el 80% de los requerimientos
nutricionales de sustratos con nutrición enteral a las 72 horas de su inicio y siempre sólo después de haber intentado todas las estrategias disponibles para optimizar la vía enteral mediante procinéticos y nutrición yeyunal.
Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calórica completa más rápidamente y así disminuir al mínimo posible el déficit calórico,
la combinación de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolución
del paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-
140
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
ción enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria o días de ventilación mecánica), parece resultar ésta una
práctica cada vez más extendida, siempre con la reserva de evitar la sobrecarga nutricional.
VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO PARA ADMINISTRAR
LA NUTRICIÓN ENTERAL
Boivin y Levy (2001) han observado que la nutrición intragástrica, con eritromicina intravenosa como procinético, es equivalente a la nutrición yeyunal para alcanzar los objetivos nutricionales sin diferencias con respecto
a estancia en la UCI, dependencia del respirador o supervivencia. Puesto
que el acceso al estómago es más sencillo y rápido, parece justificado intentar inicialmente la alimentación gástrica y reservar la nutrición yeyunal para
los casos en los que existe una clara intolerancia a la nutrición enteral (distensión abdominal, vómitos) o en pacientes con alto riesgo de ésta (diabéticos con gastroparesia, pacientes que reciben fármacos que alteran el
vaciamiento gástrico —como sedantes, opiáceos y catecolaminas— o pacientes con volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml) que no mejoran con
tratamiento procinético.
Si no puede iniciarse la nutrición enteral de forma precoz (obstrucción intestinal, íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, peritonitis difusa, vómitos
incoercibles, diarrea grave e intratable, inestabilidad hemodinámica, isquemia intestinal), se comenzará con nutrición parenteral y se evaluará, cada
72 horas, la posibilidad de instaurar nutrición enteral en cuanto sea posible.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO
DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE CRÍTICO
El paciente crítico es un enfermo hipermetabólico con necesidades nutricionales aumentadas y un alto riesgo de padecer desnutrición, por lo que
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
141
requiere una valoración precoz del estado nutricional, con el objetivo de
establecer un plan de atención nutricional adecuado. Es importante tener
presente que, si el aporte calórico sobrepasa el valor recomendado, recibiendo más nutrientes de los que teóricamente se necesitan para conseguir una corrección aguda de los déficits nutricionales, se produce un estado de hipernutrición que puede acentuar la respuesta adaptativa metabólica
al estrés. La hipernutrición se relaciona con una mayor incidencia de complicaciones sépticas y complicaciones metabólicas graves, como la hipercapnia y el síndrome de realimentación. En la tabla 1 se recogen otras complicaciones metabólicas.
Tabla 1. Complicaciones asociadas con la hipernutrición en el paciente crítico
1. Sobrecarga de hidratos de carbono
• Hiperglucemia
• Ventilación mecánica prolongada por aumento de CO2
• Esteatosis hepática
• Hepatomegalia
• Colestasis
2. Sobrecarga lipídica
• Hipertrigliceridemia
• Colestasis
• Hepatomegalia
3. Sobrecarga proteica
• Uremia
• Deshidratación hipertónica
• Acidosis metabólica
Requerimientos energéticos
En el paciente crítico, se recomienda que los requerimientos de energía
total sean los siguientes (tabla 2):
Fase aguda e inicial de la enfermedad:
< 20-25 kcal/kg/día.
Fase de recuperación/anabólica:
25-30 kcal/kg/día.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
142
Tabla 2. Valoración de los requerimientos energéticos en el paciente crítico según la
ecuación de Harris-Benedict
Gasto energético total: gasto energético basal × factor de estrés
Enfermedad
Factor de estrés
Traumatismos, pancreatitis
1,3-1,5
Sepsis
1,5
Quemados
1,5-2,0
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, dependen del grado de estrés y suelen doblar las necesidades de una persona
normal. En la mayoría de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de
proteínas/kg/día, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/día, y deben
ajustarse individualmente según el grado de agresión y el balance nitrogenado. En cuanto al tipo de fórmula, las fórmulas estándar son apropiadas
en la mayoría de los pacientes y no se ha obser vado ninguna ventaja en
emplear fórmulas peptídicas.
Requerimientos lipídicos
En el paciente crítico, los lípidos contribuyen en un 20-35% del aporte calórico no proteico con una relación hidratos de carbono/lípidos de 60/40.
Los requerimientos teóricos son de 0,8-1,0 g/kg/día, sin sobrepasar
1 g/kg/día y monitorizando las concentraciones séricas de triglicéridos para
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar ácidos grasos de cadena media, junto a un pequeño porcentaje de ácidos grasos de cadena larga, que aportan ácidos grasos esenciales y vehiculizan
las vitaminas liposolubles.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
143
Cuidado: hay que prestar atención al apor te calórico cuando se indique
un tratamiento con propofol o cuando los pacientes reciban simultáneamente nutrición enteral y nutrición parenteral. El propofol es un compuesto alquifenólico que es líquido a temperatura ambiente y precisa diluirse en
una emulsión de lípidos, lo que obliga a considerar esta circunstancia en
el cálculo total de aportes grasos, para evitar la sobredosificación.
Requerimientos de hidratos de carbono
Los hidratos de carbono, que contribuyen con un 60-70% a las calorías totales, no deben exceder los 5 mg/kg/día. Se ha sugerido emplear la tasa de
oxidación de la glucosa para determinar el nivel superior de requerimientos
de hidratos de carbono:
Tasa de oxidación de la glucosa = 4-7 mg/kg/peso corporal/minuto/día
Un aporte en exceso de esta cifra puede producir hiperglucemia, síntesis de
lípidos y, de particular relevancia en el paciente dependiente de ventilación
asistida, aumento de la producción de CO2. Es necesario realizar un control estricto e intensivo de la glucemia, para mantener los niveles entre 80120 mg/dl. Una terapia intensiva con insulina para mantener la glucemia por
debajo de 110 mg/dl reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar polineuropatía en el paciente crítico. Recientemente se ha recomendado mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl durante los primeros 3 días de
estancia en la UCI en pacientes con sepsis grave, para llegar a la normoglucemia en los días posteriores, si las condiciones críticas persisten.
Micronutrientes y vitaminas
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estándar, ha demostrado una
144
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
mejora de la capacidad antioxidante y el estímulo del sistema inmunológico, favoreciendo la cicatrización y reduciendo la mortalidad.
Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostró que el suplemento con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9
mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 días, en pacientes quemados, reduce el número de infecciones pulmonares y la estancia hospitalaria. Estudios aislados (Berger, 1998) también han demostrado el beneficio del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datos
para recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado.
En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crítico.
Tabla 3. Recomendaciones de soporte nutricional en el paciente crítico
• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict
• Proteínas:
– 15-20% de las calorías totales
– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día
– Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día
• Hidratos de carbono:
– 60-70% de las calorías totales
– Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día
– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
• Lípidos:
– 20-35% del aporte calórico no proteico
– 0,8-1,0 g/kg/día
– Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día
• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacientes
con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA
SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
145
Prebióticos/probióticos/simbióticos
Una revisión sistemática reciente ha sido incapaz de determinar el beneficio del empleo de probióticos en los pacientes en la UCI. Hoy en día, no
deben administrarse probióticos en los pacientes críticos graves. Sin embargo, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infección por Clostridium difficile, disminuir los días de diarrea y recolonizar el
intestino tras tratamientos largos con antibióticos de amplio espectro.
UTILIZACIÓN DE FÓRMULAS CON INMUNONUTRIENTES
Debido a la heterogeneidad de las dietas empleadas en los diferentes estudios, es difícil hacer recomendaciones para su empleo sistemático en pacientes gravemente enfermos; por el contrario, éstas deben limitarse a las poblaciones específicas donde se ha demostrado beneficio clínico (tabla 4). Las
recomendaciones del empleo de las dietas, en los distintos grupos de
pacientes, se muestran a continuación:
• Paciente séptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15)
deben recibir farmaconutrición, ya que se ha obser vado una reducción
significativa de la mortalidad, del índice de bacteriemia y una tendencia
a disminuir la incidencia de infección nosocomial. Por el contrario, estas
fórmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II
> 25), dada la posible asociación con un aumento de la mortalidad, observado en algún estudio.
• Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20;
ATI > 25), el empleo de nutrición enteral enriquecida con glutamina y arginina parece reducir la estancia y la morbilidad séptica. Las dosis precisas y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no se
han determinado.
• Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografía para
recomendar el suplemento con ácidos grasos omega-3, arginina o
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
146
Tabla 4. Recomendaciones de farmaconutrición en el paciente crítico
Glutamina
Arginina
AG omega-3
Antioxidantes
Séptico
Posible
Sepsis
moderada*
Sepsis
moderada*
Posible
Politraumatizado
Sí
Sí
Sí
No hay datos
Quemado
Sí
Posible
No hay datos
Posible
Pancreatitis grave
Pocos datos
Pocos datos
Pocos datos
Pocos datos
SDRA
Pocos datos
No hay datos
Sí
Sí
AG: ácidos grasos; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
*
APACHE II < 15.
nucleótidos en pacientes quemados, la administración de glutamina
(0,3 g/kg/día) a una fórmula enteral estándar en estos pacientes ha mostrado una mejor cicatrización de las heridas, una reducción de la estancia hospitalaria, menores índices de bacteriemia, neumonía y sepsis, así
como un descenso de la mortalidad, por lo que se recomienda en estos
pacientes. Según las Guías ESPEN 2006, se recomienda la administración de glutamina junto a una fórmula estándar en quemados y politraumatizados con un grado de recomendación A.
• Paciente con pancreatitis grave. Aunque algunos estudios han demostrado un probable efecto positivo de la administración de dietas inmunomoduladoras en pacientes con pancreatitis grave, hoy en día no es posible recomendarlas, debido al escaso número de pacientes analizados,
por lo que se requieren más estudios que confirmen estos resultados.
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto. Los pacientes con SDRA deberían recibir nutrición enteral enriquecida con ácidos grasos omega-3 y
antioxidantes. Un estudio prospectivo y aleatorizado, que empleó una fórmula alta en grasa que contenía ácido eicosapentaenoico, gammalinolénico y antioxidantes pero no glutamina, arginina o nucleótidos, demos-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
147
tró una reducción de los días de soporte ventilatorio, la estancia en la
UCI y la incidencia de fallo orgánico.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS
AGUDA
• Pancreatitis aguda leve-moderada. La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, y los pacientes se recuperan en
2-4 días, por lo que no existe indicación de SNE, a menos que no pueda
reanudarse una alimentación oral normal después de 5-7 días.
• Pancreatitis aguda grave. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, con
complicaciones (fístulas, ascitis, seudoquistes) o que precisan cirugía
requieren SNE precoz. Siempre que sea posible, la nutrición enteral es
la vía de elección, a través de sonda nasoyeyunal insertada en un punto
distal al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoroscópicas. La nutrición intragástrica también es efectiva en el 80% de los
casos, es más fácil de colocar y similar a la nasoyeyunal en términos de
morbilidad y mortalidad. Deben emplearse fórmulas peptídicas y bajas en
triglicéridos de cadena larga, administradas de forma continua. El empleo
de dietas enriquecidas en farmaconutrientes (dietas de inmunomodulación, dietas enriquecidas en glutamina) no se recomienda de forma
sistemática.
En los pacientes que requieren intervención quirúrgica, debe colocarse yeyunostomía durante el acto quirúrgico, para alimentación posoperatoria.
La nutrición parenteral está indicada ante la imposibilidad de obtener un
abordaje enteral adecuado, suplementando a la nutrición enteral para cubrir
los requerimientos totales del paciente. Si hay intolerancia a la nutrición
enteral o bien reagudización del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral, se recomienda mantener un aporte mínimo de nutrientes por
vía enteral. Nutrición mixta (nutrición parenteral/nutrición enteral).
148
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
• Gasto energético en reposo (basal [GEB]): 1,2-1,5 veces superior.
• Calorías: 25-35 kcal/kg/día.
• Proteínas: 1,2-1,5 g/kg/día.
• Lípidos: menos de 1,5-2 g/kg/día. Mantener triglicéridos séricos
< 400 mg/dl.
• Hidratos de carbono: 3-6 g/kg/día. Mantener glucemia < 150 mg/dl.
• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes (vitaminas A, C y E y
selenio).
• Sin uso sistemático de probióticos o de fórmulas inmunomoduladoras.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
149
Cuadro resumen: nutrición en el paciente crítico
Indicación
Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los
3-5 días tras la agresión
Vía de administración y momento de inicio
Vía enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en la
UCI
Empleo de nutrición parenteral
Sólo cuando:
a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuado
b) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales
c) La NE está contraindicada
Vía de acceso
Intentar inicialmente la alimentación gástrica y reser var la vía yeyunal en casos
de intolerancia a la NE (distensión abdominal, vómitos) o con alto riesgo de ésta
(sedantes, opiáceos, volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml)
Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crítico
• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict
• Proteínas:
– 15-20% de las calorías totales
– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día
– Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día
• Hidratos de carbono:
– 60-70% de las calorías totales
– Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día
– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
• Lípidos:
– 20-35% del aporte calórico no proteico
– 0,8-1,0 g/kg/día
– Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día
• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con
SDRA
NE: nutrición enteral; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
150
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
CASOS CLÍNICOS EN PACIENTES CRÍTICOS
Primer caso clínico
Varón de 71 años con antecedentes de hiper tensión, diabetes mellitus,
bebedor importante y cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio 3 años antes. Acude a urgencias por dolor epigástrico irradiado a tórax
con sudación y vómitos. Electrocardiograma y enzimas cardíacas normales.
Exploración: afebril; presión arterial: 100/60; peso: 70 kg; talla: 169 cm;
índice de masa corporal: 24,51 kg/m2. Abdomen: doloroso de forma difusa, distendido y timpánico con ruidos intestinales disminuidos. En analítica destacan: leucocitos, 14.400 (89S); glucosa, 256 mg/dl; GOT, 189 U/l;
GPT, 216 U/l; GGT, 98 U/l; amilasa, 3.785 U/l; lipasa, 1.268 U/l. Tomografía
computarizada abdominal: páncreas aumentado de tamaño, con más del
50% de necrosis y una colección peripancreática, grado D de Baltasar.
Ranson ingreso: 4 puntos; 48 horas: 7 puntos; Apache II: 18 puntos.
¿Está indicado, en este paciente, el soporte nutricional?
La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados
y el paciente se recupera en 2-4 días, por lo que no existe indicación de
soporte nutricional, a menos que no pueda reanudarse una alimentación
oral normal después de 5-7 días. Este paciente presenta una pancreatitis
aguda grave y, como en otros pacientes críticos, se produce una situación
de estrés metabólico grave, por lo que se requiere siempre soporte nutricional. Además, en los casos de etiología etílica, los pacientes están ya
desnutridos en el momento del brote agudo.
¿Qué tipo de soporte nutricional especializado se recomienda
y por qué?
La nutrición parenteral ha sido la práctica convencional para suministrar los
nutrientes exógenos en pacientes con pancreatitis aguda grave, con el fin
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
151
de evitar la estimulación del páncreas; sin embargo, la evidencia actual
muestra que la nutrición enteral precoz es la vía de elección en estos pacientes, ya que es segura y efectiva, tiene menor coste, preser va la integridad de la barrera intestinal y la función inmunológica, reduce las infecciones, el índice de reintervenciones y la estancia hospitalaria, en comparación
con la nutrición parenteral. En la mayoría de los pacientes, la nutrición enteral se administra a través de sonda nasoyeyunal insertada en un punto distal al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoroscópicas,
para evitar la estimulación del páncreas. Incluso se ha demostrado que la
nutrición intragástrica es efectiva en el 80% de los casos, es más fácil de
colocar y similar a la nasoyeyunal en términos de morbilidad y mortalidad.
En caso de cirugía, debe colocarse una yeyunostomía en el acto quirúrgico, para alimentación posoperatoria. El empleo de nutrición enteral puede
estar limitado por el íleo, por lo que, si persiste más de 5 días, debe suplementarse con nutrición parenteral.
¿Cómo se calculan los requerimientos nutricionales en la nutrición
enteral?
La pancreatitis aguda grave origina un aumento de las demandas metabólicas definidas por la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica y el
desarrollo de sepsis con un riesgo elevado de desnutrición. El gasto energético basal (GEB) es 1,2-1,5 veces superior al esperado por la ecuación
de Harris-Benedict. Debido al aumento del catabolismo proteico, las pérdidas urinarias de nitrógeno alcanzan los 40 g/día. Normalmente existe
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevación de los niveles de ácidos grasos libres. En el caso de nuestro paciente:
• Requerimientos energéticos: Gasto energético total: GEB mediante la ecuación de Harris-Benedict × factor de estrés.
152
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76
× edad en años) × 1,5 = 66,5 + (13,75 × 70) + (5 × 169) – (6,76 ×
71) × 1,5 = 2.091,06 kcal/día
o
25-30 kcal/kg/día = 28 × 70 = 1.960 kcal/día
Requerimientos energéticos: 2.000 kcal/día
• Requerimientos proteicos: En la pancreatitis aguda grave, el 15-20% de
las calorías provienen del aporte proteico, con lo que, para disminuir al
mínimo posible la pérdida de proteínas, deben administrarse alrededor
de 1-1,5 g de proteínas/kg/día. En el caso de nuestro paciente:
Total que debe administrarse a diario: 1,5 g proteínas × peso =
1,5 × 70 = 105 g/día
Como 1 g de proteínas aporta 4 kcal: 105 × 4 = 420 kcal (21% de
las calorías totales)
Requerimientos proteicos: 105 g/día
• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: el 30% de las calorías
no proteicas deben aportarse en forma de lípidos, modificando dicha proporción de acuerdo con los controles analíticos, con el fin de corregir la
hipertrigliceridemia y la hiperglucemia (mantener lípidos en intervalos normales). No deben ser mayores de 1,5 g/kg/día. Hay que monitorizar las
concentraciones de triglicéridos séricos para que éstas se mantengan por
debajo de 400 mg/dl, a fin de no exacerbar la pancreatitis. Los hidratos
de carbono son la fuente de energía preferida en la pancreatitis aguda.
Deben constituir un 50% de la energía total administrada, aunque la aparición de hiperglucemia puede ser un factor limitante para su adminis-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
153
tración. Se aconsejan controles glucémicos periódicos para evitar la hiperglucemia, reduciendo el aporte de hidratos de carbono o añadiendo suplementos de insulina.
2.000 kcal totales – 420 kcal proteínas = 1.580 kcal no proteicas
En estrés grave, se apor tan 50% de hidratos de carbono y 50% de
grasas, pero en la nutrición enteral deben reducirse las grasas al 30%
Grasas: 30%: 1.580 × 30/100 = 474 kcal
Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 474/9 =
53 g de grasas
Hidratos de carbono: 70%: 1.580 × 70/100 = 1.106 kcal
Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.106/4 =
276,5 g de hidratos de carbono
• Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocalcemia es la deficiencia más frecuente, pero no se acompaña de síntomas, por lo que no requiere tratamiento. En alcohólicos debe suplementarse con tiamina y folato. También deben administrarse los suplementos
diarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C y
E y selenio). Las fórmulas enterales cubren las necesidades recomendadas de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugerido
el empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de disminuir la frecuencia de infección.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
154
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral en
nuestro paciente:
• 2.000 kcal
• Proteínas: 105 g/día
• Hidratos de carbono: 276,5 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl
• Grasas: 53 g/día; mantener triglicéridos < 400 mg/dl
• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes
• Glutamina (sugerida en algunos estudios)
Evolución: se colocó una sonda nasoyeyunal mediante endoscopia y se
comenzó con una dieta polimérica, hiperproteica y con inmunonutrientes de
forma continua durante 24 horas mediante bomba de infusión. Se inició a
un ritmo de perfusión lento (20 ml/h, el primer día) y se aumentó progresivamente hasta conseguir la pauta completa (84 ml/h, al cuarto día), con
lo que se alcanzaron los requerimientos nutricionales. La primera semana,
el paciente presentó diarrea y una ligera intolerancia con distensión abdominal que mejoró en los días sucesivos. Tras 17 días de evolución y con
buena tolerancia de la dieta enteral, se reinició dieta oral progresiva
y se disminuyó progresivamente la nutrición enteral. A los 27 días, el paciente fue dado de alta con una dieta baja en grasas, exenta de alcohol y con
suplementos de triglicéridos de cadena media o fórmulas peptídicas
(3 briks/día). Se hizo un seguimiento de la esteatorrea por posible déficit
enzimático pancreático (administrar enzimas pancreáticas), así como de la
intolerancia a la glucosa por déficit de insulina.
Segundo caso clínico
Varón de 40 años que ingresa en la UCI tras un incendio con quemaduras
que afectan al 45% de la superficie corporal total (SCT). Peso: 75 kg; altura: 170 cm. No presenta lesión pulmonar por inhalación. Tras reanima-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
155
ción inicial con fluidoterapia y escarotomías en tórax, abdomen y miembros
inferiores, se plantea la necesidad de soporte nutricional.
¿Cuáles son las características de este tipo de pacientes, desde el
punto de vista nutricional, y cuál es la mejor vía de aporte de
nutrientes?
Los pacientes quemados son, probablemente, los que presentan un mayor
grado de catabolismo entre todos los enfermos críticos, que puede aumentar hasta un 40-60%, si existen complicaciones o se desarrolla sepsis. Los
índices metabólicos basales pueden duplicarse cuando las quemaduras
superan el 50% de la super ficie corporal total (SCT). La mayoría de los
pacientes quemados con afectación menor del 15-20% de la SCT pueden
cubrir sus requerimientos energético-proteicos mediante una dieta oral, que
debe ser hipercalórica, hiperproteica y con un adecuado aporte en elementos
minerales y vitaminas. Los pacientes con una afectación de la SCT superior al 20-30% no pueden ingerir el 75% de las necesidades por vía oral, por
lo que está indicado soporte nutricional. Éste debe iniciarse de forma precoz y por vía enteral, siempre que sea posible. Tanto la vía gástrica como
la vía yeyunal son eficaces y permiten alcanzar los requerimientos calóricos del paciente. No obstante, durante la fase temprana de la lesión, es
relativamente común emplear nutrición mixta (nutrición enteral + nutrición
parenteral), para poder cubrir los altos requerimientos calórico-proteicos.
En este paciente se inició nutrición enteral por sonda gástrica a las 48 horas
del ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalórica suplementada con nutrición parenteral periférica con solución isotónica que contenía aminoácidos
esenciales, glucosa y lípidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.
¿Cuáles son los requerimientos nutricionales y cómo se calculan?
Las necesidades calóricas en el paciente quemado se correlacionan con la
superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesión por
156
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
inhalación y la presencia de infección, y suponen entre 1,2 y 2 veces el índice metabólico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/día.
El método de elección es la calorimetría indirecta. En ausencia de ésta,
existen varias ecuaciones para el cálculo de los requerimientos energéticos en el paciente quemado.
• Ecuación de Harris-Benedict × factor de estrés
Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edad
en años) × 1,2-2, según la SCT
= 66,5 + (13,75 × 75) + (5 × 170) – (6,76 × 40) × 2 = 3.355 kcal/día
• Fórmula de Curreri = 25 × peso en kg + 40 × porcentaje de la superficie
corporal quemada
= 25 × 75 + 40 × 45 = 3.675 kcal/día
• Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietas
hiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calórico en forma de proteínas, lo que equivale a una relación kilocalorías: gramos de
nitrógeno de 80-100:1 o de 2 g de proteínas/kg/día.
Total que debe administrarse a diario: 2 g proteínas × peso =
2 × 75 = 150 g/día
Como 1 g de proteínas aporta 4 kcal, entonces: 150 × 4 = 600 kcal
Requerimientos proteicos: 150 g/día
• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: las grasas no deben
superar el 30% de las calorías totales. Debe administrarse la mínima cantidad de grasa durante la fase inicial, para disminuir al mínimo posible la
susceptibilidad a la infección y reducir la estancia hospitalaria. Los hidratos de carbono deben constituir un 60-65% del total de calorías no pro-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
157
teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un control estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrización de las
heridas y a disminuir el riesgo de infección y la mortalidad.
3.300 kcal totales – 600 kcal proteínas = 2.700 kcal no proteicas
Grasas: 30%: 2.700 × 30/100 = 810 kcal
Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 810/9 =
90 g de grasas
Hidratos de carbono: 70%: 2.700 × 70/100 = 1.890 kcal
Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.890/4 =
472,5 g de hidratos de carbono
• Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)
en una dosis mayor a la estándar.
• Farmaconutrición: las fórmulas poliméricas estándar constituyen la práctica común en quemados graves, son bien toleradas y es probable que
sean suficientes para la curación de las heridas y el mantenimiento de la
masa corporal cuando el apor te de energía y proteínas es suficiente.
No obstante, se recomienda la administración de glutamina (0,3 g/kg/día),
la cual parece mejorar la cicatrización de las heridas y reducir la tasa de
infección.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
158
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral en
nuestro paciente:
• 3.300 kcal
• Proteínas: 150 g/día
• Hidratos de carbono: 400 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl
• Grasas: 90 g/día
• Incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A y
C) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)
• Glutamina: 0,3 g/kg/día
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
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Paciente sometido a cirugía oncológica
gastrointestinal
Jesús María Esarte Muniáin
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Marta Gutiérrez Díez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Alejandro Serrablo Requejo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
163
Paciente sometido a cirugía oncológica
gastrointestinal
La desnutrición se presenta con una alta incidencia en los pacientes neoplásicos y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Su
difícil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortalidad del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener en
cuenta la desnutrición en el contexto general de la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento. El grado de desnutrición depende del tipo
de tumor, su localización, la fase de la enfermedad y los tratamientos antineoplásicos, generalmente agresivos y que resultan por sí mismos causa
de alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutrición oscila entre
el 15 y el 40%, en el momento del diagnóstico de cáncer, y aumenta hasta el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofagogástricos arrojan índices de desnutrición en torno al 80-90%, y los de colon,
de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo
(mama, próstata, linfoma, etc.), la desnutrición desciende al 30-40%.
Las causas de desnutrición neoplásica son múltiples y con frecuencia están
asociadas. Éstas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos antitumorales o al propio paciente.
164
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia física del tumor puede ser causa de desnutrición. Son los tumores que afectan al tubo digestivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esófago, estómago,
páncreas), los que inter fieren de forma mecánica en la alimentación y la
nutrición del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL
(otorrinolaringología). Un efecto similar se obser va en los tumores próximos al tubo digestivo, que terminan comprimiéndolo.
Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismo
desarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catabólicas (como cortisol, catecolaminas y glucagón) a citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TFN-α], interleucinas 1 y 6 e interferón); estas sustancias
son incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtiéndose
en lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas y
otras sustancias que estimulan el catabolismo en el músculo y los depósitos de grasa (factor inductor de la proteólisis y factor lipomovilizador) o
sustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina).
El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de la
respuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa —debido a la glucólisis anaerobia (Ciclo de Cori)— y un incremento del consumo energético. Se produce un aumento de la lipólisis y una disminución de
la lipogénesis, así como un incremento de la pérdida de nitrógeno, del recambio proteico y del catabolismo en los músculos, junto con un descenso de
la síntesis proteica.
2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplásicos. La cirugía se
comporta también como un factor de desnutrición, debido a la situación
hipercatabólica que genera la respuesta a la agresión. El grado de desnutrición que puede provocar está en relación con la localización del tumor,
el grado de agresión de la cirugía, el período de ayuno preoperatorio y posoperatorio, las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
165
La quimioterapia actúa fundamentalmente sobre las células de rápida
proliferación, como las células de la mucosa intestinal, ocasionando enteritis, edema, ulceraciones, hemorragias que se asocian a malabsorción y
diarrea. Los efectos secundarios más frecuentes son los siguientes:
• Enteritis aguda. Malabsorción y diarrea.
• Mucositis y esofagitis (orofaríngea y esofágica). Menor ingesta.
• Náuseas y vómitos. Menor ingesta.
• Alteración del gusto y el olfato y, con frecuencia, sabor metálico en los
alimentos.
• Estreñimiento por uso de antieméticos y analgésicos y por alcaloides
de la Vinca.
Los efectos indeseables de la radioterapia están relacionados con la localización, la extensión y la dosis administrada. Los efectos secundarios más
frecuentes son los siguientes:
• En cabeza y cuello: odinofagia, disfagia, alteración de la percepción de
olores y sabores, alteración de la secreción salival, náuseas, xerostomía
y mucositis.
• En tórax: disfagia, vómitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofágica.
• En el hemiabdomen superior: náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia.
• En el hemiabdomen inferior/pelvis: enteritis tardía, diarrea aguda y crónica y fibrosis intestinal.
3. Causas dependientes del propio paciente. Con frecuencia ya existe una
desnutrición previa debida a los hábitos adquiridos del paciente, como tabaquismo y consumo excesivo de alcohol, relativamente frecuentes en los
tumores orofaríngeos, esofágicos y gástricos. El tabaco y el alcohol reducen el apetito e inter fieren en la absorción de micronutrientes, como las
vitaminas B12 y C, el magnesio y el cinc, ocasionando una desnutrición caló-
166
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
rico-proteica y un déficit de micronutrientes esenciales. Igualmente suele
asociarse a una boca séptica por hábitos higiénicos deficientes. No hay que
olvidar el impacto psicológico que produce el diagnóstico de cáncer y su
posible contribución a la anorexia.
La caquexia cancerosa, también conocida como síndrome anorexia-caquexia, se define por la presencia de anorexia; astenia; importante pérdida de
peso, de masa grasa, masa muscular y proteínas viscerales; en ocasiones,
náuseas, anemia, alteraciones del gusto y el olfato, aversión a algunos alimentos, disminución de la capacidad funcional, edemas, etc. Uno de los
factores más importantes de la pérdida de peso en la caquexia es la reducción de la ingesta oral. De los síntomas que dificultan la ingesta, el más
común es la anorexia, seguida del dolor, alteraciones del gusto, saciedad
precoz, náuseas y vómitos. La anorexia que acompaña a la caquexia aparece en más del 80% de estos pacientes, es muy intensa y difícil de manejar. Aunque se considera que la anorexia es causa importante de la pérdida de peso, se ha visto que ésta no revierte con el soporte nutricional, si
no se trata eficazmente el cáncer.
Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoración nutricional del paciente oncológico en el momento del diagnóstico y en sus evaluaciones posteriores.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
La intervención nutricional, en el paciente oncológico, debe tener como objetivos fundamentales: evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones
y mejorar la calidad de vida. La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global del paciente oncológico.
El tipo de intervención nutricional que va a realizarse depende de dos aspectos del proceso: el estado nutricional del paciente y el grado de agresión/riesgo de la terapia antineoplásica a la que va a ser sometido. El esta-
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do nutricional y la necesidad de mantener o modificar el tipo de soporte
deben ser revaluados periódicamente con la frecuencia necesaria, según
la situación clínica.
Se dispone de una amplia gama de posibilidades, que van desde la alimentación tradicional a la nutrición artificial. La atención debe ser precoz
y formar parte del tratamiento global del paciente oncológico (fig. 1).
Alimentación tradicional. Es la alimentación deseable, siempre que sea
posible, puesto que induce más satisfacción y tiene mejores cualidades
organolépticas. Para una alimentación saludable, deben seguirse una serie
de recomendaciones (Guías alimentarias de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria, 2004), donde el lector encontrará consejos generales para la
planificación de estas dietas.
Recomendaciones nutricionales o consejo dietético. Se establece si el paciente es capaz de ingerir, como mínimo, el 75% de los requerimientos nutricionales que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapia
de riesgo próxima.
Horario. Antes de los tratamientos, el paciente tiene menos náuseas y dolor
y, por lo tanto, tolera mejor los alimentos. Por las mañanas suelen tolerarse mejor los aportes calóricos más concentrados. Hay que aprovechar el
momento en el que el paciente está apetente y fraccionar las tomas a un
mínimo de seis al día.
Clima favorable. Son necesarios un ambiente de tranquilidad y tiempo suficiente para comer. Procurar una compañía agradable. Paliar el dolor y la
angustia, en lo posible. Respetar el cansancio. Evitar los olores desagradables y realizar higiene bucal antes de la ingesta. Intentar activar el apetito mediante aperitivos, zumos, caldos, etc.
La preparación y la presentación de los platos deben respetar las apetencias del paciente. Éste no debe estar donde se cocina, para evitar el con-
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PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
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Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico
Valoración nutricional
Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad
primaria, pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte
nutricional, etc.
Aporte inadecuado
Indicación de soporte nutricional
> 75%
de las
necesidades
50-75% de
las necesidades, dieta
y ejercicio
< 50% de las
necesidades,
dieta y consejos
NE no es posible
o suficiente
Dieta y
consejos
NE oral
suplementos
NE sonda
NP
> 4-6
semanas
<7
días
>7
días
Gastrostomía
Yeyunostomía
NP
periférica
NP
central
< 4-6
semanas
Nasogástrica
Nasoenteral
NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral.
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tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan desagradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fríos se toleran
mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los más elaborados
(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.
Se tendrán en consideración actuaciones específicas para el control de los
síntomas específicos. (Se recomienda al lector la lectura de la Guía clínica multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer,
consenso establecido entre la Sociedad Española de Oncología Médica,
la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral y la Sociedad Española
de Oncología Radioterápica.)
Alimentación básica adaptada. En ocasiones, por la razón que sea, la alimentación tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del
paciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspecto
de alimentación casera, que es posible adaptar —fundamentalmente, las
texturas y la composición— a las necesidades del paciente (alimentación
básica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutricional y seguras microbiológicamente, así como modificadores de textura
(como espesantes para adaptar la consistencia de líquidos y purés a las
necesidades del paciente, líquidos gelificados, etc.). Por último pueden
incluir enriquecedores de la dieta mediante la adición de módulos. Los módulos son productos que aportan un nutriente específico que, añadido a la alimentación, permite mejorar las características nutricionales de ésta, como
son proteínas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicéridos de cadena media [MCT] y triglicéridos de cadena larga [LCT]) y fibra, ácidos grasos
omega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.,
incluyéndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrientes.
Suplementación. Existen situaciones en las que todas estas recomendaciones dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que
obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
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preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composición en
macronutrientes y micronutrientes que complementan una dieta oral insuficiente y que se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Esta
circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más adecuado
para el paciente. En general, el primer producto que se emplea en los pacientes con enfermedad neoplásica son las fórmulas estándar (grado de recomendación C). Las fórmulas específicas para un paciente quirúrgico de
cáncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes, como
la arginina, los ácidos grasos omega-3 y los nucleótidos, que son recomendables (grado de recomendación A) durante los 5-7 días antes de la
intervención de cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía,
faringectomía) y cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía,
gastrectomía, pancreatoduodenectomía), independientemente del estado
nutricional del paciente, y durante los 5-7 días después de la intervención.
En los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma gástrico, la utilización
de fórmulas enriquecidas se asociaba a un número significativamente menor
de problemas de cicatrización de la herida y una disminución de las infecciones posquirúrgicas.
Nutrición artificial. Está indicada en los casos en que los pacientes normonutridos son incapaces de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 5060% de sus requerimientos, a pesar de que ésta ya se haya suplementado con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos,
durante más de 10 días previos a la intervención o más de 7-10 días del
posoperatorio (grado de recomendación C). Si el paciente está gravemente desnutrido y va a ser sometido a cirugía, la inter vención nutricional
con nutrición enteral está indicada durante los 10-14 días del preoperatorio, incluso, si fuese necesario, retrasando la intervención (grado de recomendación A). Si el intestino es funcionante, se utilizará la nutrición enteral, bien a través de sonda nasoenteral o de una ostomía de alimentación
(grado de recomendación A), pudiendo iniciar su administración en las
24 horas siguientes a la cirugía, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)
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171
que deben modificarse progresivamente (grado de recomendación C).
Los criterios de selección de una fórmula enteral son los mismos que en
el caso de la suplementación, aunque aquí el sabor es menos determinante por la vía de administración (sondas). Deben emplearse fórmulas
enterales con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos) perioperatoriamente, con independencia del estado nutricional,
en los pacientes sometidos a cirugía mayor por carcinoma de cabeza y cuello y gastrointestinal alto (evidencia grado I, grado de recomendación A). Si
es posible, la nutrición enteral debe inciarse 5-7 días antes de la cirugía
y mantenerse en el posoperatorio otros 5-7 días (si hay cirugía no complicada) (grado de recomendación C).
Sólo ante la imposibilidad de utilizar la vía enteral debe recurrirse a la vía
intravenosa o parenteral (grado de recomendación B). La nutrición parenteral no debe utilizarse de forma sistemática en los pacientes sometidos a
cirugía mayor (evidencia A de no indicación). La eficacia del soporte nutricional debe equilibrarse con el riesgo de su uso, ya que sus complicaciones son complejas y pueden ser graves.
CONTROL DE LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS
CON LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Para mejorar el estado nutricional de los pacientes oncológicos, junto con
el soporte nutricional especializado, se hace necesario controlar los síntomas que condicionan, en gran medida, su deterioro nutricional y dificultan, en parte, la eficacia terapéutica nutricional.
1. Náuseas y vómitos. Cuando éstos se deben a la quimioterapia, debe establecerse ya de forma preventiva. La combinación de varios fármacos resulta eficaz. Las combinaciones más efectivas incluyen antagonistas del receptor de la serotonina —como ondasetrón— y cor ticosteroides (como la
dexametasona). La metoclopramida es un antagonista de los receptores
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de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combinadas con dexametasona. Otros antieméticos menos eficaces son las benzodiacepinas, como lorazepam y diazepam. Otros vómitos secundarios a la
enfermedad (obstrucción), a la radioterapia o a ciertos fármacos requerirán un tratamiento específico, dependiendo de la causa que los origine.
El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado después de comer, el fraccionamiento de la dieta, la textura blanda y la condimentación suave, la presentación apetecible y la ingesta de líquidos entre las comidas (como las
bebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos útiles.
2. Anorexia-caquexia. Se trata de los síntomas más angustiantes para estos
pacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplásica, pero
esto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante número de fármacos, considerando sus mecanismos de acción:
• Estimulantes del apetito:
– Progestágenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol)
– Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona)
– Cannabinoides (dronabinol)
– Ciproheptadina
– Antidepresivos (mirtazipina)
– Antimicótico atípico (olanzapina)
• Anticitocinas:
– Melatonina
– Ácido eicosapentanoico o docosahexanoico
– Pentoxifilina
– Talidomida
• Anabolizantes (derivados de la testosterona)
– Fluoximesterona
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
173
– Nandrolona decanoato
– Oxandrolona
• Inhibidores metabólicos
– Sulfato de hidracina
Los corticosteroides y los progestágenos son los más utilizados, con buenos resultados en relación con la ganancia de peso de los pacientes,
aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales
son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/día) y, para los corticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/día),
por vía oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la mañana y, si
es cada 12 horas, después del desayuno y la comida, ya que disminuye
el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el
insomnio.
En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizar
suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalóricos que aseguran
el aporte adecuado de nutrientes. También existen suplementos oncológicos específicos enriquecidos en ácido eicosapentanoico, implicado en
la modulación de las citocinas responsables de la caquexia asociada.
3. Disfagia. Es uno de los síntomas frecuentes en los pacientes oncológicos. Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cáncer de
esófago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien a
infecciones micóticas o víricas o ser producto de secuelas del tratamiento quirúrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cáncer de cabeza y cuello. En el caso de estenosis, como en el cáncer de esófago, la colocación
de una prótesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hasta
en el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colocación de una sonda nasogástrica o una gastrostomía para la alimentación.
En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento será etiológico con
corticosteroides, antifúngicos o antimicóticos.
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
Las recomendaciones dietéticas consisten en un ambiente tranquilo y
una correcta posición del paciente (sentado, con los hombros hacia delante y los pies firmes en el suelo), evitando la acumulación de comida en la
boca. La disfagia a líquidos obliga a cambiar la textura mediante espesantes, bebidas gelificadas, etc. En la disfagia a sólidos es necesario adaptar los alimentos a una textura blanda y suave con purés, triturados y la ayuda del arsenal de dietas adaptadas de la industria.
4. Toxicidad oral de los tratamientos oncológicos. La mucositis secundaria a quimioterapia o radioterapia supone una dificultad para la alimentación y una potencial entrada para infecciones. El tratamiento consiste
en prevenir la infección, anestesia local de tipo lidocaína viscosa y analgesia por vía sistémica. Las recomendaciones dietéticas giran en torno
a la adaptación de la dieta a la tolerancia del paciente, mediante la utilización de diferentes texturas (líquida, néctar o pudin) y la administración
de pequeños volúmenes de alimentos, evitando temperaturas extremas. En general se precisa enriquecimiento modular o suplementación
con glutamina.
La xerostomía consiste en la disminución de la secreción de saliva por atrofia de las glándulas salivares secundaria a radioterapia. Las recomendaciones dietéticas consisten en favorecer los alimentos suaves y jugosos
(salsas y cremas), evitar los alimentos secos, mantener una buena higiene bucal (cuatro lavados por día con suero salino o clorhexidina) y, antes
de comer, masticar chicle o beber líquidos ligeramente ácidos.
La disgeusia se caracteriza por la aparición de sabores desagradables en
relación con las comidas habituales. Puesto que los alimentos a temperatura ambiente o fríos no despiden olor, se aconseja utilizar cremas frías,
helados y batidos, evitar los alimentos muy olorosos, elegir los platos
que apetezcan al paciente y, en los casos necesarios, enmascarar los alimentos con gelatinas. El alimento en el que el paciente percibe más el
sabor metálico es la carne de vacuno. Se recomienda evaluar el cinc,
para corregir su deficiencia asociada, en caso necesario.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
175
Las infecciones son muy frecuentes en la mucosa oral. Suelen deberse a
sobrecrecimiento de patógenos saprofitos orales tipo Candida albicans. Es
necesario extremar las medidas higiénicas en la manipulación de alimentos, asegurar la completa cocción de éstos (sobre todo, de los huevos) y
evitar alimentos de difícil control microbiológico (helados, mejillones, pasteles, natas, etc.). La candidiasis debe prevenirse mediante enjuagues de
nistatina o fluconazol oral y, en los casos más graves, deben emplearse los
antimicóticos por vía sistémica. Las infecciones por virus tipo herpes se
tratan con aciclovir.
5. Estreñimiento. Es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer avanzado. Se recomienda hacer ejercicio, disponer de un horario regular para el
baño, aportar los líquidos suficientes, asegurarse el aporte de alimentos
ricos en fibra (pan integral, frutas con piel, aumentar la cantidad de frutas,
verduras, legumbres y cereales integrales) o recurrir a módulos de fibras
comerciales. Existe una serie de laxantes que pueden utilizarse; entre ellos,
se destacan los laxantes que aumentan la masa fecal (metamucil, metilcelulosa, salvado), los laxantes lubricantes (parafina líquida), los laxantes
osmóticos (lactulosa, manitol, lactitol hidróxido y sulfato de magnesio) y los
estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sódico).
6. Diarrea y síndrome de malabsorción. La fibra soluble o fermentable es efectiva, ya que aumenta la reabsorción de agua en el intestino y normaliza la flora intestinal. La loperamida es efectiva como inhibidor del peristaltismo intestinal, siempre que no se sospeche una diarrea infecciosa. La diarrea por
malabsorción, generalmente secundaria a grandes resecciones quirúrgicas,
suele controlarse con preparados de enzimas pancreáticas. Los consejos
dietéticos se dirigen a evitar la estimulación intestinal, mejorar la absorción
de nutrientes y restaurar el balance hidroelectrolítico. Deben evitarse la fibra
insoluble, las grasas y las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas
extremas y los estimulantes del peristaltismo (café, té, chocolate, picantes).
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
CASO CLÍNICO
Un paciente de 58 años de edad acude al médico por un cuadro de ictericia obstructiva indolora de 7 días de evolución. La analítica destaca: leve
anemia (hematíes, 3.800.000 mm3; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,
12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l,
GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; proteínas totales, 6,6 g/dl; albúmina, 3,4 g/dl;
prealbúmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no presenta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografía computarizada confirma dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirma
tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y
dilatación de la vía biliar (se deja un catéter para drenaje). Once días después del diagnóstico se interviene quirúrgicamente: se realiza una duodenopancreatectomía cefálica tipo Whipple y se coloca además, como es habitual, una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación.
Comentario con respecto al soporte nutricional
Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra próximo a una desnutrición leve, además de presentar una leve anemia. La cirugía que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debe
seguirse una dieta tradicional acompañada de los consejos dietéticos generales; además, debido a que existe una leve anemia y a que la pérdida de
apetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificultad, la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde el
punto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact®), en
un volumen de 600 ml (33,6 g de proteínas y 600 kcal), junto con hierro
por vía intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de
100 mg/día de hierro (ferrosanol) hasta la intervención.
Una vez terminada la duodenopancreatectomía cefálica, el paciente pasa
a la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
177
un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresión grave (0,30 g de
N/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cada
gramo de nitrógeno aportado), es decir:
• 67 kg × 0,30 g de N = 20,1 g
• 100 kcal × 20 g de N = 2.000 kcal
A las 24 horas de la intervención, se inicia nutrición enteral (Impact®), a través de la sonda de gastroyeyunostomía, a 10 ml/h, que se incrementan
progresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto día del posoperatorio,
según tolerancia (67 g de proteína + 1.200 kcal en 1.200 ml de volumen), reduciendo de forma simultánea la carga nutritiva de la vía parenteral. La nutrición enteral se retira el duodécimo día del posoperatorio, momento en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda.
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Paciente sometido a cirugía bariátrica
Jesús María Esarte Muniáin
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Marta Gutiérrez Díez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Alejandro Serrablo Requejo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
181
Paciente sometido a cirugía bariátrica
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La prevalencia de la obesidad va en aumento en los países desarrollados; España se sitúa en un punto intermedio, lo que supone, mas allá de
los aspectos puramente estéticos, un problema de salud pública, debido
al elevado índice de comorbilidad que lleva asociado la obesidad (diabetes
tipo 2, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, asma, apnea del sueño, artropatías, etc.).
De acuerdo con las directrices de la Sociedad Española para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO, 2007), la obesidad se clasifica en 4 grados, en
relación con el índice de masa corporal (IMC), lo que permite establecer
la pauta terapéutica:
• Normopeso
IMC: 18,5-24,9 kg/m2
• Sobrepeso grado I (sobrepeso)
IMC: 25-27 kg/m2
• Sobrepeso grado II (preobesidad)
IMC: 27-29,9 kg/m2
• Obesidad de tipo I
IMC: 30-34,9 kg/m2
• Obesidad de tipo II
IMC: 35-39,9 kg/m2
• Obesidad de tipo III (mórbida)
IMC: 40-49,9 kg/m2
• Obesidad de tipo IV (extrema)
IMC > 50 kg/m2
182
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
El sobrepeso requiere valoración médica, consejos dietéticos sobre alimentación equilibrada, educación nutricional y actividad física.
La obesidad tipo I exige control médico, dietas hipocalóricas, atención a
posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio físico. Debe valorarse la utilización de fármacos.
La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado
anterior, pero de forma más estricta, especialmente en las medidas terapéuticas. De forma excepcional, en caso de comorbilidades importantes
y/o riesgo para la salud, puede valorarse la cirugía bariátrica.
La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud,
afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbilidades. Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son válidas, pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entrada, recurrir a la cirugía bariátrica.
Cuando se decide recurrir a la cirugía bariátrica, el paciente debe someterse a una evaluación preoperatoria rigurosa que incluya una valoración
médica global, psicológica, anestésica y de las posibles comorbilidades,
así como una evaluación nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no
es infrecuente encontrar obesos con algún tipo de desnutrición. Las carencias que con más frecuencia se detectan son las de algunos oligoelementos, como hierro, calcio y fósforo, y algunas vitaminas, como vitamina D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluación clínica mencionada
antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educación nutricional que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirúrgico. Los pacientes
debidamente educados en nutrición y cuyos hábitos dietéticos han sido
corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adherencia al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervención quirúrgica.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
183
Existen tres grandes grupos de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de
la obesidad:
1. Las técnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gástrica, provocando una saciedad precoz y duradera que ayuda a modificar
el hábito alimentario. Son técnicas más fisiológicas, seguras y sencillas
de realizar, pero presentan unos resultados más variables en cuanto a
la pérdida de peso a largo plazo. Distintos estudios demuestran que las
técnicas restrictivas son claramente inferiores a las mixtas.
2. Las técnicas malabsortivas o derivativas puras hoy están en desuso.
3. En las técnicas mixtas se interviene reduciendo la capacidad gástrica y
realizando, a la vez, una derivación intestinal mediante un asa en Y de
Roux que reduce la superficie absortiva de la luz intestinal. Entre ellas, el
bypass gástrico es la técnica usada con mayor frecuencia en España (fig. 1).
Dejando a un lado las complicaciones generales de la cirugía en pacientes
obesos y las propias de la cirugía bariátrica, en este artículo nos centraremos en las complicaciones específicamente nutricionales. Las técnicas
que producen mayor pérdida de peso presentan un mayor riesgo de complicaciones nutricionales. Las causas de estas complicaciones derivan,
sobre todo, de la disminución de la ingesta y de la situación de maldigestión y malabsorción.
Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo contenido calórico en el período preoperatorio en pacientes con obesidad mórbida, disminuyendo el volumen del lóbulo izquierdo hepático, lo que facilita la labor del cirujano en la cirugía laparoscópica y mejora el rendimiento
quirúrgico.
El control nutricional en el posoperatorio de la cirugía bariátrica persigue
dos objetivos. El primero es el control de la tolerancia alimentaria y la
calidad de vida derivada de la ingesta en estos pacientes y que afecta al
posoperatorio inmediato hasta los tres primeros meses. El segundo es el
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
184
Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico
Técnicas restrictivas
Tubulización gástrica
Gastroplastia
vertical anillada
Gastroplastia
vertical + banda
Técnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)
Bypass gástrico
Derivación
biliopancreática (Larrad)
Cruce duodenal
Tomada de: Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, Formiguera
Sala X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad:
una visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
185
seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que puedan producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la cirugía ha generado.
Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida,
de la técnica realizada, en términos generales puede afirmarse que la reinstauración de la alimentación tras la cirugía debe realizarse siempre en forma progresiva, estableciéndose tres fases diferenciadas, en relación al
volumen, la textura y la composición de los alimentos:
1. Fase líquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y está constituida por alimentos líquidos, pudiéndose enriquecer el aporte mediante suplementos nutricionales líquidos de alto aporte proteico y controlando el aporte calórico o módulos de proteína, o bien de dietas de muy bajo contenido
calórico. El aporte vitamínico es aconsejable en el bypass gástrico, y obligado en el bypass biliopancreático.
2. Fase de purés. Los alimentos están triturados y elaborados de una forma sencilla y poseen la consistencia del puré. El período dura de 1 a 3
semanas, aunque puede ser más breve (5 días, en el bypass biliopancreático) o más largo (hasta 1 mes, en las técnicas restrictivas). Los preparados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo
aporte nutricional o de contaminación) o alternarse o complementarse
con preparados industriales.
3. Fase de dieta sólida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste
en un avance progresivo hacia una dieta lo más normal posible. Se recomienda que la adecuación de las distintas fases de la dieta sea controlada por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cuestiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutrición.
Una vez asegurada la tolerancia a la alimentación, el segundo objetivo se
centra en el seguimiento de los posibles desórdenes y alteraciones nutricionales a medio y largo plazo.
186
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
La disminución de la ingesta constituye una de las principales causas de
la pérdida de peso, especialmente en los primeros meses después de la
cirugía. Se ha comprobado, en pacientes con bypass gástrico, una mala
tolerancia a los alimentos ricos en proteínas, observándose que, cuanto
menor es el componente restrictivo, menor es la intolerancia. A veces, problemas puramente quirúrgicos, como la estenosis de boca anastomótica,
pueden inducir vómitos y malnutrición. En otras ocasiones se deberá al mal
cumplimiento de las pautas nutricionales, bien por exceso, bien por defecto. La maldigestión y la malabsorción suelen observarse en técnicas tipo
bypass gástrico y, sobre todo, en la derivación biliopancreática. Las alteraciones nutricionales más importantes son la malnutrición proteica y las deficiencias de micronutrientes.
La desnutrición proteica cursa con descenso de las proteínas viscerales
y, con frecuencia, se acompaña de infecciones debidas a inmunosupresión.
Las técnicas que producen mayor pérdida de peso ofrecen mayor riesgo de
complicaciones nutricionales. Esto es poco frecuente (10%), aunque potencialmente grave, y se produce con mayor frecuencia en las técnicas con un
componente malabsortivo importante. Con el tiempo se produce una adaptación intestinal, disminuyendo el riesgo de desnutrición proteica. El tratamiento, que depende de la causa que produce la desnutrición y de la gravedad de los síntomas, puede ir desde modificaciones de la dieta,
incorporación de suplementos proteicos, aporte de preparados enzimáticos e, incluso, ingreso hospitalario para instaurar soporte nutricional. Algunos
pacientes pueden requerir cirugía para modificar o reconvertir la técnica.
El déficit de hierro es frecuente (50%) y puede estar causado por ingesta
insuficiente, cuando el paciente no tolera la carne (técnicas restrictivas
puras, bypass gástrico) o hay vómitos repetidos. También es más frecuente en las técnicas que excluyen el duodeno y primeras asas yeyunales o
bien por el uso de antiinflamatorios que favorecen las pérdidas de hierro
por el tracto gastrointestinal. No hay que olvidar las pérdidas de hierro en
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
187
mujeres en edad fértil, por lo que es obligado monitorizar periódicamente
el estado del hierro, sobre todo en mujeres jóvenes.
El déficit de vitamina B12 es especialmente frecuente tras el bypass gástrico y afecta en torno al 30-70% de estos pacientes. Aunque puede ser asintomática, puede evidenciarse una anemia megaloblástica, o bien síntomas
neurológicos. Es necesario el aporte de vitamina B12 por vía parenteral; la
administración sistemática de dosis de 1.000 µg mensuales administradas por vía intramuscular suele ser suficiente para evitar el déficit.
El ácido fólico se absorbe en el duodeno y las primeras asas yeyunales, por
lo que debe vigilarse en aquellos procedimientos que excluyen estos segmentos, aunque se produce pronto una adaptación intestinal, de manera
que la absorción se da en otros segmentos intestinales. No hay que olvidar el control de las embarazadas al comienzo de la gestación, ya que el
ácido fólico es esencial en el desarrollo del sistema nervioso fetal. No son
recomendables gestaciones establecidas a menos de 2 años de la intervención quirúrgica. El embarazo obliga a corregir la suplementación vitamínica, considerando esta nueva circunstancia.
El déficit de tiamina se da especialmente en las técnicas restrictivas. Puede
caracterizarse por manifestaciones neurológicas, encefalopatía de Wernicke,
etc.
El déficit de calcio puede deberse a la malabsorción de grasa, a la que se
une el calcio, y a la ingesta escasa de alimentos ricos en calcio. Dado
que el calcio también se absorbe en el duodeno y las primeras asas de
yeyuno por la acción de la vitamina D, también puede haber déficit de calcio en los casos en que se excluyan estos tramos intestinales. La hipocalcemia puede generar un hiperparatiroidismo secundario. Hasta el 43%
de los pacientes presentan déficit de vitamina D antes de la cirugía, lo que
hace necesaria su monitorización, control y seguimiento preoperatorio y
posoperatorio. Se aconseja administrar regularmente 800 UI de vitamina D,
188
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis
diarias, con monitorización rigurosa de los niveles plasmáticos del paciente. Si se detectan valores diagnósticos de hiperparatiroidismo secundario, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalciferol (180.000 UI con frecuencia variable, según monitorización de los niveles
de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).
Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos, especialmente cobre y cinc, se aconseja la administración
sistemática de un suplemento vitamínico y mineral de amplia cobertura.
Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardío de estos
pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinólogo, dietista, enfermera educadora, psicólogo, cirujano), que vigile la evolución del
paciente, las posibles complicaciones, la adaptación de la dieta, la corrección de sus hábitos, la adherencia al tratamiento, etc.
Una visión global de las complicaciones y las ventajas de los distintos
procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relación
con la técnica quirúrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en la
tabla 1, tomada de Bretón Lesmes (2007).
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
189
Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones
Técnica
Mecanismo
Ventajas
Inconvenientes/complicaciones
Gastroplastia vertical
anillada
Restrictivo
• No precisa
anastomosis
• Riesgo
perioperatorio
bajo
• No altera la
fisiología
digestiva
• Complicaciones del estoma
• Reflujo gastroesofágico
• Inclusión/estenosis de la banda
o anilla
• Menor pérdida de peso que con
otras técnicas
• Recuperación ponderal a largo
plazo
• Fácil de sabotear con ingestas
hipercalóricas
• Vómitos e intolerancias
alimentarias
• Frecuente necesidad de revisión
Banda
gástrica
ajustable
Restrictivo
• No precisa
anastomosis
• Riesgo
perioperatorio
bajo
• Ajustable
• Reversible
• Laparoscópica
• No altera la
fisiología
digestiva
•
•
•
•
•
•
Gastrectomía tubular
Restrictivo
• No se usan
•
materiales
extraños
(bandas o
•
anillas)
• Técnica sencilla,
bajo riesgo
perioperatorio
Complicaciones del reservorio
Dilatación o herniación gástrica
Inclusión de la banda
Reflujo
Baja pérdida de peso
Recuperación ponderal a largo
plazo
• Fácil de sabotear con ingestas
hipercalóricas o con
manipulación de la banda
Baja pérdida ponderal (puede
procederse a un segundo
tiempo quirúrgico)
No se conocen los resultados
a largo plazo
Continúa
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
190
Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones (Continuación)
Técnica
Mecanismo
Ventajas
Inconvenientes/complicaciones
Bypass
gástrico
en Y de
Roux
Mixto
• Buena pérdida
•
ponderal
•
• Buena calidad
•
de vida
• Raramente
•
malnutrición
•
• Si se producen
•
síntomas de
dumping, favorece
que no se consuman dulces y bebidas hipercalóricas
Derivación
biliopancreática
Mixto
• Excelente pérdida
ponderal a largo
plazo
• Buena calidad
de vida
• No precisa
restricciones
de ingesta
Cruce
duodenal
Mixto
• Excelente pérdida • Cirugía compleja
ponderal
• Diarreas, esteatorrea
• Mantiene la inte- • Déficit de vitaminas
gridad funcional
liposolubles
del estómago
• Sin síndrome
de dumping
• Sin restricciones
de ingesta
Fístula
Potencial ulcerógeno
Dificultad de acceso al
estómago excluido
Obstrucción intestinal
Síndrome de dumping
Posible déficit de hierro
y vitamina B12
•
•
•
•
Esteatorrea
Úlcera de boca anastomótica
Colelitiasis
Complicaciones nutricionales
secundarias a malabsorción
y maldigestión: malnutrición
proteica, afectación ósea,
anemia, déficit de vitamina B12
y de otros micronutrientes
• Síndrome de dumping
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
191
CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años, diagnosticada de obesidad mórbida con comorbilidades
(diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome de apnea del sueño e hipertensión
arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinación de antagonistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP
durante la noche) que acude a consulta de cirugía remitida por su endocrinólogo para valoración prequirúrgica. La paciente presentaba un índice de
masa corporal de 43,9 kg/m2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), índice de cintura de 120 cm, sin otros signos de interés en la exploración. Perfil bioquímico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, triglicéridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioquímico nutricional normal. Ecografía
abdominal: riñones, páncreas, vesícula y vía biliar sin alteraciones. En el hígado se observan signos ecográficos de esteatosis hepática. El servicio de
psiquiatría había descartado algún tipo de trastorno del comportamiento alimentario, evidenciado, además, que la paciente conocía el procedimiento quirúrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, así
como las pautas terapéuticas relacionadas con su alimentación y estilo de
vida posteriores a la intervención. La paciente es valorada por su cirujano, y
se programa la intervención 4 semanas después de la visita. La técnica elegida es el bypass gástrico.
¿Debería mantener esta paciente algún cuidado nutricional
prequirúrgico?
Entre las comorbilidades de los pacientes con obesidad mórbida se encuentra la esteatosis hepática, de gran impor tancia en el cuidado de estos
pacientes por su participación en el desarrollo de un cuadro de resistencia insulínica y porque el aumento de las dimensiones del hígado dificulta
técnicamente la inter vención quirúrgica. Por todo esto, se propone a la
paciente el tratamiento prequirúrgico, durante 4 semanas, de una dieta
de muy bajo contenido calórico (DMBCC), como ingesta sustitutiva de su
192
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
alimentación natural. Existen evidencias en la bibliografía de que la práctica de esta medida facilita el abordaje quirúrgico y mejora el control
metabólico.
Durante las 4 semanas previas a la intervención, la paciente tomó 4 sobres
al día de Optisource® (dieta completa hipocalórica y de bajo volumen, rica
en omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporte
proteico del 29% del valor calórico total), con los que alcanzó un peso antes
de entrar en quirófano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y metabólico óptimo. A las 48 horas de la intervención y cuando la paciente iniciaba dieta de tolerancia oral con líquidos, se le diagnostica una neumonía
basal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibiótica.
Comentario respecto al soporte nutricional:
En el paciente obeso el riesgo de complicaciones pulmonares posquirúrgicas es mayor, por el aumento de la secreción gástrica, la presencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño y el aumento de la presión abdominal. Antes del ingreso, su estado nutricional es considerado adecuado, pero
está claro que la cirugía y el proceso infeccioso lo van a deteriorar.
¿Serán suficientes las reservas grasas de esta paciente para
lograr una adecuada recuperación?
La respuesta es claramente negativa.
¿Por qué ocurre esto?
La respuesta metabólica a la agresión y a la infección es distinta en obesos y en no obesos, ya que los obesos movilizan una mayor cantidad de
proteínas y menor de grasas que los no obesos. Los pacientes obesos presentan un bloqueo relativo a la movilización y utilización de lípidos y una
tasa de oxidación de proteínas significativamente mayor que los no obe-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
193
sos, observándose una mayor pérdida de nitrógeno, tanto de manera absoluta como en relación a la masa magra, que se traduce en una disminución
de la síntesis proteica. Por lo tanto, en situación de estrés, los obesos no
se beneficiarán de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de utilización de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio y
agravar los procesos respiratorios del paciente.
¿Cuáles serían los requerimientos nutricionales de esta paciente?
1. Requerimientos energéticos. En el obeso, el exceso de peso se debe tanto a masa magra como grasa. Esta última se considera metabólicamente
inactiva, por lo que en obesos se realiza el cálculo del peso de una manera ajustada:
• Peso ajustado = (peso actual (119,5 kg) × 0,25) + peso ideal (60 kg
aprox.) = 89,87 kg
Como ya se ha comentado, todas las fórmulas empleadas para el cálculo calórico tienen limitaciones, pero la más empleada y aceptada es
la ecuación de Harris-Benedict:
• Gasto energético basal = 665 + 9,6 × peso (89 kg) + 1,8 × altura (165
cm) – 4,7 × edad (55 años) = 1.558 kcal
• Factor de agresión = cirugía + infección = 1,5. Total de necesidades
energéticas = 2.350 aprox.
En este punto interesa recordar la propuesta de algunos autores para
administrar un sopor te nutricional especializado en estos pacientes
con dos características esenciales: que sea hipocalórico e hiperproteico.
2. Requerimientos proteicos. En situaciones de estrés, los requerimientos
de proteínas en obesos son difíciles de establecer, pero generalmente
se aconseja un apor te de nitrógeno elevado. Las estimaciones están
entre 2,2 g/kg de peso ideal o 1,23 g/kg de peso actual.
194
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
3. Requerimientos de hidratos de carbono. Los pacientes obesos tienen más
tendencia a la hiperglucemia. El exceso de apor te de glucosa puede
empeorar la hiperglucemia, agravar la disfunción hepática y producir un
aumento de la producción de CO2, con empeoramiento de la función respiratoria. En resumen, se aconseja no aportar más del 40-50% del valor
calórico total de la dieta.
4. Requerimientos de grasas. Su indicación en obesos está clara: reduce la
secreción de insulina y mejora la hiperglucemia y la ventilación pulmonar. Aportarán el 35-40% del valor calórico total.
5. Requerimientos de micronutrientes (vitaminas y minerales). Similares a
los no obesos, con disminución del aporte de sal.
La paciente toleró en todo momento la vía oral, y en el posoperatorio inmediato y hasta 4 semanas después fue inicialmente tratada con una DMBCC
que nos aseguró unas ingestas de 60 g de proteínas. Éstas son muy difíciles de alcanzar en los primeros días del posoperatorio y en la adaptación alimentaria posquirúrgica con alimentación natural sin elevar por encima de lo
recomendable el aporte calórico.
La paciente fue dada de alta a su domicilio totalmente restablecida de sus
procesos a los 10 días de la intervención. La DMBCC se mantuvo de forma
exclusiva durante 4 semanas y posteriormente se fueron introduciendo alimentos naturales triturados, elaborados de forma sencilla, frutas y verduras
cocinadas, siempre administrando los alimentos en pequeños volúmenes y
varias veces al día (5-6 veces), lo que permite mantener aportes hipocalóricos e hiperproteicos hasta conseguir una transición adecuada a una alimentación natural con control calórico de la ingesta.
Se debe recordar que en el caso de que la paciente no hubiese tolerado la
vía oral, el soporte nutricional especializado, enteral o parenteral, no sería
diferente al utilizado en pacientes con normopeso, atendiendo a las mismas características nutricionales referidas anteriormente.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
195
En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el sopor te nutricional con idéntica rapidez que en una persona no obesa. Sería inadecuado
adoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene exceso
de reservas energéticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menos
el 50% de sus requerimientos en 4-5 días, en presencia de enfermedad
catabólica, habrá que planificar sopor te nutricional enteral o parenteral
según la capacidad funcional de su tubo digestivo.
BIBLIOGRAFÍA
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Paciente sometido a trasplante
Jesús María Esarte Muniáin
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Marta Gutiérrez Díez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Alejandro Serrablo Requejo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
199
Paciente sometido a trasplante
SOPORTE NUTRICIONAL Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El paciente es candidato a trasplante en el estadio final de su enfermedad
y, en esta fase, lo habitual es que, además, sufra desnutrición. Esta desnutrición es potencialmente reversible y, en ese caso, debe indicarse un
adecuado soporte nutricional que contribuya a mejorar la morbimortalidad
del trasplante, a través de la mejora del estado de nutrición. No obstante,
el cuidado del estado nutricional nunca debe retrasar un trasplante en un
paciente con grave insuficiencia renal, hepática o pulmonar. Es obligado el
soporte nutricional posoperatorio, siendo preferible —siempre que sea posible— la nutrición enteral a la nutrición parenteral.
Las guías de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
establecen, con un grado de recomendación C, que la desnutrición es un
factor importante en la evolución del trasplante, lo que obliga a optimizar
el estado nutricional de estos pacientes. Su monitorización, durante el período de lista de espera, debe hacerse regularmente. Al igual que si se diagnostica desnutrición en un paciente candidato a trasplante, debe administrarse suplementación o nutrición enteral (grado de recomendación C). Las
recomendaciones en el cuidado nutricional, tanto para el donante como
para el receptor, son idénticas a las de los pacientes sometidos a cirugía
200
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
mayor abdominal. Después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) precoz (grado de recomendación C). Debe procederse de la misma manera en
el caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma progresiva y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar el
uso de fórmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevados
a cabo con simbióticos presentan resultados positivos, aunque los datos
son escasos para poder recomendar su uso de forma sistemática. El estado nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido
debe ser monitorizado durante un período de tiempo prolongado (grado
de recomendación C).
Trasplante hepático. En el paciente con insuficiencia hepática terminal, la
evaluación nutricional es difícil, ya que puede haber desnutrición con ganancia de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las proteínas plasmáticas se deba, en parte, a una menor síntesis hepática, alteraciones en
el metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutrición son, principalmente, las siguientes: disminución de la ingesta, afectación de la digestión/absorción, medicación concomitante (neomicina, diuréticos, colesteramina, etc.), alteraciones metabólicas y alteraciones de la síntesis de
proteínas hepáticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preoperatorio y el posoperatorio, según la situación clinicometabólica del paciente. Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure el
ingreso de sus requerimientos por vía oral, en general se realiza siguiendo las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con cirugía mayor abdominal y cirrosis hepática. No se recomienda la colocación
de gastrostomía endoscópica percutánea por el elevado riesgo de complicaciones relacionadas con la ascitis o las varices esofágicas que, habitualmente, tienen estos pacientes. Así, siempre se aconseja una fórmula
con proteína completa y alta densidad calórica en los pacientes con ascitis, para disminuir al mínimo posible la sobrecarga hídrica (grado de recomendación C). Las fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
201
se reser van sólo para los pacientes con antecedentes de encefalopatía
durante la nutrición enteral (grado de recomendación A). El aporte calórico recomendado es de 35-40 kcal/kg/día, y el de proteínas, de 1,21,5 g/kg/día (grado de recomendación C).
Se ha comprobado que la nutrición enteral no altera la absorción ni los niveles de tacrolimus en sangre.
Trasplante renal. El paciente con insuficiencia renal crónica terminal suele
presentar desnutrición que es debida, esencialmente, a una ingesta limitada, disfunción gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreas y malabsorción), pérdidas proteicas por diálisis, pérdidas de sangre e interacciones de
los fármacos que recibe. Es importante, en esta fase terminal, limitar la
ingesta de fósforo y calcio, a fin de controlar la enfermedad ósea que afecta a estos pacientes. La buena tolerancia a la dieta oral que se produce en
el posoperatorio inmediato de estos pacientes hace que la experiencia de
la nutrición artificial, en este tipo de trasplante, sea muy limitada.
Trasplante de páncreas. Habitualmente, el trasplante de páncreas se asocia al trasplante renal, por lo que los problemas de este último se asocian
a las alteraciones metabólicas y las complicaciones derivadas de una situación de diabetes de larga evolución (ar teriopatía, insuficiencia cardíaca,
retinopatía, etc.). El SNE posoperatorio debe seguir las recomendaciones
descritas antes. El hecho de que la tendencia actual sea drenar la secreción exocrina pancreática al intestino hace que deba tenerse en cuenta
un problema añadido: la dehiscencia de la anastomosis duodenoyeyunal.
Trasplante de intestino. Los resultados más recientes del trasplante intestinal con supervivencia inmediata al procedimiento superan el 80%, y gran
proporción de supervivientes consigue autonomía digestiva. El daño hepático asociado a la administración de nutrición parenteral es su indicación
más frecuente. Se practican tres modalidades: trasplante de intestino
aislado, trasplante de hígado/intestino y trasplante multivisceral. Estos tras-
202
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
plantes se incluyen en un programa que ha permitido crear unidades de
rehabilitación intestinal que integran un equipo de soporte nutricional, farmacoterapia y cirugía, lo que ha mejorado los resultados y optimizado los
costes. El soporte nutricional debe establecerse en tres fases. La primera fase (fase precoz) se desarrolla en los primeros 7-10 días. En este tiempo, el intestino se recupera de la isquemia sufrida, se estabilizan las anastomosis intestinales y comienza a recuperarse su función. Esta fase requiere
nutrición parenteral total (fórmula de aporte para estrés grave: 0,30 g de
nitrógeno (N)/kg de peso/día + 80-120 kcal no proteicas/g de N), aunque
hoy en día se admite la posibilidad de administrar pequeños volúmenes de
nutrición enteral durante la primera semana. En la segunda fase, que dura
de 4 a 6 semanas, se reinicia la actividad gástrica, se recupera la función
intestinal y se comienza la nutrición enteral, primero con una dieta elemental
sin grasa, después con una dieta peptídica y con grasas tipo triglicéridos
de cadena media y, finalmente, con una dieta polimérica. La fase final, a
partir de la sexta semana, supone el reinicio de una dieta oral normal.
Trasplante de médula ósea. El elevado riesgo de estos pacientes de presentar desnutrición obliga a hacer una valoración y un seguimiento nutricionales. La indicación de soporte nutricional es habitual en los trasplantes alogénicos, mientras que los pacientes sometidos a autotrasplante
suelen requerirlo cuando se producen complicaciones que comprometen la
ingesta adecuada de nutrientes. La fórmula nutricional es la habitual para
la situación de estrés grave, como se ha mencionado antes. Algunos médicos preconizan el comienzo del soporte nutricional el mismo día del trasplante; otros, en cambio, inician el soporte nutricional al tercer día, que es
cuando comienza la máxima afectación para la ingesta. La efectividad del
soporte nutricional pretrasplante no ha sido suficientemente investigada,
por lo que puede decirse que su comienzo será como en el caso de cualquier otro paciente sometido a una agresión grave, utilizando una formulación para situación de estrés grave. La nutrición enteral por vía nasogástrica no parece adecuada, debido a alteraciones en la motilidad y el
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
203
vaciamiento gástrico o bien a complicaciones del tipo de diarrea, íleo, dolor
abdominal, etc. La administración de suplementos de glutamina (dipéptido
Ala-Glu) por vía parenteral ha sido efectiva, disminuyendo la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas. Estudios recientes han demostrado que estos suplementos son útiles en la mejoría de los síntomas en
las mucositis de pacientes que han recibido quimioterapia.
CASO CLÍNICO
Varón de 39 años, que ingresó en el Servicio de Hematología de nuestro
hospital con el diagnóstico de leucocitosis aguda. En su evaluación inicial, ni el test de NRS 2002 ni la valoración subjetiva global ni la nutricional completa mostraron datos indicativos de desnutrición. En los estudios
complementarios se realizó aspirado medular con estudio de citogenética
e inmunofenotipo, con los que se llegó al diagnóstico de leucemia aguda
bifenotípica mieloide.
El paciente entró en situación de agranulocitosis por infiltración, por lo que
se inició tratamiento con idarubicina, arabinósido de citosina y etopósido.
Desde el primer día de tratamiento aparecieron náuseas, vómitos, diarreas y
febrícula, que le hicieron perder al menos una comida al día.
¿Se debe plantear alguna medida nutricional en este paciente?
Sí. La leucemia es un proceso grave que desnutrirá al paciente. Además,
no podemos olvidar que una de las causas de desnutrición hospitalaria
es iatrogénica, por la omisión de comidas en el medio hospitalario, tanto
por la interferencia de técnicas y estudios complementarios, como por la
aparición de síntomas, como en el caso de este paciente, que dificultan y
minimizan su ingesta. Aunque el paciente no presentara desnutrición a su
ingreso, es imprescindible su reevaluación periódica desde el punto de vista nutricional, ya que, a los ya comentados factores comunes a todos los
204
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
pacientes hospitalizados, se unen otros de desnutrición que se suceden
en la evolución de la enfermedad, como es el tratamiento quimioterápico
en sí mismo y sus efectos secundarios, especialmente los digestivos (náuseas, vómitos, diarreas, enfermedad injerto contra huésped [EICH], etc.),
que no sólo van a aumentar el deterioro nutricional por el incremento de
pérdidas, sino por la dificultad que supondrá la afectación del aparato digestivo a la hora de alcanzar los requerimientos necesarios para conseguir
un correcto equilibrio nutricional.
¿Qué tipo de atención nutricional recomendaría?
En este tipo de pacientes es imprescindible cuidar su alimentación natural
de forma especial (presentación, color, aromas, etc.), reevaluar los requerimientos energéticos, y si no alcanzan el 75%, plantear el uso de suplementos orales atendiendo a las necesidades calórico-proteicas de forma
individualizada.
A nuestro paciente se le suplementó la dieta oral con una fórmula polimérica hiperproteica asociada a una solución de glutamina. El día +20, coincidiendo con la recuperación granulocitaria, se produjo una afectación pulmonar grave que se diagnosticó como aspergilosis y que se resolvió
satisfactoriamente con tratamiento antifúngico. A los pocos días se inició tratamiento de consolidación con arabinósido de citosina y tioguanina, que produjo una agranulocitosis mejor tolerada que la primera. No obstante, se mantuvo la dieta oral suplementada con la fórmula antes citada hasta el alta
hospitalaria.
Una vez indicado el trasplante de médula ósea (TMO) alogénico y antes de
su realización, se inició acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfano y
profilaxis de la enfermedad de EICH con ciclosporina y metotrexato, que fue
bien tolerado por el paciente desde el punto de vista alimentario.
Coincidiendo con el TMO alogénico se inició un cuadro de vómitos y molestias gástricas que limitaron la ingesta de alimentos, lo que obligó a mantener
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
205
la suplementación de su alimentación natural con la fórmula de nutrición
ya citada. Apareció dolor orofaríngeo, que fue en aumento, llegando a requerir cloruro mórfico. Se diagnosticó una mucositis muy intensa con crisis de
dolor agudo abdominal por EICH intestinal que hizo insuficiente la vía digestiva.
¿Deberíamos hacer algo más en este paciente desde el punto
de vista nutricional?
Sí. Si la ingesta de alimentos naturales es, a todas luces, insuficiente para
cubrir sus requerimientos y el tubo digestivo es funcionante, deberemos
plantear nutrición enteral completa (NEC).
Cuando comenzó a presentar molestias orofaríngeas, propusimos a nuestro
paciente la instauración de una nutrición enteral por sonda nasogástrica con
fórmula polimérica hiperproteica. El paciente no quiso adoptar esta medida
y prefirió seguir bebiendo la fórmula de nutrición enteral como una fuente
nutricional, ya que todos los alimentos le desencadenaban dolor, y manteniendo los aportes de glutamina IV. Pasados 3 días el cuadro empeoró claramente, asociándose episodios de diarrea, hasta 12 deposiciones líquidas
en pequeñas cantidades, que aunque no condicionaban su estado hidroelectrolítico ni hemodinámico, sí resultaban muy molestas para el paciente.
¿Cabe la posibilidad de plantearse alguna otra medida desde el
punto de vista nutricional?
El tratamiento quimioterápico se asocia frecuentemente a diarrea por afectación del intestino delgado, que es generalmente abundante, de tipo secretor y persiste durante varias semanas después del tratamiento. Los fármacos enlentecedores del tránsito intestinal no deben utilizarse, ya que
favorecen la proliferación de microorganismos en el tracto intestinal. La
causa más frecuente de diarrea aguda pos-TMO es la EICH (48%), seguida de la infecciosa (13%), generalmente viral o por Clostridium difficile.
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
La mucositis es también una complicación muy frecuente y representa una
de las principales indicaciones de nutrición artificial en pacientes que están
en proceso de TMO (se acompaña habitualmente de reducción de ingesta
oral, náuseas, vómitos y diarrea) y suele mantenerse hasta 2-3 semanas
tras el TMO.
La EICH se produce por la acción de las células inmunocompetentes del
injerto frente a antígenos de las células del receptor. Puede darse en un
30-60% de los pacientes con TMO alogénico. Se presenta como una diarrea profusa acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos y dolor abdominal, y se produce por la destrucción de las criptas intestinales, pudiendo oscilar desde moderada a una diarrea secretora profusa más importante,
a la presentación de úlceras o incluso perforaciones del intestino que obliguen al tratamiento quirúrgico urgente.
El soporte nutricional en estos pacientes es esencial (el 35% de los pacientes llegan al TMO con algún grado de desnutrición) y sus necesidades están
incrementadas por el grave catabolismo que sufren. Los requerimientos
energéticos del receptor pueden alcanzar hasta el 130-150% del gasto energético basal calculado, que corresponde a 30-50 kcal/kg/día. Los lípidos
se pueden administrar de forma segura, pudiendo apor tar el 30-40% de
la energía no proteica. Las necesidades proteicas también están elevadas,
por lo que deben administrarse en torno a 1,4-1,5 g/kg de peso corporal
y día.
Aunque existen distintas posiciones respecto a cómo y por qué vía administrar el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posibles ventajas de unas sobre otras. En varios estados catabólicos graves,
como la sepsis, el trasplante de medula ósea, la quimioterapia intensiva
y la radiación, los valores plasmáticos de glutamina disminuyen. En estas
situaciones se ha demostrado que la administración de glutamina por vía
parenteral en forma estable de dipéptido alanina-glutamina o glicina-glutamina, a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día, conjuntamente con otros agentes ana-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
207
bólicos que promueven la captación de nutrientes, es beneficioso para
los pacientes.
En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositis
leve que le permitió mantener dieta oral suplementada con nutrición enteral,
pero en la segunda fase ésta fue tan intensa que junto a la diarrea y a la
negación del paciente a que le colocaran un acceso digestivo temporal (sonda nasogástrica) requirió nutrición parenteral total (NPT).
La formulación de la NPT siguió las premisas establecidas en los casos de
pacientes con elevado índice de agresión, añadiendo dipéptido de glutamina
a dosis de 0,3 g/kg/día a la fórmula de NPT ajustada de forma personalizada a los requerimientos del paciente.
Se instauró NPT durante 24 días hasta que el paciente fue capaz de asegurar sus ingresos por vía digestiva, dándosele el alta hospitalaria a los pocos
días.
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Paciente sometido a cirugía maxilofacial
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
211
Paciente sometido a cirugía maxilofacial
La desnutrición ocurre, aproximadamente, en el 30-50% de los pacientes
con cirugía de cabeza y cuello y puede verse agravada en el preoperatorio
por un ayuno o semiayuno prolongado, por un aumento de los requerimientos
nutricionales secundarios a la enfermedad de base o por un déficit proteicocalórico. Estas cifras pueden incrementarse hasta un 80% en los pacientes con pérdida de peso durante el tratamiento multimodal.
La agresión en el posoperatorio, la ingesta inferior al 60% de las necesidades nutricionales del paciente, el ayuno superior a 7 días en el posoperatorio y la aparición de complicaciones quirúrgicas o del tratamiento médico con un aumento del riesgo de infección de 27-85% constituyen nuevos
factores añadidos que condicionan la desnutrición, derivando en la mala
cicatrización de las heridas y la dehiscencia de sutura. Estos cambios fisiopatológicos secundarios a la desnutrición agravan los riesgos del paciente,
a pesar de una correcta técnica quirúrgica y una buena profilaxis antibiótica.
Además, la localización anatómica de estas lesiones producen alteraciones en la masticación, la salivación y la deglución. Estas circunstancias
empeoran con el tratamiento de la quimioterapia y/o radioterapia y pueden
producirse mucositis, trismos, disgeusia, xerostomía y disfagia. Todos estos
factores, sumados al tratamiento quirúrgico de la zona, influyen negativamente en la situación nutricional del paciente durante largo tiempo. El sopor-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
212
te nutricional debe iniciarse sin retraso, a fin de paliar o controlar, en la
medida de lo posible, estas complicaciones (fig. 1).
Figura 1. Desnutrición en pacientes con tumores orofaríngeos
Disfagia
Disminución de la ingesta
Malabsorción
Desnutrición
PREOPERATORIO
En este grupo de pacientes con disfagia, disminución de la ingesta y malabsorción, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el preoperatorio con modificación de la textura y composición de los alimentos o
bien mediante alimentación básica adaptada. Si esto no es suficiente, pueden administrarse suplementos nutricionales.
Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnutrición grave durante 10-14 días antes de la cirugía —la cual debe retrasarse, si es preciso— y continuar con el soporte nutricional en el posoperatorio inmediato, hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral
(grado de recomendación A).
En los pacientes sin desnutrición, si se estima una demora en la ingesta
de 7 días en el posoperatorio, está indicado iniciar soporte nutricional (por
vía enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
213
mendación C). Estas mismas recomendaciones deben seguirse en caso de
que el paciente no pueda ingerir el 60% de los requerimientos nutricionales en más de 6-10 días del preoperatorio (grado de recomendación C).
Puede considerarse la administración de nutrición enteral preoperatoria en
el domicilio, antes del ingreso, lo cual acorta la estancia hospitalaria.
Hay que considerar la nutrición mixta (nutrición enteral y nutrición parenteral) en los pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidades
nutricionales por vía enteral (grado de recomendación C) (fig. 2).
Figura 2. Algoritmo de actuación nutricional en el paciente con tumores orofaríngeos
Dieta oral
Sin tolerancia oral
Insuficiente
Sí
No
Suplementos
hipercalóricos/
hiperproteicos
Potenciar
la dieta
Nutrición artificial
NPT (tubo
digestivo no
funcionante)
NE (tubo
digestivo
funcionante)
Nutrición
mixta
(NP + NE)
NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total.
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
POSOPERATORIO
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía realizada (grado de recomendación C). Debe instaurarse nutrición enteral por sonda, si la vía oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogástrica, gastrostomía o yeyunostomía, con especial consideración en la cirugía
de cabeza y cuello (grado de recomendación A), faringolaringectomía,
glosectomía parcial o total, laringectomía, traumatismo maxilofacial, etc.
La nutrición por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24
horas del posoperatorio, si el paciente está hemodinámicamente estable
(grado de recomendación A) y, luego, progresar hacia la nutrición oral. Debe
iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por
lo general, el paciente requiere una nutrición mixta por enterostomía y
en forma líquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe
mantenerse la nutrición enteral nocturna en una cantidad aproximada
del 50% de las necesidades calóricas del paciente, hasta alcanzar la tolerancia oral completa.
TÉCNICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA
Hay que comenzar por un ritmo bajo, de 10-20 ml/h (grado de recomendación C), debido a la intolerancia intestinal. Pueden requerirse de 3 a 6
días para conseguir el objetivo nutricional sin considerarlo peligroso (grado
de recomendación C). El ritmo máximo debe ser de 125 ml/h, siempre según
la tolerancia del paciente.
Debe revaluarse el estado nutricional regularmente durante la estancia
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional después
del alta en aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperatorio (grado de recomendación C).
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
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TIPOS DE SONDAS
Catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los
candidatos de cirugía mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringectomía) (grado de recomendación A).
Gastrostomía endoscópica percutánea. Debe considerarse, si se prevé que
la nutrición enteral durará más de 4 semanas en caso de lesiones craneales graves (grado de recomendación C).
TIPO DE FÓRMULAS
Debe emplearse nutrición enteral con inmunomoduladores en el perioperatorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomendación A), cuando el paciente va a ser inter venido de enfermedad oncológica del cuello (laringectomía, faringectomía o ambas). Siempre que sea
posible, deben iniciarse las fórmulas estándar 5-7 días antes de la cirugía y continuarse 5-7 días durante el posoperatorio, en los casos de cirugía no complicada (grado de recomendación C) (tabla 1).
Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles
Según el tipo de cirugía realizada
Pauta nutricional (tubo digestivo no funcionante)
Cirugía radical
Nutrición artificial con transición a nutrición oral
Otras cirugías
Alimentación oral modificando texturas
En la mayoría de los pacientes, las fórmulas estándar (con proteínas completas) son las apropiadas (grado de recomendación C).
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PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
CASOS CLÍNICOS
Primer caso clínico
Paciente de 32 años que sufrió un traumatismo facial con fracturas múltiples de los maxilares inferior y superior con edema y contusión de la lengua, que precisaron cirugía estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm;
peso: 70 kg; índice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un reposo obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingesta
oral superior a 2 semanas.
Se colocó una sonda nasogástrica de 8 Fr para nutrición enteral. Con el
paciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la intervención definitiva. Se indicó nutrición con dieta polimérica estándar. En cuanto al cálculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Se
incrementa en un 20% por un grado de estrés 1, con lo cual hay que aportar 2.033 kcal no proteicas. Con una relación N: kcal de 1:150, el paciente necesita 13,6 g de N (85 g de proteínas/día), que corresponde a
0,19 g/kg de peso. La perfusión de la nutrición es continua y se inició a un
ritmo de 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo a 20 ml/h/día, hasta conseguir un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/día) al tercer o cuarto día.
Después de la intervención, se reinició la nutrición enteral precoz por sonda —en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dieta
por vía oral— y se mantuvo la nutrición enteral nocturna con el 50% de
los requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).
Segundo caso clínico
Paciente de 46 años con disfagia a sólidos y disminución de la ingesta,
remitido desde el servicio de oncología, después de un tratamiento neoadyuvante por carcinoma epidermoide sincrónico de esófago cervical e infracarinal (T3N1M0) con respuesta positiva para el tratamiento quirúrgico: faringolaringectomía y esofagectomía total.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
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Antecedentes personales: bebedor importante, fumador de 20 cigarrillos/día,
hepatitis B, neumonías resistentes y tuberculosis pulmonar en 1992. Altura:
165 cm; peso: 44 kg; IMC: 16; albúmina: 2,8 g/dl; prealbúmina: 16 mg/dl.
Se inició nutrición enteral oral preoperatoria, en el domicilio del paciente,
10 días antes de la intervención quirúrgica y se administraron suplementos. Aunque el paciente no toleraba suficientemente la dieta triturada, se
le aconsejó que lo intentara, fraccionando la dieta en 5 ó 6 tomas, mientras se completaban los estudios preanestésicos. Se pauta la dieta posoperatoria, teniendo en cuenta el grado de desnutrición, la ingesta insuficiente del 60% de sus necesidades nutricionales, la demora en la ingesta
superior a 10-14 días del posoperatorio y que se trata de una cirugía mayor
gastrointestinal alta programada con complicaciones. El cálculo de los requerimientos según el grado 3 de estrés es: gasto metabólico en reposo: 1.200
kcal; necesidades energéticas: 1.700 kcal; con una relación de N/kcal de
1/130, el nitrógeno recomendado es de 11 g.
Se escoge una dieta específica inmunomoduladora.
Durante la inter vención quirúrgica se dejó colocado un catéter de yeyunostomía de 9 Fr. La nutrición enteral precoz se inició en las primeras
24 horas, a 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo 20 ml/h/20 h, hasta conseguir un volumen total de 1.700 ml/20 h (85 ml/h/20 h). En el decimotercer día del posoperatorio se realizó tránsito oral con gastrografin, apreciándose una fuga en la anastomosis faringogástrica de pequeño débito.
Se practicó una pequeña incisión por encima del traqueostoma canalizado con cánula de balón, se realizaron tomas de cultivo y se administró antibioterapia empírica. Una vez suspendido el antibiótico y ante una mejora
clínica evidente, el paciente fue dado de alta. La nutrición enteral prosiguió
de forma ambulatoria con dieta polimérica estándar y con fibra, revisándose cada 10 días. La fístula faringocutánea se cerró a los 35 días, dejando como secuela estenosis de la anastomosis faringogástrica, que precisó
dilataciones neumáticas; la radioscopia de la deglución descartó proble-
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL
mas de disfunción y falsas vías. Se inició alimentación oral fraccionada
en 6-7 tomas diarias, con una dieta de textura modificada, y se mantuvo la
nutrición enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml,
en 8-10 h) por yeyunostomía, hasta conseguir una alimentación oral satisfactoria, con transición de la dieta con textura modificada más suplementos a dieta oral completa en 3-6 meses.
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ISBN: 978-84-7429-399-9
24011941
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed
Dra. Julia Álvarez Hernández
Avalada por:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL