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CAPÍTULO 8
Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S85-S96
Tratamiento endovascular y quirúrgico de la enfermedad arterial de
miembros inferiores
Endovascular and surgical treatment of arterial disease of the lower extremities
Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP) es
una de las manifestaciones de la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica y la claudicación
intermitente es el síntoma típico en el caso de la
enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI)
con un severo impacto sobre la calidad de vida,
la capacidad para trabajar asociado a un mayor
riesgo de mortalidad por causa cardiovascular en
comparación a la población en general. Aunque la
EAMI es progresiva en el sentido patológico, en
pacientes con claudicación intermitente el curso es
sorpresivamente estable en la mayoría de los casos (1).
Debido al bajo riesgo de la pérdida de una
extremidad o parte de ella, el tratamiento de la
EAMI se limitaba a medidas conservadoras como
modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia
y programas de rehabilitación, reservando la
intervención quirúrgica para aquellos pacientes con
síntomas incapacitantes.
En la actualidad, la disponibilidad de un
amplio abanico de estrategias invasivas y una
mejor tecnología ha favorecido el abordaje más
temprano de la enfermedad, significando una pronta
recuperación y reintegro a las labores cotidianas,
representando con ello un ahorro significativo en
los costos de atención de la salud.
La selección de un adecuado tratamiento
invasivo para la EAMI comprende el manejo
multidisciplinario e integral de los pacientes,
centrado en la prevención, adaptado a la experiencia
y capacidad resolutiva de los centros regionales o
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nacionales, tomando en cuenta el recurso humano
especializado y la tecnología que dispongan.
Las recomendaciones expresadas en estas guías
pretenden aportar herramientas que contribuyan
al manejo óptimo de los casos, basadas en la
información señalada en los principales consensos
internacionales, considerando los escasos y
heterogéneos estudios publicados.
Estrategias en el tratamiento invasivo de la EAMI
A lo largo de los últimos años, la extraordinaria
evolución del tratamiento endoluminal ha brindado
la disposición de diversas opciones terapéuticas de
tal manera que el especialista debe usar su criterio
y juicio médico para escoger el tratamiento más
idóneo para el paciente, considerando la localización
de la lesión, su tamaño, la presencia de oclusión y
calcificación extensa (2).
Es importante integrar equipos en el tratamiento invasivo de EAP que incluyan a cirujanos
cardiovasculares, hemodinamistas y radiólogos
intervencionistas para seleccionar la mejor
alternativa terapéutica individualizada.
La determinación del método de revascularización se basa en una relación entre riesgo
específico del procedimiento y el grado de duración
esperado. El riesgo específico del procedimiento
depende a su vez de las características clínicas de
cada paciente, la anatomía, extensión y distribución
de las lesiones, los equipos disponibles y la
experiencia del equipo médico (3,4).
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ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
Los diferentes procedimientos invasivos en la
EAMI comprenden:
a.Endovasculares que abarcan, fundamentalmente, la angioplastia con balón, la colocación de
stent recubiertos o medicados y las aterectomías,
las cuales no son superiores a la angioplastia con
balón en términos de desenlaces (5).
b.El tratamiento quirúrgico se basa en endarterectomías, angioplastias quirúrgicas y las
derivaciones o bypass con injerto autólogo o
heterólogo.
Se han publicado escalas para categorizar a
los pacientes de manera objetiva en la elección
del tratamiento invasivo, entre ellas la denominada
LEGS (Lower Extremity Grading System) y sus
modificaciones han sido utilizadas con éxito como
guía en centros con equipos multidisciplinarios e
integrados en el área vascular (6,7).
Procedimientos endovasculares
Han significado un avance de indiscutible valor
en el tratamiento de las afecciones obstructivas de
las arterias periféricas representando un cambio
del paradigma en los últimos 15 años al desplazar
a la cirugía de bypass como el método de elección
y ampliar el abanico de los centros donde efectuar
dichas intervenciones. Además, las numerosas
técnicas disponibles de terapia percutánea han
expandido la extensión y tipo de lesiones que
pueden ser tratadas. Por otro lado, la naturaleza
menos invasiva del procedimiento, en relación a la
cirugía de bypass, las ha convertido en una opción
más temprana y aceptable y para los pacientes con
EAMI (8,9).
A continuación se hace una breve descripción
de las técnicas percutáneas endovasculares más
utilizadas.
Escala LEGS
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Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO
Angioplastia transluminal percutánea (ATP)
Esta técnica fue introducida por Dotter en 1964 y
consiste en la compactación del ateroma dentro de la
pared arterial (10). Diez años después, la introducción
de los catéteres de balón o complacientes por
Grüntzig vino a revolucionar este campo (11).
El catéter con balón ejerce una fuerza
axial directa sobre la pared arterial llevando la
compactación parcial del ateroma y la ruptura
longitudinal de la íntima de la placa, de la lámina
elástica interna y de las fibras musculares de la
media. Esta pérdida de elasticidad conlleva más a
una dilatación que a una “plastia” (10).
Las ventajas de la ATP sobre la cirugía son
básicamente las siguientes (12):
a. Corto tiempo de internación.
b. Reducción de riesgo de complicaciones es menor
del 5 %.
c. El dolor es menos intenso.
d. El costo global es más bajo.
e. La posibilidad de repetición de procedimiento
generalmente es posible.
f. Es posible abordar los vasos de difícil acceso.
La cirugía de revascularización ofrece las
siguientes ventajas:
a. Los resultados en general son más duraderos.
b. Se puede aplicar en un número muy amplio de
lesiones.
c. Está extensamente difundida en nuestro medio.
d. Demanda poco equipamiento.
e. No hay irradiación.
Asimismo, dentro de los actuales conceptos
de indicación terapéutica, la aplicación de la
ATP es la obtención de un flujo adecuado con
la dilatación de estenosis ilíacas, permitiendo la
realización de revascularizaciones infrainguinales
sin apertura del abdomen, reduciendo el riesgo
operatorio en pacientes mayores. La ATP ha
sido cada vez más empleada por los cirujanos
y cardiólogos intervencionistas en lesiones
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estenóticas/obstructivas segmentales de la arteria
femoral superficial, poplítea y hasta las tibiales. En
ese sentido, los resultados son mejores cuando las
lesiones son menores de 5 centímetros de longitud
y con adecuado lecho de flujo. Esto conlleva a que
el eco Doppler sea la herramienta más apropiada
para una intervención exitosa (13). Se debe considerar
que el resultado de la angioplastia es inferior en
pacientes con enfermedad difusa y lechos distales
comprometidos.
Además, el uso de stents se ha difundido mucho
y ha permitido ampliar las indicaciones de tratamiento endoluminal a obstrucciones segmentales en
el campo infrainguinal. En las lesiones estenóticas,
la conducta inicial es la realización de angioplastia
y luego se decide el implante de stent tomando en
consideración la estenosis residual, irregularidades
parietales graves o disección.
Angioplastia subintimal (ASI)
Inicialmente descrita por Bolia en 1990, aunque
el primer caso fue observado por el mismo autor
como ocurrencia accidental 3 años antes (14). Los
conceptos establecidos previamente son desafiados
en esta técnica, que preconiza la recanalización en
un plano dentro de la pared vascular bajo la íntima,
entre la media y la lámina elástica externa. Ese
objetivo se logra avanzando la guía a través de la
margen proximal de la oclusión y alcanzando con
este el plano subintimal. De esa forma se obtiene
un canal libre de endotelio lesionado o ateroma con
menor tendencia a la hiperplasia de la neointima y a la
formación de ateromas, por lo menos teóricamente.
La difusión de esta técnica ha llevado a las
empresas del ramo a desarrollar varios dispositivos
como lo son las guías hidrofílicas flexibles o
semirrígidas, con punta curva y catéteres tipo JB1,
KMP® (Cook Inc) o el más rígido Pier® (Cordis Inc).
Este procedimiento debe aplicarse a lesiones
crónicas con más de 6 meses de obstrucción. Los
stents raramente son necesarios; su descripción más
detallada se sugiere consultarla en la referencia
correspondiente (15).
Angioplastia transluminal preoperatoria
Generalmente son las utilizadas con procediS87
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mientos combinados en dos tiempos, inicialmente
en la sala de hemodinamia y a continuación el quirófano. Ciertamente, con las nuevas salas híbridas se
puede hacer en un solo tiempo como la realización
simultánea de procedimientos proximales, en
las ilíacas y en las arterias infrainguinales. Esto
resulta muy útil en el paciente con obesidad o en
el cateterismo anterógrado cuando su abordaje es
imposible por cuanto la reconstrucción angiográfica
es de gran valor para la toma de decisiones
terapéuticas.
Trombectomía
En las oclusiones arteriales crónicas infrainguinales, la trombectomía tiene un papel
importante coadyuvante. Estas intervenciones
tienen como finalidad restablecer el flujo del
segmento ocluido de la arteria por un trombo
asentado en un lecho vascular patológico, retirando
el trombo con preservación de la íntima (16).
Hay instrumentos quirúrgicos como los anillos
de Vollmar y los balones Folgarty que tienen
ventajas y desventajas como: ruptura del vaso, la
durabilidad del éxito de la intervención, efecto de
desobstrucción, esterilidad y presión de adquisición.
En la cardiología intervencionista hay sistemas de
aspiraciones endovasculares muy prometedores por
los resultados satisfactorios que han arrojado, tal es
el caso del dispositivo “Aspirex”. Sin embargo, es
importante tomar en cuenta el uso de tratamiento
médico, tema que será abordado en otro capítulo.
Láser endovascular
La utilización de láser para vasos tibiales
infrageniculares es actualmente una técnica dentro
de la terapia endovascular usada en las salas de
hemodinamia con resultados novedosos en pacientes
con obstrucciones severas de más de 6 meses,
inclusive las ocluidas en donde la angioplastia
convencional es inabordable (17). Estos avances
son una realidad y especialmente útiles en aquellos
pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Profundoplastia
La arteria femoral profunda es la más ahorrada
por las ateromatosis pudiendo ser considerada
como una verdadera salvadora de miembros (18).
S88
En las oclusiones de la bifurcación femoral con
compromiso del ostium de la arteria femoral
principal (AFP), generalmente no exceden los
dos centímetros en el segmento distal permeable
permitiendo su revascularización. Si un miembro
es viable por lo menos la AFP debe ser permeable.
Este es uno de los procedimientos más utilizados
en la revascularización de los miembros inferiores
tanto por el cirujano como por el hemodinamista.
Abordaje invasivo de la EAMI
Para una mejor comprensión, el manejo invasivo de la EAMI se ha separado en los síndromes
clínicos según la forma de presentación, comprendiendo:
1.La enfermedad arterial obstructiva crónica
propiamente dicha que incluye:
a.Claudicación intermitente.
b.Isquemia crítica.
2. La enfermedad arterial obstructiva aguda que se
refiere principalmente a trombosis y embolismo
arterial.
1. Tratamiento de la enfermedad arterial
obstructiva crónica de miembros inferiores.
1.A. Claudicación intermitente
Como se ha hecho mención en los Capítulos
6 y 7, el tratamiento principal del paciente con
claudicación intermitente está encaminado a
reducir su riesgo cardiovascular, mediante control
de factores de riesgo, farmacoterapia, y a mejorar
su distancia de claudicación, así como a evitar su
progresión a isquemia crítica. En el contexto de
la limitación funcional, el objetivo principal es el
ejercicio supervisado estructurado y, en los casos de
claudicación a corta distancia, el uso de fármacos.
En los pacientes en los que estas medidas sean
insuficientes o en los que la mejora sea escasa y no
permita optimizar su calidad de vida o recuperar
la funcionalidad que sus actividades requieran, es
preciso valorar la indicación de revascularización
de la extremidad (4,9,19).
La indicación de revascularización está
determinada por el balance entre el riesgo y el
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CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO
beneficio de la técnica empleada y dependerá del
grado de severidad de su claudicación (peor en
claudicantes a corta distancia), por la anatomía de
las lesiones arteriales (peor cuanto más extensas y
multifocales) y por el potencial riesgo cardiovascular
del paciente al ser intervenido. A pesar de ello,
en los pacientes con afectación proximal (sector
aortoilíaco) sospechada por la presencia de
claudicación glútea y ausencia de pulsos femorales,
se puede valorar esta indicación desde un primer
momento.
Los pacientes claudicantes requieren control de
factores de riesgo, tratamiento médico y ejercicio
físico supervisado. Solo en casos seleccionados se
indicará tratamiento quirúrgico o endovascular (3).
•Considerar la inserción de stent en lesiones
tipo B. Pero estos no deben colocarse en zonas
de pliegues ni en segmentos potencialmente
receptores de bypass quirúrgicos.
•El tratamiento quirúrgico está recomendado
en lesiones tipo D con bypass femoro poplíteo
por encima y debajo de la rodilla, usando
injerto venoso autólogo preferiblemente (4).
1. A.1.3. Enfermedad infrapoplítea
•El tratamiento endovascular está dirigido
sobre todo a pacientes con isquemia crítica,
más no en claudicación intermitente (20,21).
• En el caso de la claudicación intermitente los
pacientes pueden ser estudiados de manera
adecuada y preparados para la mejor opción
bien sea quirúrgica o endovascular.
•El tratamiento quirúrgico o endovascular
está indicado en claudicación intermitente
limitante o incapacitante que no responde
adecuadamente a tratamiento médico y/o
ejercicio, y donde la relación riesgo/beneficio
sea favorable, considerando las características
del paciente y la lesión.
1.A.1. Tratamiento endovascular y quirúrgico
De acuerdo a su localización, las opciones son
diversas.
1.A.1.1. En la enfermedad aortoilíaca, se
recomienda:
•Tratamiento endovascular como primera
opción en el sector aortoilíaco en lesiones
TASC A, B y C.
•En grupos con experiencia, es posible el
tratamiento endovascular primario en lesiones
tipo D con comorbilidad significativa.
• Considerar el uso de stent primarios en lesiones aortoilíacas, balón expansible preferiblemente y medir gradiente translesional pre y
pos-tratamiento.
•En lesiones difusas tipo TASC D, la opción
quirúrgica con bypass aorto bifemoral, aorto
femoral o endarterectomía aortoilíaca, es de
elección. En abdomen hostil o anatomía
inadecuada se debe considerar abordajes
extraperitoneales con derivaciones uniilíacas con bypass fémoro femoral cruzado
o axilofemoral. El índice de permeabilidad
de bypass aortoilíaco se encuentra entre el
80 %a 90 % a los 10 años (4).
1. A.1.2. Enfermedad femoropoplítea
•El tratamiento endovascular es la primera
opción en lesiones de tipo TASC A, B y C.
Avances Cardiol
1. B. Isquemia crítica
En estos casos la revascularización es la piedra
angular del tratamiento para la preservación del
miembro y tradicionalmente ha sido practicada
por medio de cirugía de bypass; sin embargo, los
avances en el tratamiento endovascular acoplado
por una mayor experticia de los intervencionistas
ha determinado cambios radicales en los planes de
abordaje de estos pacientes (7,23). Aquí tienen cabida
las derivaciones arteriales con material autólogo o
protésico y desde hace más de 20 años apareció la
terapia endovascular en este sector con resultados
satisfactorios, aunque no superiores a largo plazo
en comparación al tratamiento quirúrgico (24). A
pesar de estos avances, hay un grupo de pacientes
con isquemia crítica no revascularizable y para
los cuales aparecen alternativas diferentes a la de
la amputación, la cual en última instancia es una
opción terapéutica (25).
En los pacientes con úlceras isquémicas es
importante el adecuado manejo local, con curas
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ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
regulares y selectivo uso de apósitos especiales.
Con apoyo integrado de especialistas en infectología
y/o cirugía de pie, donde se requiera.
favorecen con la cirugía y si es menor de 2 años,
la angioplastia con balón parece ser superior en
cuanto a menos morbilidad (27).
Las distintas situaciones con su resolución
propuesta se resumen a continuación (7):
• Es importante garantizar siempre un adecuado
segmento arterial donador (flujo de entrada) el
cual se debe verificar anatómicamente y/o con
medición de presiones intra-arteriales (28).
• La angioplastia se efectúa más comúnmente
en enfermedad limitada, estenosis y lesiones
oclusivas cortas y en caso de claudicación
intermitente, mientras que la cirugía de derivación se realiza en pacientes con oclusiones
extensas y en presencia de isquemia crítica.
• Cuando hay enfermedad combinada proximal
(flujo de entrada) y distal (flujo de salida),
comenzar por corregir el flujo de entrada, bien
sea por vía endovascular o quirúrgico.
• En pacientes con isquemia crítica y esperanza de
vida menor a 2 años, que no disponen de conducto venoso autólogo adecuado es razonable
realizar una angioplastia con balón.
• En pacientes portadores de enfermedad combinada cuyos síntomas persisten luego de una
revascularización proximal, han de ser sometidos
a revascularización distal.
• En pacientes con isquemia crítica con esperanza de vida mayor a 2 años y conducto
venoso autólogo apropiado, la cirugía de
revascularización es la mejor opción.
1.B.1. Tratamiento endovascular y quirúrgico de la
isquemia crítica (4,19)
• Los pacientes con necrosis significativa de áreas
del pie, con contracción en flexión incorregible,
paresia de la extremidad, dolor en reposo
isquémico refractario, sepsis o expectativa de
vida limitada debido a comorbilidad deben
ser evaluados para amputación primaria de la
extremidad.
• No está indicada intervención quirúrgica o
endovascular en pacientes con disminución
severa de la perfusión de la extremidad (ITB
< 0,4) en ausencia de síntomas clínicos (26).
• El estudio Bypass versus Angioplasty in Severe
Ischaemia of the Legs (BASIL) demostró que
los índices de supervivencia sin amputaciones
son similares con la cirugía y la angioplastia
con balón durante al menos 2 años después del
procedimiento (10). Sin embargo, para aquellos
pacientes que sobrevivieron por >2 años
después de la intervención, la asignación inicial
a cirugía estuvo asociado con un incremento
en 7,3 meses en la sobrevida total (P=0,02) y
una tendencia hacia una supervivencia libre de
amputación de 5,9 meses (P=0,06; NS) (27). Estos
resultados sugieren que esta clase de pacientes
con una esperanza de vida superior a 2 años se
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1.B.1.1. Segmento aortoilíaco (procedimientos
proximales o de entrada). • Como primera opción, el tratamiento endovascular en este segmento en lesiones TASC A, B y C.
• En grupos con experiencia se acepta el tratamiento endovascular primario en lesiones tipo D, con
comorbilidad significativa.
• Se puede considerar el uso de stent primario
en lesiones aortoilíacas, balón expandible
preferiblemente y medir gradiente translesional
pre y postratamiento.
• En lesiones tipo D, cuando la cirugía es posible, se
recomienda realizar derivación aorto-bifemoral
en pacientes sintomáticos con lesiones aorto
biilíacas hemodinámicamente significativas.
• La endarterectomía ilíaca, la angioplastia de
rescate o derivación aortoilíaca o iliofemoral
con flujo aórtico aceptable se deben usar
en enfermedad unilateral o en conjunto con
derivación femoro-femoral si el paciente tiene
obstrucción ilíaca bilateral y no es candidato
adecuado para derivación aorto-bifemoral.
• La derivación axilo fémoro femoral está indicada
en paciente con isquemia crítica con enfermedad
aortoilíaca extensa y que no son candidatos para
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO
otro tipo de intervención.
1.B.1.2. Segmentos supra e infrapoplíteos (procedimientos distales o de salida).
• El tratamiento endovascular es la primera opción
en lesiones del sector fémoropoplíteo de tipo
TASC A, B y C.
• Considerar colocar stent en lesiones tipo B. Pero
estos no deben implantarse en zonas de pliegues
ni en segmentos potencialmente receptores de
bypass quirúrgicos.
• El tratamiento quirúrgico es recomendado en
lesiones tipo D con bypass fémoropoplíteo por
encima y debajo de la rodilla, usando injerto
venoso autólogo preferiblemente.
1.B.1.3. Segmentos infrapoplíteos (procedimientos
distales o de salida).
• Cuando se indica revascularización de este
segmento la estrategia endovascular es la primera
opción. La angioplastia es la técnica preferida
y el implante de stent solo considerarlo cuando
la angioplastia es fallida o insuficiente.
• Utilizar la arteria más distal con flujo continuo
y estenosis menor a 20 % para anastomosis
proximal de derivación distal.
• La arteria pedia o tibial posterior con salida
continua sin compromiso del pie se debe emplear
como sitio de anastomosis distal.
• Se sugiere construir derivaciones fémorotibiales
con vena autóloga, incluyendo vena safena
magna ipsilateral si está disponible o cualquier
otra vena de la pierna o el miembro superior (29).
• La derivación secuencial fémoropoplíteo-tibial
y derivación a un segmento de poplítea aislado
con flujo colateral al pie son métodos aceptables
de revascularización y hay que tenerlos en cuenta
cuando no hay otra forma de revascularización
con conducto autólogo adecuado.
• Si no hay vena autóloga disponible, la derivación
protésica femorotibial y un procedimiento
complementario como interposición de vena,
fistula arterio-venosa o manguito deben usarse
si la amputación es inminente (30).
Avances Cardiol
• Cuando no está disponible una vena de la pierna
o brazo contra o ipsilateral, emplear derivaciones
con material protésico por debajo de la rodilla.
Actualmente en pacientes con úlceras isquémicas se ha dado importancia al concepto de
“angiosomas” o territorios vasculares introducido
por Taylor y Palmer en 1987 (31), dividiendo las
regiones anatómicas en tres bloques tridimensionales de tejidos irrigados por distintas arterias que
originan una base para comprender la perfusión
tisular, predecir la curación de la herida (úlcera)
y planificar la intervención quirúrgica, por lo que
la comprensión de los límites de los angiosomas y
las anastomosis vasculares entre las arterias son los
fundamentos para el salvamento del miembro, para
optimizar la revascularización a las áreas isquémicas
y promover la curación de heridas (úlceras) (32).
En resumen, el concepto de los angiosomas
y conocimiento de la circulación plantar es
fundamental para obtener resultados clínicos
satisfactorios. El pie y tobillo tienen seis angiosomas
provenientes de las tres arterias: La arteria tibial
provee circulación principalmente a la porción
plantar del pie; la arteria peroneal a la parte posterior
del pie y anterolateral del tobillo y la arteria tibial
anterior a la parte anterior del tobillo y la parte
dorsal del pie (Figura 8.1).
A. preoneal
A. tibial ant.
A. pedia dorsalis
A. tibial ant.
A. tibial post
A. tibial
pos.
Rama calcánea de
la arteria tibial posterior
A. preoneo tibial
A. tibial
ant.
A. plantar medial
A. plantar lateral
Rama calcánea de
la arteria peronea
Figura 8.1. Angiosomas del pie y del tobillo.
S91
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
Seguimiento y recomendaciones en la forma
crónica de la EAMI
Los pacientes que son revascularizados
quirúrgica o endovascularmente han de tomar
medicación que irá encaminada a dos objetivos:
disminuir su riesgo cardiovascular y aumentar la
permeabilidad del injerto o del stent.
Las técnicas de revascularización no curan
la enfermedad y tienen como objetivo establecer
el flujo arterial a las extremidades afectadas. Los
pacientes no están libres de ella y por esto es muy
importante mantener las medidas de control sobre
los factores de riesgo. Debido a esta persistencia de
la enfermedad, existe una elevada probabilidad de
recurrencia de las lesiones obstructivas, tanto en la
extremidad revascularizada como en la contralateral.
Todo paciente sometido a cualquier procedimiento de revascularización, ya sea endovascular
o quirúrgico, debe hacérsele seguimiento, por los
menos, durante los primeros dos años. En estas
visitas se ha de interrogar sobre los síntomas de
isquemia, realizar una exploración física detectando
pulsos más índices tobillo-brazo. En aquellos de
alto riego es imprescindible el estudio con Doppler
a color (12).
En los pacientes que han sido tratados con
técnicas endovasculares, angioplastia con o sin
stent, se recomienda antiagregación con ácido
acetilsalicílico (AAS) a dosis de 75-100 mg/día o
con 75 mg/día de clopidogrel. En los sometidos a
bypass infrainguinal, se recomienda tratamiento con
75-100 mg de AAS e incluso doble antiagregación.
La anticoagulación oral no está indicada en
estos pacientes intervenidos con bypass y no se ha
demostrado el beneficio de la doble antiagregación,
aunque en la práctica se realice extrapolando
los resultados de estudios en pacientes con stent
coronario, con una patología, procedimiento,
calibres de la arteria y del stent que no son
comparables. Es por ello que no es posible asegurar
que exista un beneficio respecto al riesgo de sangrado
que suponga la doble antiagregación.
con dextranos, heparina o anticoagulación oral.
• A los portadores de un bypass venoso con riesgo
de trombosis se les recomendará el tratamiento
con anticoagulación oral combinado con AAS.
• En los pacientes a los que se les ha practicado
un 1 protésico por debajo de la rodilla, puede
implementarse el tratamiento con doble
antiagregación (ASA y clopidogrel durante 1
año) (4,33).
2. Tratamiento de la EAMI con obstrucción
aguda
La isquemia grave de las extremidades está
relacionada con una caída repentina de la perfusión
regional, en la que pueden estar implicadas
causas trombóticas o embólicas. Está amenazada
la viabilidad de la extremidad y se requiere un
tratamiento rápido y adecuado para su preservación.
Una vez establecido el diagnóstico clínico,
mientras se investigan las posibles causas hay que
iniciar tratamiento con heparina no fraccionada,
analgésico y se decidirá la conducta de acuerdo al
grado de compromiso del miembro:
• En caso de cambios irreversibles, plantear la
amputación primaria antes que se deteriore la
condición clínica del paciente.
• Si la extremidad es viable, se exigen imágenes
urgentes y evaluar comorbilidades graves.
• Seleccionar la estrategia terapéutica considerando el tipo de oclusión, la localización, duración
de isquemia, comorbilidad, resultados y riesgos.
Existen dos opciones primarias en el tratamiento
de la isquemia aguda de la extremidad:
a. La terapia trombolítica percutánea con trombectomía mecánica adyuvante que se realiza con
catéteres especiales y
b. La trombectomía quirúrgica con la necesidad o
no de bypass o endarterectomia adyuvante.
• No está indicado en estos pacientes el tratamiento
En los casos de embolismo con un árbol
arterial normal, la embolectomía quirúrgica provee
una rápida revascularización, con resultados
excepcionales, y en los casos de un árbol
arterial enfermo, las opciones incluyen todos los
S92
En resumen:
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO
procedimientos necesarios combinados o no para
restablecer el flujo a la extremidad, como por
ejemplo: trombectomía, bypass, endarterectomía,
terapia trombolítica, angioplastia y colocación de
stent. En todos los casos se requiere de un estudio
angiográfico selectivo de control (4).
El tratamiento de elección inicialmente es
endovascular, especialmente en pacientes con
comorbilidad grave. Los mejores resultados se
logran con una duración de isquemia grave menor
a 14 días. La trombolisis intraarterial es la técnica
clásica para la extracción de trombos. Existen varios
agentes trombolíticos y dispositivos para minimizar
la demora hasta la reperfusión.
Trombolisis intracatéter
Actualmente en las unidades de hemodinamia
se cuenta con catéteres especiales de fácil manejo y
dirigidos a la lesión tromboembólica, permitiendo
reducir la dosis de los trombolíticos e inclusive dejar en
infusión por 24 horas con dosis baja del medicamento
en comparación a la del uso sistémico (34).
En la isquemia aguda la ventana terapéutica
es muy estrecha y por ello el uso de agentes
trombolíticos tiene que ser con precisión y con
la mínima dosis efectiva para evitar los efectos
secundarios como, por ejemplo, los sangrados
menores y/o mayores.
A continuación se muestra la dosis reducida
de dichos agentes dirigidas por la vía intracatéter:
Agente Alteplasa (TPA) Reteplasa (RPA) Tecneteplasa (TNK) Uroquinasa (UK) Infusión 0,5 -1,0 mg/h (35)
0,5-1,0 U/h (36)
0,25-0,5 mg/h (37)
60 000-240 000 U/h (38)
La trombolísis sistémica no tiene ningún papel.
Las indicaciones de las diversas estrategias se
resumen:
• La revascularización urgente en la isquemia
grave con viabilidad amenazada.
• En el caso de tratamiento endovascular urgente,
la trombolísis con catéter en combinación con
extracción mecánica es la primera opción para
Avances Cardiol
reducir el tiempo hasta la reperfusión.
• La cirugía en los pacientes con isquemia grave
de la extremidad y déficit motor o sensitivo.
• Todos los pacientes deben recibir heparina tan
pronto como sea posible.
Terapias alternativas de la enfermedad arterial
obstructiva de miembros inferiores
En pacientes con isquemia crítica de las extremidades inadecuadas para la revascularización, los
únicos fármacos con algunos resultados positivos
(en el alivio del dolor en reposo, cierre de úlceras
y menos amputaciones), en estudios aleatorios
son los prostanoides (39). A pesar de ello, no hay
una evidencia concluyente sobre la efectividad y
seguridad a largo plazo de los diferentes prostanoides
en pacientes con isquemia crítica.
La seguridad y la eficacia de varias formas
de angiogénesis terapéutica (terapia génica o
de células madres) son prometedoras, pero se
necesita evidencia firme de estudios aleatorios y
controlados (40-42).
Conclusiones
Los procedimientos de revascularizacion
para el tratamiento de la EAMI han evolucionado
rápidamente durante el presente siglo, y ahora
se puede ofrecer una opción menos invasiva a
un gran número de pacientes. Cada vez más la
opinión de expertos se decanta a favor de un primer
abordaje endovascular debido a la baja morbilidad y
mortalidad en comparación con la cirugía vascular,
y se reserva la opción quirúrgica en caso de fracaso.
La estrategia del tratamiento óptimo entre
ambos procedimientos se debate con frecuencia
debido a la falta de estudios aleatorios; además,
la mayoría de ellos tienen bajo poder estadístico
o defectos en su metodología. Asimismo, debido
al rápido desarrollo, es difícil llevar a cabo una
evaluación exhaustiva de las nuevas opciones
de tratamiento endovascular en ensayos clínicos
diseñados adecuadamente.
La cirugía vascular ofrece distintas técnicas
de revascularización para la isquemia de las
S93
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
Figura 8.2. Diagrama de flujo para el estudio de la enfermedad arterial de miembros inferiores
extremidades inferiores con un abordaje quirúrgico
más común para la enfermedad oclusiva difusa
y crea nuevos conductos siguiendo las rutas
anatómicas o extraanatómicas. En algunos casos,
la endarterectomía local con o sin implantación de
parches puede restaurar la perfusión sanguínea.
Además se cuenta con una diversidad de materiales
de injerto. Los injertos autólogos en la arteria
son las mejores opciones, pero no siempre están
disponibles o no son aplicables. En estos casos, se
S94
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 8. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y QUIRÚRGICO
consideran los injertos protésicos. Los homoinjertos
representan la tercera opción para la sustitución
vascular, especialmente en caso de complicaciones
infecciosas.
Por último, aunque no menos importante, es
imperativo tener en cuenta que los procedimientos
de revascularización no erradican el problema de
la enfermedad arterial, mas bien son una solución
coyuntural y que el paciente debe continuar bajo
un régimen de control y tratamiento intensivo con
la finalidad de evitar eventos en otros territorios
vasculares.
En la Figura 8.2 se muestra la propuesta
de un diagrama de flujo para el estudio de la
EAMI considerando las múltiples posibilidades y
procedimientos de estudios en esta afección.
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