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Vol.50 Enero - Junio 2004
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Información para los autores ................................................................................................................. 2
Junta Directiva ..................................................................................................................................... 3
Editorial ................................................................................................................................................7
Trabajos Originales
URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y TUBULARIZACIÓN DEL PLATO URETRAL
Diana Hidalgo, Hermes Pérez, José Briceño, Orangel Troconis ....................................................................................
9
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFÍA AXIAL Y LA TOMOGRAFÍA
HELICOIDAL EN LA ESTADIACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON
CÁNCER RENAL
Eddy José González C. , José M. Pardo, Eduardo Trujillo, Juan C. Luigi, Franzo Marrufo,
Laura Rojas, José G. Sabino, Otto Moreira, Gonzalo Parra, Ramón Aguilar, David García, Alberto Páez.....................................
13
INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA A CASOS DE DIFÍCIL DIAGNOSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO: ADENOCARCINOMA VS LESIÓN BENIGNA
................................................................................................................ 18
Freddy Rincon R., Pedro Moré B., Aldo Riccio, Rafael Martínez F., Luis Benavides G.,
David Grateron P., Nelson Plaza Q.
CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONADO MEDULAR,
PROTOCOLO DE TRABAJO
Manuel Muiño, Hellen Pereira, Luis Guaiquirian, José Rojas, Luis Roquet, Metodio Castillo,
Irving Márquez, Manuel Buitriago. ..................................................................................................................
22
CONOCIMIENTOS SOBRE SEXOLOGÍA QUE POSEEN LOS RESIDENTES
DE POST-GRADO DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY-VENEZUELA 2002
Pilar Blanco, Katia Torres, Susana Silva, Edith Herrera.
.......................................................................................... 25
Reportes de Casos Clínicos
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO (FHM) DE PRÓSTATA
Teodoro Di Capua, José Melgar, Nelson Díaz L., Alejandro García S., José M. León, Erick Moreira.
......................................... 32
ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES. PATOLOGÍA UROLÓGICA
INFRECUENTE
Juan Carlos Luigi, José Pardo, Eduardo Trujillo, José Sabino, Eddy González, Franzo Marruffo, Laura Rojas,
Otto Moreira, Ramón Aguilar, Alberto Páez, David García, Gonzalo Parra, Marisela Acosta, David Parada.
OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN ADULTO: FIBROMA PARAVESICAL
............................ 35
Pedro A. González G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal. ...........................................................................
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOS MULLERIANOS PERSISTENTES
Felipe Lorenzo, Hermes Pérez, Rene Sotelo, José Briceño, Brígido Arocha, Jesús Lobo.
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG
37
..................................................... 39
Pedro A. González G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal. ...........................................................................
41
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Vol.50 Enero - Junio 2004
Las Sociedades Científicas se nutren y crecen a la luz de sus libros, boletines y publicaciones científicas. Si no existieran estas publicaciones perderíamos nuestra razón de ser, nuestro
objetivo de formar e informar a la comunidad científica. Debemos por lo tanto, profundizar en el
trabajo y hacer nuestro mayor esfuerzo en cuanto a la calidad y periodicidad de las publicaciones.
Les presentamos ante ustedes una nueva edición de la Revista Venezolana de Urologia, en la
cual estrenamos nuevo formato y edición con la idea de hacerla más dinámica y adecuada a los
nuevos tiempos. Está diseñada para dos números anuales el presente año y tres a partir del
siguiente. Se mantienen las secciones de trabajos originales, artículos de revisión, reporte de
casos clínicos; se deja abierta la posibilidad de cartas al editor, urología pediátrica y otras.
Queremos enfatizar que la Revista Venezolana de Urología es realizada por el aporte científico de sus miembros, de las instituciones de enseñanza de Postgrado, y de ellos depende su publicación por lo que desde estas líneas estimulamos a la participación entusiasta en esta su revista.
Quiero agradecer a la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Urología, en especial a la
Dra. Carmen Martínez por su apoyo irrestricto y estímulo para la consecución de nuestro objetivo editorial.
Contamos con todos ustedes, miembros de la Sociedad, para el futuro de nuestra publicación,
que sabemos será exitoso. Gracias a todos de antemano.
DR. JOSE MANUEL PARDO F.
Director-Editor Revista Venezolana de Urología.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 9-12
URETROPLASTIA CON INCISIÓN Y TUBULARIZACIÓN
DEL PLATO URETRAL.
* Diana Hidalgo, **Hermes Pérez , * José Briceño, *** Orangel Troconis,
*
Adjunto del Servicio Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela.
**
Jefe del Servicio de Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela.
*** Jefe Honorario del Servicio de Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela.
Resumen
Introducción: En base a los trabajos presentados por el Dr. W. Snodgrass en 1994 sobre la incisión dorsal del plato
uretral (TIPU) y sus ventajas en la uretroplastia, se presenta la experiencia en 34 pacientes con hipospadias dístales sin
intervenciones previas.
Materiales y métodos: se evaluaron los resultados obtenidos en la aplicación de la técnica de TIPU para la corrección quirúrgica de con hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas durante Octubre del 2001 a Diciembre
del 2003.
Resultados: Edad promedio 4 años, tipo de hipospadias Subcuronal 44%, Coronal 30%, glandular 26%, el porcentaje de complicaciones fue de un 6% con un 94 % de éxito. El tipo de complicación presentada fue dos fístulas uretrocutanea. El resultado cosmético y funcional fue satisfactorio en el 100% de los pacientes
Conclusiones: La técnica de TIP permite darle una configuración más estética al meato uretral ya que logra que dicho meato quede central con la subsiguiente tubularización armoniosa y organizada del chorro urinario.
Palabras claves: Hipospadias , Plato uretral
SUMARY
URETHROPLASTY WITH TUBULAR INCISED URETHRAL PLATE.
Introduction: based on the works presented by the Dr. W. Snodgrass in 1994 on the dorsal incision the urethral plate
(TIPU) and their advantages in the urethroplasty, the experience is presented in 34 patients with distal hypospadias
without previous interventions.
Materials and methods: the results obtained were evaluated in the application of the technique of TIPU for the surgical correction of distal hypospadias without string and without previous interventions during October of the 2001 to
December of the 2003.
Results: Age average 4 years, hypospadias Subcuronal type 44%, Coronal 30%, glans 26%, the percentage of
complications was of 6% with 94% of success. The only complication was a fistula. The cosmetic and functional result
was satisfactory in 100% of the patients
Conclusions: The technique of TIP allows since to give a more aesthetic configuration to the urethral meatus it
achieves whic should be central, located with the subsequent harmonious and organized urinary jet.
Key words: Hypospadias, Plate urethral.
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URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y...
(TIPU) se ha popularizado como una técnica de primera elección en la reparación de hipospadias dístales, debido a su versatilidad y baja tasa de complicaciones (4).
Introducción
Históricamente el plato uretral era considerado como
un remanente displásico y fibrótico responsable de la curvatura o cuerda ventral observada en las hipospadias, por
lo que rutinariamente era extirpado como parte de la corrección quirúrgica de las hipospadias (1). Duckett´s fue
uno de los primeros en aseverar que la resección del plato uretral no era estrictamente necesaria para realizar la
ortoplastía del pene, posteriormente se extendió la convicción que la uretroplastia con conservación del plato
uretral y la utilización de este en la reparación disminuía
las complicaciones (1 y 2). El Dr. W. Snodgrass en 1994 describió una técnica para la corrección de las hipospadias
dístales con mínima cuerda, la cual consistió en la disección de los bordes del plato uretral más una incisión longitudinal dorsal del plato para su posterior tubularizacíon,
logrando un resultado cosmético excelente con una orientación del chorro urinario vertical (3). Desde su descripción inicial la tubularización e incisión del plato uretral
Se presenta la experiencia en la utilización de la técnica TIPU en la reparación primaria de 23 pacientes con
hipospadias distales sin cuerda y sin intervenciones previas.
Población y métodos
Se evaluaron los resultados presentados en 23 pacientes a quienes se les realizó la técnica TIPU (Figura
1)para la reparación primaria de hipospadias dístales sin
cuerda y sin intervenciones previas durante el lapso de 01
de Octubre del 2001 y 31 de Diciembre del 2002. Se tabularon los datos concernientes a tipo de hipospadias dístales: glandulares, coronales y subcoronales, resultados
cosméticos, funcionales y las complicaciones presentadas. Los resultados se expresan en porcentajes.
Figura 1
A
B
B’
C
C’
D
D’
D ’’
A: líneas para la incisión del plato uretral. B y B’: incisiones laterales y central del plato uretral. C y C’’: tubularización del plato uretral. D, D’ y D’’: Cobertura de la neouretra con colgajo de dartos.
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DIANA HIDALGO Y COL.
Resultados
•∑ La edad promedio en que fueron intervenidos los pacientes fue de 4 años, con edades comprendidas entre los
14 meses hasta los 10 años.
•∑ Con respecto al tipo de hipospadia dístales el 44% subcoronal, el 30% coronal y 26% se presentaron glandulares.
•∑ El 94 % no presentó ningún tipo de complicaciones y
el 6% presentó fístula uretrocutanea con conservación del
chorro de orina por el meato de la neouretra en el postoperatorio tardío, con resolución espontánea en un paciente y cura operatoria en el otro caso.
•∑ El resultado cosmético se considero satisfactorio en el
100% de los pacientes por una apariencia semejante a un
pene circuncidado. (Figura 2)
•∑ Todos los pacientes presentan un chorro miccional uniforme y de buen calibre.
Figura 2
Discusión
La técnica de TIPU ha alcanzado gran popularidad a
causa de su versatilidad, baja tasa de complicaciones y
resultados cosméticos excelentes, resultados que han sido
evaluados y reportados en múltiples publicaciones, inclusive cuando se compara con otras técnicas de reparación
de hipospadias (4y 5).
Se atribuyen estos resultados a la cicatrización que
ocurre por la migración postoperatoria de las células epiteliales dentro de la incisión dorsal del plato uretral, esta
observación realizada en animales de experimentación
demostró que esta migración es evidente en el segundo
día del postoperatorio completándose para el quinto día,
sin exceso de colágeno, en contraste con la excesiva respuesta inflamatoria y celular que ocasionan las suturas (6).
Hecho demostrado histológicamente por la presencia de
un epitelio con apariencia normal con escasos linfocitos
perivasculares entre los bordes de la incisión, a diferencia del área de sutura que presenta un infiltrado inflama-
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torio por fibroblastos y neutrofilos (7 y 8 ). Esto da como resultado un modelaje uretral que ocurre después de la incisión por una reepitelización normal alrededor de tutor
sin exceso de tejido, obteniendo así una orientación vertical del meato en el glande, logrando un resultado cosmético excelente el cual asemeja un pene circuncidado (6
y 9)
.
La tasa de complicaciones con la técnica de TIPU es
aproximadamente 7% (10% de fístulas y 3% estenosis del
meato), siendo significativamente menores cuando se
comparan con otras técnicas de reparación en hipospadias dístales (4). Oswald y colaboradores compararon los
resultados cosméticos, funcionales y tasa de complicaciones entre la técnica de TIPU y la técnica de Mathieu, encontrando diferencias estadísticamente significativas a
favor de la técnica de TIPU, que incluyó tiempo operatorio, tiempo de hospitalización y recuperación post-operatoria (10 y11). Los resultados obtenidos en estas publicaciones concuerdan con lo observado en nuestra serie,
siendo nuestra tasa de complicaciones de 6% representada por la presencia de dos pacientes con fístula uretrocutanea durante el postoperatorio tardío, la cual se resolvió
espontáneamente en un uno y el otro necesitó resolución
quirúrgica de la fístula. Con resultados cosméticos y funcionales satisfactorios finales en un 100 % de los pacientes.
Snodgras, resaltó la importancia y la necesidad de
una técnica quirúrgica detallada y un cuidadoso tratamiento de los tejidos para obtener los resultados óptimos
de esta técnica (12). También el mismo autor en otra publicación replantea el papel de las dilataciones postoperatorias regulares de la uretra, para prevenir las estrecheces
de la neouretra o las estenosis del meato, no encontrando
diferencia estadísticamente significativa entre grupos con
y sin dilatación postoperatoria de la uretra, sugiriendo
que las dilataciones regulares no son estrictamente necesarias después de la uretroplastia por la técnica de TIPU,
esto con base en las bajas tasa de estenosis (0,7% ) observadas recientes series, y recomienda la calibración y
un estudio de flujometría si es necesario 6 meses después
de la cirugía para detectar obstrucciones subclinicas, (4 y 13).
Seria interesante tener en cuenta esta aseveración hecha
por Snodgras, ya que es rutina en nuestra serie las dilataciones regulares de la uretra, posterior a la uretroplastias por técnica de TIPU, a pesar que no hemos registrado estenosis de la neouretra o del meato en nuestra serie.
Inicialmente la técnica de TIPU se usó para las hipos-
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URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y...
padias dístales, sin embargo su versatilidad ha permitido
ampliar su aplicación a las hipospadias más proximales,
incluso en hipospadias complicadas que ameritan reintervención, convirtiéndose en un recurso de potenciales
aplicaciones, con resultados cosméticos y funcionales
igualmente satisfactorios. (14, 15 y 16). Autores como Palmer y
colaboradores, han combinado el TIPU con otras técnicas
como la Thiersch-Duplay en la reparación efectiva de hipospadias penoescrotales en dos tiempos, con resultados
excelentes hasta el momento (17). En la actualidad se está
utilizado en nuestro servicio la técnica de TIPU en combinación con otras técnicas de ortoplastía y rotación de
colgajos para reparación de hipospadias mediales, proximales y complicadas, con resultados hasta el momento
satisfactorios.
Conclusiones
La técnica de TIPU propuesta por Snodgrass, permite
darle una configuración más estética al meato uretral ya
que logra que dicho meato quede central con la subsiguiente tubularización armoniosa y organizada del chorro
urinario con un bajo porcentaje de complicaciones.
Bibligrafía
1.
2.
3.
4.
Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. The Journal of Urology 1994. !51:464-5.
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Snodgrass W, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethroplasty
for proximal hypospadias. The British Journal of Urology International. 2002. 89:90-3.
Borer J, Bauer S, Peters C, Diamond D, Atala A, Cilento B, Reitk
A. Tubularized, incised plate urethroplasty: expanden use primary
and repeat surgery for hypospadias. The Journal of Urology 2001.
12 •∑ REV VEN UROL
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Elbarkry A. Further experience with the tubularized-incised urethral plate technique for hypospadias repair. The British Journal of
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7. Bleustein C, Esposito M, Soslow R, Felsen D, Poppas D.mechanism of healing folloing the Snodgrass repair. The Journal of Urology 2001. 166:1837-8.
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Urology 2000. 85: 725-7.
11. Borer J, Bauer S, Peters C, Diamond D, Atala A, Bartley G, Retik
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12. Snodgrass WT, Nguyen MT. Current technique of tubularized incised plate hypospadias repair. Urology 2002 60:157-62.
13. Lorenzo AJ, Snodgrass WT. Regular dilatation is unnecessary after
tubularized incised-plate hypospadias repair. The British Journal
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14. Luo C, Lin J. Repair of hypospadias complications using the tubularized, incised plate urethroplasty. The Journal Pedriatic of Surgery. 199. 34: 1665-7.
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16. Snodgrass W, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethroplasty
for Hypospadias reopertion. The British Journal of Urology International 2002. 89:98-100.
17. Palmer LS, Palmer JS, Franco I, Friedman SC, Kolligian ME, Gill
B, Levitt SB. The "long Snodgrass": applying the tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2stage repairs. The Journal of Urology 2002. 168:1748-9.
5.
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 13-17
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFÍA
AXIAL Y LA TOMOGRAFÍA HELICOIDAL EN LA
ESTADIACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE
CON CÁNCER RENAL
Eddy José González C.* , José M. Pardo, Eduardo Trujillo, Juan C. Luigi, Franzo Marrufo, Laura Rojas,
José G. Sabino, Otto Moreira, Gonzalo Parra, Ramón Aguilar, David García, Alberto Páez.
Hospital José María Vargas, Servicio de Urología, Caracas, Venezuela.
Resumen
Objetivos: Comparar la eficacia de la tomografìa axial computada (TAC) y la helicoidal (TH) en el estadiaje preoperatorio y determinación del tamaño tumoral en los pacientes con cancer renal comparada con los resultados de anatomía patològica de los especimenes quirùrgicos.
Metodos: Se incluyeron en el estudio 30 pacientes con diagnòstico de càncer renal quienes fueron divididos en 2 grupos de 15 pacientes cada uno. Se determinó, la sensibilidad y especificidad de ambos métodos diagnósticos tomando los siguientes parámetros: Capacidad
de los estudios de establecer correctamente el T, el N y el tamaño tumoral , comparando ambos métodos entre si. Para el análisis de los
datos se utilizaron el test de Wilconson, la X2 corregida de Yates y la prueba exacta de Fisher. Se tomó para todas las pruebas un nivel del
significancia de 95% (p<0.05).
Resultados: La TAC tuvo un 40%(n=6) de certeza para determinar correctamente el tamaño tumoral mientras que la TH determinó
con certeza un 60% (n=9) de los casos. Con respecto a la estadiaciòn preoperatoria la sensibilidad fue de 60 y 72,22% y la especificidad
de 88,88 y 92,68% para la TAC y la TH respectivamente. La TH determinò con una eficacia del 100 % todos los pacientes con T1 lo
que la hizo màs eficaz que la TAC para establecer los pacientes susceptibles de realizarseles una nefrectomìa parcial.. El sexo, el riñón
afectado, el Furhman, el patrón histológico, el patrón arquitectural, no influyeron en la determinación de los parámetros objeto de este
estudio.
Conclusiones: La tomografía helicoidal es actualmente el Standard de oro para el diagnóstico y estadiación de los pacientes con
cáncer renal, en nuestro estudio, evidenciamos que era más sensible y específica en varios aspectos, más sin embargo no logramos determinar diferencias estadísticamente significativas entre los 2 métodos, debido al pequeño tamaño de la muestra.
Palabras claves: Cancer renal, Tomografìa axial computada, tomografìa helicoidal.
Abstract
COMPARATIVE STUDY BETWEEN AXIAL TOMOGRAPHY IN PREOPERATORY STAGE CLASSIFICATION OF KIDNEY CANCER PATIENTS.
Porpouse: To compare the efficiency of computed tomography (CT) and helical tomography (HT) in the staging tumor size in the
patients with renal cancer compared with the anatomopathological’s finding in the surgical specimen.
Methods: We included 30 patients with renal cancer which were divided in 2 groups of 15 patients each. Then we determined sensibility and specifity of both diagnostic methods, taking the following data: capacity for correctly ascertain stage and tumor size, comparing both methods. For statistical analisis we used Wilconson test, Yates chi-square and exact Fisher`s test. The value of p<0,05 for the
statistically significance.
Results: CT had 40% (n=6) accuracy to determine correctly the tumor size, instead HT which had 60% (n=9), in staging renal cancer,
the sensibility was 60 vs 72,22% and specifity of 88,88% vs 92,68% for CT and HT respectly. HT determined with an efficiency of
100% in all patients with T1, making this method better for establishing the candidates for nephron sparing surgery. The sex, affected side
, Furhman, histological and architectural patterns didn’t influenced the parameters of this study.
Conclusions: Currently, the helical tomography is the gold standard method for diagnoing and staging of patients with renal cancer,
in our study we observed that it was more sensible and specific in almost all cases, moreover, there wasn’t statistically significance between both methods, probably because the small size of the sample.
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ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFIA...
Introducción
Desde el año 1974 con la introducción de los primeros
tomógrafos hasta la actualidad han habido cambios tecnológicos muy importantes, que han permitido que esta modalidad diagnóstica sea más precisa y rápida. Con la introducción del tomógrafo helicoidal a finales de la década de
los 80, el cual permite obtener en una sola inspiración de 20
a 30 segundos, toda una región anatómica, sumado esto al
desarrollo del software que procesa las imágenes adquiridas
para su posterior reconstrucción tridimensional, lo que permite establecer de manera más fiable las dimensiones del
tumor, su relación con órganos vecinos y también con la
vasculatura renal , ha permitido su uso rutinario para el estadiaje preoperatorio de los pacientes con cáncer renal siendo este método validado por múltiples estudios, lo cual lo
ha convertido en el “Standard de Oro” para determinar
preoperatoriamente el estadiaje, así como también, planificar estrategias quirúrgicas a la hora de someter a nuestros
pacientes a una Nefrectomía Radical total o parcial. Quisimos entonces comparar la sensibilidad y especificidad de la
tomografía axial y la helicoidal, para así determinar la precisión de los mismos en el estadiaje preoperatorio, así como también la capacidad de ambos para establecer de forma correcta el tamaño tumoral, lo cual permitiría establecer, una mejor preparación preoperatoria, en aquellos pacientes en quienes se planifique una nefrectomía parcial laparoscópica.
tal Vargas, permitiendo así hacer la comparación del estadiaje y tamaño tumoral pre y postoperatorio. Se determinó,
la sensibilidad y especificidad de ambos métodos diagnósticos tomando los siguientes parámetros: Capacidad de los
estudios de establecer correctamente el T y el N y tamaño
tumoral , comparando ambos métodos entre si. Ambas variables se relacionaron con el sexo, Furhman, riñon afectado, patrón sólido o quístico y el patrón histológico (Células
claras , mixto, Sarcomatoide,etc), para así determinar si dichas variables influyeron en la certeza de los métodos para
la determinación del TNM y el tamaño tumoral . El análisis
estadísticos se realizó con el test de Wilconson de rangos
señalados, prueba exacta de Fischer, X2 corregida de Yates.
Todos los cálculos fueron realizados con el programa Statistica para Windows versión 4.3. Se tomó para todas las
pruebas un nivel del significancia de 95% (p<0.05).
Resultados
Ambos grupos estaban conformados por 15 pacientes,
el grupo 1 tuvo una edad promedio de 55,73 años (rango 42
a 67 años) y el grupo 2 de 51,86 años (rango 36 a 75 años.
En la tabla 1 podemos ver la distribución por la clasificación de Furhman.
Tabla 1. Distribución y porcentajes de pacientes
en ambos grupos de acuerdo al grado de diferenciación nuclear (Furhman)
Población y métodos
Se incluyeron en el estudio, 30 pacientes atendidos en el
servicio de urología del hospital Vargas de Caracas, los cuales consultaron desde enero de 1997 hasta agosto del 2003,
a los cuales se les había diagnosticado mediante una tomografía axial computada (TAC), o por tomografía helicoidal
una masa renal sospechosa de malignidad. Todos los pacientes fueron sometidos a nefrectomía radical aproximadamente un mes después del diagnóstico de su patología. Se
describen 2 grupos: el primero (Grupo 1) constituido por 15
pacientes a los cuales se les realizó como estudio preoperatorio una tomografía axial computada con la administración
de contraste endovenoso y el segundo (Grupo 2) por 15 pacientes a los cuales se les realizó una tomografía helicoidal
Trifásica y con reconstrucción tridimensional realizada en
nuestra institución, determinándose el estadiaje preoperatorio(T,N), además se tomó el diámetro tumoral mayor medido por ambos métodos, la realización de las tomografías y
la cirugía no fue mayor a un mes. Los especimenes fueron
estudiados en el servicio de anatomía patológica del hospi-
14 •∑ REV VEN UROL
En la tabla 2 podemos evidenciar que riñón fue el
afectado con mayor frecuencia en ambos grupos.
Tabla 2. Distribución y porcentaje de pacientes
de acuerdo al Riñon afectado.
EDDY J. GONZÁLEZ C. Y COL.
Vol.50 Enero - Junio 2004
En la tabla 3 se expresan el tamaño tumoral pre y
postoperatorio de ambos métodos diagnósticos y de la
pieza de anatomía patológica.
dimiento en los grupos 1 y 2 respectivamente así como
los errores cometidos ya sea sobrestimando o subestimando el T, como variable.
La tomografía axial tuvo un 40%(n=6) de certeza para determinar correctamente el tamaño tumoral mientras
que la tomografía helicoidal determinó con certeza un
60% (n=9) de los casos.
Con respecto a la estadiación preoperatoria y su confirmación con la pieza de anatomía patológica se encontraron los siguientes valores para sensibilidad y especificidad en ambos grupos. (tabla 5).
Tabla 3. Distribución del tamaño tumoral (mm.) estimado y real en los grupos estudiados.
Tabla 4. Distribución en el grupo 1 de casos estadiados preoperatoriamente, correctos, sobreestimación
y subestimación.
Para las comparaciones entre el tamaño pre y postoperatorio de ambos grupos y la comparación de ambas diferencias se empleó la prueba de suma de rangos señalados de Wilconson. No encontrándose diferencias significativas entre la medición inicial y de anatomía patológica de ambos métodos entre sí, ni al comparar las diferencias en ambos métodos. (p= 0,6784 TAC/Biopsia,
p=0,7531 TEC/Biopsia, p=0,5408 DifTAC/DifTEC)
Tabla 5. Distribución y porcentaje de pacientes
de acuerdo al riñon afectado.
En la tabla 4 se representa en cifras absolutas el número de casos identificados correctamente con el proce-
REV VEN UROL •∑ 15
Vol.50 Enero - Junio 2004
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFIA...
En la tabla 6 se establecen los valores p de significancia estadística por los métodos de X 2 corregida de
Yates y p exacta de Fisher, no encontrándose diferencias significativas entre ambos métodos.
Tabla 6. Nivel de significancia estadística de ambos métodos para la sensibilidad y especificidad
La sensibilidad y especificidad general de los métodos para establecer correctamente el TN se establece en
la tabla7.
Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de ambos
métodos y su nivel de significancia estadística.
Al analizar los anteriores resultados se establece que
ambos métodos tuvieron una sensibilidad y especificidad
elevada para la estadiación y determinación del tamaño
tumoral, no encontrándose diferencias significativas entre ambos estudios aplicados.
El sexo, el riñón afectado, el Furhman, el patrón histológico, el patrón arquitectural, no influyeron de manera
significativa en la correcta o incorrecta estadiación, así
como tampoco en las diferencias de la medición del tamaño tumoral (p>0.05).
Discusión
El carcinoma renal es una neoplasia maligna altamente impredecible que ocupa el tercer lugar dentro de las
neoplasias malignas genitourinarias, su incidencia es mayor en el sexo masculino en una proporción de 2:1. Las
manifestaciones clínicas del carcinoma de riñón son diversas y muchas veces puede simular otras patologías. La
16 •∑ REV VEN UROL
triada clásica de masa tumoral palpable, dolor y hematuria macroscópica ocurre tan solo en el 9-10 % de los casos; similar a lo hallado en nuestro estudio (11,1%).Actualmente en el Glickman Urological institute, los Drs
Andrew C. Novick y Robert G. Uzzo, iniciaron un estudio prospectivo con el uso de la tomografía helicoidal trifásica con reconstrucción multiplanar tridimensional como único estudio preoperatorio para los pacientes candidatos para cirugía conservadora de nefrona, comparándolo con los hallazgos intraoperatorios y de anatomía patológica. Como se puede inducir el uso de la tomografía helicoidal ha ganado campo a través de los años con los mejoramientos realizados básicamente en 3 campos: resolución de la imagen, velocidad en la adquisición y mejor
procesamiento de la misma, lo que permite realizar reconstrucciones tridimensionales que acercan al clínico a
una mejor aproximación diagnóstica de la relación del tumor con órganos vecinos y con la propia vasculatura renal.
Tamaño Tumoral
Al realizar el análisis de los resultados encontramos
que la tomografía helicoidal estableció de manera correcta el tamaño tumoral en el 73,33% de los casos y la TAC
en el 53,33%, esta diferencia pudo deberse a varias causas, la primera es que la tomografía helicoidal fue realizada en una sola institución con 2 observadores, mientras
que las tomografías axiales se realizaron en varias instituciones, además se sabe que al estar una muestra fijada
en formol por más de 48 horas esta pieza pierde el 10%
de su peso y tamaño, esto ocurrió en 3 casos en el primer
grupo y en 2 casos del grupo 2, si obviáramos esta variable la capacidad de la TAC de establecer el tamaño correctamente seria de 73,33% y el de la Tomografía helicoidal de 86,67%. Otro factor a tomar en cuenta es la capacidad del Colimador de realizar la adquisición de imágenes que para el tomógrafo helicoidal de nuestra institución es de 1 mm., utilizando para este estudio como parte de nuestro protocolo 3 mm, mientras que en la tomografía axial los cortes variaron entre 5 y 10 mm. A pesar
que al establecer la correlación estadística con los rangos
señalados de Wilconson y que no hubo diferencias significativas, pudimos obtener una mayor precisión con la tomografía helicoidal.
Estadiación Preoperatoria
En líneas generales, la tomografía helicoidal demostró ser más sensible y específica que la Tomografía axial,
para establecer de manera correcta todas las variaciones
de la clasificación T del TNM. Cuando se evalúa la capa-
EDDY J. GONZÁLEZ C. Y COL.
cidad de los métodos para T1 se evidencia que los estableció correctamente con una sensibilidad y especificidad del 100 % en todos los casos, lo que la hace en comparación con la tomografía axial una mejor herramienta
diagnóstica a la hora de planificar una cirugía conservadora de nefrona, además que estableció correctamente el
tamaño tumoral en 3 de 5 casos (60%) con una subestimación promedio de -8 mm.
Referencias
1.
2.
3.
Ambos métodos fueron poco sensibles para establecer
la invasión a la grasa perirenal, con un 33,3% cada uno y
esto es debido a que generalmente esta invasión es microscópica, siendo difícil establecerlo con los métodos
imagenológicos actualmente disponibles.
Vol.50 Enero - Junio 2004
4.
5.
6.
La sensibilidad de ambos métodos para establecer correctamente la invasión ganglionar fue de 66,67 % y de
100% y 90% para la TAC y tomografía helicoidal no encontrándose diferencias significativas, con respecto a este punto es importante resaltar que la tomografía helicoidal identificó la presencia de ganglios en 2 casos que posteriormente fueron reportados como hiperplasia folicular
inespecífica, por lo que si no se tomó en cuenta estos casos donde si habían ganglios presentes, pero histológicamente fueron negativos, la especificidad de la tomografía
helicoidal se elevaría a 100%.
7.
Conclusión
12.
La tomografía helicoidal es actualmente el Standard
de oro para el diagnóstico y estadiación de los pacientes
con cáncer renal, en nuestro estudio, evidenciamos que
era más sensible y específica en varios aspectos, tales como capacidad de determinar el tamaño tumoral y estadiación correcta del paciente, más sin embargo no logramos
determinar diferencias significativas entre los 2 métodos,
debido al pequeño tamaño de la muestra, si se aplicaran
los resultados obtenidos a muestras mayores se hubiesen
hallado diferencias significativas, por lo que sugerimos
realizar estudios con mayor número de pacientes para establecer dichas diferencias. El sexo, el riñón afectado, el
Furhman, el patrón histológico y arquitectural no parecen
tener una relación directa sobre la capacidad de los métodos para establecer correcta o incorrectamente las variables medidas.
13.
8.
9.
10.
11.
14.
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REV VEN UROL •∑ 17
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 18-21
INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA A CASOS DE
DIFÍCIL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
ADENOCARCINOMA VS LESIÓN BENIGNA
Freddy Rincon R., Pedro Moré B., Aldo Riccio, Rafael Martínez F., Luis Benavides G., David
Grateron P., Nelson Plaza Q.
Laboratorio de histopatología e inmunohistoquímica de la Policlinica Barquisimeto.
Resumen
El diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata de difícil interpretación puede ser muy dificultoso y frecuentemente se hacen
observaciones múltiples de la biopsia. Actualmente, la técnica de INMUNOHISTOQUIMICA (IHQ) ha revelado ser una herramienta útil para confirmar el diagnóstico diferencial, ayudando a establecer si se trata de alguna patología benigna o maligna.
Para el desarrollo del presente estudio prospectivo se seleccionaron 43 casos de biopsias con dificultad diagnóstica y se procedió a utilizar como anticuerpo la Cito-keratina de Alto Peso Molecular(Cyt K HMW 34b-E 12) que al tener reacción negativa
en tejidos prostáticos es compatible con adenocarcinoma, por el contrario su positividad no permite concluir en carcinoma. Las
edades de los pacientes estaban comprendidas entre 48 y 77 años (C=64 años). Se encontró como hallazgo en la IHQ que cerca
del 70 % de los casos se concluía con el diagnóstico de ADC infiltrante diferenciado y en los restantes (11.62%) se observa
Neoplasia Intraepitelial Prostática de alto grado (PIN 3) y en un 9.30 % el diagnóstico fue la Hiperplasia Adenomatosa Atípica
(HAA). Por otra parte, la mayoría de los casos de solicitud de IHQ (58.13%) fue para confirmar el diagnóstico de ADC infiltrante diferenciado; otros por PIN de alto grado (25.58%), seguida finalmente por la HAA con un 6.98%. Se concluye el gran
potencial de utilidad que tiene la IHQ para resolver los casos de difícil diagnostico anatomopatológico.
Palabras claves: Inmunohistoquimica, Adenocarcinoma, Neoplasia Intraepitelial Prostatica, Hiperplasia
Adenomatosa Atípica
Abstract
IMMUNOHISTOCHEMISTRY APPLIED TO DIFFICULT ANATOMOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS: ADENOCARCINOMA VS. BENING LESION.
The diagnosis of Prostate Adenocarcinoma may be very diffícult and múltiple biopsies studies are often requested in this
cases. It has been reported that inmunohistochemistry (IHC) techniques are very useful to confirm the diferencial diagnosis of
the Prostate Adenocarcinoma in order to determine whether the sample presents a benign or malign pathology. The negative
reaction of biopsies with High Molecular Weight Cytokeratin K Antibody (Cyt K HMW 34b-E 12) is compatible with the diagnosis of Prostate Adenocarcinoma, whereas a positive reaction shows a non Prostate Adenocarcinoma diagnosis. In the present
prospective study, 43 biopsies of patients between 49 and 77 years old (x = 64 years) with uncertained diagnosis were chosen
and studied by the Cyt K HMW 34b-E 12 reaction. It has been found that in 70 % of the cases Differentiated Infiltrative adenocarcinoma was reported, in 11.62% High Degree Prostatic intraepithelial Neoplasm was reported (PIN 3) and the rest of the biopsies (9.30 %) showed Atypical Adenomatous Hyperplasia (AAH). One the other hand, in most of the cases IHC where requested in order to confirm Infiltrative Adenocarcinoma (58.13 %); 25.58 % confirmed PIN 3, and 6.98 % confirmed AAH. In
conclusion, we found that IHQ shows a great useful potential to solve cases with difficult anatomopathologic diagnosis of prostate neoplasms.
Key words: Immunohistochemistry, Prostate Adenocarcinoma, Prostatic Intraepithelial Neoplasm, Atypical denomatous
Hyperplasia.
18 •∑ REV VEN UROL
FREDDY RINCON Y COL.
Introducción
“El Adenocarcinoma representa más del 95 % de todos los cánceres de próstata.” 1 La mayoría de éstos cánceres se diagnostican con exactitud y sin dificultad mediante métodos anatomopatológicos convencionales, no
obstante existen patrones morfológicos de difícil diagnóstico muy conocidos por todos, tales como “la escasa
cantidad de tejido maligno, patrones de crecimiento muy
bien diferenciados o artificios que dificultan su interpretación.”2 Este hecho, trae como consecuencia la realización de un estudio histológico meticuloso, que requiere
en ocasiones de múltiples observaciones y cortes por uno
o varios patólogos experimentados o la realización de
biopsias prostáticas seriadas, que determinen en un momento dado, el total respaldo para una prostatectomía radical.
El reconocer el carcinoma prostático en etapas precoces tiene una indiscutible importancia clínica por las potencialidades de curación. Afortunadamente se conocen
técnicas de Inmunohistoquímica (IHQ) que permiten de
una forma razonable diferenciar las lesiones malignas y
benignas de la próstata, en las cuales es imposible obtener la certeza diagnóstica con el solo empleo de hematoxilina y eosina. La IHQ se basa en la utilización de anticuerpos como reactivos aplicados a las muestras de biopsias; la más comúnmente utilizada y confiable es la “Anti-keratina 34 b-E 12( keratina 903 de Alto Peso Molecular) monoclonal específica, entre ellas, para células basales, tiñe virtualmente a todas las células basales normales de la próstata.”3 En las últimas décadas, su utilización
ha sido progresivamente creciente y se ha consolidado
como tecnología esencial en el diagnóstico anatomopatológico de rutina. Es de gran ayuda en los casos de Neoplasia Intraepitelial de Próstata de alto grado (PIN 3), ya
que éstos “se asocian con ruptura progresiva de la capa de
células basales... la magnitud de la ruptura se eleva con
grados elevados de PIN. El patrón cribiforme del PIN
puede ser confundido con el adenocarcinoma cribiforme
y el uso de la tinción con Anti-keratina es fundamental
para hacer la distinción.”3 “La disrupción de la capa de
células basales ocurre en la inflamación acinar, en la Hiperplasia Adenomatosa Atípica (HAA) y en la hiperplasia
postatrófica, en PIN y el Cáncer.” 3 “Por consiguiente, la
tinción de IHQ para anti-keratina 34 b-E 12 puede mostrar la presencia o ausencia de células basales en pequeños focos de glándulas atípicas, ayudando a establecer un
diagnóstico benigno o maligno respectivamente.”3
Vol.50 Enero - Junio 2004
En términos prácticos en la mayoría de los centros de
salud tanto públicos como privados no se cuenta con técnicas de IHQ para las biopsias de difícil diagnóstico y en
muchos casos ni siquiera se conoce su utilidad e importancia.
Objetivo General
Conocer el potencial de utilidad de la técnica de
inmunohistoquímica para resolver los casos de difícil
diagnóstico anatomopatológico, en particular las muestras de biopsias de próstata tomadas por punción con aguja.
Materiales y métodos
El presente estudio puede considerarse un estudio de
concordancia, definido por Ruiz Morales como “ un estudio que mide la extensión en la que los resultados producidos por dos técnicas diferentes son iguales entre sí.”(4)
Más específicamente, dado que ninguna de estas pruebas
se asume actualmente como “infalible” o “absolutamente
correcta”, se considera un estudio de concordancia de
consistencia.
Durante el período de Agosto del 2001 hasta Junio del
2003 se recibieron 43 muestras de próstata obtenidas mediante punción con aguja, las cuales ameritaban corroboración del diagnóstico anatomopatológico. Las mismas
presentaban dificultad para precisar si se trataba de una
patología benigna o maligna de próstata. En tal sentido se
procedió a utilizar la técnica de IHQ para precisar el
diagnóstico final.
En el laboratorio, una vez escogida la muestra para el
estudio, se utilizó tinciones para IHQ, en una primera fase reactivos de Anticuerpos del Antígeno Prostático Específico (PSA). El PSA es una “glicoproteina de una cadena de aminoácidos producidos casi exclusivamente por
las células epiteliales prostáticas.”(5) Este reactivo de anticuerpo de PSA es obtenido de suero de animales de experimentación en los que previamente se ha inducido la
producción de anticuerpos con la inyección de PSA. Se
hace reaccionar con el tejido a estudiar y su positividad
reafirma su origen primario de próstata.
El protocolo seguido una vez identificado con certeza
el origen prostático de la muestra, fue la utilización de un
segundo reactivo de anticuerpo de la Cito keratina de Alto Peso Molecular (Cyt k HMW 34b-E 12) que al tener
REV VEN UROL •∑ 19
Vol.50 Enero - Junio 2004
INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA
una reacción negativa en tejidos prostáticos es compatible y refuerza el diagnóstico de Adenocarcinoma prostático. Por el contrario su positividad no permite concluir
en carcinoma.
Figura 1. Rango de edades
Una vez aplicadas ambas técnicas, las variables se tabularon y se presentaron como proporciones o como promedios (± Desviación Estándar) según fuera necesario.
Se llevaron estas variables a gráficos o tablas, según las
características presentes.
Las comparaciones relacionadas con los resultados de
ambas técnicas diagnósticas se realizaron por tablas de
contingencia. Dado que las pruebas diagnósticas fueron
aplicadas al mismo grupo de pacientes, hablamos de datos pareados, por lo cual se utilizó específicamente la
Prueba de MacNemar que consiste en calcular un X2 en
base solamente a los valores en los cuales los dos resultados no concuerdan.
Se fijó la significancia estadística a un nivel de valor
p ≤ 0,05. Se utilizaron los programas Microsoft ® Excel
2002 y Statistix ® Versión 1.0 para el análisis de los datos.
El promedio de edad es 63,67 ± 7,19 años.
viación estándar que se obtuvo fue de 7. Se describe que
“la incidencia aumenta bruscamente a partir de los 55
años de edad y la posibilidad de tener un cáncer prostático de manera inequívoca, aumenta con la edad. La prevalencia es del 30 %, en hombres mayores de 50 años y del
70 % en hombres mayores de 80 años.” 6
Resultados y discusión
En la figura 1, se pueden observar las edades de los
individuos estudiados; la gran mayoría (41.86 %) eran
pacientes de la sexta década de la vida, el promedio de
edad fue de 64 años, el rango entre 48 y 77 años y la des-
La Tabla 1 por una parte muestra los diagnósticos
anatomopatológicos que llevaron a la realización de la
IHQ, y principalmente fue por: Adenocarcinoma de próstata diferenciado (58.13 %), seguido de PIN 3 con un
25.58 % y en tercer lugar por HAA con un 6.98 %. Otras
Tabla 1. Distribución de diagnóstico según técnica utilizada
20 •∑ REV VEN UROL
FREDDY RINCON Y COL.
indicaciones fueron como sigue: el Adenocarcinoma poco diferenciado (4.65 %), la inflamación Crónica y Atípias No
Clasificadas (2.33%), y por último el PIN 1 también con un
2.33 %.
Por otra parte, en la misma Tabla 1 observamos que, la
mayoría de los diagnósticos arrojados por la IHQ en casi el
70 % fue el Adenocarcinoma de próstata diferenciado, en segundo lugar se destaca la PIN 3 con un 11.62 %, seguida de
la HAA con un 9.30 %. Otros diagnósticos fueron: el Adenocarcinoma poco diferenciado, el Carcinoma Urotelial, la Hiperplasia Prostática Benigna y la PIN + HAA con un 2.33 %
respectivamente para cada uno. Nosotros hemos encontrado
algunos autores que señalan casos de difícil diagnóstico histológico a la “ HAA; a la Hiperplasia postatrófica, en PIN y
el cáncer.” 3,7,8 También otros estudios incluyen “carcinomas
con patrón de la zona de transición y carcinomas bien diferenciados con Gleason bajo.” 9 Para el Dr. J. C. Potenziani, en
su libro Enfermedades de la Próstata publica, que para algunos patólogos “les fue difícil diferenciar entre PIN 3 en los
que no se puede descartar cáncer prostático.” 6 El interés de
concluir finalmente con algunos de estos diagnósticos radica
en el hecho de las implicaciones en el pronóstico y tratamiento de éstas lesiones. “ La importancia de reconocer el PIN en
una biopsia, está basada en su fuerte asociación con el cáncer
de próstata.” 6 Por otro lado se ha demostrado, que una neoplasia altamente letal, puede ser erróneamente diagnosticada
en etapas tempranas como un proceso benigno y años después reconocerse retrospectivamente que en realidad se trataba de un proceso maligno.” 2
Vol.50 Enero - Junio 2004
Al aplicar la prueba Macnemar se obtuvo un X2=5.57,
que para 1 grado de libertad se asocia con una p< 0.05 lo
cual implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica
de ambas pruebas es estadísticamente significativa. Quiere
decir esto que los resultados arrojados por la IHQ son diferente a los de la anatomía patológica, por lo cual se justifica su uso para los casos de difícil diagnóstico. Tal como
se señala en la literatura que “ la IHQ contribuye significativamente al diagnóstico anatomopatológico, la mayor parte confirmando el hallazgo morfológico. Esta técnica es
particularmente útil para la diferenciación entre carcinoma, melanoma y linfoma. Concluyendo que la IHQ es fundamental para complementar el diagnóstico anatomopatológico y debe ser ejecutada por patólogos con experiencia.”
Conclusiones
1) La mayoría de los pacientes a quienes se le practicó
IHQ (41.86 %) pertenecían a la sexta década de la vida
y su promedio de edad fue de 64 años.
2) La principal indicación para practicar la IHQ es el Adenocarcinoma Prostático diferenciado (58.13 %), seguido de PIN 3 (25.58 %) y por HAA (6.98 %).
3) El diagnóstico final obtenido por IHQ en casi el 70 %
fue por Adenocarcinoma prostático diferenciado, seguido por el PIN 3 (11.62 %) y la HAA (9.30 %).
4) La IHQ se justifica su uso para los casos de difícil diagnóstico anatomopatológico.
Referencias
En la Tabla 2 se describen los resultados aplicando las
pruebas estadísticas para ambos métodos diagnósticos tanto
de anatomía patológica como de IHQ. Los mismos evidenciaron 34 coincidencias diagnósticas entre las pruebas, incluyendo tanto los casos en que ambas arrojaron resultados positivos (n =25) como aquellos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 9). Hubo discordancias en 9 casos de los
cuales la prueba anatomopatológica consideró 2 positivos
que la IHQ no reconoció como tales y 7 negativos que la
IHQ consideró positivos.
Tabla 2. Resultados de la aplicación de pruebas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prueba
Positivos
N
%
Negativos
n
%
Total
Anatomía Patológica 27
62,79
16
37,21
43
Inmunohistoquímica 32
74,42
11
25,58
43
8.
9.
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REV VEN UROL •∑ 21
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 22-24
CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONADO MEDULAR, PROTOCOLO DE TRABAJO
Manuel Muiño*, Hellen Pereira****, Luis Guaiquirian**, José Rojas***; Luis Roquet***;
Metodio Castillo***, Irving Márquez*, Manuel Buitriago*.
* Urólogo egresado del curso de especialización en Urología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, ** Jefe de servicio de Urología, Hospital
“Dr. Miguel Pérez Carreño”, *** Urólogo adjunto del servicio de Urología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, **** Medico Fisiatra del
Servicio De Rehabilitación Inmediata Del Centro Nacional De Rehabilitación.
Resumen
Se realizo un protocolo de trabajo en pacientes con lesión medular completa (ASIA A) y nivel de lesión entre "T 4
hasta L 2 ", cuya etiología de la lesión fuera traumática y sin enfermedad concomitante, se utilizo medicación intracavernosa titulada de Alprostadil y Papaverina, obteniendo como resultados una respuesta adecuada a dosis de 5 mgr de
papaverina en el 72,1% de los estudiados, requirieron 10mgr de Papaverina un 23,3% de los estudiados y 20mgr un 4,6%
de los evaluados. Con respecto al Alprostadil el 89,5% de los estudiados obtuvieron respuesta adecuada con 5µg y
10.5% requirieron 10 µg. El 79,1% alegaron preferir la Papaverina con respecto al Alprostadil. Las rezones esgrimidas
fueron económicas 58,8%, fácil titulación 32,4%, otras 8,8%.
Palabras claves: Disfunción erectil, lesion espinal completa, alprostadil, papaverina.
Abstract
SEXUAL LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH SPINE INJURY, WORK OUT PROTOCOL.
This is a work out protocol for patients with complete Spinal injury (ASIA A) and lesion level between "T4 and L2
"whose etiology of the lesion was traumatic and without concomitant illness; we used titled intracavernosus medication
of Alprostadil and Papaverine, obtaining the following results: appropriate answer to dose of 5 mg papaverina in 72,1%
of patients, required 10mg of Papaverine 23,3% of studied patients and 20mgr 4,6% of those evaluated. Regarding Alprostadil, 89,5% of patients obtained an appropriate response with 5µg and 10.5% of them required 10 µg, 79,1% alleged to prefer the Papaverine instead Alprostadil. The reasons were economic in 58,8%, easy titulation of dose in 32,4%,
other reasons 8,8%.
Key words: Erectile Dysfunction, complete spinal injury, Alprostadil, Papaverine.
Introducción
Como bien es del dominio público, las estadísticas de
violencia personal y accidentes de tránsito son ya considerados un problema de salud pública .El alto índice de
personas con secuelas definitivas por estos hechos son
alarmantes, afectando principalmente a personas en edad
productiva y con una adecuada salud sexual antes del
evento fortuito, esto ha llevado a que el personal médico
encargado del manejo de estos pacientes vea con preocupación la falta de un protocolo de trabajo para la rehabilitación sexual de los lesionados medulares, llevando de
22 •∑ REV VEN UROL
manera autodidacta al paciente a buscar fórmulas farmacológicas o no, en base a técnicas de ensayo y error, alternativas para poder satisfacer esa necesidad humana de
relacionarse de manera sexual con su pareja.
La disfunción sexual de origen medular es considerada una de las más difíciles de tratar, ya que conlleva adicionalmente a otras alteraciones en el ámbito emocional
y psicológico, trastornos vesicales y rectales, que hacen
mas difícil el manejo, adicionalmente la aceptación familiar y de su pareja a someterse a un protocolo de trabajo.
MANUEL MUIÑO Y COL.
Las vías del sistema nervioso central han sido descritas en su mayor parte en modelos animales, tenemos vías sensitivas (ejemplo: estimulación táctil) que
son bloqueadas cuando se tiene una lesión medular,
estas vías sensitivas llegarían a través de la medula espinal hasta el sistema nervioso central donde a través
de los núcleos amígdalares, la actividad cortical y el
hipotálamo, envían información al tejido peniano para poder lograr una erección; Muy bien dilucidado
también está la participación Simpática (D11 – L2) y
el sistema Parasimpático (S2 – S4), que son afectados
durante una interrupción medular. Las lesiones medulares se dividen en proximales y dístales, es posible
que los pacientes con lesiones proximales tengan
erecciones por estimulación debido a respuestas reflejas, mientras que las dístales pueden tener erecciones
por estimulación psicógena. La intensidad de la lesión
es importante para evaluar la respuesta de la erección.
Material y métodos
Se evaluaron 86 pacientes lesionados medulares en
el Centro Nacional De Rehabilitación, Unidad De Rehabilitación Inmediata y en el Hospital Miguel Pérez
Carreño, Servicio De Urología, seleccionados al azar,
con lesión medular “ASIA A”, cuyo nivel se ubica entre T4 hasta L2, de etiología traumática y sin enfermedad concomitante; se aplicaron dos fases del protocolo:
PRIMERA FASE (rehabilitación)
• Reeducación de zonas erógenas
• Insertar en sus actividades de la vida diaria(AVD)
• Rehabilitación social
• Rehabilitación familiar
SEGUNDA FASE (Urológica)
• Titulación de papaverina intracavernosa
• Titulación de alprostadil intracavernoso
• Utilización de medios de vació
• Evaluación de las respuestas
Para la realización de este protocolo de trabajo se
evaluaron todas las opciones disponibles actualmente
en el país y comparando sus resultados con estudios
sobre el tema a nivel internacional. La opción de fármacos por vía oral se descartaron ya que se incluyeron pacientes con lesiones medulares completas
(ASIA A) y con base en su farmacocinética se consi-
Vol.50 Enero - Junio 2004
deró que los resultados serian pobres o nulos, la literatura coincide en que la utilización de productos intracavernosos o intrauretrales es la opción que mejores resultados ha producido, con los efectos colaterales que conllevan al priapismo, necrosis peneana, fibrosis intracavernosas, se considera la titulación de
dosis tanto de papaverina como alprostadil, para minimizar al máximo los efectos adversos, tomando en
cuenta lo hipereactivo de estos pacientes. Los mecanismos de vacio se consideran otra buena opción, pero la misma fue rechazada por todos los pacientes incluidos en el estudio, alegando costos y procedimientos engorrosos. Los componentes protésicos son un
severo problema ya que estos pacientes se autocateterizan y sufren procesos infecciosos por lo que se descarto la utilización de los mismos. También se entrenó al paciente en una serie de procedimientos antes de
la aplicación del fármaco, como lo fue la autocateterización vesical y la colocación de enema evacuante,
antes de la actividad sexual para evitar los escapes de
orina y heces indeseables. Se administraron dosis tituladas de papaverina en 5, 10 y 20 mg y de alprostadil en 5 y 10 µ g, por vía intrauretral.
Resultados
Se incluyeron 86 pacientes masculinos, entre 16 y
42 años tomados al azar y siguiendo los criterios de
inclusión, siendo el mayor porcentaje de edad el grupo etario correspondiente a 25-30 años. A todos los
pacientes se le realizó un inventario de salud sexual,
para conocer su actividad sexual previa a la lesión.
Solo un paciente presentó un SHIM (inventario de salud sexual masculina) menor a 20 puntos. Fueron sometidos a un programa de rehabilitación sexual (fase
1 del protocolo) por un lapso de 4 semanas, siendo
evaluados con índices de aceptación psicológica basado en 20 puntos. Todos los pacientes recibieron titulaciones con alprostadil iniciando en 5µ g y luego 10 µ g,
y papaverina titulada en 5, 10 y 20 mg, por un lapso
de tres meses, donde se evaluó la respuesta de la erección y la aceptación del paciente, a través de un cuestionario sencillo de 5 puntos. En la evaluación se observo una respuesta adecuada a dosis de 5 mg de papaverina en el 72,1% de los estudiados, requirieron
10mg de papaverina un 23,3% de los estudiados y
20mg un 4,6% de los evaluados. Con respecto al alprostadil el 89,5% de los estudiados obtuvieron respuesta adecuada con 5µ g y 10.5% requirieron 10 µ g
(Figura1). El 79,1% de los pacientes alegaron prefe-
REV VEN UROL •∑ 23
Vol.50 Enero - Junio 2004
CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONADO...
rir la papaverina con respecto al alprostadil (Figura
2). Las razones esgrimidas fueron económicas 58,8%,
fácil titulación 32,4%, otras 8,8%, (Figura 3).
Figura 1. Distribución porcentual según la
respuesta.
en severidad, etiología, nivel de lesión y la neuroselectividad, hace que se individualicen los protocolos.
En esta evaluación se incluyó un pequeño grupo de
esta diversidad, se escogió un grupo afectado en la
edad más productiva, tanto económica como sexualmente y según las estadísticas con tendencia al
ascenso, además de limitar a los lesionados medulares
en total ya que son los que mas repercusiones sociales
tienen. Este trabajo debe ser multidisciplinario, claro
está que estudios internacionales demuestran mas alternativas de tratamiento, tales como las formulas magistrales que mezclan varios medicamentos a dosis
bajas, obteniendo mejores resultados y menos complicaciones, pero se trató de adaptar a la realidad venezolana con el arsenal que contamos demostrando que
con dosis titulables bajas podemos mejorar la vida sexual de estos pacientes.
Fuente: 86 pacientes tomados al azar. CNR HMPC.
Figura 2. Distribución según el porcentaje de
aceptación del fármaco.
Referencias
1.
2.
3.
4.
Fuente: 86 pacientes tomados al azar. CNR HMPC.
5.
Figura 3. Distribución porcentual según
causas de aceptación del medicamento.
Fuente: 86 pacientes tomados al azar. CNR HMPC.
Discusión y conclusiones
La salud sexual del lesionado medular es un problema que debe ser abordado de manera integral al
momento de crear los protocolos de tratamiento, si
bien es cierto que la condición de lesionado medular
cambia drásticamente las perspectivas del paciente,
actualmente se cuenta con muchos recursos para su
manejo, la diversidad de presentaciones clínicas tanto
24 •∑ REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 25-31
CONOCIMIENTOS SOBRE SEXOLOGÍA QUE POSEEN
LOS RESIDENTES DE POST-GRADO DEL HOSPITAL
CENTRAL DE MARACAY-VENEZUELA 2002
Pilar Blanco *, Katia Torres**, Susana Silva**, Edith Herrera**
Unidad Orientación en Sexología. Servicio de Urología. Hospital Central de Maracay
* Médico Urólogo. Orientador en Sexología. Profesor Agregado Escuela de Medicina Universidad de Carabobo Núcleo Aragua. MaracayVenezuela. ** Médicos Residentes.
Resumen
Objetivos: Conocer el nivel de información sexual que poseen los Residentes de los diferentes Post-grados del Hospital Central de Maracay.
Material y Métodos: Es un estudio prospectivo, estadístico, de campo. Se entrevistan 98 Residentes de diferentes especialidades, de los cuales el 56% fueron femeninos y 44% masculinos, graduados, el 95% en Universidades Venezolanas y 5% en extranjeras; 63% son casados, 29% solteros y 8% divorciados. Resultados: En la escala de excelente, suficiente y deficiente se encontró que un 60% de la muestra tiene información suficiente, un 25% excelente y en el 20% de ellos la información es deficiente. En el Post-grado, el 53% opina que la información es adecuada pero que debe agregarse mayor información; que el método de enseñanza más apropiado es el inductivo. Sólo el 45% recibe algún tipo de información. El 75% dice que en su Departamento no se organizan reuniones para discutir temas de información sexual. El 75% analiza la sexualidad en sus pacientes
abordando con ellos algunos temas. El 95% manifiesta que deben crearse cátedras de Sexología y todos son de la opinión que
deben hacerse Jornadas Anuales de Sexología en el Hospital.
Conclusiones: La información sexual que tienen los Residentes es suficiente, más no excelente, y se impone crear en las
Universidades cátedras de Sexología y realizar Jornadas sobre esta materia incluyendo temas actuales.
Palabras claves: Conocimiento, Información, Sexualidad, Residentes, Hospital.
Abstract
KNOWLEDGE ABOUT SEXOLOGY OF POSTGRADUATE MEDICAL RESIDENTS FROM THE
CENTRAL HOSPITAL OF MARACAY-VENEZUELA 2002.
Objetives: To know the level of sexual information of medical residents from different postgraduates courses from the Central Hospital of Maracay.
Material and Methods: We interviewed 98 residents from different specialities, using an instrument of data collection in a
survey; 55% were feminine, 95% graduated in four Venezuelan universities and 5% from foreig universities. 63% are married,
24% unmarried and 8% divorciated.
Results: In the scale of excellent, sufficient and deficient it was found that 60.6% of the sample have sufficient information,
25% excellent and 20% of them were deficient. In the post-graduates, 53% think the information is adequate, however, it must
add greater information. The most appropiate edicational method is the inductive one: only 45% received some type of information at the university; 75% said that in theirs porstgraduate course did not organize meetings to discuss subjects related to sexual information; 75% analyzes sexuality in their patients approaching through some related subjects; 95% think that sexology
lectures must be created and all have the opinion that annual conferences about sexology should be made at the hospital.
Conclusions: The sexual information received by the residents is sufficient but not excellent, and it is advisable to create sexology lectures in the universities and to carry out conferences about this subject.
Key words: Knowledge, Information, Sexuality, Residents, Hospital.
REV VEN UROL •∑ 25
Vol.50 Enero - Junio 2004
CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD...
Introducción
En la década de los años 80 y 90 del pasado siglo XX,
en Venezuela se incrementó la necesidad de implementar
programas de educación sexual, donde se imparta información veraz sobre la sexualidad humana, que es esa dimensión de continuo fluir en forma permanente en el ser
humano y que está en todas partes con él.
La sexualidad hoy en día es considerada como la función orgánica más preciada y la más vital de todos los
procesos de la vida, atrás han ido quedando mitos, creencias y falacias sobre el sexo. Los avances científicos sobre la sexualidad iniciados ya en siglos anteriores han llegado a su cima con las modernas concepciones de Masters-Johnson y aquí en Venezuela con los estudios de
Bianco, Hernández, Parra, Aponte, Carrera y otros muchos que han hecho posible que la Federación Médica
Venezolana aceptara la Sexología como una Especialidad
médica en 1986.
En 1975 se fundó el Centro de Investigaciones Psiquiátricas, Psicológicas y Sexológicas de Venezuela donde han surgido teorías aceptadas en el mundo entero como es la “Teoría de la variante fisiológica de la función
sexual”; a la vez que se imparten cursos de Post-grado en
Sexología Médica, y Orientación en Sexología, entre
otros; sin embargo la mayoría de las Escuelas de Medicina del país aún no han creado “Cátedras de Sexología” y
la docencia impartida en los pre-grados y en los post-grados es muy escasa o nula.
El propósito ideal es integrar la “Información Sexual”
a la Educación Básica como el instrumento que permita
al estudiante desarrollar una postura sana y responsable
hacia la sexualidad. A pesar del esfuerzo que se hace en
algunos Centros Docentes del país, todavía se impone establecer programas más idóneos para mejorar la enseñanza de la Información Sexual a todos los niveles y en todas las regiones.
En los EEUU en 1966 la División de Higiene Escolar
de la Asociación Interamericana para la Salud Pública
planteó que: “En todos los Estados de la Unión se desarrollen programas completos de educación sexual que deben abarcar desde la primaria hasta finalizar la secundaria”.
En Venezuela para el año 1981 el Ministerio de Educación para la ejecución del “Proyecto experimental de
26 •∑ REV VEN UROL
Educación Básica” destaca el área de “Educación para la
Salud, Educación Física y Rehabilitación”; dentro de la
primera se ubica una sub-unidad de educación sexual.
Esa sub-unidad posteriormente es suspendida para luego
incluirse en las asignaturas: “Ciencia de la Naturaleza”,
“Educación para la Salud” y “Educación Familiar y Ciudadana” en las etapas I y II de la Educación Básica y en
la III etapa a nivel de “Biología y de Ciencias Sociales”.
(Salas 1977).
Como puede observarse la “Educación Sexual” en la
Escuela Básica y Diversificada (bachillerato) se encuentra muy dispersa, no cumpliendo con las metas y objetivos que deben cumplirse.
El objetivo de la Información o Educación Sexual debe estar dirigido a: “Facilitar en el individuo la formación
de actitudes favorables y la creación de su propio sistema de valores que le permita vivir su sexualidad de una
manera sana, consciente y responsable” (Parra, Suárez y
Hernández 1981). Carrera (1985) considera que la “Educación Sexual” en las escuelas debe ser una asignatura específica ya que “la importancia de lo sexual no viene dada por el lugar en que se dé en la escuela, sino por su significado biológico y social”.
En nuestro país son muchos los estudios (Franco y
German 1980, Salas 1988, Cascella y Bonilla 1988, Alfonso 1992, López 1993, Hernan 1994, Urdaneta 1995 y
muchos otros) que se han realizado sobre la Información
sexual en las escuelas, tanto a nivel de educadores como
de alumnos, pero todos arrojan resultados poco halagadores.
La Universidad Venezolana y en especial las Facultades de Medicina no escapan de esta falla informativa,
(Ferrer 1996) porque la Sexología no está incluida en ninguno de los pensa académicos salvo muy honrosas excepciones (Balayon 1995, Dutweller 1995, Benizbetia 1995).
Igual sucede a nivel de los Post-grados, así por ejemplo
en Pediatría y Puericultura se estudian todas las patologías que afectan a los niños hasta los doce años, pero no
la sexualidad de ellos, pareciera que los niños son asexuados. Igual sucede con algunos Post-grado de GinecoObstetricia donde las disfunciones sexuales femeninas y
masculinas y los errores de conceptos no tienen cabida al
igual que las enfermedades de transmisión sexual. En Cirugía parece que el daño que provocan ciertas patologías
y las agresiones quirúrgicas al sistema genital tanto masculino como femenino no tiene mayor importancia para la
PILAR BLANCO Y COL.
sexualidad. En Medicina Interna, el adolescente no es de
nadie y toda la serie de cambios que en él ocurren no llaman la atención. Las disfunciones sexuales del adulto y
del hombre de la Tercera edad es algo con lo cual deben
acostumbrarse a vivir con ellas”; y así sucesivamente...
Observamos que el Traumatólogo sólo se encarga de
componer las fracturas óseas que lesionaron el cordón
medular, el cráneo o los huesos de la pelvis, la genitalidad
no importa. La Cardiología y la Terapia Intensiva rescata al humano de las garras de la muerte, ignorando que ese
enfermo recuperado va a integrarse a su medio donde la
sexualidad es parte inherente a su misma existencia y muchos medicamentos pueden acarrearles frustraciones en
su vida sexual. ¿Y qué decir de la Urología, de la Neurocirugía, la Neurología y Endocrinología, de la Coloprotología y de otras especialidades que tienen relación directa
con el comportamiento sexual del individuo y ese eje:
neuro-endocrino-vascular que rige y gobierna la sexualidad?
De ahí la preocupación de conocer ¿cuál es el nivel de
información que poseen nuestros Médicos Residentes de
Post-grado, sobre los temas sexuales, porque si los niveles de conocimiento son bajos hay que instrumentar programas de educación sexual a esos niveles, para completar su formación académica integral en la concepción de
que presten mejor atención a sí mismo, a sus familiares y
a sus pacientes bajo el concepto de hombre como ser: biopsico-social que tiene una sexualidad inherente a su propia existencia.
El establecimiento de programas o pensum de estudios sobre Sexología, tanto en el pre-grado como en el
post-grado se impone por las siguientes razones:
•∑ La Sexología y la Educación Sexual impartida a estudiantes de Medicina es muy deficiente e informal.
•∑ Estamos graduando profesionales de la salud sin el debido conocimiento sobre la actividad sexual del ser humano y lo enfrentamos de inmediato a una comunidad plagada de problemas sexuales: embarazo precoz, abuso sexual, desavenencias sexuales entre parejas, sexualidad del
adolescente, enfermedades de transmisión sexual, aborto,
promiscuidad sexual y otras tantas alteraciones que a diario se presentan en la comunidad.
•∑ Los falsos errores de conceptos que plantean controversia e incertidumbre al médico, el cual no puede enfrentarlos por falta de conocimiento veraz y científico.
•∑ Poca capacidad del médico para enfrentar los estereoti-
Vol.50 Enero - Junio 2004
pos sexuales de la sociedad como el hembrismo y el machismo, que actúan en las áreas familiares y comunitarias.
•∑ Incapacidad del médico para enfrentar los problemas de
represión sexual en la comunidad, las disfunciones y desviaciones sexuales que a diario se le presentan en su quehacer médico y que van a ocasionar actuaciones de alto
costo social como son los delitos sexuales.
•∑ El médico no está en capacidad de afrontar en la comunidad problemas tales como el embarazo precoz, el aborto, la promiscuidad sexual y la pornografía (Parra 1983).
Por todas estas razones es obligante y prioritario establecer Cátedras de Sexología que vayan dirigidas a:
•∑ Formar un profesional médico con adecuados conoci-
mientos científicos sobre Sexología y en el contexto histórico-socio-cultural de la comunidad.
•∑ Capacitar al profesional médico para el cambio y que
sea capaz de propiciar una sexualidad sana en la comunidad.
•∑ Prepararlo para que sepa enfrentar las posiciones críticas y erróneas que tiene la comunidad sobre la sexualidad.
•∑ Colaborar a disminuir la incidencia y prevalencia de patologías sexuales, para evitar sobre todo el abuso sexual.
•∑ Estar en capacidad de orientar a grupos humanos hacia
una sexualidad segura y feliz.
•∑ Capacitarlo para que él mismo como persona, pueda
disfrutar su sexualidad y favorecer un entorno armonioso.
•∑ Darle herramientas suficientes para que pueda adentrarse en las familias de la comunidad para orientar y ayudar
a forjar hábitos, valores y actitudes referente a la sexualidad.
•∑ Ayudar a los docentes comunitarios a planear estrategias
para fomentar una Educación Sexual Básica a nivel de la
escuela.
•∑ Propiciar e informar bien a los adolescentes sobre los
verdaderos conceptos de la sexualidad, estimulando valores para crear un individuo responsable y capaz de enfrentar frustraciones. (Ramírez 1998).
•∑ Facilitar un armónico desarrollo de la sexualidad en los
niños y aprender a dimensionar la sexualidad en los individuos de la tercera edad.
El médico con una adecuada formación en Sexología
lógicamente ayudará al individuo en el desarrollo de su
vida biopsicosocial y emocional, o sea, que ayudará a revalorizar al ser humano. (Carrera 1985).
Un médico con una formación integral en sexología,
REV VEN UROL •∑ 27
Vol.50 Enero - Junio 2004
CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD...
estará en capacidad de abogar por la búsqueda de la salud
sexual de sus pacientes conjugando los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual
para potenciar la personalidad, la comunicación y el amor
(OMS). Algunas Especialidades médicas exigen hoy en
día la preparación sexológica adecuada para que el médico pueda por una parte abordar al paciente en su problemática sexual y por otra ser ductor y orientador del mismo hacia áreas especializadas de la sexología médica para la solución de sus problemas. Estas especialidades son:
Gineco.-Obstetricia, Urología, Pediatría, Medicina Interna, Endocrinología, Neurología, Psiquiatría, Medicina
Familiar, Cirugía, Oncología, Geriatría, Cardiología y
otras muchas que con sus actuaciones clínicas o quirúrgicas en las cuales se hace necesario enfrentar la sexualidad
del paciente.
Objetivo
Conocer el nivel de Información Sexual que poseen
los Residentes de los diferentes Post-grados del Hospital
Central de Maracay en el año 2002.
Material y métodos
Es un estudio prospectivo, analítico, de campo, sistemático que tiene por finalidad conocer el nivel de información sexual que poseen los Residentes de los diferentes post-grados del Hospital Central de Maracay.
Se entrevistaron 98 Residentes de los diferentes cursos de post-grado, de un total de 153. Dicha entrevista se
Gráficos 1 y 2. Datos demográficos
28 •∑ REV VEN UROL
realizó utilizando un instrumento de recolección de datos,
tipo encuesta con preguntas abiertas y cerradas que se denominó “INSEMER”. Recolectada la información se procedió al análisis estadístico y su representación en gráficos y cuadros, planteando los resultados. Finalmente se
hizo un análisis crítico de los hallazgos y se planteó un
cuerpo de recomendaciones.
Resultados
Este trabajo se realizó para conocer el nivel de conocimiento que sobre Sexología tienen los médicos Residentes de Postgrado del Hospital Central de Maracay. Para tal fin se utilizó una encuesta denominada “INSEMER” y se entrevistaron 135 residentes de 161 que tiene
el hospital.
Para tal fin se utilizó una encuesta denominada “INSEMER” de preguntas cerradas y abiertas, y se entrevistaron a 98 Residentes de los 153 que tiene el Hospital.
En la muestra se observó un predominio del sexo femenino sobre el masculino y el 63% eran casados (a), con
edad promedio de 33 años, con una mínima de 26 y una
máxima de 40 años.
Se entrevistaron Residentes de 10 cursos de post-grado de diferentes especialidades, siendo la gran mayoría
de Gineco-Obstetricia, Pediatría, Medicina Interna, Cirugía General y Traumatología.
El 70% de los entrevistados son egresados de la Universidad de Carabobo, el resto de otras Universidades
PILAR BLANCO Y COL.
Vol.50 Enero - Junio 2004
Graficos 3 y 4. Datos demográficos
Nacionales, con un pequeño porcentaje de graduados en
universidades de otros países
El nivel de conocimientos sobre diferentes temáticas
sexológicas es de un promedio de 60.6% que se considera como suficiente en una escala de evaluación de exce-
lente, suficiente y deficiente.
Sobre la cantidad de información sexual recibida en
los Post-grados, el 53% considera que es escasa, el 44%
que es adecuada y un 3% la considera nula. Expresan que
el método para la enseñanza de la Sexología debe ser el
REV VEN UROL •∑ 29
Vol.50 Enero - Junio 2004
CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD...
Tabla 1. Conocimientos de sexología que poseen los residentes del postgrado del Hospital Central de
Maracay. Año 2002
inductivo por medio de videos, diálogos, seminarios,
conferencias, jornadas científicas y charlas.
Al averiguar sobre la información sexual recibida en los
estudios de pre-grado, el 40% expresa que sí recibió alguna
instrucción y el 44% lo niega, expresando que fue muy poca.
Sólo un 9% expresó que era deficiente. Por otra parte consideran que sus Departamentos en forma ocasional realizan
reuniones para discutir temas de sexualidad y el 59% considera que sus profesores hablan con sus alumnos sobre temas
Gráfico 5 y 6. Información recibida en cursos de postgrado y pregrado.
30 •∑ REV VEN UROL
PILAR BLANCO Y COL.
sexuales. Solo un 43% de los Residentes observó como era
la sexualidad de sus pacientes y únicamente el 41% abordó
temas sexuales con sus enfermos.
El 60% expresó que atiende a sus pacientes con problemas sexuales y un 40% los refiere o los orienta hacia otro especialista.
4.
5.
6.
Para mejorar la calidad de la enseñanza sexológica el
94% de los Residentes expresan que en las Escuelas de Medicina deben crearse cátedras de Sexología y que en el Hospital Central de Maracay deben realizarse Jornadas Anuales
de Sexología para mejorar el nivel de información sexual,
igualmente expresan que en la mayoría de los Post-grados
deberían instituirse “Programas de Educación Sexual”.
7.
Recomendaciones
10.
•∑ Crear Cátedras de Sexología a nivel de las Escuelas de
Medicina, para lograr una adecuada formación sexológica
del Estudiante.
•∑ Instrumentar pensum de estudios en las Cátedras de Sexología donde se aborden los temas más relevantes de la Sexología y enfoque de la problemática sexual de las comunidades venezolanas.
•∑ Utilizar métodos inductivos en el proceso de enseñanzaaprendizaje.
•∑ Estimular a los Docentes de Post-grados para la realización
de Talleres y discusión de casos clínicos sobre Sexología.
•∑ Incluir temario de Sexología Básica y Especializada en cada uno de los post-grados.
•∑ Enseñar y capacitar al médico para que pueda orientar adecuadamente los problemas sexuales que plantean los pacientes.
•∑ Continuar anualmente con la realización de las Jornadas de
Sexología en el Hospital Central de Maracay.
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REV VEN UROL •∑ 31
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 32-34
Reporte de caso clínico
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO
(FHM) DE PRÓSTATA
Teodoro Di Capua, José Melgar, Nelson Díaz L., Alejandro García S., José M. León,
Erick Moreira.
Servicio de Urología, Instituto Oncológico “Dr. Luis Razetti”, Caracas, VENEZUELA
Desde el punto de vista de Anatomía Patológica el
adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente de este órgano; sin embargo, existen otros tipos
histopatológicos de aparición bastante inusual (4,5). Uno de
ellos es el Fibrohistiocitoma Maligno (FHM), un tipo de
neoplasia sumamente rara, con muy pocos casos reportados en la literatura médica mundial, con un comportamiento extremadamente agresivo y de mal pronóstico. En
el año 2001 fue referido al Servicio de Urología Oncológica del Instituto Oncológico Luis Razetti (IOLR) en Caracas, un paciente diagnosticado inicialmente como Carcinosarcoma Prostático, donde la inmunohistoquímica
realizada posteriormente reportara FHM de próstata.
Palabras clave: fibrohistiocitoma maligno, inmunohistoquímica, cáncer de próstata, sarcoma de próstata
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 54 años de edad,
caucásico, quien fue referido al IOLR en enero del 2001
con diagnóstico histopatológico de Carcinosarcoma de
Próstata (CSP). En el año 2000 presentó síntomas urinarios de tipo miccional caracterizados por disminución del
calibre y fuerza del chorro miccional y dolor hipogástrico hasta llegar a la retención aguda de orina en el mes de
octubre por lo que acudió a centro privado. En su evaluación inicial se encontró una próstata aumentada de tamaño y consistencia y valores de PSA total de 2 ng/ml y libre de 0,26 ng/ml. Posteriormente le es realizada una uretrocistoscopia reportándose Crecimiento prostático grado
II y vejiga de esfuerzo con meatos ureterales normales.
Le es realizada una biopsia prostática transrectal en sex-
32 •∑ REV VEN UROL
tante cuyo reporte de anatomía patológica fue de Hiperplasia Fibromuscular. En noviembre del 2000 le es practicada una Resección Transuretral de Próstata (RTUP) sin
complicaciones, cuyo reporte de anatomía patológica de
los fragmentos resecados fue de (CSP). La descripción
microscópica de la muestra de próstata describía áreas de
aspecto epitelial poco diferenciado con células neoplásicas aisladas o en hileras, alternando con áreas de aspecto
francamente sarcomatosas, pleomórficas, con focos de
diferenciación de cartílago. Ante tal hallazgo iniciaron
tratamiento con Flutamida (750 mg/día) y le solicitaron
los siguientes estudios:
1. Tomografía Axial Computada (TAC) abdóminopélvica que informó la presencia de LOE pélvico heterogéneo de 10x9 cm, con áreas hipodensas que abarcan
desde el área prostática hacia la hemipelvis superior produciendo compresión en sentido anterior de la vejiga con
aumento del volumen de los planos de clivaje grasos intrapélvicos. No existían adenopatías en cadenas iliacas o
inguino-crurales.
2. Gammagrama óseo reportado como normal.
Se planificó para realización de Prostatectomía Radical Retropúbica, sin embargo el control tomográfico
preoperatorio de diciembre del 2000 evidenció un LOE
de origen prostático que comprometía la vejiga, vesículas
seminales y pared anterior de recto, con adenopatías en
cadena iliaca externa derecha. Posteriormente en Enero
del 2001 le es realizado un nuevo control tomográfico
que evidencia LOE pélvico aumentado de tamaño que
comprometía la luz vesical, con infiltración linfática ilia-
TEODORO DI CAPUA Y COL.
ca bilateral a predominio derecho y dilatación pielocaliceal bilateral. Finalmente el paciente es referido al IOLR,
cuyas láminas de la biopsia inicial post-RTUP fueron revisadas por dos patólogos distintos del Servicio de Anatomía Patológica del centro y ambos coincidieron con el
diagnóstico de CSP, sin embargo, sugirieron la realización del análisis inmunohistoquímico a la muestra el cual
fue hecho posteriormente.
El paciente ingresó al centro en regulares a malas
condiciones generales, hiporéxico, con pérdida de peso
no cuantificada y exacerbación de la sintomatología urinaria, hemodinámicamente estable, masa palpable de 12
x 10 cm aproximadamente en hipogastrio, dura, fija, dolorosa. En las extremidades se evidenció edema de miembros inferiores. A la evaluación prostática se apreciaba
una próstata aumentada de tamaño, dura, fija, dolorosa
con infiltración de pelvis, además de hemorroides externas prolapsadas. Los exámenes de laboratorio de ingreso
revelaron leucocitosis con neutrofilia, retención de azoados con hipercalemia y uroanálisis con leucocituria, piuria y hematuria microscópica. Es hospitalizado con los
diagnósticos de: CSP estadio T4a N2 M0, complicado
con insuficiencia renal post-renal e infección urinaria.
Se inició tratamiento con Ciprofloxacina IV 400 mg/día, kayexalate e hidratación parenteral. Presentó una
evolución muy tórpida, con deterioro del estado general
y con crecimiento rápido del tumor pélvico. Se realizó
nefrostomía por lumbotomía que funcionó adecuadamente aunque no se lograron corregir los valores de urea y
creatinina. Once días después de su ingreso comienza a
presentar sintomatología neurológica caracterizada por
parestesias en miembros inferiores y disminución de la
fuerza muscular. Fue evaluado conjuntamente con el servicio de Medicina Interna Oncológica quienes iniciaron
un primer ciclo de quimioterapia con doxorrubicina. Evoluciona tórpidamente con acentuación de la nefropatía
(ascitis, anasarca, intolerancia a la vía oral) entrando en
encefalopatía urémica, fallece a menos de cuatro meses
del diagnóstico inicial.
Luego del fallecimiento es reportado el análisis inmunohistoquímico donde se describe inmunomarcaje con
Vimentina (figura1) en el citoplasma de las células neoplásicas, la Actina (figuras 2 y 3) solo inmunomarcó las
fibras musculares lisas de la pared de los vasos y en el estroma prostático. El EMA resultó negativo (figura 4).
Con estos hallazgos se concluye el diagnóstico patológico de Fibrohistiocitoma Maligno (FHM) de Próstata.
Vol.50 Enero - Junio 2004
Discusión
Fuera del aparato urinario el FHM es el sarcoma de
tejido blando más frecuente del adulto representando del
10 al 21% de todos estos tumores. El tumor surge habitualmente de la fascia profunda o del músculo esquelético en una extremidad así, el lugar más frecuente donde se
origina es el muslo, seguido por la extremidad superior,
el tórax y el retroperitoneo. El FHM de próstata es una
variedad neoplásica extremadamente rara, se incluye entre los sarcomas malignos y haciendo una revisión de
Medline solo existen 7 publicaciones de este tipo de tumor (5,17-19). En su revisión Tannenbaum (6) describe a los
sarcomas de próstata de diferentes tipos incluyendo el
rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. En varias series
(6,7)
estos tumores representan escasamente un 0,1 a 0,24
% de las neoplasias prostáticas. El FHM se incluye entre
los sarcomas que afectan al aparato urinario. Puede surgir en cualquier estructura siendo la localización más frecuente el riñón, donde se han descrito 14 casos en la literatura mundial y existen solo 7 casos de afectación vesical descritos en la literatura médica en lengua inglesa
desde el año 1954 (5, 15-21).
Nosotros presentamos un caso de FHM de próstata en
nuestro país donde la inmunohistoquímica fue clave para
la clasificación adecuada del tumor. A nuestro entender
no existe ningún caso reportado en nuestro país.
Parecido al sarcoma, el FHM puede llegar a ser de un
comportamiento agresivo. El componente mesenquimal
(sarcoma) puede constituirse principalmente de osteosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, FHM, rabdomiosarcoma, angiosarcoma y con más de uno de ellos en un
mismo paciente (22,23). En este paciente hubo una diferenciación hacia el componente cartilaginoso. Es difícil entender el crecimiento tan rápido y agresivo del tumor en
este paciente. Sak y col. propusieron que la hormonoterapia podría facilitar la selección de las células tumorales
progesterona-dependientes con habilidad para la diferenciación mesenquimatosa en el carcinosarcoma (23). La
agresividad biológica observada en este paciente probablemente fue debido al hecho que recibiera tratamiento
con flutamida luego del diagnóstico inicial de CSP. Aunque el caso del paciente fue muy agresivo con menos de
4 meses de sobrevida, en el resto de la bibliografía no reportan tal experiencia. En los trabajos de Bain y col (20) y
de Chin y col (19) el seguimiento fue de 26 meses libres de
enfermedad. En la serie del M.D. Anderson (5) se reporta
REV VEN UROL •∑ 33
Vol.50 Enero - Junio 2004
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO DE LA PRÓSTATA
Referencias
1.
el fallecimiento del paciente por el FHM a los 94 meses
de seguimiento. Kulmala y col. (24) reportan un seguimiento libre de enfermedad de 6 años luego de tratamiento
quirúrgico, radiante y con quimioterapia por una metástasis pulmonar.
La escasa experiencia publicada, la agresividad biológica asociada y el desconocimiento terapéutico adecuado
para esta variedad neoplásica prostática nos abre una gran
interrogante sobre cual es el manejo y control óptimo del
mismo. En el reporte de Chin y col (19) al paciente se le
realizó prostatectomía suprapúbica y en el reporte del
M.D. Anderson (15) se practicó Cistoprostatectomía Radical.
34 •∑ REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 35-36
Reporte de caso clínico
ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES.
PATOLOGÍA UROLÓGICA INFRECUENTE
Juan Carlos Luigi, José Pardo, Eduardo Trujillo, José Sabino, Eddy González, Franzo
Marruffo, Laura Rojas, Otto Moreira, Ramón Aguilar, Alberto Páez, David García,
Gonzalo Parra, Marisela Acosta*, David Parada*.
Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas.
* Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Vargas de Caracas.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 49 años de
edad quien presenta como motivo de consulta: dolor
localizado en región lumbar derecha, de 1 mes de evolución, caracterizado por ser de tipo cólico, de moderada intensidad, con periodos de exacerbación y alcalmia, que mejoran con el uso de A.I.N.E.S. automedicados, sin otros concomitantes. Al interrogatorio, la
paciente niega hematuria, pérdida de peso u otro antecedente de importancia. Al examen físico: se evidencia estar en buenas condiciones generales con abdomen blando, deprimible, dolor lumbar derecho a la
palpación y puñopercusión renal derecha positiva. No
hay signos de irritación peritoneal y no se palpan viseromegalias. Laboratorio: Hematología y química
sanguínea dentro de los límites normales. Examen de
orina: Hematuria microscópica (2-3 hematíes por
campo). Ecosonograma renal: El Informe reporta
L.O.E. RENAL QUISTICO, de 4 cm. de diámetro en
polo superior renal derecho con partículas ecogénicas
en su interior. Resto del estudio: dentro de los límites
normales en ambos riñones. Posterior a tener todos estos hallazgos, se solicita realizar Urotec que evidencia
imagen de aspecto quístico de 5 cm. de diámetro en
polo renal superior derecho, con septos y calcificaciones en su interior que captan contraste (Bosniak III).
No se aprecian adenopatías regionales. Resto del estudio: normal. Se discute caso en reunión del Servicio
de Urología del Hospital Vargas y se decide la resolución quirúrgica, por lo cual se practica Nefrectomía
Radical Derecha. El estudio anatomopatológico de la
pieza quirúrgica se reportó como Adenocarcinoma
Quístico de Células Claras Renales. Hilio y celda renal junto con glándula suprarrenal: libres de tumor.
Discusión
El Carcinoma Quístico de Células Renales, se ha
clasificado en unilocular, multilocular y quístico necrotizante (3), las características morfológicas que los
distinguen incluye cavidades quísticas simples o múltiples, que se encuentran llenas de líquido y están delimitadas por 1 o mas capas de células que se asemejan a células claras epiteliales tubulares renales (4). A
menudo es difícil poder diferenciarlo desde el punto
de vista radiológico, citológico y durante el corte congelado, de otras lesiones benignas. El Carcinoma
Quístico Renal es usualmente de bajo grado histológico, bien diferenciado y bajo potencial metastásico.
Sin embargo, el comportamiento biológico a largo
plazo de esta variante, es poco comprendido y aún está por aclararse si él surge de un quiste ya pre-existente o si esta forma quística es parte del crecimiento natural de esta variante de adenocarcinoma (5-6). Actualmente la verdadera incidencia y el comportamiento
biológico del Carcinoma Quístico de Células Renales
(C.Q.C.R) no es conocida, (1), sin embargo es considerado un subtipo de Carcinoma de Células Claras que
constituye entre el 1 y 2,5 % de todos los tumores renales (2).
REV VEN UROL •∑ 35
Vol.50 Enero - Junio 2004
ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES
Referencias
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36 •∑ REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 37-38
Reporte de caso clínico
OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN EL ADULTO:
FIBROMA PARAVESICAL
Pedro A. Gonzalez G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.
Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Servicio de Urología - Residencia de Post-Grado.
Valera, Estado Trujillo – Venezuela.
Palabras claves: fibroma paravesical, obstrucción
urinaria.
Las causas de obstrucción urinaria baja en el adulto son muy variadas, lo que conlleva a que cuando se
realiza un estudio se encuentren resultados sorprendentes.
La frecuencia de tumores benignos de los tejidos
blandos es equiparable a la distribución del tejido
blando en el cuerpo. En general los tumores benignos
de tejidos blandos causan poca morbilidad, por ende,
existen pocos estudios en la literatura en relación con
su presentación, diagnóstico y tratamiento (2).
Caso clínico
Paciente masculino de 49 años quien consulta por
presentar retención aguda de orina. Al tacto rectal se
encontró tumoración en cara anterior de recto, que corresponde a la topografía prostática, de aproximadamente 150 gramos, consistencia firme, lisa, surco borrado que escapa al alcance digital.
La ecografía describe crecimiento importante de la
próstata, homogénea y bien limitada. El estudio endoscópico urinario bajo reveló crecimiento importante del lóbulo lateral derecho con obstrucción total de
la luz uretral, cuello vesical levantado y desplazado a
la izquierda, mucosa vesical trabeculada con celdas,
meatos ureterales no visualizados.
Con los hallazgos clínicos, ecográficos y endosco-
picos se programó tratamiento quirúrgico, siendo fallido el procedimiento por vía transuretral. Reevaluándose el caso con urografía por eliminación y tomografía pélvica confirmando el diagnóstico de tumor
prostático. Se programó nuevamente la intervención
quirúrgica, con abordaje transvesical encontrándose
gran tumoración pélvica que levanta el piso vesical y
desplaza el cuello vesical hacia la izquierda. Se realizó incisión arciforme retrotrigonal derecha; y se enuclea gran tumoración pélvica de 250 gramos, de consistencia firme y bien delimitada.
Se envió pieza quirúrgica para anatomía patológica, reportando fibroma paravesical. Dicho resultado
confirma una causa de obstrucción urinaria baja en el
adulto poco común.
La evolución post-operatoria del paciente fue satisfactoria.
Discusión
El mesenquima tiene múltiples potencialidades
evolutivas, durante el desarrollo embrionario divergen
en varios sentidos para dar origen a las células, fibras
o sustancias fundamental del tejido conjuntivo propiamente dicho, de los cartílagos y los huesos, además, de los constituyentes celulares de la sangre, del
tejido muscular liso (de las vísceras) y del estriado
cardiaco (3).
El tejido blando puede definirse como el tejido extra esquelético no epitelial del cuerpo, excepto del re-
REV VEN UROL •∑ 37
Vol.50 Enero - Junio 2004
OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN EL ADULTO
tículo endotelial, glial, tejido de sostén de diversos órganos parenquimatosos, representado por los músculos voluntarios, grasa y tejido fibroso, junto con los
vasos que los nutre (2).
Los tumores fibrosos forman un grupo amplio y
diverso de entidades precisas, que difieren enormemente en su conducta y algunas veces ocasionan considerables dificultades en el diagnóstico. Algunas son
lesiones perfectamente benignas que permanecen localizadas y no recidivan inclusive luego de una escisión simple; Otras están pobremente circunscritas,
crecen en forma infiltrativa y tienden a recidivar, a
menos que sean extirpadas ampliamente (2).
El caso en estudio, presenta una tumoración pélvica profunda de tejido blando y origen fibroso, el
cual por sus características histológicas posee un
comportamiento benigno. No obstante, su diagnóstico
fue realizado debido a su repercusión funcional, condicionando dificultad en el vaciado del tracto urinario
bajo como manifestación clínica de una tumoración
poco frecuente.
Todo lo cual hace suponer que las manifestaciones
clínicas y el diagnóstico de este tipo de tumor están en
relación con la localización y la repercusión funcional
que ocasiona.
38 •∑ REV VEN UROL
Referencias
1.
2.
3.
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síntomas de las vías urinarias bajas. Clínica de Urología de
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Capítulo II: 27 – 44. 1973.
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 39-40
Reporte de caso clínico
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOS
MULLERIANOS PERSISTENTES.
Felipe Lorenzo, Hermes Pérez, Rene Sotelo, José Briceño, Brígido Arocha, Jesús Lobo.
Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”. Servicio de Urología. Caracas. Venezuela.
Palabras Claves: Conductos de Muller, Laparoscopia, Seudohermafroditismo Masculino, Hipospadias.
El síndrome de persistencia de restos de los conductos de Muller (SPRCM), es una forma poco frecuente de
Seudohermafroditismo masculino. Las características de
dicho síndrome son dadas por la persistencia de estructuras derivadas de remanentes los conductos de Muller (1).
Es la expresión de la falla de la supresión ejercida por el
testículo fetal sobre los conductos de Muller, que en condiciones normales producen la regresión completa de estas estructuras femeninas. Consecuencia de la secreción
inapropiada o retardada de testosterona y el factor de regresión mulleriana (2). Un 50 % de los casos del SPRCM
pueden ser atribuidos a mutación del gen responsable de
la producción de la Sustancia Inhibitoria Mulleriana y el
resto de los casos es dado por la supresión del receptor
tipo II para la Sustancia Inhibidora Mulleriana (3,4). Estas
anomalías genitourinarias puede encontrase en niños con
caracteres de fenotipo normales, niños con hipospadias y
en estados intersexuales presentes en la Disgenesia gonadal mixta o hermafroditismo verdadero y en otras patologías como son síndrome de Ciruela en pasa, valvas de
uretra posterior, Síndrome de Donw y ano imperforado
(2,5)
.
El SPRCM se puede presentar como un quiste de los
conductos mullerianos, un utrículo prostático alargado o
una vagina masculina.
La sintomatología a presentar vine dada por un amplio espectro de síntomas urinarios como lo son la infecciones del tracto urinario recurrentes, epididimitos, sínto-
mas irrativos, síntomas obstructivos, formación de litiasis, hematuria, etc.… (6) . La complicación mas temida a
futuro es el desarrollo de carcinoma maligno a partir de
estas estructuras remanentes del conducto de Muller (7).
Varias técnicas quirúrgicas ha sido utilizadas para la
exéresis de estos remanentes Mullerianos, en donde la cirugía abierta tiene sus limitaciones para el acceso y obtener un campo adecuado para su total exéresis. En 1994 el
abordaje laparoscopico fue usado en pacientes adultos, lo
que preservo la potencia y continencia (8), además de dar
una excelente visualización de los remanentes de los conductos de Muller. En 1998 se ralizó exitosamente la primera exéresis de los remanentes Mullerianos en el grupo
pediátrico (9).
Nosotros presentamos un caso de este raro síndrome
que se resolvió de forma exitosa utilizando el abordaje laparoscopico.
Caso clínico
Se trata del paciente MAVB quien acude a evaluación
urológica a los 19 meses de edad traído por su madre a la
consulta donde se hace el diagnostico de Criptorquidia
bilateral y de Hipospadia Proximal (Pene escrotal) en
donde los familiares le asignaron el genero masculino.
Se le realizó inicialmente Cromatina de Barr que fue
negativa y Genotipo que reporto 46, XY. Posteriormente
se realizo prueba de Estimulación con HCG con una respuesta positiva satisfactoria. Se realizo Resonancia Magnética Nuclear y ecosonograma negativos para localiza-
REV VEN UROL •∑ 39
Vol.50 Enero - Junio 2004
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOS...
ción de testículos. Posteriormente se realizo cura operatoria de Hipospadia según la Técnica de Nonomura-Koyanagi satisfactoriamente. Y un tiempo después se le realizo laparoscopia diagnostica donde se visualizo y constato la presencia de estructuras en pelvis sugestivas de
útero, trompas y ovarios rudimentarios. Se realiza uretrocistoscopia y endoscopia a través del orificio del utrículo
encontrando a través de este ultimo la presencia de estructura tubular de aproximadamente 6 cms de longitud
con características de epitelio estratificado compatible
con vagina masculina (Figuras 1 y 2).
copio por el utrículo observando a poca distancia de este
la línea de grapas donde se realizo el corte a nivel de vagina.
Evolución post operatoria satisfactoria y manejo ambulatorio. El reporte de anatomía patológica fue el de
Disgenesia gonadal Mixta. Actualmente el paciente se
encuentra en control y tratamiento por Endocrinología
con evolución satisfactoria.
Discusión
Acto seguido se realizar laparoscopia a través de 3
puertos para acceso pélvico procediéndose a realizar
identificación, disección meticulosa (Figuras 3 y 4)y
exéresis de estructuras remanentes de los conductos de
Muller de manera exitosa (Figura 5).
Se realizó nueva uretrocistoscopia pasando el cistos-
Figura 2
Figura 1
Ante las dificultades de la técnicas abiertas en cuanto
al acceso y la obtención de un adecuado campo quirúrgico, dolor post operatorio y secuelas a futuro en comparación con al acceso laparoscopico en donde se procede a
realizar una cirugía minimamente invasiva con excelente
acceso al espacio retrovesical con excelente visión, disminución de complicaciones y menor tiempo quirúrgico,
de hospitalización y de recuperación (2,9). Como conclusión tenemos que el acceso laparoscopico nos ofrece ventajas inobjetables sobre el acceso abierto.
Referencias
1.
2.
Figura 4
Figura 3
3.
4.
5.
Figura 5
6.
7.
8.
9.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 41-42
Reporte de caso clínico
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG.
CASO CLINICO
Pedro A. Gonzalez G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.
Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Servicio de Urología - Residencia de Post-Grado.
Valera, Estado Trujillo – Venezuela.
Los Tumores de Testículo presentan una incidencia
anual aproximadamente de 3 por cada 100.000 habitantes (1). Dentro de ellos los Tumores de Células de Leydig
son una variante rara, que representan entre el 1-3 % de
todos los tumores testiculares, de estos en el adulto alrededor del 30 % pueden ser funcionantes (2, 3).
no regular quistico multiloculada con tabiques gruesos.
La Tomografía Abdomino – pélvica evidencia aumento
de volumen de testículo derecho heterogénea. Marcadores Tumorales: alfafetoproteína y gonadotropina corionica humana de valores normales.
•∑
Aunque se ha reconocido la mayoría en los varones
entre 20-60 años, aproximadamente un 25 % se les observa antes de la pubertad, su distribución por edades muestra un patrón bimodal afectando a niños de 5-10 años y
adultos de 30-35 años (2).
Se desconoce la etiología de estos tumores, en contraste con los tumores de células Germinal no parece
existir una relación con la Criptorquidia. Sólo el 5 al 10
% de los tumores de células intersticiales son malignos,
pero no hay criterios histológicos coherentes para comprobar dicha aseveración, no describiéndose patología
maligna en el grupo prepuberal (4,5).
Caso clínico
Paciente masculino de 25 años quien refiere tumoración a nivel de testículo derecho dura e irregular, no dolorosa de seis meses de evolución.
Diagnóstico de Ingreso: Tumor de Testículo Derecho.
Se realiza orquidectomía radical derecha.
•∑ Biopsia de la Pieza Quirúrgica.:Tumor de Células de Leydig.
•∑ Inmunohistoquímica.: Tumor de Células de Leydig
Discusión
Los Tumores del Estroma Gonadal constituyen el 3 %
de las neoplasias testiculares, representados por: Tumor
de Células de Leydig, Tumor de Células de Sertoli con
sus variantes (habitual, calcificante y esclerosante), Tumor de Células de la Granulosa con sus tipos adulto y juvenil y Tumores del Estroma no clasificados (6).
El primer caso reportado fue por Kaufman en 1907, el
Departamento de Anatomía Patológica de la Clínica Mayo en Rochester Minnesota reportó en el periodo 1965 –
1997, 47 casos.
Al examen físico se aprecia tumoración polo inferior
de testículo derecho dura e irregular de aproximadamente 3 x 3 cms.
Aunque se ha reconocido la mayoría de los tumores
de células de Leydig en varones entre 20 – 60 años, aproximadamente un 25 % se presenta en niño; registrándose
dos picos de incidencia de 5 a 10 años de edad y de 30 a
35 años de edad (2).
Al Ecograma Testicular: imagen ecomixta en polo inferior de testículo derecho de 3.6 x 3.3 x 2.3 cms, contor-
Sólo del 5 al 10 % de los tumores de células de Leydig son malignos y la mayoría afecta a los adultos. En el
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Vol.50 Enero - Junio 2004
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG
3 % de los casos hay afectación bilateral pudiéndose asociar a atrofia testicular e infertilidad (7).
Referencias
1.
La Pseudopubertad Isosexual es la presentación clínica más frecuente en niños, observándose ginecomastia en
el 10 %, en el adulto su forma de presentación usual es el
crecimiento testicular como en el caso en estudio donde
la manifestación clínica fue la masa testicular (2,6).
Histológicamente los tumores de células de Leydig
presentan células poligonales, con abundante citoplasma eosinofilico, en el 30 – 40 % de los tumores se aprecia los cristales de Reinke. Los hallazgos microscópicos
indicativos de malignidad incluyen: atipia celular, necrosis tumoral, aumento de la actividad mitótica (> de 5 mitosis), invasión linfovascular y extensión más allá del testículo. Sin embargo, el único criterio definitivo de malignidad es la metástasis; siendo importante acotar que no se
observa tumor de células intersticiales malignas antes de
la pubertad (4,5).
El caso en estudio, la histología e Inmunohistoquímica evidencian el comportamiento benigno de la neoplasia, además, la actividad proliferativa fue relativamente
baja a juzgar por la expresión del antigeno nuclear de
proliferación celular (8).
Por otra parte, se debe considerar la posibilidad diagnóstica diferencial: hiperplasia de la células de Leydig,
hiperplasia de restos adrenales en el testículo y tumores
de células de Sertoli (9,10).
42 •∑ REV VEN UROL
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