Download Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica

Pacientes con EM recurrente-remitente
en la práctica clínica:
opciones terapéuticas nuevas
Supported by an independent educational grant from Biogen Idec.
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Público destinatarioal que va dirigido
Esta actividad está dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE.UU.; en particular,
a neurólogos.
Declaración de objetivo
El objetivo de esta actividad es aumentar la capacidad de los médicos parade trabajar con pacientes con esclerosis múltiple
recurrente-remitente (EMRR).
Objetivos de aprendizaje
Una vez que los participantes completen esta actividad, podránserán capaces de :realizar lo siguiente:
1. Identificar los criterios de diagnóstico del síndrome radiológicamente aislado, del síndrome clínicamente aislado y de la
esclerosis múltiple recurrente-remitente.
2. Revisar datos sobre el inicio o el cambio de tratamiento en las diferentes fases de la EM.
3. Comparar y contrastar los mecanismos de acción de las terapias para la EM.
4. Describir los riesgos y beneficios asociados a las terapias para la EM.
Facultativos y declaraciones de conflicto de intereses
Como organización acreditada de ACCME, Medscape, LLC, exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de
una actividad educativa declaren todas las relaciones económicas relevantes con cualquier empresa con interés comercial. ACCME
define como “relaciones económicas relevantes” aquellas relaciones económicas por cualquier importe que se hayan producido
en los últimos 12 meses, incluidas las relaciones económicas del cónyuge o pareja que pudieran crear un conflicto de intereses.
Como organización acreditada por ACCME, Medscape, LLC, requiere que todos aquellos que se encuentren en una posición que
les permita controlar el contenido de una actividad educativa declaren todas las relaciones financieras relevantes con cualquier
interés comercial. ACCME define “relaciones financieras relevantes” como las relaciones financieras por cualquier importe que
hayan ocurrido durante los últimos 12 meses, incluidas las relaciones financieras de un cónyuge o pareja, y que podrían generar
conflictos de intereses.
Medscape, LLC, solicita a los autores que identifiquen los productos en fase de investigación o los usos fuera de indicación de
los productos regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. la primera vez que se mencionen y
cuando siempre que sea pertinente a lo largo del resulte adecuado en el contenido.
La Facultad de Medicina Icahn en Mount Sinai tiene como política garantizar la objetividad, el equilibrio, la independencia, la
transparencia y el rigor científico en todas las actividades educativas patrocinadas por CME. Se espera que todos los miembros
los académicosfacultativos que participan en la planificación o la implementación de una actividad patrocinada divulguen
informen a la audiencia de cualquier relación financiera económica relevante y que colaboren en la resolución de los conflictos de
interés que pudieran surgir de esa relación. Los presentadores también deben realizar una declaración de intereses significativa
ante la audiencia de sus discusiones comentarios acerca acerca de los usos de medicamentos fármacos o dispositivos fuera de
indicaciónno indicados en etiqueta o no aprobados. Esta información estará disponible como parte del material del curso.
Dr. Xavier Montalban, PhD
Profesor de Neurología, Universidad Autónoma; Director del Departamento de Neurología/Neuroinmunología, Hospital
Universitario Vall d’Hebron; Director del Centro de esclerosis Esclerosis Múltiple de Cataluña, Barcelona, España.
Pg.2
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Declaración: el Dr. Xavier Montalban, PhD, ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas relevantes:
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Almirall Prodesfarma, S.A.; Bayer HealthCare
Pharmaceuticals; Biogen Idec ,Inc.; Genzyme Corporation; Merck & Co., Inc.; NEUROTEC PHARMA; Novartis Pharmaceuticals
Corporation; sanofi-aventis; Teva Pharmaceuticals EE. UU.
Recibió subsidios para investigación clínica de: Almirall Prodesfarma, S.A.; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec,
Inc.; Genzyme Corporation; Merck & Co., Inc.; NEUROTEC PHARMA; Novartis Pharmaceuticals Corporation; sanofi-aventis; Teva
Pharmaceuticals EE. UU.
El Dr. Montalban no pretende discutir comentar usos no fuera de indicación indicados de medicamentos, dispositivos
mecánicos, productos biológicos o procedimientos diagnósticos aprobados por la EMA.
El Dr. Montalban no pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la EMA.
Dra. Angela Vidal
Neuróloga, Departamento de Neurología/Neuroinmunología y Centro de esclerosis Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat). ),
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España.
Declaración: la Dra. Angela Vidal ha declarado que no tiene relaciones financieras económicas relevantes.
La Dra. Vidal no pretende discutir comentar usos no fuera de indicación indicados de medicamentos, dispositivos mecánicos,
productos biológicos o procedimientos diagnósticos aprobados por la EMA.
La Dra. Vidal no pretende pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos en investigación no aprobados por la EMA.
Magíster Ron Schaumburg, MA
Director Científico, Medscape, LLC
Declaración: el Magíster Ron Schaumburg, MA, ha declarado que no tiene relaciones financieras económicas relevantes.
Lynne Kolton Schneider, PhD
Redactora independiente, Boca Raton, Florida.
Declaración: Lynne Kolton Schneider, PhD, ha declarado que no tiene relaciones financieras económicas relevantes.
Dr. Stephen Krieger
Profesor adjunto de Neurología; Director del Programa de residencia Residencia en Neurología, Facultad de Medicina Icahn en el
Centro médico Mount Sinai, Centro Corinne Goldsmith Dickinson para la esclerosis múltiple; Hospital Mount Sinai, Nueva York.
Declaración: el Dr. Stephen Krieger ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Acorda Therapeutics; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Genzyme Corporation; Novartis
Pharmaceuticals Corporation; Questcor Pharmaceuticals, Inc.; Teva Neuroscience, Inc.
Trabajó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Teva Neuroscience, Inc.
Recibió becas subsidios para investigación clínica de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals
Dr. Mathias Buttmann
Asesor Sénior en Neurología, Jefe de la clínica Clínica para Pacientes Ambulatorios con EM; , Subjefe del Grupo de Investigación
Clínica de Eesclerosis Múltiple, Departamento de Neurología, Universidad de Würzburg, Würzburg, Alemania
Pg.3
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Declaración: el Dr. Mathias Buttmann ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec, Inc.; Genzyme Corporation; Merck Serono;
Novartis Pharmaceuticals Corporation; Ocatapharma
Recibió becas subsidios para investigación clínica de: Merck Serono; Novartis Pharmaceuticals.
Dra. Patricia K. Coyle
Subdirectora de Asuntos Clínicos, Centro de atención Atención Iintegral de la EM, Universidad de Stony Brook, Stony Brook,
Nueva York.
Declaración: la Dra. Patricia K. Coyle ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas relevantes:
Trabajó como asesora o consultora para: Acorda Therapeutics; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec, Inc.; EMD Serono,
Inc.; Genentech, Inc.; Genzyme Corporation; Mylan Laboratories, Inc.; Sanofi; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Roche; Teva
Neuroscience, Inc.
Recibió subsidios subvencionesbecas para investigación clínica de: Actelion Pharmaceuticals, Ltd.; Novartis Pharmaceuticals
Corporation; Opexa Therapeutics, Inc.
Prof. Gavin Giovannoni, MBBCh, PhD, FCP, FRCP, FRCPath
Profesor de Neurología, Centro de Neurociencia y Trauma, Barts y Facultad de Medicina y Odontología, Londres, Reino Unido.
Declaración: Gavin Giovannoni, MBBCh, PhD, FCP, FRCP, FRCPath ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas
relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Biogen Idec Inc.; FivePrime Therapeutics; Genzyme Corporation; GW Pharmaceuticals;
Ironwood Pharmaceuticals, Inc.; Merck Serono; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Roche; Sanofi; Synthon BV; Teva
Pharmaceuticals EE. UU.; Vertex Pharmaceuticals Incorporated
Trabajó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Biogen Idec, Inc.; Genzyme Corporation; GW
Pharmaceuticals; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Roche; Sanofi.
Dr. Xavier Montalban, PhD
Como se indica más arriba.
Dra. Claire S. Riley
Profesora adjunta de Neurología, Centro médico de la Universidad de Columbia, Nuevaew York, Nuevaew York.
Declaración: la Dra. Claire S. Riley ha declarado las siguientes relaciones financieras económicas relevantes:
Trabajó como asesora o consultora para: Biogen Idec, Inc.; Genzyme Corporation; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Teva
Neuroscience, Inc.
Revisor de contenido
Dr. Nafeez Zawahir
Director Científico de CME, Medscape, LLC.
Declaración: el Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene relaciones financieras económicas relevantes.
Revisora externahomóloga
Dra. Michelle Fabian
Profesora adjunta de Neurología, Facultad de Medicina Icahn en Mount Sinai.
Declaración: la Dra. Michelle Fabian ha declarado que no tiene relaciones financieras económicas relevantes.
Pg.4
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
CONTENIDO
El Reto de práctica clínica de Medscape es una actividad basada en casos que integra comentarios sobre las consecuencias y la
orientación de un grupo de expertos. Le desafía con preguntas sobre decisiones clínicas basadas en la práctica. Si toma una
decisión incorrecta, recibirá un comentario sobre por qué dicha decisión es incorrecta y sus consecuencias clínicas; luego tendrá
la oportunidad de volver a la pregunta para, ya con más información, elegir nuevamente. Al observar los posibles resultados en
el paciente en un entorno de aprendizaje basado en casos, podrá analizar de forma objetiva el éxito o las consecuencias de sus
decisiones clínicas.
Además de las preguntas sobre decisiones clínicas, cada caso también incluye preguntas para poner a prueba sus
conocimientos. Después de seleccionar su respuesta a etas preguntas, podrá ver la respuesta correcta, la respuesta de sus
compañeros a la misma pregunta y una explicación que argumenta la respuesta correcta.
El Reto de práctica clínica de Medscape está diseñado para ayudarle a poner en práctica sus conocimientos en un entorno real, lo
que será su base para mejorar su competencia y desempeño clínicos.
Caso 1: Barbara
Mujer de 31 años con cefalea aguda y lesiones detectadas mediante RM.
Caso 2: Edward
Hombre de 43 años diagnosticado con síndrome clínicamente aislado y con riesgo de recaída.
CASO 1: INTRODUCCIÓN
Barbara, de 31 años, es odontóloga. Fuma aproximadamente 10 cigarrillos al día y toma anticonceptivos orales. No hay otros datos
relevantes en sus antecedentes médicos.
Hace aproximadamente 3 meses sufrió una cefalea opresiva sin náuseas, vómitos ni otros síntomas neurológicos asociados. En
una escala de 1 a 10, calificó el dolor como 7. Si bien el dolor no presentó signos de alarma, este tipo de dolor de cabeza era
inusual en ella.
La atendieron por primera vez en la clínica de neurología general para pacientes ambulatorios, donde le diagnosticaron cefalea
de tipo tensional. La resonancia magnética por imagen (RM) cerebral (sin gadolinio) mostró lesiones ovoides y periventriculares
hiperintensas, bien definidas en secuencias T2 y, al menos, una lesión yuxtacortical (Figura 1). El informe radiológico indicó que
estas lesiones sugerían en gran medida un trastorno inflamatorio desmielinizante como la esclerosis múltiple (EM).[1]
Pg.5
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Figura 1. Lesiones que sugieren un trastorno inflamatorio desmielinizante como la esclerosis múltiple.
Basándose en estos hallazgos, un colega remite a Barbara a su clínica. La primera vez que ve a Barbara, realiza una anamnesis
detallada, durante la cual la paciente refiere una cefalea de tipo tensional, pero niega la presencia de otros síntomas neurológicos
previos. El examen neurológico es normal, excepto por una hiperreflexia izquierda leve y un signo de Babinski izquierdo.
¿Qué le diría a Barbara acerca de los resultados de su examen?
Las lesiones observadas en su RM cerebral son no específicas y con frecuencia se observan en pacientes con cefalea de tipo migrañoso.
Cumple con los criterios McDonald de 2010 para la EM.
Tiene un síndrome radiológicamente aislado (SRA).
Tiene SRA, pero es poco probable que presente síntomas de EM en el futuro.
Pg.6
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Las lesiones observadas en su RM cerebral son no específicas y con frecuencia se observan en pacientes con cefalea
de tipo migrañoso.
Cumple con los criterios McDonald de 2010 para la EM.
Tiene un síndrome radiológicamente aislado (SRA).
Tiene SRA, pero es poco probable que presente síntomas de EM en el futuro.
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
La identificación de un SRA sugiere, pero no determina, un diagnóstico de EM. Se deben realizar pruebas adicionales (hemograma
completo y punción lumbar) para evaluar el riesgo que tendrá la paciente de presentar síntomas de EM en el futuro.
Explicación de la respuesta correcta:
Con el uso cada vez más frecuente de técnicas de imágenes imagen no invasivas, es cada vez más común realizar hallazgos
circunstanciales en las RM cerebrales.[2] Esos hallazgos pueden ser no específicos, pueden ser indicativos de otras afecciones
(como accidente cerebrovascular, tumores, etc.) o pueden tener características morfológicas y una distribución topográfica que
sugieran en gran medida la presencia de una enfermedad desmielinizante. El término “síndrome radiológicamente aislado” se
introdujo recientemente para describir a los pacientes asintomáticos con anomalías radiográficas que sugieren en gran medida la
presencia de EM.[3] En varios estudios observacionales se ha notificado que del 30 % al 45 % de los pacientes con SRA presentarán
síntomas de EM en un plazo de 2,3 a 5,4 años.[3-7] El riesgo de presentar síntomas clínicos y, por consiguiente, de desarrollar EM, se
puede calcular mejor con algunas pruebas adicionales. Además, el diagnóstico de SRA solo se acepta cuando no existe una mejor
explicación mejor para estas lesiones. Por lo tanto, se recomienda realizar un hemograma completo y una punción lumbar para
descartar otras posibles enfermedades y para confirmar la presencia de bandas oligoclonales.[3]
Las lesiones observadas en su RM cerebral son no específicas y con frecuencia se observan en pacientes con cefalea
de tipo migrañoso.
Consecuencia:
Le explica a Barbara que las lesiones generalmente están asociadas a la migraña. Ella comienza el tratamiento para la migraña, que
no aborda su enfermedad subyacente.
Explicación:
Esta fue la primera vez que experimentó una cefalea intensa, sin antecedentes de migraña. Las lesiones detectadas en su RM
cerebral eran muy específicas de una enfermedad desmielinizante y constituyen un hallazgo inesperado.
Cumple con los criterios McDonald de 2010 para la EM.
Consecuencia:
Informa incorrectamente a Barbara de que cumple con los criterios para la EM, por lo que e inicia un tratamiento inapropiadode
forma inadecuada.
Explicación:
Estos criterios radiológicos solo se deben aplicar cuando el paciente presente manifestaciones clínicas que sugieran una
enfermedad desmielinizante.[8] En ese caso, las lesiones detectadas mediante RM constituyen un hallazgo inesperado y no es
posible realizar un diagnóstico de EM en este momento.
Pg.7
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Tiene SRA, pero es poco probable que presente síntomas de EM en el futuro.
Consecuencia:
Informa a Barbara de que probablemente no desarrolle una EM. Más adelante, cuando ella experimentea parestesias y otros
síntomas de la EM, ella no consultará.
Explicación:
El término SRA se aplica a pacientes asintomáticos con anomalías radiográficas que sugieren en gran medida la presencia de EM.[3]
Existe una alta probabilidad de que Barbara presente síntomas de EM dentro de un plazo de aproximadamente 5 años.
Le explica a Barbara que actualmente tiene un síndrome radiológicamente aislado y que deberá someterse a pruebas adicionales,
incluidos un hemograma completo y una punción lumbar, para poder evaluar mejor su riesgo de desarrollar EM.
¿Cuándo debería comenzar un tratamiento modificador de la enfermedad para la EM?
Tan pronto como ocurre un primer evento desmielinizante (SCA), independientemente de los resultados de la
RM cerebral.
Si ocurre un SCA, se han descartadon otras explicaciones y la RM muestra varias lesiones que sugieren la presencia
de EM.
Después de que ocurra un segundo ataque, de modo que el diagnóstico de EM se pueda confirmar.
Cuando la RM permita sospechar de una enfermedad desmielinizante, incluso cuando no existan síntomas que
sugieran un SCA.
Pg.8
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Tan pronto como ocurre un primer evento desmielinizante (SCA), independientemente de los resultados de la
RM cerebral.
Si ocurre un SCA, se han descartadon otras explicaciones y la RM muestra varias lesiones que sugieren la presencia
de EM.
Después de que ocurra un segundo ataque, de modo que el diagnóstico de EM se pueda confirmar.
Cuando la RM permita sospechar de una enfermedad desmielinizante, incluso cuando no existan síntomas que
sugieran un SCA.
Explicación de la respuesta:
El primer episodio de una disfunción neurológica se denomina “síndrome clínicamente aislado” (SCA). La mayoría de los pacientes
con un SCA desarrollarán EM en los próximos años. Los criterios para iniciar el tratamiento de un SCA se basan en la identificación
de pacientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar EM (es decir, que presentan lesiones asintomáticas desde el punto de
vista clínico en la RM que sugieran la presencia de EM), después de excluir otros diagnósticos. Cinco ensayos clínicos demostraron
que el acetato de glatiramero, la teriflunomida y los interferones demoran notablemente la aparición de un segundo brote y,
por lo tanto, pueden demorar la conversión a una EM definitiva desde el punto de vista clínico.[9-13] Todos estos tratamientos
disminuyeron notablemente la nueva actividad inflamatoria en la RM de seguimiento.
Le recomienda que se realice una nueva RM cerebral con gadolinio. Las imágenes muestran la presencia de varias lesiones
hiperintensas en secuencias de inversión-recuperación con atenuación de líquidos (fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)
y ponderadas en T2. Dichas lesiones se localizan en la sustancia blanca periventricular de ambos hemisferios y hay 2 lesiones
yuxtacorticales en el lóbulo frontal izquierdo sin lesiones en el compartimiento infratentorial. Después de la administración de
gadolinio, se realzan 2 lesiones: una adyacente al asta temporal del ventrículo lateral izquierdo y otra adyacente al cuerpo del
ventrículo lateral derecho (Figura 2).
Figura 2. RM cerebral de Barbara, donde se visualizan varias lesiones hiperintensas en secuencias FLAIR y ponderadas en T2.
Pg.9
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
¿Cuál de los siguientes enunciados, en base a las revisiones realizadas en 2010 de los criterios de McDonald para el
diagnóstico de la EM, no es verdadero?
Se debe utilizar realce con gadolinio para determinar la diseminación en el espacio (DIS).
La diseminación en el espacio (DIS) se puede demostrar mediante >1 lesiones en T2 en >2 áreas del SCA.
La diseminación en el tiempo (DIT) se puede demostrar mediante una nueva lesión en T2 o realzada con gadolinio en la RM de seguimiento.
La DIT se puede demostrar mediante lesiones asintomáticas simultáneas realzadas y no realzadas con gadolinio.
Pg.10
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Se debe utilizar realce con gadolinio para determinar la diseminación en el espacio (DIS).
La diseminación en el espacio (DIS) se puede demostrar mediante >1 lesiones en T2 en >2 áreas del SCA.
La diseminación en el tiempo (DIT) se puede demostrar mediante una nueva lesión en T2 o realzada con gadolinio en la RM de seguimiento.
La DIT se puede demostrar mediante lesiones asintomáticas simultáneas realzadas y no realzadas con gadolinio.
Explicación de la respuesta:
Históricamente, la EM se diagnosticaba clínicamente basándose en la presencia de diseminación en el espacio (DIS ) y la
diseminación en el tiempo (DIT ) después de un segundo brote si se daba en una topografía diferente. Afortunadamente, la DIS y
la DIT ahora se pueden demostrar mediante una RM cerebral, lo que permite realizar un diagnóstico temprano. Con las revisiones
realizadas en 2010 dea los criterios de McDonald, la EM se puede diagnosticar con una sola única RM después de un primer
episodio sugestivo de EM, y la evidencia de la DIS no requiere realce con gadolinio.[8-14]
También le solicita una RM de médula espinal, que muestra la presencia de una lesión hiperintensa pequeña en la columna lateral
derecha de la médula cervical a la altura de las vértebras C3-C4. La lesión no se realza después de administrar gadolinio (Figura 3).
Figura 3. RM de médula espinal de Barbara, donde se visualiza una pequeña lesión hiperintensa sin realce.
Los potenciales evocados visuales fueron normales para la vía óptica derecha, pero demostraron un retraso en la vía óptica
izquierda. Se recomienda realizar un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar otras posibles enfermedades
tratables y para respaldar el diagnóstico de EM mediante la detección de bandas oligoclonales. Se le realiza una punción lumbar;
la bioquímica del LCR es normal y no se detectan bandas oligoclonales. Por último, los resultados del hemograma completo son
normales, excepto el bajo nivel de vitamina D (Tabla 1).
Pg.11
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Tabla 1. Resultados de los análisis de laboratorio de Barbara
Valores
Valores de referencia
Eritrocitos
4,8 ×1012/l4,4-5,5
Hemoglobina
14,5 g/dl
13,1-16,3
Hematocrito
42,1 %
38,7-48,6
Volumen corpuscular medio
87,0 fl
84,1-95,4
Leucocitos
10,1 × 109/l4,9-9,3
Neutrófilo 79,3 %
40,0-80,0
Linfocitos
23,1 %
20,0-50,0
Monocitos
5,4 %
2,5-16,0
Eosinófilos
1,9 %
0,5-11,0
Neutrófilos0,4×109/l1,4-6,5
Pg.12
Plaquetas
189,9 × 109/l<0,7
Volumen plaquetario medio
8,7 fl
7,4-10,4
Eritrosedimentación
11 mm/1 h
<15
1-25-OH vitamina D
20 ng/ml
32,0-80,0
Triiodotironina (T3)
128,0 ng/dl
82,0-180,0
Tiroxina (T4)
6.9 μg/dl
4,5-12,5
Tirotropina (TSH)
2,50 mU/l
0,40-4,00
Folato
11,1 ng/ml
4,0-19,0
Cobalamina (vitamina B12)
522 pg/ml
360-1051
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Basándose en los resultados de los análisis de Barbara, ¿cuál es el próximo paso que daría?
Dado que la ausencia de bandas oligoclonales en el LCR sugiere que no se trata de una enfermedad desmielinizante,
remite a la paciente a un neurólogo generalista para que trate su cefalea tensional.
Dado que la presencia de una lesión en la médula espinal con algunas de las lesiones realzadas con gadolinio confiere
un alto riesgo de EM, comienza a administrarle un medicamento modificador de la enfermedad de primera línea.
Dado que una nueva RM cerebral y medular con gadolinio muestra distribución en tiempo y espacio, confirma el
diagnóstico de EM.
Determina que la paciente presenta un alto riesgo de desarrollar síntomas de EM; le propone comenzar a tomar un suplemento de vitamina D.
Pg.13
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Dado que la ausencia de bandas oligoclonales en el LCR sugiere que no se trata de una enfermedad desmielinizante,
remite a la paciente a un neurólogo generalista para que trate su cefalea tensional.
Dado que la presencia de una lesión en la médula espinal con algunas de las lesiones realzadas con gadolinio confiere
un alto riesgo de EM, comienza a administrarle un medicamento modificador de la enfermedad de primera línea.
Dado que una nueva RM cerebral y medular con gadolinio muestra distribución en tiempo y espacio, confirma el
diagnóstico de EM.
Determina que la paciente presenta un alto riesgo de desarrollar síntomas de EM; le propone comenzar a tomar un suplemento de vitamina D.
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
Determina que la paciente presenta un alto riesgo de desarrollar síntomas de EM, por lo que controla de cerca los síntomas que
pudiera experimentar. Pospone el tratamiento modificador de la enfermedad hasta estar seguro de que no existe ninguna otra
explicación para estas lesiones.
Explicación de la respuesta correcta:
En varios estudios observacionales se ha demostrado que la presencia de lesiones activas en la RM inicial, algo que ocurre en
aproximadamente un tercio de los pacientes, confiere un mayor riesgo de progresión clínica y de desarrollar nuevas lesiones
en las RM cerebrales de seguimiento. Asimismo, las lesiones asintomáticas en la médula espinal reflejan un mayor riesgo de
progresión, ya sea hacia un SCA o hacia la EM primaria progresiva, en un período corto (1,6 años), independientemente de los
hallazgos en la RM cerebral. Por lo tanto, Barbara presenta un alto riesgo de desarrollar EM y es recomendable controlarla de
cerca. En estudios recientes (aunque no son estudios de clase A) se ha demostrado que la vitamina D puede desempeñar un
papel importante en el sistema inmunitario y que los pacientes con SCA y bajos niveles de vitamina D pueden presentar un mayor
riesgo de desarrollar EM. Esto sugiere que si ella aumenta los niveles de vitamina D probablemente no le provoque ningún daño y
podría prevenir el inicio de la enfermedad.[15,16]
Dado que la ausencia de bandas oligoclonales en el LCR sugiere que no se trata de una enfermedad desmielinizante, remite a la
paciente a un neurólogo generalista para que trate su cefalea tensional.
Consecuencia:
El neurólogo generalista a quien Vd. remitió a Barbara desconoce que la paciente presenta un alto riesgo de desarrollar EM y no la
controla de cerca para detectar la presencia de síntomas nuevos.
Explicación:
La presencia de bandas oligoclonales en el LCR indica un proceso desmielinizante; no obstante, estas bandas puedenodrían estar
ausentes hasta en el 31 % de los pacientes con un primer evento desmielinizante.[17]
Dado que la presencia de una lesión en la médula espinal con algunas de las lesiones realzadas con gadolinio confiere un alto
riesgo de EM, comienza a administrarle un medicamento modificador de la enfermedad de primera línea.
Consecuencia:
Prescribe a Barbara un tratamiento para la EM basándose en su diagnóstico de SRA y la expone a los posibles efectos adversos, sin
estar seguro de si alguna vez presentará síntomas de EM.
Explicación:
Cuando no se cuenta con datos que respalden la necesidad de prescribir un tratamiento para la EM en pacientes con SRA, es
importante confirmar un diagnóstico de EM antes de comenzar a administrar un medicamento con posibles efectos adversos.
Pg.14
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Dado que una nueva RM cerebral y medular con gadolinio muestra distribución en tiempo y espacio, confirma el diagnóstico
de EM.
Consecuencia:
Dado que Barbara nunca tuvo síntomas que sugieran un evento desmielinizante, su diagnóstico de EM es inexacto y sería
inapropiado iniciar un tratamiento.
Explicación:
Los criterios de McDonald solo deben aplicarse si los síntomas coinciden con una enfermedad desmielinizante del sistema
nervioso central (SNC), (por ejemplo, la EM). La cefalea tensional no es un síntoma típico; el diagnóstico es inexacto.
Habla con Barbara acerca de su riesgo de desarrollar EM en el futuro. La presencia de lesiones activas o realzadas y de una lesión
en la médula espinal confieren a Barbara el mayor riesgo de desarrollar EM en el futuro cercano. Por lo tanto, le recomienda
controlarla de cerca. Observa que algunos neurólogos pueden considerar la posibilidad de tratar a pacientes con SRA que
desarrollen nuevas lesiones, atrofia cerebral o agujeros negros.
Ya le explicó a Barbara los posibles síntomas de la EM, de modo que esté informada acerca de lo que debe esperar y cuándo
consultarle a usted. Comienza con los suplementos de vitamina D para abordar su carencia de esta vitamina. También le indicó
que debe dejar de fumar, porque fumar está asociado al riesgo de desarrollar EM y con la evolución de la incapacidad.[18,19] La
remite a un programa para dejar de fumar.
Ha controlado a Barbara durante el último año y le ha ido bien. No obstante, ella se pone en contacto con usted para informarle
acerca de una sensación de hormigueo que comenzó a sentir en un dedo del pie derecho y que ascendió por la pierna derecha
en aproximadamente 2 días. Ahora siente el mismo hormigueo en el dedo contralateral. Acude a su consultorio, donde usted
confirma un déficit sensorial en ambas piernas y paresia proximal leve en la pierna derecha. Le explica que estos síntomas muy
probablemente se deban a una mielitis, y ella acepta recibir tratamiento con corticosteroides. Solicita una nueva RM cerebral y
programa una nueva cita en 1 mes para evaluar la respuesta de la paciente al tratamiento y hablar sobre las posibles opciones
terapéuticas futuras.
Cuando la paciente acude al consultorio 1 mes después,
le informa que el tratamiento con esteroides fue eficaz y que
se ha recuperado casi completamente de sus síntomas. Usted
le explica que la mielitis fue el primer síntoma de la enfermedad
desmielinizante que provocaba las lesiones. La RM cerebral,
realizada 2 semanas después de comenzar el tratamiento
con esteroides, muestra la presencia de nuevas lesiones,
principalmente periventriculares, y también una nueva lesión
en la protuberancia; ninguna de las lesiones se realza después
de administrar gadolinio.
Le explica a la paciente que, históricamente, el diagnóstico
de EM se realizaba basándose en la observación de lesiones
en la DIS y en la DIT. Afortunadamente, los avances de los
últimos años permiten mostrar la DIS y la DIT en las RM
cerebrales, lo que permite realizar un diagnóstico temprano.[14]
Con las revisiones realizadas en 2010 de los criterios de McDonald, es posible diagnosticar la EM con una única RM después de
un primer episodio que sugiera la presencia de EM.[8,14] Le informa a Barbara que los resultados de su RM cumplen con los criterios
de 2010 para DIS: presencia de una o más lesiones en T2 en dos o más lugares (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en
la médula espinal). La RM también muestra nuevas lesiones en comparación con la RM anterior, por lo que la paciente también
cumple con uno de los 2 criterios para la DIT.[8,14]
Pg.15
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Le recomienda que comience un tratamiento con un medicamento modificador
de la enfermedad para prevenir la aparición de nuevos síntomas y nuevas
lesiones cerebrales.[20] Le explica a la paciente todas las opciones de tratamiento
disponibles. Ella le manifiesta su temor a las agujas y le comenta que, con su
marido, estaban planificando formar una familia en un futuro cercano.
Dada la gran cantidad de opciones, no está segura de qué agente elegir y le
pide su opinión sobre qué tratamiento sería el más adecuado para ella.
Dadas las circunstancias de Barbara, ¿qué tratamiento sería la mejor opción para recomendarle?
Interferón beta
Dimetilfumarato
Fingolimod
Fampridina
Pg.16
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Interferón beta
Dimetilfumarato
Fingolimod
Fampridina
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
Le receta dimetilfumarato, un medicamento oral de primera línea teniendo en cuenta su temor a las agujas y que, generalmente
es bien tolerado y es fácil de suspender cuando decida quedar embarazada. La paciente acepta este tratamiento y lo continúa.
Explicación de la respuesta correcta:
El dimetilfumarato es un agente oral recientemente aprobado por la Agencia europea Europea de Mmedicamentos (European
Medicines Agency, EMA) como tratamiento de primera línea de la EM recurrente-remitente (EMRR). El dimetilfumarato activa la
vía transcripcional del factor relacionado con el factor nuclear eritroide 2 (Nrf2), que es central para la respuesta al estrés oxidativo
y metabólico, esencial para la homeostasis del sistema inmunitario y está implicado como regulador del mantenimiento de
mielina en el SNC. La activación de esta vía puede reducir los efectos citotóxicos del estrés oxidativo. El dimetilfumarato también
puede desempeñar una función en la modulación de las respuestas de las células inmunitarias al modificar la diferenciación de
las células dendríticas, al suprimir la producción de citocinas proinflamatorias o al inhibir directamente las vías proinflamatorias.
Barbara tuvo su primer episodio que sugiere la presencia de EM, y la RM más reciente cumplió los criterios McDonald de 2010 para
la DIS y la DIT (si bien no tuvo lesiones realzadas, sí tuvo nuevas lesiones en comparación con la RM anterior). El fFingolimod está
aprobado por la EMA como tratamiento de segunda línea y fampridina está aprobado para mejorar la capacidad de caminar. Dado
que la paciente le teme a las agujas, es probable que no pueda seguir un tratamiento con interferón.
Interferón beta
Consecuencia:
Le receta interferón beta; el temor de la paciente por las agujas interfiere con el cumplimiento del tratamiento, por lo que su
capacidad de controlar la enfermedad se ve afectada.
Explicación:
Barbara expresó que le teme a las agujas y esto probablemente genere que no siga el tratamiento al pie de la letra. Las opciones
orales proporcionan alternativas más convenientes para esta paciente.
Fingolimod
Consecuencia:
Le receta fingolimod, pero se le niega a la paciente el acceso al medicamento, ya que no cumple los criterios para poder utilizarlo.
Explicación:
En Europa, el fingolimod está aprobado como tratamiento de segunda línea limitado a pacientes con actividad de la enfermedad
a pesar de un correcto tratamiento, o para pacientes con EMRR grave de evolución rápida.
Pg.17
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Fampridina
Consecuencia:
Receta un tratamiento con fampridina; si bien el medicamento está aprobado para mejorar la capacidad de caminar en la EM, no
afecta la evolución de la EM ni controla la enfermedad de la paciente.
Explicación:
La fampridina, un bloqueador de los canales de potasio, está aprobadao para mejorar la capacidad de caminar en pacientes con
EM que presentan una discapacidad motora en los miembros inferiores. No influye en la enfermedad subyacente.
Barbara acepta su sugerencia y comienza a tomar dimetilfumarato. Cumple con el tratamiento a pesar de notificar efectos como
diarrea y náuseas leves y tolerables. Informa también que estos efectos adversos disminuyen con el tiempo. Se encuentra estable
sin recaídas ni cambios en la puntuación de la Escala extendida del estado de incapacidad (EDSS) desde el inicio de la terapia
(Figura 4). Suspendió el tratamiento después de un año y quedó embarazada unos meses después. Actualmente se encuentra
amamantando a su hija y reiniciará el tratamiento en los próximos meses.
Figura 4. Puntuaciones de la Escala extendida del estado de incapacidad.
Pg.18
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
CASO 2: INTRODUCCIÓN
Edward, de 43 años, está casado y tiene 2 hijos. Actualmente trabaja en el departamento de marketing de una reconocida
empresa de electrónica.
Su enfermedad neurológica comenzó hace aproximadamente 8 años cuando experimentó visión borrosa en su ojo izquierdo,
acompañada por dolor retroocular al mover los ojos. Se le diagnosticó neuritis óptica y se lo trató con 3 g de metilprednisolona
por vía intravenosa (i .v.). La recuperación no presentó complicaciones. En el hemograma completo no se detectaron hallazgos
significativos; la bioquímica del LCR fue normal. Había bandas oligoclonales presentes en el LCR, pero no en el suero (Tabla 2).
Tabla 2: Caso 2: Resultados del análisis sanguíneo
PruebaResultado
Inmunología
Ac antinuclear
Ac anticélulas parietales
Ac antimúsculo liso
Ac antimitocondrial
Ac antiantígeno LKM
Ac antirreticulina
Ac contra antígeno anti Ro (SS/A)
Ac antiantígeno La (SS/B)
Positivo 1/80
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Microbiología
B burgdorferi
T pallidum
VIH 1-2
IgG negativa
IgG negativa
IgG negativav
Ac = anticuerpo
Los potenciales evocados visuales confirman un retraso en la latencia en la vía óptica izquierda, lo que sugiere una etiología
desmielinizante. Una RM cerebral muestra la presencia de lesiones ovoides bien definidas, adyacentes a los ventrículos laterales
en ambos hemisferios, y algunas lesiones infratentoriales ubicadas en el pedúnculo cerebeloso medio; ninguna de las lesiones
descritas se realza (Figura 5).
Pg.19
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Figura 5. La RM cerebral de Edward muestra varias lesiones sin realce.
Le diagnostica SCA, un primer episodio que sugiere la presencia de una enfermedad inflamatoria desmielinizante como la EM.
El paciente presenta un alto riesgo de desarrollar un segundo brote, por lo que le recomienda que inicie un tratamiento con un
medicamento modificador de la enfermedad de primera línea.[20] A pesar de su consejo, Edward se niega a iniciar un tratamiento
en este momento, pero acepta el seguimiento clínico y radiológico.
La RM cerebral de seguimiento, realizada un año después del diagnóstico de SCA, identifica hasta
6 lesiones nuevas: una es yuxtacortical con un realce en anillo incompleto. Unos meses después,
experimenta una diplopía binocular horizontal que aparece, principalmente, cuando mira hacia la
izquierda. El paciente acude a su consultorio y usted identifica una oftalmoplejía internuclear
derecha. Lo vuelve a tratar con esteroides intravenosos y el paciente se recupera parcialmente;
continúa mostrando una diplopía leve al mirar hacia la izquierda (EDSS 2,0).
Finalmente, el paciente acepta comenzar un tratamiento modificador de la enfermedad; una vez le ha explicado todas las
opciones, decide comenzar con interferón β intramuscular (i.m.) de modo que pueda inyectarse él mismo una vez por semana
durante los fines de semana. El paciente le explica que no se siente muy cómodo con las agujas y que no quiere inyectarse él
mismo con más frecuencia; además, siente que este régimen de tratamiento interferirá menos con su vida laboral.
Durante el primer año de terapia, Edward no ha consultado por ningún nuevo brote. En esta visita de seguimiento, le recuerda los síntomas asociados con los brotes, pero él niega haber tenido síntomas. Su examen neurológico continúa estable y no presenta un aumento en el EDSS. No obstante, en la RM de seguimiento, realizada un año después de haber iniciado el tratamiento, se detectan 4 lesiones nuevas sin realce. Edward le asegura que ha cumplido con el régimen de tratamiento.
Pg.20
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Basándose en los hallazgos en la RM de Edward, ¿qué le diría al paciente?
Debería cambiar de terapia por una más agresiva, como natalizumab, como tratamiento de segunda línea.
Lo tranquiliza y le explica que, ante la ausencia de una recaída durante el primer año, los hallazgos de la RM no son
significativos, y le solicita que regrese para una visita de seguimiento en 12 meses.
El paciente debería regresar para un control a los 6 meses e informarle en caso de nuevos síntomas.
Debería cambiar la terapia por inyecciones diarias de acetato de glatiramer.
Pg.21
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Debería cambiar de terapia por una más agresiva, como natalizumab, como tratamiento de segunda línea.
Lo tranquiliza y le explica que, ante la ausencia de una recaída durante el primer año, los hallazgos de la RM no son
significativos, y le solicita que regrese para una visita de seguimiento en 12 meses.
El paciente debería regresar para un control a los 6 meses e informarle en caso de nuevos síntomas.
Debería cambiar la terapia por inyecciones diarias de acetato de glatiramer.
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
Edward acepta este plan de control y expresa su intención de continuar con el tratamiento de interferón beta. Acepta
comunicarse con usted en caso de que aparezcan síntomas que sugieran un brote y considerar una posible modificación de la
terapia si fuera necesario.
Explicación de la respuesta correcta:
Hay estudios que indican que la presencia de actividad clínica y en RM durante el primer año de tratamiento puede influir en
la evolución de la enfermedad durante los años subsiguientes.[21] Edward presentó algunas lesiones nuevas en la RM cerebral
realizada un 1 año después de haber comenzado el tratamiento; dado que se trata de lesiones sin realce, podrían haber aparecido
poco después del inicio del tratamiento. En este caso, se recomienda confirmar que no hubo actividad clínica durante el primer
año de terapia. Dado que no se produjeron recaídas ni cambios en el examen neurológico del paciente, debe recomendarle que
se comunique con usted en caso de que aparezcan nuevos síntomas, de modo que pueda evaluar la necesidad de iniciar un
enfoque diferente para controlar su EM. Se deben realizar controles clínicos y radiológicos periódicos; seis 6 meses es un intervalo
de control razonable. Cambiar la terapia del paciente a natalizumab lo expone de manera innecesaria a un mayor riesgo de
presentar eventos efectos adversos, y cambiarlo a otro agente inyectable (p. ej., acetato de glatiramer) que requiera inyecciones
más frecuentes, podría no proporcionar una mayor eficacia y afectar la capacidad del paciente de cumplir con el tratamiento.
Debería cambiar de terapia por una más agresiva, como natalizumab, como tratamiento de segunda línea.
Consecuencia:
Cambia la terapia del paciente a natalizumab, lo que lo expone de manera innecesaria al riesgo de desarrollar leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP).
Explicación:
La actividad en la RM sola, si bien es relevante, generalmente no es suficiente para indicar la necesidad de un tratamiento más
agresivo, especialmente uno que podría exponer al paciente a un mayor riesgo de experimentar eventos efectos adversos.
Lo tranquiliza y le explica que, ante la ausencia de una recaída durante el primer año, los hallazgos de la RM no son
significativos, y le solicita que regrese para una visita de seguimiento en 12 meses.
Consecuencia:
El hecho de haber tranquilizado al paciente le hizo hace creer a este que está curado y suspende el tratamiento.
Explicación:
No es correcto tranquilizar a Edward diciéndole con respecto a que la ausencia de nuevos síntomas es más importante que la
aparición de nuevas lesiones en la RM. Es necesario realizar una entrevista detallada para confirmar que no hubo brotes se deberá
realizar una RM de seguimiento para una monitorización más cercana.
Pg.22
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Debería cambiar la terapia por inyecciones diarias de acetato de glatiramer.
Consecuencia:
Edward se mostró reacio a comenzar el tratamiento, especialmente por las agujas. Y se mostró más reacio aún a cumplir con este
nuevo régimen.
Explicación:
Las inyecciones frecuentes no son compatibles con el estilo de vida del paciente y presentan el riesgo de que no cumpla
correctamente con el tratamiento.
En una visita de seguimiento semestral de rutina, Edward explica que experimentó una sensación de hormigueo en el brazo
izquierdo alrededor de 2 meses atrás. La sensación continuó durante aproximadamente una semana. No se comunicó con usted
porque el síntoma no interfería con sus actividades diarias. Le sugiere que repita la RM y comenta con él la posibilidad de que sea
necesario cambiar el tratamiento.
¿Cuál de los siguientes no es un factor que aumente el riesgo de desarrollar Lleucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP)?
Edad cuando en el momento que se presentan los primeros síntomas de la EM.
Resultado positivos para el anticuerpo del virus JC positivos.
Uso previo de medicamentos inmunosupresores.
Uso de natalizumab durante >2 años.
Pg.23
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Edad cuando en el momento que se presentan los primeros síntomas de la EM.
Resultado positivos para el anticuerpo del virus JC positivos.
Uso previo de medicamentos inmunosupresores.
Uso de natalizumab durante >2 años.
Explicación de la respuesta:
Todos los medicamentos exponen al paciente al riesgo de desarrollar posibles efectos adversos. Conocer esos efectos adversos
antes de recetar una terapia es obligatorio a fin de poder mejorar los resultados. El virus JC provoca LMP, una infección
oportunista. Los pacientes que presentan un mayor riesgo de desarrollar LMP son aquellos que reciben tratamiento con
natalizumab durante >más de 2 años, quienes recibieron medicamentos inmunosupresores anteriormente y quienes obtuvieron
un resultados positivos para el virus JC.[22]
Edward programa la RM para dentro de 3 semanas. No obstante, antes de poder realizar la RM, regresa a su clínica porque
siente mareos e inestabilidad al caminar. En el examen neurológico, detecta una diplopía leve en la mirada horizontal izquierda
(remanente de la última recaída), una paresia proximal leve en la pierna izquierda (fuerza del músculo psoas 4/5) y una dismetría
moderada en ambas extremidades izquierdas. Puede caminar más de 500 m, pero la marcha en tándem le resulta imposible sin
ayuda y presenta una marcha atáxica. Lo trata nuevamente con esteroides i.v. y se recupera parcialmente. La puntuación en la
EDSS después de la última recaída es de 3,0 (empeoró claramente desde la última evaluación).
Basándose en los eventos recientes, ¿qué le recomendaría?
Debería cambiar a otro agente de primera línea con administración más frecuente, como interferón subcutáneo
(s.c.) en días alternos.
Debería cambiar a otro tratamiento de segunda línea, como natalizumab o fingolimod.
No le recomendaría que cambie el tratamiento actual.
Pg.24
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Debería cambiar a otro agente de primera línea con administración más frecuente, como interferón subcutáneo
(s.c.) en días alternos.
Debería cambiar a otro tratamiento de segunda línea, como natalizumab o fingolimod.
No le recomendaría que cambie el tratamiento actual.
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
Le cambia su medicamento para la EM por uno de mayor eficacia y la enfermedad se estabiliza.
Explicación de la respuesta correcta:
Si bien la EM de Edward ha permanecido estable con la administración poco frecuente de interferón durante algunos años, parece
que la enfermedad se está reactivando. El natalizumab y el fingolimod están aprobados por la EMA como tratamiento de segunda
línea para pacientes con ≥1 recaída a pesar de seguir un tratamiento completo y adecuado (generalmente durante el transcurso
de ≥1 año o más).[23,24] Además, no ha tenido una sola sino, probablemente, dos recaídas en el último año (experimentó sensación
de hormigueo); su EDSS empeoró después del último brote. Los brotes y el aumento de EDSS, junto con una mayor actividad en
la RM (que seguramente la próxima RM demostrará), son factores que se han identificado como predictivos de una respuesta
insuficiente al tratamiento con un interferón beta. Teniendo en cuenta todo esto, cambiar a Edward a un medicamento más eficaz
parece ser la mejor opción para él en este momento.
Debería cambiar a otro agente de primera línea con administración más frecuente, como interferón subcutáneo (s.c.) en
días alternos.
Consecuencia:
Lo cambia a un tratamiento con interferón subcutáneo más frecuente que proporciona la misma eficacia, pero no estabiliza la
enfermedad.
Explicación:
Cambiar la terapia a otro medicamento de primera línea con mayor frecuencia ya no es una práctica común; en la actualidad hay
muchas otras opciones disponibles para controlar la enfermedad.
No le recomendaría que cambie el tratamiento actual.
Consecuencia:
Mantiene a Edward con administración poco frecuente de interferón, que parece haber perdido eficacia, y tiene otro brote.
Explicación:
Edward presenta los dos factores clínicos que predicen una respuesta insuficiente al tratamiento con interferón: brotes y aumento
del EDSS. Por lo tanto, debería considerar otro enfoque para estabilizar su EM.
Le explica a Edward que, si bien su EM ha permanecido estable con la administración poco frecuente de interferón durante
muchos años, parece que la enfermedad se está reactivando. Le informa que ahora presenta los 2 factores clínicos que indican
una respuesta insuficiente al tratamiento con interferón: recaídas y avance de la EDSS.[25] A Edward le diagnosticaron EM
aproximadamente 10 años atrás. Ahora, con más de cuarenta años de edad, probablemente ya no se recupere de las recaídas
tan bien como lo hizo en años anteriores, y ahora tiene un EDSS de 3. Actualmente se encuentra en la etapa de la enfermedad en
la que es importante alcanzar el control de la EM para prevenir la evolución de la incapacidad. Por consiguiente, le recomienda
cambiar a un tratamiento más eficaz y le propone comenzar con natalizumab o fingolimod como medicamento de segunda línea
(Tabla 3).
Pg.25
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Tabla 3. Agentes modificadores de la enfermedad aprobados
Terapias de primera línea
• Alemtuzumab (i.v.)*
• Interferones β: interferón β1a (i.m., s.c.), interferón β 1b (s.c.)
• Dimetilfumarato (oral)
• Acetato de glatiramer (s.c.)
• Teriflunomida (oral)
Terapias de segunda línea
• Alemtuzumab (i.v.)*
• Fingolimod (oral)
• Natalizumab (i.v.)
*Nota: El alemtuzumab está indicado en pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrenteremitente con enfermedad activa definida por los hallazgos clínicos o de las pruebas de imagen.
Advertencia: No recomendado para pacientes con enfermedad inactiva ni para quienes permanecen
estables con su terapia actual.[26]
Discute todos los beneficios y las desventajas de cada tratamiento, incluido el bajo riesgo del paciente de desarrollar LMP (los
resultados para el anticuerpo del virus JC son negativos y no ha recibido tratamiento inmunosupresor anteriormente). Después de
discutir la situación con su familia, Edward decide que natalizumab es su mejor opción. Tal como se recomienda, realiza una RM
antes de iniciar el tratamiento a fin de contar con una referencia para el control de la aparición de nuevas lesiones hiperintensas
durante el tratamiento con natalizumab.
¿Cuál de los siguientes mecanismos de acción de los medicamentos orales incluye la prevención de la salida de
linfocitos del órgano linfático?
Dimetilfumarato
Fampridina
Fingolimod
Teriflunomida
Pg.26
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
Dimetilfumarato
Fampridina
Fingolimod
Teriflunomida
Explicación de la respuesta:
Al actuar como antagonista funcional de los receptores de esfingosina-1-fosfato (S1P) en los linfocitos, el fingolimod bloquea
la capacidad de los linfocitos de salir de los ganglios linfáticos, lo que provoca una redistribución de los linfocitos, en lugar de la
disminución. Esto reduce la infiltración de células linfocíticas patógenas al SNC, donde provocarían la inflamación de los nervios
y daños en el tejido nervioso. La fampridina es un bloqueador de los canales de potasio que restablece la conducción en los
axones focalmente desmielinizados. La teriflunomida es un inhibidor selectivo, no competitivo y reversible de dihidroorotato
deshidrogenasa (DHO-DH) mitocondrial, que bloquea la síntesis primaria de primidinas.
A Edward parece irle bien con el tratamiento de natalizumab durante dos años. No obstante, en su visita de seguimiento más
reciente, usted vuelve a evaluar el estado del virus JC y detecta que ha seroconvertido; ahora el resultado para anticuerpos del
virus JC es positivo y su riesgo de desarrollar LMP es mayor. Después de explicarle esta situación, el paciente decide que no desea
continuar tomando natalizumab.
¿Qué tratamiento recomendaría ahora para Edward?
Debería reiniciar el tratamiento con interferón.
Dado que se ha mantenido estable durante dos años, le recomienda un descanso del tratamiento y lo
controla de cerca clínicamente y con RM cerebrales periódicas.
Debería suspender natalizumab y cambiar a un medicamento oral.
Pg.27
Pacientes con EM recurrente-remitente en la práctica clínica: opciones terapéuticas nuevas
Debería reiniciar el tratamiento con interferón.
Dado que se ha mantenido estable durante dos años, le recomienda un descanso del tratamiento y lo controla de cerca clínicamente y con RM cerebrales periódicas.
Debería suspender natalizumab y cambiar a un medicamento oral.
Consecuencia y explicación de la respuesta correcta :
Consecuencia:
Edward acepta cambiar a uno de los medicamentos orales. Este agente controla la reactivación de su enfermedad y permanece
estable.
Explicación de la respuesta correcta:
Los medicamentos más nuevos, como el fingolimod o el dimetilfumarato, han demostrado controlar la actividad de la
enfermedad y podrían ser una buena opción en casos como este, en el los que no funciona el tratamiento de primera línea. La
pregunta de si se debe esperar varios meses después de suspender la administración de natalizumab antes de comenzar con
un nuevo medicamento aún no se ha resuelto. Históricamente, existía la inquietud de que si se utilizaban simultáneamente dos
2 medicamentos que alteran el sistema inmunitario, podría aumentar el riesgo de desarrollar LMP. No obstante, datos recientes
de un estudio multicéntrico francés sugieren que un período de descanso farmacológico (natalizumab) prolongado aumenta
el riesgo de sufrir recaídas graves con recuperación incompleta, y que el período de descanso farmacológico debería ser de <3
meses.[27]
Debería reiniciar el tratamiento con interferón.
Consecuencia:
Después de un período de descansos farmacológico de tres 3 meses, vuelve a administrarle al paciente tratamiento con interferón
y este sufre una recaída.
Explicación:
Natalizumab es un tratamiento de segunda línea generalmente reservado para pacientes que presentan actividad de la
enfermedad a pesar de recibir un tratamiento de primera línea, como interferón. Una terapia de disminución escalonada no es
una estrategia eficaz para controlar su enfermedad.
Dado que se ha mantenido estable durante dos años, le recomienda un descanso del tratamiento y lo controla de cerca
clínicamente y con RM cerebrales periódicas.
Consecuencia:
Suspende la administración de natalizumab sin reemplazar el medicamento; el paciente sufre una recaída grave en pocos meses.
Explicación:
Después de suspender la administración de natalizumab, es posible que la actividad de la enfermedad regrese a los niveles
previos al tratamiento o empeore. El natalizumab generalmente se receta a pacientes con gran actividad de la enfermedad a
pesar de recibir tratamiento; el paciente necesita otro medicamento eficaz para la EM, a fin de poder prevenir la reactivación y las
recaídas.
Después de analizar con Edward las 2 opciones de tratamiento (fingolimod o dimetilfumarato), él expresa que se siente más
cómodo si pasa al tratamiento de fingolimod. Transcurrido un breve período de reposo farmacológico (2 meses), comienza
ese tratamiento. Le administra la primera dosis mientras Edward se somete a una monitorización cardíaca en su clínica. No hay
complicaciones y se le da el alta.
Pg.28
http://www.medscape.org/sites/advances/ms
BIBLIOGRAFÍA
1. Charil A, Yousry TA, Rovaris M, et al. MRI and the diagnosis of multiple
sclerosis: expanding the concept of ‘no better explanation’. Lancet Neurol.
2006;5:841-852.
2. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S.
Radiologically isolated syndrome -- incidental magnetic resonance imaging
findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Mult Scler.
2013;19:271-280.
14. Montalban X, Tintore M, Swanton J, et al. MRI criteria for MS in patients
with clinically isolated syndromes. Neurology. 2010; 74:427-434.
15. Ascherio A, Munger KL, White R, et al. Vitamin D as an early predictor of
multiple sclerosis activity and progression. JAMA Neurol. 2014;71:306-314.
3. Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A, et al. Incidental MRI anomalies
suggestive of multiple sclerosis: the radiologically isolated syndrome.
Neurology. 2009;72:800-805.
16. Correale J, Ysrraelit MC, Gaitan MI. Immunomodulatory effects of Vitamin
D in multiple sclerosis. Brain. 2009;132:1146-1160.
17. Dobson R, Ramagopalan S, Davis A, Giovannoni G. Cerebrospinal fluid
oligoclonal bands in multiple sclerosis and clinically isolated syndromes:
a meta-analysis of prevalence, prognosis and effect of latitude. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2013;84:909-914.
4. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, et al; CFSEP. Unexpected multiple
sclerosis: follow-up of 30 patients with magnetic resonance imaging and
clinical conversion profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:195-198.
18. Handel AE, Williamson AJ, Disanto G, Dobson R, Giovannoni G,
Ramagopalan SV. Smoking and multiple sclerosis: an updated meta-analysis.
PLoS ONE. 2011;6:e16149.
5. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, et al; Club Francophone de la Sclérose
en Plaques. Association between clinical conversion to multiple sclerosis in
radiologically isolated syndrome and magnetic resonance imaging,
cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: follow-up of 70 patients.
Arch Neurol. 2009; 66:841-846.
19. Manouchehrinia A, Tench CR, Maxted J, Bibani RH, Britton J,
Constantinescu CS. Tobacco smoking and disability progression in multiple
sclerosis: United Kingdom cohort study. Brain. 2013;136:2298-2304.
6. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA, et al. Asymptomatic spinal cord lesions
predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology.
2011;76:686-692.
7. Sierra-Marcos A, Mitjana R, Castilló J, et al. Demyelinating lesions as
incidental findings in magnetic resonance imaging: a study of 11 cases with
clinico-radiological follow-up and a review of the literature [auf Spanisch].
Rev Neurol. 2010;51:129-134.
20. Río J, Comabella M, Montalban X. Multiple sclerosis: current treatment
algorithms: Curr Opin Neurol. 2011;24:230-237.
21. Río J, Comabella M, Montalban X. Predicting responders to therapies for
multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2009;5:553-560.
22. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C, et al. Risk of natalizumabassociated progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med.
2012;366:1870-1880.
8. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol.
2011;69:292-302.
23. European Medicines Agency. Natalizumab -- Summary of product
characteristics. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000603/
WC500044686.pdf. Accessed July 1, 2014.
9. Comi G, Martinelli V, Rodegher M, et al; PreCISe study group. Effect of
glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in
patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;374:1503-1511.
24. European Medicines Agency. Gilenya - Summary of product
characteristics. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002202/
WC500104528.pdf. Accessed July 1, 2014.
10. Miller A, Wolinsky J, Kappos L, et al. M.S. TOPIC main outcomes: efficacy
and safety of once-daily oral teriflunomide in patients with clinically isolated
syndrome. In: European Committee for Treatment and Research in Multiple
Sclerosis (ECTRIMS). Mult Scler. 2013;19:18-73.
25. Río J, Nos C, Tintoré M, et al. Defining the response to interferon-beta in
relapsing-remitting multiple sclerosis patients. Ann Neurol. 2006;59:344-352.
11. Comi G, Filippi M, Barkhof F, et al; Early Treatment of Multiple Sclerosis
Study Group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite
multiple sclerosis: a randomised study. Lancet. 2001;357:1576-1582.
12. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a
therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N
Engl J Med. 2000;343:898-904.
26. European Medicines Agency. Lemtrada- Summary of product
characteristics. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003718/
WC500150521.pdf. Accessed July 1, 2014.
27. Cohen M, Maillart E, Tourbah A, et al. Switching from natalizumab to
fingolimod in multiple sclerosis: a French prospective study. JAMA Neurol.
2014;71:436-441.
13. Kappos L, Polman CH, Freedman MS, et al. Treatment with interferon
beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients
with clinically isolated syndromes. Neurology. 2006;67:1242-1249.
Pg.29