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Línea SAMG SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL Número 12. Marzo. 2008 Dr Leandro Catalán: “El servicio de urgencias no puede ser un servicio de consulta permanente “ El Congreso “Pirineos 2008” en abril Formación continuada... un caos El implante coclear en Aragón Centro de Salud Mas de las Matas (Teruel) Estudio PAMYC Diabetes Melitus. Pie diabético Paciente Terminal en A.P. Stefan Zweig: frente a todas las doctrinas LíneaSAMG SEMG Solidaria El Gobierno de Aragón renovó su apoyo La SEMG Solidaria volvió a la Feria de la Familia La SEMG Solidaria sigue con sus actividades en Aragón, tanto en el aspecto promocional como en el referente a la recaudación de fondos. Estos dos objetivos se conjugaron un año más en la Feria de la Familia que organizó el Departamentode Servicios Sociales y de la Familia delGobierno de Aragón durante la úlitma Navidad. Con un equipo de jóvenes voluntarios, capitaneado por Guadalupe Blay, el stand de la SEMG Solidaria respondió a las necesidades y expectativas de los visitantes. Hubo reparto de regalos, caramelos, globos y sobre todo mucha información para las personas interesadas en conocer los proyectos que con tanto entusiasmo saca adelante la SEMG Solidaria. El delegado de la SEMG Solidaria en Aragón, Mario Bárcena, mostró su satisfacción por el desarrollo de la Feria de la Familia y agradeció al Gobierno de Aragón elinterés mostrado con nuestra Fundación: “Después del apoyo recibido recientemente desde la Vocalía de Titulares del Colegio de Médicos de Zaragoza, el apoyo que cada año recibimos del Departamento de Servicios Sociales viene a completar buena parte de nuestras aspiraciones de cara a apoyar desde Aragón, con gran fuerza, la Fundación SEMG Solidaria”, señaló. El stand de SEMG Solidaria LíneaSAMG Edita: S.A.M.G Tfnos. 976.239371 - 629.907.075 50008-ZARAGOZA Depósito Legal: Z-2376-05 [email protected] Imprime: KRONOS SL Menéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850 50009-ZARAGOZA Sociedad Aragonesa de Medicina General Colaboran en este número José M.Cucalón, L.Catalán, Manuel Granado, Mario Bárcena, Héctor Vallés, J. Royo, E. Benito, C. Garralón, B.Lalinde, B.López,C.Martínez, J.Martin San Baldomero LíneaSAMG no se responsabiliza ni comparte, necesariamente, las opiniones y afirmaciones realizadas por los autores de los trabajos publicados en esta revista CAMBIOS DE DOMICILIO Se ruega a los socios de la SAMG se comunique cualquier cambio de domicilio a [email protected] con el objeto de que la revista pueda llegarles por correo postal. LíneaSAMG Pag. 2 LíneaSAMG Opinión SUMARIO 3 Opinión: Formación Continuada 6 Implante Coclear en Aragón Editorial 4 Congreso Pirineos 2008 8 11 Centro de Salud Mas de las Matas Entrevista Leandro Catalán 12 15 Diabetes Melitus 18 Libros Estudio PAMYC 16 Paciente terminal en AP 22 Muchas palabras... pocos hechos D esde las ya casi olvidadas reuniones del otoño de 2007, en donde la Dirección de Planificación nos llamaba a las Sociedades Científicas para poner blanco sobre negro las presuntas mejoras para la Atención Primaria Aragonesa, enmarcadas en la AP21, ya nada más se supo. Uno lee con avidez las mejoras puestas en marcha en otras CCAA y se le hace la boca agua pensando en que, efectivamente, la AP21 ponía sobre la mesa algunas soluciones tanto tiempo solicitadas que paliaran los graves problemas que afectaban a nuestro trabajo diario. Nada de eso. Aquí, en nuestra tierra, siempre hay un "algo" que paraliza, ralentiza o atasca la aplicación de medidas. Que si llegan las elecciones generales, autonómicas, provinciales, locales, sindicales o incluso las de las Juntas Directivas de las Sociedades Científicas. El caso es que siempre ocurre algo que no deja despejar nuestro horizonte. La SEMG está llevando a cabo un estudio de seguimiento de los acuerdos de la AP21, pues bien, en Aragón no disponemos ni de las cifras de gasto en AP (acaso habrá que empollarse los presupuestos de la Comunidad). Donde quedaron las buenas intenciones, los buenos augurios y las tan ansiadas mejoras. Donde quedó la ampliación de la Cartera de Servicios, las nuevas tecnologías, la mejora de la gestión de los Centros, la definición de roles profesionales, las nuevas inversiones, los planes de Recursos Humanos, la adecuada asignación de la población (TIS). Tras las últimas elecciones, y ya parece que son demasiadas, como los mundialitos, copas de Europa, España, África o América, Champion y liga en seis países en el fútbol, estamos todavía solucionando puestos de gestión en los centros sanitarios, como para ponernos a otras cosas. Acabamos de cerrar, como quién dice, los acuerdos sindicales con la mejora de una serie de parámetros laborales: Carrera Profesional, Jornadas, Condiciones de trabajo y Retribuciones y ya parece que los gestores no dan más de sí y necesitan un periodo de descanso, acaso concienciación, para volver a la cruda realidad. Ya sé que el dinero no se fabrica en el SALUD, pero mira que pasa tiempo desde que se vende el plan telemático hasta que algún profesional vé el ordenador en su consulta. En el sector de Alcañíz vamos para año y medio de retraso, claro que tenemos que construir un nuevo Hospital. La incorporación de la nueva tecnología en AP es lenta, nosotros somos resolutivos pero no salvamos vidas, sólo las alargamos poniéndole una pizca de calidad. A quién le importa que no tengamos derecho a comida cuando "empalmas" la jornada ordinaria con la atención continuada (36 horas seguidas). Se supone que con cena y desayuno ya pasamos y con energía que vienen 30 ciudadanos más. Además, pintan bastos en recursos humanos y nos vemos obligados a tapar agujeros con la consiguiente sobrecarga de trabajo y horas. Si no se hubieran marchado algunos compañeros buscando trabajo digno a otras CCAA o países y se hubiese anticipado el trabajo de algunos cuya única responsabilidad era esa, no estaríamos con el agua al cuello. No obstante siempre queda el mercadillo de "a tantos euros la guardia" en las 17 CCAA. Ahora más que nuca podemos hacer nuestro aquel slogan publicitario "busque, compare y si encuentra algo mejor, váyase...". Es más, parece incluso que podemos coger más días libres al año, total como los tienes que hacer tú o tu compañero, puedes incluso fraccionar las vacaciones en diez partes. Nuevas fórmulas en gestión. Creo que deberíamos sentarnos a hablar de estas y otras cosas que ocurren a diario en nuestra AP querida. Creo que deberíamos poner en marcha la AP21 de una vez por todas con los recursos necesarios para ello. En Salud las cosas se mueven despacio, en años, décadas, y pronto leeremos en la bibliografía médica la referencia de la contrareforma de la AP del año 2000, empezada en el 2010 y terminada en el 2020 en Aragón (y que lo veamos). Animo y al tajo que ya llega la Semana Santa y si acumulas tres cupos podrás disfrutar de dos días. Sociedad Aragonesa de Medicina General LineaSAMG LíneaSAMG Pag. 3 LíneaSAMG Opinión FORO DE OPINION José Manuel Cucalón. Presidente de la SAMG La Formación Continuada: Un reto, un fin, una obligación... un caos N o cabe duda de que cuando decidimos hacer Medicina sabíamos de nuestra permanente necesidad de formarnos a lo largo de nuestra vida. Si tuvimos suerte y nuestros antepasados fueron médicos lo vivimos de cerca. Un médico no deja de ser médico nunca. La permanente actualización de la clínica, los continuos avances tecnológicos y fisio-patológicos, los avances en la investigación biológica y, por supuesto, la incesante carga de información que llevan consigo las ciencias biomédicas hacen de la Formación Continuada (F.C.) un enorme reto y necesidad para el profesional. Pero además es que los pacientes tienen un acceso ilimitado a la información médica a través de Internet con lo que nos ponen en un brete si no estás bien formado e informado. La Administración, en cualquiera de sus departamentos, servicios y secciones, proporciona una oferta formativa a sus profesionales, como no podía ser de otro modo, que hoy por hoy está lejos de ser la F. C. que los profesionales demandan y necesitan. No nos engañemos, cuantos compañeros realizan los cursos del IAAP (Inst. Aragonés de Administración Pública), SALUD, IACS (Inst. Aragonés de Ciencias de la Salud), Gerencias varias, etc… Pues más bien pocos ( me refiero a apellidos no a número). Y eso que el presupuesto manejado por todas ellas es cuantioso. Muchas reuniones entre agentes formadores han dado como resultado que siga sin concretarse el presupuesto único para F.C. de los médicos del sistema y mucho menos un sistema que garantice el acceso a la F.C. para todo el colectivo. La última novedad, el FOCUS, parido con más que buenas intenciones y con idea de garantizar el acceso a la F.C. y convertir en ponentes, formadores, centros de referencia y no sé cuantas cosas más a un grupo de médicos no parece conseguir el reto de la F. C. que los profesionales demandan, necesitan y deben tener. ¿Qué se consigue, Sociedad Aragonesa de Medicina General pues con este FOCUS? Primero que se convoque cada año un listado, cada vez más numeroso, de Centros que se animan a impartir F.C. en unos pocos temas (puntos calve del contrato de gestión). En la última convocatoria ya había 10 Centros dispuestos a enseñar la Anticoagulación Oral (TAO) y eso que es un programa obligatorio incluido en la Cartera y en el Contrato Programa y que ya debería saber hacer todo el mundo. De seguir así habrá que seleccionar solo unos cuantos y dejar el resto de solicitudes fuera del cartel por saturación de oferta. Permite, eso sí, que puedas realizar un minirotatorio por algún servicio para mejorar técnicas o procedimientos como la Cirugía Menor. Además pagan gasolina y dietas, increíble. Como es de la Administración (IACS) ponen hasta sustituto. Pero ¿Cuántos facultativos de los 1500 aproximados que tenemos en Aragón se forman? O, mejor aún ¿Cuántos no se forman?. ¿Acaso la F.C. de la empresa debe ser voluntaria? Y que me dicen de las prevendas a los Formadores: ¿Tienen alguna recompensa en la Carrera Profesional? ¿Cobran por ello? ¿Puede este sistema entrar en competición con las Unidades Docentes, Tutores y demás suertes de algunos centros que sí tienen su recompensa en la C.P.? ¿Podemos acceder a ello en condiciones de igualdad? No me parece que estas cuestiones tengan una adecuada respuesta. Siempre hemos mantenido que la Formación que imparte la empresa debe ser obligatoria para sus trabajadores, cíclica, subvencionada y a realizar en horario laboral, por tanto sustituida cuando las circunstancias así lo aconsejen. Esta F.C. debe basarse en un programa variado, consensuado con las Sociedades Científicas que incluyan, además de los puntos calve de la organización, las técnicas y procedimientos básicos de nuestra competencia (portfolio), así como una actualización a través de sesiones clínicas y otros sistemas formativos internos de los Centros. Esta F.C. permitiría rotatorios por determinados servicios; DermatoLíneaSAMG Pag. 4 LíneaSAMG logía, Cirugía Menor, Oftalmología, Cardiología….. para perfeccionar el manejo de los pacientes. Esta F.C. no la pueden ofrecer las Sociedades Científicas, al menos de momento. La TAO, el MAPA, la Anticoncepción Postcoital, La Diabetes y otras cuantas cosas, sí las puede ofrecer la Sociedad Científica. Volvemos a lo mismo de siempre: Mucho interés, mucha dispersión de energías y mucho gasto para no formar a los que lo necesitan, habilitar sistemas de tutorización poco claros y no reconocidos en condiciones de igualdad y crear muchas ofertas de unas pocas cosas y ninguna de otras necesidades sentidas. La F.C. de la empresa debe ser otra cosa. Estamos consiguiendo que el profesional esté hasta las narices de cursos, talleres, sesiones, seminarios y otras ofertas formativas que colapsan a los "mismos perros con distinto collar", mientras que generamos bolsas de "escondidos" que no aparecen nunca. ¿Acaso no se dan cuenta que estamos siempre los mismos en los cursos (aprovecho para saludar de nuevo a los de siempre, que me alegra verlos de vez en cuando) ? Desde esta Sociedad Científica hemos pedido a la Administración que nos escuche, que queremos proponer mejoras que entendemos deben estudiarse. Que sino mejoramos este sistema "La matamos entre todos y ella sola se murió". Que cada palo aguate su vela y que cada cual dé lo que debe dar: La Administración F.C. obligatoria a través de portfolio a todos los trabajadores. Las SSCC la oferta variada según preferencias/necesidades de los socios y compañeros Los Laboratorios Farmacéuticos sus charlas de promoción /actualización. "Cada cual en su casa y yo en la de todos". Y, por supuesto, la Administración que se clarifique, gestione, y coordine mejor, que, no es por nada, pero mira que tiramos esfuerzos y dinero. Sociedad Aragonesa de Medicina General Opinión La revista semanal El Médico ha publicado en marzo un número especial dedicado a la Formación Continuada. Dado su interés reproducimos su editorial La formación continuada sigue siendo clave El Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas se reunían a mediados de enero para constituir la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias. Se trataba del segundo intento institucional para regular los estudios de postgrado de los médicos españoles, después de que hace justo diez años se publicara en el BOE la puesta en marcha de un organismo de similar contenido. Con el objetivo de armonizar el ejercicio de las funciones de las Administraciones sanitarias y de las demás instituciones implicadas en la formación continuada, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias contempló la creación de esta nueva Comisión. Este organismo es, pues, el heredero de aquel otro, dependiente entonces del Consejo Interterritorial. A decir de los expertos, la Comisión se ha reestructurado y reorientado sus funciones en el marco de la nueva situación descentralizada. Establecer una institución de este tipo, que además contempla la formación continuada como un deber, pero también como un derecho, es sin duda una opción acertada que tenemos que alabar. No hace falta que recordemos que la formación continuada de los médicos es una garantía para el paciente y que, además, cada día es más necesaria, en la medida en que los conocimientos evolucionan de una forma más rápida. Ante esto, nada que objetar, pero sí conviene, al menos desde nuestro punto de vista, hacer un par de consideraciones. La primera gira en torno al papel de los profesionales, máxime cuando sus asociaciones (colegios, sociedades científicas...) ni siquiera son miembros formales de la nueva Comisión. Según se recoge en el artículo 3 del Real Decreto por el que se determina la composición y funciones de este organismo, tanto la Comisión como sus comisiones técnicas pueden incorporar a sus reuniones, con voz pero sin voto, a representantes de los colegios profesionales, de las universidades, del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las sociedades científicas de ámbito estatal; algo que no parece del todo acertado , máxime cuando este tipo de formación, que hasta hace relativamente poco respondía a una apuesta personal del profesional, ha recaído históricamente sobre los hombros de estos organismos. Por otro lado, reflexionar sobre los medios para hacerla efectiva. Aunque éstos han sido y son asumidos por instituciones privadas en su mayoría, sobre todo por la industria farmacéutica, parece que la Administración central se “ha puesto las pilas” en este sentido. Sólo hay que recordar los 108 millones de euros que el Ministerio de Sanidad ha invertido en los dos últimos años en formación para sus médicos. De igual manera, cada vez con más frecuencia, las Comunidades Autónomas ofertan en sus planes oficiales cursos de FMC con cargo a los fondos públicos. Por último apuntar el papel de las nuevas tecnologías y las nuevas herramientas de comunicación, que facilitan y abaratan considerablemente la formación, ayudando a paliar la falta de tiempo y logrando un acceso ilimitado a programas de actualización, poniendo a disposición delprofesional los avances más recientes con las técnicas didácticas más atractivas. LíneaSAMG Pag. 5 LíneaSAMG Congreso SAMG X JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL, Y VIII CONGRESO INTERAUTONOMICO DE MEDICINA GENERAL Alquézar (Huesca), 25, 26 y 27 de Abril de 2008 El Profesor Gómez-Lus abrirá el Congreso con la Conferencia: El agua como determinante de la salud El Dr D. Rafael Gómez-Lus nació en Zaragoza el 4 de Marzo de 1931. Se licenció en en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza (1947-1954), obteniendo posteriormente el doctorado por esta misma Universidad (1956. Premio Extraordinario). Ganó la plaza por oposición de Profesor Adjunto de Higiene y Sanidad y Microbiología y Parasitología de la facultad de Medicina de Zaragoza (1958-1966) y posterior mente, también por oposición, la de Catedrático de Microbiología y Parasitología e Higiene y Sanidad de la facultad de Medicina de Zaragoza, que desempeñó de 1967 hasta 1973, año en que optó por la Cátedra de Microbiología y Parasitología, que ejerció hasta el 19 de Septiembre de 2001 por jubilación. La mayoría de los asistentes a este Congreso han sido alumnos suyos. En todos ellos permanece el recuerdo imborrable de la excepcional calidad, humanidad y sabiduría con las que este gran médico investigador impartía sus enseñanzas. Entre sus cargos desempeñados a lo largo de su trayectoria profesinal destacamos: -Profesor Emérito de la Universidad, con efectos del 20 de Septiembre de 2001 al 19 de Septiembre de 2004. - Jefe del Departamento de Microbiología del Hospital clínico Universitario "Lozano Blesa". (1974-2001). - Del Cuerpo de Epidemiólogos por oposición (1961, excedente). del Cuerpo Médico de Sanidad Nacional (1963, excedente), Director del Instituto Municipal de Higiene de Zaragoza (1972-1980). - Académico numerario desde 1973, elegido Presidente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza desde Diciembre de 1998. D. Rafael Gómez-Lus realizó asimismo estancias de especialización en el Instituto de enfermedades Tropicales de Hamburgo, con el Prof. A. Westphal, H. Lippelt, A. Nauck (veranos 1957, 1958, 1959). Instituto de Higiene de Düsseldorf con L. Grün y H. Zur Hause (4 meses, 1961). Investigador invitado en el CDC de Atlanta, con J.J. Farmer (5 meses, 1975). Departamento de Bioquímica de Wisconsin con J. Davies (2 meses, 1975). Bristol Myers Institute for Research (Siracuse, N.Y.) con K. Price y D. bobey, 1986. También ha sido Profesor visitante de las Universidades de Méjico D.F., Guadalajara (Jalisco), San Juan, Mayaguëz y Ponce (Puerto Rico), San José de Costa Rica, Cayetano Heredia de Lima (Perú), de Aarhus (Dinamarca), Postgraduate School od Med. (Londres). Premios y distinciones: - Premio Aragón a la Investigación Científico Técnica, DGA (1987). - Premio Hamao Umezawa de la Universidad de Pisa, en el Congreso Internacional "Future Trends in Chemotherapy" (1988). - Premio "Amadeo Foz" de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (1997). - Cruz de la Orden del Mérito Militar de 1ra. Clase (1986). -Orden Civil de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1997 Sociedad Aragonesa de Medicina General PROGRAMA ¡Haz latir el corazón! Viernes 25 de abril 16-18.00 h. Entrega de documentación. 18.30 h. Acto inaugural a cargo del Ilmo. Sr. Alcalde de Alquézar y por el Sr. Director Gerente del Salud. Conferencia inaugural : “El agua como determinate de la salud”. Por el ilustre Profesor Dr. Gomez Lus, Profesor de la Facultad de Medicina de Zaragoza. 20.30 h. Coctail de bienvenida Sábado 26 de abril 9.00 a 10.00 h. Taller 1. “Importancia de la alimentación sobre los factores de riesgo CV” Dr D. Jesús A. Garagorri Otero, Catedrático de Pediatría y Endocrionología. 10,00-11,00 h. Taller 2: “Beneficios del ejercicio físico sobre la salud” Dr. D. A. Bueno Cortés. Especialista en Medicina Deportiva y Médico de A.P. del C.S. Santa Isabel. 11,00-12,00 h. Taller 3: “Tabaco y Riesgo Cardiovascular”. Dr D. Serafín Sarasa Piedrafita. Médico de A.P. del C.S. Cariñena. 12,00-14,00 h. Actividad de Ejercicio Físico: “El médico da ejemplo”. Salida desde la plaza de Alquézar con dirección a Asque (ruta caminando de dos horas de duración). 14,00 h. Comida de rabajo en la Jaima de Asque. 16,00 h. Regreso a Alquézar a pie (Recorrido de una hora) 18.30 h.-20,00 h. Sesión abierta al debate: "Proceso al alcohol". Participan: Dr. Miguel Rivas Jiménez (Jefe del Servicio de Urgencias del H.C.U. Lozano Blesa), Dr. Jose A. Diarte de Miguel (Servicio de Cardiología del H. U. Miguel Servet) y un representante del Consejo Regulador de D.O. Somontano 21.00 h. Cena cardiosaludable Domingo 27 de abril 11.00-13.00h. Clausura del Congreso y Conferencia: "El estrés médico como Factor de Riesgo Cardiovascular" Dr. Jose Carlos Fuertes Rocañín (Medicina Legal y Psiquiatra) 14.00 h. Comida de cierre del Congreso en Radiquero. LíneaSAMG Pag. 6 LíneaSAMG Congreso SAMG Manuel Granado. Presidente del Comité Organizador “Ponte en marcha” Dr. Manuel Granado E l principal objetivo es, poner las bases para combatir los elementos higiénico-dietéticos que intervienen en la aparición de los principales factores de riesgo y enfermedades relacionadas con la patología Cardio-vascular. Así pues, la mecánica congresual se sustenta en: un ejercicio moderado, una dieta saludable, la ausencia de tóxicos (tabaco y alcohol) realización de numerosas actividades formativas sobre RCV. Para ello en la jornada del sábado, se han Congreso Pirineos 2008 Comité Organizador Presidente: Vocales: Dr Manuel Granado González Dr Jesús Gutiérrez García Dr Angel Gimeno Cabello Dr Ana Cristina Galvez Villanueva Comité Científico Presidenta: Vocales: Dra Maria Victoria Fustero Fernández Dr Mario Bárcena Caamaño Dr Héctor Pintado Sandoval Dr Vicente Compaired Aragües organizado actividades científicas que comienzan al punto de la mañana, en los salones del Ayuntamiento de Alquézar para, posteriormente, ofrecer una cuidadosa y estudiada marcha que los participantes deberán cumplir como parte del ejemplo que los médicos ofrecen a la población general en la práctica de ejercicio físico saludable. La marcha tiene un duración de 2 ó 3 horas a paso moderado. En la meta se ofrecerá una comida cardiosaludable. El regreso será una marcha agradable, cuesta abajo, de 1 hora por el entorno paisajístico de la zona para regresar hasta Alquézar. El domingo, se oferta una segunda marcha de 1 hora (ruta de las pasarelas) para disfrutar del hermoso enclave de los cañones del río Guara o un paseo por el casco histórico de la Villa de Alquézar y visita guiada a su monumento más emblemático, su Alcázar- Abadía. Las comidas y las cenas han sido diseñadas por una nutricionista para cumplir con el requisito de nutrición saludable y que estarán en relación con el paisaje y entorno de la zona. Todos los espacios congresuales estarán libres de humo, no pudiendo fumar durante el recorrido ni en las salas del congreso. Se recomienda usar vestimenta cómoda para realizar ejercicio físico y calzado adecuado. Este Congreso persigue concienciarnos de la importancia de estas armas para la lucha contra las enfermedades Cardio-vasculares. Del mismo modo se pone especial énfasis en trabajar en la educación para la salud, siendo ejemplo de acción los propios médicos generales o de familia. Esperamos que disfrutes de este Congreso. Manuel Granado Gonzalez. Presidente del Congreso. Información - Inscripciones El Congreso Pirineos 2008, que organiza la Sociedad Aragonesa de Medicina General, está abierto a todos los médicos tanto de dentro como de fuera de Aragón, ya sean afiliados o no a la SAMG. Se desarrollará en Alquézar (Huesca) del 25 al 27 de Abril de 2008 con el Programa que se publica adjunto. La fecha límite de pre-reservas es el 11 de abril. Dado que existe un número limitado de plazas, las reservas deberán gestionarse lo antes posible llamando al teléfono: 610 39 67 52. Inscripciones: Socios SEMG No socios MIR Familia 375 Euros 450 Euros 250 Euros E-mail de contacto: [email protected] Sociedad Aragonesa de Medicina General LíneaSAMG Pag. 7 LíneaSAMG Colaboración EL IMPLANTE COCLEAR EN LA COMUNIDAD AUTONOMA DE ARAGON Vallés, H.1 , Royo, J.2 Introducción La hipoacusia profunda constituye una de las limitaciones sensoriales más importantes del ser humano. El hombre, como ser relacional que es, precisa de su audición para el aprendizaje y desarrollo de su propio lenguaje, para la comunicación verbal con sus semejantes; para la puesta en marcha de respuestas de alerta; y para el disfrute hedónico de los sonidos. La hipoacusia, en sus diversos grados, produce una disminución o una pérdida de dichas vivencias sensoriales y, además, una profunda alteración de la personalidad y la estructura intelectual del paciente. Más de 100.000 españoles tienen una pérdida auditiva severa o profunda. El tratamiento de la hipoacusia profunda exige la detección precoz de la misma; el diagnóstico de la causa de la hipoacusia -lo que se conoce con el nombre de diagnóstico etiológico; y la realización del tratamiento más eficaz. A este respecto, hemos impulsado lo que hoy conocemos como El Programa de Diagnóstico y Tratamiento de la Hipoacusia Profunda en la Comunidad Autónoma de Aragón. En efecto, en el año 2002, impulsamos la implantación y realización de la Campaña de Detección Precoz de la Hipoacusia, que intenta valorar la normalidad de la audición de todos los recién nacidos de nuestra Comunidad para, de manera temprana, organizar el tratamiento más adecuado. Además, en el año 1994, iniciamos la Implantación Coclear en nuestra Autonomía: los implantes cocleares constituyen, en la actualidad, uno de los mayores avances en el tratamiento de la sordera profunda. Su utilización constituye, ya, una rutina en la práctica cotidiana de nuestra especialidad. La puesta en marcha de esta técnica exigió numerosos estudios previos, así como el diseño de diversas estrategias técnicas. Desde el primer momento de la implantación coclear, entendimos que la curación de los pacientes hipoacúsicos exigía su rehabilitación auditiva, vocal y cognitiva por lo que coordinamos nuestros esfuerzos con el trabajo del Colegio La Purísima para niños sordos y diversos medios escolares de integración. En el año 2005, se inició la sistemática de diagnóstico etioProfesor Titular de ORL y Jefe de Servicio del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Director del Programa de Implantes Cocleares de la Comunidad de Aragón. 2 Profesor Asociado de ORL y Jefe de Sección de ORL del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". 1 Sociedad Aragonesa de Medicina General lógico de la hipoacusia infantil, con la creación de la Unidad de Diagnóstico Etiológico de la Hipoacusia Infantil, que cuenta con numerosos medios materiales y personales que funcionan de manera coordinada en el Hospital Infantil del Hospital Universitario Miguel Servet. Esta labor, para resultar eficaz, precisa de la difusión social de la problemática de la hipoacusia y de la concienciación de los profesionales relacionados con los niveles más interesantes de la misma. Por ello, además de diversas campañas en medios de comjunicación, se han puesto en marcha acciones educativas tales como la asignatura denominada "Acciones educativas para el niño sordo", asignatura de libre elección de la Universidad de Zaragoza, o la asignatura de "Anatomía, Fisiología, Audiometría y Prótesis Auditivas" de la Diplomatura de Óptica de la Universidad de Zaragoza. 1.- La detección de la HIPOACUSIA profunda en la Comunidad Autónoma de Aragón Actualmente, en EEUU, se considera, para la hipoacusia, una prevalencia de 3,24 por mil para pérdidas auditivas bilaterales (de más de 35 dBs.), de 5,95 por mil cuando es unilateral, y entre el 20 y el 40 por mil en la población de recién nacidos que ingresan en una UCI neonatal o presentan factores de riesgo. La incidencia de hipoacusia neurosensorial bilateral estimada en España es de 1´2 - 5´7 ‰ de los recién nacidos vivos. Trasladados estos datos a la situación de nuestra Comunidad, con una población de 1.249.584, según el último censo, y una tasa de natalidad del 9'29 ‰ y un número de nacimientos de 11.600 anuales, estamos en disposición de aventurar que, según las estimaciones consideradas, aproximadamente, entre 14 a 66 niños aragoneses, cada año presentaran una hipoacusia bilateral que precisará de atención especializada en su educación y rehabilitación y, en unos 5 casos, la hipoacusia será tan profunda que no se desarrollará el lenguaje, por lo que precisarán un implante coclear. En las comunidades que no disponen de programas de detección precoz, la edad media de diagnóstico de la hipoacusia en el niño es de unos 3 años. Por el contrario, en aquellas comunidades en las que existe un Programa de detección precoz, la detección se suele realizar en torno a los 6 meses de edad. Ello condiciona drásticamente el pronóstico de la hipoacusia en la infancia: en efecto, los factores que agravan el pronósLíneaSAMG Pag. 8 LíneaSAMG tico del deficiente auditivo son la severidad de la pérdida auditiva, y el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y tratamiento de la misma. Por ello, consideramos de capital importancia una detección tan precoz que nos permita comenzar un tratamiento especializado en los primeros meses de vida. Si bien los gestos terapéuticos deben de ser muy diversos y adecuados al tipo de pérdida, por citar uno de ellos a modo de ejemplo, está ampliamente demostrado que los resultados del implante coclear en el niño hipoacúsico prelocutivo son tanto mejores cuanto antes se realiza la implantación, de tal manera que se considera óptima cuando se realiza entre los 18 y 24 meses de vida. Por todo ello, existe una preocupación creciente, en el ámbito de la atención a los hipoacúsicos, por la realización de un diagnóstico precoz de la misma, ya que su detección precoz posibilita un tratamiento precoz y una mejor recuperación del habla, el lenguaje y, en general, de las capacidades cognitivas de los niños. En el año 2002, tras una cuidadosa valoración de los recursos disponibles en relación al número de nacimientos, decidimos realizar un protocolo de cribado, no sólo a los recién nacidos con factores de riesgo, sino a la totalidad de los nacidos, evitando así el alto porcentaje de hipoacusias no diagnosticadas cuando la detección se dirige exclusivamente a los neonatos con factores de riesgo, grupo, este último, con un porcentaje que diversas estudios internacionales cifran en torno al 33-53 ‰. 2.- La implantación coclear en la Comunidad Autónoma de Aragón El implante coclear es un transductor que transforma las señales acústicas en señales eléctricas que estimulan el nervio auditivo. El implante coclear consta de dos partes bien diferenciadas: la porción externa, y la porción interna. La parte externa del implante coclear integra un micrófono, que recoge los sonidos; un procesador que selecciona y codifica los sonidos más útiles para la comprensión del lenguaje; y un transmisor que envía los sonidos codificados al receptor interno. La parte interna reúne, en un soporte de cerámica o de titanio, un receptor-estimulador que se implanta en una excavación de la región mastoidea, situada detrás del pabellón auricular. Este envía las señales eléctricas a un haz que reúne un número variable de electrodos. Este haz portador de electrodos se introduce en el interior de la cóclea y permite que, cada uno de los electrodos utilizados estimule las terminaciones nerviosas del VIII par que puedan quedar funcionantes en la cóclea del paciente. Estos estímulos, adecuadamente codificados mediante distintas estrategias, alcanzarán las áreas cerebrales auditivas en donde, tras un periodo de adaptación, son reconocidos como sonidos convencionales y, en consecuencia, desencadenan la sedación auditiva. Ambas porciones. La externa y la interna se mantiene en contacto, a través de la piel del paciente, mediante la utilización de un sistema imán, transmitiéndose sus resultados mediante radiofrecuencia. Sociedad Aragonesa de Medicina General Colaboración Las indicaciones del implante coclear. En Aragón, con una población de más de 1.500.000 habitantes, y con unos 10.000 nacimientos anuales, el número de implantes podría situarse en unos 6 a 8 niños y unos 15 a 20 adultos. En nuestra Comunidad, entendemos que la propia decisión de implantar; el lado elegido para el implante; y aún el modelo del mismo, debían de tomarse de una manera conjunta y multidisciplinar, por un conjunto de profesionales que aportaran conocimientos específicos en su respectivo campo de trabajo habitual. Así nació la Mesa de Implantes: Se trata de una mesa de trabajo que se reúne periódicamente. En ella se sientan un Otorrinolaringólogo, como coordinador de la campaña de detección precoz; un Otorrinolaringólogo responsable de la Consulta Externa de Implantes; un Foniatra, como responsable de la reeducación posterior; y una representante del Colegio "La Purísima" para niños sordos, que colabora en el diagnóstico conductual de las hipoacusias infantiles y asesora sobre las diversas facetas psico-pedagógicas previas y posteriores al implante coclear. Todos ellos pertenecen a centros hospitalarios diferentes y han sido seleccionados por su competencia profesional. Ello nos permite contrastar los resultados de las diferentes pruebas, que pudieran apoyar o desaconsejar la utilización del implante coclear, establecer el modelo adecuado a cada caso, elegir el lado idóneo para la implantación, informar a la Administración del número de pacientes previstos para la implantación a lo largo del año, y solicitar, de la misma, los respectivos concursos de adjudicación de esta costosa tecnología. Con la mesa de implantes debe de colaborar un audiólogo que realizará las determinaciones técnicas, relativas al propio implante. Esta última figura, es aconsejable que pertenezca a la casa comercial concreta que ha fabricado el implante decidido para cada caso. Por lo que, a nuestra mesa de implantes, se invitan a tantos asesores técnicos, cuantas marcas de implantes de deciden implantar, a lo largo del año. En este sentido, entendemos que, como Servicio de referencia de la Comunidad Autónoma, debemos de disponer de las marcas y modelos que existan en el mercado, en un momento determinado, que reúnan condiciones de garantía y seguridad. Estas marcas y modelos deben de cumplir un criterio de universalidad, de tal manera que nuestro consumo cuantitativo y cualitativo se ajuste al estimado para el mercado nacional. Los resultados de la implantación coclear Hasta el momento actual, Febrero de 2008, hemos realizado 170 implantes, incluidas implantaciones bilaterales, con alta tasa de satisfacción por los resultados obtenidos. Hemos realizado un estudio retrospectivo de los resultados de nuestro programa de implantes cocleares, para comparar éstos con los publicados por otros programas, tanto españoles como de otros países. LíneaSAMG Pag. 9 LíneaSAMG Colaboración Este estudio se repite periódicamente como parte del seguimiento continuado que realizamos de nuestro programa. En este estudio valoramos: nuestra población atendida, que ha sido similar a la recogida en otros trabajos (1,2), la técnica quirúrgica utilizada, y las complicaciones intra y postoperatorias, y , por último, los resultados auditivo-lingüísticos de los pacientes implantados. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes implantados han sido semejantes a los de otros programas de implantes, comparando los datos reflejados en los distintos trabajos publicados de la bibliografía consultada. Los umbrales tonales en el oído implantado han sido satisfactorios en todos los casos, con una media de 20-35 dB en las frecuencias conversacionales, de 500 a 4000 Hz. Todos los niños han mejorado sustancialmente en sus resultados auditivo-lingüísticos y escolares. La colaboración familiar y su implicación en el proceso rehabilitador de los niños se ha mostrado fundamental, ya que los dos niños con peores resultados han sido los que han tenido un absentismo escolar alto y una familia no colaboradora en el proceso rehabilitador. La implantación ha facilitado la integración escolar en más del 75% de los niños de más de 6 años, permitiéndoles acudir a un centro escolar de integración para su enseñanza reglada, y únicamente acudir al colegio especializado para las sesiones de rehabilitación. Los mejores resultados infantiles se han producido cuando los niños habían recibido educación especializada previamente a la implantación. La utilización previa de audífonos ha sido beneficiosa en el proceso rehabilitador por la estimulación auditiva recibida. Los adultos han tenido mejores resultados cuanto menor tiempo de deprivación auditiva han padecido. La utilización de audífono en el oído contralateral cuando se ha implantado el oído peor ha sido beneficiosa en casi todos los casos en los resultados de las pruebas de comprensión, a pesar de lo cual su uso habitual por parte de los pacientes ha sido dispar, por motivos subjetivos de comodidad o comprensión del lenguaje en la vida cotidiana. Los pacientes con mejor comunicación oral han presentado mejores resultados en las pruebas de comprensión auditiva, presumiblemente porque indicaba un menor tiempo de deprivación auditiva. La lectura labial ha sido de gran ayuda para los pacientes en su vida cotidiana, pero ha empeorado paulatinamente conforme mejoraba su comprensión auditiva, de modo que es un marcador fiable de los progresos auditivos de los pacientes. Conclusión Como conclusión general, señalaremos que tras la realización de 170 implantes cocleares, en nuestra Comunidad, entendemos que se trata de una técnica plenamente introducida, segura, fiable, con un número escaso de complicaciones, y con unos resultados alentadores. Los resultados obtenidos, dependientes, lógicamente, de cada individuo, han sido, en general, mejores de lo esperado. Ello, posiblemente, ha sido su mejor valedor ante la Administración sanitaria de nuestra Comunidad, y ante la comunidad científica. La utilización de todos los recursos disponibles se ha mostrado una estrategia válida para el desarrollo de un programa de diagnóstico precoz y tratamiento de la hipoacusia profunda en una pequeña Comunidad, como la nuestra. Entendemos que este modelo puede ser seguido por otras Comunidades de características similares. Leyenda de la gráfica: UMBRALES PRE- Y POSTIMPLANTE 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz Hz Hz Hz Hz Hz Hz Hz 0 20 40 60 80 Posterior Anterior Se muestra la línea de umbrales medios obtenidos en la audiometría tonal liminar, antes y después de la implantación coclear. En ella se observa que, tras la implantación coclear, la capacidad auditiva se recupera hasta niveles próximos a la normalidad. 100 120 Sociedad Aragonesa de Medicina General LíneaSAMG Pag. 10 LíneaSAMG Centros de Salud Centro de Salud Mas de las Matas (Teruel) La difícil tarea de trabajar en El Maestrazgo El Centro de Salud del Mas de las Matas (Teruel) tiene bajo su control una importante zona de la comarca natural del Maestrazgo. La ubicación en el edificio de nueva planta del Mas de las Matas lo situan entre los otros dos núcleos de población más importantes del mismo: Aguaviva y Castellote. Con las carreteras de la zona muy mejoradas esta comarca ha rebajado sensiblemente su extraordinario grado de difícil movilidad que hasta hace unos diez años la caracterizaban. El Centro está coordinado por Eduardo López, que está al frente de un equipo joven y cohesionado: "Tenemos un excelente ambiente de trabajo y hay buen compañerismo entre los nueve integrantes fijos del equipo", señala. El equipo está integrado por cinco médicos, tres ATS y una administrativa. Hay una matrona y pediatra compartidos con el Centro de Calanda. Este Centro asume una población de 3.550 habitantes repartidos en catorce núcleos de población de los que tres están a más de 25 kilómetros del mismo. "La población está muy envejecida. Es posible que ahora , con el recrecimiento del pantano del pantano de Santoles cuyas obras durarán unos cuatro años, se dinamice la zona", señala. Las guardias se realizan con un médico y un ATS. El hospital de referencia es Alcañiz, a 35 kilómetros. El equipo de Eduardo participa en el seguimiento de programas de mejora de calidad. "Tenemos abiertos programas de control de diabetes, atención al enfermo terminal, donación de sangre (con una excelente afluencia) y un programa de cirugía menor ambulatoria para el que contamos con un bisturí eléctrico. Esa es una actividad muy agradecida ya que los pacientes valoran mucho no tener que desplazarse a Alcañiz por el trastorno que eso supone", señala. Próximamente Eduardo va a ser uno de los dos médicos del sector que se van a formar en Alcañiz para hacer retinografías. Además de señalar que la zona tiene una población muy envejecida, Eduardo constata que en verano la población se triplica: “Las guardias de verano son Dr. Eduardo López, coordinador del C.S. Mas de las Matas. más complica- Sociedad Aragonesa de Medicina General Centro de Salud Mas de las Matas (Teruel) das ya que en los pueblos más lejanos del Centro se congregan muchos veraneantes”, apunta. En esta zona se ha valorado muy positivamente la asistencia que presta el helicóptero de urgencias: “Ya hemos tenido varias actuaciones y la verdad es que se trata d eunservión rápido y valioso”, dice. La localidad cuenta con ambulancia básica pero en Andorra,a unos 25 kilómetros cuentan con una se soporte vital básico. Los núcleos Mas de las Matas Aguaviva Las Parras Jaganta Castellote Seno Abenfigo Dos Torres de Mercader Ladruñán Cuevas de Cañart La Ginebrosa Bordón Luco de Bordón Las Planas de Castellote LíneaSAMG Pag. 11 LíneaSAMG Entrevista Dr Leandro Catalán. Presidente de FASAMET “Las listas de espera demuestran que el sistema sanitario no funciona bien” Leandro Catalán nació en Luna (Zaragoza) en 1957. Cursó los estudios de Medicina en la Facultad de Zaragoza, donde se licenció en 1980. Posteriormente, en 1981, ganó la oposición al cuerpo de Médicos Titulares por el turno libre. Su primer destino como médico de APD fue en la localidad de Moros (Zaragoza). En esa época inició sus estudios de doctorado, grado que alcanzó en 1993 con la tesis: "Estudio descriptivo de las dislipemias en atención primaria en la Comunidad Autonoma de Aragón". Actualmente, desde 1994, tiene su puesto de trabajo en Belchite. Durante diez años ha sido vocal de Médicos Titulares en el Colegio de Médicos de Zaragoza. En relación con el sindicato FASAMET ha ejercido diversas responsabilidades. Primero fue Secretario provincial de la Asociación de Zaragoza y posteriormente, como Presidente de Fasamet, desde el año 1995. Actualmente es vicepresidente de la SAMG. Está casado y tiene dos hijas ¿Cómo está el nivel del sindicalismo médico en Aragón? No hay una verdadera conciencia de participación de los médicos ni de su necesidad. Dentro de esa situación, nosotros, dentro del ámbito de la AP, nos podemos considerar bastante privilegiados, no solamente en el grado de afiliación sino también en la participación de los compañeros. Creo que estaremos en FASAMET rondando más del 50% de la afiliación de médicos. Somos un sidicato reciente que se fundó en 1983, partiendo del cuerpo de Médicos Titulares donde se alcanzó una afiliación del 90%. Sociedad Aragonesa de Medicina General El Dr Leandro Catalán es el actual Presidente de FASAMET. También es cierto que había entonces una sensibilidad mayor debido a las condiciones laborales existentes. Eso nos ha permitido mantener una afiliación muy superioor a cualquiera de los sindicatos de clase. ¿Qué queda de aquel médico del medio rural vinculado las 24 horas al día a su trabajo? Es una pregunta que me la aplico a mi mismo y veo que lo que esencialmente queda es esa relación social, de convivencia. En el ejercicio de la profesión subyace esa misma forma de trabajar. Sin embargo el proceder de nuestro trabajo es distinto. Las consultas son de otra manera, trabajas en equipo, hay personal administrativo, hay medios que antes no se tenían, el tema de las guardias, etc...En suma, yo me quedaría, por tanto, con esa relación médico-usuario. Ustedes han abierto FASAMET a otros colectivos no médicos ¿A qué se debe esta oferta? A lo largo de los años hemos ido cambiando los esquemas de representantes sindicales. Primero era un sindicato vinculado únicamente a los Médicos LíneaSAMG Pag. 12 LíneaSAMG Entrevista Titulares. Posteriormente nos abrimos a todos los Médicos de AP, ya que todos estamos en el mismo medio. Hubo que adaptarse al personal de refuerzo y dejar la puerta abierta a la especializada. Finalmente dimos la opción a licenciados sanitarios y no sanitarios. La razón es simple, buscar una mayor presencia en el ámbito representativo y de negociación, que fuera más alla de lo sectorial para alcanzar una mayor presencia sindical. Han cerrado recientemente la negociación de la carrera profesional. ¿Realmente le interesa a la Administración la carrera profesional como un medio de formación, promoción, etc. o la ha asumido simplemente como un complemento ante la constante pérdida del poder adquisitivo del médico? La normativa que rige el reconocimiento de la carrera profesional, además de llevar implícito un complemento económico, que supone reconocerle al médico una dedicación, motivación, investigación, docencia, etc. creo que va un poco más allá, porque si no habría bastado con ponerlo en algún otro complemento, para que se le reconociesen unos niveles ante la propia Aministración y la El Dr Catalán ha sido durante diez años Vocal de Médicos Titulares en el COMZ sociedad. Al final todos nos creemos que es una forma de reconocer al profesional la dedicación al sistema público. ¿Cual es la reivindicación o reivindi- caciones más inmediatas que tienen Vds en su agenda sindical? Acabamos de firmar cuatro importantes acuerdos en una mesa sectorial: carrera, guardias, refuerzos, libranzas, etc. Reivindicaciones siempre surgirán. En este momento lo prioritario seguramente sería regularizar todo el tema de los refuerzos, para que esas plazas vayan a las plantillas, y también en demandar una agilidad en las ofertas de empleo público y en los concursos de movilidad. Cuando a un representante del sindicalismo como es Vd se le plantea que un especialista cobra en sus horas de guardia bastante menos que lo que debe pagar a la persona que cuida a su hijo en ese tiempo, ¿qué le pasa por la cabeza? El tema de la atención continuada es amplio y es muy difícil de valorar lo que se debe pagar, pero dentro de esa irracionalidad de la que hablamos hay un primer paso que es incrementar la hora de guardia. Después intentar que las urgencias que realmente se atiendan sean reales, que no sean una especie de consulta permanente. Hay que concienciar a la sociedad del coste de mantener El Dr Leandro Catalán en la sede de FASAMET. Sociedad Aragonesa de Medicina General LíneaSAMG Pag. 13 LíneaSAMG Entrevista ¿Qué le hizo a Vd involucrarse en el sindicalismo, una tarea que muchas veces acarrera problemas y sinsabores? Esto de alguna manera te gusta. Empiezas porque te interesas por la legislación, por aspectos laborales, te preguntas por qué esto así y no de otra manera, y también que hay cosas que se podrían mejorar. Lo cierto es que aprendes cosas, pero finalmente está la actividad asistencial que, al menos en mi caso, es lo que te gusta. Creo que detrás de esta actividad sindical subyace la vocación que tenemos los médicos de servicio a los demás. unos servicios y a lo mejor habría que valorar que cuando no se utilizan adecuadamente alguien tendría que abonar una cantidad por el coste del servicio que se presta. La formación de los médicos, ¿es una asignatura que la Administración no tiene superada? Uno de los apartados de carrera profesional va referido a la formación. Lo lamentable es que la oferta formativa que lanza de forma periódica la administración sanitaria, quizá vaya en líneas distintas de las necesidads que perciben los profesionales. Yo creo que sí se ha ido un poco a que la formación, la investigación, etc. se canalice a través de otros vehículos como las colaboraciones de la industria farmacéutica, las sociedades científicas, los colegios profesionales, las organizaciones sindicales, etc. Creo que habría que ajustar mucho más la oferta formativa a temas verdaderamente interesantes y de los que repercuten un poco en el tabajo diario de los médicos. Sociedad Aragonesa de Medicina General ¿Ha tenido Vd ofertas políticas para incorporarse a la Administración? Si las ha tenido, ¿Por qué las ha rechazado? Cuando uno está metido en este mundo del sindicato conoces todo lo que es el área sanitaria. Tratas de mejorar y avanzar en las condiciones laborales de los trabajadores que finalmente redundará en beneficio de la sociedad. El mundo de la política es distinto. Yo al menos lo percibo así. Muchas veces no depende de uno mismo el poder llevar adelante proyectos o solucionar problemas. Me refiero, por ejemplo a las listas de espera. Se puede proclamar que no haya listas de espera pero eso sigue sin solucionarse. Efectivamente, en algún momento se me ha podido ofrecer alguna responsabilidad sanitaria, pero esa duda de poder ser útil desde ese ámbito, sin tener un freno o una limitación de cualquier otro tipo, es lo que me ha echado hacia atrás, para no meterme en ese campo político. Si tuviera Vd una responsabilidad dentro de lo que es el sistema sanitario aragonés con suficiente capacidad de maniobra, ¿qué medida tomaría? Solucionar las listas de espera. Es un problema que los médicos vivimos al día y lo vemos cuando mandamos a un paciente con carácter preferente porque consideramos que tiene una patología que no se puede demorar. Después te dicen que hasta dentro de tres meses no le pueden hacer nada. Ese sistema sanitario no funciona bien. Uno de los problemas principales de nuestro sistema sanitario es el de las listas de espera. Eso tendríamos que ser capaces de poderlo solucionar. La utilización de los servicios sanitarios desde el punto de vista de un buen uso es prioritario. Hay tres sociedades científicas en Primaria. Esto es una dispersión o un matiz enriquecedor... Siempre que hay varios colectivos se enriquece la profesión. Yo no veo como un problema que haya tres sociedades ya que cada cual se ciñe a la que mejor le representa. Lo que sí que tendríamosque unirnos en determinados momentos puntuales, para no ofrecer una oferta formativa similar sino para que fuera distinta pero coordinada. Incluso que algún tipo de actividades se pudieran hacer de una forma conjunta. Digamos que la existencia de las tres no es malo pero el repetir cursos y actividades los tres, eso no me parece bueno para la profesión. Usted es la cabeza de la organización de un congreso médico anual, el que depende de Fasamet, que tiene un éxito desbordante ¿Cuáles han sido las claves de ese éxito? Primero ha sido el mantenimiento. Si venimos editándolo desde hace 21 años es porque de algún modo te lo demandan los compañeros. Por otro lado el nivel que se ofrece de formación y de actividades es elevado, como así lo reconocen los asistentes. Finalmente nuestro congreso es un nexo de unión entre muchos de los médicos de AP que están dispersos por las tres provincial de Aragón. Entonces, una vez al año, sirve de encuentro a médicos de diferentes puntos de Aragón. Por lo tanto el éxito está en el nivel, la permanencia del mismo y en su espíritu de unión. Angel Giner LíneaSAMG Pag. 14 LíneaSAMG Investigación La SAMG representada en el Programa Aragonés de Mujer y Corazón Las mujeres aragonesas no consideran como un problema grave las enfermedades cardiovasculares La presentación. De izda a dcha, Dra Isabel Calvo, Consejera de Salud, Dtra.Gral de Atención al Usuario y la Dra. Dolores Ariño. Sólo un 5% de las mujeres aragonesas consideran las enfermedades cardiovasculares como un problema grave. Esta es una de las numerosas conclusiones a las que ha llegado el trabajo realizado por el Grupo PAMYC (Programa Aragonés de Mujer y Corazón) del que forman parte dos miembros de la SAMG, los doctores Mario Bárcena y Maria Victoria Fustero. Este grupo esta integrado por médicos de AP y especialistas de la Unidad de Cardiología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Los resultados del estudio, que fue presentado a primeros de marzo por la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón,revelan un gran desconocimiento por parte de la smujeres aragonesas en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte. Así, mientras que estos episodios generan un 11% más de muertes que el cáncer de mama, las mujeres aragonesas , en un 72% creen todo lo contrario. Sociedad Aragonesa de Medicina General El trabajo se ha basado en una encuesta a 1.063 mujeres tanto del medio urbano como del rural, y es el primero de estas caractgerísticas que se realiza en España. Un dato significativo es que las mujeres conocen en un alto porcentaje los síntomas de los infartos de corazón pero son más reacias en solicitar los servicios sanitarios. En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo y hábitos saludables entre las mujeres encuestadas, sólo el 57% no ha fumado nunca, siendo el 27% de las encuestadas fumadoras actuales. El perfil mayoritario de estos dos grupos (que representa el 85%) es mujer menor de 50 años y, en el 75% de los casos, con Educación Secundaria o Superior. Otros datos representativos en cuanto a los factores de riesgo, se señala que el 48% no hace deporte o lo hace de forma esporádica, siendo la mayoría (62%) de las que no hacen deporte mujeres menores de 50 años; un 8,3% sufre diabetes (el 47% son mayores de 66 años); el 21,7% tiene el colesterol alto (el 30% es menor de 50 años) y el 21,7% son hipertensas (el 17% es menor de 50 años). Los resultados resaltan que hay una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, más frecuente entre las mayores de 66 año. Sólo la mitad de las mujeres encuestadas sabe que la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares aumenta después de la menopausia (las que no lo saben suelen ser mujeres menores de 50 años con educación secundaria o superior). A partir de los resultados de la encuesta, el PAMYC va a desarrollar un programa educativo y sensibilizador de la población femenina sobre este tema, que se iniciará este año en todo el territorio de Aragón, con el objetivo fundamental de aumentar el conocimiento sobre los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares entre las mujeres aragonesas, con especial hincapié en las zonas más alejadas de los puntos de atención médica urgente. LíneaSAMG Pag. 15 LíneaSAMG iNVESTIGACIÓN samg DIABETES MELITUS: PIE DIABETICO (I) Benito Ruiz, Eva; Garralón Ortega, Cristina; Lalinde Lidón, Beatriz; López Peirona, Bárbara. Enfermeras. Centro de Salud San José. Zaragoza. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, compleja, con una gran morbi-mortalidad, que genera unos más que considerables costes a la sociedad y a las personas que la sienten y sufren. La DM abarca un síndrome metabólico caracterizado por una hiperglucemia resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambos, alteraciones del metabolismo lipídico y proteico y aumento de riesgo de desarrollar complicaciones a nivel microvascular, macrovascular y neuropático. Constituye un problema de salud pública de gran envergadura y es una de las principales causas de muerte e invalidez en las sociedades desarrolladas. Hoy se sabe que tanto las complicaciones a medio como a largo plazo son prevenibles en gran proporción o, cuanto menos, son demorables en el tiempo a través del diagnóstico precoz, y un tratamiento adecuado, aspectos que recaen especialmente en la atención primaria. Los pilares del tratamiento en las personas diabéticas son la dieta, el ejercicio físico, el autocontrol, la educación diabetológica y el tratamiento farmacológico. En la diabetes existe una serie de factores de riesgo asociados que aumentan la seriedad de las patologías que son la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipemia. Es la diabetes un factor de riesgo cardiovascular independiente de otras variables, en personas que padecen diabetes tipo II la enfermedad cardiovascular es la causa mas importante de muerte. La diabetes requiere un abordaje integral (bio-psico- social), integrado (preventivo-curativo- rehabilitador) y continuando a lo largo de todo el ciclo vital, es la atención primaria la que debe soportar el gran peso de esta atención aunque, por supuesto, se requiere a su vez la coordinación de distintos profesionales y a distintos niveles. ¿Qué entendemos por pie diabético? Trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie y atrofia de la piel. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético transcurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada. La epidemiología del pie diabético es aun desconocida ya que engloba distintas condiciones patológicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificación y descripción uniformes. En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se define el pie diabético como una "alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie". Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con DM desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. Sociedad Aragonesa de Medicina General La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que más del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en U.S.A. y Gran Bretaña están relacionados con problemas en los pies. FISIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO Causas de la Neuropatía: Desmielinización de la vaina del nervio. Isquemia de los vasos que irrigan el nervio. Causas de la Vasculopatía: Inflamación de la capa íntima del vaso, dificultando o impo litando la circulación sanguínea Causas de la Infección: Parece ser que la hiperglucemia constante ayuda a la proración de microorganismos sibilife- CLASIFICACIÓN DE WAGNER La graduación de las lesiones se mide con la Escala Wagner: GRADO LESIÓN 0 Ninguna, pie de riesgo I II III IV V CARACTERÍSTICAS Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar huesos. Infectada Úlcera profunda+absceso Extensa y profunda, secreción, (osteomielitis) mal olor. Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos PREVENCIÓN Para evitar la aparición de úlceras, lesiones, infecciones y necrosis en los pies es muy importante que el paciente diabético mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante: - Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o ADO; - Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo; - Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies; - Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre; - No fumar ni consumir alcohol u otras drogas. - Es muy importante que todos los pacientes diabéticos estén vacunados correctamente frente al tétanos. LíneaSAMG Pag. 16 LíneaSAMG Colaboración PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS COMPONENTES QUE CONDUCEN AL PIE DIABÉTICO COMPONENTES SÍNTOMAS VASCULAR -Pies fríos. -Claudicación intermitente -Dolor en reposo ( puede estar atenuada por la neuropatía) NEUROLÓGICO -Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesias. -Autonómicos: piel seca por anhidrosis. -Motores: debilidad muscular. ALTERACIONES -Cambio en la forma del EN LA pie y aparición de callos BIOMECÁNICA plantares. DEL PIE TRAUMA INFECCIÓN -Usualmente atenuados por la neuropatía -Usualmente atenuados por la neuropatía SIGNOS *Palidez, acrocianosis o gangrena *Disminución de la ausencia de pulsos pedio y tibial *Rubor de dependencia *Retardo del llenado capilar (>3-4 segundos) *Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica. *Hiperestesia. *Disminución o ausencia de reflejo aquileo *Debilidad y/o atrofia muscular *Disminución del vello *Lesiones hiperqueratosicas (callos) *Cambios tróficos en uñas. *Pie cavo .*Dedos en garra. *Movilidad articular limitada. *Pie caído. *Cambio rápido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes del traumatismo (artropatía de Charcot) *Uña encarnada. *Rubor. *Callo. *Úlcera. *Calor y rubor. *Supuración. *Perionixis. *Dermatomicosis GRUPOS DE RIESGO DE ULCERACION DIABÉTICA: Pacientes con: Antecedentes de ulceración previa Neuropatía periférica Enfermedad Vascular isquémica Retinopatía o nefropatía Deformidades óseas Antecedentes de exceso de alcohol Aislamiento social Ancianos de más de 70 años EXPLORACIÓN TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL PIE Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clínico, la presencia de uno o más de los riesgos descritos en la Tabla (1) . Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada consulta, sobre todo intentando detectar déficit neuropáticos e incluyendo un examen de los pulsos de los pies; así mismo evidenciaremos deformidades óseas y áreas de presión plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes. Concretamente el examen del pie debe incluir los siguientes apartados: Inspección del estado de la piel y de las uñas (hiperqueratosis,maceraciones, paroniquia, uñas fúngicas) Exploración de la sensibilidad profunda mediante diapasón graduado de Rydel-Seiffer Exploración superficial mediante monofilamento. Exploración de signos y síntomas de neuropatía autonómica (sequedad, menos sudoración) y motora (debilidad y atrofias musculares que origina "dedos en garra" y ausencia de reflejos tendinosos. Exploración vascular mediante el índice tobillobraquial, palpación de pulsos, temperatura. Síntomas de arteriopatía. Valoración de deformidades del pie y puntos de hiperpresión (dedos en garra o martillo, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, pie de Charcot) DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF Sociedad Aragonesa de Medicina General Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsiano. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese < 4. USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN (5.07-10g) PARA DETECTAR LA PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido más del 50% de las terminaciones nerviosas de la piel. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL FILAMENTO 1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la LíneaSAMG Pag. 17 LíneaSAMG Colaboración mano para demostrarle que no duele. 2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión. Pie derecho Pie izquierdo 3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes. 4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble. 5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1_ segundos. 6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test. 7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento. 8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar. 9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento. LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO. EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO La permeabilidad de la circulación puede establecerse mediante la determinación de la presión arterial sistólica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un Doppler. Indicaciones o DM Tipo 1 de más de 35 años de edad o con más de 20 años de evolución. o DM Tipo 2 con más de 40 años de edad. Método 1. La PAS se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida más alta de las dos. 2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decúbito supino) al menos 5´antes de la determinación de la PAS. 3. El transductor de Doppler debe colocarse en ángulo de 60° con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la señal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior. 4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se deshincha suavemente. 5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto. 6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/ braquial (ITB) Sociedad Aragonesa de Medicina General Interpretación de los resultados Calcificación arterial: La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relación T/B es >1'3. Insuficiencia arterial RELACIÓN T/B ALTERACIÓN < 0'5 Enfermedad vascular grave (afectación multisegmenta ria) > 0'5 y < 0'8 Enfermedad vascular moderada (afectación segmentaria) < 0'9 Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses >0'9 y < 1'3 Rango aceptable HUELLA PLANTAR La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafía para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior. Pie normal Pie cavo Pie plano Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de látex. Los puntos más oscuros nos indican zonas de mayor presión. Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribución de las fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas moldeables tipo plastozote que absorben la energía. A veces, es necesario adquirir zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande, hay que diseñar incluso el calzado para cada paciente. Se valorará también (con el paciente en decúbito supino) la existencia de posibles asimetrías, la movilidad articular y posibles dismorfias óseas o musculares. Se observarán las posibles alteraciones de la marcha (como por ejemplo la cojera). Los enfermos de riesgo deben de recibir completa información sobre cómo cuidar sus pies, y en su caso remitirlos al ortopeda o podólogo para que les indique el calzado a usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presión. A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un cirujano vascular para su correcta evaluación y tratamiento. En el próximo número se completará este artículo con AUTOCUIDADOS y TRATAMIENTO LíneaSAMG Pag. 18 LíneaSAMG COLABORACION PACIENTE TERMINAL EN A.P. Dr. Carlos Martínez. Médico de A.P. La situación terminal en el paciente oncológico se define por el cumplimiento de los cinco criterios siguientes: 1.Diagnóstico histológico y probando de la enfermedad. 2. El enfermo debe haber recibido la respuesta terapéutica estándar eficaz conocida para su neoplasia, a pesar de lo cual la enfermedad es progresiva. 3. Debe ser posible predecir, en cierto modo, el momento de la muerte (6 meses más-menos 3). 4. Aparición intensa, rápida, frecuente y cambiante de síntomas multifactoriales. 5. Gran impacto emocional en el enfermo, familiares y equipo asistencial. OBJETIVOS -Mejorar la calidad de vida del enfermo, prestando una asistencia integral e interdisciplinar, dando respuesta a los problemas y necesidades existentes en el individuo y su familia. -Facilitar el acceso a los Cuidados Paliativos de todos los pacientes oncológicos en situación terminal. -Disminuir el número de días de hospitalización. -Aumentar la relación entre los diferentes niveles asistenciales. -Conseguir que el paciente tenga en todo momento un médico de referencia. -Facilitar que el paciente disponga los fármacos necesarios. -Mantener la cohesión del equipo sanitario, evitando la sobreimplicación y el desgaste. -Proporcionar el soporte adecuado para que el fallecimiento se produzca dónde desee el enfermo. -Posibilitar a la familia el apoyo en el proceso de la enfermedad y del duelo. Como vemos, en la asistencia del paciente terminal se va a ver implicado un equipo multidisciplinar con diversos recursos humanos: médico, enfermera y asistente social en A.P., Unidad de Cuidados Paliativos y equipo de Servicios de Oncología y Cuidados Paliativos a nivel hospitalario. Sociedad Aragonesa de Medicina General A continuación veremos brevemente los principales signos/síntomas que nos podemos encontrar como médicos de A.P. y cual puede ser nuestra actuación: -situación agónica: aquella que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Hay que hacer evaluaciones intensivas, reajustar tratamientos buscando la utilidad inmediata, informar a la familia, retirar fármacos, apurar al máximo la vía oral, tratamiento del dolor, de la agitación psicomotriz, las secreciones bronquiales y ruidos respiratorios, la fiebre y la boca seca. -anorexia-nutrición: segundo síntoma en frecuencia, se asocia a pérdida de peso y caquexia. Fundamental no obligar al paciente a comer, combatit la salivación disminuida, combatir si existe la difultad para tragar. Podemos utilizar: Dexametasona, Amitriptilina, Medroxiprogesterona, Acetato de Megestrol. Mantener buena higiene bucal, comidas frecuentes poco abundantes, nutrientes de alto valor proteico-calórico, adiestramiento enl la preparación casera de comidas. -estreñimiento: alimentos ricos en fibra y residuos, movilización adecuada del paciente, laxantes (reguladores, detergentes, osmóticos, purgante), si esto fracasa, enemas de limpieza (si se utilizan opioides hay que poner enema de limpieza cada tres días si no hay deposición. -obstrucción intestinal: cirugía si es reversible y el paciente lo tolera o tratamiento conservador para el control sintomático con restablecimiento del proceso oclusivo o tratamiento sintomático paliativo. -náuseas y vómitos: antieméticos como Clorpomacina, Haloperidol, Metoclopramida y Domperidona. Si se dan como proflilaxis: si se usan opiáceos hay que tener en cuenta "el efecto ventana" de la morfina; si el origen es vestibular tratar con Dimenhidrato; si el vómito es por quimioterapia pueden darse corticoides y también antiserotonínicos. LíneaSAMG Pag. 19 LíneaSAMG -diarrea: antidiarreicos absorbentes (pectina y carbón activado), Naproxeno (diarrea por radioterapia), opioides (Codeína, Morfina, Loperamida, de elección este último). Si esteatorrea enzimas pancreáticos y si diarrea biliar usar Colestiramina. -disnea: muy frecuente, sobre todo conforme progresa la enfermedad. Muy importante no dejar solo al enfermo, tratar las causas reversibles (derrame, anemia, obstrucción traqueal…), romper el círculo del ataque de pánico respiratorio (BZD), disminuir la frecuencia respiratoria con Morfina; el oxígeno pocas veces está indicado, reposo absoluto con otras medidas (ventana abierta, ventilador, abanico…). -estertores premorten: Hioscina (Buscapina), postura semiprono, drenaje postural y aspiración orofaríngea. -tos: muy frecuente. Tratar el proceso infeccios subyacente si lo hubiera, humidificar el ambiente, enseñar a toser al paciente, mucolíticos si es productiva, y si es incapaz de expectorar entonces tratar con Codeína, Dihidrocodeína, Morfina, Hioscina; limitar el uso de aspiraciones (son muy traumáticas). Si la tos fuera seca tratar con Codeína, Dihidrocodeína y Morfina. -prurito: en ocasiones como síntoma paraneoplásico y en otras por acumulación de ácidos biliares en la colostasis. Tratar con resinas de intercambio iónico en este último caso (Colestiramina y Colestipol). Antihistamínicos orales, corticoides orales y BZD en el resto de casos. -edemas: no dar sistemáticamente diuréticos ya que la mayor parte de las veces dependen del bloqueo linfático y la hipoalbuminuria y causarían mayor disconfort del paciente. Si ascitis importante y muy molesta hacer pequeñas paracentesis periódicas. Si es unilateral en brazo o pierna, compresión y fisioterapia. Si es bilateral en brazos (compresión cava superior) dar corticoides, quimioterapia y/o radioterapia paliativa. Si es bilateral de piernas pensar en fallo cardíaco o hipoalbuminemia. -convulsiones: tratar con Diazepan rectal o intravenoso. Como prevención Dexametasona, Barbitúricos, etc… -grandes hemorragias: hemoptisis, que a veces requieren radioterapia paliativa e incluso sedación profunda con Diazepán, Midazolán. Hematemesis, que en ocasiones también precisa la sedación profunda y hematuria, para la que se pueden hacer lavados vesicales con nitrato de plata. Colaboración los dolores viscerales. Dosis máxima son 8gr cada 24 horas. AINEs: muy usados; tener en cuenta sus posibles efectos gastrolesivos, siendo de elección por ello Ibuprofeno, Diclofenaco y Naproxeno. Se administran sólos o asociados a Paracetamol y Nolotil, o a los opiáceos. Codeína: dosis máxima de 60mg cada 4h.Hay una presentación de Codeína 30mg asociada a Paracetamol 500mg para su uso en Medicina Paliativa. Dihidrocodeína:dosis máxima de dos cp cada 12h. Tramadol: en cp, inyectables y gotas para facilitar su administración. Morfina: sin duda el de elección. Dos presentaciones en su forma oral: de liberación inmediata (Sevredol), indicado para el alivio del dolor intenso y como rescate en casoso de episodios de dolor aislado durante el tratamiento con morfina de liberación controlada. Hay en cp de 10 y 20 mg y se administra cada 4h. Y una segunda presentación en liberación controlada (MST continus), que está indicada en el tratamiento del dolor crónico intenso que requiera tramiento con opiodes. Hay en cp de 10, 30, 60, 100 y 200; se dan cada 12h. En cuanto a la presentación en forma parenteral, el Cloruro mórfico está en ampollas de 10, 20, 40 y 400, para vía IV, IM o SC. Se administra cada 4h aunque si se hace en infusión continua se consigue mayor actividad analgésica y menos efectos secundarios, además de evitar un pinchazo doloroso cada 4h. Fentanilo: potencia entre 80-100 veces más que la morfina. Sus usos son básicamente iguales pero al ser de vida media larga en administración en parches su uso reduce al control del dolor crónico intenso en pacientes sintomáticamente estables. Existe también ampollas pero se reservan para su uso en anestesia. Los parches van liberando de forma continuada fentanilo durantes unos tres días, teniéndolos que cambiar cada 72h. Hay de 12, 25, 50 y 100. Corticoides: coanalgésico usado en el aumento de la presión intracraneal, en la compresión nerviosa y medular, dolor óseo, hepatomegalia, linfedema y en fiebre y sudoración y en el Síndrome de vena cava superior. Antidepresivos: coanalgésicos . El más usado es la Amitriptilina, siendo de elección en el dolor por desaferenciación (como la neuralgia postherpértica): Anticonvulsionantes: coanalgésicos. El más usado es la Carbamazepina: de elección en el dolor neuropático.. -dolor: hemos dejado para el final el más frecuente de todos. El tratamiento se basará en los criterios de la escalera analgésica de la OMS. A continuación expondremos los más frecuentemente usados y alguna pinceladas sobre su uso. Aspirina: dosis máxima de 1gr cada 4 horas Paracetamol: dosis máxima de 1gr cada 6horas Nolotil: por su actividad espasmolítica es muy utilizado en Sociedad Aragonesa de Medicina General LíneaSAMG Pag. 20 LíneaSAMG Varios Huesca Taller de Calidad Asistencial Dentro de las actividades de la SAMG y en colaboración con la Fundación Astrazéneca, se organizó en Huesca la actividad denominada Taller de Calidad Asistencial en Atención Primaria: Diseño de Proyectos de Mejora. La actividad se preparó a cargode la Dra Maria Victoria Fustero, experta en esta área formativa y miembro de la SAMG. En la fotografía la Dra Fustero junto con el Dr San Martín, Vocal de médicos rurales del Colegio de Médicos de Huesca, en la presentación del Taller. Colaboraciones con LíneaSAMG LíneaSAMG es una publicación periódica de la Sociedad Aragonesa de Medicina General. Sus páginas están abiertas a todo tipo de colaboraciones de los socios, ya sea en el apartado científico, como en el resto de secciones. Si deseas aportar contenidos puedes ponerte en contacto a través del correo electrónico [email protected] o bien por teléfono al número: 629907075 Transportes Antonio Lostal Empresa colaboradora con la SEMG Solidaria Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD. 50018 Zaragoza Tfnos: 976529083; 606438476. Traslados especiales de muebles y aparatos médicos Sociedad Aragonesa de Medicina General Recorte de prensa... El sistema sanitario necesita cambios Desde hace muchos años disfrutamos en España de una sanidad que resulta así lo dicen las encuestas- satisfactoria para el ciudadano. Sin embargo, el grado de satisfacción que experimenta el personal sanitario -especialmente el de los médicos- que lo hacen posible, dista mucho de ser el deseado. Ello sigue siendo así, no sólo porque nuestros facultativos continúan siendo los peor pagados de Europa; deben seguir ejerciendo su responsabilidad en medio de una gran indefinición (ahora 17 indefiniciones); muchos de ellos con un empleo precario e inestable; permanecen ignorados a la hora de tomar decisiones, incluso las que atañen a su propio desarrollo profesional; y ven recortadas sus competencias por arte de otras profesiones sanitarias; por no hablar de su menguante prestigio social. Una consecuencia es que 8.500 médicos españoles, en su mayoría jóvenes, han optado por probar suerte en otras latitudes en que son mejor valorados, considerados y tratados. No faltan médicos en España, sino que los estamos echando,… eso sí, después de haber sufragado su muy costosa formación. Pero como en Sanidad se necesita “sine qua non” al médico, aumentemos el número de alumnos en las facultades de Medicina y/o que vengan los "repuestos" de fuera… Al fin y al cabo, el MIR se ha puesto "barato" y pueden entrar casi todos los que se presentan. Este año, incluso varios centenares extracomunitarios. Así seguiremos soslayando el problema fundamental y, sin duda, la calidad de la sanidad española se irá deteriorando…, aunque el "usuario"y el "sistema" no sepan o no quieran valorarlo. ¡Lástima que así sea…! Y que los profesionales sanitarios, los médicos en particular, no hagamos nada por evitarlo. Jesús Rodríguez Maurin Rector de Univ. Miguel Hernández. Elche Texto extraído de Medical Economics Enero de 2008 LíneaSAMG Pag. 21 LíneaSAMG Libros Escribe: Javier Martin de San Baldomero STEFAN ZWEIG: FRENTE A TODAS LAS DOCTRINAS Descubrí fortuitamente a Stefan Zweig ojeando libros en una librería. Un titulo con una presentación en negro me hizo fijarme. La falta de noticias de este autor, y, tener seleccionados otros autores hizo que lo desechase. Un viaje posterior a Logroño, disponer de tiempo libre, poder sentarme a leer en casa de una amiga el libro desechado, me hizo cambiar de opinión. Conforme avanzaba en la lectura mi interés iba increscendo. Al poco tiempo me había olvidado de mí alrededor. Solo tenía ojos, oidos y atención para lo que leía. Nunca había escuchado nada sobre este autor. "Momentos estelares de la humanidad " (Catorce miniaturas históricas) fueron momentos estelares en mi vida. Así de sencillo. Totalmente cautivado. Por referirme a alguno de estos momentos destacar cuando describe como se compone, la Marsellesa, la resurrección de Hendel, la conquista de Bizancio, etc Los que nos dedicamos a la Medicina y nuestro tiempo esta bastante limitado para la lectura podemos aprovechar para leer en las guardias. Incluso cuando volvemos de un aviso y nos cuesta conciliar el sueño es un buen momento para leer y aprovechar este rato. Estos momentos, han sido aprovechados por mí, para empaparme de este autor austriaco, que, como buen judío, era extraordinario. De literatura fácil y de lectura apropiada para los momentos que corren, en donde se nos intenta por todos los medios convencer de algo, política, religión, fútbol o de lo bueno que fué invertir en inmobiliarias. Conforme he ido avanzando en el conocimiento de este autor, más me he ido enganchando a su literatura, tanto es así, que, con ocasión de celebrar la Navidad con dos amigos de carrera, aproveche para decirles mi opinión de este autor y al decirme que no lo conocían me entusiasmé y decidí regalarles un ejemplar a cada uno de ellos. Al día siguiente estaba en la librería y les compraba el ejemplar que les había prometido. Se lo mande por correo y ahora solo me queda esperar la crítica de ambos. El libro que leí a continuación se titula "El mundo de ayer. Memorias Sociedad Aragonesa de Medicina General de un europeo". De quinientas cuarenta y seis páginas, no es un libro que se haga largo o pesado, sino que su lectura me ha resultado amena y muy agradable. Se trata de una autobiografía, en donde narra desde su niñez, hasta la ocupación de su Austria querida por Hítler. Vemos como la vida le va dando vueltas, pasando de una infancia en donde prima una seguridad en el imperio austro- húngaro, a la fragmentación de dicha civilización. Es una referencia obligada para entender su vida y a Europa El hecho de escribir es para el algo consustancial con su persona. Eso se transmite al lector y nos introduce con su magia literaria a una época que ya pasó, pero que para los amantes de la vida, para los amantes de la historia, le agradecemos que nos lleve a otro mundo y sea capaz de transportarnos al gozo de vivir para poder apreciar, como el paso de animal a humano, no es solo para hablar de fútbol, sino para saber que de vez en cuando, el apagar el televisor y el dejar que la mente nos transporte a un mundo extraordinario gracias a un buen autor, es encontrar el paraíso en la tierra. No quiero pecar de exagerado pero es así. Cuando S. Zweig, nos introduce con todo el cariño en su mundo, nos está narrando con todo rigor unas vivencias que sin lugar a dudas han sido muy trágicas, pero que en estos momentos de opulencia parecen totalmente olvidadas, y para la pena de todos el final del libro es el final de una vida sin lugar a dudas, muy vivida. Nos narra el autor que el cuando escribe, en primera instancia, lo hace en abundancia, para posteriormente ir dejando caer cual guillotina la concreción literaria y dejarnos una prosa en la que se dice lo sustancial. En donde no se rellena la literatura con cosas obvias o banales, sino que se hace una limpieza, que nos haga vibrar, que nos haga ser amantes de la lectura. En su producción literaria, nos encontramos con obras de quinientas cincuenta páginas, o, con ciento y poco. Podemos leernos en una tarde, un magnífico libro o bien tenerlo durante un mes como libro de cabecera, y, cuando terminas sientes que pierdes un amigo. Describe, entre otras cosas, la llegada de Sigmund Freud a Inglaterra , y, como casi hasta el final de sus días, escribe aún a pesar de su enfermedad y sin dejarse influir por ella. El tiene un escritorio, en el cual se esconde para huir de esa sociedad, que le ha castigado por decir a las cosas por su nombre y no por el políticamente correcto. También le sirve su escritura, para aprender a huir de los rigores de la guerra y aislarse de todo lo que no es absolutamente creativo para el. Y el aleluya, aparece cuando finalmente en su muerte Freud nos indica que al final, y, aunque uno se empeñe en seguir respirando, aparece un amanecer…. y dejamos de existir. "La impaciencia del corazón ", es un libro, donde encontramos una narración minuciosa de los sentimientos y de la enfermedad de una hija de un magnate con un teniente. Los que nos dedicamos a la medicina encontraremos un placer en su lectura. "La embriaguez de la metamorfosis", es también imprescindible. "Noche fantástica"y "Sueños olvidados", son relatos. "Novela de ajedrez" es para leer una tarde de domingo. "La lucha contra el demonio", es el más me ha costado leer. Stefan Zweig, nació en Viena en 1881. Estudio filosofía y lenguas germánicas y románicas. Se convirtió en un apátrida, exiliándose en Zurich, Salzburgo e Inglaterra. Al estallar la Segunda Guerra Mundial se traslado a América del Norte, y, ante el cariz de la guerra, se traslada a Brasil, en donde se quita la vida en 1942, en compañía de su segunda mujer.. LíneaSAMG Pag. 22