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Instituto de Arquitectura del Sur de California
Plan de Seguro de Salud para Estudiantes Extranjeros (ISHIP, por sus siglas en inglés) 2016-2017
Resumen del Plan
Bienvenido.
El Plan de Seguro de Salud para Estudiantes del Instituto de Arquitectura del Sur de California (SCI-Arc) está diseñado especialmente para ellos. Se ha
puesto a disposición este plan de seguro para proteger su futuro educativo. Si se enferma o lesiona, una cobertura insuficiente puede causar dificultades
financieras que amenacen su posibilidad de asistir a clases, pagar su matrícula, obtener préstamos o vivir lejos de su hogar. Poseer un seguro de salud
es una red de seguridad que lo ayudará a garantizar su permanencia en la escuela.
El Plan de Seguro de Salud de SCI-Arc incluye:
• atención para adultos sanos cubierta al 100 %, sin copagos ni deducibles;
• vacunas recomendadas cubiertas al 100 %, sin copagos ni deducibles;
• anticonceptivos genéricos cubiertos al 100 %, sin copagos ni deducibles.
Vea los detalles de lo que cubre el plan en 2016-2017 en el programa de beneficios en las páginas 2 y 3 y la sección de exclusiones de la página 4.
Elegibilidad e Inscripción
En el SCI-Arc es requisito de asistencia que los estudiantes de tiempo completo, Y TAMBIÉN los de tiempo parcial, tengan un seguro médico y sean responsables
del pago de la prima. Además, a los estudiantes se los inscribirá en el programa de seguro para estudiantes de la institución en forma automática, a menos
que soliciten y se les otorgue una exención dentro de los parámetros temporales del período de inscripción para la póliza de seguro (vea las fechas límite para
solicitar una exención a continuación). Vea información detallada sobre los requisitos para recibir una exención y cómo se solicita, en las preguntas frecuentes
sobre exenciones en: www.4studenthealth.com/sciarc . De lo contrario, se cargará la prima a su cuenta de estudiante según se indica a continuación.
Tenga en cuenta que no podrá inscribir a familiares a cargo en este plan. Excepto en el caso de ausencias médicas por enfermedad o lesión, los
estudiantes deberán asistir a clases en forma activa durante los primeros 31 días del período cubierto, o no tendrá cobertura de la presente póliza, y se
reembolsará el monto total de la prima, excluido el costo de cualquier reclamación. Los estudiantes que se retiren después de 31 días permanecerán
cubiertos por la póliza hasta finalizado el trimestre pagado, y no se permitirán reembolsos.
Si tiene preguntas sobre cómo solicitar una exención o cómo inscribirse en el plan, comuníquese con Ascension al (800) 537-1777 (de lunes a viernes
de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Pacífico).
Cómo Utilizar este Plan de Seguros
Si experimenta una lesión o enfermedad:
1.
Descargue su tarjeta de identificación de seguro del sitio web www.4studenthealth.com/chaffey. Si visita el consultorio de un médico o va
al hospital, necesitará presentarla. Si el proveedor necesita verificar su cobertura, puede llamar a Personal Insurance Administrators, Inc., al:
(800) 468-4343. Siempre lleve su tarjeta de identificación del seguro.
2.
Si necesita tratamiento médico fuera del campus, puede elegir cualquier médico u hospital. Sin embargo, tenga en cuenta que si utiliza proveedores
dentro de la red de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO), puede haber una disminución en su participación en los costos. Para obtener
una lista completa de médicos, hospitales y otras instalaciones de la red, visite www.cigna.com.
3.
En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. No se cubre atención de seguimiento, por
lo que deberá solicitarla a un proveedor de la PPO. Comuníquese con Personal Insurance Administrators, Inc. (PIA), al (800) 468-4343 dentro de
los 2 días hábiles de haber sido admitido al hospital (en caso de internación de 18 horas o más) después de una emergencia.
4.
Si no fuera una emergencia pero necesita tratamiento médico enseguida, tenga en cuenta que utilizar un centro de atención de urgencia en
lugar de la sala de emergencias de un hospital puede disminuir sus gastos de bolsillo. Para ubicar un centro de atención de urgencia local, visite
www.cigna.com.
5.
Si necesita ser admitido a un hospital para una cirugía programada o tratamiento con internación, necesitará presentar una precertificación con
al menos 5 días de anticipación a la admisión al hospital, o dentro de los dos días hábiles de una admisión de emergencia. Comuníquese con
Personal Insurance Administrators, Inc., al (800) 468-4343 para obtener precertificados o notificaciones de hospitalización. Vea más detalles en
la sección "Precertificación para Hospitalización" en la página 2.
6.
Luego de recibir tratamiento de un proveedor de la PPO, él enviará por lo general una reclamación a la compañía de seguros. El administrador de
reclamaciones de Personal Insurance Administrators, Inc. (una compañía de Ascension) le enviará una explicación de los beneficios en la que se
detallará lo que pagó el seguro y lo que le corresponde pagar a usted. Su proveedor le facturará ese monto. No ignore las facturas médicas que
reciba. Si tiene preguntas sobre su detalle de beneficios o el monto que le corresponde pagar, llame al (800) 468-4343.
7.
Si su proveedor le facturara en forma directa (en lugar de a la aseguradora), o si le pide que pague por adelantado, deberá presentar una reclamación. Vea
información sobre cómo presentar una reclamación en la sección "Presentación de Reclamaciones y Pago de Facturas Médicas" del folleto, página 23.
Costos de Seguro y Fechas Importantes
Los precios incluyen la prima del seguro y los gastos administrativos. Anual: 
del 09/06/2016 hasta el 09/04/2017
Fecha Límite para Solicitar una Exención
Precio para estudiantes
**
Primavera/Verano*:
del 01/09/2017 al 09/04/2017**
09/12/2016
01/16/2017
$2,190
$1,460
*Solo para estudiantes nuevos
**  La cobertura para estudiantes de tesis finaliza el 09/10/2017.
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LICENCIA DE CALIFORNIA N.º 0G55426, ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS: SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 15 DE NOVIEMBRE DE 2016, 12:47 P. M.
SI HUBIERA DISCREPANCIAS ENTRE ESTE DOCUMENTO Y EL FOLLETO DEL PLAN, REGIRÁ ESTE ÚLTIMO.
Resumen del Plan (continuación)
Dónde y Cómo Obtener Tratamiento
Organización de Proveedores Preferidos Este plan ha incorporado a su cobertura el acceso a una red de profesionales médicos y hospitales conocida como Organización de Proveedores
Preferidos (PPO). Esta PPO está disponible mediante Cigna. Si necesita visitar a un proveedor, recomendamos que utilice los de
la PPO. Si bien puede visitar a cualquiera que elija, pagará menos dinero de bolsillo si utiliza un médico o una instalación que
pertenezca a la organización. Para encontrar un proveedor de la PPO, visite www.cigna.com. Comuníquese con el proveedor
antes de su visita para confirmar que es miembro de la red.
Sala de Emergencias vs. Centro de Atención de Urgencia
En caso de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias (ER) más cercana. Si el consultorio de su médico está cerrado y necesita
atención inmediata pero la enfermedad o lesión NO representa un riesgo para su vida, trate de visitar un centro de atención de urgencia de la PPO en
lugar de la sala de emergencias de un hospital. Por lo general, estas instalaciones están abiertas de noche y los fines de semana, y en general pagará
menos dinero de bolsillo que en una ER. Podrá encontrar centros de atención de urgencia en el sitio web de la PPO.
Recetas y Medicamentos
Usted DEBE surtir sus recetas en una farmacia Express Scripts, o el seguro no las cubrirá. Siempre debe pedir la forma genérica del fármaco, ya que eso
hará que el costo sea menor. Sólo presente su documento de identificación al farmacéutico y pague el copago correspondiente al momento de retirar
el medicamento. Para ubicar una farmacia Express Scripts cercana, llame al (800) 447-9638 o visite www.express-scripts.com. Algunas farmacias
Express Scripts locales son CVS, Vons, Albertson’s, Rite Aid, Target y Walmart.
Precertificación para Hospitalización
La persona cubierta es la responsable de cumplir con el requisito de precertificación del plan. Se requiere para cualquier hospitalización programada.
Además, deberá notificar cualquier admisión de emergencia al hospital. La organización de revisión de uso evaluará las hospitalizaciones, a fin de
determinar la duración apropiada de la estadía y establecer el plan de tratamiento previsto con su proveedor. Para precertificar una hospitalización
programada o notificar a la empresa de una admisión de emergencia, el paciente, el médico o el hospital deberán comunicarse con Personal Insurance
Administrators, Inc., al (800) 468-4343 con al menos cinco (5) días de anticipación a la internación programada, o dentro de los dos (2) días hábiles de
una admisión de emergencia. Si la persona cubierta no obtiene una precertificación o notificación (según corresponda), la empresa reducirá en $750 el
pago de las reclamaciones de los cargos cubiertos. Nota: la precertificación no garantiza que se pagarán los beneficios.
No se requiere una precertificación en casos relacionados con partos.
Programa de Beneficios
Valor Actuarial: 81.62 %
Nivel de cobertura equivalente o siguiente más bajo: Oro
Dentro de la red (PPO)
Beneficio máximo total anual de la póliza:
Deducible anual de la póliza
Fuera de la red (no
pertenece a la PPO)
ilimitado
$250 por año de póliza
La persona cubierta es responsable de pagar el monto detallado de deducible antes que
la empresa comience a pagar beneficios, excepto en los casos que figuran a continuación.
Porcentaje cubierto:
Copago de visita al consultorio:
80 % de asignación preferida
(AP)
50 % de cargos razonables y
habituales (CRH)
$10 por visita
$10 por visita
Copago de atención de urgencia:
$10 por visita
$10 por visita
Copago de sala de emergencias:
$100 por visita
$100 por visita
(no se exige si lo admiten en el hospital)
Sanción de precertificación:
Si la persona cubierta no obtiene una precertificación o notificación (según corresponda), la
empresa reducirá en $750 el pago de las reclamaciones de los cargos cubiertos.
Máximo de gastos de bolsillo:
$750
(si el monto elegible real es de menos de $750, la multa no
excederá ese monto)
$6,350 por año de póliza
(CONTINUACIÓN)
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LICENCIA DE CALIFORNIA N.º 0G55426, ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS: SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
SI HUBIERA DISCREPANCIAS ENTRE ESTE DOCUMENTO Y EL FOLLETO DEL PLAN, REGIRÁ ESTE ÚLTIMO.
Resumen del Plan (continuación)
Programa de Beneficios
Los beneficios detallados aquí se han truncado. Encuentre en el folleto o la póliza información detallada de cada beneficio, limitaciones y
servicios incluidos.
BENEFICIO
Servicios preventivos
Visitas a consultorios (incluye especialista)
Servicios ambulatorios
Incluye consultas con médico; diagnóstico por imágenes; servicios de laboratorio; tomografías computadas,
resonancias magnéticas o tomografías por emisión de positrones; inyecciones o infusiones; radioterapia y
quimioterapia; y procedimientos de diálisis y filtración.
Servicios con hospitalización † (que no sean cirugía o maternidad)
Incluye servicios hospitalarios varios; gastos por alojamiento y comidas; sala de cuidados intensivos; visitas
de médico; consultas de médico; centros de enfermería calificada y de cuidados subagudos; instalación de
rehabilitación con hospitalización.
Servicios quirúrgicos† (con hospitalización y ambulatorios)
Incluyen: cirujano; cirujano adjunto; servicios de anestesia; servicios quirúrgicos con hospitalización varios;
servicios quirúrgicos ambulatorios varios; anestesia general para servicios odontológicos; procedimientos
dentales u orales complejos; cirugía para el tratamiento de obesidad mórbida; cirugía de reconstrucción;
cirugía de trasplante de órganos; servicios de donante.
Servicios de reproducción
Incluyen: cirugía de esterilización voluntaria y terminación electiva de embarazo.
Atención en maternidad
Incluye exámenes prenatales de rutina, primer examen posnatal, exámenes de rutina y ultrasonidos; servicios
de parto y de hospitalización para la madre y el bebé; servicios de diagnóstico.
Servicios de hospitalización por enfermedad mental y trastorno por uso de sustancias†
Visitas médicas ambulatorias por enfermedad mental y trastorno por uso de sustancias
Otros servicios ambulatorios para enfermedad mental y trastorno por uso de sustancias
Centro de atención de urgencia
Servicios que no son de emergencia.
Servicios de emergencia
DENTRO DE LA RED
100 % de AP
DEDUCIBLES Y COPAGOS NO
EXIGIBLES
80 % de AP/ $10 de copago
50 % de CRH/$10 de copago
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP
50 % de CRH
Vea el folleto
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP/ $10 de copago
50 % de CRH/$10 de copago
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP/ $10 de copago
50 % de CRH/$10 de copago
80 % de AP/ $100 de copago
80 %* de AP/ $100 de
copago
No cubierto
Atención de seguimiento en la sala de emergencias
80 % de CRH
Servicios de traslado médico de emergencia
Otros servicios
Incluyen: pruebas de alergias; inyecciones o tratamiento para alergias; ensayos clínicos; terapia pulmonar;
terapia cardíaca; terapia respiratoria; servicios de atención médica en el hogar; centro de cuidados paliativos;
tratamiento e instrucción para la diabetes; alimentos formulados y modificados con baja cantidad de proteínas;
trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ); exámenes de audición; lentes especiales.
Terapias específicas
Incluye servicios de habilitación y rehabilitación; acupuntura; dermatología; podología.
Prótesis y órtesis, equipo médico duradero (DME)
Tratamiento odontológico (sólo lesiones)
Reparación de anteojos, lentes de contacto, audífonos (sólo lesiones)
Quiropráctica o medicina osteopática manipulativa (MOM)
Servicios pediátricos odontológicos y de la visión (SÓLO para personas cubiertas menores de 19 años)
FUERA DE LA RED
50 % de CRH
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP/ $10 de copago
50 % de CRH/$10 de copago
80 % de AP
80 % de CRH
80 % de CRH
80 % de AP
50 % de CRH
80 % de AP/ $10 de copago 50 % de CRH/$10 de copago
Encontrará una lista de los servicios cubiertos, incluidas las
limitaciones y exclusiones correspondientes, en la sección de
servicios pediátricos de la visión y odontológicos de la póliza o
el folleto.
MEDICAMENTOS RECETADOS DE VENTA MINORISTA
El administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) es Express Scripts; solo se cubren los medicamentos recetados surtidos en farmacias Express Scripts.
Para ubicar una farmacia Express Scripts cercana, llame al (800) 447-9638 o visite www.express-scripts.com.
Los medicamentos recetados surtidos en farmacias de la red se pagarán al 100 % después del copago. El copago se aplica por receta o reposición de medicamento, sujeto a
límites de adjudicación. Los medicamentos especializados solo están disponibles en la farmacia Accredo Specialty, después de un máximo de dos surtidos de cortesía en una
farmacia minorista. Se aplica un copago a cada suministro para 30 días. Para obtener más información, visite nuestro sitio web: www.4studenthealth.com/sciarc o comuníquese
con Express Scripts al (800) 447-9638.
Nivel 1: medicamentos genéricos
$10 de copago
No cubierto
Nivel 2: medicamentos de marca preferida
$35 de copago
Nivel 3: medicamentos de marca no preferida
$50 de copago
Medicamentos especializados
$100 de copago
Incluye autoinyectables
* En el caso de atención de emergencia brindada por proveedores o en instalaciones no pertenecientes a la PPO, se pagará al 80 % de la AP.
†† Se requiere precertificación para una hospitalización.
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Resumen del Plan (continuación)
Exclusiones Generales
A menos que se incluya algo diferente en forma específica, no se pagarán beneficios por pérdidas o gastos causados por tratamientos, servicios
o suministros, o que sean resultado de ellos, relacionados con:
1. Anteojos, lentes de contacto, refracción ocular de rutina, exámenes oftalmológicos o queratotomía radial o procedimientos quirúrgicos
similares para corregir problemas de visión, excepto lo dispuesto aquí o debido al proceso de una enfermedad. Esta exclusión no se aplica
a servicios preventivos ordenados por la Ley de Atención Asequible;
2.
Audífonos y su ajuste, reparación o reemplazo, excepto en caso de accidente o lesión. Esta exclusión no se aplica a servicios preventivos
ordenados por la Ley de Atención Asequible;
3.
Tratamiento (no quirúrgico) de afecciones crónicas del pie, incluidos: pies débiles, arcos caídos, pie plano, pie pronado, subluxaciones y
esguinces, distensión, cuidado de callos o callosidades, uñas o juanetes;
4.
Tratamiento cosmético, cirugía estética o plástica, complicaciones resultantes, consecuencias y efectos secundarios, u otros servicios y
suministros que la empresa determine que se ofrecen principalmente para mejorar la apariencia más que una función física o control de una
enfermedad orgánica, excepto en los casos aquí detallados, o para tratar una lesión no cubierta por esta póliza. Las mejoras de la función
física no incluyen mejora de la autoestima, del concepto personal de imagen física, ni alivio de angustia social, emocional o psicológica.
Los procedimientos no cubiertos incluyen, entre otros: estiramientos faciales; párpados caídos; orejas prominentes; cicatrices en la piel;
verrugas, lunares no malignos y lesiones cutáneas, a menos que sea médicamente necesario; crecimiento de cabello; remoción de vello;
corrección de tamaño de senos, su forma o asimetría mediante reducción, aumento o implantes (excepto para corregir deformidades
derivadas de mastectomías o disecciones de ganglios linfáticos); y tabique nasal desviado, incluida resección submucosa, excepto
tratamiento médicamente necesario de sinusitis purulenta aguda. Esta exclusión no incluye procedimientos de cirugía reconstructiva
cuando el servicio sea incidental a un traumatismo, lesión, infección u otras enfermedades de la parte corporal en cuestión, o sea posterior
a una cirugía resultante de ellos;
5.
Cirugía de cambio de sexo o género, excepto en lo dispuesto cuando se determine que es médicamente necesario, o cuando el tratamiento
esté cubierto por la póliza en ausencia de diagnóstico de disforia de género. Esta exclusión no incluye asesoramiento de salud mental
relacionado ni terapia hormonal;
6.
Tratamientos, servicios o suministros que no sean médicamente necesarios para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la
enfermedad o lesión en cuestión, excepto lo aquí especificado;
7.
Tratamientos que sean considerados poco seguros, experimentales o en investigación por la Asociación Médica Americana (AMA) y
complicaciones resultantes, excepto en conexión con un ensayo clínico aprobado;
8.
En virtud del beneficio de medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, que se muestra en el programa de beneficios,
cualquier droga o medicamento: (a) que se pueda obtener por venta libre, excepto lo dispuesto en forma específica en la sección de
Cuidados Preventivos; (b) para tratar la alopecia (pérdida de cabello) o el hirsutismo (crecimiento excesivo de cabello); (c) para controlar
el peso;(d) esteroide anabólico utilizado para culturismo; (e) para tratamiento de infertilidad; (f) cosmético, incluidos, entre otros, para
remoción de arrugas u otras marcas naturales de la piel causadas por el envejecimiento o la madurez física; (g) resurtido más veces de la
cantidad especificada o adjudicada luego de un (1) año de la fecha de la receta; (h) etiquetado con la leyenda "Precaución: uso limitado a
la investigación por ley federal" o medicamento experimental; (i) adquirido una vez finalizado el período de cobertura de la póliza; (j) si la
FDA determina que: (1) está contraindicado para el tratamiento de la afección para la que se recetó; o (2) es experimental por cualquier
razón, excepto en conexión con un ensayo clínico aprobado;
9.
Atención odontológica o tratamiento de dientes, encías o estructuras que brindan apoyo directo a los dientes, incluidas extracciones
quirúrgicas de dientes excepto en los casos aquí detallados; Esta exclusión no se aplica a servicios preventivos ordenados por la Ley de
Atención Asequible;
10. Servicios reproductivos o de infertilidad, a menos q sean por causa de lesión o enfermedad, incluidos, entre otros: tratamiento de
infertilidad (masculina o femenina), con diagnóstico, pruebas diagnósticas, medicación, cirugía, suministros, y procedimientos de
fertilización realizados con el objetivo o la intención de inducir la concepción; exámenes premaritales; impotencia, ya sea orgánica o de
otro tipo; reversión de esterilización; reversión de vasectomía. Son ejemplos de procedimientos de fertilización: inducción de ovulación,
fertilización in vitro, inseminación artificial, transferencia de embriones, o procedimientos similares que aumentan o mejoran la capacidad
reproductiva;
11. Confinamiento hospitalario, u otros servicios o tratamientos que se reciben sin cargo ni obligación legal de pagar;
12. Tratamiento en un hospital gubernamental, a menos que la persona cubierta tenga la obligación legal de pagarlo;
13. Cualquier servicio de un médico o enfermera que es familiar de la persona cubierta;
14. Servicios recibidos una vez finalizada la cobertura de la persona cubierta, excepto en los casos previstos en forma específica en la
disposición de extensión de beneficios;
15. Servicios para el tratamiento de cualquier lesión o enfermedad sufrida mientras se cometía un delito o se intentaba perpetrarlo;
16. Guerra o acto de guerra, declarada o sin declarar; o mientras prestaba servicio activo en las fuerzas armadas de cualquier país;
17. Programas generales de salud o ejercicio, membresías de gimnasios y programas de manejo del peso.
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