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Resumen de beneficios GENERAT ION S 2016 SNP de la HMO de Health Choice Generations Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Brinda servicios a los condados de Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal en Arizona. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros llamando al 1-800-656-8991 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Están disponibles 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. El Departamento de Servicios para Miembros ofrece además servicios de intérprete gratis para aquellas personas que no hablan inglés. Please contact our Member Services phone number at 1-800-656-8991 for additional information. (TTY should call 711). Hours are 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m. This information is available for free in other languages. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. El Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la HMO de Health Choice Generations es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. La inscripción en el SNP de la HMO de Health Choice Generations depende de la renovación del contrato. H5587_2016_23_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/17/2015 Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Este cuadernillo le ofrece un resumen de los servicios que cubrimos y de lo que paga por ellos. No menciona todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones. Si desea obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Existen diversas opciones para obtener los beneficios de Medicare: Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicios). El gobierno federal se ocupa de administrar directamente a Original Medicare. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la incorporación a un plan de salud de Medicare (como Health Choice Generations (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare En este cuadernillo de Resumen de beneficios se le ofrece un resumen de los servicios que cubre Health Choice Generations (HMO SNP) y de lo que paga por ellos. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los cuadernillos de Resumen de beneficios a los otros planes. O bien utilice el Localizador de plan de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su cuadernillo actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones del cuadernillo Puntos importantes sobre Health Choice Generations (HMO SNP) Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los servicios cubiertos. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios en medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-800-656-8991 (TTY 711). Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y en letra grande. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas que no sean Inglés. Por favor, comuníquese al 1-800-656-8991 (TTY 711) para obtener información adicional. Puntos importantes sobre Health Choice Generations (HMO SNP) Horario de atención Comuníquese con nosotros los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario local. Números de teléfono y sitio web de Health Choice Generations (HMO SNP) Si es miembro de este plan, comuníquese en forma gratuita al 1-800-656-8991 (TTY 711). Si no es miembro de este plan, comuníquese en forma gratuita al 1-800-656-8991 (TTY 711). Nuestro sitio web: http://www.healthchoicegenerations.com ¿Quiénes pueden afiliarse? Para afiliarse a Health Choice Generations (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B y AHCCCS, y vivir dentro del área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arizona: Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Health Choice Generations (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están incluidos en la red, el plan podría no pagar por dichos servicios. En general, debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Consulte el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (www.healthchoicearizona.com/Directory/search.asp?bl=hcg). Consulte el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (www.hcgenerations.com). O bien llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Original Medicare. Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este cuadernillo se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos otros administrados por el proveedor. Para ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones, visite nuestro sitio web www.hcgenerations.com/index.asp?page=formulary.asp&f=partd. O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo determino el costo de mis medicamentos? El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que está tomando y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar una vez que se alcanza el deducible: cobertura inicial, falta de cobertura y cobertura catastrófica. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los servicios cubiertos. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 ¿Cuánto cuesta la prima mensual? $0 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. ¿Cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 o $147 por año para servicios de la red, en función del nivel de cumplimiento de requisitos de Medicaid. $0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Existe algún límite respecto de cuánto deberé pagar por los servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites en los costos en efectivo para atención médica y hospitalaria. En este plan, tal vez no deba pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, según el nivel de cumplimiento de requisitos de AHCCCS. Límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que reciba por parte de proveedores de la red. Si llega al límite de los costos en efectivo, sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros nos ocupamos de pagar el costo completo para el resto del año. Consulte el manual “Medicare y Usted” para obtener información sobre los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos de AHCCCS, consulte la sección “Cobertura de Medicaid” en este documento. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Existe algún límite respecto de cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios aplican. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico. Atención y servicios ambulatorios Acupuntura Sin cobertura Ambulancias 0 % o 20 % del costo Atención quiropráctica1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su posición original): 0 % o 20 % del costo Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el llenado, la extracción o el reemplazo de dientes): 0 % o 20 % del costo Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 por año): No paga nada Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 por año): No paga nada Examen oral (hasta 1 por año): No paga nada Nuestro plan ofrece una cobertura dental integral de $1,125 por año. Los beneficios cubiertos incluyen los servicios que no son de rutina, servicios de diagnóstico, servicios de restauración; endodoncia/periodoncia y extracciones. Servicios y suministros para la diabetes1,2 Suministros para el monitoreo de la diabetes: 0 % o 20 % del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0 % o 20 % del costo Zapatos terapéuticos o plantillas: 0 % o 20 % del costo Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (los Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas o tomografías computadas): 0 % o 20 % del costo Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un establecimiento de cirugías ambulatorias)1,2 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento con radiación contra el cáncer): 0 % o 20 % del costo Se aplica un coseguro por separado cuando la visita está relacionada con un servicio separado Visitas al consultorio médico1,2 Visita al médico de atención primaria: 0 % o 20 % del costo Consulta con un especialista: 0 % o 20 % del costo Las siguientes especialidades necesitan autorización previa: Manejo del dolor, dermatología, asesoría genética, oftalmología, medicina física y rehabilitación, cirugía plástica necesaria desde el punto de vista médico, trasplantes, neurología, psiquiatría y podología. Equipo médico duradero (sillas 0 % o 20 % del costo de ruedas, oxígeno, etc.)1 Atención de emergencia Copago de $0 o $75 Si es hospitalizado de inmediato, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección “Atención de pacientes hospitalizados” de este cuadernillo para obtener información sobre otros costos. Cuidado de pies (servicios de podología)1,2 Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple con determinados requisitos: 0 % o 20 % del costo Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Servicios de audición1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: 0 % o 20 % del costo Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Audífonos: No paga nada Nuestro plan paga hasta $500 por año en concepto de audífonos. El monto máximo del beneficio se aplica a un audífono para un oído. Atención médica domiciliaria1,2 No paga nada Atención de salud mental1 Visitas como paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de salud mental como paciente internado no aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es hospitalizado y termina cuando haya dejado de estar hospitalizado en cualquier hospital (o centro de enfermería especializada) durante 60 días seguidos. Si va al hospital o a un centro de enfermería especializada después de finalizado el período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización es mayor que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. En 2015, los montos de cada período de beneficios son de $0 o: $1,260 de deducible para los días 1 al 60 $315 de copago por día para los días 61 al 90 $630 de copago por día para los 60 días de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar en 2016 Sesiones de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo Sesiones de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de dos sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 0 % o 20 % del costo Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0 % o 20 % del costo Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1 Visita de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo Visita de terapia individual: 0 % o 20 % del costo Cirugía ambulatoria1,2 Centro de cirugía ambulatoria: 0 % o 20 % del costo Servicios hospitalarios ambulatorios: 0 % o 20 % del costo Artículos de venta sin receta médica Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos cubiertos de venta sin receta médica. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Nuestro plan ofrece $60 por trimestre en medicamentos de venta libre. Prótesis (aparatos ortopédicos, Prótesis: 0 % o 20 % del costo miembros artificiales, etc.)1 Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del costo Diálisis1,2 0 % o 20 % del costo El inicio de la diálisis requiere de autorización. El tratamiento continuo no necesita autorización adicional Transporte Sin cobertura Servicios de atención urgente 0% o 20% del costo (hasta $65) Servicios para la visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluida la prueba de evaluación de glaucoma una vez por año): 0 % o 20 % del costo Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada dos años): No paga nada Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: 0 % o 20 % del costo Nuestro plan paga hasta $175 cada dos años para anteojos (marcos y lentes). Atención preventiva No paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, a saber: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría sobre el uso indebido del alcohol. Medición de la masa ósea Control de cáncer de mama (mamografías). Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Enfermedades cardiovasculares (terapia de la conducta). Exámenes cardiovasculares. Examen de detección de cáncer vaginal y del cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible). Examen de depresión Evaluaciones de diabetes. Examen de VIH Servicios de terapia médica de nutrición. Evaluación y orientación sobre la obesidad. Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA). Examen de detección y asesoría sobre enfermedades de transmisión sexual. Asesoría para dejar de consumir tabaco (asesoría para personas que no muestran signos de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo. Consultas preventivas de “Bienvenido a Medicare” (una vez). Visita de “Bienestar” anual. Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato recibirán cobertura. Examen físico anual: No paga nada Cuidados paliativos No debe pagar nada para recibir atención de cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Tal vez deba pagar una parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos por fuera de nuestro plan. Póngase en contacto con nosotros para obtener más detalles. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Atención hospitalaria Atención hospitalaria1 Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es hospitalizado y termina cuando haya dejado de estar hospitalizado en cualquier hospital (o centro de enfermería especializada) durante 60 días seguidos. Si va al hospital o a un centro de enfermería especializada después de finalizado el período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización es mayor que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. En 2015, los montos de cada período de beneficios son de $0 o: $1,260 de deducible para los días 1 al 60 $315 de copago por día para los días 61 al 90 $630 de copago por día para los 60 días de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar en 2016 Atención de salud mental como Para la atención de salud mental como paciente paciente internado internado, consulte la sección “Atención de salud mental” de este cuadernillo. Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficio. El período de beneficio comienza el día que se lo admite para internación y finaliza en el momento que deja de recibir todo tipo de atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días corridos. Si va al hospital o a un centro de enfermería especializada luego de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Debe abonar el deducible por hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficio. En 2015, los montos para cada período de beneficio son $ 0 o: No paga por los días 1 a 20 $ 157.50 de copago por día para los días 21 al 100 Estos montos pueden cambiar en 2016 Beneficios en medicamentos recetados ¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: 0 % o 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B: 0 % o 20 % del costo Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de su estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0. Copago de $1.20. Copago de $2.95. Para el resto de los medicamentos, ya sea: Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Copago de $0. Copago de $3.60. Copago de $7.40. Puede obtener los medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de pedidos por correo. Si se encuentra en un establecimiento de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede conseguir los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una de la red. Cobertura catastrófica Una vez que los costos anuales a su cargo (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias con servicio de pedido por correo) llegan a $4,850, no debe pagar nada por los medicamentos. Información adicional sobre Health Choice Generations En Health Choice Generations, trabajamos para que le resulte más sencillo obtener los beneficios adicionales y la atención que necesita. Los beneficios y recursos adicionales incluyen: SU COMPAÑERO DE ATENCIÓN MÉDICA – Luego de inscribirse, le asignaremos a su propio compañero de atención médica. Recibirá una carta con el número de teléfono directo de su compañero después de inscribirse. También puede enviar un correo electrónico para hablar con un compañero a [email protected] CATÁLOGO DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE – Obtenga los artículos que necesita con el catálogo de productos de venta libre. Pida pasta de dientes, apósitos, pantalla solar y mucho más por trimestre. QuaQ Trimestre 1 1 de enero – 31 de marzo Trimestre 2 1 de abril –30 de junio Trimestre 3 1 de julio – 30 de septiembre Trimestre 4 1 de octubre – 31 de diciembre *No es posible trasladar los montos no utilizados del subsidio trimestral al trimestre siguiente. LÍNEA DE ASESORAMIENTO ATENDIDA POR ENFERMERAS LAS 24 HORAS – ¿Necesita ayuda para entender una afección o los medicamentos? Nuestros enfermeros registrados de atención están aquí para responder todas sus preguntas. Las respuestas y la ayuda confidencial que necesita se encuentran disponibles a tan solo a una llamada las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año sin costo adicional y en todos los idiomas. COORDINACIÓN DE CUIDADO Y CONTROL DE ENFERMEDADES – Si tiene asma, diabetes o alguna afección crónica, nuestro atento equipo de administración de atención médica está aquí para ayudarlo. Los administradores de casos pueden ayudarle a alcanzar sus objetivos de cuidado de la salud creando un plan de atención personalizado para mejorar su calidad de vida. Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1800-656-8991. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-6568991. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务,请致电 1-800-656-8991。 我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電 1-800-656-8991。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這 是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-656-8991. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-656-8991. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-656-8991 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-656-8991. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-800-656-8991번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-656-8991. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: .إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا سيقوم شخص ما.1998-656-008-1 ليس عليك سوى االتصال بنا على،للحصول على مترجم فوري هذه خدمة مجانية يتحدث العربية.بمساعدتك. Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मफ् ु त दभ ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-656-8991 ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मफ् ु त सेवा है. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-656-8991. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1800-656-8991. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-656-8991. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-656-8991. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-6568991にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。 Resumen de la sección de beneficios cubiertos por Medicare Plan de necesidades especiales para miembros doblemente elegibles de Medicare Advantage/Sistema de contención de costos de cuidado de salud de Arizona Beneficios 2016 Para que comprenda mejor sus opciones de atención de salud, el siguiente cuadro informa el costo de determinados servicios de acuerdo con el Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (Medicaid) como individuo que tiene tanto Medicare como Medicaid. El monto del costo compartido de Medicare puede variar de acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medicaid. • Beneficiario de Medicare calificado - (QMB) – $0; el costo compartido de Medicare será abonado por su plan de salud de Medicaid, excepto se indique lo contrario a continuación. • Beneficiarios de Medicaid no calificados (no QMB) con las Partes A y B de Medicare – El costo compartido de Medicare será abonado por su plan de salud de Medicaid solo cuando el beneficio también esté cubierto por Medicaid. Beneficio ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO Visita como paciente PLAZO DE internado MEDICAID Sistema de Contención de Gastos Médicos de Arizona (AHCCCS) – QMB doblemente elegible – Usted paga: $0 Sistema de Contención de Gastos Médicos de Arizona (AHCCCS) – No QMB doblemente elegible – Usted paga: $0 Health Choice Generations HMO SNP – Plan de necesidades especiales de Medicare - Doble Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de la salud mental para pacientes internados $0 $0 Servicios de establecimientos de enfermería especializada Visitas de atención médica domiciliaria $0 $0 $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Visita a médico de atención primaria $0 $0 para visitas de bienestar y $0 a $4 para otras visitas, según la elegibilidad para personas de 21 años en adelante*, $0 para personas de hasta 20 años. Copago de $0 a $4 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicare Visita a un especialista $0 $0 para visitas de bienestar y $0 a $4 para otras visitas, según la elegibilidad para personas de 21 años en adelante, $0 para personas de hasta 20 años. Copago de $0 a $4 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicare Visitas a servicios de atención quiropráctica cubiertas por Medicare $0 $0 para personas de hasta 20 años. Sin cobertura para personas de 21 años en adelante. Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Visitas a servicios de podología $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Visita de cuidado de la salud mental como paciente ambulatorio $0 $0 para personas de hasta 20 años. En caso de ser provistos por un podólogo (u otro proveedor registrado cuando se incluyen en una visita al consultorio) – No están cubiertos para personas de 21 años en adelante. $0 Visita de atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios $0 Visita a centro de cirugía ambulatoria o establecimiento hospitalario ambulatorio $0 Servicios de ambulancia $0 $0 $0 a $3 según la elegibilidad para personas de 21 años en adelante y más de $0 para personas de hasta 20 años. $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 a $3 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicare Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Visita a la sala de emergencias $0 $0 Visita de cuidado urgentemente necesario $0 $0 a $4 según la elegibilidad * para personas de 21 años en adelante. $0 para personas de hasta 20 años. Copago de $0 a $4 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicare $0 $0 a $3 según la elegibilidad* para personas de 21 años en adelante. $0 para personas de hasta 20 años. Copago de $0 a $3 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicare Visita de terapia ocupacional/física/del habla para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero $0 $0 Dispositivos protésicos $0 Capacitación y suministros para el autocontrol de la diabetes (provistos como parte de una visita a un PCP) $0 Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Examen de detección colorrectal $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Vacuna contra la gripe y la neumonía $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid $0. Los miembros o articulaciones controladas por microprocesador de las extremidades inferiores no están cubiertos para personas de 21 años en adelante. $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Mamografía de detección $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Examen de Papanicolaou y examen pélvico $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Examen de detección del cáncer de próstata $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Diálisis renal o terapia de nutricional para enfermedad renal en etapa terminal $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Medicamentos con receta $0 $0 a $2.30 según la elegibilidad* para personas de 21 años en adelante. $0 para personas de hasta 20 años. Copago de $0 a $2.30 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Exámenes de la audición, exámenes de la audición de rutina, evaluaciones de adaptación para audífonos y audífonos Sin cobertura para personas de 21 años en adelante. $0 para personas de hasta 20 años. $0 para personas de hasta 20 años. Sin cobertura para personas de 21 años en adelante. Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Examen de la vista de rutina anual, anteojos, lentes de contacto, lentes y marcos de anteojos Sin cobertura para personas de 21 años en adelante, excepto que sea después de una cirugía de cataratas. $0 para personas de hasta 20 años. $0 para personas de hasta 20 años. Sin cobertura para personas de 21 años en adelante. Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid $0 $0 Copago de $0 dentro de la red para servicios cubiertos por Medicaid Transporte * Consulte el sitio web de AHCCCS para obtener información adicional sobre copagos y beneficios, e información relacionada. La terapia ocupacional no está cubierta para mayores de 21 años; se aplican limitaciones a la terapia del habla para mayores de 21 años. GENERAT ION S Health Choice Generations HMO SNP 410 N. 44th St., Suite 510, Phoenix, AZ 85008 Teléfono: 1-800-656-8991|TTY 711 Visite nuestro sitio Web en www.HealthChoiceGenerations.com o envíenos un correo electrónico [email protected] Nuestra misión es mejorar las vidas de nuestros vecinos al proporcionarles acceso a una atención de la salud de calidad, proteger su dignidad y respetar sus necesidades individuales. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba Asistencia médica por parte del Estado y de Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y el deducible pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan. H5587_2016_23_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/17/2015 GENERAT ION S