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ORIGINAL
GEMA 2009. Una visión multidisciplinar de consenso en asma
A. López Viña
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
INTRODUCCIÓN
Recientemente se presentó una nueva versión de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)1. El documento difundido no es sólo una actualización de la GEMA editada en 2003,
ya que el diseño, los contenidos y la metodología para su elaboración fueron diferentes.
Los autores de GEMA 2009 pertenecen a 9 sociedades científicas representando a todas las especialidades médicas implicadas en el cuidado del paciente con asma: Neumología, Alergología, Pediatría, Atención Primaria y Otorrinolaringología, además también tuvieron una participación importante el Centro Cochrane Latinoamericano y el Foro Español de Pacientes.
GEMA 2009 constituye, por lo tanto, una Guía de Práctica
Clínica (GPC) elaborada por todos los agentes implicados de una
forma u otra en el cuidado del paciente con asma. Las GPC tienen como principal objetivo hacer recomendaciones explícitas con
el propósito de influir en la práctica de los clínicos y así mejorar
el cuidado de los enfermos. Para ello deben plasmar la mejor manera de hacer las cosas de todas las posibles de una forma simple para, de esta manera, hacer más fácil la toma de decisiones clínicas evitando, en lo posible, que exista variabilidad entre los
diferentes profesionales.
Para que tengan impacto en el control de la enfermedad y en
la calidad de vida de los pacientes las GPC, además de elaborarlas, tienen que difundirse e implementarse. GEMA 2009 diseñó
planes de difusión e implementación que están en desarrollo. Es
posible que el hecho de hacer participar en su elaboración a todos
los implicados en el cuidado de esta enfermedad mejore por sí
mismo la implementación.
Esta versión de GEMA recoge de forma sistematizada la mejor evidencia científica disponible y las transforma en unas recomendaciones simples. La evaluación de la calidad de la evidencia de las afirmaciones de la guía se muestra en el texto del
documento a la derecha de cada una de ellas y la fuerza de las recomendaciones al final de cada capítulo.
Del contenido de GEMA en esta ponencia se van a revisar los
aspectos más novedosos.
Correspondencia: Antolín López Viña. Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Puerta de Hierro.C/ Manuel de Falla 1. 28222. Majadahonda.
Madrid
E-mail:[email protected]
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El capítulo de “Diagnóstico” es quizás el que más cambia respecto a la versión anterior de GEMA. En el algoritmo diagnóstico (Fig. 1) que se propone se resumen todas las novedades.
Ante la sospecha de asma debe realizarse siempre una espirometría y una prueba broncodilatadora (PBD). En los casos en los
que la PBD sea positiva ya se establece el diagnóstico, independientemente de que el patrón de la espirometría sea obstructiva o
que sus valores estén entre los márgenes de referencia. Cuando
la PBD sea negativa y los valores estén entre los de referencia,
GEMA recomienda medir la variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) haciendo registros domiciliarios durante 1 o 2 semanas, o medir la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) o
bien realizar una prueba broncoconstrictora para identificar la presencia de hiperrespuesta bronquial. Una variabilidad ≥ de 20, o una
FeNO ≥ de 30 ppb o una prueba broncodilatadora positiva establece el diagnóstico de asma. Debe tenerse en cuenta que la FeNO
tiene una elevada sensibilidad y especificidad en asmáticos no fumadores y que no utilicen glucocorticoides inhalados, pero que un
valor normal de FeNO no excluye asma2. Por otra parte, en ocasiones deben utilizarse más de una de estas pruebas, por ejemplo
en pacientes con tos crónica una FeNO alta y una prueba broncoconstrictora negativa serían diagnóstico de bronquitis eosinofílica
y no de asma3. Por el otro lado del algoritmo, cuando el patrón espirométrito es obstructivo y la PBD negativa, se realizará una determinación de FeNO si sus cifras son ≥ de 30 ppb se establece
diagnóstico de asma, si las cifras son más bajas se recomienda una
pauta de glucocorticoides orales (40 mg/día de prednisona) durante
14-21 días, si el patrón se normaliza se trata de un asma.
En realidad, para confirmar el diagnóstico debe constatarse
una buena respuesta terapéutica, en los casos, que la respuesta no
sea buena debe ponerse en duda el diagnóstico y reevaluarse al
paciente.
En este mismo capítulo se recomienda que la clasificación clásica de gravedad, intermitente o persistente (leve, moderada o grave) se utilice solamente para la evaluación inicial de un paciente, con el objetivo de elegir una pauta de tratamiento adecuada.
Pero en el seguimiento se deberá ajustar el tratamiento según el
grado de control (Tabla 1). La meta de tratamiento es minimizar
la expresión clínica del asma, tanto de las manifestaciones del día
a día del paciente como de sus consecuencias futuras. Para mostrar esto, GEMA clasifica el control en dos dominios “control actual” y “riesgo futuro” (Fig. 2).
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Figura 1. Algoritmo diagnóstico que propone GEMA-20091.
TABLA I. Clasificación de control propuesto en GEMA-20091
Síntomas diurnos
Bien controlada
(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Cualquier medida en
cualquier semana)
Ninguno o ≤ 2/semana
> 2/semana
Limitación de actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos/despertares
Ninguno
Cualquiera
Necesidad medicación de alivio (rescate)
Ninguna o ≤ 2/semana
Función pulmonar
> 80% del valor teórico
- FEV1
- PEF
> 80% del mejor valor personal
Cuestionarios validados de síntomas
- ACT
≥ 20
- ACQ
≤ 0,75
Exacerbaciones
Ninguna
La gravedad del asma de un paciente determinado vendrá dada
por las necesidades mínimas de tratamiento que mantengan el control (Tabla II).
El tratamiento de mantenimiento del asma se resume en una
figura con un esquema con escalones terapéuticos (Fig. 3) ya que,
además del tratamiento farmacológico, muestra la necesidad de
educación, control ambiental y tratamiento de las comorbilidades
en todos los pacientes y cuando debe considerarse la inmunoterapia con alergenos.
Hay 6 escalones de tratamiento, excepto en el escalón 1 en
el que se recomienda usar sólo agonistas adrenérgicos-β2 de acción corta, en el resto el fármaco de elección es un glucocorti-
> 2/semana
Mal controlada
Si ≥ 3 características
de asma parcialmente
controlada
< 80% del valor teórico
< 80% del mejor valor personal
16-19
≥ 1,5
≥ 1/año
≤ 15
no aplicable
≥ 1/ semana
coide inhalado, a dosis baja en el escalón 2, añadiendo un agonista adrenérgico-β2 de acción prolongada a partir del escalón 3,
aumentando a dosis media en el 4 y a dosis altas en el 5. En el
escalón 6, se añade un glucocorticoide oral. En los escalones 5
y 6, cuando no se consigue el control, debe añadirse antileucotrieno y/o teofilina y, en los casos de asma alérgica, el omalizumab por vía subcutánea. En los escalones 2, 3 y 4 se exponen
otras opciones al tratamiento de elección para algún caso particular. Cuando se use la combinación de budesonida y formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda, ya que con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas dia-
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Figura 2. Los dominios del control
(de GEMA-2009)1.
Figura 3. Tratamiento escalonado del asma propuesto en GEMA-20091.
TABLA II. Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien
controlada con el tratamiento (de GEMA-20091).
Persistente
Gravedad
Necesidades
mínimas de
tratamiento
para mantener
el control
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Intermitente
Leve
Moderada
Grave
Paso 1
Paso 2
Paso 3
o
Paso 4
Paso 5
o
Paso 6
rios, esta opción es especialmente útil en pacientes en el escalón 3 de tratamiento.
Existen dos tipos de exacerbación asmática: las de instauración lenta (en días o semanas) y las de instauración rápida. (En
menos de 3 horas) que deben identificarse por tener causas,
patogenia y pronósticos diferentes. La GEMA 2009 recomienda hacer primero una evaluación inicial o estática a través de una
breve anamnesis para identificar que se trata de una crisis de
asma, valorar si hay signos y síntomas de compromiso vital y
medir de forma objetiva el grado de obstrucción con la deterREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 2 - DICIEMBRE 2009
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Figura 4. Manejo diagnóstico y terapéutico de GEMA-20091.
Figura 5. Algoritmo de diagnóstico diferencial de la rinitis de GEMA-20091.
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Figura 6. Algoritmo terapéutico de la rinitis alérgica de GEMA-20091.
minación del FEV1 o del FEM y después una evaluación dinámica para valorar la respuesta al tratamiento, realizando la medición de FEV1 o de FEM a los 30 minutos de iniciar el tratamiento dependiendo de los resultados se valora la necesidad
de más tratamiento o de nuevas exploraciones diagnósticas.
El la figura 4 se resume el manejo de las crisis de asma. La
presencia de signos o síntomas de riesgo vital obliga a contactar
con una unidad de terapia intensiva. En el resto de casos se considerará que se trata de una crisis leve o moderada-grave dependiendo de los valores de FEV1 o FEM obtenidos.
Las crisis leves pueden tratarse en los servicios de urgencias hospitalarios, centros de AP e incluso en casa del paciente. El tratamiento
debe incluir agonistas adrenérgicos-β2 de acción rápida y, salvo en
crisis muy leves, el uso de glucocorticoides sistémicos. Cuando se
produzca una evolución favorable con un FEM o FEV1 superior al
80% del teórico o al mejor del paciente y la mejoría se mantiene al
menos durante 3 horas no hacen falta más tratamientos.
En las crisis moderadas-graves lo primero es administrar oxígeno para mantener una SaO2 superior al 90%, evitando administrar concentraciones elevadas ya que pueden conducir a una retención de CO2. A continuación debe administrarse un agonista
adrenérgico-β2 de acción corta junto con bromuro de ipratopio y
glucocrticoides sistémicos. La GEMA 2009 recomienda además
añadir glucocorticoides inhalados a dosis altas en intervalos cortos (inferiores a 30 minutos durante los primeros 90 minutos ya
que proporcionan una mejora en la función pulmonar y una disminución de los ingresos4. La respuesta terapéutica inicial de la
obstrucción es el mejor factor pronóstico de las crisis. Dependiendo de la respuesta en la evaluación dinámica se valorará el
alta o, por el contrario, la hospitalización del paciente.
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La fuerte asociación entre rinitis y asma está demostrada por
múltiples estudios epidemiológicos; es importante en el manejo
del asma diagnosticar y tratar adecuadamente la rinitis. GEMA
dedica un capítulo a esta entidad que incluye unos algoritmos sencillos para el diagnóstico (Fig. 5) y para el tratamiento (Fig. 6).
Hay situaciones especiales para el manejo del asma (asma y
embarazo, asma de control difícil, asma relacionada con el trabajo y disfunción de cuerdas vocales) que requieren en algunos casos un manejo diferente.
Un mal control del asma durante el embarazo conlleva un aumento de la morbimortalidad materna y de la fetal, lo que hace
que sea especialmente recomendable seguir estrechamente el control del asma durante la gestación. Para el tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar los fármacos habituales (agonistas adrenergicos-β2 y glucocorticoides inhalados)
El “asma de control difícil” (ACD) no tiene una definición
que esté aceptada universalmente. Normalmente se utiliza este
término para referirse a los pacientes que, a pesar de estar con esteroides inhalados a dosis altas y β2-agonistas de acción prolongada, tienen crisis frecuentes o síntomas persistentes.
La experiencia clínica y varios estudios muestran que la mayoría de los asmáticos pueden conseguir el control de su enfermedad. La prevalencia de ACD no es conocida, ya que es muy difícil hacer estudios epidemiológicos para una entidad sin una
definición precisa, pero se estima que afecta a entre un 5 y un 10%
de las personas con asma.
Paradójicamente, los estudios que tratan de conocer el grado de
control del asma señalan que tienen la enfermedad bien controlada
como mucho un tercio de los pacientes. Esta aparente brecha entre lo que en teoría se puede conseguir y lo que en realidad se consigue en la práctica no tiene que ver con el ACD, ya que ‘asma mal
controlada’, es decir, el asma que va mal a pesar del tratamiento, no
es lo mismo que ACD. Las razones por las que un paciente no se
controla adecuadamente son múltiples: que el diagnóstico de asma
sea erróneo, que además coexistan otras enfermedades con síntomas similares, que el tratamiento sea incorrecto, que existan factores agravantes, que el cumplimiento terapéutico sea malo o que la
propia gravedad de la enfermedad haga que no sea posible el control. Solamente esta última causa se considera ACD.
La GEMA 2009 propone un algoritmo diagnóstico para confirmar el ACD que se inicia confirmando el propio diagnóstico
de asma ya que es frecuente que una aparente resistencia al tratamiento sea debida a un diagnóstico erróneo. Posteriormente, se recomienda evaluar todos los factores que influyen en el control: tra-
tamiento incorrecto, mal cumplimiento, comorbilidades y factores
agravantes para descartar o confirmar la presencia de ACD.
La meta del tratamiento en este tipo de asma debe ser conseguir los mejores resultados posibles con los mínimos efectos
indeseables. Todos los pacientes deben tener prescrito la pauta de tratamiento de los escalones más altos; como no se consigue el control, deberán buscarse fármacos para añadir, GEMA
2009 recomienda intentar clasificar a los pacientes para probar
los fármacos con más posibilidades de éxito; así, en el asma
alérgica con altos niveles de IgE el omalizumab sería la mejor
opción.
Hasta el 15% de los casos de asma de inicio en la edad adulta pueden ser de causa laboral. El asma relacionada con el trabajo puede ser clasificada en dos diferentes tipos: asma ocupacional (AO), con sus dos formas reconocidas (síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea y asma ocupacional alérgica) y
asma agravada por el trabajo (AAT). Para el diagnóstico se propone un algoritmo que parte del tipo y la forma de exposición;
en el caso del AO y para el AAT se recomienda la demostración
de un deterioro de la función pulmonar en relación con el trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma.
La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es una entidad clínica caracterizada por el movimiento paradójico de las cuerdas
vocales verdaderas o falsas durante la inspiración, la espiración
o ambas, dando como resultado una disminución del flujo aéreo y, como consecuencia, unas manifestaciones clínicas que
incluyen cambios en la calidad de la voz, sibilancias, estridor,
jadeo o disnea al ejercicio, lo que hace que se confunda muy
frecuentemente con asma. Dado que hasta un 40% de los pacientes valorados por ACD tienen DCV, es importante saber
identificar esta entidad. El diagnóstico se establece objetivando movimientos paradójicos de las cuerdas vocales mediante
fibrolaringoscopia.
BIBLIOGRAFÍA
1. GEMA 2009. www.gemasma.com.
2. Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional
tests. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169: 473-8.
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is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis
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