Download Uso de antibioticos

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Dr. Jaime Labarca
Uso de antibioticos en la
atención primaria
Dr. Jaime Labarca
Departamento de Medicina Interna
Pontificia Universidad Católica de Chile
Agenda
•
•
•
•
Desarrollo de antibióticos
Antibióticos de uso ambulatorio
Espectro según tipo de m.o.
Aplicación en patologías ambulatorias
1
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Desarrollo antimicrobianos
1990 - 2000
• Cocaceas gram positivas:
– Teicoplanina, linezolid, synercid, telavancina, otros…
• Bacilos Gram negativos: NADA
• Amplio espectro:
– cefalosporinas de 4ta generación (cefepime)
– inhibidores BLM -BL (piperacilina -tazobactam)
– quinolonas 2 generación (levofloxacino, moxifloxacino,
gatifloxacino, otros)
– ketólidos: (telitromicina)
– carbapenems (meropenem, ertapenem)
– gliceciclinas (tigeciclina)
Desarrollo antimicrobianos
1990 - 2000
• Antimicóticos:
– anfotericinas lipídicas
– triazoles 2da generación (voriconazol, posaconazol,
ravuconazol….)
– Equinocandinas (caspofungina, anidulofungina, micafungina….)
• Antiparasitarios: NADA
• Antivirales:
– Antiretrovirales (más de 25…)
– Inhibidores de Neuraminidasa
– Derivados acyclovir
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Bacilos Gram negativos
• 1985 - 2003: NADA NUEVO
• Lo mejor V.O.: ciprofloxacino. 1988
– Actividad: BGN inculyendo P. aeruginosa
– Limitaciones: resistencia
• Lo mejor IV: imipenem (1985,1990),
meropenem (1996), Tigeciclina (2007)
– Actividad: CGP, BGN, anaerobios
– Limitaciones: resistencia en P. aeruginosa
Antibióticos de uso
ambulatorio
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Betalactámicos
• Penicilinas
• Penicilinas con Inhibidores de
betalactamasas
• Cefalosporinas
• Aztreonam
• Crabapenémicos
PENICILINAS
Tipos:
1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G
2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina
3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.
Cloxacilina
4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina
5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina
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BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES
DE BETA LACTAMASAS
• Características generales: Mejora la actividad
sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.
• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam,
Ac. Clavulánico y Tazobactam.
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES
DE BETA LACTAMASAS
• Agentes disponibles:
–
–
–
–
Amoxicilina-Ac. Clavulánico
Amoxi/ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Ticarcilina-Ac. Clavulánico.
• Efectos adversos: Similares a beta lactámicos
pero con una mayor frecuencia de diarrea
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CEFALOSPORINAS
Generaciones :
1. Primera generación: Ej. Cefazolina
2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima
3. Tercera generación:
–
–
•
Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima
Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima
Cuarta generación: Ej. Cefepime
AMINOGLICOSIDOS
• Características generales: Agentes
bactericidas que inhiben la síntesis proteica al
unirse a ribosomas. Activos contra bacterias
gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía
sistémica o tópica
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AMINOGLICOSIDOS
• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina,
Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral),
Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).
• Efectos adversos: Nefrotoxicidad,
Ototoxicidad.
• Administración: Dosis única.
TETRACICLINAS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos
que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad
30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.
• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina,
Tigeciclina
• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en
feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad.
Hepatotoxicidad (raro)
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MACROLIDOS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica
al unirse a subunidad 50S de ribosomas.
Espectro sobre gram positivos y atípicos.
• Agentes disponibles: Eritromicina,
Claritromicina, Azitromicina.
• Efectos adversos: Intolerancia digestiva,
colestasia hepática (estolato).
LINCOSAMINAS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica
al unirse a subunidad 50S de ribosomas.
Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios.
• Agentes disponibles: Lincomicina,
Clindamicina.
• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile. Rash.
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SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que bloquean la síntesis del
ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de
la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y
dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio
espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Agentes disponibles: Trimetropinsulfametoxazol (cotrimoxazol)
• Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad, depresión medular
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METRONIDAZOL
• Características generales: Agente bactericida
que produce disrupción del DNA. Inicialmente
conocido como antiprotozoario, posteriormente
se descubrió sus propiedades antianaeróbicas.
• Efectos adversos: Reacciones de
hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo
alcohol-disulfirano.
QUINOLONAS
Características generales:
- Agentes bactericidas, que actúan a través de
la inhibición de la DNA girasa. Varias
generaciones.
- Buena actividad sobre bacterias gram
negativas aeróbicas.
- Generaciones más recientes con mejor
actividad sobre bacterias gram positivas
(especialmente neumococo)
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QUINOLONAS
• Agentes disponibles: Ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.
• Efectos adversos: Rash. Convulsiones.
Intolerancia digestiva.
Espectro antibiótico
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Antibióticos para Infecciones por
Cocaceas G(+)
Pen
Cloxa
Cef 1ra Clinda
Vanco
Teico
SGA
+++
+
+++
+++
+++
+++
S.C.N.
0
++++
+++
+++
+++
+++
S aureus 0
+++
+++
+++
+++
+++
SCN MR
0
0
0
0
+++
+++
SA MR
0
0
0
0
+++
+++
Entero
coccus
+++
0
0
0
+++
+++
Antibióticos para Infecciones por
Bacilos G(-)
Cipro AMG
E.coli
++
Kleb.
+++
Enterob. +++
Pseudom. +++
Acinetob.
0
Anaero0
bios
+++
+++
+++
+++
+++
0
Sul/Amp Sul/Cef Carbap.
+++
++
++
+
+
+
+++
+++
++
+++
+
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
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Cefalosporinas
1ra
2da
3ra
4ta
S. pneumoniae
+++
+++
+++
+++
S. aureus
+++
++
0
0
++
++
+++
++++
Haemophilus
0
+++
+++ +++
Pseudomonas
spp
0
Enterobacterias
0
0/+++
+++
Antibióticos para Infecciones por
Anaerobios
• Penicilina
• Betalactámico con inhibidor
betalactamasa.
• Clindamicina
• Metronidazol
• Imipenem
• Cloramfenicol
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Antibióticos en infecciones
frecuentes ambulatorias
Infecciones respiratorias altas
Modelos
– Resfrío común (V. rinovirus, coronavirus)
– S. Febril (Infecciones virales respiratorias): Influenza,
Parainfluenza, VRS, Adenovirus.
--------------------------------------------------------– Amigdalitis aguda (Streptococcus grupo A, adenovirus,
E. Barr)
– Rinosinusitis aguda purulenta (S. pneumoniae, H.
influenzae)
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INFLUENZA:
EPIDEMIOLOGIA CHILE-2005
http://virus.med.puc.cl
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TEST DIAGNOSTICOS
• Test rápidos
– sensibilidad 67-96%
– especificidad 88-97%
• Inmunofluorescencia directa
– Sensibilidad/especificidad 93/97%
• Cultivos virales:
• Serologías:
poco práctico, costoso
requiere muestras pareadas
• PCR:
en el futuro cercano; test para estudio
varios virus simultáneamente
Informe Laboratorio
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Influenza
Regulación de FDA
• 1966 - Amantadina - Profilaxis y tratamiento
1976
de Influenza A
• 1993 - Rimantadina - Profilaxis y tratamiento
de Influenza A
• 1999 - Zanamivir.
-Tratamiento de Influenza A y B
(aguda, no complicada, >12 años)
• 1999 - Oseltamivir . Profilaxis y tratamiento de
Influenza A y B (aguda, no
complicada, > 18 años)
¿Es efectivo el tratamiento?
¿ En pacientes adultos con Influenza A, es
efectivo el el tratamiento específico de la
enfermedad ?
– Paciente:
– Intervención:
– Outcome:
Paciente adulto con Influenza A
Oseltamivir versus placebo ( C )
Duración de la enfermedad,
Reincorporación laboral,
Hospitalización, Mortalidad
Tipo de estudio: Revisión sistemática
“Neuraminidase inhibitors for preventing and treating
influenza in healthy adults”. Matheson RJ, Hamden
AR, Perera R, et al. The Cochrane Library: Issue 2,
2007. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.
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Dr. Jaime Labarca
Oseltamivir: tiempo alivio síntomas
Oseltamivir: tiempo volver actividad
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Dr. Jaime Labarca
Oseltamivir: complicaciones
Tratamiento antibiótico
Infecciones respiratorias altas:
• Penicilinas con o sin inhibidores
betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrólidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Cotrimoxazol
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Dr. Jaime Labarca
Resfrío común y rinitis purulenta
Tratamiento Antibiótico
RSV:
• Revisión sistemática (Cochrane Database
2005) que analizó 9 ensayos clínicos
(2.157 pacientes) entre 2 meses y 79 años
de edad, no demostró beneficio al utilizar
antibióticos y mayor frecuencia de efectos
adversos en grupo tratado.
The Cochrane Database of Systematic Reviews
The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis
Arroll, B; Kenealy, T
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Dr. Jaime Labarca
The Cochrane Database of Systematic Reviews
The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis
Arroll, B; Kenealy, T
Rinosinusitis Aguda :
Etiología (Sinusitis maxilar)
Agente etiológico
Virus
Rinovirus
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Bacterias
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Ambos agentes
Anaerobios
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Bacilos gram negativos
Adultos
15
5
3
31 (20-25)
21 (6-26)
5 (1-9)
6 (0-10)
8 (2-10)
4 (0-8)
2 (1-3)
9 (0-24)
Niños
2
2
36
23
19
2
2
Gwaltney. CID 1996;23:1209-25
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Dr. Jaime Labarca
Etiología de la Sinusitis maxilar
en Chile (n:30 pacientes)
Bacteria
%
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus ! hemolítico
Escherichia coli
Proteus
40
40
10
3
3
3
Correa A. et al. J of Intern Med Research 1996;24:151-4
Rinosinusitis Aguda :
Diagnóstico etiológico
• No se efectúa rutinariamente.
• FDA la exige para ensayos clínicos que
comparan antibióticos.
• No tiene ninguna utilidad toma de muestras de
secreción nasal.
• Gold estandar: Punción seno maxilar.
• Muestras de meato medio: S 65 %, E 40%.
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Dr. Jaime Labarca
Rinosinusitis Aguda :
Tratamiento Antibiótico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cotrimoxazol
Amoxicilina/ Ampicilina
Amoxicilina-Ac. Clavulánico.
Tetraciclina. Doxiciclina
Cefuroximo axetil
Ceftibuten. Cefixime
Claritromicina. Azitromicina
Lincomicina. Clindamicina
Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina.
Moxifloxacino. Gatifloxacino.
Rinosinusitis Aguda :
Tratamiento Antibiótico
SBAC (Maxilar)
• Revisión sistemática (Cochrane Database
2005) que analizó 49 ensayos clínicos
(13.660 pacientes), de los cuales 20
fueron doble ciego.
• Penicilinas fueron superiores a placebo.
No hubo diferencias en curación entre
antibióticos, pero mayor frecuencia de
efectos adversos con penicilinas.
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The Cochrane Database of Systematic Reviews
The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for acute maxillary sinusitis
Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;
Holleman, DR; Simel, DL
The Cochrane Database of Systematic Reviews
The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for acute maxillary sinusitis
Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;
Holleman, DR; Simel, DL
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Rinosinusitis Aguda :
Conclusiones
• La mayoría corresponde a RSV y no
requieren tratamiento antibiótico.
• En SBAC el tratamiento antibiótico es
mejor que placebo.
• Varios antibióticos útiles. Efectos adversos
más frecuentes con Penicilinas.
Neumonias adquiridas en la
comunidad
• Consenso Nacional 2005
• Define tratamiento por criterios de
gravedad de manejo ambulatorio u
hospitalizado
• Tratamiento orientado según grupo de
riesgo y etiología
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Neumonias adquiridas en la comunidad
Etiología
Tratamiento antibiótico
Neumonias adquiridas en la comunidad:
• Penicilinas con o sin inhibidores
betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrólidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Ketòlidos
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Infecciones piel y partes blandas
Modelos:
• Erisipela (S. grupo A)
• Celulitis (S. grupo A)
• Herida infectada (S. aureus y S. grupo A)
• Abscesos (S. aureus y S. grupo A)
Importante:
• Sospecha infecciones polimicrobianas (pie
diabético)
• Sospecha de infección necrotizante
• Tomar cultivos por S. aureus oxacilina resistente
comunitario
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Dr. Jaime Labarca
Tratamiento antibiótico
Infecciones piel y partes blandas:
• Cloxacilina
• Cefalosporinas primera o segunda generación
• Penicilinas con inhibidores betalactamasas
• Clindamicina
• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino
Infección urinaria
• Estudio sedimento orina y microbiológico
• Siempre evaluar posibilidad de:
– bacteriuria asintomática
– colonización
• En pacientes con ant. de hospitalización,
con ITU recurrente, con sonda vesical
considerar bacterias resistentes (BLEE)
• ITU febril: pielonefritis o prostatitis
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Tratamiento antibiótico
Infección urinaria:
• Cefalosporinas
• Fluoroquinolonas
• Cotrimoxazol
• Nitrofurantoina
• Aminoglicósidos
Infecciones gastrointestinales
• Diarrea aguda mayoría son virales:
– V. ECHO, coxaquie, rotavirus y norwak
• Diarreas bacterianas:
– Campilobacter spp. más frecuente.
– Salmonella spp, Shigella spp., E. coli
patogéna, otros
– La mayoría se resuelve espontáneamente
• Pacientes con ant de antibióticos
– Considerar C.difficile
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Tratamiento antibiótico
Infecciones gastrointestinales:
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino
• Cotrimoxazol
Muchas Gracias !!
Nebulosa RCW49
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