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Patología Reumatológica
Frecuente
Curso Atención Primaria
Septiembre 2009
Sociedad Médica de Santiago
Dr. Miguel Gutiérrez T
Depto. Inmunología Clínica y Reumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
! Lumbago
! Fibromialgia
! Artrosis
! Reumatismo de partes blandas
(hombro doloroso, tendinitis de Quervain,
Síndrome Túnel carpiano)
Dr. Miguel Gutiérrez T
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Epidemiología del Lumbago
" 2ª causa más frecuente de consulta en
atención primaria después del resfrío
" 84% adultos en algún momento de sus
vidas
" Prevalencia: 6.8-31%; Incidencia:1015%.
" Más frecuente entre 35 – 55 años
N Engl J Med 2005;352:1891, Deyo, RA. Spine1987, Curr Op Rheumatol 1999;11:151,
Swensson, Scand J Rehabil Med 1982, Harreby, M. Eur Spine J 1996
Pronóstico de Lumbago Agudo
" Usualmente autolimitado: 90% se
recuperan dentro de 6 semanas
" 70% vuelven a trabajar dentro de 1
semana y 90% dentro de 2 meses
" 1.5% episodios con ciática
" Ejercicios disminuyen recurrencias: 2.1
veces menos a 3 años
Pengel LHM, BMJ 2003 Carey TS, Medical Care 1999,
Hides JA. Spine 2001
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Clínica
" La causa fisiopatológica específica no
se puede establecer en el 85% de los
casos
" La gran mayoría de pacientes tendrán
Lumbago “mecánico” no específico
" Hallazgos de las imágenes no
necesariamente explican los síntomas
Lumbago en atención primaria
" 70% “inespecífico” (músculo
ligamentoso)
" 4% fractura vertebral por
aplastamiento
" 4% HNP
" 0.7% Cáncer espinal 1º o 2º
" 0.3% EAA
" 0.01% infección espinal
Deyo R, et al, JAMA 1992;268:760
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Diagnóstico diferencial de Lumbago
Lumbago/ciática
mecánico (97%)
Lumbago no
mecánico (~1%)
Inespecífico (70%)
Degenerativo disco,
facetas (10%)
HNP (4%)
Estenosis espinal (3%)
Fractura osteoporótica
(4%)
Espondilolistesis (2%)
Fractura traumática
(<1%)
Enfermedades
Congénitas (<1%)
Espondilolisis
Discogénico
Neoplasia (0.7%)
Pelviana
mielioma múltiple
prostatitis
carcinoma metastásico
endometriosis
linfoma/leucemia
Renal
Tu cuerda espinal
nefrolitiasis
Tu vertebral primario
pielonefritis
Infección (0.01%)
abceso perirenal
osteomielitis
Aneurisma aórtico
discitis séptica
Gastrointestinal
abceso
pancreatitis
Inflamatorios (0.3%)
colecistitis
EAA
úlcera penetrante
Espa psoriática
atritis reactiva
artitis asociada a EII
Enfermedad Scheuermann
Enfermedad de Paget
Enfermedad
Visceral (2%)
Deyo, R et al, N Engl J Med 2001;344:363
Clínica
" En la Historia es importante
responder 3 preguntas:
# ¿ Hay una enfermedad sistémica ?
# ¿ Hay compromiso neurológico que
pueda requerir cirugía ?
# ¿ Hay un componente de estrés
Psicológico o social importante ?
Deyo, R et al, N Engl J Med2001
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Banderas rojas que indicarían estudio
radiológico según ACR
" Trauma significativo reciente o leve en >
50 años
" Pérdida de peso inexplicada
" Fiebre inexplicada
" Inmunosupresión
" Historia de cáncer
" Usuario de drogas IV
American College of Radiology, 2005.
www.guideline.gov/summary/summary.aspx
Banderas rojas que indicarían estudio
radiológico según ACR
" Osteoporosis, uso prolongado de
corticoides
" Edad > 70 años
" Déficit neurológico focal progresivo o
síntomas invalidantes
" Duración mayor de 6 semanas
American College of Radiology, 2005.
www.guideline.gov/summary/summary.aspx
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Sospecha de enfermedad sistémica
subyacente
Sensib.
especif.
Cáncer
"
"
"
"
"
"
Historia de cáncer
Edad sobre 50 años
Pérdida de peso inexplicada
Duración del dolor > 1 mes
Dolor nocturno
sin respuesta a 1 mes terapia
0.31
0.98
0.77
0.71
0.15
0.94
0.50
0.81
>0.90
0.46
0.31
0.90
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de cáncer
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
Deyo R, et al, JAMA 1992
Sospecha de enfermedad sistémica
subyacente
Sensib.
especif.
Osteomielitis espinal
" Uso drogas IV,
infección urinaria,
o infección cutánea
" Fiebre
" Sensibilidad a percusión
0.40
ND
0.50
0.98
0.86
0.60
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de osteomielitis
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
Deyo R, et al, JAMA 1992
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Sospecha de enfermedad sistémica
subyacente
Sensib.
especif.
Fractura por aplastamiento
"
"
"
"
Edad !50 años
Edad !70 años
Trauma
Uso de corticoides
0.84
0.61
0.22
0.96
0.30
0.85
0.06
0.995
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de fractura vertebral por
aplastamiento
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
Deyo R, JAMA 1992
Sospecha de lumbago inflamatorio
(Espondiloartropatías asociadas a HLA B27)
" Edad < 40 años
" Alivia con el ejercicio
y empeora con el reposo
" Rigidez matinal
" Duración ! 3 meses
" Dolor glúteo alternante
" Talalgia
" Ojo rojo
" Mejora con AINE
Sensib.
Especif.
1.0
0.07
0.80
0.49
0.64
0.59
0.71
0.54
Deyo R, et al, JAMA 1992
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95% HNP: raíces L5 y S1
Evaluación neurológica
de lumbociática
" Debilidad dorsiflexión tobillo
sensib. 0.35, especif. 0.70
! L5
" Debilidad dorsiflexión 1º ortejo
sensib. 0.50, especif. 0.70
! L5 (60%)- S1 (30%)
" Debilidad flexión plantar tobillo
sensib. 0.06, especif. 0.95
! S1
" Reflejo aquiliano alterado
sensib. 0.50, especif. 0.60
! S1
" Sensibilidad dolorosa aspecto
medial (L4), dorsal (L5)
y lateral (S1) del pie.
Estudio Radiológico
" Rx o RNM en la primera visita no mejora
resultado clínico, aumentan costos,
irradiación, más cirugías.
" Anormalidades frecuentes en asintomáticos:
# 23% cambios degenerativos en RX columna
# 25-50% HNP en RNM
# 21% estenosis espinal en > 60 años
" Explicación al paciente "mayor satisfacción
Gilbert e al, Radiology 2004;231:343
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Tratamiento Lumbago/Lumbociática
Recomendación de Reposo
" La recomendación es permanecer activo
" Pacientes con recomendación de reposo:
! más dolor (SMD) 0.22 (95% IC: 0.02,0.41)
! menos recuperación funcional [SMD 0.29
(95% IC: 0.05,0.45)]
" Pacientes con ciática:
poca o ninguna diferencia en dolor [SMD -0.03
(95% IC: -0.24,0.18) o estado funcional [SMD
0.19 (95% IC -0.02,0.41).
Hagen KB, et al, The Cochrane Colaboration, 2004 issue 4
AINEs en Lumbago Agudo
" Revisión sistemática y RCT
" AINEs aumentaron mejoría general después
de 1 semana vs placebo
" Revisión sistemática y RCTs
" sin diferencia significativa en alivio del dolor
entre AINEs o entre AINEs y otras drogas
(paracetamol, opiodes, relajantes musculares).
" Revisión sistemática
" evidencia insuficiente sobre el efecto de
AINEs vs otros tratamientos no farmacológico.
Koes, van Tulder. BMJ Publishing Group 2006
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Relajantes musculares en Lumbago Agudo
" Relajantes musculares (benzodiazepinos y no
benzodiazepinos) superiores al placebo en el
lumbago agudo:
" RR para alivio del dolor después de 2 a 4 días
0.8 (95% IC:0.71,0.89), eficacia global 0.49
(95% IC:0.25,095).
" Efectos adversos RR 1.5 (95% IC:1.14,1.98),
EA del SNC 2.04 (95% IC: 1.23,3.37)
" Deben ser usados con precaución
Van Tulder MW, Cochrane collaboration, 2003
Beneficio desconocido o improbable
"
"
"
"
"
"
"
"
Analgésicos: experiencia clínica
Corticoides sistémicos
Inyección de esteroide epidural
Temperatura (diatermia, US, aplicación
calor o frío)
TENS
Acupuntura
Masaje
Manipulación espinal
Koes, van Tulder. BMJ Publishing Group 2006
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FIBROMIALGIA
Criterios ACR clasificación
1- Dolor generalizado # 3 meses
En lado izquierdo y derecho del cuerpo,
arriba y debajo de la cintura, más
dolor axial: columna cervical o tórax anterior
o columna dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpación digital (fuerza aprox 4 Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye
el dg de FM)
Sensibilidad 88,4% Especificidad 81,1%
Arthritis Rheum 1990;33:160
PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2ª costillas
Epicóndilos
Glúteos
Trocantereanos
Rodillas
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Epidemiología
!10-20% de las consultas reumatológicas
!Prevalencia 1 a 4 % de la población
!75% son mujeres,
!Edad promedio al diagnóstico 5ª década
y la prevalencia $ con la edad hasta 78% en mujeres 60-80 años
J Rheumatol 1995; 22:151-156 ,
Arthritis Rheum 1995; 38:19-28; BMJ 1994; 309:696-699
Patogenia
Alteración en el procesamiento del dolor
! Anomalías
psicológicas
! Genética
! Disfunción
Autonómica
y del SNC
! Trastorno del sueño
! Anomalías
Neuroendocrinas
! Anomalías
musculares
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Genética
!Riesgo 8 veces mayor en familiar
de primer grado
!Agregación con otras patologías
ligadas a la somatización
!Polimorfismo receptor
serotonina/dopamina y Nadr
Arthritis Rheum 2004; 50:944-952
Trastornos psiquiátricos en FM:
! Hay más síntomas psicológicos en pacientes con
FM versus controles.
! Sin embargo la mayoría de las FM no tienen un
enfermedad psiquiátrica activa :
# Depresión mayor 20-30% - Ansiedad 10-20%
! FM, grupos heterogéneos:
# Un grupo que no consulta con menos problemas
psicológicos
# El grupo que consulta más veces tiene mayor frecuencia
de trastornos del ánimo
Semin Arthritis Rheum. 2002; 32:38-50. Clin J Pain. 2000;16:127-34
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Manifestaciones Clínicas
! DOLOR
# difuso aunque inicialmente puede ser localizado
# crónico y persistente. Puede fluctuar en
intensidad
! Inicio hasta en 50% es posterior trauma
físico o emocional.
! Aumenta en esfuerzo, falta de sueño, el
clima, estrés emocional.
Manifestaciones Clínicas
! en más de 90% hay fatiga.
! Alta tasa de insomnio
! Con frecuencia “hinchazón”,ardor o
parestesias.
! Otros: mareos, alt cognitivas,
sequedad de ojos, palpitaciones,
disnea, vulvodinia, dismenorrea,
disfx sexual, cambio de peso, sudoración,
disfagia, disgeusia
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Diagnóstico es clínico
!Laboratorio: hemograma , VHS, función
tiroidea, Ca, P y enz musculares.
!NO recomendados de entrada:
#serología autoinmune
#Rx
!Se pueden hacer tests de screening para
cuadros psiquiátricos
Tratamiento- no farmacológico
!Educación: mejoría mantenida 12m en:
# dolor, fatigabilidad, calidad de vida, sueño
!Ejercicio
# Gradual, aeróbico, evitar impactos
(acuático, bicicleta, caminata, danza)
# Mejoría sobre todo en depresión y
bienestar general
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Tratamiento Farmacológico
!AINEs y prednisona
# sin beneficio, no recomendado
!Opiaceos potentes
# no estudiados, no recomendados
!Paracetamol-tramadol
!el tramadol además de antag µ es
inhibidor de recaptura de Serotonina-Nadr
!alta tasa de abandono
Guías EULAR 2008 - Ann Rheum Dis 2008;67;536-541
Antidepresivos
! Tricíclicos
Amitriptilina
Doxepina
! Ciclobenzaprina
! Inhiben recaptación
NE
Inhiben recaptación 5HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
iónicos?
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Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina SSRI
! Fluoxetina
! Sertralina
! Citalopran
! Perfil de efectos
adversos mejor que
tricíclicos (ATCs)
! Efecto analgésico
inferior a ATCs
Inhibidores duales de la
recaptación de 5-HT-NE(SNRIs)
! Venlafaxina
! Milnacipran
! Duloxetina
¡Interesantes!
! Sin efectos en otros
receptores, con
menos efectos
adversos
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Gabapentina y Pregabalina
% Gabapentina
& disminuye dolor 51% vs 31% p<0.014
# mejoría en: FIQ, impresión global, sueño
% Pregabalina
& ' 50% en dolor: 30 vs 13%
!mejoría en sueño, fatigabilidad, calidad de vida
# seguimiento a 6 meses en respondedores
# 2/3 mantienen respuesta
Impacto de la artrosis
!
DALY (Disability-adjusted life years) o años de vida
saludable perdidos por incapacidad.
# EE.UU: las enfermedades M-E son la 4° causa.
#
En Chile,
entre los 40 y 59 años de edad, la
artrosis fue la 1º causa en mujeres y 4º causa en
hombres (1993)
!
Alto costo:
# en gran parte por
# La
artrosis
es
reemplazo articular
responsable
reemplazos de cadera y rodilla
del
80%
de
los
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Factores locales de riesgo (I)
! Aumento de carga dinámica.
! Algunas actividades físicas / ocupacionales:
&
Mineros OA de rodillas y columna
! Deformaciones del desarrollo
# Genu varo o valgo
! Lesiones mayores
#
Desgarro de los ligamentos cruzados o meniscales
son causa de OA de rodilla.
Factores locales de riesgo (II)
!
Deportes (datos conflictivos)
#
#
&
Fútbol ( OA de rodillas o caderas o ambas
Fútbol americano ( OA rodilla
Kung-Fu en mujeres ( OA rodilla
!
Mala potencia del músculo cuadriceps
!
Déficit de la propiocepción
!
Hiperlaxitud articular / hipermovilidad
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Factores sistémicos de riesgo
! Edad
! mayor edad
! Sexo
! mujeres después de los 50 años
! Herencia
! enfermedad multigénica
! Obesidad
Clínica
! Dolor articular: Artralgia
! Rigidez matinal o post inactividad
! Deformaciones articulares
! Hiperestesia
! Limitación movimientos, pasivos y
activos
! Crépitos o crujidos
! Derrame articular
! Inflamación sin efectos sistémicos
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Patrón de compromiso articular
Articulaciones axiales y
periféricas.
Uno o más grupos articulares.
Suele ser bilateral.
– Manos
• IFT
• IFP
• 1°CMC (base del pulgar)
–
–
–
–
Apofisiarias de columna cervical y lumbar
Caderas
Rodillas
1°MTF (dedo gordo)
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Diagnóstico
• Para el diagnóstico de artrosis basta la historia y el
examen físico.
• El diagnóstico de artrosis se confirma con
radiografía simple
• Los exámenes de laboratorio de rutina son normales
• Antes de iniciar AINES conviene medir
– Hb, creatininemia, K, SGOT
Líquido sinovial
• No Inflamatorio
• El análisis del
líquido sinovial :
– Aspecto claro
– Viscosidad > 3
cm
– Recuento de
blancos ) 2.000
cel/mm3
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Radiografías en Artrosis
! Iniciales
#
#
#
#
Proliferación ósea en los bordes articulares
Osteofitos
Disminución asimétrica del espacio articular
Esclerosis subcondral
! Progresión
# Quistes subcondrales con paredes escleróticas
Se puede observar calcificaciones cartílago en OA de
rodillas
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Tratamiento: Objetivos ( ACR 1995 )
# Control dolor
# Mantención y mejoría movilidad articular.
# Disminución incapacidad.
# Educar pacientes y familiares sobre
enfermedad y tratamiento.
Manejo no farmacológico
# Aspecto clave en OA cadera y rodilla.
# Ejercicios:
! Baratos, efectivos.
! Tipos:
# De rango de movimiento y flexibilidad.
# De condicionamiento muscular.
# Aeróbico cardiovascular
! Como parte de programa, grupal o individual.
! Individual, autorregulado (requiere refuerzo)
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Ejercicios de debilidad
cuadriceps.
# Ejercicios isométricos, especialmente
vasto medial.
# Fáciles de enseñar.
# No requieren equipamiento.
# Usualmente bien tolerados.
# No inducen (re)activación de enfermedad.
Control del peso corporal
# Asociación obesidad y OA.
! Pronunciada en mujer postmenopáusica con
sobrepeso.
! No aparente en hombre ni en pacientes con
enfermedad de cadera.
! Recomendaciones ACR 1995.
# Pacientes con OA cadera y rodilla con sobrepeso
deben reducir peso.
# Asociación a mejoría de síntomas: demostrado.
# Asociación a disminución requerimiento
fármacos.
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Artículos para disminución carga
articular
# Uso de bastón en lado no afectado o
contralateral a lesión: útil para reducción
carga de cadera.
# Zapatos especiales:
!
!
!
!
Con absorción de impacto.
Extra anchos.
Extra profundos.
Uso barra metatarsiana para alineamiento
ortejos.
Terapia Farmacológica
Analgésicos.
# Si dolor leve a moderado.
# Acetaminofeno (paracetamol) es comparable a
AINEs.
! Bajo costo y perfil de toxicidad ; eficacia.
# Droga de elección ACR en OA cadera y rodilla.
! Dosis:
# 500 – 1000 mg c/12 horas
# Hasta 1000 mg c/8 horas o c/6 horas: MAX 4 g.
! Toma regular: más efectiva para romper ciclo del
dolor.
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Antiinflamatorios no esteroidales
Si control dolor no se logra con paracetamol.
# No modificadores de la enfermedad.
# Varían en t1/2 (=> dosis) pero no en
eficacia.
# Sin embargo: efectividad individual
! Razón: no conocida, pero descrito en
literatura.
# Riesgos:
! Renal, Gastrointestinal, HTA,
hipersensibilidad, alteración agregación
plaquetaria.
Opiáceos
# Tramadol.
! Opioide sintético, oral, de acción central.
! Aprobado por FDA para dolor moderado a
severo.
! Dos mecanismos de acción:
# Unión a receptor u opioide.
# Inhibición recaptura NE y serotonina neuronal.
! Particularmente útil en:
# Añosos
# Control inadecuado con AINEs.
! Dosis: 200 – 300 mg c/6 h.
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Glucosamina
# Aminomonosacárido, componente del cartílago.
# Derivada de la quitina de caparazón de crustáceos
# Dosis 1500 mg/día
# Evidencia experimental:
! Efecto benéfico en metabolismo.
! Aumenta síntesis colágeno tipo 2 en condrocitos
fetales.
! Aumenta síntesis de proteoglicanos en condrocitos
de cartílago OA.
! Se piensa que disminuye actividad colágeno lítica.
# In
!
!
!
vivo:
No se ha demostrado efecto condroprotector.
Meta-análisis: probable efectos en síntomas.
Múltiples formas de presentación.
Estudios doble-ciego, randomizados y
controlados de glucosamina en OA de rodillas
con RESULTADOS NEGATIVOS
Autor
Auspicio Tiempo
N° sujetos
Resultado síntomas
Houpt y col Wampole
8
58 1.500 mg GS WOMAC sin cambios
J Rheumatol Canada semanas 60 placebo
significativos
1999; 2423
Inc.
Rindone y col
West JM
2000; 91
No
2 meses
49 1.500 mg GS Sin cambios en dolor
49 placebo
en reposo o en
actividad
Hughes y col
Rheumatolog
y 2002; 279
No
6 meses
40 1.500 mg GS WOMAC sin cambios
40 placebo
WOMAC es Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index
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Resultado positivo: menos síntomas y
Retarda la ' del espacio articular
!
!
!
!
!
Estudio a 3 años
Auspiciado por el fabricante
100 sujetos por grupo
Intención de tratar
Desenlace:
Modificación de estructura por R-X convencional
Long term effects of GS on OA progression: a randomised,
placebo controlled trial. Reginster y col : Lancet 2001;
251
Acido Hialurónico
# Argumentos a favor:
! Componente no estructural mayor de sinovial y
matriz extracelular.
! Otorga propiedades viscoelásticas y lubricantes a
la articulación.
! En OA , tanto la concentración como el peso
molecular están disminuídos.
# Aprobado por FDA:
! Inyección semanal por 3-5 sem, sólo 2 veces al
año.
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Corticoides intraarticulares
# Indicación:
! Exacerbación aguda de dolor en una
articulación.
! Especialmente: presencia de derrame, en
rodilla, si existe componente inflamatorio.
! Previamente debe aspirarse y evaluar líquido
sinovial, descartar infección
! En cadera bajo visión fluoroscópica.
! No mas de 4 veces al año.
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EPIDEMIOLOGÍA HOMBRO DOLOROSO
} Tercera queja más común del sistema
musculoesquelético en la población general.
} 5% de todas las consultas al médico
general.
Urwin M, Ann Rheum Dis 1998; 57:649-55.
Peters D, Br J Gen Pract 1994; 44:25-9.
} Incidencia con peak entre 4° y 6° década.
Van der Windt DA, Ann Rheum Dis
1995; 54:959-64
Síndrome hombro doloroso
! La mayoría de las veces no se debe a
artritis de la articulación glenohumeral
! Inflamación musculo-tendinosa
alrededor de la articulación
# Bursitis, tendinitis, capsulitis, desgarros
tendinosos
! Dolor irradiado por los dermatomas
correspondientes
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Tendinitis del Manguito Rotador:
! Causa más común de hombro doloroso
! entre 35 – 75 años
! 30% > 60 años y 65% >70 años lesión en MR
! Dolor cara lateral, anterior o superior del
hombro, ausente o leve en reposo y $
abducción del brazo.
! Dolor nocturno, impide dormir hacia el lado
afectado.
! Historia dolor de hombro
agravada con mov de
estiramiento del brazo
! Presencia de
pellizcamiento
subacromial
! Dolor en test isométricos
del SE e IE
! Se puede confirmar con
test de inyección de
Lidocaina
©2008 UpToDate®
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!Bursa Subacromial
#Separa el acromión del músculo y tendón del SE
!Inflamación
#Tendinitis SE, Rotura MR, Pellizcamiento
!Dolor en reposo y actividad, referido a la
inserción del deltoides
!Útil en diag inyección de Lidocaína
©2008 UpToDate®
!Típicamente compromete el tendón del SE
!Tendón del Subescapular puede estar
comprometido y pasa desapercibido
!Roturas del intervalo rotador son menos
comunes y de difícil identificación
!Agudas o crónicas
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!Rx de Hombro:
#Causas alternativas de dolor de hombro como
OA de la articulación glenohumeral
#Pacientes con falla crónica del MR %
OA GH
Rotura
MR
!RNM y ECO son útiles para evaluar el estado de
los tendones del manguito rotador
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!Síndrome común, poco comprendido
!Dolor y rigidez del hombro, afecta la capsula
articular (antero-superior ) y al ligamento
coraco-humeral.
#Primario o idiopático
#Secundario: DM, drogas, traumatismo,
patología discal cervical, cirugía cardiaca, AVE,
hiper hipotiroidismo
!Tres fases:
#Fase congelada dolorosa: duración entre 10 –
36 semanas
#Fase adhesiva: ocurre a los 4 – 12 meses
#Fase de resolución toma entre 12 – 42 meses
!Duración promedio de este proceso 30 meses
BMJ vol 31 17 December 2005
Reeves 1976
Shaffer 1992
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!Inflamación del tendón largo del
Bíceps:
#En su unión labrum glenoideo (caída,
lanzamineto)
#En su recorrido por la articulación G-H
(intra-articular)
#En su recorrido por la corredera bicipital
(extra-articular)
Rheumatology Fourth Edition Hochberg
!Etiología desconocida
!Prevalencia de 2.7-7.5% (sintomáticos y
asintomáticos)
!35-45% de pacientes con calcificaciones en la
RX se vuelven sintomáticos
!Frecuentemente afecta tendón del SE, bilateral
!Más frecuente en mujeres y sedentarios, entre
los 40 y 60 años
J Am Acad Orthop Surg 1997;5:183-191
Rheumatology Fourth Edition Hochberg
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Dr. Miguel Gutiérrez T
Calcific tendinitis: formative
phase (large arrow) and
resorptive phase (small arrow).
Tratamiento
! Objetivos: aliviar el dolor y recuperar
la movilidad
! Fisioterapia
! Rehabilitación precoz
! AINE
! Infiltración con corticoides locales
! Corticoides orales
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Enfermedad de Quervain
! Tendinopatía estenosante
(tenovaginitis) del primer
compartimiento dorsal del
carpo.
! Vaina que encierra los
tendones del abductor
pollicis longus (APL) y del
extensor pollicis brevis
(EPB), en el borde lateral
de la tabaquera anatómica.
Enfermedad de Quervain
! Mayor en mujeres (8:1)
! Embarazo y lactancia .
! Prevalencia : 8%
operarios de fábricas .
! Ocupacional :
secretarias ,
lavanderas, tejedoras .
! Recreacional : golf,
raqueta .
! Asociación con AR .
Dr. Miguel Gutiérrez T
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Dr. Miguel Gutiérrez T
Enfermedad de Quervain
.
! Dolor
agravado por la
.
resistencia
a extensión
y abducción del pulgar.
! Paciente empuña el
pulgar. Examinador
mueve la muñeca hacia
el lado cubital: dolor
intenso sobre estiloides
radial
Tratamiento
! Férula inmovilizadora
del pulgar: inmoviliza
CMC pero IF libre.
! Etapa aguda:
# Hielo local
# AINE
! Superada esta etapa,
iniciar ejercicios de
extensión y abducción
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Dr. Miguel Gutiérrez T
Tratamiento: infiltración local
! Síntomas persistentes
2 a 6 semanas :
corticoide local.
! 58 - 90% mejoría .
! Puede repetirse 4 – 6
semanas si no hay
alivio.
Tratamiento: cirugía
!Casos severos que no responden a
tratamiento médico.
!Cirugía de decompresión del primer
compartimiento dorsal con o sin
tenosinovectomía.
!Tasa de mejoría 80 – 90 %.
Ta, KT, Eidelman, D, Thomson, JG. Patient satisfaction and outcomes of surgery
for de Quervain's tenosynovitis. J Hand Surg [Am] 1999; 24:1071.
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Sindrome de túnel carpiano
! Túnel carpiano :
retináculo flexor y los
huesos del carpo.
! Contiene al nervio
mediano que pasa
superficial a los
tendones flexores).
Sindrome de túnel carpiano
! Prevalencia : 2-3 %.
! Mujer : Hombre = 3:1.
! Edad 40-60 años.
! Generalmente unilateral.
! Bilateral: operarios,
músicos.
! Torpeza mano
! Parestesias o hipoestesias
! “Sensación quemadura o
agujas”
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Dr. Miguel Gutiérrez T
Sindrome de túnel carpiano
Test Phalen
! 1’
síntomas
! Sensibilidad 75%
! Especificidad 50 – 80 %
Test Tinel
! Sensibilidad 40 – 60%
! Especificidad 70 – 94%
Sindrome de túnel carpiano
!Diagnóstico
!Cuadro clínico.
!Estudio de conducción nerviosa y
electromiografía.
!Confirma diagnóstico clínico S= 85% y
E = 95%. FN = 10%.
Jablecki C.K et al .Neurology 2002; 58:1589
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Dr. Miguel Gutiérrez T
Tratamiento
!Condiciones asociadas : P. tiroidea,
glicemia,
!Modificación laboral : movimientos
repetitivos muñeca.
!Corrección postural
!Férulas de reposo nocturno
!AINE
Sindrome de túnel carpiano
! Alivio sintomático
en 80% pacientes,
en días.
! En posición
neutral.
Burke DT et al . Splinting for carpal tunnel syndrome:
in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil
1994;75:1241-4.
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Sindrome de túnel carpiano
! Inyección esteroidal
en el túnel.
! Pacientes que siguen
sintomáticos a pesar
de cambios de vida y
uso de férula.
! Superior a resultado
con placebo, alivio
síntomas 75 %.