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DICTAMEN Nº: 196/2011
TÍTULO: Consulta 160/2011 relativa a la reclamación de responsabilidad
patrimonial por los daños sufridos por doña MLGG, don JLMG y doña LMG,
esposa e hijos respectivamente de don JLMA, como consecuencia del
fallecimiento de este último tras la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 20 de mayo de 2011 del Director General de Osakidetza-Servicio
vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 24 de mayo de 2011, se somete
a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos
por la esposa e hijos debido al fallecimiento de su esposo y padre, don JLMA a
consecuencia de la asistencia médica prestada por Osakidetza- Servicio vasco de
salud.
2.
La indemnización solicitada asciende a ciento cincuenta mil euros (150.000 €).
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de (i) escrito de reclamación con entrada el 11 de octubre de
2007, que adjunta el libro de familia, informe del Servicio de Medicina Intensiva de
alta hospìtalaria por fallecimiento y certificado de defunción de don JLMA, (ii)
historia clínica del hospital relacionado con la asistencia recibida, (iii) informe del
servicio médico implicado, (iv) informe pericial, (v) escrito de alegaciones, y (vi)
propuesta de resolución desestimatoria.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con el art. 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la
Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12
de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre
responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica
Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los
casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración
cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000
€).
II RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
El día 11 de diciembre de 1998 don JLMA, con antecedentes de hipertensión
arterial, es intervenido quirúrgicamente en la Clínica … de hematoma subdural
izquierdo crónico por hemorragia parenquimatosa con efecto masa.
evolucionando con hematoma intraparenquimatoso parietal izquierdo, con clínica
de afasia y hemiplejia derecha.
7.
La familia solicita el traslado al Hospital … (hoy Hospital …) donde es intervenido
sin complicaciones el día 13 de diciembre de 1998, siendo remitido al Servicio de
Neurocirugía con hemiplejia derecha y afasia mixta.
8.
Posteriormente es trasladado a centro de larga estancia para realizar
rehabilitación requiriendo utilizar silla de ruedas.
9.
El paciente va evolucionando y en control de septiembre de 2005 presenta clínica
de alteración de funciones superiores, alteración de marcha añadida a la plejia
previa y alteración del control esfinteriano, todo ello, compatible con hidrocefalia a
presión normal.
10.
Tras resonancia nuclear magnética (en adelante, RNM) con resultado de encéfalo
malacia e hidrocefalia triventricular, se realizan dos punciones lumbares que
mejoran la clínica.
11.
Se realiza nueva RNM con medición de flujo que confirma la hidrocefalia por lo
que, de acuerdo con la familia, don JLMA, de … años de edad, es intervenido el 6
de octubre de 2006, previo consentimiento informado para anestesia y cirugía.
12.
En la intervención quirúrgica se implanta una derivación ventrículo-peritoneal
mediante válvula Hakim con antibiótico, Bactisil sin complicaciones. En quirófano
se solicita análisis bacteriológico de líquido céfalo raquídeo con ningún resultado
nada anómalo reseñable. Asimismo en la hoja de Anestesia se recoge el
tratamiento preventivo con un antibiótico de amplio espectro.
13.
En el postoperatorio inmediato permanece clínicamente estable, no mostrando
déficits neurológicos añadidos, y permanece constante y orientado e inicia
alimentación oral, si bien refiere molestias en la deglución.
14.
El 9 de octubre se efectúa TAC craneal donde se observa la correcta colocación
del catéter intraventricular, así como la conexión al sistema valvular implantado.
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Se presentan complicaciones: dificultad para la deglución, fiebre, mínima
condensación alveolar en base derecha y deterioro neurológico. Presenta un pico
febril con hipotensión, alteración analítica y oliguria por lo que es atendido por el
Servicio de Medicina Interna. El estudio radiológico de tórax realizado con
carácter de urgencia muestra una probable imagen de neumonía aspirativa.
15.
Controlado nuevamente por el Servicio de Medicina Interna se tramita la petición
de un TAC toraco-abdomino-pélvico, estudio que muestra la presencia de: (i) una
condensación en lóbulo inferior derecho, (ii) pequeño derrame pleural bilateral, (ii)
hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, bazo y suprarrenal derecha normales, (iv)
calcificación suprarrenal izquierda, (v) riñones atróficos, (vi) válvula de derivación
ventriculoperitoneal, (vii) mínima cantidad de líquido peritoneal en zona paracólica
derecha, (viii) no se aprecian colecciones abdominales, (ix) diverticulosis en
sigma sin evidencia de diverticulitis.
16.
Se inicia tratamiento con Vancomicina empírica con progresivo deterioro analítico,
por lo cual el 10 de octubre es trasladado desde el Servicio de Neurocirugía al de
Medicina Intensiva con diagnóstico de septicemia.
17.
El 13 de octubre de 2006 fallece con juicio clínico del Servicio de Medicina Interna
de “Sepsis por gram negativo por infección de catéter de derivación ventrículo peritoneal en
paciente con hidrocefalia triventricular. Shock séptico ”.Y con impresión diagnóstica del
Servicio de Neurocirugía de “Hidrocefalia a presión normal. Implantación de sistema de
derivación
ventriculoperitoneal Hakim programable. Probable insuficiencia respiratoria
secundaria a probable aspiración. A descartar neumonía sepsis. Insuficiencia renal ”.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
18.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
19.
La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas en condición de
esposa e hijos del fallecido que ha sido debidamente acreditada ─entendiendo
esta Comisión que la legitimación tiene su origen en el daño moral sufrido por la
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muerte del familiar─ y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en
el párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.
20.
Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento
establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historia
clínica relacionada con el expediente; (iii) informe del Servicio de Neurología del
Hospital …; (iv) informe del Inspector Médico; (v) puesta de manifiesto del
expediente y trámite de audiencia a los reclamantes; (vi) sus alegaciones; y (vii) la
propuesta de resolución.
21.
Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el que ha
permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que la Inspección
Médica emitió informe pericial el 14 de diciembre de 2009, informe que no fue
remitido por la Directora de Aseguramiento y Contratación Sanitaria hasta el 1 de
abril de 2011 (con sello de entrada en el Departamento de Sanidad y Consumo
de 4 de abril). No aparece en el expediente, sin embargo, justificación de la
tardanza producida.
22.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
23.
Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus
dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no
exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo
42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación
alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo:
24.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (en adelante,
CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la
LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los
daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en
el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de
Euskadi).
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25.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
26.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007),
debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio.
27.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
28.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
29.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se desarrolla a continuación.
30.
Los reclamantes consideran que la atención médica y sanitaria resultó
inadecuada e insuficiente, fundamentado su petición en el juicio clínico del
informe del Servicio de Medicina Intensiva de alta hospìtalaria por fallecimiento:
“Sepsis por gram negativo por infección de catéter de derivación ventrículo peritoneal en
paciente con hidrocefalia triventricular. Shock séptico”.
31.
Sin embargo, el único soporte técnico que interpreta la praxis médica durante los
días 6 a 13 de octubre de 2006 y con el que cuenta esta Comisión es el informe
de la Inspección Médica, junto con el informe del Servicio de Neurocirugía del
Hospital ….
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32.
Por una parte, del informe de la Inspección Médica, de 14 de diciembre de 2009,
se desprende que la asistencia sanitaria prestada en los Servicios de Urgencias,
de Neurología, Medicina Interna y Medicina Intensiva, así como Enfermería, del
Hospital … ha sido diligente y profesional, sin demoras injustificadas ni errores en
la valoración de la gravedad de los síntomas, por lo que no se vulneró la lex artis,
destacando de dicho informe lo siguiente:
“La infección adquirida en el centro sanitario o infección nosocomial es un
importante problema de Salud Pública. La creciente esperanza de vida de la
población general hace que acudan pacientes cada vez con mayor edad y más
patologías crónicas. El aumento en la complejidad de las intervenciones
realizadas, la necesidad de utilizar procedimientos invasivos para el diagnóstico
o tratamiento y la cada vez más frecuente presencia de microorganismos
resistentes a los actúales antibióticos favorece la aparición de infecciones de
difícil tratamiento.
Los hospitales españoles siguen una metodología común para evaluar el
alcance de la infección nosocomial, el estudio de prevalencia de infecciones
nosocomiales en España (EPINE)…
El estudio EPINE de 2009 del Hospital …, realizado en 888 pacientes, revela
una prevalencia de infección adquirida de 7,37% para pacientes con más de 24
horas de ingreso, excluidos los obstétricos. A nivel global español, de 2008 y
sobre 62.468 pacientes, esta prevalencia de infección adquirida fue del 8,92%.
Cuando el estudio EPINE se limita a los pacientes de Atención Intensiva se
observa que la prevalencia de infección adquirida fue del 18,42% en Hospital …,
frente al 37,21% en el global de hospitales del estado.
(…)
No es del todo claro el origen de la septicemia. Lo más probable es que fuera
debida a la neumonía en Lóbulo Inferior Derecho producida tras la aspiración de
líquido o alimento, por la dificultad de deglución que presentaba. El catéter
venoso que mostró contaminación, sin embargo, podría no ser el origen de la
infección, dado que la muestra analizada corresponde al día 11 de octubre, dos
días después de que se hiciera patente los signos de infección. Pudo ser,
asimismo, otro el origen de la infección.
La infección adquirida por el paciente en los hospitales supone una gran
preocupación de los profesionales de la salud. La situación que presenta el
paciente en el momento del ingreso, junto con las intervenciones que se
realizan, aumenta la probabilidad de la infección. El uso generalizado de
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antibióticos ante patologías banales, como la gripe o el catarro común, ha
supuesto que los gérmenes hayan adquirido resistencia a los mismos. Las
complicaciones infecciosas suponen un riesgo conocido que debe minimizarse
extremando los cuidados profilácticos. La información que consta en el
expediente indica que se tomaron en este caso las medidas pertinentes para
minimizar la probabilidad de que se produzcan estas complicaciones”.
33.
En el mismo sentido, el informe del Servicio de Neurocirugía del Hospital …, de
17 de julio de 2008, refiere que “Tanto el diagnóstico como el seguimiento y tratamiento
posterior han sido consensuados con la familia, estando ésta por lo tanto informada en todo
momento de las posibilidades evolutivas, terapéuticas y riesgos inherentes a las mismas (se
aporta estudio sobre complicaciones en neurocirugía elaboradas por la Sociedad Española de
Neurocirugía)”.
34.
Por otra parte, y si bien dichos informes pueden admitir la probabilidad de que la
infección fue hospitalaria, lo cierto es que el riesgo potencial de infección se
encuentra expresamente contemplado en los documentos de consentimiento
informado firmado por el paciente, para la intervención y anestesia.
35.
En este sentido, es criterio consolidado de la jurisprudencia, como ya dijo esta
Comisión en el Dictamen 187/2088, el que la falta de dicha información constituye
per se una mala praxis que pone de manifiesto un funcionamiento anormal del
servicio sanitario y da lugar al reconocimiento de responsabilidad patrimonial,
siempre, claro está, que se haya producido un daño.
36.
La exigencia del consentimiento informado constituye una obligación impuesta
actualmente por el artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica (LAP), en cuyo artículo 10 concreta que,
antes de obtener su consentimiento, el facultativo proporcionará al paciente la
información básica sobre i) las consecuencias relevantes o de importancia que la
intervención origina con seguridad; ii) los riesgos relacionados con las
circunstancias personales profesionales del paciente; iii) los riesgos probables en
condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención; y iv) las contraindicaciones.
37.
Esta Comisión entiende que la información que se facilitó al paciente fue lo
suficientemente completa, clara y explícita (uno de los riesgos era la infección)
como para dar por cumplidas las exigencias impuestas actualmente en la LAP al
consentimiento informado. El consentimiento prestado supone así la asunción de
los riesgos o complicaciones inherentes a la intervención y, en este caso, la lesión
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sólo puede ser considerada como la materialización de uno de los riesgos propios
de dicha intervención.
38.
Una vez examinada la instrucción practicada y de consuno con los informes de
los que se han hecho mención ─que son los únicos de los que dispone la
Comisión para emitir su parecer sobre la consulta planteada─, se extrae la
conclusión, no desvirtuada por los reclamantes mediante prueba pericial
contradictoria, de que la atención médica que se dispensó fue correcta y
conforme a las buenas prácticas médicas.
39.
Prueba de ello es el resumen de la secuencia de actuación llevada a cabo
durante los días 6 a 13 de octubre de 2006.
40.
Así, durante la intervención del día 6 de octubre se practicó tratamiento
preventivo con un antibiótico de amplio espectro, la cefalosporina Cefazolina
según se recoge en la hoja de Anestesia.
41.
Tras la intervención, la primera reseña de incidencia aparece a las 20:50 horas
con dificultad para la deglución, si bien la afasia y la hemiplejia derecha son
previas a la intervención. Los días 6 y 7 de octubre se prescribe un antibiótico
doble intravenoso, Augmentine, amoxicilina más ácido clavulánico.
42.
El día 7 de octubre, a las 14:46 horas, no tiene reflejo de deglución y se practica
TAC cerebral urgente, informando a los familiares.
43.
No consta novedad hasta el día 9 de octubre de 2006, día en que presenta
oliguria, coluria, proceso febril y tensión arterial 100/50 por lo que:
- Se le practica TAC craneal y prueba de radiología y tras los resultados se
aumenta la dosis de corticoides y broncodilatadores y se mantiene el
antibiótico, Además se solicitan dos hemocultivos y uno de ellos resulta
positivo para bacteria Gram, por lo que el Servicio de Neurología consulta
con el de Medicina Interna por episodio de probable aspiración.
- Se elabora plan terapéutico aumentando el volumen de suero,
prescribiendo dopamina y un antibiótico de amplio espectro, la
Vancomicina. Se solicita TAC abdomino torácico.
44.
El 10 de octubre de 2006 se le practica TAC abdomino torácico con resultado de
neumonía en base derecha y derrame pleural izquierdo y el paciente es
trasladado a Medicina Intensiva con diagnóstico de sepsis y deterioro
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neurológico, donde se intenta punción del reservorio valvular sin éxito y se inicia
tratamiento antibiótico con Vancomicina.
45.
El 11 de octubre se solicita cultivo de sangre de punta de dos catéteres venosos,
del drenaje y del urocultivo. De los cinco análisis solicitados uno dio resultado
positivo en la punta de catéter venoso tanto en el exterior como en el interior.
Asimismo, se modifica el tratamiento antibiótico a Linezolid y Augmentine.
46.
Por tanto, desde el 7 al 10 de octubre de 2006 se registran tres solicitudes de
TAC, cuatro exploraciones radiológicas, tres analíticas de urgencia y un
hemocultivo, además de profusión de analíticas realizadas.
47.
En relación con los resultados del Laboratorio Unificado de Donostia del Servicio
de Microbiología realizados concluyen lo siguiente:
- Fecha obtención–inicio-ensayo 9 de octubre de 2006: la muestra de
sangre hemocultivo 2º es Positivo BGN en curso de identificación.
- Fecha obtención–inicio-ensayo 11 de octubre de 2006: la muestra punta
de catéter es un cultivo negativo en el exterior y en el interior del catéter.
- Fecha obtención–inicio-ensayo 11 de octubre de 2006: la muestra punta
de catéter es un cultivo positivo: Exterior del catéter (lavado) 50
colonias/placa de klebsiella pneumoniae. 50 colonias/placa de
Enterobacter sp. Interior del catéter (lavado) 1000 colonias/ml de klebsiella
pneumoniae. 1000 colonias/ml de Enterobacter spp.
- Fecha obtención–inicio-ensayo 11 de octubre de 2006: la muestra es un
drenaje. Tinción de Gram No se observan leucocitos. Cultivo negativo.
Cultivo anaerobio negativo.
-
Fecha obtención–inicio-ensayo 11 de octubre de 2006: la muestra es orina
(sonda). Urocultivo negativo.
48.
Los informes médicos y la hoja de evolución de enfermería evidencian que la
intervención quirúrgica transcurrió sin complicaciones y que, tras la operación, en
todo momento se supervisó el estado de salud del paciente por el personal
sanitario. No hay que olvidar que la obligación de los profesionales sanitarios es
la de prestar la debida asistencia y no la de garantizar, en todo caso, la curación
del enfermo (la actividad médica es de medios, y no de resultados).
49.
Lo que confirman, a ese respecto, los documentos que obran en el expediente es
que, en el presente caso, se ha producido un trágico y lamentable desenlace
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derivado de una septicemia por una causa no determinada (debido a una
neumonía en lóbulo inferior derecho debida a su dificultad de deglución, debido a
la contaminación de un catéter venosos, o quizás otro origen), todo ello, tras una
intervención quirúrgica practicada correctamente conforme a la técnica explicada
y asumida por el paciente ─así figura en el expediente─, y que, de los datos
clínicos facilitados y la valoración de los mismos que efectúan los médicos
informantes, resulta que la atención sanitaria facilitada a don JCAG, una vez
practicada aquella intervención, también fue la adecuada a las circunstancias.
50.
Es factible que pueda darse un proceso infeccioso en el marco de un proceso
quirúrgico, donde la infección bacteriana padecida se presenta así como una
complicación improbable pero posible en el marco de la propia actuación
asistencial, lo que no permite establecer la existencia de un nexo causal entre los
daños sufridos por los reclamantes y la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza, respondiendo la prestación de dicho servicio público sanitario a un
funcionamiento normal conforme a las reglas y premisas de aplicación a la lex
artis ad hoc.
51.
Todo lo anterior nos conduce a estimar que falta así, en el supuesto examinado,
un elemento imprescindible para reconocer la existencia de responsabilidad
patrimonial, que ha de construirse sobre la base de un daño de las características
apuntadas, relacionado causalmente con una actuación anormal de la
Administración, la cual no ha sido demostrada en el procedimiento. Por ello,
estima la Comisión que no ha resultado acreditada la tesis que sustenta la
reclamación.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por la esposa e hijos de don JLMA.
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