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DICTAMEN Nº: 2/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MJAM tras el fallecimiento de su madre, doña MRMB, como consecuencia
de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 4 de octubre de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 13 de octubre, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña … (en adelante, doña MJAM), tras el fallecimiento de su madre doña …
(MRMB) como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio
vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada por
haberse producido un retraso en el tratamiento antibiótico –que atribuye a un error
diagnóstico- de doña MRMB, quien falleció en el Hospital Universitario … a
consecuencia de una meningoencefalitis aguda abscesificada.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de cincuenta y siete mil
quinientos diecisiete euros (57.517 €).
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; las historias clínicas de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …
y OSI …; los informes de los servicios de neurología del Hospital Universitario …
y de radiodiagnóstico y de urgencias del Hospital …: el informe de la Inspección
médica; el escrito de alegaciones de la reclamante; y la propuesta de resolución
desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, y siguiendo el relato de
hechos compilado en el informe de la Inspección médica, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
En fecha 13 de febrero de 2015, doña MRCB, de … años de edad, con
antecedentes de diabetes mellitus y cirrosis hepática de posible origen etílico,
acudió al Centro de alta resolución (CAR) de …, derivada desde el punto de
atención continuada (PAC) de …, por síndrome confusional agudo. Sus familiares
referían que desde hacía 3-4 días estaba más “parada” de lo habitual, con menos
ganas de salir, apática y bradipsíquica y que había empeorado en las últimas 24
horas, con incoherencias verbales, confusión y fallos de memoria.
8.
En el CAR de …, doña MRCB estaba consciente, ligeramente desorientada, poco
centrada y con tendencia a mantener los ojos cerrados. Refería haber tenido un
cuadro catarral leve días antes, sin fiebre, ni disnea, ni tos, ni expectoración
importante. Tras exploración física general y neurológica sin alteraciones, se
realizaron pruebas analíticas (sangre, orina, coagulación, detección de drogas,
etc.), RX de tórax y TAC craneal urgente que objetivó una lesión fronto-temporal
izquierda con efecto masa local informada como sugestiva de neoplasia primaria
cerebral como primera posibilidad diagnóstica. Tras el resultado del TAC cerebral
se contactó con el Servicio de neurocirugía del Hospital Universitario …, siendo
trasladada allí la paciente para su valoración, con impresión diagnóstica de
probable neoplasia primaria cerebral y síndrome confusional agudo.
9.
Ingresó al día siguiente en el Hospital Universitario …, a cargo del Servicio de
neurocirugía, para estudio de su lesión ocupante de espacio cerebral, en
condiciones generales estables, afebril, consciente, bradipsíquica y parcialmente
orientada. Su lenguaje era bradilálico con tendencia a la disnomia, a parafasias,
en ocasiones afasia sensitiva. No presentaba signos de meningismo. Durante los
primeros días de ingreso, la paciente permaneció estable y afebril, sin dolor ni
molestias, con mejoría de su afasia.
10.
En el TAC Body (cervico-toraco-abdomino-pélvica) realizado el 19 de febrero de
2015 se le apreció cirrosis hepática, esplenomegalia e hipertensión portal ya
conocida, sin alteraciones en el resto. Ese mismo día la paciente empeoró, con
afasia global, hemiplejia derecha y mayor desorientación.
11.
Ante la progresión de su afasia, el día 20 de febrero de 2015 se realizó un TAC
craneal urgente que objetivó un discreto crecimiento del edema cerebral, así
como mayor pinzamiento de asta frontal, sin apreciarse lesiones hemorrágicas ni
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otras alteraciones groseras. Se le administró manitol IV y ceftriaxona y se pidió un
EEG [electroencefalograma]. Así mismo, se valoró otro posible origen del
deterioro de conciencia, realizándose urocultivo.
12.
El día 22 de febrero de 2015, por la noche, tuvo fiebre (38º C) que remitió en las
horas siguientes. Al día siguiente, 23 de febrero, mostraba alteración de la
coagulación por lo que se pautó transfusión de plaquetas. La paciente no hablaba
y solo abría los ojos, con dificultad, ante estímulos dolorosos. Se realizó una RMN
cerebral cuyo resultado se consideró compatible con glioblastoma multiforme.
13.
El 24 de febrero, doña MRCB fue valorada por el Servicio de enfermedades
infecciosas que consideró un diagnóstico diferencial con infección atípica,
pautándosele antibioterapia empírica (vancomicina + meropenem y anti TBC). La
evolución siguió siendo desfavorable, con falta de respuesta a estímulos.
14.
El 25 de febrero –con la paciente febril, comatosa y con midriasis bilateral
arreactiva- se indicó limitación de esfuerzo terapéutico, se suspendió la biopsia
cerebral programada y se pautó sedación. Ese mismo día falleció, solicitándose
autorización para necropsia a fin de filiar el origen de la lesión. Los hallazgos y
diagnósticos finales del informe de la autopsia (fechado el· 29 de febrero) fueron:
meningoencefalitis aguda abscesificada con cultivo positivo para listeria,
cardiomegalia hipertrofia biventricular, hemorragia y edema pulmonar bilateral y
cirrosis micro-macronodular.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
15.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
16.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
17.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es hija de la
fallecida y ostenta la condición de perjudicada (art. 142. 5 LRJPAC).
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18.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
19.
Obran en el expediente (i) los actos de instrucción, que han sido realizados por
órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios implicados; (iii) se
han aportado las historias clínicas correspondientes; (iv) se incluye el informe de
la Inspección médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia, obrando
las alegaciones presentadas por la reclamante; y (vi) se ha redactado la
propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.
20.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y
notificar la resolución.
21.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
22.
El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas
tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En el
momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos
139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
23.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
24.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal –es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a
estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
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causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
25.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
26.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso –recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento-.
27.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del
Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de
ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005/5739-, de 19 de julio de
2004 –RJ 2004\6005─ y de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─ vienen
también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el
ámbito sanitario.
28.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
29.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
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30.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
31.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que, como se
ha advertido, cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño
padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente,
recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
32.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
33.
La parte reclamante señala que existió un retraso -por error diagnóstico- en el
inicio del tratamiento antibiótico que precisaba la paciente, quien falleció a
consecuencia de una meningoencefalitis aguda abscesificada. La paciente había
sido ingresada en el hospital –a cargo del Servicio de neurocirugía- el 14 de
febrero de 2015, con un síndrome confusional agudo que se atribuyó a una
probable neoplasia primaria cerebral.
34.
De esta manera, identifica los errores que a su entender se produjeron:
a) El Servicio de radiodiagnóstico interpretó las imágenes de la TAC craneal como
sugestivas de una neoplasia primaria cerebral, lo que “impidió iniciar un tratamiento
antibiótico con mayor antelación, lo que hubiera aumentado las posibilidades de
supervivencia” de doña MRMB.
b) El Servicio de neurocirugía no practicó “las pruebas diagnósticas que, dada la clínica
y sintomatología del paciente, estaban indicadas”.
c) Los resultados de los análisis realizados el día 21 de febrero de 2015 (niveles
de leucocitos, neutrófilos, amonio) eran sugestivos de un posible proceso
infeccioso.
d) En vez de combatirse la infección que presentaba la paciente, se pautaron
medicamentos que mermaron su salud “hasta tal modo que provocaron el
fallecimiento”.
35.
En el análisis que nos corresponde hemos de señalar que, en lo concerniente a la
causa de pedir, la reclamante no presenta ningún documento ni informe pericial
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médico en apoyo de sus afirmaciones, por lo que la Comisión cuenta únicamente
con los informes emitidos por los servicios de neurología del Hospital Universitario
… y de radiodiagnóstico y de urgencias del Hospital …, y, especialmente, el
emitido por la Inspección médica, que analiza el conjunto de la asistencia
prestada.
36.
En orden al síndrome confusional agudo y a la meningoencefalitis, el informe del
inspector médico realiza primero una serie de consideraciones médicas
generales, con apoyo en la doctrina científica que cita.
37.
Así, en lo que respecta al Síndrome confusional agudo (SCA) afirma que “más que
una enfermedad representa una complicación de otra enfermedad subyacente que
generalmente es la que determina el pronóstico. Puede ser definido como un síndrome mental
orgánico transitorio, caracterizado por un trastorno global de la cognición y la atención, un nivel
de conciencia reducido, incremento o reducción de la actividad psicomotora y un desorden en
el ciclo sueño-vigilia. Es un cuadro de instauración más o menos aguda (horas o días),
progresiva y fluctuante a lo largo del día: lo súbito de su aparición es un rasgo distintivo frente
al comienzo insidioso de la demencia y otros cuadros.”
38.
Enumera las causas orgánicas frecuentes del síndrome y señala que, pese “a su
considerable morbimortalidad y su elevada incidencia entre pacientes hospitalizados, el
porcentaje de diagnósticos correctos –y consecuentemente tratamientos adecuados- es bajo.
No existe un test específico para establecer el diagnóstico del SCA.”
39.
En lo relativo a la meningoencefalitis por listeria, expone:
Listeria
Monocytogenes
causa
la
listeriosis
en
humanos,
que
afecta
principalmente a personas con alteraciones de la inmunidad celular (por
neoplasias,
cirrosis,
diabetes,
trasplantados,
Sida
o
tratamiento
inmunosupresor), embarazadas, recién nacidos y ancianos, pudiendo producir
sepsis, meningitis, muerte fetal e infecciones focales. Un 30% de los pacientes
no tienen factores subyacentes identificables. La incidencia de la infección
esporádica se estima en 0,2-0,8/100.000 personas. El origen alimentario es el
mecanismo de transmisión más frecuente tanto en los casos esporádicos como
en los brotes epidémicos.
En el 30-50% de las listeriosis se afecta el sistema nervioso central (SNC)
generalmente
en
forma
de
meningitis
(o
meningoencefalitis)
y
más
excepcionalmente, de abscesos cerebrales o en médula espinal. Aunque sólo el
2-5% de las meningitis son debidas a Listeria, este microorganismo es la quinta
causa de meningitis bacteriana en pacientes inmunodeprimidos y la que
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ocasiona mayor mortalidad en esta población. Se producen abscesos cerebrales
hasta en el 10% de las infecciones del SNC por Listeria.
El espectro clínico oscila entre un cuadro sutil con fiebre y cambios cognitivos,
hasta el curso fulminante y coma. El diagnóstico puede verse retardado, ya que
su presentación suele ser más atípica e insidiosa que en otras meningitis
bacterianas. El paciente suele presentar fiebre pero solo un 5% de los enfermos
tiene un síndrome meníngeo. A menudo el paciente presenta solo fiebre y
cefalea asociadas o no a alteración de conducta, convulsiones o focalidad
neurológica. La única forma de llegar al diagnóstico de listeriosis es mediante el
cultivo (en sangre, LCR,...) del microorganismo. Analíticamente, en las formas
graves existe leucocitosis neutrofílica y la velocidad de sedimentación (VSG)
suele estar elevada. La serología carece de utilidad diagnóstica.
En general, se considera que el antibiótico de elección es la ampicilina (en
alérgicos, cotrimoxazol). Los antibióticos B lactámicos, el imipenem y la
vancomicina poseen actividad bactericida in vitro con los niveles obtenidos en el
LCR (a las 48 horas). La mortalidad puede llegar al 60% en pacientes con
procesos malignos subyacentes, al 30% en pacientes inmunodeprimidos y al
15% en las personas previamente sanas.
40.
El análisis del caso comienza indicando que, a la espera de las pruebas
solicitadas al ingreso de la paciente (TAC Body y RMN craneal y una biopsia
cerebral programada):
la paciente permaneció estable, sin fiebre, ni dolor ni más clínica que la afasia
que en un principio incluso mejoró, tal como se refleja en el evolutivo (15.02.15:
“...trastorno del lenguaje menos llamativo....sin dolor. No molestias…”; 16.02.15:
“mejora en el discurso. Comenta estar bien...Sin incidencias...”. El único
problema era el de su hiperglucemia, que hizo necesarios varios ajustes de
insulina. El empeoramiento se produjo a partir del día 19 (“Hemiplejia derecha,
afasia global. Empeoramiento respecto a días previos. ...Más dificultad para
responder a preguntas sencillas... A la noche, más desorientada, inquieta...”).
Por esa razón se pidió una TAC craneal urgente que sólo objetivó ligero
empeoramiento (más edema cerebral) respecto a la imagen de la TAC previa,
descartando patología hemorrágica y otras alteraciones groseras. Se le
administró manitol IV, para el edema cerebral, se realice un video EEG y tras
valoración por el servicio de medicina interna –que consideró la posibilidad de
una encefalopatía hepática-, se pautó tratamiento antibiótico con ceftriaxona y
Duphalac, así como tratamiento anticomicial. También se solicitó un urocultivo,
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en la búsqueda de otro posible origen del deterioro de conciencia de la paciente.
El tratamiento pautado se reajustó horas después, tras resultados analíticos que
constataban
aumento
de
amonio
y
plaquetopenia,
compatibles
con
encefalopatía hepática. No se repitió otra prueba de imagen porque ya se había
realizado la TAC de estadiaje que había descartado la presencia de otro foco
infeccioso.
41.
De donde concluye que la conducta diagnóstica y terapéutica fue la adecuada a la
clínica que presentaba doña MRMB, que “seguía afebril y en la que dos TAC cerebrales
habían objetivado imágenes de lesión ocupante de espacio, con efecto masa y otras
características compatibles con neoplasia cerebral. La paciente tuvo un pico febril el día 22
(38ºC) que remitió pocas horas después y no volvió a tener fiebre hasta el día 25.02.15, el de
su fallecimiento.”
42.
Analizando la alegación de la reclamante de que se produjo un error en la
interpretación que el Servicio de radiodiagnóstico hizo de las imágenes de la TAC
craneal como una neoplasia primaria cerebral, error que “impidió iniciar un tratamiento
antibiótico con mayor antelación, lo que hubiera aumentado las posibilidades de supervivencia ”
de doña MRMB, el informe del inspector médico mantiene que:
lo que el informe radiológico hacía es describir unas imágenes (“lesión
hipodensa de bordes mal definidos”, “áreas de realce en anillo”, “efecto masa”,
etc) que, aun no siendo patognomónicas eran compatibles, efectivamente, con
una “neoplasia cerebral primaria como primera posibilidad diagnóstica”. La
descripción de las imágenes de la TAC cerebral del día 14.02.15 era correcta y
la impresión diagnóstica era razonable, dado el contexto clínico de la paciente y
de hecho, se mantuvo tanto en la siguiente TAC cerebral urgente que se efectuó
el día 20.02.15 (“lesión ya conocida”, “proceso temporo-frontal izquierdo
expansivo”) como en la RMN de fecha 23.02.15 (cuyos hallazgos sugerían
“como primera posibilidad un proceso tumoral-multifocal”, aunque el resultado
fuera menos valorable, al estar parcialmente distorsionada por los “continuos
movimientos condicionados por la mala situación clínica del paciente”).
Si no se pensó inicialmente en un posible proceso infeccioso fue no sólo por las
imágenes radiológicas (en tres exploraciones diferentes y efectuadas por tres
radiólogos distintos) sino, sobre todo, porque la paciente no mostró focalidad
infecciosa (por ejemplo, no presentaba signos de meningismo que hubieran
alertado de una posible meningitis), ni fiebre (salvo un pico febril de muy corta
duración el día 22.02.15), ni datos analíticos significativos, que hubieran
aconsejado realizar un hemocultivo, por ejemplo. A este respecto, hay que
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señalar que, en contra de lo que refiere la interesada, los resultados de los
análisis del día 21.02.15 (unas cifras de leucocitos y de neutrófilos de 10.300 y
7.800 respectivamente) no sugerían la existencia de un proceso infeccioso
subyacente y, en esa misma fecha, el valor de la PCR –el reactante de fase
aguda de medición más habitual, era absolutamente normal (0,79 mg/dL). Los
datos patológicos que sí se tomaron en consideración fueron la elevación de
amonio y la plaquetopenia, sugerentes de encefalopatía hepática, actuándose
en consecuencia.
43.
El informe de la Inspección médica analiza seguidamente la alegación de la
reclamante, quien afirma que no se realizaron “las pruebas diagnósticas que, dada la
clínica y sintomatología del paciente, estaban indicadas”:
Lo cierto es que pese a que la sintomatología de la paciente se reducía ─al
ingreso y durante los primeros cinco días de su hospitalización─, a la afasia, el
estudio diagnóstico incluyó exploraciones físicas y analíticas, radiografías
simples de tórax, TACs cerebrales (2), TAC "Body", RMN craneal, videoElectroencefalograma, urocultivo, etc. y se programó una biopsia cerebral que
no pudo llegar a practicarse por su empeora miento clínico. La paciente fue
valorada además, cuando fue necesario, por especialistas de medicina
internaenfermedades infecciosas, endocrinología, digestivo y hematología. No
puede reprocharse pasividad o inacción en la búsqueda de la causa del
deterioro neurológico de la paciente. Ciertamente, si se hubiera practicado una
punción lumbar se habría detectado la meningitis pero ni esa es una prueba de
rutina, ni hubo signos de meningismo o fiebre que la hicieran aconsejable y,
posteriormente, la focalidad neurológica la contraindicaba tal y como se hizo
constar expresamente.
44.
Finalmente, el informe responde a la alegación planteada respecto de que “en vez
de combatirse la infección que presentaba la paciente se pautaron medicamentos que
mermaron su salud hasta tal modo que provocaron el fallecimiento”. A tal fin señala que:
“A partir del día 20, constatado el empeoramiento de la paciente, se le
administró manitol intravenoso, para el edema cerebral, el antibiótico
ceftriaxona, que es de elección en infecciones en pacientes cirróticos y
lactulosa, así como fármacos anticomiciales, por el foco epileptógeno que
suponía la lesión cerebral. Posteriormente, se le trasfundieron plaquetas y como
antibioterapia empírica, se pautaron vancomicina y meropenem, así como
fármaco anti-tuberculosis. Fueron decisiones terapéuticas coherentes con la
valoración clínica de la paciente en cada momento y con las hipótesis
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manejadas sobre la causa de su deterioro neurológico. En unos casos estaban
claramente indicadas (manitol, lactulosa. plaquetas, ...) y en otros, si bien no se
mostraron efectivas (el antibiótico ceftriaxona es ineficaz frente a Listeria), nada
permite suponer que dañaran la salud de la paciente.
En las meningoencefalitis por Listeria el cuadro clínico es menos característico
que en otras meningitis. Los pacientes suelen presentar fiebre y cefalea,
asociadas o no a alteración de conducta, convulsiones o focalidad neurológica,
aunque poco más de la mitad tiene un síndrome meníngeo. En este caso
concreto, no hubo síndrome meníngeo y tampoco apenas fiebre, lo que explica
la dificultad del diagnóstico. De hecho, pese a que se administró antibioterapia
empírica, no se sospechó de la causa subyacente y la impresión diagnóstica
consignada en el informe de éxitus era “lesión cerebral multifocal pendiente de
filiación anatomopatológica y edema cerebral”. Esa es la razón de que se
solicitara una autopsia clínica que fue la que, finalmente, desveló la naturaleza
de una enfermedad, de curso rápidamente desfavorable y que se asocia
habitualmente a una alta mortalidad (15% en las personas previamente sanas y
30% en pacientes inmunodeprimidos).
45.
Concluye el informe de la Inspección médica afirmando que:

Tras el ingreso hospitalario de la paciente la conducta diagnóstica y terapéutica
fue la adecuada a la clínica que presentaba, no pudiendo reprocharse pasividad
o inacción en la búsqueda de la causa de su deterioro neurológico.

La descripción de las imágenes de la TAC cerebral del día 14.02.15 era correcta
y la impresión diagnóstica ─ratificada en la TAC del 20.02 .15 y en la RMN del
23.02.15─, era razonable, máxime en el contexto clínico de la paciente.

Durante los primeros días del ingreso, la paciente permaneció estable, sin fiebre
ni dolor ni más clínica que la afasia que en un principio incluso mejoró. El
empeoramiento se produjo a partir del 19.02.15 y desde el día 20.02.15 se le
pautó antibioterapia empírica (que se modificó el 24.02.15).

La paciente no mostró fiebre (salvo un pico febril de muy corta duración el día
22.02.15 no tuvo fiebre hasta el día 25.02.15) ni focalidad infecciosa (por
ejemplo, no presentó signos de meningismo), ni datos analíticos sugerentes de
un proceso infeccioso subyacente, lo que explica la dificultad del diagnóstico.
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
Las medidas terapéuticas adoptadas (manitol, lactulosa, trasfusión de plaquetas,
anticomiciales, antibioterapia empírica) fueron coherentes con la valoración
clínica de la paciente en cada momento y con las hipótesis manejadas sobre la
causa de su deterioro neurológico y nada permite suponer que dañaran su salud.

Su atípica presentación clínica dificultó el diagnóstico de una enfermedad, cuyo
curso fue rápidamente desfavorable y que se asocia habitualmente a una alta
mortalidad (30% en pacientes inmunodeprimidos).
46.
Como se indicó anteriormente, la representación de la reclamante se limita, en el
escrito inicial, a afirmar la existencia de un error diagnóstico determinante del
daño producido, y, en el escrito de alegaciones, a efectuar comentarios puntuales
sobre los hechos y decisiones adoptadas con la aparente finalidad de demostrar
que, si se hubieran realizado ciertas actuaciones y pruebas, los hechos no se
hubieran desarrollado como lo hicieron.
47.
Pero tales esfuerzos argumentales no sólo no vienen acompañados del
imprescindible refrendo técnico que analice en qué medida aquellas actuaciones y
pruebas omitidas hubieran influido en el fatal desenlace ─valorando el mal estado
de salud que presentaba doña MRMB─, sino que parten del error de evaluar la
actuación médica desde el conocimiento del resultado final, cuando lo procedente
es evaluar si dicha actuación fue correcta y dentro de la lex artis a la luz de los
antecedentes y datos que se obtuvieron en su momento.
48.
Ha quedado demostrado, de la documentación y los informes médicos obrantes
en el expediente, que la atención prestada a doña MRMB ha sido la que cabía
esperar ante el cuadro diagnóstico que presentaba y las pruebas realizadas,
siguiéndose los protocolos y la pericia aplicable en estos supuestos, por lo que,
en consecuencia, la Comisión Jurídica considera que no se infringió la lex artis en
la atención médica dispensada.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MJAM, tras el
fallecimiento de su madre doña MRMB como consecuencia de la asistencia prestada
por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
Dictamen 2/2017
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