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Ñ reumatología
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Nicanor Barrena
Hombro doloroso.
A. El hombro doloroso puede estar causado por múltiples procesos patológicos, encuadrados en dos
grandes grupos:
1. Dolor originado en el hombro mismo (hombro doloroso intrínseco): más del 90% de los
hombros dolorosos se deben exclusivamente a alteraciones musculoligamentosas del complejo
articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Entre las
causas de hombro doloroso intrínseco tenemos:
a. Articular: Artritis inflamatorias, sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular,
glenohumeral, esternoclavicular.
b. Musculoligamentosa: Lesiones del manguito de los rotadores, bursitis.
c. Capsuloligamentosa: Capsulitis retráctil, algodistrofia refleja.
d. Oseas: Osteítis (humeral, acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis
aséptica humeral.
e. Muscular: Miopatías inflamatorias.
2. Dolores referidos desde otras estructuras (hombro doloroso extrínseco): Entre estas
causas están:
a. Origen cervical: Espondilopatías C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial.
b. Origen visceral: Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis,
pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del
vértice pulmonar.
3. En este capítulo analizaremos solamente el hombro doloroso intrínseco agudo.
B. Formas de presentación: En la práctica clínica, el paciente que consulta por dolor de hombro puede
hacerlo de diversas formas. Dentro de éstas, las más frecuentes son:
1. Dolor agudo localizado: Orienta hacia una tendinitis aguda, tendinitis calcárea o bursitis aguda.
2. Dolor difuso: Debemos pensar en una periartritis aguda difusa o en una artritis aguda.
3. Dolor con pseudoparálisis del hombro: Orienta a una ruptura tendinosa aguda.
C. Las estructuras afectadas habitualmente son los tendones y las bursas, y todos los diferentes
cuadros pueden corresponder a procesos secundarios a un traumatismo único aislado, como
también al debut clínico de cuadros determinados por el mal uso crónico de la cintura escapular, que
produce pequeños traumas repetitivos, determinando alteraciones tróficas progresivas de los
tendones, hasta que se hacen dolorosos.
D. Tendinitis aguda. Forma de presentación más frecuente del adulto joven. Se caracteriza por dolor
localizado, de aparición brusca en la zona del manguito de los rotadores o tendón largo del bíceps. El
dolor limita el movimiento activo y pasivo, se acentúa al elevar el miembro superior, en el caso de la
tendinitis del manguito, y en la flexo-extensión, en el caso de la tendinitis bicipital. El dolor
generalmente est acompañado por limitación funcional por contracción de los músculos regionales.
E. Tendinitis calcarea y bursitis aguda. Son proceso inflamatorios de tendones o bursas del hombro,
se desencadenan por la presencia de sales de calcio en estructuras de partes blandas que
normalmente no son calcificadas. Cuando el acúmulo de cristales de apatita se contacta con una
vaina tendinosa o se vuelca dentro de una bursa, se produce una intensa irritación, lo que pone en
marcha una inflamación que determina el cuadro clínico. La clínica se caracteriza por dolor intenso,
limitante, de aparición brusca. La actitud del paciente es de protección hacia el hombro afectado, lo
que dificulta el examen. Al describir el dolor, el paciente lo refiere difuso, pero con el examen se
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puede localizar una zona de exquisito dolor por fuera del acromion o por delante del troquíter, con
frecuencia hay aumento de volumen y temperatura local. Es una patología del adulto de la quinta
década de la vida, se distribuye igual en ambos sexos, es frecuente en sedentarios y se asocia a
trastornos metabólicos como diabetes mellitus. Los tendones más frecuentemente afectados son los
del manguito de los rotadores.
F. Ruptura tendinosa aguda. Forma poco frecuente de comienzo, se caracteriza por dolor de inicio
brusco, con limitación persistente de un movimiento del hombro, lo que da la sensación de tener el
miembro paralizado. Esta situación puede observarse en dos grupos de pacientes, de edades muy
diferentes: jóvenes que luego de un trauma deportivo, con caída sobre el hombro extendido, no
pueden elevar o rotar el hombro; personas de edad avanzada, que luego de un esfuerzo, muchas
veces moderado, hacen dolor con incapacidad de mover el hombro. El examen físico se caracteriza
por normalidad de movimientos pasivos, pero limitación absoluta para los movimientos propios del
músculo desgarrado.
G. Periartritis aguda difusa. Hombro congelado. Se observa en mayores de 50 años, habitualmente
mujeres y no se relaciona con actividades físicas ni laborales. Al examen, se despierta dolor difuso
con el movimiento, sin ubicarse ptos. dolorosos a la palpación. Suele acompañarse de hipotrofia
muscular cuando el proceso se prolonga. En la historia de los pacientes es frecuente encontrar
coexistencia de una enfermedad que mantiene una inmovilidad prolongada de los hombros
(insuficiencia cardíaca, LCFA, enfermedad coronaria, diabetes mellitus). Algunos autores lo han
relacionado con predisposición genética, al existir mayor incidencia de HLA-B27. La mayoría
evoluciona satisfactoriamente con el tratamiento médico similar al de los otros cuadros agudos. En un
grupo de estos pacientes, sin embargo, la evolución del dolor es rebelde a la terapia habitual,
formando parte de los portadores de capsulitis adhesiva (hombro congelado). La capsulitis adhesiva
tiene tres etapas evolutivas:
1. La primera es indistinguible de la forma de comienzo llamada periartritis aguda difusa, con dolor
intenso y rigidez, persiste de 2 a 9 meses.
2. La segunda dura de 4 a 12 meses, y se caracteriza por dolor difuso moderado, acompañado de
una intensa rigidez (etapa del hombro congelado). No existiría relación entre el dolor y la rigidez,
ya que al anestesiar localmente se puede lograr analgesia sin modificar la rigidez. En esta etapa
se producen una cantidad importante de cambios anatomopatológicos óseos y articulares.
3. La tercera etapa es la de la recuperación, en la que se logra lentamente una mayor motilidad del
hombro, dejando secuelas funcionales de grado variable; suele quedar dolor suave con los
movimientos extremos. Este periodo no es inferior a 5 meses.
H. Algunos causa de hombro doloroso crónico son:
1. Hombro congelado.
2. Tendinitis crónica.
3. Síndrome de atrición.
4. Artrosis acromioclavicular.
5. Entesopatía inflamatoria de las inserciones óseas.
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Lumbago mecánico y lumbago inflamatorio. Síndrome ciático.
Ver tema A-12. Síndrome de dolo lumbar. Cuadro clínico, etiología, estudio y tratamiento.
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Patogenia del ataque agudo de gota. Bases fisiopatológicas del
tratamiento.
A. Patogenia: La gota aguda aparece como consecuencia de la interacción entre los cristales de urato y
los leucocitos PMN, y comprende la activación de mecanismos inmunológicos humorales y celulares:
1. Los cristales de urato activan el complemento, tanto por vía clásica como por la alternativa.
2. El factor XII y el sistema de contacto de la coagulación también se activan, lo cual produce la
síntesis de bradicinina, calicreína y plasmina.
3. La interacción de los cristales con los neutrófilos da lugar a la liberación de enzimas lisosómicas,
radicales libres derivados del oxígeno, metabolitos de leucotrienos y prostaglandinas, colagenasa
y proteasa; la fagocitosis de los cristales causa liberación del factor quimiotáctico inducido por
cristales.
B. El factor quimiotáctico, leucotrieno B4 y C5a son todos factores quimiotácticos y contribuyen a la
respuesta de los PMN durante la fase inicial de la artritis aguda. Con el tiempo, las células
fagocitarias mononucleares sustituyen a los PMN. En estas células, los cristales de urato provocan la
liberación de prostaglandinas (PGE2), enzimas lisosómicas y TNF-alfa e IL-1 y 6. Los sinoviocitos
también participan en la respuesta inflamatoria, mediante la liberación de mediadores, como la IL-8.
C. El potencial inflamatorio de los cristales de urato resulta afectado en gran medida por la presencia de
proteínas absorbidas. Por ejemplo, la IgG absorbida purificada aumenta la respuesta inflamatoria,
produciendo, entre otras cosas, secreción de plaquetas inducida por cristales y aumento de la
síntesis de superóxido; por otra parte, la apoproteína B (componente de VLDL, LDL, etc.) inhibe la
estimulación de los neutrófilos inducida por cristales. Esta apoproteína no suele estar presente en el
liquido sinovial (por su tamaño, probablemente no tenga acceso a ese compartimiento normalmente).
Cuando se desarrolla la sinovitis, las moléculas grandes (como la apo B) entran al espacio articular y
se unen a los cristales, desempeñando probablemente un papel en la finalización del ataque.
D. Tratamiento: Una vez asegurado el diagnóstico de artritis gotosa, los posibles agentes terapéuticos
son:
1. Colchicina: Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales. A pesar
de su gran eficacia, el 80% de los pacientes no tolera la administración oral, pues da lugar a dolor
abdominal, náuseas y vómitos. También se puede administrar i.v., pero esta vía es
potencialmente peligrosa, por lo cual se debe utilizar con cuidado extremo. Las
contraindicaciones absolutas del tratamiento i.v. comprenden función deprimida de médula ósea,
nefropatía, hepatopatia y sepsis. La colchicina oral es el tratamiento de elección en el paciente
ambulatorio en el que no se dispone de un diagnóstico de certeza.
2. AINEs: Si el diagnóstico es seguro, pueden resultar más adecuados que la colchicina, por su
mejor tolerancia. El usado habitualmente es la indometacina, aunque también son eficaces el
ibuprofeno, naproxeno, etc. La acción de estos agentes es menos específica que la de la
colchicina, pero también son eficaces, sobre todo si se usan al principio del ataque.
3. Glucocorticoides intraarticulares: Este tratamiento resulta más eficaz cuando los pacientes no
pueden tomar medicación oral, cuando la colchicina o los AINEs están contraindicados o en los
casos resistentes.
4. Se ha utilizado también la inyección de ACTH.
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Cuadro clínico de la Artritis Reumatoídea. Tratamiento y efectos
secundarios.
A. Presentación.
1. Normalmente, la A.R. es una poliartritis crónica. Aproximadamente en 2/3 de los pacientes,
comienza en forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y síntomas
musculoesqueléticos vagos, hasta que se hace evidente la sinovitis. Este período prodrómico
puede persistir durante semanas o meses, y no permite establecer el diagnóstico.
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2. Los síntomas específicos aparecen habitualmente en forma gradual, con una afección
poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo general simétrica. En un
10% de los pacientes el inicio es más agudo, y cursa con la aparición rápida de una poliartritis,
que se suele acompañar de fiebre, linfadenopatías y esplenomegalia. En un tercio de los
pacientes, los síntomas pueden estar limitados inicialmente a una o varias articulaciones.
B. Signos y síntomas del compromiso articular.
1. La manifestación más frecuente de la A.R. establecida es el dolor en las articulaciones
comprometidas, que se agrava con el movimiento. Es frecuente la rigidez generalizada que suele
ser mayor tras los períodos de inactividad. La rigidez matinal que dura más de una hora es una
característica casi invariable de la artritis inflamatoria, y sirve para distinguir esta afectación de los
diferentes trastornos articulares no inflamatorios.
2. La inflamación sinovial produce tumefacción (por acumulación de líquido sinovial, hipertrofia de la
membrana sinovial y engrosamiento de la cpsula articular), sensibilidad y limitación del
movimiento. Generalmente es evidente el calor sobre la articulación al examen físico,
especialmente en articulaciones de gran tamaño; sin embargo, es raro que aparezca eritema. Al
principio, la movilidad esta limitada por el dolor (la articulación inflamada suele estar en flexión,
para disminuir la distensión capsular), pero posteriormente, la fibrosis y anquilosis, o bien, la
contractura de partes blandas, originan deformidades de carácter fijo.
3. La A.R. puede afectar a cualquier articulación diartrodial, pero con mayor frecuencia causa una
artritis simétrica que afecta característicamente a ciertas articulaciones, como las interfalángicas
proximales y las metacarpofalángicas (las interfalángicas distales se afectan infrecuentemente).
La sinovitis de las articulaciones de la muñeca es prácticamente constante en la A.R., y puede
causar síndrome del túnel carpiano. La rodilla también se afecta frecuentemente, presentando
hipertrofia sinovial, derrame crónico y laxitud ligamentosa. La artritis en la mitad anterior del pie,
los tobillos y las articulaciones subtalares, puede producir dolor muy intenso al caminar, así
como diferentes deformidades.
4. La afectación del esqueleto axial suele estar limitada a la columna cervical superior,. que puede
llevar a una subluxación atloaxoidea, con dolor, y a veces, compresión medular. Nunca se afecta
la columna lumbar.
5. Cuando la artritis es persistente, aparecen distintas deformidades características, atribuibles a
diversas alteraciones patológicas, destrucción o debilitamiento de ligamentos, tendones y
cápsula articular, destrucción del cartílago, etc. Algunas de las deformaciones características de
la mano son:
a. Deformidad en "Z": Desviación radial a nivel de muñeca, con desviación cubital de los dedos,
a menudo con subluxación palmar de falanges proximales.
b. Deformidad en "cuello de cisne": Hiperextensión de las articulaciones interfalángicas
proximales, con flexión compensadora de las interfalángicas distales.
c. Deformidad en "botón": Flexión de las interfalángicas proximales, y extensión de las
interfalángicas distales.
6. También se pueden observar deformidades típicas en los pies.
7. La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales, como anorexia, debilidad, etc. La
fiebre rara vez pasa los 38º C; en los casos en que esto ocurra, hay que descartar la presencia
de un proceso intercurrente, como una infección.
C. Manifestaciones extraarticulares.
1. La A.R. es una enfermedad sistémica. Las manifestaciones extraarticulares aparecen con
frecuencia, pero no todas ellas tienen importancia clínica. No obstante, en ocasiones pueden
constituir el signo principal de actividad de la enfermedad. Como norma, estas manifestaciones
aparecen en pacientes con títulos elevados de factores reumatoídes.
2. Algunas de las manifestaciones extraarticulares son:
a. Nódulos reumatoídeos: 20 a 30% de los pacientes. Habitualmente surgen sobre estructuras
periarticulares, superficies extensoras u otras zonas sujetas a presión mecánica, aunque
pueden aparecer en cualquier lugar, como pleuras y meninges. Localizaciones más
frecuentes: bolsa olecraneana, parte proximal del cúbito, tendón de Aquiles. Los nódulos
suelen ser asintomáticos, aunque en ocasiones se rompen por traumatismos o se infectan.
Casi en forma invariable aparecen en pacientes con factor reumatoide circulante.
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b. Debilidad clínica y atrofia muscular esquelética: Esta atrofia puede ser evidente a las pocas
semanas del inicio de la A.R. , y habitualmente es más llamativa en la musculatura proximal a
las articulaciones afectadas.
c. Vasculitis reumatoíde: Puede afectar a casi cualquier órgano o sistema, se observa en
pacientes con A.R. grave y títulos elevados de factor reumatoide circulante. En su forma más
agresiva (muy infrecuente), esta vasculitis puede causar polineuropatía o mononeuritis
múltliple, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral (se han
observado casos de infarto miocárdico secundario a vasculitis reumatoídea).
d. Manifestaciones pleuropulmonares: más frecuentes en los varones. Consisten en pleuritis,
fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.
e. Cardiopatía: La cardiopatía sintomática, atribuida a la A.R., es rara, aunque en un 50% de
las autopsias se observa una pericarditis asintomática. En algunos casos raros se ha
producido el fallecimiento del paciente por tamponamiento cardiaco. También se puede
producir una pericarditis constrictiva crónica.
f. Compromiso neurológico: A.R. suele respetar el SNC de forma directa. La vasculitis puede
causar neuropatía perisférica. La subluxación atloaxoidea puede producir compresión
medular. También se pueden producir atrapamiento de nervios secundario al compromiso
articular, por ejemplo, síndrome del túnel carpiano.
g. El ojo se ve afectado en menos del 1% de los pacientes. Las dos manifestaciones principales
son la epiescleritis y escleritis.
h. Entre el 15 y 20% de los pacientes con A.R. experimentan un síndrome de Sjögren.
i. Síndrome de Felty: Consiste en A.R. crónica, esplenomegalia, neutropenia y, en ocasiones,
anemia y trombocitopenia. más frecuente en los pacientes con A.R. de larga evolución.
Frecuentemente estos pacientes presentan otras manifestaciones extraarticulares. Estos
pacientes tienen mayor susceptibilidad de infecciones.
j. Osteoporosis secundaria: Es frecuente, y se puede agravar con el tratamiento corticoideo.
La A.R. se asocia a disminución discreta de la masa ósea media y a un aumento moderado
del riesgo de fractura.
D. Tratamiento y efectos secundarios.
1. Los objetivos principales del tratamiento de la A.R. son: alivio del dolor, disminución de la
inflamación, protección de las estructuras articulares, mantenimiento de la función, y control del
compromiso sistémico. Debido a que muchos aspectos de esta enfermedad aún permanecen
ocultos (etiología, etc.), el tratamiento es de tipo empírico. Ninguna de las terapia tiene carácter
curativo, estando dirigidas principalmente a la supresión inespecífica del proceso inflamatorio
para mitigar los síntomas, y a la prevención de la lesión progresiva de las estructuras articulares.
2. Para aliviar los síntomas existen diferentes formas de fisioterapia; el reposo también alivia la
sintomatología. Además, puede ser útil el colocar férulas, para disminuir los movimientos no
deseados de las articulaciones inflamadas.
3. El tratamiento médico se basa en cuatro medidas generales:
a. Utilización de aspirina, otros AINEs y analgésicos simples, para controlar síntomas y signos
del proceso inflamatorio local. Actúan rápidamente, pero parecen tener un efecto muy escaso
sobre la evolución de la enfermedad. Estos agentes se asocian a un amplio espectro de
efectos tóxicos: irritación gástrica, hiperazotemia, disfunción plaquetaria, exacerbación de la
rinitis alérgica y el asma, erupción cutánea, alteraciones de las pruebas funcionales
hepáticas, depresión de la medula ósea.
b. Bajas dosis de glucocorticoides vía oral. Además de disminuir la sintomatología, hay datos
que sugieren que pueden retrasar la aparición y progresión de las erosiones óseas.
c. Antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad o de ación lenta, donde tenemos,
entre otros, la sulfasalazina, las sales de oro y el metotrexato. Estos compuestos reducen los
niveles elevados de los reactantes de fase aguda y los niveles de factor reumatoide y, por lo
tanto, posiblemente modifican la capacidad destructora del proceso. Producen mínimos e
inespecíficos efectos directos de tipo antiinflamatorio o analgésico, por lo cual durante su
administración se debe continuar con AINEs. Sus efectos suelen aparecer en semanas o
meses. Cada uno de estos fármacos produce una toxicidad considerable, por lo que
necesitan una estrecha vigilancia. Otros fármacos son los inmunosupresores y los
citostáticos, que mejoran la enfermedad en algunos pacientes.
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d. Glucocorticoides intraarticulares, que permiten tener un alivio transitorio, cuando el
tratamiento médico sistémico no ha podido disminuir la inflamación.
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Mecanismos de daño tisular en artritis reumatoídea.
A. Las características anatomopatológicas observadas en la AR han sugerido que la propagación de
esta enfermedad es un fenómeno mediado inmunitariamente, aunque el estímulo inicial original
todavía no se ha caracterizado.
B. Un punto de vista es que el proceso inflamatorio en el tejido est basado en las células CD4+ que
infiltran la sinovial. En apoyo a esta hipótesis cabe citar: el predominio de células T CD4+ en la
sinovial; el aumento de receptores solubles de IL-2, un producto de las células T activadas, en sangre
y en líquido sinovial de los pacientes con AR activa; el alivio de la enfermedad tras la eliminación de
las células T, mediante el drenaje del ducto torácico o linfoféresis periférica o supresión de la función
mediante fármacos. Además, se ha comprobado que la administración de anticuerpos monoclonales
anti CD4+ suprime la inflamación reumatoide en algunos pacientes. Por último, los pacientes que
sufren infección por VIH, experimentan cierta mejoría, aunque éste no ha sido un hallazgo constante.
C. Los linfocitos T producen distintas citoquinas, entre las cuales están INF gama y GM-CSF, que
activan macrófagos y aumentan, además, la expresión de HLA. Por otro lado, producen ciertas
citoquinas que fomentan la proliferación y diferenciación de los linfocitos B hacia células plasmáticas,
impulsando la actividad de las células plasmáticas locales. La síntesis de inmunoglobulinas y factor
reumatoide da origen a la aparición de complejos inmunes, con la activación posterior del
complemento y la exacerbación del proceso inflamatorio, al producirse las anafilotoxinas C3a y C5a
(también es un factor quimiotáctico ).
D. La inflamación tisular recuerda a las reacciones de hipersensibilidad retardada; sin embargo, se
desconoce si se trata de una respuesta a un antígeno exógeno persistente, o bien, a autoantígenos
modificados del tipo del colágeno, inmunoglobulina o una de las proteínas del shock por calor. Otra
posibilidad es que sea una respuesta persistente a células isógenas activadas, como podría ocurrir
después de la infección por Epstein-Barr o de una respuesta persistente a un antígeno o un
superantígeno extraño del tejido sinovial.
E. Superpuesto a la inflamación crónica en el tejido sinovial, se puede observar un proceso inflamatorio
agudo en el líquido sinovial. El líquido exudado contiene más PMN que células mononucleares. En la
estimulación de la exudación pueden participar diferentes mecanismos: los complejos inmunes
producidos localmente pueden activar el complemento y producir anafilotoxinas y factores
quimiotácticos; la producción local, por parte de macrófagos, de IL-1, TNF-alfa y LTB4, así como
productos del complemento, estimulan las células endoteliales de las vénulas postcapilares y
aumentan su eficacia de unión a las células circulantes, mientras que IL-8, TNF-alfa, C5a y LTB4
estimulan la migración de PMN hacia el tejido sinovial; factores vasoactivos, como la histamina
producida por los mastocitos que infiltran la sinovial reumatoide, y vasodilatadores, como la PGE2,
también pueden facilitar la exudación de células inflamatorias al líquido sinovial.
F. Una vez en el líquido sinovial, los PMN ingieren inmunocomplejos, con la producción resultante de
radicales libres de oxígeno y otros mediadores inflamatorios, aumentando la complejidad del medio
inflamatorio.
G. No se conoce del todo el mecanismo de destrucción ósteo cartilaginosa. Aunque el líquido sinovial
contiene diferentes enzimas capaces de degradar el cartílago, la mayor parte de la destrucción se
produce en yuxtaposición a la sinovial inflamada, o pannus, que se extiende hasta cubrir el cartílago
articular. Este tejido de granulación vascular est formado por fibroblastos proliferantes, vasos
sanguíneos de pequeño calibre y número variable de mononucleares, y produce una gran cantidad
de enzimas líticas, como colagenasas y estromalisina, que facilitan el daño tisular. La IL-1 y TNF-alfa
estimulan a las células del pannus a liberar estas enzimas; también estas dos citoquinas activan a los
condrocitos in situ, para que produzcan enzimas líticas que degraden el cartílago localmente.
Finalmente, ambas citoquinas pueden contribuir a la desmineralización local del hueso, a través de la
activación de los osteoclastos. Es posible que la vía final común de la erosión ósea implique la
activación de osteoclastos, presentes en grandes cantidades en estas zonas.
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H. Las manifestaciones generales de la AR se explican por la liberación de moléculas inflamatorias del
tejido sinovial, entre las que tenemos IL-1, TNF-alfa e IL-6. Es probable que estas moléculas
expliquen muchas de las manifestaciones de la AR activa, como malestar general, fatiga, etc.
Además, los inmunocomplejos producidos dentro de la sinovial, que entran en la circulación,
probablemente originan otras manifestaciones de la enfermedad, como la vasculitis sistémica.
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Mecanismos inmunológicos de daño tisular en el Lupus Eritematoso
Sistémico (LES).
A. En el LES se produciría:
1. Un desequilibrio inmunológico, caracterizado por una disminución de los linfocitos T supresores,
lo que permite hiperactividad de los linfocitos B, con aumento en la producción de anticuerpos.
Los anticuerpos elaborados reaccionan con:
a. Antígenos nucleares, formando complejos inmunes que se depositan en los tejidos,
produciendo inflamación, la que tiende a seguir un curso crónico al persistir la causa.
b. Antígenos citoplasmáticos.
c. Otros elementos específicos, tales como factores de la coagulación, glóbulos rojos,
leucocitos, plaquetas y diferentes tejidos.
2. La presencia de anticuerpos anti linfocitos T supresores tendería a perpetuar la alteración
inmunológica característica de esta enfermedad.
3. Las células B también tendrían una alteración primaria, y su hiperactividad no se debería sólo a la
deficiencia de T supresores. Es probable incluso, que la alteración esté en la célula madre,
siendo transmitida tanto a la línea T como B.
4. Un defecto macrofágico podría ser aún más importante que las anormalidades T y/o B, ya que la
regulación de la respuesta inmune por algunos tipos de estos, es un acontecimiento temprano y
crítico en la red de control inmunológico. Hay evidencias que permiten fundamentar la
importancia de los autoanticuerpos en la expresión de la enfermedad:
a. La presencia de ciertos anticuerpos en suero se asocia con manifestaciones clínicas
particulares.
b. El hallazgo de inmunoglobulinas en los tejidos de los pacientes es consistente con que estos
tendrían un rol patogenético.
c. En casos individuales, se ha encontrado que anticuerpos con particular especificidad se
concentran en tejidos afectados por la enfermedad.
5. Los principales autoanticuerpos a antígenos nucleares en el LES son: anti DNA doble cadena
(50-80% de los casos), anti DNA simple (60-90%), anti nucleoproteína (70%), anti histona (4070%), otros (anti RNP, anti Sm, etc). Además, a veces existen otros autoanticuerpos, como por
ejemplo anti fosfolípidos, anti glóbulos rojos y blancos, anti plaquetas, anti células nerviosas, etc.
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Cuadro clínico del LES. Aproximación diagnóstica.
A. Inicialmente, el LES puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema, o bien puede
tener carácter multisistémico. La gravedad varía entre leve e intermitente a persistente y fulminante.
La mayoría de los enfermos sufren exacerbaciones con intervalos intercalados de relativa calma. La
remisión verdadera, sin ningún síntoma y sin necesidad de tratamiento añadido, ocurre en menos del
20% de los pacientes.
1. Los síntomas generales suelen predominar y consisten en cansancio, malestar general, fiebre,
anorexia y adelgazamiento.
2. Musculoesqueléticos: Casi todos los pacientes presentan artralgias y mialgias; la mayoría
padece artritis intermitente. En la exploración física se encuentra tumefacción fusiforme y
simétrica de las articulaciones (más frecuentemente las interfalángicas proximales y las
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metacarpofalángicas, muñecas y rodillas) , hinchazón difusa de manos y pies, y tenosinovitis. Las
deformidades articulares son infrecuentes. Se pueden observar nódulos subcutáneos.
a. La miopatía puede tener carácter inflamatorio (durante los períodos de actividad de la
enfermedad) o secundario al tratamiento (por corticoides, hipopotasémica, etc.).
b. La necrosis isquémica es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y hombro, en los
pacientes tratados con glucocorticoides.
Cutáneas: La erupción malar (" en alas de mariposa ") es una erupción eritematosa fija, plana o
elevada, que afecta a mejillas y puente de la nariz, y que con frecuencia afecta también a barbilla
y pabellones auriculares. El eritema muestra fotosensibilidad. No existe cicatrización, aunque
pueden aparecer telangectasias. También es frecuente un exantema maculopapuloso más
difuso, que predomina en las zonas más expuestas al sol, y suele indicar una exacerbación de la
enfermedad.
a. Hay alopecía irregular, aunque también puede ser difusa; el pelo puede crecer de nuevo en
las lesiones de LES, pero no en el Lupus discoide (LED). El LED aparece en un 20% de los
pacientes con LES, y puede provocar verdaderas desfiguraciones, ya que las lesiones
presentan atrofia y cicatrización central, con pérdida permanente de los anexos. Las lesiones
del LED aparecen en cuero cabelludo, oídos, cara y zonas expuestas a la luz solar (brazos,
dorso y tronco).
b. Otras lesiones cutáneas del LES, menos frecuentes, son urticaria, edema periorbitario,
ampollas, eritema multiforme, etc.
c. Lupus cutáneo subagudo (LECS) : Subgrupo característico que presenta lesiones cutáneas
extensas y recidivantes. Frecuentes las artritis y fatiga; no suele haber compromiso renal ni
del SNC. Los pacientes con LES, LED o LECS presentan, a veces, lesiones cutáneas
vasculíticas del tipo púrpura, nódulos subcutáneos, infartos del lecho ungueal, úlceras, etc.
Las úlceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y nariz son frecuentes en los
enfermos con LES.
Renales: Casi todos los paciente con LES presentan depósitos de inmunoglobulinas en los
glomérulos, pero sólo la mitad padece nefritis clínica, definida por proteinuria. Al comienzo de la
enfermedad, la mayoría se haya asintomático, aunque algunos manifiestan el edema del sd.
nefrótico. El análisis de la orina muestra hematuria, cilindruria y proteinuria. La mayoría de los
pacientes con nefritis proliferativa local o mesangial mantiene una adecuada función renal; los
con nefritis proliferativa difusa presentan insuficiencia renal si no son tratados; en este sentido, la
biopsia renal puede ofrecer una información muy importante con miras al tratamiento.
Sistema nervioso: El LES puede afectar cualquier región del encéfalo, así como las meninges,
la médula espinal y los nervios craneales y periféricos. Las alteraciones del SNC pueden ser
únicas o múltiples. La disfunción cognitiva leve es la manifestación más frecuente; las cefaleas
son comunes, del tipo migrañoso o inespecíficos; pueden ocurrir crisis convulsivas de cualquier
tipo. Manifestaciones menos frecuentes son psicosis, sd. orgánico cerebral, infartos locales,
trastornos extrapiramidales, disfunción cerebelosa, disfunción hipotalámica con SIADH,
pseudotumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, meningitis aséptica, mielitis transversa,
neuritis óptica, parálisis de los pares craneanos y neuropatía sensitivomotora periférica. La
depresión y la ansiedad son frecuentes, relacionados con la enfermedad crónica más que con el
LES activo. Habitualmente los problemas neurológicos mejoran (excepto los déficit secundarios a
infartos) con el tratamiento, o con el paso del tiempo; las recidivas se observan en 1/3 de los
pacientes.
Vasculares: La trombosis en vasos de cualquier calibre puede ser un problema importante.
Aunque la vasculitis subyace a veces en una trombosis, los anticuerpos antifosfolípidos se
asocian con estas alteraciones de la coagulación sin inflamación. Las alteraciones vasculares
degenerativas
que ocurren por efecto de la exposición prolongada de los vasos
a
inmunocomplejos circulantes y a la hiperlipidemia secundaria al tratamiento esteroidal,
predisponen a enfermedad coronaria en los pacientes lúpicos.
Hematológicas: Anemia de enfermedades crónicas se observa frecuentemente en pacientes
con LES activo. Un pequeño grupo sufre hemólisis, con Coombs +. La
leucopenia
(habitualmente linfopenia) es frecuente, pero casi nunca se asocia con infecciones recidivantes y
no requiere tratamiento. La trombocitopenia leve también es común; hay trombocitopenia grave,
asociada a hemorragias y púrpura, en un 5% de los pacientes.
9
a. En el lupus son frecuentes los anticuerpos anti cardiolipinas y anticoagulante lúpico. Las
manifestaciones clínicas de estos dos comprenden trombocitopenia, coagulación venosa o
arterial recidivante, abortos recurrentes y vavulopatía. Rara vez se observan anticuerpos anti
factores de la coagulación (VIII, IX), que causan hemorragias.
8. Cardiopulmonares: La pericarditis es la manifestación más frecuente del lupus cardíaco; puede
haber derrame, que incluso puede llevar al tamponamiento cardíaco; la pericarditis constrictiva es
rara. La miocarditis puede causar arritmias, muerte súbita e insuficiencia cardíaca. La
insuficiencia valvular (generalmente aórtica o mitral) es una secuela poco frecuente de la
endocarditis de Libman Sachs, y puede ser fuente de émbolos cerebrales; es probable que este
síndrome se asocie a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El IAM puede ser causado por
enfermedad degenerativa, pero a veces también por vasculitis.
9. La pleuresía y los derrames pleurales son frecuentes. La neumonitis lúpica causa fiebre,
disnea y tos; en la radiografía de tórax se observan infiltrados migratorios y reas de atelectasias
segmentarias. No obstante, la causa más frecuente de infiltrados pulmonares en pacientes con
LES es la infección. La neumonitis intersticial con fibrosis se produce ocasionalmente. La
hipertensión pulmonar es poco común. El sd. de distress respiratorio del adulto y la hemorragia
intraalveolar masiva, son síntomas menos frecuentes, pero con elevada mortalidad.
10. Gastrointestinales: Los síntomas más frecuente son náuseas, diarrea y molestias inespecíficas.
Estos pueden ser causados por una peritonitis lúpica y, a veces, anuncian la exacerbación del
LES. La vasculitis intestinal es la manifestación más peligrosa; la perforación intestinal es una de
sus complicaciones. Los enfermos con pseudooclusión padecen dolor abdominal; la Radiografía
muestra asas dilatadas de intestino delgado con posible edema. Algunos enfermos padecen
alteraciones de la motilidad GI similares a los de la esclerodermia. La pancreatitis aguda es
consecuencia del LES activo o del tratamiento esteroidal o con azatioprina. El aumento de las
transaminasas en el suero es frecuente en los pacientes con LES activo, pero no se asocia a
lesión hepática significativa, ya que se normaliza durante el tratamiento.
11. Oculares: La vasculitis retiniana es una manifestación muy grave, ya que puede terminar en
ceguera en días. Otras anomalías corresponden a conjuntivitis, epiescleritis, neuritis óptica y el
sd. seco.
B. Aproximación terapéutica.
1. Aproximadamente el 25% de los pacientes sufren una enfermedad leve sin manifestaciones que
amenacen su vida; sin embargo, el dolor y la fatiga resultan, a veces, insoportables. Estos
enfermos deben ser tratados sin corticoides; las molestias mejoran muchas veces con el uso de
AINEs. La dermatitis, y a veces, la artritis responden a antipalúdicos; los demás tratamientos del
exantema son los filtros solares, glucocorticoides tópicos o intralesionales.
2. En estudios recientes se ha sugerido que la administración oral de DHEA puede disminuir la
actividad de la enfermedad en LES leve.
3. Los glucocorticoides sistémicos deben reservarse para pacientes con lesiones graves, que no
responden a estas medidas conservadoras. Las manifestaciones potencialmente mortales y
gravemente incapacitantes que responden a inmunosupresión deben ser tratadas con altas dosis
de corticoides.
4. La utilización de agentes citotóxicos (azatioprina, ciclofosfamida) resulta probablemente
beneficioso para controlar la enfermedad activa y reducir el número de exacerbaciones y las
necesidad de corticoides.
8
Estudio clínico y de laboratorio de un paciente con monoartritis.
A. Monoartritis: Proceso inflamatorio que afecta una articulación, por lo general diartrodial, y que se
localiza fundamentalmente en la membrana sinovial. Es decir, se trata de una sinovitis aguda.
B. Toda monoartritis aguda debe enfrentarse como una urgencia médica, por dos motivos principales:
1. El dolor habitualmente es muy intenso, lo cual exige un tratamiento rápido y enérgico.
2. Existe siempre la posibilidad de artritis séptica, que junto con amenazar la vida del paciente,
conlleva el serio riesgo de daño articular irreparable.
10
C. Todas las disquisiciones que se hagan frente a una monoartritis aguda son válidas ante una
oligoartritis (compromiso de cuatro articulaciones o menos).
D. Etapas del acercamiento clínico a una monoartritis aguda.
1. Verificación del diagnóstico: ¿Es realmente una monoartritis aguda ?. Dado que el dolor es el
síntoma primordial en las monoartritis agudas, la presencia de dolor intenso en o cerca de una
articulación obliga a plantear este diagnóstico, y a establecer su diferenciación de otros cuadros
que pueden producir síntomas parecidos. Entre los más importantes están:
a. Tendinitis, tendosinovitis, bursitis y otros reumatismos de partes blandas yuxtaarticulares.
b. Lesiones mecánicas y/o traumáticas articulares: Casi siempre est claro el antecedente de
traumatismo previo, lo que es de regla en fracturas yuxtaarticulares, luxaciones y esguinces.
Una excepción frecuente a esto son las lesiones meniscales, que suelen acompañarse de
sinovitis, y no tienen antecedente claro de trauma. Las hemartrosis se presentan
clásicamente como artritis hiperagudas, precedidas de traumatismo previo violento, y por
ende, claro.
c. Lesiones óseas yuxtaarticulares: Pueden provocar intenso dolor referido a la articulación
vecina:
(1) Osteomielitis yuxtaepifisiarias: Originan sinovitis secundaria. El examen cuidadoso es la
herramienta más importante, ya que demuestra que el sitio de mayor dolor se localiza en
el hueso cercano a la articulación.
(2) Tumores óseos yuxtaarticulares.
d. Distrofia simpática refleja: Tiene evolución mas tórpida, y características neurovasculares
diferentes a los cambios inflamatorios de la piel que ocurren en las monoartritis.
e. Procesos inflamatorios de tejidos blandos vecinos: Dermatitis, flegmones, abscesos,
vasculitis, flebitis.
2. Planteamiento etiológico inicial. Precisar la o las causas más probables y solicitar exámenes
pertinentes para confirmación. Las bases de esta etapa son una buena anamnesis, examen físico
completo y la PUNCIÓN ARTICULAR, que debe ser considerada como parte del examen físico
inicial.
a. Elementos clínicos:
(1) Antecedentes traumáticos: Traumas pueden precipitar o desencadenar artritis
bacterianas, crisis de artritis por cristales y sinovitis traumáticas, entre otras.
(2) Antecedentes mórbidos: Ataque de gota se puede presentar algunos días post IAM o
cirugía, circunstancias donde también hay que plantearse la posibilidad de artritis séptica;
antecedentes de uretritis plantea eventual artritis gonocócica o artritis reactiva; hallazgo
de cualquier foco séptico (respiratorio, biliar, urinario ginecológico, cutáneo) es el de
mayor importancia, y obliga a descartar artritis séptica.
(3) Formas de inicio: La mayoría comienza bruscamente, pero demora algunos días en
llegar a su punto máximo de expresión.
(4) Edad y sexo: Gota predomina en sexo masculino (95%), y es de suma rareza en la
pubertad; artritis gonocócica es propia de adolescentes y adultos jóvenes.
(5) Localización anatómica de la artritis: El compromiso preferente de ciertas articulaciones
es el sello de ciertas enfermedades. Por ejemplo, la gota tiene preferencia por la
articulación metatarsofalángica del ortejo mayor (podagra).
(6) Manifestaciones sistémicas:
Las mono y oligoartritis suelen acompañarse de
manifestaciones sistémicas, muchas veces cruciales en la formulación del diagnóstico
correcto. Ej: tofos de la gota, compromiso ocular en el Reiter, etc.
b. Punción articular y examen del líquido sinovial: En las monoartritis con frecuencia hay
derrame articular, por lo cual debe ser buscado acuciosamente. Las características del
líquido son:
(1) Macroscópicamente turbio en artritis sépticas, pero también puede serlo en artritis no
bacterianas.
(2) Hallazgo de cristales hace el diagnóstico (dependiendo del tipo) de gota o
condrocalcinosis.
(3) El recuento de leucocitos por mm3 y el recuento diferencial son de gran utilidad. más de
50000 leucocitos es muy sugerente, pero no patognomónico, de artritis séptica. Cifras
elevadas también pueden observarse en artritis por cristales, por ejemplo.
11
(4) El examen bacteriológico (Gram y cultivo) es mandatorio en todo líquido sinovial, ya que
siempre existe el riesgo potencial de etiología bacteriana.
(5) Glucosa baja (< de 20mg%) es muy sugerente de artritis séptica, pero no lo afirma
categóricamente.
c. Exámenes de laboratorio:
Los resultados deben ser interpretados y valorados en
concordancia con la clínica, ya que resultados similares se pueden observar en afecciones
distintas. El hecho prioritario es el de confirmar o descartar una posible ARTRITIS SÉPTICA.
Para ello es esencial una muestra de líquido sinovial y de sangre para estudios
bacteriológicos. Los hemocultivos son positivos en aproximadamente 50% de las artritis
sépticas no gonocócicas, y en un 20% de las gonocócicas. Cualquier foco séptico
concomitante debe ser estudiado.
(1) El hemograma es de mayor utilidad cuando demuestra gran leucocitosis, con marcada
desviación a izquierda. Aproximadamente un 50% de las artritis sépticas cursan con
menos de 10000 leucocitos, especialmente en etapas iniciales. Las artritis no sépticas
también pueden tener leucocitosis.
(2) También puede ser de cierta utilidad en algunos casos el solicitar marcadores
inmunológicos (factor reumatoídeo, ANA, etc).
d. Imágenes: En la radiografía, inicialmente la estructura ósea y el espacio articular están
normales. En las primeras etapas de las artritis agudas, sólo se aprecian cambios
relacionados al aumento de volumen de partes blandas. Igualmente, es recomendable pedir
radiografía de las articulaciones afectadas y de las normales contralaterales, para tener un
pto. de referencia que permita controlar e interpretar la evolución radiológica de la afección,
así como la respuesta terapéutica.
e. La cintigrafía ósea generalmente es positiva desde muy temprano, pero de poca utilidad en el
planteamiento etiológico concreto. Su mayor utilidad est en certificar compromiso de
articulaciones profundas (cadera, por ejemplo) y/o cuando la clínica no es categórica y
existen dudas acerca del compromiso real articular.
3. Planificación terapéutica inicial. Cuando aún no se cuenta con los resultados de los exámenes.
4. Certificación del diagnóstico etiológico y ajuste del plan terapéutico.
9
Estudio clínico y de laboratorio de un paciente con poliartritis.
Nota. El Dr. Jacobelli recomienda estudiar este tema de los apuntes del capítulo de Reumatología.
10
Aproximación clínica al diagnóstico y tratamiento de una artritis
infecciosa.
Ver temas:
A-7. Artritis séptica. Etiología. Síntomas. Importancia del diagnóstico precoz. Tratamiento. y
Ñ-8. Estudio clínico y de laboratorio de un enfermo con monoartritis.
12
11
Artritis reactivas. Cuadro clínico. Factores pronósticos. Tratamiento.
A. Las artritis reactivas son artropatías inflamatorias asépticas, secundarias a un foco infeccioso a
distancia, que afectan articulaciones periféricas, pero en algunas oportunidades compromete también
el esqueleto axial. Cuando se acompañan de manifestaciones extraarticulares, especialmente
mucocutáneas, constituyen el Sd. de Reiter, expresión máxima de este tipo de patología.
B. Destacan dos hechos fundamentales en el desarrollo de esta afección:
1. La intervención de ciertos microorganismos, preferentemente Gram (-), que tendrían un poder
"artritogénico".
2. La presencia de un terreno genético, esto es, una condición especial del huésped, que permita
esta peculiar respuesta. Se ha demostrado que este terreno se asocia en un 60-80% de los
casos, con el antígeno HLA B-27, perteneciente a la clase I del complejo mayor de
histocompatibilidad
C. Numerosos agentes infecciosos se asocian al desarrollo de artritis reactiva. Algunos de estos son:
1. Intestinal: Shigella (flexneri y dysenteriae), Yersinia (enterocolytica y pseudotuberculosa),
Salmonella (enteritidis y tiphymurium), Campylobacter y Brucella.
2. Urogenital: Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Neisseria gonorrhoeae.
3. Otras causas: Secundaria a focos cutáneos (hidrosadenitis supurada, acné conglobata), a
parsitos intestinales y a anastomosis yeyunoileal. Se ha sugerido que Streptococcus beta
hemolítico no del grupo A, sino que de grupos C o G (productores de estreptolisina) pudieran
también ser agentes inductores.
D. La enfermedad reumática no se incluye dentro de las artritis reactivas, tanto por sus características
clínicas como por su falta de relación con el antígeno HLA B-27.
E. Cuadro clínico:
Las artritis reactivas se presentan en ambos sexos, predominando
significativamente en los hombres las de origen genitourinario, pero no existiendo diferencias en lo
que respecta a las de origen intestinal. Afecta preferentemente a individuos con edades
comprendidas entre los 20 y 40 años, pero puede aparecer fuera de estos límites. Una a tres
semanas post infección desencadenante (clínica o subclínica) se inicia la sintomatología, cuya forma
de presentación e intensidad es variable en cada caso individual.
1. Artritis: Es habitualmente aguda, mono u oligoarticular, con signos inflamatorios intensos.
Afecta principalmente grandes articulaciones, con tendencia asimétrica y es más frecuente en las
extremidades inferiores (rodillas, tobillos). En ocasiones puede ser migratoria. Puede haber otros
compromisos, que por característicos, orientan al diagnóstico: artritis aguda de alguna
interfalángica distal, dactilitis de los ortejos y de los dedos (aspecto en " salchichón "), inflamación
aguda de las uniones costocondrales, de la articulación manubrio esternal y de la articulación
esterno clavicular. Puede haber dolor en una o ambas sacroilíacas y en otras reas de la columna.
2. Manifestaciones paraarticulares o de partes blandas (entesitis): Se manifiestan por tendinitis
aquiliana, dolores en los calcáneos, localizados especialmente en las zonas de inserción de la
aponeurosis plantar , dolores glúteos y lumbares (zonas de inserción), rea de dolor localizado
sobre el periostio adyacente a las articulaciones.
3. Manifestaciones extraarticulares:
a. Compromiso ocular: La conjuntivitis es lo más característico (50% de los casos y su
intensidad es variable). La iritis aguda unilateral se describe en aprox. 30% de los pacientes.
Puede encontrarse también ocasionalmente epiescleritis y queratitis.
b. Compromiso mucocutáneo: Lo más característico es la queratodermia blenorrágica, en
especial cuando afecta palma de manos y/o planta de pies. Puede semejar una pustulosis
que evoluciona hacia formas córneas, a veces formando placas y, en otras, adquiriendo
aspecto psoriasiforme Otra manifestación cutánea que a veces se asocia a artritis reactiva es
el eritema nodoso, más frecuente en los casos relacionados con infecciones por Yersinia. A
nivel mucoso, puede haber compromiso de la mucosa oral, caracterizado por placas
eritematosas y ulceradas, localizadas especialmente en lengua y paladar. El compromiso
balano prepucial se denomina balanitis circinada, y se describe en 1/4 de los casos; varía
desde una simple inflamación alrededor del meato urinario, a erosiones superficiales y
13
eritematosas sobre el glande las que, de acuerdo al tiempo de evolución, se hacen
queratósicas. Habitualmente son indoloras y pueden o no acompañarse de uretritis.
c. Compromiso genitourinario: Uretritis, habitualmente subaguda y de intensidad variable.
Puede manifestarse por simple ardor miccional, o bien acompañarse de secreción
blanquecina. En las artritis reactivas de origen venéreo la uretritis es el factor
desencadenante, mientras que en las de origen digestivo, es una manifestación reactiva.
Puede haber también cistitis, orquitis, prostatitis y cervicitis, pasando esta última muchas
veces inadvertida, o manifestarse sólo por alteraciones del sedimento de orina.
d. Compromiso digestivo: Habitualmente preceden al cuadro de artritis reactiva. Su intensidad
varía desde un cuadro disentérico agudo y violento, a un simple dolor abdominal, hasta
muchas veces casos subclínicos sin manifestaciones previas aparentes.
e. Compromiso cardíaco: No es infrecuente, y ha sido descrito preferentemente en las artritis
reactivas secundarias a infecciones por Yersinia. Puede haber compromiso miocrdico, de
evolución benigna y habitualmente asintomática; pericárdico y también endocárdico, con
localización preferente en velos de la válvula aórtica.
f. Manifestaciones generales: La presencia de fiebre es variable, al igual que la baja de peso y
el compromiso del estado general. Hay casos en que el compromiso general es leve o est
ausente, a diferencia de otros en que es tan importante que se plantea el diagnóstico
diferencial con cuadros sépticos o neoplásicos.
F. Evolución y pronóstico: Las artritis reactivas tienen habitualmente un curso autolimitado, de uno a
tres meses de evolución. Sin embargo, pueden prolongarse hasta por 6 meses a 1 año. En un bajo %
de pacientes hay recidivas, las que son más frecuentes en los portadores HLA B-27 y en los casos de
origen venéreo, debido probablemente a la tendencia de las uretritis no gonocócicas a recurrir
espontáneamente y la frecuencia de las infecciones genitales en las personas sexualmente activas.
1. En algunos casos, la enfermedad sigue un curso crónico, evolucionando como una artritis
seronegativa crónica, a la que se puede agregar compromiso de la columna (sindesmofitos) y
sacroileitis, adquiriendo las características de una espondiloartritis anquilosante. También puede
constituirse este cuadro a través de recidivas o bien después de un intervalo asintomático de
duración variable.
2. El síndrome de Reiter (forma más severa de las artritis reactivas) evoluciona, hasta en un 20%
de los casos, a espondiloartritis anquilosante, especialmente si los agentes causales son
Shigella, Yersinia y Chlamydia, y el antígeno B-27 es positivo.
G. Tratamiento:
1. Medidas generales: Las medidas locales son importantes cuando hay compromiso de piel y/o
mucosas, incluyendo el ocular. La rehabilitación precoz es especial si la evolución ha sido
prolongada y hay rigidez articular y/o atrofia muscular.
2. Tratamiento medicamentoso:
a. De la infección desencadenante: Uso de antibióticos tiene indicación en la artritis reactivas
de origen urogenital, en especial si se ha identificado la Chlamydia trachomatis. En estos
caso un tratamiento por 2 a 3 semanas es útil para erradicar el foco, pero no se beneficia ni
modifica la evolución de la artritis. En cambio, un tratamiento prolongado, de al menos 3
meses, sería de eficacia en acortar el curso de la artritis. Esto sugiere que el tratamiento
convencional por 2 a 3 semanas no es curativo, y que la persistencia de la Chlamydia en los
tejidos contribuiría a la persistencia de las complicaciones reactivas. A diferencia de lo
anterior, las artritis reactivas secundarias a infecciones intestinales no se benefician con el
uso de antibióticos, lo que sugiere mecanismo patogénico distinto entre las uroartritis y las
enteroartritis, o bien, que la terapia prolongada no erradica la infección desencadenante.
b. De las artritis: Uso de AINEs es de utilidad en estos casos, y la duración del tratamiento
depende de la evolución del cuadro clínico. Los corticoides de uso local pueden ser un buen
complemento terapéutico, si la persistencia de la actividad inflamatoria lo requiere. En los
casos más rebeldes, el tratamiento es con corticoides por vía general en dosis moderadas,
con descenso progresivo y por períodos cortos, habitualmente menores de un mes. En las
formas crónicas, se han utilizado diferentes drogas modificadoras de la evolución de la
enfermedad, como sales de oro, metotrexato y azatioprina. En los últimos tiempos se ha
usado sulfasalazina en estas afecciones y especialmente en la espondiloartritis anquilosante.
14
12
Artritis psoriática.
A. Es una artritis crónica, que afecta al 5 a 42% de las personas con psoriasis.
B. Etiología y patogenia: Hasta el momento ambos son desconocidos. Datos indirectos sugieren
influencia de infecciones, traumatismos, aumento de la inmunidad celular (por ejemplo, frente a
estreptococos), disminución de la actividad de las células supresoras, complejos inmunes, moléculas
de adhesión, queratinocitos y función anormal de fibroblastos y PMN.
1. La mayor parte de los estudios demuestran aumento de la frecuencia de HLA B-17, CW-6, DQ-2
o B-27, o todos ellos, en pacientes con espondilitis psoriática; en otros estudios se ha visto que
B-27, B-38, BW-62, B-39, y DR-7, se asocian a artritis periférica. Si la artritis psoriática se
presenta de forma fulminante, siempre hay que pensar en la posibilidad de infección por VIH.
C. Clínica: Generalmente, existen 3 tipos principales de artritis psoriática:
1. Artritis asimétrica: Representa aprox. el 47% (16-70%) de los casos. Aparece con la misma
frecuencia en hombres y mujeres. La psoriasis puede preceder en años a la artritis, aunque
muchos pacientes se quejan de rigidez matinal. Las articulaciones que se afectan más a menudo
son las interfalángicas proximales y distales (con deformación característica de dedos en
salchicha: dactilitis), mientras que rodillas, caderas, tobillos, articulación témporo mandibular y
muñecas se afectan menos frecuentemente. La mayoría de los pacientes sufren onicodistrofia
(onicolisis, crestas y punteado de las uñas). El pronóstico es bueno; sólo 1/4 de los pacientes
desarrollan una enfermedad destructiva progresiva; 1/3 sufre complicaciones oculares
(conjuntivitis, iritis, epiescleritis).
2. Artritis simétrica: Aprox. 25% (15-39%). Similar a la artritis reumatoídea. Es dos veces más
frecuente en mujeres. Psoriasis y artritis suelen desarrollarse simultáneamente; la mayoría de los
pacientes refiere rigidez matinal. Se afectan las interfalángicas distales y proximales,
metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, esternoclaviculares, y especialmente, las grandes
articulaciones periféricas. Casi todos los pacientes presentan onicodistrofia, lo cual ayuda a
diferenciarla de la artritis reumatoídea. La mitad o más de los enfermos desarrollan artritis
destructiva; son poco frecuentes las complicaciones oculares. Ninguno presenta nódulos
subcutáneos, pero 1/4 tiene factor reumatoídeo. Se ha descrito la aparición de edema unilateral
de miembros superiores.
3. Espondiloartritis psoriática: Aprox. 23% (5-40%). más frecuente en hombres. Puede ser con o
sin afectación de articulaciones periféricas. La mitad de los casos corresponde a una espondilitis,
y la otra mitad, a una sacroilitis. La psoriasis tiende a preceder a la artritis en algunos años. Es
frecuente el dolor en la región inferior de la espalda, con rigidez matinal. La afección de la
espalda suele ser de lenta progresión, con escaso deterioro clínico, a diferencia de la espondilitis
anquilosante. La enfermedad periférica tampoco suele ser destructiva, excepto escasos casos de
artritis mutilante. Las entesopatías (inflamación de tendones e inserciones ligamentosas en el
hueso) son características (por ejemplo, las de los tendones de Aquiles y la fascia plantar).
4. Muchos pacientes sufren onicodistrofia; pocos tiene afectación ocular. Se observa inflamación
gotosa en un 30% de los pacientes, lo cual no se observa en pacientes con artritis
exclusivamente periférica.
D. Laboratorio: Pocas anomalías. Se ve un aumento de la VHS, PCR y niveles del complemento. Son
poco frecuente los factores reumatoídeos, y es más frecuente encontrarlos en pacientes con artritis
simétrica. Las concentraciones de inmunoglobulinas, especialmente IgA, pueden estar aumentadas
(IgA anti citoqueratinas y anti enterobacterias). La concentración de ac. úrico puede estar aumentada;
el hallazgo de cristales de urato de sodio en líquido sinovial sugiere el diagnóstico de gota.
E. Diagnóstico: Debe considerarse en pacientes con artritis y psoriasis. A menudo es difícil de
diferenciarla del sd. de Reiter, ya que ambas tienen dactilitis. El sd. de Reiter suele ocurrir en gente
más joven, sobre todo varones, donde son menos frecuentes la progresión de la enfermedad y la
destrucción articular, y tiene mayor posibilidad de asociarse a lesiones cutáneas características
(queratodermia blenorrgica), uretritis y conjuntivitis.
F. La artritis psoriática se diferencia de la artritis reumatoídea por la ausencia relativa de factores
reumatoídeos, tendencia a la asimetría, dactilitis, iritis, entesopatías, onicodistrofia, elevada
frecuencia de HLA B-27, sobre todo en pacientes con afección del esqueleto axial.
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Vasculitis: clasificación. Aproximación general al diagnóstico.
A. Definición:
Proceso anatomoclínico caracterizado por inflamación
y lesión de los vasos
sanguíneos. Suele existir compromiso de la luz vascular, asociándose a isquemia de los tejidos
irrigados por el vaso afectado. Este proceso puede dar lugar a un amplio y heterogéneo grupo de
síndromes capaces de afectar los vasos de cualquier clase, calibre y localización. Las vasculitis y sus
consecuencias pueden ser la principal o la única manifestación de una enfermedad; otras veces, la
vasculitis un fenómeno secundario a alguna enfermedad primaria. Además, las vasculitis pueden
circunscribirse a un solo órgano, o afectar simultáneamente a varios órganos y aparatos.
B. Clasificación:
1. Vasculitis necrosante generalizada:
a. Poliarteritis nodosa:
(1) Poliarteritis nodosa clásica.
(2) Poliangeítis microscópica.
b. Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
c. Síndrome de superposición de poliangeítis.
2. Granulomatosis de Wegener.
3. Arteritis temporal.
4. Arteritis de Takayasu.
5. Púrpura de Schönlein-Henoch.
6. Vasculitis predominantemente cutáneas:
a. Con estímulos exógenos comprobados o sospechados:
(1) Vasculitis inducida por fármacos.
(2) Enfermedad del suero y reacciones afines a la enfermedad del suero.
(3) Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas.
b. Con probable participación de antígenos endógenos:
(1) Vasculitis asociadas a neoplasias (especialmente linfoides malignas).
(2) Vasculitis asociadas a enfermedades del tej. conectivo.
(3) Vasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentes.
(4) Vasculitis asociadas a déficit congénitos del complemento.
7. Otros síndromes vasculíticos:
a. Enfermedad de Kawasaki.
b. Vasculitis aislada del SNC.
c. Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger).
d. Síndrome de Behcet y vasculitis misceláneas.
C. Aproximación al diagnóstico.
1. El estudio de un paciente sospechoso de vasculitis se realiza siguiendo una serie de pasos
sucesivos, destinados a confirmar el diagnóstico de vasculitis, a determinar el lugar que debe
ocupar dentro de la clasificación de estos procesos y a señalar la clase y actividad de la
enfermedad. Esta información debe ser precisada para decidir conducta terapéutica.
2. Con frecuencia, las vasculitis se sospechan basándose en datos clínicos y de laboratorio. Según
la clase de vasculitis, la determinación de los títulos de ANCA puede resultar útil. Sin embargo,
no debe hacerse el diagnóstico de vasculitis ni iniciarse tratamiento basándose únicamente en un
título de ANCA positivo. El diagnóstico definitivo de las vasculitis se hace por biopsia del tejido
afectado. Cuando se sospecha procesos como poliarteritis nodosa clásica o enfermedad de
Takayasu, debe realizarse una angiografía de los órganos supuestamente afectados. No deben
hacerse angiografías sistemáticas en los pacientes con vasculitis cutánea localizada, que no
tienen signos clínicos de compromiso visceral.
3. Los datos clínicos, de laboratorio, histopatológicos, etc., suelen permitir la clasificación e
identificación correcta de un síndrome vasculítico concreto; su tratamiento debe iniciarse de
acuerdo con esta información. Si se encuentra un antígeno nocivo capaz de desencadenar la
vasculitis, debe eliminarse en lo posible, lo mismo que si la vasculitis se asocia a una enfermedad
subyacente (infección, neoplasia, etc.).
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14
Artrosis. Patogenia. Relación con el envejecimiento.
A. La patogenia de la artrosis es desconocida.
B. La senescencia del cartílago articular es un proceso biológico normal, en el que participan la suma de
las injurias biomecánicas derivadas del uso de la articulación a través de la vida, y parece ser uno de
los factores determinantes en la producción de artrosis. Microscópicamente, se manifiesta por
alteración de la capacidad tintorial. Ultraestructuralmente, los condrocitos presentan disminución de
sus organelos y condensación de la cromatina nuclear y nucleolar, y disminuyen de tamaño. Estos
condrocitos, localizados en la zona tangencial e intermedia del cartílago, son el primer signo
estructural de artrosis.
C. El estudio bioquímico del cartílago senescente muestra aumento de keratán sulfato y ácido
hialurónico, sin alteraciones en el contenido de condroitin sulfato y proteoglicanos, pero con
disminución de longitud, tamaño y agregación de estos últimos. Con respecto al colágeno, no hay
cambios en el tipo II (el más abundante), pero sí disminución del tipo IX. Todo esto se explica porque
en el cartílago senescente se sintetiza menor cantidad de colágeno y glucoproteínas, pero no hay
modificación de la actividad de las colagenasas y proteoglicanasas, por lo cual se mantiene el
contenido de colágeno II.
D. Sobre este cartílago se agregaría luego el fenómeno patológico, artrótico, de carácter progresivo. Por
lo tanto, la senescencia (envejecimiento) del cartílago articular precede y acompaña a la artrosis, y
parece ser el factor de riesgo más importante para su desarrollo.
E. Normalmente en el cartílago existe un balance entre degradación y reparación de la matriz, funciones
que desarrollan los condrocitos, estimulados por citoquinas (IL-1) y factores de crecimiento
producidos por ellos mismos, junto a estímulos mecánicos. En la artrosis se pierde este balance, con
predominio de los procesos catabólicos y con pérdida de la integridad de la matriz y de sus
propiedades de viscosidad y elasticidad, llegando el cartílago a ser incapaz de resistir las cargas
mecánicas, lo que a su vez determina un proceso destructivo progresivo.
F. La producción y activación de metaloproteinasas (colagenasa y proteoglicanasas), sintetizadas por el
condrocito normalmente, est acelerada y aumentada en el proceso artrótico, bajo el estímulo de
citoquinas (IL-1 y TNF-alfa) como también por plasmina (derivada de la activación del plasminógeno).
Esto lleva a la alteración en la síntesis y degradación de proteoglicanos, y en la estructura de la red
colágena, cuyo contenido, sin embargo, varía poco de lo habitual. IL-1 también actúa inhibiendo la
síntesis de colágenos II y IX, al igual que de algunos proteoglicanos.
G. Los factores de crecimiento, como la somatomedina, normalmente estimulan la mitosis de los
condrocitos y la síntesis de matriz. Por lo tanto, una disminución de la respuesta de los condrocitos a
estos factores en condiciones patológicas, puede contribuir a la producción de artrosis.
H. Las alteraciones del cartílago artrótico no sólo comprometen la red colágena y los proteoglicanos,
sino que también su contenido de agua, el que est aumentado, lo cual puede deberse al daño de la
red colágena, la que normalmente permite restringir la hidratación e hinchazón de los proteoglicanos.
I. Se ha mencionado que los radicales superóxidos generados por los condrocitos senescentes pueden
participar en la degradación de proteoglicanos, ac. hialurónico y, posiblemente, tener efecto sobre los
enlaces cruzados del colágeno, desempeñando, por lo tanto, algún rol en la génesis de la artrosis.
J. El contenido de condronectina est aumentado en el cartílago artrótico, probablemente como un
intento por mantener la integridad de la matriz.
K. En la artrosis, la estimulación de los osteoblastos por IL-1 produce una prolisferación ósea reaccional
en forma de osteofitos y de esclerosis subcondral. Esta última determina una disminución local de la
elasticidad, lo que contribuye a un mayor daño biomecánico de la red colágena. Adems, a nivel del
cartílago articular, se producen depósitos de cristales de pirofosfato clcico y de hidroxiapatita, los que
juegan un rol importante en el proceso inflamatorio de la artrosis.
L. Normalmente, el cartílago articular, por ser avascular, no juega un rol inmunológico local. Sin
embargo, respuestas inmunes humorales y celulares se pueden desarrollar frente a antígenos
propios del cartílago artrótico. En este proceso inflamatorio, que frecuentemente acompaña a la
artrosis, participan los productos de degradación enzimática del colágeno y proteoglicanos, IL-1,
radicales libres, reacciones inmunes, y muy especialmente, la presencia en el medio articular de
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cristales de hidroxiapatita y pirofosfato cálcico, que son fagocitados por PMN y sinoviocitos, los
cuales liberan diversos mediadores, como prostaglandinas.
M. La obesidad se asocia con mayor frecuencia de artrosis de rodilla, no así de caderas.
Nota. El Dr. Jacobelli recomienda estudiar, en general, de los apuntes del capítulo de Reumatología.
Referencias.
1. Manual de Reumatología. Colección San Juan de Dios. 1998.