Download 2009R138 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 138/09
Vistos:
Que, doña ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., porque se le ha rechazado la cobertura de
Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer de su cónyuge señor ....
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de ... fue
recibida por la asegurada el 24 de abril de 2009, y el reclamo se presentó el 05 de junio del
mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
entregó copia de la póliza.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 24 de agosto de 2009,
concurriendo ante la Defensoría sólo la reclamante.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) conjuntamente con su esposo y sus hijos,
se afilió al seguro oncológico por intermedio del CAFAE-SE, debiendo verificar la
aseguradora la inexistencia o preexistencia de enfermedad; (2) el 15 de junio del 2006,
después de 4 meses de acceder al seguro, su esposo decide realizarse un nuevo chequeo
médico a efectos de verificar su estado clínico general, incluyendo esos exámenes un perfil
de cáncer prostático, apareciendo en el test PSA ( Antígeno Prostático Especial) 12.45
equivalente en valores (4.0 NG/ML) lo que se encuentra por debajo de los parámetros
indicados por la aseguradora; (3) la información proporcionada el 09 de diciembre del 2008
por el Dr...., en el sentido su esposo presentaba una neoplasia maligna de próstata con
tiempo de enfermedad mayor de 3 años, no se ajusta a la verdad y proviene de un médico
no especialista y no acredita de modo alguno dicha antigüedad; (4) la aseguradora incurre
en error al considerar que su esposo ingresó al seguro el 01 de marzo del 2008 y no el 01 de
febrero del 2006.
Que también en resumen, ... expresa que: (1) reconoce que el seguro se contrató el 01 de
febrero 2006; (2) en la Declaración Personal de Salud el asegurado debe indicar si él o
alguno de sus dependientes gozan de buena salud, que nunca han sido diagnosticados
positivamente de cáncer y que no padecen dicha enfermedad. En el mismo documento se
declara que esa información es verídica, reconociendo que constituye base del contrato de
seguro y aceptando que cualquier inexactitud, ocultamiento u omisión en las mismas
eximirá a la aseguradora de toda obligación de indemnizar; (3) la “Declaración Personal de
Salud”, tiene calidad de declaración jurada y que una declaración falsa o reticente del
asegurado implica la nulidad de la cobertura, según refieren los numerales 2 y 3 del artículo
376º del Código de Comercio; (4) el Informe Anátomo Patológico Nº 08-18262 se le
diagnosticó al esposo de la reclamante Adenocarcinoma de Próstata, y que de la revisión
de la Historia Cínica, se verifica que en el año 1991 se le realizó una Prostatectomía,
intervención a la que se sometiera y que no fue declarada en forma oportuna al momento de
llenar la “Declaración Personal de Salud”, hecho que constituye un antecedente al
diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata; (5) la Prostatectomía es la intervención
quirúrgica para extraer la totalidad o parte de la glándula prostática, por ende relacionada al
diagnostico de Adenocarcinoma, pues vendrían a ser dos hechos que guardarían relación
entre sí; (6) la falta de declaración de la mencionada intervención quirúrgica se habría
ocultado u omitido información relevante al momento de llenar la Solicitud de Inscripción
al Seguro Oncológico, con lo cual la aseguradora se habría visto restringida en su derecho
de estimar el riesgo.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y ésta debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo 326° de
la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros -Ley N° 26702-.
Tercero: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Quinto: Que, en el presente caso de acuerdo a la Solicitud de Inscripción Nº ... la
reclamante declaró que conjuntamente con sus dependientes goza de buena salud al
momento de contratar el seguro, que nunca han sido diagnosticados positivamente de
cáncer y que no padecen de esa enfermedad y que conoce que cualquier omisión,
simulación o falsedad, anula de hecho el Contrato de Seguros y en consecuencia toda
obligación de la aseguradora.
Sexto: Que, según la aseguradora, el rechazo de cobertura se fundamenta en la Historia
Clínica del asegurado, donde se constata que en el año 1991 se le realizó una
Prostatectomía, intervención a la que se sometiera y que no fue declarada en forma
oportuna al momento de llenar la “Declaración PERSONAL DE Salud”, hecho que
constituye un antecedente al diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata.
Sétimo: Que, en ese sentido, para este Colegiado la controversia se circunscribe a
determinar si la referida intervención realizada en el año 1991, constituye un antecedente de
diagnóstico positivo de cáncer. Se advierte de la declaración de salud que a la titular del
seguro sólo se le preguntó sobre antecedentes de cáncer y no sobre cualquier tipo de
enfermedad o intervención quirúrgica que hubiera padecido ella o sus dependientes antes de
la contratación del seguro, por lo que a juicio de esta Defensoría, no se puede aplicar la
liberación de obligaciones a cargo de la aseguradora a otros supuestos de omisión,
simulación o falsedad de enfermedades distintas al Cáncer, que no han sido especificadas
en dicha declaración ni solicitadas de especificar en el mismo documento. En consecuencia,
se trata de un rechazo derivado de una imputación de reticencia y no de una exclusión.
Octavo: Que, de acuerdo a la información médica que consta en la internet, se aprecia que
la Prostatectomía es una cirugía que está destinada a extraer la totalidad o parte de la
glándula prostática, ante una determinada condición de salud del paciente como es el
aumento del tamaño de la próstata. Dicha Hipertrofia Prostática puede estar ocasionada por
sobrecrecimiento de la glándula (hipertrofia benigna de próstata) o por una tumoración o
cáncer (carcinoma prostático).
Noveno: Que, en el presente caso la compañía de seguros no ha probado que la
Prostatectomía practicada al asegurado en el año 1991 se debió a un cáncer, descartando
que haya sido como consecuencia de una hipertrofia benigna de próstata, ya que no ha
aportado un sustento técnico que sustente su apreciación.
Décimo: Que, de acuerdo con el artículo 2.1 de la Circular SBS N° S – 610 – 2004 sobre
rechazo de siniestros: “el rechazo de un siniestro debe ser necesariamente fundamentado
por las empresas, debiendo basarse en pruebas que acrediten de manera fehaciente el
motivo que origina el rechazo”, por lo que, las compañías de seguro están obligadas a
sustentar todas y cada una de las causas que motivan el rechazo de un siniestro,
correspondiendo a dicha parte presentar las pruebas médicas que acrediten que, en efecto,
el asegurado padecía de cáncer con anterioridad al contrato de seguros.
Undécimo: Que, en su medida, esta Defensoría, utilizando su apreciación razonada y
conjunta, encontrando mérito para la interposición del presente reclamo, y al amparo del
artículo 196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento;
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por doña ... contra ..., correspondiente a la Póliza
de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., debiendo esta última otorgar la cobertura prevista en
dicha póliza.
Lima, 12 de octubre 2009.