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SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON BEVACIZUMAB EN CÁNCER DE MAMA DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Primera línea de tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo siempre que se cumpla que esté asociado a quimioterapia. Indicad quimioterapia utilizada: Paclitaxel Capecitabina, siempre que se cumpla que si se administró tratamiento adyuvante previo con antraciclinas y taxanos el intervalo de tiempo debe ser superior a 12 meses. Primera línea de tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-negativo con receptores hormonales positivos, hormonorrefractarias y de mal pronóstico siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes: Esté asociado a quimioterapia. Indicad quimioterapia utilizada: Paclitaxel Capecitabina, siempre que se cumpla que si se administró tratamiento adyuvante previo con antraciclinas y taxanos el intervalo de tiempo debe ser superior a 12 meses. ILE corto (≤ 24 meses desde la administración de los taxanos en adyuvancia) Sin opción razonable de tratamiento hormonal. USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: ___________________________________________________________________________________________ Fecha puesta en común en sesión clínica: ______________________________________________________ CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Consentimiento del paciente / representante. OTROS DATOS: Tratamiento propuesto Dosis Fecha prevista de inicio Observaciones Bevacizumab Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Documentación adjunta: Informe clínico: Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios Aceptada DG Farmacia y PS CPF: SI NO Fdo: Fecha: Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected] http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
