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APÉNDICE IV SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON PEMETREXED DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Insuficiencia renal Nº SIP SEXO: Varón Mujer Edad Insuficiencia hepática Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) En pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico no escamoso, EGFR no mutado, en estadio avanzado en: Primera línea de tratamiento en combinación con cisplatino (75 mg/m2/21 días), durante un máximo de 6 ciclos. Tratamiento de mantenimiento de pacientes que hayan recibido quimioterapia con un doblete basado en platino, que no presenten progresión de la enfermedad y que no hayan recibido bevacizumab como tratamiento de inducción. Tratamiento de pacientes con mesotelioma pleural maligno no resecable en combinación con cisplatino y que no hayan recibido quimioterapia previa. Condiciones generales: PS 0-1 Ausencia de tercer espacio No ingesta crónica de AINEs USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: Puesta en común en sesión clínica. Fecha: CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Tratamiento propuesto Consentimiento del paciente / representante. Dosis Fecha de inicio Observaciones Pemetrexed Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Documentación adjunta: Fdo: Fecha: Informe clínico Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fdo: Fecha: Fecha: Comentarios Aceptada Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected] http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
