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APÉNDICE III SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON NAB PACLITAXEL EN CÁNCER DE MAMA DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO Apellidos Nombre Nº Colegiado Teléfono de contacto / Fax Servicio / Unidad Correo electrónico Centro INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Cáncer de mama metastásico siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes: PS 0-1 Expectativa de vida > 3 meses Indicación para recibir quimioterapia (cualquiera de estas 2 situaciones): Enfermedad Triple Negativa (RE-negativo, RPg-negativo y HER2-negativo) Enfermedad con receptor hormonal (RH)-positivo/HER2-negativo con crisis visceral, o enfermedad sintomática rápidamente progresiva o criterios de hormono-resistencia. Haber recibido previamente antraciclinas o que su uso esté contraindicado Cumplir cualquiera de estas 2 situaciones: Haber recibido tratamiento previo con quimioterapia para la enfermedad metastásica Pacientes en cualquier línea que presenten problemas para el uso de taxanos convencionales: Reacciones previas de hipersensibilidad a los taxanos Contraindicación para el uso de corticoides o antihistamínicos USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: _______________________________________________________________________________________________ Fecha puesta en común en sesión clínica: _________________________________________________________ Tratamiento propuesto Dosis Fecha de inicio Observaciones Nab-paclitaxel Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Fdo: Fecha: Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios Aceptada Documentación adjunta: Informe clínico Otra información de interés DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia [email protected] / [email protected]
