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APÉNDICE IV SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON PANITUMUMAB EN CÁNCER DE COLON Y RECTO DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Primera línea de tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto metastásico, siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes: RAS nativo o no mutado Asociado a quimioterapia de combinación, no a agente único de quimioterapia. Indicad combinación utilizada: Oxaliplatino + 5-fluorouracilo USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Segunda línea de tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto metastásico RAS nativo o no mutado, asociado a: Irinotecan + 5-fluorouracilo Irinotecan + capecitabina Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: Fecha puesta en común en sesión clínica: Tratamiento propuesto Dosis Fecha de inicio Observaciones Panitumumab Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Fdo: Fecha: Documentación adjunta: Informe clínico Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Aceptada Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios C/ Micer Mascó 31, 46010, Valencia [email protected] / [email protected]
