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APÉNDICE IV SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON CETUXIMAB EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO Apellidos Nombre Nº Colegiado Teléfono de contacto / Fax Servicio / Unidad Correo electrónico Centro INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Primera línea de tratamiento con cetuximab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, asociado a radioterapia, siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes: No tratamiento previo con cetuximab Primera línea de tratamiento con quimioterapia + cetuximab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con enfermedad recurrente y/o metastásica, asociado a quimioterapia, siempre que se cumplan: No tratamiento previo con cetuximab Si recibieron cetuximab previamente que existiera un intervalo previo a la reintroducción del tratamiento no inferior a 12 meses PS = 0 – 2 USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: _______________________________________________________________________________________________ Fecha puesta en común en sesión clínica: _________________________________________________________ Tratamiento propuesto Dosis Fecha de inicio Observaciones Cetuximab Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Fdo: Fecha: Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios Aceptada Documentación adjunta: Informe clínico Otra información de interés DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia [email protected] / [email protected]
