Download Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris SOLICITUD DE

Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON BEVACIZUMAB EN CÁNCER DE OVARIO
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Insuficiencia renal
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Primera línea de tratamiento de pacientes con cáncer de ovario siempre que se cumplan todos los requisitos
siguientes:
Estadio III con cirugía subóptima o estadio IV.
Pauta posológica:
 Carboplatino (AUC6) + Paclitaxel (175 mg/m2) durante 6 ciclos de 3 semanas de duración +
 Bevacizumab a dosis de 7,5 mg/kg cada 21 días.
Que no presente ninguna de las siguientes condiciones:
 No criterios de sensibilidad a carboplatino.
 Antecedentes de quimioterapia intraperitoneal.
 Historial de hemóptisis en el último mes.
 Cirugía mayor en el último mes.
 Radioterapia abdominal en las últimas tres semanas o previsión de realizarla en el curso del
tratamiento.
 Diátesis hemorrágica o coagulopatía.
 Hipertensión no controlada.
 Enfermedad cardiovascular o vascular periférica.
Segunda línea de tratamiento de pacientes con cáncer de ovario siempre que se cumplan todos los requisitos
siguientes:

En combinación con carboplatino y gemcitabina para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de
ovario epitelial sensible al platino tras primera recaída, carcinoma de la trompa de Falopio, o carcinoma
peritoneal primario que no hayan recibido tratamientoprevio con bevacizumab, otros inhibidores VEGF o
agentes dirigidos frente a receptores VEGF.
Pauta posológica:
 Carboplatino (AUC 4, día 1) + Gemcitabina (1000 mg/m2, días 1 y 8) hasta un máximo de 10 ciclos
de 3 semanas de duración +
 Bevacizumab a dosis de 15 mg/kg cada 21 días.
Que no presente ninguna de las siguientes condiciones:
 No criterios de sensibilidad a carboplatino.
 Historial de hemóptisis en el último mes.
 Cirugía mayor en el último mes.
 Radioterapia abdominal en las últimas tres semanas o previsión de realizarla en el curso del
tratamiento.
Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris
 Diátesis hemorrágica o coagulopatía.
 Hipertensión no controlada.
 Enfermedad cardiovascular o vascular periférica.
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
Fecha puesta en común en sesión clínica:
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Observaciones
Bevacizumab
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo
Fecha:
/
Solicitud Nº
Fecha:
Fdo
Fecha:
/
/
/
Documentación adjunta:
Informe clínico
Otra información de interés
/
/
Facultativo Farmacia
CPF:  SI  NO
Fdo
Fecha:
Comentarios
/
/
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:  SI  NO
Fdo
Fecha:
/
Aceptada _____ Rechazada_____
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia
[email protected] / [email protected]
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
/