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SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON BEVACIZUMAB EN CÁNCER DE PULMÓN DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado siempre que se cumplan todos los requisitos siguientes: Primera línea de tratamiento (o intervalo libre de enfermedad superior a un año de completar quimioterapia adyuvante por enfermedad localizada) Estadio IV Histología: subtipo adenocarcinoma o no escamoso Estado mutacional de EGFR negativo o no determinable PS 0-1 En combinación con un doblete basado en carboplatino-taxol Dosis de 7,5 mg / kg cada 21 días Que no presente ninguna de las siguientes condiciones: Administrar secuencialmente o concomitantemente un esquema incorporando pemetrexed y/o cisplatino Existencia de tumor próximo a/o infiltrando grandes vasos Historial de hemoptisis en el último mes Cirugía mayor en el último mes Radioterapia incluyendo mediastino en las últimas tres semanas o previsión de realizarla Diátesis hemorrágica o coagulopatía Hipertensión no controlada Enfermedad cardiovascular o vascular periférica en el curso de tratamiento USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: ___________________________________________________________________________________________ Fecha puesta en común en sesión clínica: ______________________________________________________ CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Consentimiento del paciente / representante. OTROS DATOS: Tratamiento propuesto Dosis Fecha prevista de inicio Observaciones Bevacizumab Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Documentación adjunta: Informe clínico: Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios DG Farmacia y PS CPF: SI NO Fdo: Fecha: Aceptada Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected] http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
