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SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON BEVACIZUMAB EN CÁNCER DE PULMÓN
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado siempre que se cumplan todos los requisitos
siguientes:
Primera línea de tratamiento (o intervalo libre de enfermedad superior a un año de completar
quimioterapia adyuvante por enfermedad localizada)
Estadio IV
Histología: subtipo adenocarcinoma o no escamoso
Estado mutacional de EGFR negativo o no determinable
PS 0-1
En combinación con un doblete basado en carboplatino-taxol
Dosis de 7,5 mg / kg cada 21 días
Que no presente ninguna de las siguientes condiciones:

Administrar
secuencialmente
o
concomitantemente
un
esquema
incorporando
pemetrexed y/o cisplatino

Existencia de tumor próximo a/o infiltrando grandes vasos

Historial de hemoptisis en el último mes

Cirugía mayor en el último mes

Radioterapia incluyendo mediastino en las últimas tres semanas o previsión de realizarla

Diátesis hemorrágica o coagulopatía

Hipertensión no controlada

Enfermedad cardiovascular o vascular periférica
en el curso de tratamiento
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
___________________________________________________________________________________________
Fecha puesta en común en sesión clínica: ______________________________________________________
CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS:
Tramitación Sicomeps.
Consentimiento del paciente / representante.
OTROS DATOS:
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha prevista de inicio
Observaciones
Bevacizumab
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio Médico
Fdo:
Fecha:
Fdo:
Fecha:
Solicitud Nº
Fecha:
Documentación adjunta:
Informe clínico:
Otra información de interés
Facultativo Farmacia
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Comentarios
DG Farmacia y PS
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Aceptada
Rechazada
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud
C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia
Fax 963868013
[email protected] / [email protected]
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html