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P á g i n a |1 Universidad Central del Este -UCEVICE-RECTORIA DE ESTUDIOS DE GRADUADOS Y EDUCACION CONTINUADA PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÉDICAS CENTRO MEDICO UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ESTE RESIDENCIA MÉDICA DE CIRUGIA GENERAL COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS INMEDIATAS DE TRASPLANTES RENALES EN EL CENTRO MEDICO UCE, EN EL PERIODO ENERO 1999 – DICIEMBRE 2009 TESIS DE POSTGRADO PARA OPTAR POR EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Sustentantes: Dra. Raisa Cruceta Morel Dr. Rickart A. Peguero López Asesor Clínico Dr. Nicolás Rizik LOS CONCEPTOS EMITIDOS EN LA TESIS, SON DE LA EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LOS SUSTENTANTES DE LA MISMA. 2011 Santo Domingo, República Dominicana P á g i n a |2 TABLA DE CONTENIDO P á g i n a |3 Tabla de contenido TITULO .............................................................................................................................. 6 RESUMEN.......................................................................................................................... 7 SUMMARY ........................................................................................................................ 8 DEDICATORIA .................................................................................................................... 9 CAPITULO I INTRODUCCION 1.1 INTRODUCCION ........................................................................................................ 11 1.2 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 14 1.3 PROPÓSITO ............................................................................................................... 15 1.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 16 1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................ 17 1.5.1 OBJETIVO GENERAL............................................................................................. 17 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 17 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 TRASPLANTE RENAL .................................................................................................. 19 2.1.1 HISTORIA DEL TRASPLANTE EN LA REPUBLICA DOMINICANA................................ 19 2.1.2 HISTORIA DEL TRASPLANTE INTERNACIONAL ........................................................ 21 2.2 ANATOMIA ................................................................................................................ 24 2.3 FISIOLOGÍA DEL RIÑÓN ............................................................................................. 30 2.4 EMBRIOLOGIA ........................................................................................................... 39 2.5 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL RECEPTOR ........................................................ 39 2.6 CONTRAINDICACIONES DEL TRANSPLANTE RENAL................................................... 44 2.7 TÉCNICA QUIRÚRGICA .............................................................................................. 45 2.7.1 CIRUGÍA DE BANCO ............................................................................................... 45 2.7.2 TECNICA DEL TRASPLANTE RENAL ......................................................................... 47 2.7.2.1 SITUACIÓN Y VIAS DE ABORDAJE ....................................................................... 47 2.7.2.2 LIBERACION VASCULAR ...................................................................................... 48 2.7.2.3 ANASTOMOSIS VENOSA ..................................................................................... 48 2.7.2.4 ANASTOMOSIS ARTERIAL ................................................................................... 49 2.7.2.5 DESCLAMPAJE ..................................................................................................... 49 2.7.2.6 RECONSTRUCCIÓN DE LA VIA URINARIA ............................................................ 49 2.7.2.7 CIERRE ................................................................................................................. 51 P á g i n a |4 2.8 COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE TRANSPLANTES RENALES .......................................................................................................................... 52 2.8.1 COMPLICACIONES PARENQUIMATOSAS ............................................................... 52 2.8.2 COMPLICACIONES VASCULARES ............................................................................ 53 2.8.3 COMPLICACIONES LINFÁTICAS .............................................................................. 57 2.8.4 COMPLICACIONES INFECCIOSAS ............................................................................ 58 2.8.5 COMPLICACIONES COLECCIONES PARARRENALES ................................................ 59 CAPITULO III DISENO METODOLOGICO 3.1 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 62 3.2 UBICACIÓN ................................................................................................................ 62 3.3 UNIVERSO ................................................................................................................. 63 3.4 MUESTRA .................................................................................................................. 63 3.5 UNIDAD DE ANALISIS ESTADISTICO ........................................................................... 63 3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.......................................................................................... 64 3.7 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS ................................................................................. 64 3.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ................................................................... 64 3.9 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ............................................................... 65 3.10 PRESENTACION DE LA INFORMACION .................................................................... 66 3.11 PLAN DE ANALISIS ................................................................................................... 66 3.12 ASPECTOS ETICOS IMPLICADOS EN LA INVESTIGACION.......................................... 66 CAPITULO IV DESCRIPCION E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 4.1 TABLAS, GRAFICOS Y RESULTADOS ........................................................................... 68 CAPITULO V 5. DISCUSION .................................................................................................................. 80 CAPITULO VI 6. CONCLUSIÓN .............................................................................................................. 84 CAPITULO VII 7. RECOMENDACIONES .................................................................................................. 87 P á g i n a |5 CAPITULO VIII 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 91 ANEXOS ........................................................................................................................... 94 P á g i n a |6 TITULO COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS INMEDIATAS DE TRASPLANTES RENALES EN EL CENTRO MEDICO UCE, EN EL PERIODO ENERO 1999 – DICIEMBRE 2009 P á g i n a |7 RESUMEN En pacientes con enfermedad renal crónica en estado terminal, el trasplante renal es considerado como la solución definitiva de dicha entidad. Se realizó un estudio longitudinal tipo retrospectivo de la incidencia de complicaciones quirúrgicas inmediatas, en pacientes sometidos a trasplantes renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, revisando su diagnóstico y los resultados del tratamiento empleado para resolver las mismas. En un periodo comprendido desde enero del 1999 a diciembre del 2009. El universo estuvo constituido por todos los pacientes receptores de trasplante renal, incluyendo en la muestra 85 trasplantes realizados en este periodo. Las edades de los trasplantados fueron de 14 a 55 años, con un predominio del sexo masculino en un 51% de pacientes masculinos y el 49% de pacientes femeninas. Entre las causas principales de la enfermedad renal crónica se encontraron: Enfermedad poliquística renal, Glomerulopatía primaria y Nefropatía diabética, la procedencia de los mismos fue: 100% hemodiálisis, el 100% de los órganos procedían de extracciones locales. Las complicaciones quirúrgicas se observaron en el 6% de los pacientes trasplantados, correspondiendo un 40% a linfoceles y un 20% sepsis de origen urológico, abscesos perianales y estenosis uretral respectivamente; requiriéndose en el 50% de estos tratamiento quirúrgico, y el otro 50% fueron manejados de manera conservadora, solucionándose de forma satisfactoria. El seguimiento medio de los pacientes fue dentro de las primeras 96 horas, (post-quirúrgico inmediato). P á g i n a |8 SUMMARY In patients with stage chronic kidney disease, kidney transplantation is regarded as the definitive solution of that entity. A retrospective type incidence of surgical complications, longitudinal study was conducted in patients undergoing kidney transplant center medical UCE, Santo Domingo, Dominican Republic, reviewing their diagnosis and treatment used to resolve the same results. In a period from January 1999 to December 2009. The universe was composed of all patients transplant recipients kidney, including the sample of 38 transplants made in this period. The ages of the transplanted were 14-55 years, with a predominance of males in 51% of male patients and 49 per cent of female patients. Among the leading causes of chronic kidney disease found: disease kidney poliquística, primary Glomerulopatía and diabetic nephropathy, the origin was: 100% hemodialisis, 100% of the bodies came from local extractions. Surgical complications were observed in 6% of transplanted patients with linfoceles 40%, 20% urological source sepsis, perianal abscesses and urethral stricture respectively; requiring 50% of these surgical treatment, and 50% were managed conservatively, solving satisfactorily. The average patient follow-up was within 96 hours, (postquirúrgico immediate). P á g i n a |9 DEDICATORIA A Dios, creador del cielo y la tierra y quien me da la fuerza para cada día seguir adelante. A mi familia, quienes siempre estuvieron ahí apoyándonos, soportando esas grandes ausencias. A mis compañeros y profesores, por ser tolerantes, y hasta cierto punto representar otra familia. A mis amigos, quienes son un gran soporte en los momentos donde más los necesite. Y obviamente a ti, que sabes quién eres, no necesitas ninguna presentación, solo sé que todo mi ser te lo debo a ti, mi ángel de la guardia, esta va por ti. P á g i n a | 10 CAPITULO I INTRODUCCION P á g i n a | 11 1.1 INTRODUCCION El trasplante de riñones es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se injerta un riñón sano a una persona con insuficiencia renal. Este procedimiento ha demostrado ser el mejor tratamiento de la insuficiencia renal crónica frente a la diálisis. Desde tiempos remotos se habla esta práctica, pero no fue hasta 1933 se efectuó el primer trasplante renal de humano a humano por un cirujano ucraniano con un resultado no exitoso y el receptor falleció a los pocos días de la operación. Posteriormente se realizaron varios intentos fallidos desalentando el interés por este tipo de operaciones (1). Pero no fue hasta los 1950`s que se realizó con éxito en Boston el primer trasplante documentado con sobrevida permanente entre hermanos gemelos. Después de esto numerosos centros de trasplante comenzaron a formarse en todo el mundo. Durante este mismo período se introdujo la azatioprina como inmunosupresor, lo que permitió el desarrollo del trasplante donante cadavérico (1). En la República Dominicana la historia del trasplante renal data desde el año 1972 cuando el Dr. José Yunén, cirujano urólogo, quien trasplantó a un paciente con insuficiencia renal crónica el riñón de un donante cadavérico con igual grupo sanguíneo, pero sin tipaje de HLA y cross-match, y con las limitaciones de P á g i n a | 12 inmunosupresión de la época (2). Posteriormente fueron formándose centros de trasplantes públicos y privados, teniendo hasta la fecha más de 500 trasplantes realizados. Y como todo procedimiento conlleva complicaciones, encontramos un índice que fluctúan entre 3-15%, dichas complicaciones podemos clasificarlas en inmediatas y tardías. En este estudio de investigación abarcaremos solo las inmediatas y estas a la vez podemos subclasificarlas de acuerdo al sitio anatómico que se ve afectado en: Complicaciones Parenquimatosas Complicaciones Vasculares Complicaciones linfáticas Complicaciones Infecciosas Complicaciones Colecciones pararrenales Dado que en el Centro Médico UCE se han realizado un buen volumen de trasplantes renales, decidimos realizar este estudio para saber cuál es la experiencia real en cuanto a complicaciones postquirúrgicas inmediatas, la incidencia, diagnóstico y el tratamiento en los pacientes trasplantados hasta el momento. Como somos el único Centro Docente Privado donde actualmente se realizan P á g i n a | 13 trasplantes renales en República Dominicana, con la suficiente incidencia como para tener resultados significativos en esta práctica quirúrgica, sin embargo no contamos con estudios que recojan las complicaciones postquirúrgicas inmediatas de los pacientes trasplantados en este establecimiento de salud. Pretendemos con este estudio presentar la experiencia en las complicaciones postquirúrgicas inmediatas de los trasplantes renales realizados en el Centro Médico UCE, establecer cuáles son las complicaciones post quirúrgicas inmediatas que se presentan, los tratamientos que se aplican a las complicaciones encontradas. P á g i n a | 14 1.2 JUSTIFICACIÓN Como somos el único Centro Docente Privado donde actualmente se realizan trasplantes renales en República Dominicana, con una trayectoria con resultados significativos en esta práctica quirúrgica, sin embargo no contamos con estudios que recojan cual es la frecuencia, diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas inmediatas de los pacientes trasplantados en este establecimiento de salud, que cuenta con experiencia en esta cirugía, por lo que es necesario realizar esta investigación para contribuir con los resultados al desarrollo de la nefrología y mejorar la calidad de vida de las personas que requieren este servicio. P á g i n a | 15 1.3 PROPÓSITO Determinar las complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el trasplante renal en el Centro Médico UCE, en el periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. P á g i n a | 16 1.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El trasplante de órganos está registrado en la literatura de numerosas culturas como un símbolo de renovación y cura de enfermedades y es el trasplante renal el tratamiento de elección para la mayoría de las personas con enfermedades renales crónicas, como todo procedimiento quirúrgico conlleva cierto porcentaje de morbilidad, y los pacientes no están exentos de complicaciones. En diversas series encontramos un porcentaje que fluctúa entre 3%-15%. Dado el volumen de trasplantes renales realizados en nuestro establecimiento, Centro Médico UCE, como centro docente privado que en la actualidad realiza esta cirugía, queremos saber cuál es la experiencia real en cuanto a complicaciones postquirúrgicas inmediatas, la frecuencia, diagnóstico y el tratamiento indicado en los pacientes trasplantados, hasta el momento, no se ha hecho este estudio en dicho centro que con sus resultados puede contribuir al desarrollo, en la República Dominicana, de este importante campo investigativo de la nefropatología. A tal fin nos planteamos ¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas inmediatas en los pacientes trasplantados renales, en el Centro Médico UCE, en el periodo enero 1999 – diciembre 2009? P á g i n a | 17 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las complicaciones quirúrgicas inmediatas de los trasplantes renales realizados en el Centro Médico UCE en el periodo enero 1999 – diciembre 2009. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer los grupos de edades donde más se presentan las complicaciones. Establecer el Género más afectado por las complicaciones. Establecer el volumen de trasplantes realizados en el Centro Médico UCE. Establecer las etiologías de la insuficiencia renal crónica mas presentan complicaciones. Establecer los grupos de edades por patologías primarias que motivaron el trasplante. Establecer cuáles son las complicaciones post quirúrgicas inmediatas en los pacientes trasplantados en nuestro centro, según nuestra experiencia. Establecer los tratamientos aplicados a las complicaciones. Establecer la evolución del injerto luego de presentar la complicación y aplicársele tratamiento. P á g i n a | 18 CAPÍTULO II MARCO TEORICO P á g i n a | 19 II. MARCO TEORICO 2.1 TRASPLANTE RENAL El trasplante de riñones es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se injerta un riñón sano a una persona con insuficiencia renal. El trasplante renal ha demostrado ser el mejor tratamiento de la insuficiencia renal crónica en cuanto a supervivencia, calidad de vida, menores complicaciones y mejor relación costo beneficio frente a la diálisis. 2.1.1 HISTORIA DEL TRASPLANTE EN LA REPUBLICA DOMINICANA La historia del trasplante renal en nuestro país data desde el año 1972 por el Dr. José Yunén, cirujano urólogo, quien trasplantó a un paciente con IRC el riñón de un donante cadavérico con igual grupo sanguíneo, pero sin tipaje de HLA y cross-match, y con las limitaciones de inmunosupresión de la época. En 1986, en el Hospital H Cabral y Báez de Santiago de los Caballeros, se realizó un trasplante exitoso de donante vivo relacionado. El receptor vive hasta nuestros días y muestra una excelente función renal. En 1987 se inició el programa del Hospital Salvador B Gautier (HSBG), perteneciente al Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS); al poco tiempo, en dicho hospital se instaló el primer laboratorio de tipaje para la realización de HLA y cross-match para el estudio de estos pacientes (2). P á g i n a | 20 En 1992, en Santiago de los Caballeros comenzó un programa de trasplante renal para pacientes con IRC de la Unidad de Diálisis del Hospital Estrella Ureña, del IDSS, los cuales se realizaban en el Centro Materno Infantil de la misma ciudad. Posteriormente, el programa fue trasladado al Hospital Luis E. Aybar, de la ciudad de Santo Domingo. En el 1993, este mismo grupo, conjuntamente con los nefrólogos del hospital Robert Reíd Cabral, realizaron el primer trasplante renal infantil. En el año 1994 se inició el programa de trasplante del Hospital Padre Billini, conformándose, además, una estructura de apoyo interinstitucional para los trasplantes en el sector público (2). También en el año 1994, se convocó a toda Latinoamérica a optar por plazas en el Master de Organización y Gestión en Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, organizado por la Organización de Trasplantes Española (ONT) y la Universidad de Barcelona iniciándose una nueva etapa en la materia en el contexto latinoamericano ganando en la experiencia por los logros del Modelo Español en esta materia (2). En el año 1996 se sometió un proyecto de Ley a las autoridades Legislativas que incluía una moderna visión en lo concerniente a la donación y el trasplante así como la creación de las estructuras regulativas y las ejecutivas, unificaba el trasplante de órganos y tejidos y establecía claramente los conceptos éticos de la muerte encefálica y la extracción cadavérica. Entre otros temas de interés. Fue promulgada en Agosto del 1998 (2). Como Ley de Donación y Legado de Órganos y Tejidos para trasplantes con el No, 329-98. P á g i n a | 21 En el año 2000 se crearon las entidades que crea la Ley: El Consejo Nacional de Trasplantes, CNT y el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes, INCORT. En la gestión del Dr. Juan Ceballos (3). En la actualidad funcionan cuatro programas públicos trasplantes: el del Hospital Salvador B. Gautier, el de SESPAS en Santo Domingo que incluye el Hospital Luis E. Aybar, el Hospital Robert Reíd Cabral y el del Hospital Padre Billini. El del Cabral y Báez de Santiago y posprogramas privados de Centro Médico UCE, Corazones Unidos, Clínica Independencia, Cedimat y Plaza de la Salud (3). Hasta el momento, los equipos han limitado los trasplantes a los de tipo vivo relacionado. Se han realizado más de 500 trasplantes renales. Esta escasa cantidad debe experimentar un incremento importante si se vuelven a poner en funcionamiento el Consejo Nacional de Trasplantes y el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes (INCORT), y lograr un programa de donación cadavérica, para suplir las demandas de respuestas terapéuticas con este tipo de tratamiento (3). 2.1.2 HISTORIA DEL TRASPLANTE INTERNACIONAL El trasplante de órganos ha sido plasmado en la literatura mítica de muchas culturas como un símbolo de renovación y cura de enfermedades. P á g i n a | 22 A través de la historia de la humanidad cada cultura y religión ha tenido una fábula o un mito con relación a la sustitución de órganos como medio de aliviar el sufrimiento humano, sin embargo, ha tenido que pasar muchas décadas para ver este sueño realizado. El primer trasplante renal se realizo por Yu Yu Voronoy, cirujano ucraniano que en el año 1933 lo realizo de humano a humano. El receptor falleció por daño del injerto a los pocos días de la operación. En este tiempo se perdió el interés por este tipo de cirugías por temor al fracaso (1). Se realizo un trasplante renal en el año 1947 por Hume en una paciente que padecía de insuficiencia renal posparto, este tomo los vasos braquiales de la receptora y lo anastomoso con los vasos de un riñón de cadáver. Como en este caso la paciente sobrevivió, pues este injerto funcionó transitoriamente y resulto un motivo para iniciar nueva vez dichos procedimientos (1). En el año 1954, Murray en Boston se documento un trasplante renal entre hermanos gemelos que se hizo de manera permanente, esto dio inicio a un gran auge de diferentes centros a formarse para realizar los mismos en todo el mundo. En este mismo periodo hubo una introducción de un inmunosupresor llamado azatioprina, lo que permitió el desarrollo del trasplante donante cadavérico (1). Muy importante en el período posterior fue la introducción de Ciclosporina en 1980, lo cual mejoró significativamente la sobrevida de los injertos e impulsó decisivamente el P á g i n a | 23 trasplante de varios otros órganos. Transcurrió mucho tiempo para que la tecnología de los trasplantes hiciera la trasferencia de lo mítico a la realidad con que contamos hoy en día para tratar de manera efectiva a los pacientes con insuficiencia orgánica terminal. No hallamos datos de investigaciones de este tipo publicadas en nuestro país. La presente investigación es de utilidad porque al mostrar y comparar los datos obtenidos, nos damos cuenta de la importancia de tener una preparación preoperatoria y técnica quirúrgica acabada y un seguimiento estricto de los pacientes, para disminuir así las posibles complicaciones que se presenten. P á g i n a | 24 2.2 ANATOMIA Estos órganos en número de par tienen forma de judía y su situación está dada en la parte posterior del abdomen, al lado de la columna vertebral y aproximadamente entre la duodécima vértebra torácica y la tercera lumbar, El riñón izquierdo suele estar situado unos 2,5 cm más arriba que el derecho. Cada riñón mide aproximadamente de 10 a 13 cm de largo y tiene unos 5 cm de ancho, pesando de 110 a 170 gramos en las personas adultas. Cada riñón tiene 3 capas (4): Capsula renal o capa interna Capsula adiposa o capa media Fascia Renal o capa externa Debido a la hipervascularización, los riñones poseen un color marrón rojizo oscuro (4). Cada riñón se caracteriza por una cara lateral cóncava, donde una abertura, llamado hilio, permite el paso de la arteria renal, la vena renal, los nervios y el uréter. CONFIGURACION EXTERNA Y RELACION Alargado de arriba abajo, aplanado de delante atrás, escotado hacia adentro. Se consideran dos caras: Cara anterior: Mira hacia adelante y algo afuera. Ligeramente abombada, tersa y lisa, está cubierta en la mayor parte de su extensión por el peritoneo. P á g i n a | 25 En el riñón derecho se relaciona con la cara inferior del hígado, parte terminal del colon ascendente e inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la vena cava inferior. En el riñón izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del estomago, porción terminal del colón transverso y superior del colón descendente. Cara posterior: Mira hacia atrás y adentro. Casi plana, corresponde por su parte media a duodécima costilla, por debajo esta en relación con el músculo cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, y por encima de la duodécima costilla se relaciona con el diafragma. Borde externo: Convexo, regularmente redondeado, rebasa algo en su parte inferior el borde externo del cuadrado lumbar. Está en relación a la derecha, con el hígado, y a la izquierda con el bazo y colon descendente. Borde interno: El borde interno descansa sobre el psoas. Saliente por arriba y por abajo, presenta en su parte media una fuerte escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el hilio del riñón. Extremidad superior: La extremidad superior es redondeada y roma, está en relación con la cara interna de la undécima costilla; está coronada por la cápsula renal. Extremidad inferior: Descansa sobre el psoas y el cuadrado lumbar. Está en relación ordinariamente con in plano horizontal que pasa por la apófisis transversa de la P á g i n a | 26 tercera vértebra lumbar (4). CONSTITUCION ANATOMICA El riñón se compone esencialmente de una cubierta fibrosa, un tejido propio y de un estroma. Cubierta fibrosa: Reviste la superficie exterior, A nivel del hilio se introduce en el seno y lo tapiza, su coloración es blanquecina y es muy delgada 100 a 200 mc, pero muy resistente. Tejido propio: formado de dos substancias una central o medular y otra periférica o cortical. Substancia Medular: firme y resistente, de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares (pirámides de Malpighi). Estas pirámides son en número de diez o doce. Substancia Cortical: Es menos dura que la medula y de un color más o menos amarillento, Envía prolongaciones a los senos de las pirámides de Malpighi, son las columnas de Berlín. Lóbulos de riñón: No son aparentes, están formados cada lóbulo por una pirámide de Malpighi, con toda sustancia cortical. Los lóbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a P á g i n a | 27 500) para cada lóbulo, están representados por la pirámide de Ferrein, con toda la sustancia cortical que la rodea. Cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos uniferos. Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpúsculo de Malpighi a uno de los orificios de la área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo, presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace fuertemente flexuoso, el túbulo contorneado proximal. Después describe una curva en forma de asa, el asa de Henle, con una rama descendiente estrecha y una rama ascendiente ancha. El túbulo unifereo se hace de nuevo flexuoso (túbulo contorneado distal); después, por un tubo más estrecho llamado conducto de unión, desemboca en un largo tubo rectilíneo, el conducto colector, que desciende sucesivamente a la pirámide de Ferrein y a la pirámide de Malpighi, para terminar (después de haberse reunido con cierto número de conductos similares) en el área cribosa. Estroma del riñón: Los elementos propios del riñón están sumergidos en una especie de ganga, en parte conjuntiva, en parte muscular, que se designa con el nombre de estroma del riñón (4). VASOS Y NERVIOS Irrigación del riñón: Procede de la Arteria renal, La cual llega al hilio donde se divide en tres o cuatro ramas que penetrando en el seno se dividen en numerosas ramas secundarias que próximas a pirámides de Malpighi, se divide en dos ramas P á g i n a | 28 divergentes, que se dirigen aisladamente a los lados de las pirámides de Malpighi más próximas. Cada pirámide de Malpighi recibe cierto número de ramas que provienen de diferentes orígenes, y van a formar las arterias lobulares; estas arterias se dirigen hacia base de la pirámide, donde se dividen y subdividen en numerosas ramas que se flexionan sobre la base de la pirámide y forman las arterias arciformes. Estas arterias arciformes, no dan ninguna colateral que vaya al hilio. Del lado de la periferia, por el contrario, emiten numerosas ramas ascendientes, arterias interlobulillares, en donde emergen los vasos aferentes del glomérulo. Arterias de la cápsula adiposa: Proceden de diversos orígenes: arterias interlobulillares, del tronco renal y sus ramas y de las arterias capsulares. Venas del riñón: Presentan igual disposición que las arterias. Junto a la bóveda arterial suprapiramidal, existe una bóveda venosa suprapiramidal. A esta bóveda drenan por arriba las venas descendientes, las venas interlobulillares, de arriba abajo en el espesor de la pirámide las venas ascendientes. De la bóveda suprapiramidal parten venas que llegan al seno para formar la vena renal la cual drena en la cava inferior. Venas de la cápsula adiposa: Muy numerosas, forman una vasta red que se condensa en el borde externo del riñón formando un arco venoso. Esta red está en conexión además de con la vena renal, con la red venosa intrarenal y redes venosas próximas como la del colón, diafragma, uréter, pared abdominal posterior, facilitando así la P á g i n a | 29 circulación suplementaria en caso de obliteración de una o varias venas (4). Linfáticos: se dividen en superficiales y profundos, los profundos llegan al seno adosados a los vasos sanguíneos, los superficiales recorren la superficie del órgano, dirigiéndose hacia el hilio. Unos y otros van a los ganglios yuxta aórticos derechos e izquierdos. Nervios: Los nervios emanan del plexo solar, del esplácnico menor y del cordón del gran simpático. Se dirigen al riñón adosados a las arterias. En el trayecto de estos nervios existen numerosos ganglios. P á g i n a | 30 2.3 FISIOLOGÍA DEL RIÑÓN El funcionamiento normal riñón esta dado por un número aproximado de dos millones de unidades funcionales llamada nefrona, donde cada riñón tendría un millón, este asegura la eficaz eliminación de los productos finales del metabolismo , los cuales son potencialmente tóxicos, al tiempo que mantiene un medio interno apropiado, regulando la composición y volumen del líquido extracelular. La orina se elimina algo más de un litro por día, lo que permite llevar a cabo esta regulación gracias a que los riñones, que en peso constituyen menos del uno por ciento del peso total del organismo, reciben de un cuarto a un tercio del volumen de sangre que sale del corazón, es decir, unos 1.204 cm3 por minuto, cifra que constituye el llamado flujo sanguíneo renal (5). Nefrona: La nefrona tiene funciones de secreción y de excreción. En la zona periférica del riñón esta la parte secretora, llamada corteza, y está constituida por un corpúsculo renal y la parte secretora del túbulo, mientras que la porción excretora del túbulo yace en la zona interna del riñón, llamada médula. El corpúsculo renal, a su vez, está compuesto de un ovillo o glomérulo vascular, que está envuelto por la cápsula de Bowman que se adhiere a él íntimamente en su capa interna, y su capa externa se continúa con el túbulo contorneada proximal, asa de Henle, que penetra en la médula y túbulo contorneado distal, que contactando en la corteza con el corpúsculo se dirige después hacia la médula continuándose con la porción excretora o túbulo colector que se abre en un cáliz donde vacía la orina (5). P á g i n a | 31 Mediante el proceso de filtración glomerular, cada minuto pasan aproximadamente al espacio de Bowman, 120 cm3 de un líquido libre de proteínas, pero que por lo demás es idéntico en composición al plasma sanguíneo. Según esté filtrado pasan a través del túbulo los constituyentes útiles del plasma, como son la glucosa y aminoácidos además del cloruro sódico y agua, que se reintegran a la sangre por un mecanismo de reabsorción tubular. También algunas sustancias como potasio, iones hidrógeno, penicilina y otras sintéticas, se añaden a la orina por un mecanismo de secreción tubular. A cualquier sustancia que esté presente en el plasma sanguíneo y en orina se la puede aplicar el concepto de aclaramiento o descarga, que significa la cantidad de plasma que es totalmente depurado de esa sustancia por el riñón en un minuto, expresada en cm3. El cálculo del aclaramiento se hace aplicando una fórmula sencilla en cuyo numerador aparece la cantidad de sustancia eliminada en la orina de un minuto y en el denominador la concentración de la sustancia en el plasma. El numerador de la fracción es a su vez el producto de multiplicar el volumen de orina en un minuto por la concentración de la sustancia en orina. El conocimiento de la descarga de algunas sustancias facilita la comprensión del funcionamiento del riñón respecto a las mismas y viceversa. Así, la inulina, polisacárido de peso molecular aproximado a 5.200, cuando se inyecta en el organismo atraviesa el filtro glomerular libremente y no es reabsorbida ni segregada por el túbulo, de tal forma que aparece en orina toda la inulina filtrada. Así el aclaramiento o descarga de inulina se corresponde exactamente con el filtrado glomerular, o sea 120 cm3 por P á g i n a | 32 minuto (5). La creatinina se comporta de forma muy similar a la inulina, con la ventaja de que no requiere ser administrada al organismo y mide, por tanto, su aclaramiento, de forma aproximada, el filtrado glomerular. La urea, que también pasa libremente el filtro glomerular, se reabsorbe en parte por el túbulo, por lo que su aclaramiento es inferior al filtrado glomerular y aproximadamente de 75 cm3 por minuto. El ácido para-aminohipúrico (P.A.H.) se excreta en su totalidad por el túbulo, de tal forma que todo el plasma sanguíneo que llega al riñón es depurado, con lo que el aclaramiento de este ácido mide de forma muy aproximada la cantidad de plasma que pasa por el riñón en un minuto o flujo plasmático renal, que normalmente es de 600 cm3 por minuto. Algunas sustancias son reabsorbidas en su totalidad por el túbulo y normalmente no aparecen en la orina, como la glucosa, que únicamente aparece en cantidades detectables cuando su concentración en sangre, y, por tanto, en el filtrado glomerular rebasa cierto nivel y el túbulo es ya incapaz de reabsorberlo en su totalidad, o en el caso de que esté lesionado el mecanismo de transporte celular a nivel del túbulo. Otras sustancias, por el contrario, aparecen en la orina sea cual fuere su concentración en sangre y pese a la reabsorción tubular, como ocurre con los sulfatos, fosfatos y ácido úrico (5). P á g i n a | 33 Concentración y dilución de la orina: Según las necesidades de eliminar o conservar agua por el organismo, la orina puede ser diluida o concentrada en relación con el plasma, cuya densidad es de 1.010. El líquido filtrado por el glomérulo tiene igual densidad que el plasma y se va haciendo hipertónico según desciende por el asa de Henle en la médula renal, por ser esta porción del túbulo especialmente permeable a la entrada de solutos (cloruro sódico) y a la salida de agua; lo contrario ocurre en la rama ascendente del asa de Henle, donde por ser facilitada de forma predominante la salida de solutos, la orina se va haciendo cada vez más hipotónica, de tal forma que cuando llega al túbulo distal es incluso hipotónica respecto al plasma sanguíneo (5). Este mecanismo del asa descendente y ascendente yuxtapuestas opera de forma cíclica en la médula renal con el fin de poder elaborar una orina hipertónica y constituye el llamado mecanismo o sistema de multiplicación contracorriente de Wirz, que es asimilable al concepto elemental utilizado en ingeniería para reducir la pérdida de energía de un sistema o en la industria química al aprovechar el gas caliente que se desperdicia para calentar el gas frío que entra (sistema de intercambio de calor contracorriente). La orina hipotónica del túbulo distal se eliminará en la pelvis renal de esta forma, si las células del túbulo colector son impermeables al agua, pero se hará progresivamente hipertónica según pasa por la médula renal hipertónica, si las células del túbulo colector son permeables al paso del agua. La hormona antidiurética del lóbulo posterior de la hipófisis actúa sobre las células del tubo colector facilitando la permeabilidad al agua. Cuando el organismo tiene agua en exceso y su medio interno es hipotónico, se inhibe la secreción de hormona antidiurética y se eliminará una orina P á g i n a | 34 de baja densidad, al ser impermeables al agua las células del tubo colector por falta de la citada hormona. Lo contrario ocurre cuando el organismo está necesitado de agua y requiere la mayor retención posible por el riñón, eliminando una orina hipotónica, al segregarse en cantidad adecuada hormona antidiurética. Las variaciones de la proporción de elementos electrolíticos (cloro, sodio, potasio, hidrógeno) en el organismo y, por tanto, en la sangre, son normalmente pequeñas y el riñón es el principal responsable de esta regulación. Hay distintos mecanismos que intervienen en el control electrolítico y actúan a niveles diversos de la nefrona, siendo muchos de ellos aún mal conocidos. Ya vimos más arriba que en el asa ascendente de Henle el sodio salía del túbulo, para pasar al intersticio. También a nivel del túbulo distal el sodio se reabsorbe, pero en este caso mediante intercambio por iones potasio e hidrógeno. La aldosterona, una hormona segregada por la corteza suprarrenal, facilita la eliminación de potasio y la reabsorción de sodio, al favorecer el citado intercambio. La secreción de iones hidrógeno a nivel del túbulo distal va a regular de forma muy importante el equilibrio ácido-base del organismo (5). Otras funciones renales. Además de este primordial papel que juega el r. en el mantenimiento de las constantes hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base del organismo, tiene otras importantes funciones metabólicas y de secreción interna. Cuando el aporte sanguíneo al riñón está disminuido, el aparato yuxtaglomerular (formado por células de la arteriola aferente a su entrada en el glomérulo y células del túbulo distal que en un determinado punto toman contacto con la citada arteriola) segrega renina, que pasa a la circulación general y combinada con el angiotensinógeno P á g i n a | 35 da origen a la angiotensina, sustancia vasoconstrictora que aumenta la tensión arterial. También se admite que la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular esté influenciada por variaciones en la composición de la orina en el túbulo distal y que la angiotensina, además de su acción vasoconstrictora e hipertensiva, sea estimulante de la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Otra acción importante del riñón es la secreción de eritropoyetina, sustancia que estimula a la médula ósea en su función formadora de glóbulos rojos. De aquí que en algunas enfermedades renales un síntoma de interés va a ser el exceso de glóbulos rojos o poliglobulia y, por otra parte, cuando la insuficiencia renal es patente, la anemia es un síntoma constante (5). P á g i n a | 36 2.4 EMBRIOLOGIA Al comienzo de la 4° semana el mesodermo intermedio pierde contacto con las somitas y forma cúmulos: Los nefrotomas. Estas unidades excretoras forman túbulos excretores rudimentarios que no llegan a tener función. En las regiones torácica, lumbar y sacra, el mesodermo pierde contacto con la cavidad celómica, desaparece la segmentación y forma 2 o más túbulos excretores por cada segmento original (6). El mesodermo no fragmentado forma los cordones nefrógenos que darán origen a los túbulos renales y forman las crestas urogenitales. Sistemas renales: Se forman 3 sistemas renales diferentes de craneal a caudal: pronefros, mesonefros y metanefros. Pronefros: Se forman en la región cervical representados por 7 a 10 grupos celulares; y son de carácter vestigial ya que al final de la 4° semana desaparecen. Mesonefros: El mesonefros y los conductos mesonéfricos derivan del mesodermo intermedio de los segmentos torácicos y lumbares superiores. En la 4° semana aparecen los primeros túbulos excretores, forman un asa en S y adquieren un glomérulo en el extremo medial. El túbulo forma la cápsula de Bowman. La cápsula y el glomérulo constituyen el corpúsculo renal, en el extremo opuesto el P á g i n a | 37 túbulo desemboca en el conducto colector mesonéfrico o de Wolff (6). A la mitad del 2° mes el mesoneros forma un órgano a cada lado de la línea media: la cresta urogenital. Los túbulos y glomérulos degeneran, pero en el varón persiste el conducto de Wolff para la formación del aparato genital. Metanefros o riñón definitivo: Durante la 5° semana sus unidades excretoras se desarrollan a partir del mesodermo metanéfrico. El riñón tiene 2 orígenes: 1) del mesodermo metanéfrico que proporciona las unidades excretoras y 2) del brote uretral que da origen al sistema colector. Sistema colector: Los túbulos colectores se desarrollan a partir del brote uretral del conducto mesonéfrico de Wolff próxima desembocadura de la cloaca. El brote se introduce en el tejido metanéfrico formando una caperuza en el extremo distal. El esbozo se dilata formando la pelvis renal y se divide en 2 porciones: caudal y craneal que serán los cálices mayores. Cada cáliz forma 2 nuevos brotes que siguen dividiéndose hasta la generación 12 de túbulos, los túbulos de 2° orden crecen e incorporan a los de la 3° y 4° generación, formando los cálices menores de la pelvis renal. Los túbulos colectores de la 5° generación se alargan y convergen en el cáliz menor formando la pirámide renal. En consecuencia el brote uretral origina: el uréter, pelvis renal, cálices mayores y menores y a mas de 3 millones de túbulos colectores (6). Sistema excretor Cada túbulo colector está cubierto en su extremo distal por la P á g i n a | 38 caperuza de tejido metanéfrico, las células de la caperuza forman las vesículas renales, las cuales, las cuales originan túbulos más pequeños; estos junto con los glomérulos forman las nefronas. El extremo proximal de las nefronas forma la cápsula de Bowman. El extremo distal desemboca en los túbulos colectores. El alargamiento de los túbulos excretores da como resultado la formación de: Tubo contorneado proximal, asa de Henle y tubo contorneado distal (6). P á g i n a | 39 2.5 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL RECEPTOR El potencial receptor de un trasplante renal debe ser valorado previamente para determinar si reúne las características psicológicas y físicas oportunas para ser considerado un candidato adecuado. Esta evaluación se lleva a cabo mediante un proceso de exámenes físicos y exploraciones complementarias que permiten diagnosticar y tratar aquellos procesos patológicos asociados que pueden contraindicar el trasplante. Superada la evaluación el paciente entra en lista de espera para recibir un trasplante renal (7,8). – Historia clínica médica, quirúrgica y psico-social y exploración física detallada. – Hemograma. Bioquímica completa. Hemostasia. – Grupo sanguíneo. Tipificación HLA. Tasa de anticuerpos citotóxicos. – Análisis de orina y urocultivo en todos los pacientes con diuresis residual. – Test serológicos para VIH. Citomegalovirus. Virus de Eipstein Barr. Hepatitis A, B y C. – Rx tórax y abdomen para valorar calcificaciones vasculares y litiasis renales. – ECG y ecocardiograma según los hallazgos de las exploraciones previas. Fondo de ojo en pacientes hipertensos. – ECO abdominal para valorar riñones, vejiga y descartar aneurismas aortoiliacos. – Exploración vascular en pacientes con patología vascular arterial (claudicación, ausencia de pulso femoral, aneurismas, calcificaciones importantes), mayores de 50 años, trasplantado en más de dos ocasiones o HTA de más de 10 años de evolución. Se realiza mediante ECO doppler, angioTAC y estudio arteriográfico aortoilíaco. P á g i n a | 40 – En el varón: exploración testicular y en mayores de 50 años determinación de PSA y tacto rectal. – En la mujer: examen de mamas y citología de cérvix. En mayores de 50 años y a partir de los 35 años si existen antecedentes familiares de cáncer de mama, mamografía. – En pacientes con antecedentes de patología vesicouretral orgánica o funcional, diabéticos y en aquellos que llevan más de 5 años en diálisis se realiza un estudio urodinámico. Edad No supone una limitación tanto la edad cronológica como el estado general del paciente. Existe una mayor morbi-mortalidad en pacientes mayores de 55 años, aunque la expectativa y calidad de vida son mejores en los pacientes trasplantados que en los tratados con hemodiálisis periódica. El incremento progresivo de la edad media en los pacientes con IRC hace inviable limitar la edad del receptor del trasplante renal, estableciendo los criterios de preparación y corrección de la patología asociada previamente al trasplante, reduciendo así los posibles riesgos (7,8). Enfermedad cardiovascular y vascular periférica La evaluación se realiza mediante valoración clínica, ECG y Rx de tórax. En casos seleccionados se realiza ecocardiograma, coronariografía, ventriculografía isotópica o prueba de esfuerzo con Talio. Si se sospecha vasculopatía se realiza arteriografía. En pacientes con ateroesclerosis importante, esta puede dificultar seriamente las anastomosis arteriales, por lo que si el P á g i n a | 41 paciente es joven se puede realizar cirugía reparadora (bypass mediante prótesis vascular) y transcurridos 6 meses se puede llevar a cabo el trasplante, o en algún caso se pueden efectuar simultáneamente ambas intervenciones (9, 10). Patología tumoral En el caso de neoplasia maligna sometida a tratamiento curativo, se dejan transcurrir 5 años libres de enfermedad antes de incluir en lista de espera para trasplante, debiendo informar al paciente de la posibilidad de recidiva tumoral debido a la inmunosupresión. Patología digestiva Se debe descartar la existencia de úlcera gastroduodenal, que precisa tratamiento previo al trasplante. La inmunosupresión puede empeorar una hepatopatía crónica activa, por lo que si esta es severa estaría indicado un trasplante combinado hepato-renal. La colelitiasis sintomática y asintomática también debe someterse a cirugía en los receptores del trasplante antes de realizarse el mismo. Los futuros receptores con episodios de diverticulitis bien documentada deberían operarse previamente al trasplante (9). Patología infecciosa Es preciso descartar infecciones latentes. La presencia de una infección activa es una contraindicación temporal para el trasplante. P á g i n a | 42 Trastornos psicosociales No se aceptan como candidatos al trasplante los pacientes con graves trastornos psiquiátricos o drogodependencias, porque tienen alta incidencia de pérdida del injerto al no cumplir el tratamiento inmunosupresor. Evaluación inmunológica Al incluir un paciente en lista de espera es indispensable conocer su grupo sanguíneo y tipaje HLA, así como la posibilidad de hiperinmunización. La supervivencia a largo plazo del injerto guarda relación directamente proporcional con la mayor histocompatibilidad posible entre donante y receptor, especialmente en el HLA-DR (9). Evaluación urológica Es necesario conocer el estado de la vía urinaria con el fin de decidir si es preciso algún tipo de cirugía correctora previa o simultánea al trasplante renal. Se realiza una anamnesis y exploración física detallada que se completa con ecografía abdominal, analítica de orina y urocultivo si existe diuresis residual. Si se sospecha patología del tracto urinario inferior, está indicado realizar cistouretrografía miccional y en algunos casos cistoscopia y estudio urodinámico. En todo paciente varón mayor de 50 años se realiza un tacto rectal y determinación de PSA para descartar un adenocarcinoma de próstata, evaluando así mismo la presencia de hiperplasia benigna de próstata o esclerosis de cuello vesical que pudieran precisar tratamiento quirúrgico. P á g i n a | 43 La nefrectomía bilateral está indicada raramente en la actualidad salvo en casos de Hipertensión refractaria al tratamiento, riñones crónicamente infectados (reflujo ureteral masivo, nefrolitiasis, riñones poliquisticos) (10). El reflujo vésicoureteral precisa corrección si la anastomosis ureteral se realiza al uréter nativo. La corrección puede realizarse en el momento del trasplante. Está indicada la nefrectomía previa al trasplante en: riñones poliquísticos de gran tamaño que no dejan espacio para el injerto o que presentan hemorragias intraquísticas o infección, en HTA severa de origen vasculorrenal no controlada farmacológicamente, infección urinaria alta persistente. Excepto en estas indicaciones, se debe evitar la nefrectomía para preservar la producción de eritropoyetina. La cistoplastia de ampliación con un segmento intestinal está indicada en pacientes con microvejigas de muy escasa capacidad y mínima distensibilidad (11). P á g i n a | 44 2.6 CONTRAINDICACIONES DEL TRANSPLANTE RENAL (Tabla I). En la actualidad las contraindicaciones absolutas para recibir un trasplante renal son muy escasas, tratándose de procesos patológicos en los que la evolución está predeterminada. Las contraindicaciones relativas son aquellas que requieren una evaluación cuidadosa para llevar a cabo su corrección o tratamiento antes del trasplante, con el fin de reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad tras el trasplante. TABLA I CONTRAINDICACIONES DEL TRANSPLANTE RENAL Fuente: Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal. Cirugía Urológica. 3º ed. Salvat Ed. Barcelona, 1986. P á g i n a | 45 2.7 TÉCNICA QUIRÚRGICA La cirugía del trasplante renal comprende la preparación quirúrgica del receptor, la valoración del injerto, reperfusión, cirugía de banco y la técnica propiamente dicha del trasplante renal. 2.7.1 CIRUGÍA DE BANCO Extracción renal en bloque. Se colocan los riñones en un recipiente con líquido frío una vez finalizada la extracción y, tras su separación incidiendo la cava y aorta longitudinalmente, se reperfunden con líquido frío para comprobar la coloración pálida y uniforme del riñón, el débito a través de la vena renal, y si el líquido de perfusión sale limpio. Luego se procede a la revisión de los pedículos vasculares, ligando las ramas arteriales y venosas y reparando las posibles lesiones de extracción y la multiplicidad vascular: Arteria y vena renal única con parche de aorta (parche aórtico de Carrel) y cava: se recortan según lo considere el cirujano. Arteria renal sin parche: si el receptor tiene una arteria hipogástrica sin ateromas se puede hacer anastomosis termino-terminal, o confeccionar un parche con arteria ilíaca del donante, material protésico o con vena ilíaca para evitar las estenosis al anastomosar vasos de diferente espesor de pared (12,13). P á g i n a | 46 Dos arterias renales próximas con parche único. Dos arterias renales distantes con parche aórtico: se puede hacer un parche aórtico común más pequeño. Dos arterias renales sin parche de similar calibre: anastomosis latero lateral para formar un tronco común de mayor calibre. Dos arterias renales de diferente calibre: se anastomosa terminolateral la de menor calibre a la arteria principal. No es necesaria la anastomosis y se puede ligar, si la arteria polar irriga menos del 15% del parénquima renal o es menor de 2 mm. Múltiples arterias: se pueden combinar varias de las técnicas anteriores, o utilizar la arteria hipogástrica y sus primeras ramas del donante (13). Revisión venosa con perfusión retrógrada suave para suturar los desgarros con Polipropileno de 6 ceros, ligaduras de venas de pequeño calibre y técnicas de alargamiento de vena renal derecha muy corta cuando se va a implantar en el lado derecho. Revisión ureteral para comprobar la integridad o posible duplicidad del uréter. P á g i n a | 47 2.7.2 TECNICA DEL TRASPLANTE RENAL 2.7.2.1 SITUACIÓN Y VIAS DE ABORDAJE Situación heterotópica El situación habitual para colocar el riñón se la heterotópica, retroperitoneal. No se tiene en cuenta que el riñón sea izquierdo o derecho: Posición pélvica: es la usada por nosotros; se anastomosa la vena renal a la vena ilíaca externa y la arteria renal a la arteria ilíaca externa o a la arteria hipogástrica. Se utiliza para el primer trasplante la fosa ilíaca derecha y la fosa ilíaca izquierda para el segundo o cuando problemas vasculares desaconsejen el lado derecho. Posición lumbar baja: se anastomosa la vena renal al comienzo de la cava o a la parte superior de la vena ilíaca primitiva. Es la técnica preconizada por Gil-Vernet (14) y es útil en los casos de tercer trasplante o de riñones derechos con vena renal muy corta (15). Situación ortotópica El riñón se coloca en el retroperitoneo, en su posición anatómica normal. Se requiere nefrectomía. Se debe realizar anastomosis entre arteria renal y arteria esplénica o aorta y entre P á g i n a | 48 vena renal del injerto y vena renal del receptor. Es una técnica descrita y utilizada por Gil-Vernet y útil para los casos de trasplantes múltiples (11). Vías de abordaje La incisión habitual es oblicua en fosa ilíaca desde espina ilíaca hasta el pubis, 2 cm. por encima, seccionando la musculatura abdominal para llegar al retroperitoneo. Otros equipos quirúrgicos (14), prefieren la incisión paramediana, pararrectal, desde el reborde costal hasta unos 2 cm por dentro del orificio inguinal, evitando así la sección muscular (11). 2.7.2.2 LIBERACION VASCULAR Por vía extraperitoneal se seccionan y ligan los vasos epigástricos y el ligamento redondo, si es preciso, para llegar a los vasos ilíacos externos, que se liberan lo imprescindible para realizar las anastomosis vasculares. Para evitar la formación de linfoceles se liga el tejido linfograso perivascular. 2.7.2.3 ANASTOMOSIS VENOSA Se coloca en unas almohadillas de hielo picado el riñón para someterlo a hipotermia, se coloca un clamp de oclusión parcial y se recorta una elipse en la vena ilíaca del mismo tamaño que el orificio venoso, realizando la anastomosis termino-lateral con sutura continua de polipropileno monofilamento de 5/O. Al finalizar las dos caras de la sutura se coloca una pinza bulldog en la vena renal, P á g i n a | 49 retirando el clamp de la vena ilíaca para restablecer el flujo venoso y comprobar la estanqueidad de la sutura (14). 2.7.2.4 ANASTOMOSIS ARTERIAL Se realiza anastomosis termino-lateral con la arteria ilíaca externa y, con parche aórtico o fabricado en cirugía de banco, de la misma forma que la sutura venosa (14). No utilizamos anastomosis termino-terminal a la arteria hipogástrica. 2.7.2.5 DESCLAMPAJE Una vez culminadas las suturas vasculares se procede al desclampaje, primero venoso y posteriormente arterial, comprobando la coloración uniforme e inmediata del riñón y las posibles pérdidas hemáticas, que se deben comprimir. Si es preciso dar puntos en las anastomosis se utilizará un hilo más fino. 2.7.2.6 RECONSTRUCCIÓN DE LA VIA URINARIA Ureteroneocistostomia: Consiste en la implantación del uréter del donante en la vejiga del receptor (Ureteroneocistostomia), mediante una técnica intravesical o extravesical. o Ureteroneocistostomia transvesical que precisa cistostomía amplia, creación de un túnel submucoso lateral y la anastomosis intravesical cerca del trigono. Ofrece un buen mecanismo antirreflujo en el caso de vejigas con capa muscular débil, pero tiene más riesgo de complicaciones urológicas (dehiscencia de la cistostomía, obstrucción ureteral por torsión ureteral o compresión en el túnel submucoso). P á g i n a | 50 o Ureteroneocistostomia extravesical que técnicamente es más sencilla y rápida, tiene menos riesgo de fístula vesical, y permite utilizar uréteres más cortos y mejor vascularizados. Se utiliza la técnica extravesical tutorizada con un catéter ureteral doble J: con la vejiga llena de suero salino, se realiza una incisión seromuscular en la cara posterolateral cerca del fundus hasta que protruya la mucosa vesical, que se libera en unos 3 cm, tras vaciar la vejiga se incinde la mucosa 1 cm en la zona anterior y se secciona el uréter por su cara posterior para ampliar el orificio de implantación en la vejiga. Se introduce el catéter doble J hasta la pelvis renal dejando su extremo distal en la vejiga. Se realiza una anastomosis mucosamucosa triangulada con sutura continua absorbible de 5/O monofilamento polydioxanona sintético y aproximación de la capa muscular sobre el uréter con puntos sueltos de sutura absorbible de 3/0 de poliglactina para crear un mecanismo antirreflujo. La sonda vesical se retira entre el 5º y 7º día y el catéter doble J a los 10 o 12 días. Anastomosis pielo-pielica: Recomendada por Gil-Vernet (14), requiere la nefrectomía del receptor. Se realiza tutorizada con un catéter doble J para las P á g i n a | 51 complicaciones urológicas en el trasplante renal que no se han podido solucionar con técnicas más sencillas: nueva ureteroneocistostomía o creación de un colgajo de Boari. En el caso de duplicidad ureteral se pueden realizar dos anastomosis ureterovesicales independientes para cada uréter, o realizar una anastomosis latero-lateral de los uréteres e implantarse conjuntamente en la vejiga (14). 2.7.2.7 CIERRE Con sutura continua absorbible del 1 de poliglactina del músculo oblicuo menor y transverso conjuntamente y de la aponeurosis del oblicuo mayor. No se utiliza drenaje rutinario. El drenaje debe ser de baja aspiración y sistema cerrado y se retira a las 48 horas o cuando el débito es menor de 50 ml/día. P á g i n a | 52 2.8 COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE TRANSPLANTES RENALES En este trabajo atenderemos a describir solo las complicaciones inmediatas, entendiéndose que las complicaciones postquirúrgicas inmediatas son las ocurridas en las primeras 96 horas. Las complicaciones que se presentan en los pacientes sometidos a trasplantes renales en la literatura internacional fluctúan entre 3-15%, estas las podemos clasificar en diferentes renglones, dependiendo del lugar donde se presentó la complicación en: Complicaciones Parenquimatosas Complicaciones Vasculares Complicaciones linfáticas Complicaciones Infecciosas Complicaciones Colecciones pararrenales 2.8.1 COMPLICACIONES PARENQUIMATOSAS Rotura renal Su incidencia se aproxima al 5%. Las consecuencias pueden ser devastadoras, con un 60% de pérdidas de injerto. El principal factor predisponente es el rechazo agudo, proceso que condiciona un importante incremento de la presión intrarrenal (17). Se caracteriza por dolor en el área del injerto generalmente de instauración brusca y P á g i n a | 53 signos de hemorragia aguda de variable intensidad, que pueden llevar al shock hipovolemico. La mayor gravedad de la rotura del injerto renal radica en su tratamiento, ya que la cirugía, urgente y obligada, no ofrece seguridad y la extirpación del injerto fue la solución hasta en un 50% de los casos hasta que se describieron los cerclajes con diferentes materiales (17). 2.8.2 COMPLICACIONES VASCULARES Hemorragia Se presentan en un 10-15%. La hemorragia postoperatoria puede llegar a ser profusa y si no se trata con rapidez y de forma adecuada llevar a la muerte del paciente. Dicha hemorragia puede provenir del injerto, anastomosis vascular, retroperitoneo o de la vejiga y espacio perivesical (18). La causa más frecuente es una hemostasia inadecuada del lecho quirúrgico tras la disección vascular o exposición vesical. La lesión desapercibida del injerto durante la extracción puede ponerse de manifiesto revisando su superficie tras la revascularización, prestando especial atención a los vasos del seno renal que pueden estar espamodizados durante la cirugía. Menos frecuente es el fallo a nivel de la anastomosis vascular, pues cualquier sangrado P á g i n a | 54 significativo puede apreciarse tras la revascularización. No obstante, las hemorragias secundarias a fallo técnico por dehiscencia precoz de la sutura arterial, fundamentalmente cuando se realizan técnicas de reparación de múltiples arterias en banco, son graves dada la brusca pérdida de sangre. Más raro es la infección arterial o la ruptura de un aneurisma micótico que se relacionan, por lo general, con una infección profunda de la herida. Suelen presentarse en las primeras veinticuatro horas tras la cirugía, y se corrige con la trasplantectomía (18). Las alteraciones de la coagulación no son causa frecuente de hemorragia postoperatoria, ya que pueden detectarse mediante el estudio preoperatorio obligado. Pueden deberse a una coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria a sepsis o rechazo agudo, a una trombopatía urémica corregible con hemodiálisis o a una trombopenia secundaria al tratamiento inmunosupresor (azatioprina, globulina antilinfocitaria) (19). El empleo de crioprecipitados no ha contrastado su eficacia frente a la diálisis preoperatoria y a una cirugía cuidadosa en lo que respecta a la profilaxis del sangrado. Por último, la ruptura espontánea del injerto suele producir una hemorragia. Clínicamente, sus manifestaciones dependen de la cuantía y velocidad del sangrado, caracterizándose por anemización progresiva, con hipotensión y caída del hematocrito, generalmente asociado a dolor y abombamiento del flanco correspondiente. Puede desarrollarse una alteración de la función renal secundaria a la hipotensión y a la posible compresión de la vía excretora y de los vasos por el hematoma perirrenal. Si la P á g i n a | 55 hemorragia es intensa puede llevar al shock hipovolémico y a la muerte del paciente. El diagnóstico es fundamentalmente clínico apoyado en controles analíticos y técnicas de imagen. El tratamiento se fundamenta en una revisión quirúrgica con una urgencia variable. Así, los casos de hemorragia profusa de rápida evolución (rotura arterial, de aneurisma micótico, del injerto, dehiscencia de sutura), se pueden transformar en una situación dramática que requiere medidas de máxima urgencia para salvar la vida del paciente. Cuando la causa es una hemostasia no satisfactoria del lecho, lesión del injerto o fallo de la anastomosis vascular, por lo general suelen ponerse de manifiesto ya en la reanimación o en las primeras horas postrasplante y suelen corregirse sin dificultad con una intervención inmediata (19). Si el sangrado procede de la anastomosis vascular, puede corregirse con puntos sueltos sobre la boca sangrante. Deben ligarse o electrocoagularse todos los puntos sangrantes que se aprecien, independientemente de su volumen desangrado. Es importante resaltar que con frecuencia no se encuentra el origen del sangrado, ya que se ha detenido espontáneamente o bien porque es el resultado de una hemorragia en sábana discreta. Durante la intervención deberá evacuarse todo hematoma para evitar el riesgo de sobreinfección posterior. Trombosis Arterial P á g i n a | 56 Es una complicación infrecuente que acontece en el 0,5-1% de los trasplantados. Con frecuencia supone la pérdida del injerto sólo recuperable con una revascularización precoz. Varios factores etiológicos se han implicado en su génesis, siendo las causas más frecuentes los defectos de técnica quirúrgica (21). El diagnostico se basa en la arteriografía, gammagrafía renal y ECO doppler duplex y a color. El único tratamiento efectivo es la exploración quirúrgica eliminando la anastomosis previa, extrayendo el trombo de la arteria principal y pasando un catéter de Fogarty con mucha delicadeza hasta las arterias segmentarias para eliminar cualquier coágulo distal (20). Tras lavar con una solución heparinizada debe darse por hecho que la anastomosis previa estaba mal realizada y rehacerla. La mayor parte de los injertos que sufren esta complicación se pierden. Trombosis Venosa Es una rara complicación que acontece en el 0.3-4.2% de los trasplantes. Puede ser primaria o secundaria a la extensión de una trombosis iliofemoral (20). Aunque suele afectar a la vena renal principal, puede extenderse a las venas renales segmentarias. Desde el punto de vista etiológico, puede deberse a defectos técnicos, escaso flujo arterial, flebotrombosis iliofemoral, rechazo o compresión extrínseca. Clínicamente se manifiesta por disminución de la función renal con hematuria P á g i n a | 57 macroscópica, proteinuria (generalmente mayor a 2 g/24 h.) y oligoanuria (21). Si existe trombosis ilíaca asociada puede apreciarse edema del miembro inferior. Para el diagnóstico es esencial la flebografía, que no sólo lo confirma, sino que establece la extensión de la enfermedad. Se manifiesta por una amputación venosa si es oclusiva o por un defecto de repleción si no lo es. Otros métodos diagnósticos son la gammagrafía renal, arteriografía y ECO doppler duplex o a color, aunque ninguno se acerca, en cuanto a utilidad, a la flebografía. El tratamiento es la explanación quirúrgica, revisión de la anastomosis y/o realización de una nueva anastomosis. 2.8.3 COMPLICACIONES LINFÁTICAS Linforrea y Linfocele Consiste en la aparición de colecciones linfáticas adyacentes al injerto, procedentes de los linfáticos ilíacos o del seno renal. Su incidencia oscila entre el 0.6-18% y supone el 38% de todas las colecciones perirrenales superior a 50 ml descubiertas ecográficamente en el período postoperatorio (22). Se han asociado con el rechazo agudo y la obstrucción, dado que en estas situaciones P á g i n a | 58 aumenta de modo importante la linforrea, pero también influyen factores tales como el uso de heparina y diuréticos, la realización de capsulotomías renales y la colocación del injerto en una zona cercana a la fístula arteriovenosa para la diálisis. La linforrea suele presentarse en los primeros días postrasplante y cesar espontáneamente o acumularse, dando lugar a linfoceles. El diagnóstico es ecográfico y tras estudio bioquímico del líquido de punción, y su tratamiento estará en función de su localización, tamaño y condiciones asociadas. El drenaje percutáneo es la primera medida a tomar, pero, dado que el sistema linfático presenta actividad propulsora propia y crea un flujo dinámico continuo, pueden recurrir hasta en un 86% tras la punción (22). En esta circunstancia, es de utilidad el empleo de agentes esclerosantes intracavitarios, tales como la povidona yodada. Este es el tratamiento de elección, permitiéndo la resolución de más del 95% de los linfóceles. Si a pesar de esta medida se producen recurrencias, la marsupialización a cavidad peritoneal es una excelente técnica rindiendo prácticamente el 100% de éxitos. 2.8.4 COMPLICACIONES INFECCIOSAS Infección del lecho quirúrgico La infección de la fosa ilíaca con subsecuente dehiscencia de las suturas vasculares ha sido reportada en la literatura en el 2% de los trasplantes; es una complicación que amenaza la vida del paciente, y su origen proviene de 3 situaciones: P á g i n a | 59 1. Medio ambiente contaminado 2. Donante contaminado 3. Una violación mayor en los cuidados de asepsia y antisepsia o en la técnica quirúrgica. En este último punto se debe hacer énfasis en el celo especial que debe tener el equipo quirúrgico sobre todo cuando el paciente es diabético. La ligadura de los linfáticos perivasculares se debe llevar a cabo individualmente sin usar la coagulación para evitar el linfocele y la consecuente infección de la fosa ilíaca (23). 2.8.5 COMPLICACIONES COLECCIONES PARARRENALES Abscesos Puede presentarse en cualquier momento de la evolución post-trasplante, ecograficamente aparece una colección liquida con ecos internos sin o con tabicaciones y pueden tener diferentes localizaciones. Se presentan entre el 2 y 31.3% de los pacientes trasplantados (24). Urinomas Tiene lugar en el periodo post-operatorio inmediato y se produce a partir de fugas secundarias a problemas anastomóticos o isquemias ureteral. Se presenta en el 5-17% (24). En la ecografía aparece una masa quística de paredes finas sin septos internos que pueden originar compresión ureteral o hidronefrosis. P á g i n a | 60 Hematomas Aparecen en el post-operatorio inmediato secundario a rotura renal en el rechazo severo o como complicación de la biopsia renal o bien post-trasplantectomia. Ocurren en un 5 al 20% de los trasplantados (24). El hematoma crónico adopta patrón sonolucente o quístico. El tratamiento para estas patologías es clínico-quirúrgico conservador. Se realiza punción-aspiración sono o tomodirigidas, y si no se resuelve por estas vías, se procede a revisión quirúrgica. P á g i n a | 61 CAPÍTULO III DISEÑO METODOLOGICO P á g i n a | 62 3. DISENO METODOLOGICO 3.1 MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal con los pacientes sometidos a trasplante renal en la experiencia del Centro Médico UCE en cuanto a la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas en los pacientes trasplantados renales únicos, revisando su diagnóstico y tratamiento. 3.2 UBICACIÓN El Centro Médico UCE es una institución de salud privado sin fines de lucro que pertenece a la Universidad Central del Este. Sirve a una clientela variada, como son: asociados, estudiantes, a los ciudadanos de la República Dominicana en general y algunos pacientes internacionales que así lo requieran; es una organización de múltiples necesidades ya que en ella se concentran todos los servicios de salud sin necesidad de recurrir a otros centros, además del grupo selecto de excelentes médicos de las diferentes especialidades de la medicina que laboran y se esmeran en proveer cuidados de calidad al paciente. Ofrece servicios de cuidado agudo en medicina, cirugía, cardiovascular, obstetricia, ginecología y pediatría. Además cuenta con una unidad renal y otra de radiografía. Sus salas de emergencia para pacientes adultos y pacientes pediátricos están equipadas para el manejo de cualquier situación. P á g i n a | 63 Como institución universitaria, es el único centro médico de salud privado que ofrece entrenamiento en diferentes especialidades, lo que le da una connotación especial de atención profesional y eficiente durante las 24 horas los 365 días del año. Cuenta con una cartera de 25 cirujanos generales y subespecialistas. Desde 1982 hasta la fecha ofrece sus servicios y se encuentra ubicado en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana. 3.3 UNIVERSO El universo estuvo comprendido por todos los pacientes sometidos a trasplante renal en el Centro Médico UCE, en el periodo comprendido enero 1999 y diciembre 2009. 3.4 MUESTRA Para la muestra utilizamos la población diana la cual estuvo comprendida por todos los pacientes sometidos a trasplante renal en el Centro Médico UCE, que presentaron complicaciones en el postquirúrgico inmediato, en el periodo comprendido enero 1999 y diciembre 2009. 3.5 UNIDAD DE ANALISIS ESTADISTICO Las informaciones provenientes de los records de los pacientes que fueron sometidos a trasplantes renales únicos en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, en el periodo enero 1999 – diciembre 2009. P á g i n a | 64 3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes a los cuales se les realizo trasplante renal en un periodo comprendido enero 1999 y diciembre 2009, los receptores renales, que fueron los seguidos para fines de estudio y que padecieron complicaciones durante el tiempo sometido. 3.7 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS Se elaboro un cuestionario con todas las variables correspondientes al estudio, que fue aplicada a los record de los pacientes que se les realizo trasplante renal en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, en el periodo enero 1999 – diciembre 2009. 3.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Los datos obtenidos por medio del instrumento que contiene todas las variables correspondientes al estudio, se procederá a la revisión, clasificación y tabulación de las mismas. P á g i n a | 65 3.9 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Para dar cumplimiento a los objetivos trazados, se incluyeron las siguientes variables: OBJETIVO ESPECIFICO Establecer los grupos de edades donde más se presentan las complicaciones. Establecer el género más afectado por las complicaciones. Establecer las etiologías de la insuficiencia renal crónica mas presentan complicaciones. Establecer cuáles son las complicaciones post quirúrgicas inmediatas en los pacientes trasplantados en nuestro centro, según nuestra experiencia. VARIABLE EDAD SEXO ETIOLOGÍAS DE LA INSUFICIENCIA RRENAL COMPLICACIONES DEFINICIÓN DE LA VARIABLE Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento actual. Expresión de la identidad de género de una persona. Origen de la enfermedad actual. Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad y consecuencia de las lesiones provocadas por ella, las cuales generalmente agravan el pronóstico. Incluye las complicaciones que son fundamentalmente atribuibles al acto operatorio del implante. Establecer los tratamientos aplicados a las complicaciones. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Es el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o sínto mas, cuando se ha llegado a un diagnóstico Establecer la evolución de injerto luego de presentar la complicación y aplicársele tratamiento. EVOLUCIÓN DEL INJERTO Se refiere al resultado después del tratamiento, desde el punto de vista del injerto. INDICADORES 15 – 29 30 – 49 50 - 59 60 – mas Femenino Masculino Idiopática Nefropatía diabética Nefroangioesclerosis Glomerulopatías primarias Enfermedad poliquística renal Hipoplasia renal Nefrocalcinosis Nefritis intersticial Nefropatía de reflujo Otras Estenosis de la arteria renal infarto renal Pseudoaneurisma Trombosis venosa Trombosis arterial Linfocele Abscesos Hematomas estenosis de la vía excretora Fístulas urinarias Sepsis de la herida quirúrgica otras Quirúrgico No quirúrgico o conservador Recuperable No recuperable P á g i n a | 66 3.10 PRESENTACION DE LA INFORMACION Las informaciones se presentaron a través de cuadros y gráficos estadísticos. 3.11 PLAN DE ANALISIS Para el análisis se utilizaron medidas de frecuencias absolutas y relativas, tales como: porcentajes y razones, las cuales nos permitirán analizar las informaciones obtenidas de los instrumentos de recolección de los datos. 3.12 ASPECTOS ETICOS IMPLICADOS EN LA INVESTIGACION A) Se solicito un permiso a las autoridades del Centro Médico UCE para realizar el trabajo de investigación. B) Las informaciones obtenidas en el estudio fueron correctamente manejadas por los sustentantes de la misma, haciéndose responsables de la confidencialidad y seguridad de los datos. P á g i n a | 67 CAPITULO IV DESCRIPCION E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS P á g i n a | 68 4.- DESCRIPCION E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 4.1 TABLAS, GRAFICOS Y RESULTADOS Tabla No. 1 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Sexo. Genero No. % Femenino 35 41% Masculino 50 59% Total 85 100% Fuente: Directa Grafico No. 1 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Sexo. Femenino Masculino 41% 59% Según la tabla y grafico anterior los pacientes del sexo masculino que fueron sometidos a trasplantes renales fueron 50 representaron el 59%, frente al sexo femenino que fueron 35 representando el 41%. P á g i n a | 69 Tabla No. 2 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Sexo. Genero No. % Femenino 2 40% Masculino 3 60% Total 5 100% Fuente: Directa Grafico No. 2 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Sexo. Femenino Masculino 40% 60% Según la tabla y grafico anterior solo se presentaron un total de 5 complicaciones, 3 de las cuales correspondieron al sexo masculino para un 60%. P á g i n a | 70 Tabla No. 3 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Grupos de Edades. Edad 15 - 29 30 - 49 50 - 59 Más de 60 Total No. % 3 4% 68 14 80% 16% 0 0% 85 100% Fuente: Directa Según la tabla anterior el grupo de edad más afectado estuvo representado por el grupo de 30-49 anos con un 80%. P á g i n a | 71 Tabla No. 4 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Grupos de Edades. Edad 15 - 29 30 - 49 50 - 59 Más de 60 Total No. % 0 0% 5 0 100% 0% 0 0% 5 100% Fuente: Directa Según la tabla anterior todas las complicaciones encontradas se registraron en el grupo de edad de 30-49 años. P á g i n a | 72 Tabla No. 5 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Etiología de la Insuficiencia Renal Crónica Etiología de la Insuficiencia Renal Crónica No. % Enfermedad Poliquística Renal 26 31% Glomerulopatia Primaria 31 36% Nefropatía Diabética 28 33% Totales 85 100% Fuente: Directa En la pasada tabla se muestra que las principales etiologías de la insuficiencia renal crónica que posteriormente llevaron a los pacientes a necesitar y realizarse un trasplante renal en nuestro estudio estuvieron dominadas por la Glomerulopatia Primaria con un 36% de los casos, seguidas por la Nefropatía Diabética en un 33% y la Enfermedad Poliquística renal en un 31%. P á g i n a | 73 Tabla No. 6 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Tratamiento preopetario. Tratamiento Preoperatorio No. % Hemodiálisis 85 100% Total 85 100% Fuente: Directa Al 100% de los pacientes se les realizo Hemodiálisis previo a procedimiento P á g i n a | 74 Tabla No. 7 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Complicaciones postquirúrgicas inmediatas. Complicaciones No. % Linfoceles 2 2,4% Sepsis Urinaria 1 1,2% Estenosis Uretral 1 1,2% Absceso Perianal 1 1,2% Ninguna 80 94,1% Total 85 100% Fuente: Directa Grafico No. 7 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Complicaciones postquirúrgicas inmediatas. Axis Title Grafico No. 7 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ninguna Linfoceles Sepsis Urinaria Estenosis Uretral Absceso Perianal Series2 94.1% 2.4% 1.2% 1.2% 1.2% Series1 80 2 1 1 1 Según el grafico y tabla antes mostrados del total de pacientes del estudio solo 5 pacientes presentaron complicaciones para un 5.9%. P á g i n a | 75 Tabla No. 8 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Complicaciones Encontradas. Complicaciones Colecciones Infecciosas Urológicas Total No. Linfocele Sepsis Urinarias absceso Perianal Estenosis Uretral % 2 1 1 1 5 40% 20% 20% 20% 100% Fuente: Directa Grafico No. 8 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Complicaciones Encontradas. Fuente: Directa Las complicaciones presentadas por los mismos en el periodo postquirurquico inmediato estuvieron representadas por los Linfoceles para un 40%, seguido de la Sepsis Urinaria, la Estenosis Uretral y los abscesos Perianales cada uno con 1 caso y representan el 20% respectivamente. P á g i n a | 76 Tabla No. 9 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Relación etiología de la Insuficiencia renal crónica vs complicaciones postquirúrgicas presentadas. Etiología de la Insuficiencia renal Complicaciones crónica Enfermedad Poliquística Renal Glomerulopatias Primaria Nefropatía Diabética Linfoceles Pacientes Porcentajes Complicados 2 40% 2 40% 1 20% 5 100% Sepsis urinaria / absceso perineal Estenosis uretral Totales Fuente: Directa La relación etiología de la Insuficiencia renal crónica Vs complicaciones tenemos que los pacientes con Enfermedad Poliquística Renal presentaron 2 Linfoceles, los que presentaban Glomerulopatias primarias presentaron 2 casos de complicaciones, las cuales están representadas por el caso de Sepsis Urinaria y el Absceso Perianal; los pacientes con Nefropatías diabéticas Presentaron son 1 caso de complicaciones representado por la Estenosis Ureteral. P á g i n a | 77 Tabla No. 10 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Tipo de dónate de órgano. Tipo de Donante Pacientes Porcentajes Vivo 85 100% Total 85 100% Fuente: Directa El 100% de los pacientes recibieron los órganos de donantes vivos. P á g i n a | 78 Tabla No. 11 Distribución porcentual de los pacientes trasplantados renales que presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas en el Centro Médico UCE, Santo Domingo, República Dominicana, En El Periodo Enero 1999 – Diciembre 2009. Según: Tipo de complicación y tratamiento aplicado. Complicaciones Linfoceles Sepsis Urinarias Absceso Perianal Estenosis Uretral Total Fuente: Directa Tratamiento Conservador No. % 1 20% 1 20% 1 20% 0 0% 3 60% Tratamiento Quirúrgico No. % 1 20% 0 0% 0 0% 1 20% 2 40% Total No. 2 1 1 1 % 2% 1% 1% 1% 5 6% El mayor porcentaje de los pacientes que presentaron complicaciones recibió un tratamiento conservador representado por un 60%, por lo tanto solo 2 pacientes (40%) ameritaron tratamiento quirúrgico, siendo estos una ventana peritoneal para uno de los casos de Linfoceles y la colocación de un catéter doble J para el caso de estenosis uretral. P á g i n a | 79 CAPÍTULO V DISCUSION P á g i n a | 80 5. DISCUSION En series presentadas relacionadas con el tema como es el caso del Hospital Salvador B. Gautier, realizado por el Dr. Nicolás Rizik , la taza de complicaciones fue de 20.54% bajo diversas causas, con un universo de 100 pacientes trasplantados (25), en publicaciones internacionales como es la del Dr. Gonzalo Rodríguez, en España, donde se presentó un total de 16.6% de complicaciones postquirúrgicas, de un total de 282 casos de trasplantes renales, pero estos se enfocaron en las causas de origen urológico, a esto se podría atribuir su baja incidencia (26). En el caso del Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro de Santa Clara, Cuba, cuyo periodo de realización del mismo fue dado Junio del 2001- Diciembre 2005, con una muestra de 128 trasplantes realizados, obtuvieron un total de 14.8% de pacientes complicados(27). En el nuestro solo se presentaron un 5 complicaciones para un 5.9%, siendo el universo 85 trasplantados, en el periodo Enero 1999-Diciembre 2009, constituyendo dentro de los aquí establecidos, el de más baja incidencia de complicaciones postquirúrgicas, pudiéndose atribuir a la diferencia de los tiempos, donde varían las técnicas empleadas, perfeccionándose las mismas. En todas las publicaciones incluyendo la nuestra, hubo un predominio del sexo masculino, asociándose a las enfermedades renales crónicas que son más frecuente en dicho sexo. P á g i n a | 81 Los grupos etarios , en el primero de los casos, oscilando entre los 6 y 66 años de edad, con una media de 31 años de edad, en la segunda publicación desde 26 a 73 años de edad, siendo la media de 53 años de edad, en el tercero 30 a 49 años de edad, con una media de 39 años de edad, en nuestro caso desde 14 a 60 años de edad, siendo la media de 42 años, mostrando que la media varía entre una y otra, oscilando la media de todas las publicaciones entre 31 y 53 años, quizás por ser la edad media de presentación de los casos con mas factores a favor de viabilidad postrasplante renal. En cuanto a las principales causas de complicaciones presentadas en las publicaciones, se observa en el primer de los casos el linfocele, representando un 8% del total de complicaciones, estos fueron intervenidos con ventana peritoneal y conservadoramente, con una total resolución de los casos, en la segunda publicación se presentaron las fístulas urinarias como primera causa de complicaciones postquirúrgicas, con un 6.4 % del total , dándoseles seguimiento con colocación de sonda vesical fija por más de 44 días, y colocación de catéter doble J, con total resolución de los casos, en la tercera publicación fue dado por estenosis de la arteria renal, con un 8.4%, solucionándose un 68.4% quirúrgicamente y el restante 36.8% no fue posible recuperación del injerto a pesar tratamiento, en la nuestra estuvo dado al igual que la primera por linfocele, representando un 40% del total, lo que resulta llamativo que los realizados en República Dominicana se deban al mismo factor, pudiéndose atribuir a que es la misma técnica. Es importante resaltar que las complicaciones que se presentaron en nuestro estudio, se presentaron en los dos primeros años de formación del equipo de trasplante en P á g i n a | 82 nuestro centro, pudiéndose atribuir a la curva de aprendizaje y la integración como equipo En cuanto al absceso perianal, no parece guardar relación con el trasplante renal, más bien, se atribuye a un hallazgo incidental que estuvo latente y que probablemente se exacerbó con la inmunosupresión a la que son sometidos los receptores renales. P á g i n a | 83 CAPITULO VI CONCLUSIONES P á g i n a | 84 6. CONCLUSIÓN La finalidad de este trabajo de investigación ha sido posible exaltar todos los mecanismos que tenemos hoy en día detectar y tratar las complicaciones postquirúrgicas en los trasplantes renales, ya que tuvimos un total de 85 casos y solo un 5.9% presento complicaciones. Recordando que trasplante de riñón exitoso requiere un control riguroso por parte del médico y se tiene que tomar todas las precauciones de lugar. El grupo de edad 30-49 anos fue el predominante con un 80% de todos los pacientes trasplantados en nuestro centro en el periodo de estudio y además fue el único grupo afectado por las complicaciones postquirúrgicas inmediatas. El anterior estudio nos muestra que los pacientes del sexo masculino fue el predominante en nuestro centro representado por un 59% de todos los pacientes trasplantados. Y de igual modo este grupo fue el que presento el mayor número de complicaciones postquirúrgicas inmediatas para un 60%. La etiología de la insuficiencia renal estuvo representada por la Glomerulopatia primaria, la enfermedad Poliquística renal y la nefropatía diabética, para un 36%, 31% y 33% respectivamente. La complicación más frecuente fue el linfocele para un 2.4% de los pacientes del estudio. La relación entre la etiología de la insuficiencia renal crónica y las complicaciones encontradas estuvieron dominadas por la Enfermedad poliquística renal y la Glomerulopatia primaria, cuyas complicaciones fueron los linfoceles y las sepsis urinarias y el absceso perineal para un 40% cada una. P á g i n a | 85 Los tratamientos empleados a las complicaciones fueron en su mayoría No quirúrgico o conservador (60%) y el 100% de los injertos se recuperó. Todos los trasplantes se realizaron de donantes vivos. La calidad de vida ha aumentado, desapareciendo problemas relacionados con la diálisis como la restricción de líquidos, los calambres, la dieta estricta, el cansancio, entre otras situaciones que se dan con la misma. La expectativa de vida es mayor para pacientes más jóvenes, aunque no significa que para los pacientes añosos no lo sea. El trasplante renal, hoy en día resulta la única forma definitiva de terminar con una enfermedad que resultaba incurable, este ofrece una nueva perspectiva de vida para los que han sido sometidos al mismo, pues las expectativas de vida cambian, pero que pese a las limitaciones que existen en nuestro país, la hemodiálisis continua siendo el tratamiento más utilizado. P á g i n a | 86 CAPITULO VII RECOMENDACIONES P á g i n a | 87 7. RECOMENDACIONES La presente investigación, permite establecer una comparación de los datos obtenidos, resultando en que una buena preparación preoperatorio, una técnica quirúrgica perfeccionada y el seguimiento estricto postquirúrgico, son las claves para evitar posibles complicaciones. En cuanto al mismo, debemos tener en cuenta lo importante que ha sido el conocer en estudios anteriores las debilidades en los procedimiento, pues notamos que ha habido un avance en la disminución de los casos, ya que como pudimos notar las complicaciones se presentaron solo en los primeros dos años de conformación del equipo, esto debido a la mejoría en las técnicas de realización del procedimiento. Es relevante los grupos etarios de aparición de las enfermedades que causan una insuficiencia renal crónica que conllevan a trasplantes renales y de los mismos cuales eran los más afectados en las complicaciones postrasplante, pues se establece que la predilección de edades es la mediana edad y por ende, recomendamos realizar evaluaciones medicas periódicas que incluyan rastreo renal, especialmente quienes tienen una predisposición genética, o alguna enfermedad metabólica, cardiaca, entre otras, a fin de evitar llegar al trasplante renal. Un dato importante que se puede establecer, es la causa más frecuente de complicaciones postquirúrgicas, siendo en el nuestro los linfocele, existiendo numerosas causas las predisponentes, pero una de la mas importantes es el uso de la P á g i n a | 88 coagulación, es recomendable a los cirujanos que realizan trasplantes, preferir anudar los vasos linfáticos que coagular, a fin de evitar con la técnica llevar al paciente a este tipo de complicación. Hemos de estimular el trasplante cadavérico, que sea educada la población para lograr concientización en la donación de órganos, a fin de suplir las demandas de respuesta terapéutica con este tipo de procedimiento. Hemos de estimular la revisión de la ley sobre trasplantes en nuestro país (329-98), para adecuarla a nuestros tiempos y además que se ponga en funcionamiento la misma. Aumentar el número de equipos de trasplantes, con la formación de equipos regionales, dirigidos por el INCORT y poder descentralizar esta práctica. Educar a la población sobre la donación de órganos. Creación de una lista de espera para poder recibir dichos órganos. Incluir en los programas de las universidades, el tema de trasplantes de órganos, en este caso los trasplantes renales, para que exista conciencia y conocimiento de la importancia de los mismos, por nuestros profesionales. P á g i n a | 89 Finalmente, el trasplante renal ha demostrado ser el mejor tratamiento de la insuficiencia renal crónica, ya que es curativa en casi la mayoría de los casos, brinda mejor calidad de vida, la supervivencia es mucho mayor, mejor relación costo beneficio en cuanto a la diálisis, y ofrece menor tasa de complicaciones para los pacientes, por lo que solicitamos el apoyo para el programa de trasplante en nuestro país. P á g i n a | 90 CAPITULO VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS P á g i n a | 91 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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P á g i n a | 94 ANEXOS P á g i n a | 95 CENTRO MEDICO UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ESTE RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS INMEDIATAS DE TRASPLANTES RENALES EN EL CENTRO MEDICO UCE, EN EL PERIODO ENERO 1999 – DICIEMBRE 2009 FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS Nombre: ______________________________________________ Edad: ____________ Sexo: □M □F Etiología de la Enfermedad Renal Crónica: □Nefropatía diabética □Nefroangioesclerosis □Glomerulopatías primarias □Enfermedad poliquística renal □Otras Tipo de Tratamiento Previo procedimiento: □Hemodiálisis □Ninguno Tel: _______________ □Hipoplasia renal □Nefrocalcinosis □Nefritis intersticial □Nefropatía de reflujo □Diálisis Peritoneal Complicaciones Encontradas en el periodo Inmediato (96 hrs): □Estenosis de la arteria renal □Hematomas □Infarto renal □Estenosis de la vía excretora □Pseudoaneurisma □Fístulas urinarias □Trombosis venosa □Sepsis de la Herida Quirúrgica □Trombosis arterial □Otras: □Linfocele ________________________________ □Abscesos ________________________________ Tratamiento de las complicaciones: □Quirúrgico: ________________________________ □No Quirúrgico: ________________________________ Evolución del injerto luego de tratada la complicación: □Recuperado □No recuperado P á g i n a | 96 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ESTE VICE-RECTORIA DE ESTUDIOS DE GRADUADOS Y EDUCACION CONTINUADA PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÉDICAS Fecha de Presentación: 9 de Junio del 2011 Titulo del trabajo de postgrado: COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS INMEDIATAS DE TRASPLANTES RENALES EN EL CENTRO MEDICO UCE, EN EL PERIODO ENERO 1999 – DICIEMBRE 2009 Sustentantes Matriculas Dra. Raisa Cruceta 85793 Dr. Rickart Peguero 66970 Titulo a optar: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Asesor: Técnico Científico: Dr. Nicolás Rizik Jurado Examinador: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Calificaciones obtenidas: Presentación y Sustentación Oral: ________________________________________ Remitida al Depto. de Registro por: _________________________________________ Director(a) operaciones Depto. de Registro: __________________________________ Fecha de Recepción en el Depto. de Registro: ________de ____________ del _______