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TEMA 24: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA
Tratamiento Farmacológico de la Patología
Tiroidea
Fisiología
El hipotálamo, mediante la TRH, va a estimular
a la hipófisis. Esta va a secretar TSH, con lo
cual va a estimular a la tiroides. A su vez, la
tiroides va a producir T3 y T4 y liberarlas a la
circulación. Una parte va a ir unida a albúmina
y la otra viaja libre y es la que tiene el efecto.
Ambas tienen función, pero la más importante
es la T3.
Estas son las hormonas tiroideas, T3 y T4. Son
prácticamente iguales, pero cambian de nombre por la
cantidad de yodo que tienen, que es lo que les
permite ejercer sus funciones.
Hipertiroidismo
Es el cuadro clínico resultante del aumento del nivel de hormonas tiroideas en sangre. Es una
condición muy moesta para el paciente, y potencialmente peligrosa.
¿De qué se muere un paciente hipertiroideo?
Las personas con hipertiroidismo se mueren de Incuficiencia Cardíaca. Esto generalmente solo se
da en hipertensos con mal control.
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Tionamidas
Los fármacos más famosos contra el hipertiroidismo son las Tioamidas, que son derivados de la
tiourea. Existen el Propiltiouracilo (PTU), el metimazol y el carbimazol.
A pesar de ser más tóxico, en costa Rica solo se vende PTU debido a que el Metimazol está
contgraindicado en el embarazo. Hay una farmacia que prepara Metimazol, pero no se vende
oficialmente. Hay personas que lo traen de Panamá o Nicaragua.
Mecanismo de acción:
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Inhiben la incorporación del yodo en la molécula de tiroglobulina por bloqueo de la
peroxidasa tiroidea. Entonces, como no se termina de incorporal el yodo a la hormona, no
funciona.
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Bloquean el acoplamiento de las yodotirosinas.
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No bloquean la captación de yodo por la glándula
•
Adicional a esto, el PTU inhibe la conversión periférica de T4 a T3.
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No actúan directamente sobre la síntesis y no alteran la hormona ya formada.
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Su efecto aparece en semanas.
Propiltiouracilo
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Se absorbe con rapidez
•
Biodisponibildad del 50 al 80% por metabolismo hepático.
•
Su volumen de distribución es igual al del agua corporal, pero tiene gran afinidad por la
Tiroides.
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Presenta una excreción renal en forma de glucorónido inactivo.
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La vida media es muy corta, de aproximadamente 75 minutos.
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Se administra 3 veces al día.
Metimazol
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Se absorbe más rápidamente.
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Tiene un menor metabolismo de primer paso.
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Tiene un volumen de distribución similar pero una vida media más larga, por lo que se
puede dar 1 vez al día.
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Toxicidad y reacciones adversas
El PTU tiene muchos efectos secundarios (3 – 12%).
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Leucopenia (12%): usualmente no amerita suspender el tratamiento a menos de que baje
los glóbulos blancos a menos de 4 mil.
Rash.
Fiebre.
Agranulocitosis.
Vasculitis: es una vasculitis leucocitoclástica inmunológica ANCA-C positiva. Al paciente se
le puede caer la piel por la vasculitis cutánea, o se le pueden poner los pulmones blancos
por la vasculitis pulmonar.
Hepatitis.
Afecta los riñones y el paciente podría requerir diálisis por el resto de su vida.
Existen 2 tipos de vasculitis:
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Infecciosas: Kawasaki, sífilis, endocarditis
No infecciosas: la mayoría son autoinmunes y hay 2 tipos:
o ANCA-P
o ANCA-C
Tanto la sífilis como el Lupus pueden producir cualquier síntoma, como problemas
cardiovasculares, caída de pelo, artritis, trastornos de la visión, etc.
Yoduros
Actúan por varias formas:
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Disminuyen la formación de T3 y T4 (efecto Wolff Chaikoff): no es muy bueno porque en
unas semanas se vuelven a producir.
Disminuye mecanismos de endocitosis de coloide y liberación de hormonas.
Entonces su acción es temporal y se produce escape terapéutico a menudo con incremento de la
actividad glandular.
Indicaciones:
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En combinación con Tionamidas
Como preparación para cirugías porque disminuyen la vascularidad del bocio
Tirotoxicosis o tormenta tiroidea
Se deben administrar después de iniciar tratamiento con tionamida para evitar el efecto de escape
antes mencionado.
Forma de administración:
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Se administra como solución de Lugol (8mg de yodo por gota) para VO.
Yoduro sódico IV (solamente para uso veterinario, se le ha administrado a pacientes…
humanos).
No debe utilizarse por más de 2 semanas.
Reacciones adversas:
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Reacciones de hipersensibilidad: algunas personas son alérgicas, no al yodo, sino a la
preparación.
Hemorragias cutáneas.
Púrpura trombocitopénica.
Alteraciones del gusto: sabor metálico pues el yodo se excreta por glándulas salivales.
Mucositis oral y oftálmica.
Cefalea
131I
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Tiene una vida media de 8 días.
Se administra por vía oral.
La dosis puede variar de 80 a 150µCi por gramo de peso calculado de tiroides. La Dra.
Alfaro se encarga de eso.
Puede producir hipotiroidismo.
Mientras hace efecto se deben administrar tionamidas y beta-bloqueadores.
Otros fármacos
No son tratamiento directo para hipertiroidismo, sino para los síntomas:
 Beta-bloqueadores: disminuyen las manifestaciones periféricas, se utilizan como antiarrítmicos, para disminuir el temblor y la sudoración.
 Dexametasona: parece que inhibe la secreción de la hormona tiroidea, aunque el efecto
no es muy prolongado.
Cuando las cosas se ponen feas, se pueden utilizar medicamentos de segunda línea:
 Carbonato de litio: A dosis de 600 a 900 mg/día inhibe la liberación de hormona sin afectar
la captación de yodo.
 Derivados yodados: amiodarona y medios de contraste yodados (ipodato); inhiben la
conversión de T4 a T3, y el yodo que liberan bloquea la liberación de la hormona. La
amiodarona es la mejor opción para un paciente con arritmias por hipertiroidismo.
Lo que se utiliza hoy en día es plasmaféresis, es realmente el tratamiento de elección. Tiene varias
ventajas:
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Se cuenta con el equipo para realizarlo.
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Controla el hipertiroidismo de manera rápida.
Se le puede dar seguimiento a la terapia, mediante los niveles hormonales.
Entonces el tratamiento del hipertiroidismo se puede dividir en agudo y crónico. Agudo se refiere
a la tirotoxicosis severa (mucha pérdida de peso, diarrea aguda severa, no duerme, se sube por las
paredes) o tormenta tiroidea (encefalopatía, insuficiencia cardíaca de alto gasto, compromiso de
órganos vitales). El crónico se maneja básicamente con PTU, regulando el tratamiento a través de
los niveles de hormona.
Hipotiroidismo
Es mucho más frecuente que el hipertiroidismo, y mucho menos peligroso en el sentido agudo de
la enfermedad.
Niño con cretinismo (hipotiroidismo congénito). Los pacientes son llamados
cretinos, pues los habitantes de la isla de Creta presentaban mucho esta
enfermedad, al tener poco aporte de yodo en la dieta. Por extensión, a las
personas tontas se les llama así de forma despectiva (por el componente de
retardo mental). En Creta y todo el mundo el problema se solucionó yodando la
sal.
Preparados hormonales
Presenta los siguientes usos:
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Hipotiroidismo primario.
Hipotiroidismo subclínico.
Bocio simple.
Nódulo tiroideo solitario.
Coma mixedematoso, el extremo de la patología hipotiroidea. Al igual que la tormenta
tiroidea, presenta insuficiencia cardíaca, sólo que de bajo gasto.
Agentes:
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Levotiroxina, triyodotironina y la combinación de T4/T3 (9: 1). La más importante en todo
el mundo es la levotiroxina.
La levotiroxina es el medicamento de lección por su larga vida media y niveles estables
aún con tomas irregulares, aunque el paciente olvide tomar el medicamento por 5 días, no
habrá mayor problema (ideal para el paciente costarricense).
Biodisponibilidad de 60-80%.
La absorción aumenta en hipotiroidismo, afortunadamente. Es difícil intoxicar a un
paciente hipotiroideo con levotiroxina.
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La disminución de la flora bacteriana colónica aumenta su absorción. Recordar en el
paciente que consume antibióticos.
Levotiroxina
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Hormona tiroidea con fines terapeúticos
Derivado iodinado de tirosina.
Se utiliza en forma de sal sódica
Estructura química idéntica a la sintetizada de forma fisiológica.
Inicio de acción más lento que T3, pues se debe convertir.
Administración VO, absorción 50-80%
Pico acción 2-4 horas.
T1/2 7 días. Por eso no hay problema con no tomarla. Se le debe decir al paciente que si
olvida tomarla, no se tome dos al día siguiente.
Manifestaciones de deficiencia 2 semanas después de suspender el medicamento.
Interacciones: (-): hidróxido de aluminio, colestiramina, colestipol, hierro y sucralfato,
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y rifampicina. Todos estos alteran su absorción.
Indicaciones y dosificación:
1. Tratamiento sustitutivo en hipofunción del eje HHT:
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Dosis ajusta según niveles de TSH y respuesta clínica.
Promedio se requiere 1.7µg/Kg por día. Sin embargo, las pastillas son de 100µg, entonces
la dosis habitual es de 1 o 2 tabletas por día (100-200µg/día). (EXAMEN)
Adultos mayores y enfermedad cardiovascular, se debe ser cuidadoso, pues si el paciente
se lleva rápidamente a estado eutiroides, podría presentar un síndrome coronario.
 Iniciar a 25-50µg/Kg (media tableta o un cuarto).
 Ajustes de 12.5-25µg/Kg
Hipotiroidismo subclínico: controversial.
Embarazo:
 Eutiroidismo previo a concepción.
 En paciente hipotiroidea: incrementar 50% la dosis, especialmente
después del tercer trimestre, pues aumenta el volumen y el gasto
cardíaco.
2. Tratamiento supresivo:
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Objetivo bloqueo de TSH hipofisiario
i. Carcinoma de tiroides.
ii. NO en nódulos benignos.
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Consideraciones:
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Se requieren de 6-8 semanas para alcanzar estado estacionario. Se le debe explicar al
paciente para mejorar la adherencia al tratamiento.
Variaciones en el embarazo.
Hipotiroidismo 2º o 3º ajustar dosis según T4.
Causas de falla terapeútica (muy infrecuente):
– Incumplimiento.
– Alteración absorción.
– Interacciones.
Efectos adversos:
– Síntomas y signos de hipertiroidismo. Algunos pacientes lo utilizan para perder
peso e incluso hay profesionales que lo prescriben para este fin, sin embargo se
pierde más músculo que grasa.
– Efectos CV en Adulto Mayor
• Aumento de GC y consumo de O2 miocárdico.
(Este cuadro es del Dr. Arguedas, por eso el Dr. Salas lo puso, porque el Dr. Arguedas es el jefe).
Terapia sustitutiva:
Hipotiroidismo subclínico: pacientes que tienen síntomas no muy claros de hipotiroidismo, con
niveles de T3 y T4 normales, pero TSH muy elevada. Esto refleja que la glándula es muy dura, y
tiene a evolucionar a hipotiroidismo clínico, por lo que se debe dar tratamiento en estos casos:
– TSH > 10 mIU/L.
– Sintomáticos con TSH 4,5 -10 mIU/L.
– AHF de enfermedad tiroidea.
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Embarazadas.
Dislipidémicos (disminuye riesgo cardiovascular).
Tabaquistas.
Anexo (Negocios del Dr. Vives)
Thania Solar del Valle.
Diego González Arrieta.
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