Download attachment_id=924 - medicina
Document related concepts
Transcript
CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R NEOPLASIAS DE ESTÓMAGO 1 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R TUMORES BENIGNOS Son las neoplasias más frecuentes. TUMORES MALIGNOS Lo más frecuente es el adenocarcinoma. Linfoma MALT: se encuentra muy asociado al Helicobacter pylori. Se puede presentar como una lesión polipoide, ulcerada, plana, entre otros. El tratamiento inicial es de quimioterapia, seguidamente es de tipo quirúrgico (gastrectomía). Primeramente se debe de hacer una biopsia. PÓLIPOS GASTRICOS Pólipo: es una lesión circunscrita (protruida o levantada) pediculada o sésil de la mucosa. La cabeza es semiesférica u oval, lisa, lobulada o papiliforme. Tipos según la Base de Implantación: Pediculado: es un pequeño hilo (tirita) que se une a la mucosa. El pedículo es evidente. Semipediculado: cuando no es evidente el pedículo, pero la base de implantación es estrecha. Sésil: NO existe pedículo. Posee una base ancha, que no debe exceder el la cabeza Intermedio: Clasificación Etiológica: I. Inflamatorios Se observan en gastritis crónicas atróficas que producen regeneración y un patrón vellositario e inflamatorio. No se observa debajo del pólipo dilatación quística o algún tipo de cambio. 2 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R II. III. IV. Hiperplásicos (Regenerativos): son los más frecuentes. Hamartomatosos: poco frecuentes. Neoplásicos Los adenomas se presentan como un pólipo, y según como sea su configuración puede ser tubular, mixto (túbulo velloso) o velloso (papilar). Estos son los que generan en un 40% las neoplasias (después de pasar por un estadio de displasia) Tipos de Pólipos Gástricos: Pólipos Mixtos (Hiperplásicos & Adenomatosos) Pólipo Fibroide Inflamatorio: se localiza principalmente en el antro. Pólipos de Glándulas Fúndicas: se da por el uso crónico de antiácidos o inhibidores de bomba, que llevan a la regeneración y dilatación que leva a la formación de los pólipos. Adenomas Tubular / Velloso / Mixto Displasia de Bajo o Alto Grado DISPLASIA GÁSTRICA Definición: es una lesión precancerosa de la mucosa gástrica, que significa anormalidad celular y estructural con gran tendencia a transformación maligna, en presencia o no de metaplasia intestinal. Puede evolucionar a Displasia de Alto Grado, Carcinoma In Situ o Carcinoma Invasivo. Tipos: Se presentan en ciclos de ataque a la mucosa, que va a regeneración en donde hay una mayor actividad de duplicación celular, que lleva a unos cambios que puede llevar a una Displasia Verdadera o Regenerativa. Displasia Regenerativa: Cambios hiperplásicos y regenerativos post-ulceración. Infiltrado inflamatorio importante que invade el epitelio. Zonas degenerativas epiteliales. Puede presentarse un ligero cambio en la relación núcleo-citoplasma, nucléolo prominente, sin mitosis atípicas, ni perdida de maduración Displasia: Hay un aumento de células gástricas y cambios de tipo epitelial normal (sin cambios en su maduración o diferenciación) de reparación y de regeneración atípica. Metaplasia: cambio de un epitelio maduro por otro maduro. Displasia Verdadera. Núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos Pérdida de diferenciación celular Mala orientación 3 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Alto índice mitótico Secreción anormal de mucina, por la mala maduración de la célula. Glándulas Adyacentes con “Pared Común” o Puentes Se presenta citológicamente y en su arquitectura. Persistencia de estas alteraciones en biopsias sucesivas. Biopsia Endoscópica: Alerta sobre la posibilidad de carcinoma coexistente. Contribuir al Manejo del Paciente: Seguimiento / Detección Temprana / Prevención Qué hacer ante la Displasia Gástrica??? Displasia Leve: probablemente sea reactiva (cicatrizante o regenerativa) y frecuentemente regresa. Se da una proliferación de glándulas, alteración del tamaño nuclear y de los nucléolos; pero, hay cromatina hipercromática (algo no característico de la displasia regenerativa). Se debe a procesos inflamatorios, regenerativos, entre otros. Displasia Moderada: necesita seguimiento cuidadoso del paciente y control cada año. Displasia Severa: indica alto riesgo de carcinoma y necesita nueva biopsia a las pocas semanas. Si se confirma el diagnóstico (lesiones aplanadas, lesión irregular, ulceras atípicas), debe hacerse gastrectomía o mucosectomía (según el tamaño de la lesión. Diagnóstico Preciso: incrementa la proporción de casos de cirugía por carcinoma en estadio temprano. PREVALENCIA Occidente: 0,5 - 3,75% Áreas de Alto Riesgo: 9 -20% (Costa Rica) Paciente con Gastritis Crónica Atrófica: 4 - 30% NEOPLASIA SIN INVASIÓN (DISPLASIA DE ALTO GRADO NO INVASIVA) Epitelio fenotípicamente neoplásico confinado a las estructuras glandulares dentro de la membrana basal, sin llegar a estroma. Adenoma: hay proliferación que forma una masa macroscópica discreta que protruye al lumen. Se clasifica según su morfología: Tubular (Glandular) / Velloso (Papilar) / Túbulo-Papilar (GlandularVelloso) UNA DE LAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES ES QUE EL PROCESO DE CARCINOGÉNESIS GÁSTRICO INCLUYE LESIONES SUCESIVAMENTE MAYORES QUE VAN DESDE GASTRITIS CRÓNICA → ATROFIA → METAPLASIA INTESTINAL II - III → DISPLASIA → CARCINOMA 4 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Displasia de Bajo Grado Disposición celular se parece a pólipo adenomatoso del colon. Glándulas pierden su arquitectura y revestidas por células elongadas-abundantes, núcleos alargados, hipercrómáticos y dispuestos en “paquetes de cigarros o puros”. Núcleos Estratificados (Pérdida de la Polaridad) / Secreción Mínima de Mucina Células displásicas se extienden hasta la superficie Característica ausente en lesiones no neoplásicas. Se observa un patrón con pérdida de la maduración (citoplasma eosinofílico) y distorsión de las células. Displasia de Alto Grado Equivalente a Carcinoma In Situ Tiene implicaciones terapéuticas de resección Son estructuras tubulares son irregulares, muestran ramificación y pliegues Núcleos son más grandes y redondeados (no son alargados) Mitosis Atípicas / Glándulas Espalda-Espalda (menos estroma) / Proyecciones en Penacho Membrana nuclear gruesa y nucléolo anfofílico (ni es rojizo, ni azulado) prominente Mucosa Fúndica / Corporal: 25% Epitelio Superficial / 75% Glandular Mucosa Antral / Pilórica: 50% Epitelio Superficial / 50% Glandular Patrón de Distribución de la Cromatina: Bajo Grado: se hace granular, hipercromatica y bien distribuida Alto Grado: se hace heterogénea, gruesa y vesiculosa con un patrón de distribución alterado. 5 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R ADENOCARCINOMA Epidemiología: Es un 95% de las neoplasias malignas de estómago. 5%: Linfoma /GIST / Carcinoides / Sarcomas Causa importante de muerte a nivel mundial; pero, la incidencia ha disminuido en países desarrollados. Alta incidencia en Oriente: Japón (1º Lugar / 4º Mortalidad ) / Corea del Sur / Costa Rica / URSS Se diagnostica una década más temprano (Escrutinio/Tamizaje) con más alto porcentaje de cáncer en estadios iniciales, principalmente por método endoscópico. Pero, el tratamiento estrella es el quirúrgico. Escuela Japonesa: se hace un dibujo del estómago con un esquema, que se corta y se pinta, según las zonas de gastritis crónica, metaplasia (completa e incompleta), displasia y cáncer. Es la que se usa en Costa Rica Escuela Americana: si hay una lesión ulcerosa se hace TNM con muestreo, especialmente de márgenes y ganglios. Baja Incidencia: Norteamérica / Australia / Europa Occidental / África Edad de Presentación: 65-74 años (Hombres: 70 Años / Mujeres: 74 Años ) Mortalidad Global: Hombres: 6.1/100000 - Mujeres: 2.8/100000 Jóvenes: Hombres-Mujeres: 1:1 Se presenta más en: Sangre Tipo A / Historia Familiar de Cáncer Tipo Difuso Los pacientes de raza negra tienen el doble de incidencia Mortalidad es mayor en estratos socioeconómicos bajos Localización: 39% Proximal (Cuerpo) / 17% Medio / 32% Distal / 12% Total La incidencia ha disminuido a costa de tercio distal Etiología: Difuso: Pobre Diferenciación / Ausencia de Glándulas Incidencia Mundial Uniforme / Jóvenes / Peor Pronóstico Intestinal: Glándulas similar a Intestinales / Relación con Dieta - Ambiente Predomina en sitios de alta incidencia Disminución de incidencia mundial 6 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R MECANISMOS DE ADENOCARCINOMA Factores Genéticos Pérdida de Heterocigocidad - Mutación p53 Función: Supresor. Se presenta en un Evento Temprano (Metaplasia - Displasia ) Pérdida de Heterocigocidad 5q (Genes APC - MCC) Función: Sus productos secuestran e inactivan β-Cateninas (Promotoras de Crecimiento). Riesgo 10X mayor que la población general. Se presenta en un Evento Tardío (Cáncer) Se asocia a poliposis múltiple y a cáncer de colon (inclusive ovarios). Baja Expresión p16-p27 Función: inhiben entrada al ciclo celular. Se correlaciona con pobre diferenciación y con mal pronóstico. Historia Familiar Familiar en 1º Grado: 2-3 veces más riesgo de tipo difuso y edad joven. Desarrollo de Gastritis Atrófica: Helicobacter Pylori (+) 34% / 5% Historia Familiar / Polimorfismo IL-1 Poliposis Familiar Adenomatosa: Adenomas Gástricos (35-100%) con riesgo de Cáncer 10X (recomendación EDS cada 3-5 años ) Cáncer Colorectal Hereditario No Polipósico: 11% Cáncer Gástrico / Intestinal; en los 56 años y sobrevida 5 años (15%). Poliposis Juvenil: 12-20% de riesgo de Cáncer Gástrico 7 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Helicobacter Pylori (HP) Causa de Gastritis Crónica Activa – Gastritis Crónica Atrófica (1-3% por año) Riesgo de Adenocarcinoma en 3-8X con en HP(+) Carcinogénesis: Se da una inflamación crónica con estrés oxidativo, que lleva a la formación de radicales libres con daño al ADN, aumento de producción de citocinas y reparación anormal del ADN. HP (+): se da una respuesta inflamatoria que incrementa la proliferación epitelial y apoptosis. CagA: Es una toxina que induce la producción de citocinas proinflamatorias (IL-8) e inflamación, que lesiona el epitelio y causa replicación, que tiene un riesgo de gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Pacientes HP(+) / Gastritis Atrófica: CagA (+) Hay una baja secreción de ácido que desarrolla infección por HP más allá del antro (llegando hasta el fondo) que conduce a gastritis atrófica. La supresión de ácido con ibuprofeno por largo tiempo en HP(+) tienen más infección en cuerpo y atrofia mucosa La erradicación de HP y su efecto en el desarrollo de Cáncer Gástrico no está claro (50% revierten la atrofia). Dieta El consumo de frutas, de vegetales frescos (antioxidantes) y la disminución de comidas con conservadores y saladas; disminuye la incidencia (30-50%) Refrigeración: reduce contaminantes bacterianos, hongos; así, como la formación de nitritos bacterianos y carcinógenos. Disminuir las comidas con conservadores y saladas (Sales / Nitratos / Aminas Aromáticas Policíclicas) La alta ingesta de nitratos, hace que estos se reduzcan a nitritos y reaccionan con compuestos NNitrosos (Mitogénicos /Carcinógenos); pero, no está totalmente demostrado. La ingesta de comidas saladas se asocia con mayor incidencia de gastritis atrófica en HP (+). Otros: disminuir la ingesta de alimentos fritos, grasosos, carne roja y aflatoxinas. Otros: Tabaquismo: aumenta el riesgo 2X, se da actualmente e inicia a edad temprana. Alcohol (-) Estrato Socioeconómico Bajo: Baja sanidad /No Refrigeración / Tipos de Empleos HP(+) se asocia a la alta prevalencia Inhibidores de la Ciclooxigenasa: inhibe COX-2 con un efecto protector al no disminuir la producción de prostaglandinas a nivel gástrico o plaquetas. Suelos: se da porque son suelos volcánicos (ácidos). 8 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R CONDICIONES PREMALIGNAD DE ADENOCARCINOMA Gastritis Crónica Atrófica (GCA) Se da una pérdida del tejido glandular especializado Incrementa 6X el riesgo de Cáncer Gástrico Tipo Intestinal. Se asocia mucho a su severidad. Formas: Multifocal: Más Común / Secundaria a HP / Mayor Riesgo de Cáncer Gástrico Se asocia con: Metaplasia Corporal Difusa / Anticuerpos Anticélula Parietal o Antifactor Intrínseco / Anemia Perniciosa Causa: Aclorhidria / Sobrecrecimiento Bacteriano / Incremento de Compuestos N-Nitrosos / Disminución de Ácido Ascórbico / Hipergastrinemia Metaplasia Intestinal Tipos: Tipo I (Completa): posee células de Panneth, células caliciformes. secreción de sialomucina y gran cantidad de un epitelio absortivo. No aumenta el riesgo a Cáncer gástrico. Tipo II (Incompleta): posee escasas células absortivas, células intermedias columnares y células caliciformes que secretan sulfomucina. Aumenta el riesgo a Cáncer Gástrico en 20X. Tipo III (Intermedia);{ 42% de los pacientes tendrán cáncer temprano en 5 años El 80% de los pacientes con cáncer tipo intestinal tiene metaplasia tipos II y III No se sabe si el carcinoma surge de la metaplasia de otros sitios. Displasia Leve: Reversible (60%) / 10-20% progresa a Alto Grado / Se vigila por endoscopia. Severa: 75-100% progresa a cáncer en 2 años / Se realiza resección. El cáncer gástrico temprano se asocia en 40-100%. El cáncer gástrico avanzado se asocia en 5-80%. Pólipos Gástricos Se presentan en menos de 1% de la población Hiperplásicos: 90% / Pequeños (1.5cm) / Bajo Índice de Malignización (menos de 1%) Malignización: se da sobre áreas de displasia o metaplasia tipo intestinal (bien diferenciados). Mayoría son adenomas (11% desarrollan cáncer a los 4 años) Recomendación: Vigilancia Endoscópica / Polipectomía / Erradicación de HP Postgastrectomía: Se da a los 20 años después de la cirugía. Menores de 50 años al momento de la cirugía. Ocurren en o cerca de la anastomosis; pero, rara vez en el lado intestinal. Típico: Hombre mayor de 50 años. Representan el 5% de todos los tipos de cáncer gástrico Usualmente son avanzados, con sobrevida de no más de 10% a 2 años. 9 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Hipótesis: se da por hipoclorhidria, sobrecrecimiento bacteriano y producción de nitritos, reflujo crónico de sales biliares y enzimas pancreáticas, y atrofia de la mucosa fúndica remanente. Billroth II tiene 4X más riesgo. Enfermedad de Menetrier Es una hipertrofia/hiperplasia de los pliegues gástricos, de las células mucosas superficiales, con atrofia de células parietales-principales, con engrosamiento de la mucosa fúndica, que lleva a una enteropatía perdedora de proteínas e hipoclorhidria que lleva a la lesión de la mucosa. Se asocia a la sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico (EGF) En un 15% se asocia a cáncer. No se recomienda la endoscopia por insuficiencia de datos de investigación. Ulcera Gástrica Son neoplasias ulceradas desde el principio, que en un 10% progresan a cáncer. Actualmente hay 1.8X riesgo de desarrollar neoplasia a los 9 años. Se asocia a HP. ORIGEN DEL CÁNCER GÁSTRICO Causas: HP: es un factor muy importante; pero, probablemente no suficiente. Sobrecrecimiento bacteriano Inflamación Células Madre: médula ósea o células progenitoras gástricas que salen mutadas con alteración en la duplicación del ADN. Cáncer Gástrico Temprano: es una lesión con invasión limitada a mucosa y submucosa; pero, NO a la muscular propia. Se puede dar con o sin la presencia de ganglios linfáticos regionales. Cuadro Clínico: Asintomáticos: en estadios tempranos (80%), inclusive en estadios avanzados. Sintomáticos: se observan datos de enfermedad ulcerosa. Estadios Avanzados: Pérdida de Peso (62%) / Dolor Abdominal (52%) Menos Frecuente: Náuseas / Vómito / Anorexia / Disfagia / Melena / Saciedad Temprana / Síntomas Ulcerosos Tumor en Antro: se dan datos de obstrucción. Tumor en Cardias: disfagia. Fístula Gastrocólica: Vómito Fecaloide + Alimento No Digerido en Heces Paraneoplásicos: Tromboflebitis / Neuropatías / Síndrome Nefrótico / CID / Acantosis Nigricans / Dermatosis Seborreica / Prurito Examen Físico: Normal Comunes: Caquexia / Obstrucción / Tumor Epigástrico / Hepatomegalia / Ascitis / Edema de Miembros Inferiores 10 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Metástasis: Ovario (Krukenberg) / Fondo de Saco de Douglas (Vesico-Rectal) / Hígado (40% )/ Pulmón / Peritoneo / Médula Ósea Krukenberg: es una neoplasia epitelial bilateral muy sugestiva de afectación gástrica (adenocarcinoma gástrico que se da por metástasis). Menos Comunes: Riñón / Vejiga / Cerebro / Hueso / Corazón / Tiroides / Glándulas Suprarrenales / Piel Tamizaje Japón: Fotofluorografía + Endoscopía Sensibilidad: 66-90% / Especificidad: 77-90% Cáncer Temprano: 50% (95% Curación) Estudios de Casos-Controles muestran reducción del 50% de mortalidad Estudios prospectivos sin beneficio en sobrevida. No hay Estudios Costo-Beneficio. Occidente: Diagnóstico Temprano (menos 20%); pero, es cuestionable el escrutinio de población asintomática. En situaciones de mayor riesgo se recomienda; pero, no hay datos prospectivos que soporten este abordaje. Diagnóstico Endoscopia: Estudio de Elección ; Sensibilidad: 95%. Superior a Estudios Baritados Biopsias: 6-8 bordes / Base de Úlceras (Sensibilidad: 60%) American Gastroenterological Association: Endoscopia: Mayores de 45 años con dispepsia de reciente inicio Menores de 45 años con datos de alarma Dispepsia Sin Datos de Alarma en Menor de 45 años: Prueba HP / Tratamiento Erradicación / Tratamiento Antisecretor en HP (-) Si continua síntomas debe hacerse endoscopia. Estudios Baritados: Sensibilidad (60-70%) / Especificidad (90%) Se asocia al cáncer avanzado. No útil en estadios tempranos, por la dificultad de distinguir una úlcera benigna de una maligna. 11 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R TAC Helicoidal: imágenes de más de 5mm; pero, a veces no se da con la lesión. Sugiere Cáncer: Engrosamiento mayor de 1cm y pérdida de planos grasos Sensibilidad (65-90%): Cáncer Avanzado / 50% Cáncer Temprano TNM: T: Exactitud del Tamaño (60-70%) N: Exactitud de Nódulos Linfáticos (40-70%) M: 70% Metástasis a Peritoneo / 57% Metástasis a Hígado IRM: igual a TAC Helicoidal Ultrasonido de Superficie: No Útil Ultrasonido con Distensión H2O: T: 47% Exactitud de Tamaño / N: 66% para Nódulos Linfáticos Ultrasonido Endoscópico: Difícil para Tamaño, debido a que la grasa subserosa se confunde con la serosa. T: Exactitud para Tamaño (80%) / T1 (90%) / T2 (99%) N: Exactitud para Nódulos Linfáticos (50-80%) si miden más de 5mm. Biopsias de Tumores Submucosos Laboratorios: Temprano: Irrelevante Avanzado: Anemia / Hipoproteinemia / Pruebas de Función Hepática Alterada (se asocia con metástasis a hígado) / Desnutrición Marcadores: No Confiables (Pepsinógeno I Bajo / Hipergastrinemia) **RESUMEN: EL DIAGNOSTICO CLÍNICO ES POR ENDOSCOPIA; pero, los demás métodos son para estadiaje.** Se observa una serie gastroduodenal, donde se observa perdida de vaciamiento 12 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R Se observa en una endoscopia un adenocarcinoma. CLASIFICACIÓN JAPONESA Cáncer Gástrico Avanzado (Estadios de Borrmann) 1. Fungoide 2. Ulcerado 3. Ulcerado Infiltrante 4. Infiltrante Difuso (Linitis Plástica) Cáncer Gástrico Temprano 1. Polipoide 2. a. Levantado b. Plano c. Ulcerado 3. Ulcerado 13 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R CLASIFICACIÓN DE LAUREN / CLASIFICACIÓN DE LA OMS… ESTADIAJE pTNM 14 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R CLASIFICACIÓN DE CARCINOMA DE ESTOMAGO SEGÚN LA OMS… 15 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R 1. Se observa una lesión ulcerada en canal pilórico. 2. Se observa una Linitis Plástica, que se caracteriza por un engrosamiento difuso de la pared. 3. Se observa una infiltración glandular. Pronostico del Adenocarcinoma Ultrasonido Endoscópico: Sobrevida Global: Hombre (18.6% a 5 años) / Mujeres (25.2% a 5 años) Sin Tratamiento: Metástasis Hepáticas: hay muerte en 4-6 meses Carcinomatosis Peritoneal: hay muerte en 4-6 semanas Según el TNM :: Tratamiento con Gastrectomía Tratamiento del Adenocarcinoma Cirugía : Única posibilidad de curación y paliación efectiva Difícil: Linitis Plástica / Carcinomatosis Peritoneal Cirugía Diagnostica: se realiza a una úlcera que no responde a tratamiento con biopsias negativas, obstrucción persistente al vaciamiento gástrico y lesiones submucosas Bordes Positivos: Mal Pronóstico Recurrencia Postquirúrgica: Lecho Quirúrgico / Ganglios Perigástricos / Hígado / Peritoneo Laparoscopia: Exactitud del TNM (60%) / Resecabilidad (90%) / Evitar Cirugía Innecesaria (40%) Resección Endoscópica de la Mucosa Quimioterapia Radioterapia MENSAJE IMPORTANTE El cáncer gástrico NO da síntomas en etapas tempranas. Cuando tiene síntomas tiene un mal pronóstico Tratamiento Standard de Oro: Cirugía No todos los HP son iguales; porque el CagA (+) es más agresivo. HP + Huésped + Medio Ambiente: son necesarios para desarrollar la neoplasia. 16 CLASE 23: ESTÓMAGO II. DR. DANIEL GONZÁLEZ R 17