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Taponamiento Cardíaco
Dr. Vásquez
Independientemente de la causa del taponamiento cardiaco es una situación donde el corazón se
encuentra comprimido por un exceso de líquido en el espacio pericárdico y va a llevar a diferentes
alteraciones patológicas y clínicas.
Taponamiento Cardiaco Agudo
Son anormalidades hemodinámicas inducidas por acumulación de líquido en el espacio pericárdico, el
líquido puede ser purulento, hemático o serofibrinoso. Cada vez es más frecuente encontrar
taponamientos cardiacos de tipo hemático en relación a cáncer de mama, de pulmón, linfomas, entre
otros.
Etiología
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Heridas penetrantes tórax
Trauma torácico cerrado
Cateterismo cardíaco (colocación de electrodos)
Perforación al colocar un marcapaso
Postoperatorio de cirugía cardíaca
Perforación durante la angioplastia de una arteria coronaria
Mixedema
Ruptura de aneurismas disecante de aorta
Anticoagulación durante el infarto agudo al miocardio
Neoplasias de pulmón
Cáncer de mama
Pericarditis por irradiación
Pericarditis purulenta, viral o tuberculosa
Colagenopatías (Lupus, artritis reumatoide)
Pericarditis urémica
Idiopático (no se conoce la causa)
Fisiopatología
Se va a producir una elevación progresiva de la presión dentro del espacio pericárdico que genera
compresión del corazón y esto lleva a una dificultad en el llenado diastólico esto tiene como
consecuencia la caída gasto cardíaco y falla en la circulatoria sistémica, pueden establecerse mecanismo
compensatorios pero normalmente es fases agudas estos son ineficientes.
En estos casos también es común observar hipotensión arterial sistémica, pulso pequeño con reducción
amplitud de la onda de presión de pulso, taquicardia, reducción de la perfusión del cerebro y del riñón,
todo esto se da por la dificultad en el llenado diastólico.
El perfil hemodinámico clásico:
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o
o
Pulso paradójico característicamente
Incremento y equilibrio de presiones diastólicas del ventrículo derecho y ventrículo izquierdo con
la presión pericárdica
Disminución del gasto cardíaco
La ecualización de las presiones es entre las cavidades cardíacas y el pericardio y siempre se produce
disminución del gasto cardíaco.
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Presión Pericárdica (similar a la pleural): oscila entre los -5 y los + 5cm H2O. Por lo general es de
0cm de H2O.
Presión Intrapericárdica: es una presión que existe dentro del pericardio en condiciones normales
y determina la presión de distensión transmural de las cavidades cardiacas, es decir va a permitir
que las cavidades se distiendan durante la diástole. Por lo general es de 0cm de H2O y pude oscilar
entre -5 (inspiración) y + 5cm H2O (espiración), está relacionada con el mecanismo de FrankStarling en la regulación del llenado diastólico entre latido y latido.
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Importante conocer la dinámica que se produce cuando se acumula líquido en el espacio pericárdico y
considerar algunos datos fisiológicos:
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o
o
La presión debe ser positiva desde las extremidades hasta el corazón para que la sangre fluya. La
bomba muscular en los miembros inferiores es muy importante.
La presión venosa periférica debe sobrepasar en 5 mm Hg a la presión venosa central para que
exista un flujo adecuado y continuo hacia el corazón desde la periferia.
La presión venosa central debe sobrepasar en 5 mm Hg a la presión intrapericárdica para que la
sangre fluya hacia el atrio derecho y hacia las venas centrales en una condición de distensión
adecuada. Si esto no sucede se produce un colapso.
Pericardio y acumulación de líquido
El derrame pericárdico puede ser clínicamente silencioso, pero si causa aumento de la presión
intrapericárdica lleva a compresión cardiaca y a taponamiento cardiaco.
Factores que intervienen aumento presión intrapericárdica:
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o
o
Volumen de líquido que penetre el saco pericárdico
Velocidad con la que se acumule el líquido
Características físicas del pericardio, normalmente en el espacio pericárdico existen alrededor de
15-50 c.c. de líquido.
Cuando el líquido se acumula lentamente en el espacio pericárdico, por la distensión lenta y progresiva
del pericardio se pueden acomodar alrededor de 1 a 2 litros, sin aumento significativo de la presión
pericárdica.
Normalmente el saco pericárdico en condiciones fisiológicas puede acomodar la adición rápida de sólo
80 a 200 c.c. de líquido sin que aumenten las presiones en forma significativa y mantiene plana la curva
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que relaciona la presión con el volumen intrapericárdico. Si se agrega rápidamente un volumen mayor
de 150 a 200 c.c. hay elevación notable de la presión intrapericárdica. También esta presión aumentará
excesivamente con una cantidad menor de líquido pero si el saco pericárdico está rígido.
Figura 1. Curva presión-volumen
Al inicio del taponamiento cardíaco agudo hay aumento inicial de la presión intrapericárdica de manera
moderada lo que conlleva al aumento discreto en la presión venosa central sin aumento de la presión
venosa periférica, por lo que disminuyen las diferencias entre estas tres presiones. Al aumentar la
presión intrapericárdica 10 mm Hg más de lo normal aumenta también la presión venosa central y la
venosa periférica y se equilibran las tres. Posteriormente a mayores aumentos del líquido pericárdico las
tres presiones continúan aumentando y se elevan en forma pronunciada.
En la fase aguda este aumento de las presiones en los tres niveles, va a ser compensado con un aumento
en la presión venosa inadecuado. La presión venosa debe aumentar para vencer los aumentos de las
tres presiones y eso genera un vaciamiento más intenso y amplio del corazón en cada contracción, la
presión de eyección va a pasar del 55% al 70-80% y va a existir taquicardia. También va aumentar el
llenado atrial en forma pronunciada.
Pasos de la acumulación de líquido:
1. Al penetrar más líquido en el espacio pericárdico la presión aumenta en forma constante hasta
llegar a un equilibrio con la presión diastólica del ventrículo derecho, no hay cambio en el gasto
cardiaco ni en las presiones del ventrículo izquierdo.
2. Al acumularse más líquido la presión pericárdicas y la del ventrículo derecho continúan
aumentando por igual y se equilibran con la presión del ventrículo izquierdo.
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3. Entre estos dos puntos de equilibrio de las presiones diastólicas ventriculares, el aumento
mayor de la presión diastólica del ventrículo derecho hace que disminuya el gasto cardiaco pero
no se produce aún pulso paradójico.
4. La acumulación de más líquido hace que las tres presiones equilibradas aumenten todavía más.
Hay una reducción mayor del gasto cardiaco y aparece pulso paradójico.
5. Si los derrames son pequeños o moderados las implicaciones clínicas y fisiopatológicas son
pocas.
Existen tres fases en el taponamiento cardiaco agudo:
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Fase I
o Acumulación de líquido pericárdico con aumento de la presión pericárdica, la presión del
ventrículo derecho e izquierdo pero sin llegar al equilibrio.
o Hay caída leve del gasto cardiaco, se intensifica el decremento inspiratorio de la presión
arterial sistólica pero sin llegar al nivel de diagnóstico de pulso paradójico.
o En esta fase la rapidez de incremento de la presión pericárdica es mucho mayor (“inclinada”)
que la de la presión ventricular.
o Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran la presión del pericardio y la
presión diastólica del ventrículo derecho, lo que indica el inicio de la fase II.

Fase II
o Se produce un incremento progresivo en las presiones en equilibrio, la del pericardio y la
presión diastólica del ventrículo derecho, que al final se equilibran con la presión diastólica
del ventrículo izquierdo y se produce el inicio de la fase III.
o Por el aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho, su volumen disminuye y
también disminuye el gasto cardiaco.
o El decremento de la presión sistólica con la inspiración se intensifica aún más y alcanza el
nivel de diagnóstico de pulso paradójico, este pulso aparece al final de la fase II.
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Fase III
o Aumento progresivo de las tres presiones.
o Hay mayor caída del gasto cardiaco.
o Aparece pulso paradójico en todos los pacientes, es secundario a la caída en el gasto
cardiaco.
Mecanismos Compensatorios
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Vasoconstricción de arteriolas del lecho vascular del músculo esquelético para mantener presión
arterial sistémica ante la caída del gasto cardiaco y mejorar la perfusión del cerebro, riñones y
corazón. Este mecanismo también se presenta en insuficiencia cardiaca.
Retención de agua y sodio por el riñón lo que produce aumento del volumen intravascular que
se distribuye principalmente a la porción venosa sistémica de la circulación. Lo anterior al
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Taponamiento Cardíaco
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asociarse a la venoconstricción produce mayor aumento en la presión venosa que ya se
encontraba elevada.
El aumento en la presión venosa es el mecanismo compensatorio más importante que actúa
lentamente para mantener un llenado diastólico y un gasto cardíaco adecuado.
Condiciones hemodinámicas y fisiopatológicas que diferencian al taponamiento cardiaco agudo:
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La Curva presórica del ventrículo derecho va a ser una curva estrecha por aumento en la presión
diastólica con presión sistólica normal, la presión diastólica inicial, media y tardía están elevadas
y hay usencia del signo de “raíz cuadrada”.
A nivel de atrio derecho y del pulso venoso yugular se va a evidenciar una caída presórica
exagerada por la sístole atrial derecha durante la sístole ventricular que genera un aumento en
la complianza y que el ventrículo se contraiga con más fuerza produciendo un descenso “x”
pronunciado.
También hay una caída presórica ausente o poco evidente al inicio diástole que genera un
descenso “Y”.
Recordar que en pericarditis constrictiva: hay un descenso de “Y” y “X” no aumenta como
aumenta en el taponamiento.
No una depresión o colapso diastólico inicial en la curva de presión ventricular y la presión
diastólica alcanza un nivel elevado desde el inicio de la diástole. La ausencia de colapso
diastólico precoz corresponde con la ausencia de seno “Y” profundo, tampoco existe latido
diastólico ni tercer tono.
Seno “X” de mayor magnitud tanto en el yugulograma como en el atriograma derecho.
El retorno venoso al atrio derecho es monofásico en vez de bifásico como sería lo normal en el
taponamiento cardiaco crónico, esto se debe a la poderosa acción atrial tanto en su contracción
como en la relajación, esto hace que el llenado de venas a cavidades derechas sea uniforme. En
el taponamiento cardiaco agudo el pericardio no está rígido lo que permite el aumento
inspiratorio del flujo con disminución presión en venas cavas y cavidades derechas y que difiere
sólo cuantitativamente del comportamiento normal.
En el taponamiento cardiaco agudo no existe signo de Kussmaul como en la pericarditis.
Cuando se tiene una silueta cardiaca aumentada pero se tienen los campos pulmonares están
limpios tan clínica como radiológicamente esto se relaciona más con taponamiento cardiaco
agudo.
Pulso Paradójico
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No es específico de T.C. y puede estar ausente.
Puede estar presente en E.P.O.C, shock, embolismo pulmonar, pericarditis constrictiva, infarto
del ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva, obesidad extrema, ascitis a tensión.
Tanto en el taponamiento cardiaco como en el cor pulmonale crónico con falla del ventrículo
derecho existe pulso paradójico así como aumento en la presión venosa sistémica.
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En una inspiración profunda y sostenida la presión sistólica puede disminuir hasta en 10mm. Hg
en condiciones normales.
En presencia de taponamiento cardiaco puede no existir pulso paradójico en casos de C.I.A.,
insuficiencia aórtica, insuficiente aórtica severa, uremia con falla del ventrículo izquierdo,
hipotensión, entre otros.
En el sujeto normal la caída de la presión arterial sistólica no es mayor a 8-10 mm Hg en una
inspiración y se produce una moderada taquicardia, esto sucede porque la presión intratorácica
se hace más negativa y afecta al corazón y a los grandes vasos que origina :
o Ligero descenso presión aórtica y de la velocidad de flujo.
o Aumento del llenado del ventrículo derecho y de su volumen de eyección, este volumen
aumentado no tiene efectos inmediatos sobre el corazón izquierdo.
Durante la diástole las venas sistémicas, atrio derecho y ventrículo derecho se vuelven una sola
cámara en cuanto a sus funciones fundamentales, lo que hace que no exista signo de kussmaul
en el taponamiento.
Inspiración: decremento de la presión intratorácica a nivel de atrio y ventrículo derecho lo que
los hace más distensibles que en espiración y reciben un volumen mayor de sangre,
normalmente el mayor flujo que llega se acompaña de un decremento en la presión venosa.
Al aumentar el continente más que el contenido o flujo dentro del sistema la presión disminuye.
En el taponamiento cardiaco agudo el pericardio está lleno de líquido pero no tiene una tensión
rígida lo que permite que la presión venosa disminuiya con la inspiración, dicho decremento
será menor conforme el pericardio se vuelve cada vez más tenso al tener mayor volumen en su
interior.
El Signo de Kussmaul se define como el incremento de la presión venosa media con la
inspiración nunca surge en el taponamiento cardiaco agudo.
“El pulso de todas las arterias (con el corazón sin dejar de latir) se vuelve muy pequeño en algunos
intervalos que regularmente ocurren con cada inspiración o desaparece del todo solo para reaparecer
inmediatamente con la espiración.
Propuse para este fenómeno el término de pulso paradójico en parte por la disparidad obvia entre la
acción del corazón y el pulso arterial y en parte por el pulso (a pesar de parecer irregular). De hecho es
una cesación de él o disminución con repetición regular.” (Kussmaul, 1873)
o
o
o
Como lo definió el autor constituye una disminución cualitativa o la desaparición del pulso
arterial con la inspiración.
Cuantitativamente cualquier reducción en la presión arterial sistólica con la inspiración no
puede considerarse pulso paradójico por ser un hecho fisiológico hasta 10mmHg.
Para que exista dicho fenómeno Reddy y Col consideran que debe existir un decremento mayor
de 12 mmHg o del 9% en la presión sistólica arterial con la inspiración.
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Figura 2. Condiciones en el pulso paradójico
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Figura 3. Mecanismo del pulso paradójico
Diagnóstico Clínico
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Sx. Inespecíficos: relacionados principalmente al trastorno hemodinámico circulatorio
secundario.
Aumento de la presión venosa central y periférica produce ingurgitación en cabeza, cuello y
abdomen. Puede asociarse a dolor abdominal y náuseas secundarias a la congestión hepática y
visceral.
Disnea: frecuente, a veces severa.
Refleja disminución aguda del debito cardiaco restricción del volumen pulmonar secundaria al
derrame pericárdico y pleura, principalmente si hay un cáncer de pulmón.
Puede existir una sensación vaga opresiva torácica: combinación de una alteración circulatoria
más una sensación directa por la distensión del saco pericárdico.
Síntomas secundarios al trastorno primario: dolor torácico por trauma torácico o pericarditis,
fiebre, etc.
Paciente agudamente enfermo, ansioso, polipneico, taquicárdico, en shock, pálido, sudoroso,
piel fría, pulso débil, hipotenso, status mental alterado.
Si el derrame pericárdico es moderado las alteraciones hemodinámicas van a ser moderadas
también
Hay aumento de la presión venosa central excepto en algunos casos de trauma y de depleción
del volumen circulante.
Cualquier pulsación venosa elevada que se observe sobre las clavículas en posición sentada es
anormal, refleja ya sea presión venosa central elevada o una prominencia anormal de las ondas
sistólicas o diastólicas del pulso atrial derecho.
Es frecuente la presencia de hepatomegalia pero no de edema periférico.
Hipofonesis de ruidos cardíacos y ausencia de impulso apexiano.
Raramente puede presentarse frote pericárdico y hay ausencia del tercer y cuarto ruido
cardiacos.
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Hallazgos en el electrocardiograma:
o Taquicardia sinusal
o Bajo voltaje
o Alteraciones inespecíficas del segmento “ST” y la onda “T”, en pericarditis aguda existe
elevación del segmento “ST” difusa.
o Existe alternancia eléctrica que es específica de derrame pericárdico.
No existen signos en las radiografías simples de tórax que indiquen la presencia de
taponamiento cardiaco.
El derrame pericárdico produce agrandamiento silueta cardiomediastínica en foma de “Water
Bottle” o en forma “globular” que tiene poca especificidad.
La radiografía de tórax más sugestiva de taponamiento es el agrandamiento considerable de la
silueta cardíaca más patrón un vascular pulmonar normal.
Prominencia de la vena cava superior secundario a la hipertensión venosa central.
Presencia frecuente de derrames pleurales.
El método más confiable y conveniente es el ecocardiograma.
Hay un movimiento pendular del corazón, se mueve hacia adelante y hacia atrás
Variación conspicua volúmenes del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo con la
respiración, hay un colapso diastólico de las cavidades derechas.
Reducción diámetro de la cámara ventricular derecha como evidencia de la compresión del
ventrículo derecho.
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