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Taponamiento Cardíaco Dr. Vásquez Independientemente de la causa del taponamiento cardiaco es una situación donde el corazón se encuentra comprimido por un exceso de líquido en el espacio pericárdico y va a llevar a diferentes alteraciones patológicas y clínicas. Taponamiento Cardiaco Agudo Son anormalidades hemodinámicas inducidas por acumulación de líquido en el espacio pericárdico, el líquido puede ser purulento, hemático o serofibrinoso. Cada vez es más frecuente encontrar taponamientos cardiacos de tipo hemático en relación a cáncer de mama, de pulmón, linfomas, entre otros. Etiología Heridas penetrantes tórax Trauma torácico cerrado Cateterismo cardíaco (colocación de electrodos) Perforación al colocar un marcapaso Postoperatorio de cirugía cardíaca Perforación durante la angioplastia de una arteria coronaria Mixedema Ruptura de aneurismas disecante de aorta Anticoagulación durante el infarto agudo al miocardio Neoplasias de pulmón Cáncer de mama Pericarditis por irradiación Pericarditis purulenta, viral o tuberculosa Colagenopatías (Lupus, artritis reumatoide) Pericarditis urémica Idiopático (no se conoce la causa) Fisiopatología Se va a producir una elevación progresiva de la presión dentro del espacio pericárdico que genera compresión del corazón y esto lleva a una dificultad en el llenado diastólico esto tiene como consecuencia la caída gasto cardíaco y falla en la circulatoria sistémica, pueden establecerse mecanismo compensatorios pero normalmente es fases agudas estos son ineficientes. En estos casos también es común observar hipotensión arterial sistémica, pulso pequeño con reducción amplitud de la onda de presión de pulso, taquicardia, reducción de la perfusión del cerebro y del riñón, todo esto se da por la dificultad en el llenado diastólico. El perfil hemodinámico clásico: 1 Taponamiento Cardíaco o o o Pulso paradójico característicamente Incremento y equilibrio de presiones diastólicas del ventrículo derecho y ventrículo izquierdo con la presión pericárdica Disminución del gasto cardíaco La ecualización de las presiones es entre las cavidades cardíacas y el pericardio y siempre se produce disminución del gasto cardíaco. Presión Pericárdica (similar a la pleural): oscila entre los -5 y los + 5cm H2O. Por lo general es de 0cm de H2O. Presión Intrapericárdica: es una presión que existe dentro del pericardio en condiciones normales y determina la presión de distensión transmural de las cavidades cardiacas, es decir va a permitir que las cavidades se distiendan durante la diástole. Por lo general es de 0cm de H2O y pude oscilar entre -5 (inspiración) y + 5cm H2O (espiración), está relacionada con el mecanismo de FrankStarling en la regulación del llenado diastólico entre latido y latido. Importante conocer la dinámica que se produce cuando se acumula líquido en el espacio pericárdico y considerar algunos datos fisiológicos: o o o La presión debe ser positiva desde las extremidades hasta el corazón para que la sangre fluya. La bomba muscular en los miembros inferiores es muy importante. La presión venosa periférica debe sobrepasar en 5 mm Hg a la presión venosa central para que exista un flujo adecuado y continuo hacia el corazón desde la periferia. La presión venosa central debe sobrepasar en 5 mm Hg a la presión intrapericárdica para que la sangre fluya hacia el atrio derecho y hacia las venas centrales en una condición de distensión adecuada. Si esto no sucede se produce un colapso. Pericardio y acumulación de líquido El derrame pericárdico puede ser clínicamente silencioso, pero si causa aumento de la presión intrapericárdica lleva a compresión cardiaca y a taponamiento cardiaco. Factores que intervienen aumento presión intrapericárdica: o o o Volumen de líquido que penetre el saco pericárdico Velocidad con la que se acumule el líquido Características físicas del pericardio, normalmente en el espacio pericárdico existen alrededor de 15-50 c.c. de líquido. Cuando el líquido se acumula lentamente en el espacio pericárdico, por la distensión lenta y progresiva del pericardio se pueden acomodar alrededor de 1 a 2 litros, sin aumento significativo de la presión pericárdica. Normalmente el saco pericárdico en condiciones fisiológicas puede acomodar la adición rápida de sólo 80 a 200 c.c. de líquido sin que aumenten las presiones en forma significativa y mantiene plana la curva 2 Taponamiento Cardíaco que relaciona la presión con el volumen intrapericárdico. Si se agrega rápidamente un volumen mayor de 150 a 200 c.c. hay elevación notable de la presión intrapericárdica. También esta presión aumentará excesivamente con una cantidad menor de líquido pero si el saco pericárdico está rígido. Figura 1. Curva presión-volumen Al inicio del taponamiento cardíaco agudo hay aumento inicial de la presión intrapericárdica de manera moderada lo que conlleva al aumento discreto en la presión venosa central sin aumento de la presión venosa periférica, por lo que disminuyen las diferencias entre estas tres presiones. Al aumentar la presión intrapericárdica 10 mm Hg más de lo normal aumenta también la presión venosa central y la venosa periférica y se equilibran las tres. Posteriormente a mayores aumentos del líquido pericárdico las tres presiones continúan aumentando y se elevan en forma pronunciada. En la fase aguda este aumento de las presiones en los tres niveles, va a ser compensado con un aumento en la presión venosa inadecuado. La presión venosa debe aumentar para vencer los aumentos de las tres presiones y eso genera un vaciamiento más intenso y amplio del corazón en cada contracción, la presión de eyección va a pasar del 55% al 70-80% y va a existir taquicardia. También va aumentar el llenado atrial en forma pronunciada. Pasos de la acumulación de líquido: 1. Al penetrar más líquido en el espacio pericárdico la presión aumenta en forma constante hasta llegar a un equilibrio con la presión diastólica del ventrículo derecho, no hay cambio en el gasto cardiaco ni en las presiones del ventrículo izquierdo. 2. Al acumularse más líquido la presión pericárdicas y la del ventrículo derecho continúan aumentando por igual y se equilibran con la presión del ventrículo izquierdo. 3 Taponamiento Cardíaco 3. Entre estos dos puntos de equilibrio de las presiones diastólicas ventriculares, el aumento mayor de la presión diastólica del ventrículo derecho hace que disminuya el gasto cardiaco pero no se produce aún pulso paradójico. 4. La acumulación de más líquido hace que las tres presiones equilibradas aumenten todavía más. Hay una reducción mayor del gasto cardiaco y aparece pulso paradójico. 5. Si los derrames son pequeños o moderados las implicaciones clínicas y fisiopatológicas son pocas. Existen tres fases en el taponamiento cardiaco agudo: Fase I o Acumulación de líquido pericárdico con aumento de la presión pericárdica, la presión del ventrículo derecho e izquierdo pero sin llegar al equilibrio. o Hay caída leve del gasto cardiaco, se intensifica el decremento inspiratorio de la presión arterial sistólica pero sin llegar al nivel de diagnóstico de pulso paradójico. o En esta fase la rapidez de incremento de la presión pericárdica es mucho mayor (“inclinada”) que la de la presión ventricular. o Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran la presión del pericardio y la presión diastólica del ventrículo derecho, lo que indica el inicio de la fase II. Fase II o Se produce un incremento progresivo en las presiones en equilibrio, la del pericardio y la presión diastólica del ventrículo derecho, que al final se equilibran con la presión diastólica del ventrículo izquierdo y se produce el inicio de la fase III. o Por el aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho, su volumen disminuye y también disminuye el gasto cardiaco. o El decremento de la presión sistólica con la inspiración se intensifica aún más y alcanza el nivel de diagnóstico de pulso paradójico, este pulso aparece al final de la fase II. Fase III o Aumento progresivo de las tres presiones. o Hay mayor caída del gasto cardiaco. o Aparece pulso paradójico en todos los pacientes, es secundario a la caída en el gasto cardiaco. Mecanismos Compensatorios Vasoconstricción de arteriolas del lecho vascular del músculo esquelético para mantener presión arterial sistémica ante la caída del gasto cardiaco y mejorar la perfusión del cerebro, riñones y corazón. Este mecanismo también se presenta en insuficiencia cardiaca. Retención de agua y sodio por el riñón lo que produce aumento del volumen intravascular que se distribuye principalmente a la porción venosa sistémica de la circulación. Lo anterior al 4 Taponamiento Cardíaco asociarse a la venoconstricción produce mayor aumento en la presión venosa que ya se encontraba elevada. El aumento en la presión venosa es el mecanismo compensatorio más importante que actúa lentamente para mantener un llenado diastólico y un gasto cardíaco adecuado. Condiciones hemodinámicas y fisiopatológicas que diferencian al taponamiento cardiaco agudo: La Curva presórica del ventrículo derecho va a ser una curva estrecha por aumento en la presión diastólica con presión sistólica normal, la presión diastólica inicial, media y tardía están elevadas y hay usencia del signo de “raíz cuadrada”. A nivel de atrio derecho y del pulso venoso yugular se va a evidenciar una caída presórica exagerada por la sístole atrial derecha durante la sístole ventricular que genera un aumento en la complianza y que el ventrículo se contraiga con más fuerza produciendo un descenso “x” pronunciado. También hay una caída presórica ausente o poco evidente al inicio diástole que genera un descenso “Y”. Recordar que en pericarditis constrictiva: hay un descenso de “Y” y “X” no aumenta como aumenta en el taponamiento. No una depresión o colapso diastólico inicial en la curva de presión ventricular y la presión diastólica alcanza un nivel elevado desde el inicio de la diástole. La ausencia de colapso diastólico precoz corresponde con la ausencia de seno “Y” profundo, tampoco existe latido diastólico ni tercer tono. Seno “X” de mayor magnitud tanto en el yugulograma como en el atriograma derecho. El retorno venoso al atrio derecho es monofásico en vez de bifásico como sería lo normal en el taponamiento cardiaco crónico, esto se debe a la poderosa acción atrial tanto en su contracción como en la relajación, esto hace que el llenado de venas a cavidades derechas sea uniforme. En el taponamiento cardiaco agudo el pericardio no está rígido lo que permite el aumento inspiratorio del flujo con disminución presión en venas cavas y cavidades derechas y que difiere sólo cuantitativamente del comportamiento normal. En el taponamiento cardiaco agudo no existe signo de Kussmaul como en la pericarditis. Cuando se tiene una silueta cardiaca aumentada pero se tienen los campos pulmonares están limpios tan clínica como radiológicamente esto se relaciona más con taponamiento cardiaco agudo. Pulso Paradójico No es específico de T.C. y puede estar ausente. Puede estar presente en E.P.O.C, shock, embolismo pulmonar, pericarditis constrictiva, infarto del ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva, obesidad extrema, ascitis a tensión. Tanto en el taponamiento cardiaco como en el cor pulmonale crónico con falla del ventrículo derecho existe pulso paradójico así como aumento en la presión venosa sistémica. 5 Taponamiento Cardíaco En una inspiración profunda y sostenida la presión sistólica puede disminuir hasta en 10mm. Hg en condiciones normales. En presencia de taponamiento cardiaco puede no existir pulso paradójico en casos de C.I.A., insuficiencia aórtica, insuficiente aórtica severa, uremia con falla del ventrículo izquierdo, hipotensión, entre otros. En el sujeto normal la caída de la presión arterial sistólica no es mayor a 8-10 mm Hg en una inspiración y se produce una moderada taquicardia, esto sucede porque la presión intratorácica se hace más negativa y afecta al corazón y a los grandes vasos que origina : o Ligero descenso presión aórtica y de la velocidad de flujo. o Aumento del llenado del ventrículo derecho y de su volumen de eyección, este volumen aumentado no tiene efectos inmediatos sobre el corazón izquierdo. Durante la diástole las venas sistémicas, atrio derecho y ventrículo derecho se vuelven una sola cámara en cuanto a sus funciones fundamentales, lo que hace que no exista signo de kussmaul en el taponamiento. Inspiración: decremento de la presión intratorácica a nivel de atrio y ventrículo derecho lo que los hace más distensibles que en espiración y reciben un volumen mayor de sangre, normalmente el mayor flujo que llega se acompaña de un decremento en la presión venosa. Al aumentar el continente más que el contenido o flujo dentro del sistema la presión disminuye. En el taponamiento cardiaco agudo el pericardio está lleno de líquido pero no tiene una tensión rígida lo que permite que la presión venosa disminuiya con la inspiración, dicho decremento será menor conforme el pericardio se vuelve cada vez más tenso al tener mayor volumen en su interior. El Signo de Kussmaul se define como el incremento de la presión venosa media con la inspiración nunca surge en el taponamiento cardiaco agudo. “El pulso de todas las arterias (con el corazón sin dejar de latir) se vuelve muy pequeño en algunos intervalos que regularmente ocurren con cada inspiración o desaparece del todo solo para reaparecer inmediatamente con la espiración. Propuse para este fenómeno el término de pulso paradójico en parte por la disparidad obvia entre la acción del corazón y el pulso arterial y en parte por el pulso (a pesar de parecer irregular). De hecho es una cesación de él o disminución con repetición regular.” (Kussmaul, 1873) o o o Como lo definió el autor constituye una disminución cualitativa o la desaparición del pulso arterial con la inspiración. Cuantitativamente cualquier reducción en la presión arterial sistólica con la inspiración no puede considerarse pulso paradójico por ser un hecho fisiológico hasta 10mmHg. Para que exista dicho fenómeno Reddy y Col consideran que debe existir un decremento mayor de 12 mmHg o del 9% en la presión sistólica arterial con la inspiración. 6 Figura 2. Condiciones en el pulso paradójico Taponamiento Cardíaco Figura 3. Mecanismo del pulso paradójico Diagnóstico Clínico Sx. Inespecíficos: relacionados principalmente al trastorno hemodinámico circulatorio secundario. Aumento de la presión venosa central y periférica produce ingurgitación en cabeza, cuello y abdomen. Puede asociarse a dolor abdominal y náuseas secundarias a la congestión hepática y visceral. Disnea: frecuente, a veces severa. Refleja disminución aguda del debito cardiaco restricción del volumen pulmonar secundaria al derrame pericárdico y pleura, principalmente si hay un cáncer de pulmón. Puede existir una sensación vaga opresiva torácica: combinación de una alteración circulatoria más una sensación directa por la distensión del saco pericárdico. Síntomas secundarios al trastorno primario: dolor torácico por trauma torácico o pericarditis, fiebre, etc. Paciente agudamente enfermo, ansioso, polipneico, taquicárdico, en shock, pálido, sudoroso, piel fría, pulso débil, hipotenso, status mental alterado. Si el derrame pericárdico es moderado las alteraciones hemodinámicas van a ser moderadas también Hay aumento de la presión venosa central excepto en algunos casos de trauma y de depleción del volumen circulante. Cualquier pulsación venosa elevada que se observe sobre las clavículas en posición sentada es anormal, refleja ya sea presión venosa central elevada o una prominencia anormal de las ondas sistólicas o diastólicas del pulso atrial derecho. Es frecuente la presencia de hepatomegalia pero no de edema periférico. Hipofonesis de ruidos cardíacos y ausencia de impulso apexiano. Raramente puede presentarse frote pericárdico y hay ausencia del tercer y cuarto ruido cardiacos. 7 Taponamiento Cardíaco Hallazgos en el electrocardiograma: o Taquicardia sinusal o Bajo voltaje o Alteraciones inespecíficas del segmento “ST” y la onda “T”, en pericarditis aguda existe elevación del segmento “ST” difusa. o Existe alternancia eléctrica que es específica de derrame pericárdico. No existen signos en las radiografías simples de tórax que indiquen la presencia de taponamiento cardiaco. El derrame pericárdico produce agrandamiento silueta cardiomediastínica en foma de “Water Bottle” o en forma “globular” que tiene poca especificidad. La radiografía de tórax más sugestiva de taponamiento es el agrandamiento considerable de la silueta cardíaca más patrón un vascular pulmonar normal. Prominencia de la vena cava superior secundario a la hipertensión venosa central. Presencia frecuente de derrames pleurales. El método más confiable y conveniente es el ecocardiograma. Hay un movimiento pendular del corazón, se mueve hacia adelante y hacia atrás Variación conspicua volúmenes del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo con la respiración, hay un colapso diastólico de las cavidades derechas. Reducción diámetro de la cámara ventricular derecha como evidencia de la compresión del ventrículo derecho. 8