Download Consenso de neumonía#F857AD - Sociedad Médica de Santiago
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Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Manejo de la neumonía comunitaria del adulto. Coordinador: Dr. Fernando Saldías P. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Sociedad Chilena de Infectología Cambios epidemiológicos 1. Nuevos patógenos respiratorios: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus. 2. Aumento de la población senescente. 3. Patógenos resistentes a los antimicrobianos: S. pneumoniae: 20-30% a PNC y 10-15% a macrólidos. 4. Desarrollo de nuevos antimicrobianos: Macrólidos, azálidos, quinolonas, ketólidos. 5. Técnicas de diagnóstico: Detección de antígenos, serología, PCR. 6. Aumento de las publicaciones nacionales en el tema de neumonía comunitaria del adulto. 1 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Manejo de la neumonía comunitaria 1. Epidemiología 2. Diagnóstico clínico 3. Diagnóstico microbiológico 4. Evaluación de la gravedad 5. Tratamiento 6. Prevención Epidemiología ! Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía. ! La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida. ! La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio. ! La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno. ! Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales. 2 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. La población senescente está aumentado en Chile. 1960 1950 4% 1970 5% 5% 96% 1980 95% 95% 2000 1990 6% 6% 94% 7% 93% 94% 2050 2020 2010 12% 9% 91% 22% 88% 78% La incidencia y letalidad de la NAC tiene patrón estacional: otoño-invierno. 3 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Identificación Virus Respiratorios en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, 2006. * Red de Vigilancia Metropolitana * Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica 220 200 Nº virus identificados 180 160 140 120 100 8 0 6 0 4 0 2 0 0 1 Ene 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15 16 1718 19 20 2122 23 24 25 2627 28 29 3031 32 33 3435 3637 38 3940 41 42 4344 45 46 47 4849 50 51 52 Feb Mar Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct Nov Dic mes/sem epidemiológica Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS 4 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, 2008 *Red de Vigilancia Metropolitana * Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica N° de virus identificados 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 Ene Feb mes/sem epidemiologica 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mar Influenza A Abril Influenza B Parainfluenza 21 22 23 24 25 26 Mayo Junio Adenovirus VRS Metaneumovirus Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad. Enero - Diciembre de 2000. 1600 1400 Tasas (por 100.000 h) 5 6 Hombres Mujeres 1200 1000 800 600 400 200 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Grupos de edad 75-79 > 80 5 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Causas específicas de muerte Chile, 2004. Etiología Cardiopatía isquémica Enf. cerebrovascular Enf. hepáticas Neumonías Diabetes mellitus Hipertensión Cáncer gástrico EPOC Cáncer pulmonar Fallecidos Tasas 7.967 7.783 4.177 3.415 3.415 3.132 3.052 2.835 2.222 49,5 48,4 26,0 21,1 21,1 19,5 19,0 17,6 13,8 % 9,2 9,0 4,8 4,0 4,0 3,6 3,5 3,3 2,6 www.minsal.cl La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período 1990-2004. Ambos Sexos AÑO Hombres Mujeres Defunciones Defunciones Tasa Defunciones Tasa 1990 6.360 48,6 3.402 52,6 2.958 44,6 1991 5.242 39,4 2.817 42,8 2.425 36,0 1992 5.342 39,4 2.789 41,7 2.553 37,3 5.846 42,5 3.000 44,1 2.846 40,9 1994 5.666 40,5 2.899 41,9 2.767 39,1 1995 6.931 48,8 3.566 50,7 3.365 46,9 1996 6.949 48,2 3.593 50,4 3.356 46,1 1997 6.587 45,0 3.470 48,0 3.117 42,2 1998 6.121 41,3 3.116 42,5 3.005 40,1 6.971 46,4 3.485 46,9 3.486 46,0 4.283 28,2 2.122 28,2 2.161 28,1 3.948 25,4 2.017 26,2 1.931 24,6 2002 2003 3.395 3.041 21,6 19,1 1.723 1.411 22,1 17,9 1.672 1.630 21,0 20,3 2004 3.415 21,2 1.617 20,3 1.798 22,1 1993 1999 ATS SER 2000 2001 ATS Tasa 6 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud. Enero Diciembre de 2001, Chile. 35 30 Promedio Nacional 25 20 15 10 5 0 A SO R O A O SU N C O IO R A O L B A C R U -B U TR A IO R B A R N IM G ST S IN G IG 'H O U B S TE U FA A TO Q R E O O C N C IC N R A A A ¿Cuál es la prevalencia de la neumonía comunitaria? En los servicios de atención primaria ! El 2,5-5% de las consultas ambulatorias de adultos es por síntomas respiratorios. ! Las infecciones respiratorias de origen viral son el principal motivo de consulta. ! El médico solicita radiografía de tórax en 10-12% de los casos para descartar una neumonía. 7 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Consultas por enfermedades respiratorias en atención primaria 1ro Bronquitis aguda 42% 2do Infecciones vía aérea superior 16% 3ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6% 4to Sinusitis aguda 6% 5 to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5% Semin Respir Infect 2000; 15:184-94 Consultas por enfermedades respiratorias en servicio de urgencia U. Católica, 2005. 1ro Bronquitis aguda 25% 2do Infecciones vía aérea superior 25% 3ro Influenza - Gripe 14% 4to Sinusitis aguda 7% 5to Neumonía adquirida comunidad 3,5% 6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8% Rev Méd Chile 2007; 135:517-28 8 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Neumonía comunitaria ! La neumonía comunitaria representa el 5-30% de las consultas por síntomas respiratorios agudos en los servicios de atención primaria: consultorios, servicios de urgencia, salas ERA. ! El riesgo de fallecer por NAC es variable Era preantibiótica : > 20% letalidad NAC ambulatoria : 1-2% letalidad NAC en el hospital : 5-20% letalidad NAC grave en UCI : 20-50% letalidad Neumonía comunitaria en Chile ! La neumonía es la cuarta causa de muerte en el adulto en Chile. ! El retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento en el paciente con neumonía empeora el pronóstico del enfermo. ! El uso indiscriminado de antibióticos en infecciones respiratorias virales ha sido determinante en la aparición de cepas resistentes a los antibióticos. 9 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae, Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaximo de 901 Región Metropolitana, 1997-2003. cepas de S pneumoniae , Santiago de Chile, 1997-2003*. Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml) 40 Cefotaximo (CIM >1 ug/ml) % de cepas resistentes 35 Eritromicina (halo inhibición <15 mm) 30 25 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Saldías y col. Rev Méd Chile 2005 Neumonía neumocócica de 98 adultos Penicilina 9% 25% Claritromicina 14% Ceftriaxona 5% 2% Sensible Intermedia Resistente Levofloxacina 12% Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A 10 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Criterios diagnósticos de neumonía ! Elementos clínicos: Anamnesis Signos vitales Examen físico ! Patrón de referencia: Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax. Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC Variable Diehr Gennis Singal Heckerling Saldías Año 1984 1989 1989 1990 2005 N 1.819 308 255 1.134 325 Lugar Urgencia Urgencia Urgencia Paciente Tos + S. resp S. resp NAC + 2,6% 38% 15,6% Urgencia Fiebre o S. resp 12,4% Urgencia Fiebre o S. resp 34% 11 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC: LR+ Variables Diehr Gennis Singal Heckerling Saldías Tos Expect Disnea Fiebre ---1,3 ---2,1 1,6 0,7 0,7 1,3 NS NS 1,4 NS 1,3 NS NS NS 1,8 ---NS ---------------- NS NS NS 1,7 1,7 ---------- NS 1,2 NS 1,3 1,4 0,5 0,5 NS Calofríos Odinof Rinorrea Mialgias Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC: LR+ Variables Diehr FC >100 x` NS 3,4 4,4 NS NS 2,7 ------- FR > 25 x` T>37,8 °C Matidez Roncus Crepitac. S. vital:N Expulm N Gennis Singal 1,6 ---1,4 2,2 1,5 1,6 0,2 0,6 NS NS 2,4 ------1,7 ------- Heckerling Saldías 2,3 1,5 2,4 4,3 1,4 2,6 ------- 1,4 1,6 2,2 3,8 NS 2,0 0,3 0,4 12 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Probabilidad de neumonía comunitaria Prevalencia: 5% NAC Matidez torácica: LR+ : 3,8 Post-test: 17% Crepitaciones: LR+ : 2,0 Post-test: 10% Signos vitales normales: LR+ : 0,3 Post-test: 1,6% Probabilidad de neumonía basado en el cuadro clínico: historia y examen físico Hallazgos historia y examen físico Fiebre + Tos + Expectoración Fiebre + FR ! 30 resp/min FR ! 20 x’ + T ! 38 °C FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Matidez FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Crepitaciones FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + SaO2 < 90% Signos vitales normales Signos vitales + ex. pulmonar normal Probabilidad NAC 1,7 3,2 2,6 7,5 4,9 14,6 0,3 0,1 Saldías y col. Rev Méd Chile 2006 13 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Diagnóstico clínico de la neumonía comunitaria del adulto. Estudio S E LR+ NAC González 45% 93% 6,6 38% Wipf y col. Saldías y col. 47-69% 58-75% 1,1-2,0 46% 79% 66% 2,3 34% Diagnóstico clínico de la neumonía comunitaria del adulto. Juicio clínico Médico A Sensib Especif VPP VPN LR+ 83% 83% 70% 91% 4,8 Médico B 75% 73% 56% 86% 2,8 Médico C 77% 47% 36% 85% 1,5 Promedio 79% 66% 55% 85% 2,3 Saldías y col. Rev Méd Chile 2006 14 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Criterios diagnósticos de NAC ! Los hallazgos de la historia y examen físico no permiten confirmar ni excluir con certeza el diagnóstico de neumonía. ! La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico de neumonía y evaluar su gravedad. ! La presencia de síntomas respiratorios con signos vitales y examen pulmonar normales tiene un elevado valor predictivo negativo. ! El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico, si tiene dudas, solicite una radiografía de tórax. Recomendaciones 1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico. 2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas: a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar. b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida. c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar. 15 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Etiología de la neumonía Limitaciones de los estudios etiológicos ! Una proporción importante de los pacientes (30-50%) no presentan expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía. ! Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3% de los pacientes ambulatorios y 10-20% de los pacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica), por lo que su utilidad es limitada. ! Los métodos invasivos no se justifican en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por el médico en el medio ambulatorio y el hospital. La etiología de la neumonía depende: ! Edad ! Comorbilidad: EPOC, cardiopatias, diabetes, alcoholismo, etc. ! Estado inmune del huésped ! Lugar de manejo: Ambulatorio Sala - UCI. ! Factores geográficos ! Factores estacionales 16 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros. Etiología de la NAC ! Extrahospitalaria (8 estudios) N % Intrahospitalarias (35 estudios) N % UCI (14 estudios) N % S pneumoniae 890 15,7 8.922 21,7 1.333 21,8 H influenzae 890 3,5 8.922 4,7 1.333 5,1 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333 7,6 S aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333 7,2 M catarrhalis 654 0,0 8.922 1,4 1.148 3,8 M pneumoniae 1.039 4,3 8.922 6,8 1.333 2,1 C pneumoniae 803 13,6 8.922 6,9 1.148 6,6 Legionella sp 1.039 2,0 8.922 5,0 1.333 7,2 Influenza A y B 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333 2,7 Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333 4,8 Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333 5,1 Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333 7,9 Desconocida 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333 41,8 Gram negativos Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado. Estudios nacionales. Etiología de la NAC Trucco Saldías Riquelme Díaz N° pacientes Duración (meses) Entorno del estudio 140 21 Hospital 463 24 Hospital 200 12 Hospital 130 16 Hospital Edad promedio (años) Comorbilidad (%) 60 51 66 67 63 75 Patógenos respiratorios (%) S pneumoniae H influenzae Gram negativos S aureus M pneumoniae C pneumoniae Legionella sp Influenza Ay B Otros virus Mixta Otros Desconocida 5,7 2,8 7,8 5,7 8,5 2,8 76 ! 10,2 3,7 5,2 2,8 4/42 1/36 6/28 76 ! 12,0 7,0 4,0 3,5 0,5 5,0 1,5 5,0 70,5 68 71 ! ! 16,9 2,3 3,1 0,7 3,1 3,1 1,5 6,9 12,4 4,6 51 17 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero. Etiología de la NAC Patógenos respiratorios Europa, Oceanía y Estados Unidos (35 estudios) n ! Chile (4 estudios) % n % ! S pneumoniae 8.922 21,7 933 H influenzae 8.922 4,7 933 Gram negativos 8.922 3,4 933 S aureus 8.922 1,5 933 M catarrhalis 8.922 1,4 - M pneumoniae 8.922 6,8 330 C pneumoniae 8.922 6,9 330 Legionella sp 8.922 5,0 470 Influenza A y B 8.922 6,5 130 Otros virus 8.922 9,4 130 10,8 ! ! 4,1 ! 5,0 ! 3,1 ! ! 1,5 ! 4,3 ! 3,6 ! 6,9 12,4 ! Mixta 8.922 8,2 330 4,8 Otros 8.922 3,0 140 2,8 Desconocida 8.922 45,7 933 ! ! 71,3 ! Recomendaciones ! En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios extranjeros. ! Considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonías manejadas en diferentes ámbitos de atención, se recomienda que mientras no se disponga de estudios nacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, se continúen haciendo extensivos a nuestro país los resultados de estudios efectuados en otras áreas geográficas. 18 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Evaluación de la gravedad 1. Predecir la evolución de la enfermedad. 2. Decidir el lugar de manejo: Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI. 3. Extensión estudio microbiológico y de laboratorio complementario. 4. Tratamiento antimicrobiano: drogas, ruta, duración. Factores de riesgo • Variables sociodemográficas • Cuadro clínico: Historia Examen físico • Radiografía de Tórax • Exámenes de laboratorio • Exámenes microbiológicos JAMA 1995; 274: 134-41. 19 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Variables sociodemográficas • La edad avanzada constituye factor de mal pronóstico: adulto mayor (> 65 años). La neumonía es más frecuente, grave y demanda mayores recursos de salud en la población senescente. • Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínico atípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico. • Procedencia de centros geriátricos y cuidado de enfermos crónicos: ¿realidad nacional? Historia clínica ! Comorbilidad: • Cardiopatia coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquiectasias Diabetes mellitus Enfermedad cerebrovascular Neoplasia Insuficiencia renal crónica Enfermedad hepática crónica Alcoholismo Desnutrición • • • • • • • • • • 20 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Examen físico Factores de riesgo • Taquicardia ! 120 latidos/min • Hipotensión arterial " 90/60 mmHg • Taquipnea ! 20 resp/min • Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC • Confusión mental Radiografía de tórax Factores de riesgo • NAC multilobar o bilateral • Derrame pleural • Cavitación – Absceso pulmonar • Progresión radiológica infiltrados en 72 horas 21 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Exámenes de laboratorio Factores de riesgo • Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL • Leucocitosis > 30.000/mm3 • Leucopenia < 4.000/mm3 • PaO2 < 60 mmHg - SaO2 < 90% • BUN > 20 mg/dL Otras variables a considerar • Factores sociales desfavorables: ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos. • Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral. • Considerar los deseos, motivaciones y preocupaciones de los enfermos. 22 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía considerando las siguientes variables: - Edad mayor de 65 años. - Comorbilidad: Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia activa. - Estado mental alterado. - Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg). - Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min. - Presencia de comorbilidad descompensada. Factores pronósticos disponibles en los servicios de urgencia y el hospital que pueden ayudar al clínico en la estimación de la gravedad son: - Oximetría de pulso o gases arteriales: SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. - Radiografía de tórax: Infiltrados radiográficos bilaterales o multilobar, derrame pleural, cavitación. 23 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Edad mayor de 65 años Presencia de comorbilidad Estado mental alterado Frecuencia cardiaca " 120 lat/min Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg) Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural SaO 2 < 90% con FiO 2 ambiental Presencia de comorbilidad descompensada Ninguno Manejo ambulatorio 1 factor Juicio clínico !2 factores Manejo en el hospital Tratamiento de la neumonía Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo: ! ! ! ! Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. 24 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio. ! Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo. ! Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d, Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d, Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días. Grupo 2: " 65 años y/o con comorbilidad específica. ! Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, o Cefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d, Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d, Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días. Medidas preventivas Acciones en la comunidad: ! Programas de prevención del tabaquismo ! Vacuna antiinfluenza ! Vacuna antineumocócica ! Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA Acciones individuales: tabaquismo, alcoholismo, manejo de las enfermedades crónicas, vacunas población de riesgo. 25