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APÉNDICE III SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON ERLOTINIB EN CÁNCER DE PULMÓN CPF mediante procedimiento especial DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Servicio: Nº Historia Nº SIP SEXO: Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Varón Mujer Edad Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO Apellidos Nombre Nº Colegiado Teléfono de contacto / Fax Servicio / Unidad Correo electrónico Centro INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA) Como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y gen EGFR mutado En segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, gen EGFR mutado y sin terapia previa con un inhibidor EGFR USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE) En segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, en ausencia de mutación del gen EGFR o determinación no realizada - desconocida Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario: Fecha puesta en común en sesión clínica: CONDICIONES DIFERENTES AUTORIZADAS: Tramitación Sicomeps. Tratamiento propuesto Dosis Consentimiento del paciente / representante. Fecha de inicio Observaciones Erlotinib Facultativo prescriptor Jefe (responsable) del Servicio Médico Fdo: Fecha: Solicitud Nº Fecha: Fdo: Fecha: Documentación adjunta: Informe clínico Otra información de interés Facultativo Farmacia CPF: SI NO Fdo: Fecha: Comentarios DG de Farmacia y Productos Sanitarios CPF: SI NO Fdo: Fecha: Aceptada Rechazada Información complementaria en: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud C/ Micer Mascó 31, 46010, Valencia Fax 963868013 [email protected] / [email protected]
