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La glándula mamaria
El contenido, material gráfico y referencias
son responsabilidad exclusiva de los autores.
Primera edición, 2008
Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, almacenada o transmitida por
ningún medio, conocido o por conocer, sin el
permiso titular de los derechos de autor.
La relación médico-paciente generó en un académico, como el doctor César Tijerina, una
profunda necesidad de estudio científico, convirtiendo el tema de las enfermedades de la
glándula mamaria en una verdadera pasión.
El deseo de compartir sus conocimientos a la comunidad, y en lo fundamental a sus pacientes,
se ha visto reflejado en estas páginas que durante el último año escribió y no tuvo oportunidad
de publicar.
Ahora es editado para dar cumplimiento a su profundo deseo de ofrecer información práctica
y actualizada para beneficio de la mujer.
Familia Tijerina Flores
Este escrito llegó a su fin gracias a la participación de personas que estuvieron cerca de
César por muchos años. Mi agradecimiento a:
A Hilda Salazar López, por su trabajo en la trascripción del texto escrito a puño y letra del
autor.
A Cecilia Garza Treviño, por su trabajo en el diseño y formación de interiores.
A Patricia Flores Carlos por sus observaciones, sugerencias y apoyo permanente para la
concreción de esta obra.
Muy especialmente a la Fundación de los Santos y de la Garza Evia que aceptó la
terminación de este proyecto, sabiendo las bondades de la prevención de la salud; a la Lic.
Norma Herrera de Vázquez y a la Lic. Yolanda Gutiérrez de Galán, agradezco desde el alma.
Cristina Flores
Esposa del doctor César Tijerina
Prólogo
Introducción
Capítulo I.
¿Cómo funciona la glándula mamaria?
Capítulo II.
La autoexploración.
a) Autoexamen de tus senos.
b) Exploración médica.
c) Exámenes recomendados.
Capítulo III.
Enfermedades benignas.
a) Problemas (anomalías) del desarrollo mamario.
b) Problemas o trastornos de la función.
c) Problemas inflamatorios.
d) Problemas inflamatorios no infecciosos.
Capítulo IV.
Tumores malignos de la glándula mamaria.
a) Tipos malignos.
b) Diagnóstico.
c) Clasificación.
d) Tratamiento.
Referencias bibliográficas.
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Difundir conocimientos básicos acerca de la glándula mamaria, y que los conceptos aquí
descritos sean de utilidad práctica, son los objetivos primordiales de este libro.
Una reflexión histórica nos hace ver rápidamente el rol que ha ocupado la glándula mamaria,
pues la lactancia ha sido importante en la continuidad evolutiva del ser humano.
Existen numerosos factores socioculturales que se conectan con otros de índole emotiva
o biológica, que vinculan a la glándula mamaria en un símbolo de feminidad, de belleza y
de atracción sexual; y lo anterior es notoriamente significativo durante las relaciones sexuales.
Dicho todo lo anterior, entenderemos que el conocimiento de los aspectos anatómicos y de
funcionamiento, así como las enfermedades y su adecuado manejo, constituyen una
preocupación con prioridad en el momento actual; es por eso que este libro se publica
esperando que sea de gran utilidad para las mujeres, que son los ejes indispensables en
toda familia y sociedad.
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La idea original de este libro es difundir conceptos referentes a las enfermedades de la
glándula mamaria.
Se incluyen, además, conocimientos básicos de anatomía y funcionamiento de la misma,
que sirven de base para entender mejor las enfermedades y los cambios que ocurren durante
el ciclo menstrual, ya que en los 3 ó 4 días previos a la menstruación, y durante el periodo
de sangrado, la glándula tiene variaciones en la consistencia y existen áreas duras que
pudieran confundirse con un tumor. Como ello es relativamente frecuente, lo primordial es
ubicar cada aspecto para poder orientar en forma correcta a la mujer y saber definir, entonces
sí, la necesidad de realizar algún examen, como pudiera ser una ecografía, una mamografía
o algún otro estudio de laboratorio.
Este libro está dirigido a las mujeres en general. Aquí se expone información precisa y
sencilla que le permitirá proceder juiciosamente ante la eventualidad de un indicio anómalo.
En los últimos años se han invertido enormes esfuerzos en investigación y éstos han
redundado en grandes beneficios en las áreas de diagnóstico, tratamiento y probable
prevención. En el momento actual existen muchas esperanzas de que los avances continúen
y que en un futuro cercano se encuentren medicamentos y recursos técnicos cada vez más
efectivos.
En la redacción de los capítulos, he procurado al máximo evitar términos médicos complejos,
intentando que las palabras empleadas sean lo más cercanas al lenguaje utilizado fuera de
la esfera de la medicina.
También he tratado de explicar con la mayor claridad posible todos los temas abordados
pensando, sobre todo, que sean de utilidad práctica. No obstante, he considerado pertinente
agregar un glosario al final, lo cual permitirá aclarar dudas.
En la vida hay que mantener la esperanza, y buscar el bien global; por eso confío en las
bondades de difundir los conocimientos aquí escritos; que esta difusión sea de provecho y
utilidad para el mayor número de gente posible.
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¿Cómo funciona la glándula mamaria?
Imagina cada glándula mamaria como un conjunto de racimos de uvas. Cada seno o glándula
está compuesto(a) de 15 a 20 racimos llamados lóbulos mamarios, mismos que se conforman
de lobulillos, las uvas del racimo. Los lóbulos son las estructuras funcionales de la glándula
porque son quienes producen la leche materna a través de células especiales en su interior,
o bien, células dentro de las uvas. Cada lóbulo está rodeado por grasa protectora y por tejido
de sostén. Los tallos entre las uvas son los canales que transportan la leche materna dirigiéndose
a la aréola (el círculo de piel coloreada que rodea el pezón) y terminando su recorrido en la
piel del pezón por donde sale la leche a través de pequeños poros (ver dibujo 1.1).
La glándula tiene además en su interior, otros canales
que llevan la sangre y que mantienen oxigenados a
los tejidos que la forman (arterias y venas),
componentes que le dan la sensibilidad (nervios) y,
conductos que transportan a un tipo especial de
células de la sangre encargadas de defender a nuestro
organismo de los microbios (conductos linfáticos).
Estos conductos desembocan su contenido en
pequeñas estructuras con forma de frijol llamadas
ganglios; el 75% se va a los ganglios de la axila y el
resto a ganglios que están detrás del esternón, el
hueso que une a las costillas por el frente del tórax
(ver dibujo 1.2).
1.1 Estructura de la glándula mamaria.
Debajo de cada glándula mamaria se encuentra el
músculo más grande de los músculos del pecho; el
pectoral mayor. Éste tiene una capa muy fina adherida
llamada aponeurosis, misma que envuelve a todos
los componentes de la glándula mencionados (ver
dibujo 1.3).
1.2 Ganglios en relación con la glándula mamaria.
1.3 Músculo pectoral mayor.
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Como cada vez es mayor el número de mujeres a las que se les realiza cirugía plástica o
"estética", se recomienda un buen equipo de médicos para lograr los mejores resultados y
se realice una valoración completa de la paciente: el especialista de la mujer o ginecólogo,
el médico encargado de hacer un diagnóstico con las imágenes obtenidas por rayos X o
radiólogo, el especialista en interpretar tejidos por microscopio o patólogo, y el médico que
realiza la reconstrucción o corrección de la glándula, es decir, el cirujano plástico, entre
otros.
A.
B.
1.4 A. Curso de la línea mamaria embrionaria.
B. Embrión en la sexta semana de embarazo.
Ahora entendamos cómo se forma la
glándula mamaria desde que te
encuentras en el vientre de tu madre.
La formación empieza a la sexta
semana de embarazo, cuando eres un
embrión (un conjunto de células en sus
primeras etapas de desarrollo hacia la
formación de un bebé), y se completa
en el quinto mes. Durante este tiempo
sólo existe una línea que recorre tu
cuerpo desde la ingle hasta la axila en
cada lado; esta línea se llama surco
mamario (ver dibujo 1.4).
Cuando ha llegado el tercer mes del embarazo, más de la mitad de este surco desaparece
y sólo queda un bulto de células especiales que formarán cada seno. El bulto, o bien, el
primordio mamario, se localiza en el nivel de la cuarta costilla. ¿Recuerdas cuando comparamos
a la glándula mamaria con un conjunto de racimos de uvas? Bueno, es en el quinto mes de
la gestación cuando estos racimos tomarán su forma, es decir, los canales para la leche y
todas las ramificaciones se crean. Llegado el 7mo. y el 8vo. mes del embarazo, estos canales
o conductos se abren en la superficie del pezón.
A pesar de que cuando naces ya están formadas las glándulas mamarias, estas no funcionan
porque les falta el estímulo para crecer y cumplir su objetivo principal: producir leche materna;
por eso, las niñas tienen un pequeño bulto en el área de las glándulas que permanecerá
así hasta ser adolescentes. El estímulo necesario para seguir desarrollándose lo dan las
hormonas, sustancias especiales que produce tu cuerpo, viajan por el torrente sanguíneo
y ponen en funcionamiento ciertos órganos y tejidos. Lo más importante de conocer esta
parte del desarrollo y función es porque a veces nos topamos con casos de bebés recién
nacidas y nacidos (porque también ocurre en los varones), en quienes las glándulas
empiezan a crecer, e incluso, tienen salida de líquidos a través del pezón.
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Esto es porque las hormonas de la madre pueden pasar al bebé en pequeñas
cantidades y así estimular las glándulas. Sin embargo, esta situación tiende a
regresarse espontáneamente, es usual en el primer mes después del nacimiento, sin
necesidad de establecer algún tratamiento o practicar cirugía alguna.
Cuando llegas a la etapa de la pubertad lo sabrás porque el primer signo es el crecimiento
de las glándulas mamarias; la telarquia. Ésta puede ocurrir entre los 8 y los 15 años, pero
en nuestro medio es más común tener ese signo a los 11 ó 12 años. Sin embargo, el
crecimiento pasa por un proceso de 5 etapas que dura de 4 a 5 años convirtiendo el pequeño
bulto de cuando eres niña, a la glándula mamaria ya desarrollada cuando dejas de ser
adolescente.
Existe una clasificación que se llama
Tanner, que se utiliza para describir cada
etapa por las que pasa el crecimiento de
la glándula mamaria; con ella se conoce
de forma general la situación hormonal
de la adolescente (ver dibujo 1.5).
Durante estas etapas es común que
encontremos una glándula más grande
que la otra ocasionando preocupación en
ti y en tu mamá; sin embargo, en estos
casos no es necesario la atención médica
hasta que el proceso de crecimiento y
desarrollo se complete totalmente para
hacer la valoración correcta. Para saber
cuándo ha terminado el proceso
utilizaremos de nuevo la clasificación de
Tanner.
¿Cómo es que ocurre el crecimiento y
desarrollo de las glándulas mamarias?
Bien, como dicho anteriormente, se
necesita un estímulo para provocar el
desarrollo de los senos, sustancias
especiales llamadas hormonas. Para
entender este mecanismo es importante
1.5 Imágenes utilizadas en la clasificación de Tanner para describir
que conozcas que en la cabeza tenemos
las etapas de desarrollo de las mamas durante la pubertad.
una glándula muy especializada productora
de hormonas y responsable de estimular
a las demás glándulas del cuerpo que se llama hipófisis y, para fines de entender
el funcionamiento de la mujer, nos centraremos sólo en dos de las hormonas
que produce: la FSH o folículo-estimulante y la LH o luteinizante. Estas hormonas,
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en conjunto con otras que producen los ovarios (estrógeno y progesterona), son las sustancias
que hacen que la glándula mamaria crezca y se desarrolle.
Los niveles en la sangre de los estrógenos y la progesterona varían constantemente durante
el ciclo menstrual; cuando estas hormonas se encuentren en niveles altos las glándulas
mamarias estarán más estimuladas. Por esto, existen ocasiones en las que sientes o sentirás
dolor o sensación de que las glándulas están más grandes y más firmes. Estos cambios son
normales y generalmente suceden a mitad del ciclo, en los días cercanos a la ovulación, o
en los 2 ó 3 días previos a la menstruación y durante la misma. Es importante que conozcas
esta situación, ya que cuando te realizas una mamografía, lo ideal es que se efectúe en
los siguientes días (7 a 10) posteriores a la menstruación. Todos los cambios que ocurren
en las glándulas mamarias a través de los ciclos menstruales, mes con mes, ayudan a su
mantenimiento y las preparan para el cumplimiento de su principal función: la lactancia.
Durante el embarazo, aparece otra hormona muy importante para la producción de la leche
materna: la prolactina.Ésta se encuentra generalmente viajando en el torrente sanguíneo
pero es hasta el embarazo cuando aumenta sus niveles.
La cantidad cada vez mayor de los estrógenos y la progesterona, junto con la prolactina
estimulan el aumento de tamaño de las glándulas y la cantidad de las células de los lóbulos
y de los conductos para preparar a tu organismo, antes de nacer tu bebé, para poder
alimentarlo.
Hay otras hormonas (hormona del crecimiento, hormona tiroidea e insulina) que también
intervienen en el proceso pero en menor escala. Semanas antes de tener a tu bebé, las
glándulas empiezan a secretar lo que se conoce como la primera leche o calostro en algunas
mujeres, pero lo más común es que la producción se lleve a cabo después del nacimiento.
Durante estas semanas, la prolactina empieza a aumentar considerablemente y los estrógenos
disminuyen su nivel bruscamente. Estos cambios estimulan a las células que producen la
leche en los lobulillos (si recuerdas, son las uvas de los racimos que forman cada glándula).
Cuando nace el bebé y empieza a succionar el pecho para recibir leche, se produce otra
hormona especial en el embarazo; la oxitocina. Ella hace que aumente la salida de leche
ayudando a exprimir los canales (imagina como si ordeñaras a los conductos por donde
pasa la leche materna) y provocando también un aumento en la producción de la prolactina.
En resumen, los estrógenos y la progesterona hacen que aumente el tamaño de la glándula
durante el embarazo y la preparan para que, cuando nazca el bebé, la prolactina y la oxitocina
hagan que se produzca y se secrete la leche materna. Esta producción de leche se
mantendrá siempre y cuando exista el estímulo de succión sobre el pezón.
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Ahora que hablamos de la leche materna es importante aclarar las dudas que
existen con respecto a un tema que ha causado polémica en las últimas tres o
cuatro décadas: ¿Qué es mejor para el recién nacido y lactante; la leche materna o la leche
de fórmula? No es el propósito de este libro abarcar ampliamente este tema, sin embargo,
es vital mencionar que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios (agua,
proteínas, grasas, vitaminas, minerales y anticuerpos o defensas) para el desarrollo adecuado
del bebé.
Otro tema también controversial es el relacionado a la idea de que la lactancia materna
puede lograr la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de mama. En la actualidad
contamos con medicamentos excelentes para disminuir la cantidad de prolactina y, por lo
tanto, la producción y secreción de leche materna; no obstante, son pocas las situaciones
o condiciones médicas en que está indicado suspender la lactancia.
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a. Autoexamen de tus senos
El autoexamen es la exploración que tú como mujer haces a tus glándulas mamarias. Desde
hace aproximadamente 50 años se empezaron a publicar artículos en revistas médicas con
respecto a los beneficios de enseñar a las mujeres a realizarse evaluaciones periódicas de
sus pechos. Sin embargo, existían opiniones en pro y en contra, respecto a su utilidad real,
por lo que fue necesario realizar estudios comparativos entre grupos grandes de pacientes
y poder definir si efectivamente existía beneficio.
Hoy en día es aceptado que las mujeres revisen sus pechos periódicamente y está
perfectamente demostrado que cualquier problema, sobre todo alguno maligno, puede ser
detectado de una manera más temprana cuando la mujer practica la autoexploración
y acude a valoración médica ante alguna sospecha o duda. Es cierto que ante la aparición
de alguna bolita o bulto en tu pecho (a cualquier bolita también se le puede llamar tumor,
sin necesidad de que sea algo malo) de un centímetro de diámetro o menos, será difícil
identificarlo por simple tacto o palpando más profundamente los senos. Sin embargo, ante
la duda, se pueden utilizar estudios de apoyo como exámenes radiográficos (mamografía
y/o ultrasonido) para dar un diagnóstico temprano o rechazar la idea de que existe algún
problema (como afortunadamente ocurre en la mayor parte de los casos).
La frecuencia del autoexamen depende de la edad que tengas y para esto tenemos que
recordar algunos de los detalles de la estructura del seno, especialmente los lóbulos
(recordándolos de nuevo como racimos de uvas que en conjunto forman a la glándula
mamaria) y también, tener en mente que los senos y sus estructuras están estimuladas
constantemente por las hormonas, por lo tanto, habrá días del mes en los cuales existirá
mayor sensibilidad al dolor y a la vez una consistencia más dura o menos suave, dependiendo
el día del ciclo menstrual en el que te encuentres.
Cuando existe la situación de que te extraen la matriz (te realizan la cirugía que se llama
histerectomía) pero con la conservación de los ovarios (y que éstos funcionan sin problema),
las glándulas mamarias van a seguir siendo estimuladas (acuérdate que los ovarios producen
a los estrógenos y la progesterona) y habrá que encontrar un día adecuado para la revisión,
de preferencia cuando la consistencia sea más suave y esté menos sensible. Por eso lo
más recomendable es autoevaluarse las primeras 2 semanas después de haber terminado
la regla. Pero, para propósitos prácticos y de calendario, se te recomienda seleccionar
el tercer o quinto día de haber terminado el sangrado y efectuar este autoexamen
una vez al mes. Si tienes menos de 30 años, es raro que se presente un problema
maligno (menos del 3% de los cánceres de mama ocurren en mujeres menores
de 30 años). En la gran mayoría de las pacientes de este grupo de edad no
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existe problema real, pues lo que aquí predomina es lo que los médicos llamamos cambios
fibroquísticos por el estímulo de las hormonas (es cuando se forman bultos pequeños en
tus pechos llenos de líquido y rodeados por una cápsula que se parece a tejido cicatrizal).
Una conducta prudente e intermedia es una autoexploración cada tres meses; con una
frecuencia como ésta, sería suficiente para conseguir que conozcas cómo se comportan tus
glándulas mamarias. Si tienes entre 30 y 50 años, la recomendación general es realizarse
la exploración mensual en un día fijo del mes, idealmente entre el tercer y el quinto día
después de haber terminado el sangrado, como ya se ha comentado. Una autovaloración
adecuada se puede dividir en siete pasos: valoración, inspección, visualización y cuatro
pasos de palpación.
Primer paso (valoración o visión sin
movimiento): Párate frente al espejo para ver tus
senos y compara el tamaño entre uno y otro
buscando diferencias (puede existir uno ligeramente
mayor que el otro). Enseguida, observa si existe
algún abultamiento, arruga de la piel o retracción;
algún hoyo pequeño o depresión, escamas sobre
cierta zona, retracción del pezón o supuración a
través del mismo (ver dibujo 2.1).
2.1 Visión estática.
Segundo paso (inspección): Consiste en colocar
ambas manos detrás de la nuca y mover tus brazos
hacia adelante para observar si se produce algún
cambio en la superficie de la piel o en la forma de
tus pechos; o bien, que alguno o ambos no se
mueva tan libremente (ver dibujo 2.2).
Tercer paso (visualización o visión al
movimiento): Coloca tus manos en la cadera e
inclina tu cuerpo hacia delante y de nuevo observa
si se produce algún cambio en la superficie o en la
forma (ver dibujo 2.3).
2.2 Visión dinámica
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Cuarto paso (palpación): Idealmente se debe
realizar con la punta o yema del segundo, tercero
y cuarto dedos de la mano derecha, con los cuales
hay que explorar el pecho izquierdo; y viceversa
para la glándula derecha.
Para palparte, deja que tus dedos recorran líneas imaginarias en forma de
círculos, iniciando cerca de la axila y bajando la mano por la parte externa,
para después dirigirla en círculos cada vez más
pequeños hasta llegar al pezón. Busca si existe alguna
masa o bulto, o alguna zona que te parezca más dura
que el resto de la glándula o que pienses que no haya
existido anteriormente (ver dibujos 2.4, 2.5 y 2.6).
Quinto paso (palpación y presión): Aprieta y exprime
el pezón para ver si existe alguna secreción o
supuración y trata de observar el color y la consistencia
de lo que drena o fluye (ver dibujo 2.7).
Sexto paso (palpación acostada): Tendida boca
arriba, coloca tu mano izquierda detrás de la nuca y
realiza los mismos movimientos circulares ya descritos;
después, haz la misma maniobra del lado opuesto
(ver dibujo 2.8).
Termina siempre este paso presionando gentilmente
también al pezón, sin ocasionar dolor importante. Al
palpar la glándula en esta posición acostada se puede
detectar con mayor precisión algo que se haya
escapado en la palpación estando parada. La razón
es que el seno se expande y se apoya sobre el músculo
pectoral (recuerda que es el músculo más grande del
pecho y que se localiza debajo de cada glándula
mamaria); esto le proporciona un soporte que permite
que la palpación sea mejor. Este paso es muy
importante y no debes omitirlo.
2.3 Visión dinámica.
2.4 Palpación.
2.5 Líneas imaginarias
circulares.
2.6 Palpación y presión.
2.7 Palpación y presión.
2.8 Palpación acostada.
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Séptimo paso (anotar o escribir): Consiste en
definir y anotar idealmente qué es lo que te pareció
anormal o raro, o si todo lo encontraste de acuerdo
a lo esperado. También puedes anotar alguna duda
para cuando consultes a tu médico. El consejo
práctico es registrar el día de la evaluación en un
calendario, al que se recomienda marcar con las
letras EPDS (Examen Propio Del Seno).
b. Exploración médica
2.10 Visualización.
La valoración médica debe realizarla alguien que
tenga conocimientos precisos de la estructura, la
función y las enfermedades de la glándula mamaria;
en términos generales, es responsabilidad del
médico ginecólogo. Sin embargo, esto no significa
que el médico familiar; un especialista en medicina
interna o en cirugía general; o un médico oncólogo
(el especialista del cáncer), no puedan realizarla
de una manera adecuada y satisfactoria. Pero sí
hay que considerar los aspectos de intimidad y
discreción tan ligados a la glándula mamaria, la
primera elección será el médico ginecólogo.
2.11 Exploración mamaria.
El primer paso de la evaluación consiste en ver las
glándulas mamarias y después se te pide que
realices movimientos con tus brazos para observar
el desplazamiento y valorar alguna retracción o
alteración en la piel. Enseguida se exploran las
zonas de las axilas y los huecos que se encuentran
arriba de la clavícula y a cada lado del cuello
(médicamente llamados supraclaviculares). Esta
exploración se efectúa idealmente encontrándote
sentada y con tu brazo sostenido por el médico; de
esta manera tus músculos del pecho se relajan, lo
que permite una mejor evaluación de la zona axilar
(ver dibujos 2.10, 2.11 y 2.12).
Para la exploración de los huecos supraclaviculares
se te pide que coloques las manos en la cintura e
inclines los hombros hacia delante.
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Al efectuar esto se delimita el área que se desea
analizar arriba de la clavícula y a los lados del cuello.
La finalidad de la exploración de axilas y huecos
supraclaviculares es la detección de algún ganglio
linfático aumentado de volumen (recuerda que son
las pequeñas estructuras con forma de frijol en
donde desembocan los conductos que transportan
las células encargadas de defender a nuestro
organismo de los microbios), que sería un dato de
sospecha de un problema maligno del seno; aunque
es importante aclarar que pueden existir ganglios
aumentados de tamaño por problemas benignos,
por infección o por inflamación de la glándula.
Posteriormente se te pedirá que te coloques acostada
boca arriba, para explorar las glándulas. Para realizar
esta exploración, imagina cada glándula dividida en
cuatro partes, es decir, cuatro cuadrantes: dos
cuadrantes externos y dos cuadrantes internos (ver
figura 2.13). Tienes que colocar los brazos a los
lados, ligeramente flexionados y con ambas manos
en la cintura.
2.12 Exploración de axila.
Cuadrantes
externos
Cuadrantes
internos
Para la exploración de los cuadrantes internos,
necesitas colocar los brazos hacia arriba y con las
manos detrás de la cabeza o la nuca. En la práctica
diaria uno observa y aprende que la mayor
oportunidad de detectar problemas o irregularidades
es en esta última posición; si hubiéramos de definir
lo que ocurre entre los brazos, a los lados y hacia
arriba; ésta es la que no debería obviarse, ya que
nos permite que la glándula se apoye firmemente
sobre el músculo pectoral y al limitar la movilidad
nos facilita la exploración
(ver dibujo 2.14).
2.13 Cuadrantes.
2.14 Exploración de glándula (acostada).
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Los dedos exploradores son el índice, el medio y el anular, idealmente "las yemas" en
dirección circular y en dirección radial (comenzando desde el pezón hacia fuera). Se abarca
la totalidad de la glándula y se termina haciendo presión sobre la areola y pezón para
investigar alguna secreción a través de los conductos.
Una vez que se haya terminado la exploración, el médico puede decidir si existe algo anormal
que justifique realizar algún estudio de apoyo con examen de rayos X (mamografía) o con
ecografía (ultrasonido o sonografía). En las ocasiones en que resulte muy evidente un nódulo
o bolita que resalte sin duda sobre el resto del tejido, se podrá optar en ese momento por
realizar una punción con una aguja fina para establecer la diferencia entre un quiste (una
pequeña bolsa o saco con líquido que al puncionar desaparecerá), o una bolita sólida.
Cuando la exploración resulte normal, que será en la mayoría de los casos, se te sugerirá
idealmente una revisión cada año como mínimo, o bien, cada seis meses, de acuerdo a tu
edad y a tus antecedentes. Sí la exploración resulta con duda o sospecha, se pedirán
exámenes de apoyo (se describen a continuación) y/o procedimientos que son más invasivos
para definir un diagnóstico, por ejemplo: una punción (como la que se describe en el párrafo
anterior) y un estudio de las células que se obtienen a través de esa punción, o bien, una
biopsia (obtener una pequeña muestra de tejido mediante cirugía para después analizarla).
c. Exámenes recomendados
Los estudios de rayos X como la mamografía (para el caso de los senos) y la ecografía, son
los que tienen mayor utilidad práctica para determinar los problemas de la glándula mamaria.
Existen muchos otros estudios de imagen que se han empleado y que abarcan desde la
termografía (cuando se detecta el calor que emite la glándula), hasta la resonancia magnética
nuclear (otro tipo de estudio de imagen sin usar rayos X dando una visión más clara de las
estructuras); sin embargo, el tiempo y la experiencia han definido que actualmente la
mamografía y la ecografía son los métodos más recomendables e indispensables en la
actualidad para el manejo adecuado de alguna enfermedad.
En términos generales, las indicaciones para estos estudios son dos:
1) Como método de complemento diagnóstico ante una sospecha clínica (cuando te palpas
o tocas, alguna bolita o alguna zona muy dura).
2) Como método de rastreo o de control en una mujer que no tiene síntomas o molestias y
sin sospecha de algo anormal en la exploración.
Ahora es importante que sepas en qué consiste cada estudio, cuál es su utilidad
como complementos diagnósticos y como métodos de rastreo o de control, y
también, qué es lo que se busca al interpretarlos.
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Mamografía
Es un estudio que consiste en tomar una radiografía de la
glándula mamaria. Los primeros estudios se iniciaron en
1950 y a partir de 1960 se adquirió más experiencia,
mejorando detalles técnicos que permitieron mejorar las
imágenes (ver dibujo 2.15).
Hoy en día hay excelentes equipos para realizar mamografías
(mamógrafos) que nos proporcionan imágenes más claras
y que son completamente seguros, sin existir la posibilidad
de que se origine algún problema como consecuencia del
examen.
2.15 Mamógrafo convencional.
Para realizar este estudio se requiere que no te apliques alguna crema o talco sobre la piel
de la glándula o de la axila, ya que esto puede interferir con la imagen de la radiografía. Lo
ideal es realizar la mamografía en el período inmediato después de terminar la regla, aunque
cuando se requiere como complemento para el diagnóstico, es decir, para corroborar algo
anormal detectado en la exploración, se puede realizar en cualquier día. Los aparatos
empleados en la actualidad son muy seguros y confiables, y casi todos tienen la misma
estructura, que básicamente consta de una placa donde se coloca el seno y otra placa que
lo comprime. La presión que se ejerce debe ser la suficiente para que la glándula no se
mueva, lo cual permite una adecuada imagen y a la vez hace más rápido el examen (con
un tiempo menor de exposición a los rayos X que emite el aparato). En la mayor parte de
los pasos, la presión y la molestia son tolerables y no existe la necesidad de administrar
analgésicos, aunque en ocasiones se puede sugerir una hora antes de la radiografía,
principalmente si tienes algún proceso inflamatorio importante o cuando te sientes tensionada
o con carga emotiva.
En cada pecho o seno se realizan dos tomas o radiografías como mínimo. Una es de lado
(oblicua) y la otra es de arriba hacia abajo; es decir, que en total se obtienen cuatro
impresiones. Dependiendo del caso, se pueden tomar radiografías adicionales o de aumento;
sin embargo, en general, con cuatro será suficiente para obtener una buena imagen para
establecer o descartar algún problema. Un aspecto fundamental es que te coloques en forma
apropiada en el aparato, pues esto es quizá tan importante como la calidad del equipo de
rayos X que se emplea; es por esto que siempre será recomendable que te relajes lo más
posible, tanto para facilitar al máximo la labor del técnico(a) asistente, como para la obtención
de una buena imagen y una adecuada interpretación de la fotografía o placa radiográfica.
Hay otro tipo de mamografía; la digital, introducida en 1995 como una variante
del método tradicional (film mamography, en inglés). Esta técnica digital se realiza
en un aparato muy similar al mamógrafo convencional. Las ventajas del empleo
de esta técnica es su mayor claridad en la foto, el menor tiempo empleado en
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tomar la radiografía, y la posibilidad de almacenar la imagen en la computadora y reproducirla
cuando se quiera.
En la actualidad, los radiólogos cuentan con bastante experiencia con la mamografía
convencional, de tal manera que una radiografía tomada con un buen aparato no digital, y
contando además con un radiólogo experimentado, permite que la posibilidad de error en
la interpretación sea similar que con el mamógrafo digital; en resumen, las dos técnicas son
excelentes, y nos proporcionan una capacidad diagnóstica similar.
El médico radiólogo es el encargado de interpretar las radiografías y las describirá en un
reporte escrito dirigido a tu médico familiar o de cabecera. Cuando te realizas una mamografía,
como parte de un examen de rutina o de rastreo (recuerda que es cuando no tienes síntomas
o signos como una bolita), se interpreta lo encontrado con una clasificación médica aceptada
en todo el mundo para reportar los hallazgos. Esta clasificación se llama BI-RADS y permite
definir la conducta a seguir ante cada caso en particular.
La ecografía o ultrasonido
Con este método se utilizan ondas de sonido que, cuando penetran en los tejidos del seno,
se reflejan en una pantalla y se imprimen en una fotografía, dándonos imágenes que ayudan
a identificar algún tumor y definir si se trata de un quiste (una pequeña bolsa o saco con
líquido), o de una masa sólida.
En términos generales, los quistes se observan en la pantalla como áreas obscuras, bien
redondeados o delimitados, sin puntitos blancos en su interior. Si se aprecian áreas
consistentes en el interior de lo encontrado, entonces hablamos de una masa sólida, la cual
en ocasiones no es posible definir bien cuáles son los límites de la misma. Existen, además,
algunos otros datos que el radiólogo puede obtener y con ellos orientar un diagnóstico de
algún problema maligno, o bien descartarlo. Cuando existe algo anormal en la exploración
física que te realizas y la que hace tu médico, la mamografía y la ecografía nos ayudarán
a definir cuál es la problemática, y así decidir la conducta a seguir. Entonces, se tratará de
establecer un diagnóstico más preciso mediante un estudio de citología, es decir, puncionar
con aguja fina la lesión para obtener células del área de sospecha y así, estudiar dichas
células con métodos especiales. Otra manera es por medio de una biopsia que como
recuerdas, es cuando por medio de una cirugía pequeña o igual por una aguja, se obtiene
una muestra de tejido y se analiza al microscopio. Esto es lo más común e ideal en la
mayoría de las veces porque se establece el diagnóstico y el tratamiento en el mismo acto.
22
La exploración médica y los exámenes de imagen se complementan y nunca se
deberá basar una decisión en un solo método, ya que hay lesiones que pudieran
no observarse y que a la palpación resulten notorias; en su caso contrario, puede
existir alguna imagen anormal en la mamografía o ecografía que no se detecte
en la exploración física. Por ello, la valoración de la glándula mamaria requiere de un trabajo
en equipo, y con una adecuada coordinación se obtienen los mejores resultados. El diagnóstico
temprano es lo que ha permitido que el tratamiento de los tumores malignos sea más exitoso
en los últimos años y la mamografía es el factor más importante en este aspecto.
Uno de los primeros estudios masivos sobre este tema fue el plan de salud de Nueva York,
el cual inició en 1963 e incluyó mujeres entre 40 y 64 años. En el estudio estuvieron
involucradas 31 mil mujeres, a quienes se les ofreció mamografía y exploración clínica
periódica y se compararon con otras tantas mujeres que no estuvieron sujetas a estas
revisiones periódicas. Cuando se diagnosticó un tumor maligno, fue mucho menor en el
grupo en control periódico y cuando se realizó una evaluación 18 años después de iniciado
el estudio, se demostró una ventaja definitiva en cuanto al éxito del manejo y las posibilidades
de curación en las pacientes del grupo que tenían exploración física y mamografía periódica.
Existen muchos otros estudios con resultados similares, y sólo para mencionar otro de los
más grandes, es el etiquetado como BCDDP, iniciado por la American Cancer Society
(Asociación Americana del Cáncer) en 1973. En éste se rastrearon 280 mil mujeres y se
detectaron 3,557 tumores malignos, como resultado del programa; al evaluarlos se observó
que el 80% de los casos eran tumores pequeños, localizados en el seno; es decir, que no
se habían extendido a los ganglios linfáticos, ofreciendo tratamiento menos agresivo con
mejor pronóstico.
Las recomendaciones actuales respecto a la mamografía de rastreo o control son:
• Mamografía BASAL (o de referencia): cuando tienes entre 35 y 40 años.
• Mamografía cada dos años: cuando tienes de 40 a 50 años.
• Mamografía anual: si eres mayor de 50 años.
Estas recomendaciones de frecuencia de mamografía varían de acuerdo a tus características,
antecedentes y los hallazgos que tu médico encuentre a través de la exploración física (la
cual se recomienda realizarla como mínimo una vez al año). Habrá casos en los cuales
tengas el antecedente de alguna cirugía o biopsia en algún seno o ambos, y que al realizar
el estudio mamográfico y ecográfico se encuentre algún área sospechosa. Esto es atribuible,
quizá, al proceso de cicatrización de la cirugía, de tal manera que es muy importante que
le digas tal antecedente al radiólogo, siéndole de mucha utilidad para la interpretación y
para decidir la conducta a seguir en cada situación particular.
Como complemento a tu información, se te presenta lo que significa cada categoría del
reporte de mamografía de acuerdo al Colegio Americano de Radiología denominado
BI-RADS.
• Categoría 0: Necesita evaluación adicional.
• Categoría 1: Negativa (normal).
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• Categoría 2: Hallazgo benigno.
• Categoría 3: Hallazgo probablemente benigno; se sugiere seguimiento.
• Categoría 4: Sospechoso de anormalidad; se debe considerar la realización de una biopsia.
• Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad; se debe tomar acción para manejo.
24
Enfermedades benignas
Las enfermedades benignas del seno constituyen aproximadamente el 80% de los problemas
de la mama; esto varía de acuerdo a la edad que tengas, al área geográfica en donde vives
y al tipo de población a la que perteneces. Sin embargo, al considerar en forma general
desde el nacimiento hasta los 70 años, aproximadamente el 20% es el porcentaje que
ocupan los problemas malignos, y el restante para procesos benignos.
Existen varias clasificaciones médicas, sin embargo,
para propósitos de claridad, vamos a agrupar las
enfermedades benignas en cinco categorías y,
posteriormente, veremos en qué consisten y cómo se
trata cada una de ellas.
1) Anomalías del desarrollo mamario
3.1 Anomalías del desarrollo.
• Por defecto: Nacer sin uno de los senos, o sin ambos,
se llama amastia; cuando la o las glándulas están
pequeñas se reconoce como hipomastia; y cuando
no hay pezón ni aréola se le nombra atelia.
• Por exceso: Es cuando la o las glándulas están muy
grandes y se les llama hipermastia.
• Por localización anormal: Cuando una glándula está
situada más arriba que la otra (ver dibujos 3.1 y 3.2).
3.2 Anomalías del desarrollo.
2) Problemas o trastornos de la función
• Galactorrea: Cuando se secreta leche fuera del
embarazo.
• Agalactia: Cuando debería haber, pero no hay,
secreción de leche.
• Hipogalactia: Cuando la secreción de leche es poca.
3) Inflamaciones
Para entender esta categoría primero es necesario
que conozcas la palabra mastitis y lo que significa. Si
“mast” se deriva de mastos, que significa mama; e
“itis” es inflamación, entonces mastitis es lo mismo
3.3 Absceso en enfermedad secretoria, es decir,
una colección de pus causada generalmente por
una bacteria y que aparece cuando el seno tiene
alguna enfermedad relacionada con
la función de producir leche.
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que decir inflamación de la mama, pero de una forma más concreta y rápida. Por lo tanto,
las inflamaciones que pueden ocurrir en la glándula mamaria son:
• Por causas infecciosas:
Mastitis puerperal (inflamación del seno que ocurre en las mujeres que están
amamantando).
Mastitis no puerperal (inflamación del seno que ocurre en las mujeres que no están
amamantando o que se encuentran fuera de la etapa que sigue al parto; el puerperio
(ver dibujo 3.3).
• Por causas no infecciosas:
Mastitis por traumatismo, necrosis grasa, hematomas, enfermedad de Mondor (se
explican más adelante cada una de ellas).
4) Tumores benignos
En este apartado es momento de que conozcas el significado de otro sufijo popular, “oma”,
el cual significa la nueva formación de algo, es decir, un tumor o una bolita, como prefieras
llamarle. Si no entiendes alguna palabra recuerda que en los siguientes párrafos se explicará
cada enfermedad que se menciona en estos grupos:
• Tumores de las estructuras del tejido mamario (lóbulos y conductos), adenoma, papiloma,
fibroadenoma (el más común de los tumores benignos)
• Tumores del tejido de sostén: Fibromas, lipomas, etcétera.
• Tumores de la piel que cubre a las glándulas mamarias: quistes sebáceos, quistes de
inclusión.
5) Mastopatía fibroquística
Ésta es la enfermedad más frecuente de la glándula mamaria.
Anomalías o problemas del desarrollo de las mamas
Para propósitos prácticos, los problemas mamarios derivados de alteraciones en su desarrollo
se pueden dividir en: Alteraciones en el número y alteraciones en tamaño y forma. Existe
una gran variedad de alteraciones; sin embargo, en este capítulo sólo se mencionan las más
comunes, o bien, lo que se conoce como mamas supernumerarias, mamas accesorias o
tejido mamario aberrante.
28
El sitio más común de localización de tejido glandular anormal es la axila. ¿Recuerdas
que en el capítulo I hablamos que cuando eres un embrión y se está formando
la glándula existe una línea que recorre tu cuerpo desde la ingle hasta la axila
en cada lado? Entonces ya suena más lógico pensar que en todo este trayecto
pueden existir remanentes de tejido, mismos que pueden desarrollarse y crecer al llegar a
la adolescencia.
La manera de manifestarse puede ser simplemente como un pezón supernumerario, es
decir, extra (esto es lo más común cuando se localiza entre la ingle y la glándula), o bien
como tejido mamario que se abulta en una axila o en ambas, y que normalmente está
presente desde el momento de crecimiento y desarrollo de las glándulas; este último, durante
el embarazo y la lactancia crece considerablemente y puede incluso secretar leche (ver
dibujo 3.4).
El tratamiento en estas situaciones, como en todas las anomalías del desarrollo, es mediante
cirugía. En la mayor parte de los casos lo ideal es que la interpretación se realice cuando
se haya completado el desarrollo mamario, y así poder definir con precisión cuál es el
procedimiento requerido. En los casos de tejido mamario en la axila, te debes de esperar
a que termine el período de lactancia, si acabas de tener un embarazo.
Las diferencias en el tamaño entre un seno y el otro es una probable alteración del desarrollo.
En estos casos también tenemos que esperar a que se haya completado el desarrollo para
poder definir cuál es el tratamiento que se requiere, el cual puede ser la reducción de una
de las glándulas por cirugía, cuando ésta predomina mucho sobre el tamaño de la otra, o
bien, una cirugía de aumento en una glándula con muy poco desarrollo. Existen muchos
detalles técnicos en el tratamiento que implica la colocación de una prótesis, mismos que
comentaremos con mayor detalle más adelante.
Problemas o trastornos de funcionamiento
Cuando la función está aumentada (hiperfunción o galactorrea) y cuando la función está
disminuida o ausente (hipofunción o agalactia). Esto último es raro y generalmente está
relacionado con un trastorno de la estructura de la glándula, la cual no ha permitido su
adecuado desarrollo.
En estas pacientes la situación anormal es evidente después del parto. Cuando no hay
secreción de leche, en la mayoría de los casos habrá que recurrir a la lactancia artificial
(fórmulas de leche).
Cuando existe hipogalactia o función disminuida, entendemos por esto que la poca producción
de leche resulta insuficiente para la adecuada alimentación del bebé. La frecuencia
con que se presenta este problema es variable pero, en términos generales, está
presente en cerca del 20% de las mujeres que intentan lactancia materna.
29
Para este problema se pueden administrar medicamentos que aumentan la producción de
prolactina (acuérdate que es una de las hormonas que ayuda a que se produzca la leche
materna) como la metoclopramida.
Además de lo anterior, también es importante que mantengas una alimentación balanceada,
con el adecuado aporte de vitaminas, proteínas y minerales (puedes seguir tomando el
complemento vitamínico que usabas durante el embarazo) y una abundante cantidad de
líquidos. Las anomalías en la estructura del pezón se pueden resolver en muchos casos con
el empleo de una pezonera y tiraleches. Es importante recalcar que en la gran mayoría de
los casos es imprescindible tu buena disponibilidad para conseguir la lactancia, pues en el
90% de las mujeres se obtiene éxito cuando existe una verdadera disposición para lactar y
se siguen las indicaciones médicas.
La hiperfunción o galactorrea se define como la producción de leche, no relacionada con
el embarazo y el parto. Existe un gran número de trastornos médicos que pueden ocasionar
el problema de la galactorrea y también un grupo grande de medicamentos que pueden
producirla. El problema en un 80% de los casos es una producción elevada de prolactina.
La cantidad de esta hormona es importante determinarla en un examen de sangre, ya que
de esto dependerá el realizarse otros exámenes para indicar el tratamiento más adecuado.
Estos otros exámenes tratan de descartar un problema en la tiroides (una glándula que
tenemos en la parte frontal del cuello) o un problema cerebral, donde también se encuentran
estructuras que intervienen con la producción de leche (el hipotálamo y la hipófisis). Las
alteraciones relacionadas con la hipófisis es lo más común en casos de hiperfunción.
Existen situaciones menos comunes que también producen salida de leche o galactorrea,
como sería la pérdida gradual de la función de los riñones, tener el antecedente de infección
por el virus herpes en la pared del tórax, o haber tenido cirugía en el tórax. En ocasiones
también pudiera observarse en pacientes con implantes de prótesis mamarias.
Dentro de los medicamentos que pueden ocasionar secreción de leche están los que
combaten la depresión o antidepresivos, los tranquilizantes, los que controlan la presión
arterial o antihipertensivos, un subtipo de analgésicos (los narcóticos) y los anticonceptivos
hormonales (orales o inyectables). Cuando se piensa que alguno de estos medicamentos
es la causa, idealmente se deberán suspender por un mes, cuando esto sea posible, para
poder valorar adecuadamente.
Como ya antes dicho, la situación más común para la galactorrea es la producción aumentada
de prolactina por la hipófisis, lo cual puede corresponder a un adenoma (o bien, prolactinoma;
un tumor benigno formado por las células encargadas de producir la prolactina en la
hipófisis). Los tumores pueden ser mucho muy pequeños y el diagnóstico se
establece con los exámenes de sangre y después con una radiografía de cráneo,
o algunos otros estudios de imagen que tu médico considere pertinentes.
30
Cuando te encuentras en esta situación, además de presentar la salida anormal de leche,
también puedes tener cambios irregulares en tu regla, e incluso problemas en la ovulación
y dificultad para obtener un embarazo.
El tratamiento de este problema es por medio de medicamentos que inhiben la producción
de la prolactina. El que más se ha empleado es la bromoergocriptina, y recientemente se
ha empleado un compuesto relacionado químicamente con este último que se llama
cabergolina (mucho más efectivo y mejor tolerado). La duración del tratamiento depende
mucho de cada caso en particular, pero en promedio con un tiempo de manejo de 3 a 4
meses se logran excelentes resultados en la mayoría de las pacientes.
Inflamaciones
Cuando un seno se inflama puede causar una infección por bacterias, por golpes o por
presión sobre la glándula. Las mastitis (inflamación de la mama) por causas infecciosas son
las más frecuentes y éstas se dividen en: a) puerperales (que ocurren en el periodo posterior
al parto); y, b) no puerperales (no relacionadas con el parto o la lactancia).
De estos dos grupos, las más comunes son las mastitis puerperales y suceden con mayor
frecuencia en las mujeres que pasan por su primer parto. Te has de preguntar cómo sucede
esto y si tú tienes o no el riesgo. El factor que predispone es generalmente una herida de
la piel de la aréola o pezón, por aquí penetran las bacterias y se difunden por los conductos
de la glándula. En la etapa inicial de la infección presentas dolor y enrojecimiento en el área
afectada. En ese momento se puede iniciar tratamiento con antibióticos y analgésicos, y así
prevenir el desarrollo de un absceso (colección de pus). Cuando esto último se ha presentado,
el tratamiento cambia, ya que hay que incluir una herida en el absceso para drenar la pus.
En estos casos debes suspender la lactancia de 7 a 10 días en el seno afectado, y además
se te aconseja la expresión manual de la leche para disminuir la congestión mamaria. En
la mayor parte de los casos de mastitis sin absceso se puede reiniciar la lactancia una vez
que el proceso infeccioso ha sido controlado. Sin embargo, existen casos en los
cuales la infección es tan importante que ocasionan abscesos múltiples y, por lo tanto, habrán
de emplearse medicamentos para suspender la lactancia. En la decisión médica de este
tratamiento, lo ideal es que participen tanto el ginecólogo como el pediatra para valorar los
pros y los contras de una y otra conducta.
Para evitar los procesos infecciosos durante la lactancia es muy importante tener el
conocimiento adecuado en relación a las medidas de higiene antes de la succión y
posterior a la misma. Este proceso es sencillo, y consiste básicamente en lavar
con agua y aplicar algún lubricante en la zona afectada. Afortunadamente, en
los últimos años la difusión de la cultura médica a la población ha hecho que
disminuyan considerablemente la frecuencia de este tipo de infecciones, como
31
lo son las mastitis puerperales.
Las mastitis no puerperales (o sea, las que no se relacionan con el parto) suceden generalmente
cuando existe un factor que predispone a que se acumulen y proliferen los microbios (que
en este caso son bacterias); uno de estos factores es cuando los conductos que están debajo
de la aréola y del pezón se encuentran dilatados; las bacterias entran por los poros del
pezón, penetran y se difunden al resto de la glándula por estos canales o conductos. ¿Cómo
te vas a dar cuenta? Cuando presionas el pezón o la areola saldrá, en vez de leche, una
secreción blanca o amarilla clara espesa. Los síntomas y signos que puedes presentar son,
principalmente, dolor, enrojecimiento y endurecimiento del área. Lo recomendable en estos
casos es obtener una muestra de la secreción (cuando existe) y realizar un cultivo (un estudio
que hacen los laboratorios para identificar el tipo de microbio causante) y así elegir el
antibiótico adecuado para el tratamiento.
Cuando no es posible obtener secreción, se te indicará un antibiótico de amplia cobertura
y se valorará la evolución. Si las infecciones en esta área son muy repetitivas, lo mejor es
realizar una cirugía para extirpar esos conductos dilatados; de esta manera se evita la
formación sucesiva de infección. Cuando te encuentres en tal situación, el médico debe
tener en mente que existen situaciones como la tuberculosis, o infecciones por algunos tipos
de hongos que también pueden presentarse; aunque afortunadamente este tipo de problemas
son raros, se deberá estar atento ante esa posibilidad.
Inflamaciones no infecciosas
Las inflamaciones no infecciosas generalmente son producto de golpes (traumatismos), y
éstos pueden ser directos o indirectos. Los primeros los observamos en situaciones
relacionadas con accidentes automovilísticos o accidentes deportivos. Toma en cuenta que
en las actividades cotidianas o de la vida diaria pueden presentarse también.
Las situaciones indirectas están relacionadas principalmente con el uso de sostén con
varillas de soporte. ¿Qué pasa con el seno ante tales traumatismos? En los tejidos y,
dependiendo de la magnitud del trauma, puede existir la acumulación de sangre (hematoma
o, en otras palabras, un moretón) en el sitio afectado. Cuando no existe una colección
importante de sangre (el moretón), el tratamiento será con medicamentos que te quiten el
dolor y la inflamación; existen otras muchas opciones comerciales de este tipo de medicamentos,
pero tu médico es el indicado para decirte cuál es el ideal de acuerdo a las características
y a la severidad del caso. Por otro lado, si el traumatismo ocasiona un gran hematoma,
entonces es necesario realizar una cirugía que drene la colección de sangre y evite una
complicación infecciosa.
32
Si el golpe a la glándula va más allá de un hematoma y te encuentras con un
área endurecida (misma que ha resultado de la reacción inflamatoria de defensa
del organismo), le llamamos necrosis grasa. Es muy importante que sepas esto
porque cuando palpas tu seno y sientes la zona endurecida, este puede simular un tumor
e incluso en una mamografía puede presentarse una imagen sospechosa de problema
maligno.
Además de lo anterior, existen algunas otras inflamaciones de la glándula ocasionadas por
coágulos sanguíneos que se forman en las venas; esto se denomina enfermedad de Mondor;
sientes dolor y se enrojece la piel que sigue el trayecto de la vena afectada. Esta enfermedad
es poco frecuente, sin embargo, es importante conocerla y describirla, pues puede prestarse
a confusión con una enfermedad maligna. En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico
sólo cuando tu médico realiza la exploración y se te indican estudios de rayos X, por esto
debe efectuarse una biopsia (si recuerdas es cuando a través de una cirugía pequeña se
obtiene una muestra de tejido para revisarlo en el microscopio y se haga un diagnóstico
definitivo). Con este estudio se puede descartar un tumor maligno y, posteriormente, establecer
el tratamiento adecuado.
En resumen, los procesos inflamatorios causados por infección de la mama se tratan con
antibióticos y antiinflamatorios. Cuando la inflamación no es ocasionada por una bacteria,
el tratamiento será con medicamentos que ataquen el dolor y la inflamación.
Tumores benignos
Para explicar este tipo de enfermedades tienes que recordar lo que platicamos en el capítulo
1, acerca de la estructura de la glándula mamaria. Se exponen varias estructuras que para
términos generales se agrupan en dos tipos: el parénquima mamario (el conjunto de células
especiales propias y específicas de la glándula, además de las estructuras donde se
encuentran) y el estroma mamario (son los tejidos que rodean a los lóbulos y a los canales;
también dan el sostén, la forma, la oxigenación: la grasa, el tejido conectivo o de sostén,
las arterias, las venas y la piel que cubre todas las estructuras).
Los tumores benignos pueden originarse en cualquiera de estas estructuras y tejidos. Sin
embargo, para propósitos prácticos, los más frecuentes son:
• Fibroadenoma (90% de los casos)
• Papiloma (6% de los casos)
• Lipoma (2% de los casos)
• Adenoma (1% de los casos)
El uno por ciento de los casos corresponde a tumores benignos originados en vasos
sanguíneos (arterias y venas), nervios o en el tejido conectivo o de sostén.
Antes de describir los cuatro tumores arriba mencionados, conviene aclarar
más específicamente qué es lo que entendemos por tumor.
33
El tumor es el crecimiento de las células de alguna parte del cuerpo y se manifiestan como
la nueva formación de algo; una hinchazón o bulto. Cuando el crecimiento no se extiende
a otra parte del cuerpo y el núcleo y los demás componentes de las células no sufren
modificaciones, hablamos entonces de un tumor benigno. A pesar de que benigno significa
bueno, esto no significa que te traerá algún bien pero sí es muy probable que el tumor pueda
ser controlado y/o curado.
El tumor maligno es aquél en el que las células tienen sus núcleos y otros componentes
anormales, crecen de una manera desordenada y se extienden a otras partes del cuerpo
(esto es lo que conocemos como metástasis); por lo tanto, afectan el funcionamiento de
órganos vitales. Ahora, hablaremos de los cuatro tumores benignos mencionados y los
describiremos iniciando por el de mayor frecuencia, que es el fibroadenoma.
La palabra fibroadenoma nos menciona principalmente el origen del tumor y para entenderla
vamos a dividirla en tres partes: “fibro” porque se trata de las fibras que componen el tejido
de sostén; “adeno” porque como deriva del griego “glándula” hablamos de los componentes
propios que hacen funcionar la glándula mamaria; y “oma”, que significa un tumor o una
bolita, como prefieras llamarle. Entonces, el fibroadenoma es un tumor formado por las
células del tejido fibroso o de sostén, las células de los canales y los lobulillos que forman
a la glándula. Este tipo de tumor benigno se presenta con mayor frecuencia en las mujeres
que tienen menos de 30 años de edad; sin embargo, se puede encontrar en cualquier etapa
de la vida; las posibilidades de encontrar un fibroadenoma van disminuyendo conforme se
avanza en edad y particularmente disminuyen, aun más, después de que cumples los 45
años.
Lo que sientes es generalmente un bulto o tumor, que está bien definido y que se mueve
fácilmente; no ocasiona dolor o a veces un dolor leve cuando lo palpas.
El tamaño varía de acuerdo al momento de cuando se realiza el diagnóstico, pero lo usual
es que mida entre 2 y 4 centímetros. En la mayoría de los casos, cuando un fibroadenoma
se deja evolucionar, éste seguirá aumentando de tamaño y puede llegar hasta ocupar una
buena parte de la totalidad del seno, e incluso puede llegar a producirse una variedad de
tumor con mucho crecimiento celular denominado tumor filoide (phyllodes).
El diagnóstico del fibroadenoma se establece en la mayor parte de los casos con la exploración
física que te realiza tu médico. La conducta posterior es realizar una punción con una aguja
y una jeringa en el consultorio, para tratar de definir el diagnóstico. Para este procedimiento
te pueden aplicar una pequeña cantidad de anestesia local, o incluso sin ella, la
sensación de dolor no es mucha. Una vez efectuada la punción, se trata de
succionar líquido con la jeringa. En el caso de no obtener líquido, prácticamente
nos confirma el diagnóstico y nos descarta la presencia de un quiste. La ecografía
mamaria también es de mucha utilidad para evaluar un tumor mamario y establecer
34
la diferencia entre un quiste (tumor con líquido) o un fibroadenoma (tumor sólido).
El empleo de una mamografía estará indicado si tienes
más de 30 años de edad, puesto que las posibilidades
de encontrar algún tumor que no sea benigno son
mayores después de esta edad, y el estudio
mamográfico es de gran utilidad para propósitos de
descartar una enfermedad maligna. Es importante
comentar que cuando el fibroadenoma se presenta
entre los 50 y 70 años de edad, puede estar calcificado
(endurecido con calcio, similar al del hueso; ver dibujo
3.5).
El tratamiento consiste en la extirpación mediante
3.5 Mamografía con fibroadenomas
cirugía. Casi siempre la incisión en la piel se hace
y calcificaciones en los nódulos.
alrededor de la aréola, justo en la zona de cambio de
la coloración de la piel y desde ahí se llega hasta el
sitio del tumor (en un 10% de
los casos los fibroadenomas
son más de uno). Sin
embargo, si el tumor está muy
lejos de la aréola, entonces
se decide hacer la incisión
sobre la piel en donde está
3.6 Incisión alrededor de la aréola.
ubicada la bolita, o bien, en el
pliegue que hace el seno por debajo (el surco submamario) (ver dibujo 3.6).
Una vez que el tumor se extirpa, éste se envía a analizarlo para precisar el diagnóstico.
Para este procedimiento de extirpación se puede utilizar anestesia general leve, o sedación
(es decir, que te duermen y te relajan) y se complementa con anestesia local.
En algunas ocasiones se puede utilizar solamente anestesia local, aunque esto dependerá
de cada caso en particular.
En cualquiera de las dos circunstancias, la cirugía será la que nosotros, los médicos,
denominamos ambulatoria, es decir, después de la cirugía pasas a
una sala de recuperación y posteriormente te vas a tu casa.
Una vez que el tumor se manda a analizar y se confirma el diagnóstico de
fibroadenoma, la conducta será únicamente la vigilancia periódica que, dependiendo
de tu edad, el número de fibroadenomas que tengas y del tamaño de los mismos,
puede ser cada 6 meses o cada año.
35
Las posibilidades de que vuelva a aparecer el problema son pocas (menos del 10% de los
casos vuelven a aparecer y también menos del 10% ocurren en ambos senos).
No está indicado algún tratamiento con medicamentos tomados o administrados de otra
manera. También es importante que sepas que existe controversia respecto a la relación
que los anticonceptivos orales o inyectables pudieran tener con los fibroadenomas pero, en
términos generales los puedes seguir usando siempre y cuando sigas revisándote con tu
médico.
Tratamiento opcional de fibroadenomas
En los últimos años se han estado valorando otros métodos para destruir el tumor mediante
unos aparatos cuyo concepto básico es similar a una jeringa y una aguja convencionales;
con este aparato se aplica frío en el fibroadenoma y se congela (a eso le llamamos crioterapia).
Otro método es dirigir ondas eléctricas en la lesión para que destruyan el tejido, o bien,
tratamiento por radiofrecuencia. Sin importar cuál tratamiento decida tu médico, recuerda
que siempre hay que estudiar el tumor a través de una biopsia, por ejemplo; con el fin de
aclarar y confirmar el diagnóstico.
Estas opciones de manejo todavía siguen investigándose en algunos centros hospitalarios,
pero no es difícil pensar que en un futuro cercano pudieran estar disponibles. Las ventajas
de estos tratamientos son, entre otras, la herida pequeña con resultados cosméticos
favorables. Además, es necesaria menos anestesia y la recuperación es más rápida.
Resumen de tratamiento
Lo mencionado hasta aquí, forma parte de los conceptos médicos aceptados y validados
por métodos de evaluación científica. Quiero hacer énfasis en que continuamente se están
realizando valoraciones y adecuaciones para mejorar los resultados, y en este punto en
particular, lo más importante es la detección temprana y en un futuro la prevención.
Papiloma
Para explicar esta enfermedad veamos el origen de la palabra como lo hemos hecho
anteriormente. Papil- nos dice que tiene la forma de papila, es decir, una proyección en
forma de cono; y el sufijo –oma significa que es un tumor. Los papilomas de la glándula
mamaria están formados por el crecimiento de las células de los conductos dirigidas hacia
la luz de los mismos en forma de papila o vellosidad. El papiloma puede ser uno solo o más
de uno, aunque lo más común es que sea uno. Cuando es múltiple se encuentra
asociado muy comúnmente a lo que llamamos mastopatía fibroquística, que
describiremos más adelante.
36
La edad en que se presenta con mayor frecuencia el papiloma único es cuando tienes entre
40 y 50 años, aunque no se descarta la posibilidad de encontrarlo en otros grupos de edad.
¿Cómo saber si lo tienes? Lo más característico es la secreción anormal a través del pezón
(a esto lo conocemos como telorrea) de color vino tinto o rojo claro y la mayor parte de las
veces es espontánea (podrás notar una mancha en tu sostén). Si presionas la aréola
observarás la salida de sangre que puede ser clara u obscura.
Es raro que te palpes algún tumor, pues por lo general los papilomas son muy pequeños,
miden menos de medio centímetro. La conducta médica ideal consiste en tomar una muestra
de la secreción y mandarla a analizar, ya que el estudio citológico (cuando se hace un
análisis de las células de la secreción) es sumamente útil para tratar de esclarecer el
diagnóstico y descartar la presencia de un tumor maligno.
Lo más recomendable es pedir una mamografía y una ecografía; una vez que en estos
estudios se haya descartado alguna imagen sospechosa de malignidad, se debe de efectuar
una cirugía para extirpar el conducto que tiene el papiloma y, por supuesto, se manda a
analizar (ver al microscopio el tejido y las células) para verificar el diagnóstico. Un estudio
que en ocasiones pudiera emplearse sería el llamado galactografía, que consiste en introducir
al seno una sustancia que se puede ver con rayos X a través de los conductos del pezón;
una vez que éstos se "pinten" se obtiene una radiografía y se identifica el conducto dilatado,
con la presencia del papiloma.
La desventaja de este estudio es, en primer lugar, ser molesto para ti como paciente, aun
y cuando se aplique anestesia local; en segundo lugar, las imágenes que se obtienen no
son tan claras o evidentes como se quisiera, de tal manera que el método se emplea poco
y la valoración clínica que hace el médico con experiencia nos indica casi siempre cuál es
el sitio donde se encuentra el papiloma.
Aunado a lo anterior, he de mencionar que la ecografía ha mejorado notablemente en estos
últimos años y, por consiguiente, es de gran ayuda para precisar el sitio del problema.
Cuando ya se ha efectuado el estudio de las células bajo el microscopio y se ha definido y
precisado el diagnóstico de papiloma, la conducta médica posterior será de vigilancia y
revisión periódicas.
Lipomas
Los lipomas son tumores benignos, con cápsula y formados por grasa. Son muy poco
frecuentes y, en términos generales, constituyen de entre un 2 y las células de los
conductos dirigidas hacia la luz de los mismos en forma de papila o vellosidad.
El papiloma puede ser uno solo o más de uno, aunque lo más común es que
sea uno. Cuando es múltiple se encuentra asociado muy comúnmente a lo que
llamamos mastopatía fibroquística, que describiremos más adelante.
37
Lipomas
Los lipomas son tumores benignos, con cápsula y formados por
grasa. Son muy poco frecuentes y, en términos generales, constituyen
de entre un 2 y 3 por ciento de todos los tumores benignos de la
glándula mamaria. Usualmente son "únicos", es decir, que se
presentan sólo en una glándula, aunque no se descarta una situación
remota en que fueran varios y en ambos senos. Se presentan con
mayor frecuencia cuando tienes entre 40 y 50 años. No producen
ningún síntoma o molestia y solamente son detectados a la palpación.
En un examen y valoración ginecológica de rutina, la mayor parte de
las veces miden de 2 a 5 centímetros. Al realizar una mamografía se
observan como áreas redondeadas, casi transparentes, muy bien
encapsuladas (limitados por su cápsula) y se distinguen fácilmente
del resto del tejido mamario. En ocasiones puedes tener fibroadenomas
y también lipomas al mismo tiempo (ver dibujo 3.8).
3.8 Lipoma
El tratamiento consiste en extirparlos mediante cirugía y una vez que se ha realizado esto,
no vuelven a aparecer en la gran mayoría de las pacientes.
Adenomas
Para esta parte del libro ya debes saber lo que es un adenoma. Recuerda que “adeno”
significa glándula, entonces adenoma es el tumor que se caracteriza por tener el componente
de las células de la glándula mamaria; en este caso sin tejido fibroso, como en el fibroadenoma.
El adenoma es aun más raro que los lipomas y se presenta con una frecuencia del uno por
ciento, usualmente cuando tienes entre 18 y 20 años. En algunos casos puede estar
relacionado con el embarazo.
La molestia más clara es la presencia de un nódulo o bolita que puedes palpar, que no
ocasiona dolor y que se moviliza muy fácilmente. El tratamiento es extirparlo mediante cirugía
y la posibilidad de que vuelva a aparecer es pequeñísima.
Existen muchos otros potenciales tumores benignos además de los cuatro que hemos
descrito; sin embargo, son tan raros que incluso algunos médicos no llegarán a ver nunca
uno en su práctica clínica.
38
En resumen: los tumores benignos son nódulos o bolitas fácilmente palpables, muy
bien redondeados y movibles, no dolorosos y la forma de su extirpación es mediante
cirugía. En muchas ocasiones puede ser alrededor de la aréola, o bien, con
las otras incisiones antes mencionadas es como se consiguen mejores resultados
estéticos. El pronóstico es excelente en la inmensa mayoría de los casos.
Enfermedad fibroquística o mastopatía fibroquística.
Como mencionamos en el capítulo 2, los cambios fibroquísticos se refieren a la formación
de bultos pequeños en tus pechos llenos de líquido y rodeados por una cápsula que se
parece a tejido cicatrizal. La palabra se forma de dos componentes:” fibro” de fibras y
“quístico” de relacionado a los quistes; mastopatía no es más que la patología (”patía”,
enfermedad, de la mama “masto”). Esta enfermedad también es conocida bajo el término
de displasia mamaria, enfermedad de Cooper, enfermedad de quistes azules, mastitis quística
crónica y algunos otros nombres más. Es normalmente la más frecuente de las enfermedades
de la glándula mamaria (la principal causa de dolor en las glándulas), y es también la que
mayores consultas médicas reportan en todo el mundo en las clínicas de mama.
Desde el punto de vista de la manifestación de la enfermedad, lo que la caracteriza es el
dolor, también conocida como mastodinia (dolor en la glándula mamaria); que puede estar
presente sólo en ciertos días del ciclo menstrual (usualmente 2 ó 3 días antes de la aparición
del sangrado) o bien, de forma continua y constante aumentando de intensidad en las fechas
previas al sangrado.
Además del dolor, puedes notar alguna zona más dura que el resto del seno, o la presencia
franca de un bulto o nódulo, que usualmente es muy doloroso cuando se palpa. El grupo de
edad en quien se presenta la enfermedad fibroquística es muy amplio y abarca todo el periodo
de tiempo de la etapa reproductiva de la mujer, o sea, desde los 15 a los 50 años. Esto es
debido al estímulo que provocan las hormonas durante esta etapa reproductiva, siendo éste uno
de los factores principalmente involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Lo que sucede
a nivel de los conductos y los lóbulos de la mama es que el estímulo constante y continuo (por
las hormonas) a las células mamarias origina eventualmente cambios que se pueden manifestar
en mayor o menor grado con las molestias que ya describimos. Desde el punto de vista de lo
que sucede a nivel de las células y de los tejidos, podemos describir 6 tipos de posibilidades o
cambios; y aunque su descripción tiene por supuesto más utilidad como información al personal
médico y paramédico, es necesario que los conozcas, pues proporciona una información que
da una idea de lo variable que resulta la enfermedad fibroquística:
1) Quistes pequeños o microquistes (nódulos con líquido) menores de 5 mm. de diámetro.
2) Quistes grandes o macroquistes de 5 milímetros, hasta 20 centímetros o más.
3) Fibrosis (endurecimiento de los tejidos de sostén de la glándula).
4) Adenosis (crecimiento excesivo de las células de los lobulillos de la glándula).
5) Papilomatosis (crecimiento excesivo de las células de los canales que llevan la
leche).
6) Metaplasia (cambio de la forma de las células).
39
La magnitud o el grado del problema depende de qué tan importantes sean los cambios
descritos. Por ello algunos autores hablan de "cambios fibroquísticos". Normalmente, la
severidad de la enfermedad dependerá de cuántos años tengas y aumentará conforme seas
de mayor edad para alcanzar el mayor grado entre los 35 y 45 años.
En términos generales, la fibrosis o endurecimiento es lo que predomina cuando tienes
menos de 30 años; los quistes (grandes y pequeños) predominan si eres mayor de 30 años;
sin embargo, éstas son consideraciones generales y es un hecho que varían en cada
paciente.
Cuando acudes a consultar con tu médico por dolor en una o en ambas glándulas, tu
preocupación primordial es encontrarte con un problema maligno, lo cual en la mayor parte
de las ocasiones no existe. Cuando sufres de algún dolor, ya sea espontáneo o por efecto
de la palpación, prácticamente estamos hablando de enfermedad fibroquística. No obstante,
hay que realizar una valoración médica adecuada y completa, que consiste primeramente
en una exploración física y definir qué es lo que está predominando a la palpación, y si existe
un nódulo o bulto fácilmente distinguible del resto del seno, o bien, la presencia de varios.
Una de las características de los quistes es el dolor que originan cuando se tocan o se
movilizan, y esto casi nos establece el diagnóstico; sin embargo, hay que verificarlo y
descartar un tumor sólido. Para esto contamos con el apoyo de exámenes como la ecografía
y la mamografía. En esta última pudiera no observarse el o los quistes, en especial si son
pequeños; pero sí podemos apreciar un tumor sólido o algún área sospechosa de un problema
que no sea benigno.
La ecografía es el examen de mayor utilidad para identificar quistes. Cuando el quiste es
mayor de un centímetro de diámetro, se realiza una punción mediante una aguja fina y se
aplica una jeringa para extraer el líquido, el cual casi siempre es de un color verde claro o
verde obscuro. Si la extracción es un líquido de color vino tinto o rojo sería motivo para
pensar en otra situación, por lo que el líquido debe enviarse a estudio de las células (citología)
para descartar un problema maligno. En el primer caso, cuando el líquido resulte verde, casi
podemos aseverar que el problema es benigno; sin embargo, se sugiere estudiarlo, en
especial si es la primera ocasión que te están valorando; cuando no es la primera vez que
te encuentras en una situación similar, el líquido puede enviarse a analizar cuando no existe
sospecha de malignidad en la exploración, ni en los estudios de rayos X y de ultrasonido
anteriores.
Cuando la formación de un quiste ocurre en periodos sucesivos cada 3 meses y en más de
3 ocasiones consecutivas, lo mejor es realizar una cirugía para extraer la cápsula
del o los quistes, y se enviará lo extirpado a un estudio del tejido y de las células.
Otra situación por la cual se recomienda realizar una biopsia excisional (extirpar
el nódulo o área de tejido y analizarlo), es cuando se delimita una zona sólida
que sobresalga claramente del resto del seno, o cuando en la mamografía y
40
ecografía exista alguna imagen sólida que origine sospecha de un problema maligno. Un
factor muy importante que debe ser tomado en cuenta antes de decidir la conducta quirúrgica
a seguir es tu edad. En términos generales, si tienes menos de 30 años el manejo es más
conservador (es decir, con menos cirugías) que tener entre 30 y 50 años, por la sencilla
razón de que el riesgo de un cáncer de mama aumenta con la edad; sin embargo, no existe
un tratamiento estándar para la enfermedad fibroquística con el que abarquemos a todas
las pacientes, sino que habrá que estudiar cada caso en particular para definir la mejor
manera de manejarlo.
Siempre ha existido controversia entre la comunidad médica acerca del riesgo que implica
la enfermedad fibroquística para el desarrollo de un tumor maligno. Los médicos han realizado
múltiples estudios y evaluaciones para definir si esta enfermedad te puede provocar cáncer.
De estos estudios realizados, algunos de ellos incluyen grupos muy grandes de mujeres
que han fallecido por cáncer de mama, y mujeres que han fallecido por otras causas.
En dichos estudios se ha efectuado un análisis minucioso de las glándulas para determinar
la presencia o ausencia de enfermedad fibroquística. En ambos grupos existe esta enfermedad
con igual frecuencia, pero al realizar un estudio más detallado, con el apoyo del análisis de
los tejidos y sus células, se ha concluido que la enfermedad fibroquística la deberá catalogar
el patólogo (médico que se dedica al estudio de los tejidos y de las células) en tres tipos,
con el propósito de definir el nivel de riesgo:
1) Lesión no proliferativa (el 70% de los casos de enfermedad fibroquística), es decir, una
lesión que no crece.
2) Lesión proliferativa sin atipias (26% de los casos), o bien, una lesión que sigue creciendo
pero sin cambios en los componentes de las células (como el núcleo).
3) Lesión proliferativa con atipia (4% de los casos), o sea, una lesión que sigue creciendo
y que además sus componentes celulares (como el núcleo) son anormales pero sin llegar
a ser aun maligna.
Actualmente se considera que las pacientes con lesiones proliferativas con atipia
son las que potencialmente estarían en mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno; por
lo tanto, habrán de manejarse de manera diferente al resto (la gran mayoría se encuentra
en los grupos 1 y 2).
La mayor parte de las mujeres con cambios fibroquísticos no presentan un riesgo mayor de
desarrollar cáncer de mama; una vez que el médico define cuál es el grado de manifestación
de la enfermedad que presenta la paciente, se decide cuál es el manejo adecuado, que en
su mayoría consistirá en un tratamiento médico sencillo. Los medicamentos que se
pueden emplear son: los que combaten la inflamación, los que contienen vitaminas,
algunos compuestos hormonales, o bloqueadores de las hormonas (involucradas
en la glándula mamaria). Dentro de los medicamentos analgésicos y
antiinflamatorios tenemos una gran variedad; la decisión dependerá básicamente
41
de la intensidad o severidad del dolor. Usualmente se indica tomarlos en los días en que
la molestia del dolor sea mayor.
La aplicación de algún gel analgésico sobre el área más sensible del seno también es de
utilidad, principalmente cuando la molestia no es tan severa, o cuando tengas problemas
en el estómago con el medicamento tomado.
Desde hace muchos años se han empleado vitaminas, principalmente la E, en dosis de 400
mg diarios o vitamina A en dosis de 50,000 U I por día. Las dosis reportadas como efectivas
son variables, así como también varían los reportes en la literatura médica en lo que respecta
a los resultados.
Mi experiencia es que algunas pacientes mejoran cuando las usan por un periodo de tres
meses seguidos y se combina con algunas otras medidas. También existe un compuesto
comercial que contiene vitamina A, E, calcio, zinc y algunos otros minerales, por lo que
resulta cómoda su administración.
La razón de emplear los compuestos de vitaminas es la de interferir con la función de las
células, y a la vez bloquear el proceso de inflamación que éstas provocan. Por esto, también
se sugieren recomendaciones en la dieta dirigidas a que se evite ingerir lo que llamamos
metilxantinas, que son sustancias que favorecen la inflamación; las puedes encontrar en
el café, el chocolate, el té y en los refrescos que contienen cafeína. También en este rubro
existe controversia sobre qué tan efectivas son estas medidas; sin embargo, lo que se
observa en la práctica diaria es que algunas pacientes mejoran notoriamente, además, el
costo económico es mínimo y este tipo de medidas pueden ser útiles en otras áreas o
sistemas del cuerpo (estómago, vejiga, etcétera).
Dentro del grupo de medicamentos que implica un manejo con hormonas está el uso de
progesterona (recuerda que es una de las hormonas que producen los ovarios) en la segunda
mitad del ciclo de tu menstruación; no obstante, hay que mencionar que aquí también la
respuesta es variable y que algunas pacientes experimentan mayor sensibilidad en los
senos, de tal manera que el empleo de esta hormona es limitado.
El uso de anticonceptivos orales en baja dosis, como los muchos que hay en la actualidad,
puede ser efectivo también, sobre todo si tienes de 20 a 30 años. Algunos estudios han
demostrado que la disminución de la fibrosis (el endurecimiento de los tejidos de sostén
de la glándula) se observa después de un año de administración continua. Una vez más,
aquí la mejoría es variable, pero no existe evidencia para no usarlos, pues no hay
estudios clínicos que así lo estipulen.
42
Existe un medicamento que se llama danazol, y que su función principal es
inhibir la formación de los estrógenos y la progesterona; además, impide que
estas hormonas puedan fijarse en las células para poder estimularlas (como si estuvieras
en la menopausia).
Entonces, si las células de las glándulas mamarias
ya no se estimulan, el tejido empieza a disminuir y,
por consiguiente, también disminuyen los cambios
fibroquísticos. Sin embargo, sus efectos secundarios
son muchos, pues además de producir un estado
igual a la menopausia, con toda las molestias que
ésta implica, tiene efectos no deseados sobre la piel,
como son la aparición de acné y de vello facial, aparte
de otros malestares como dolor de cabeza, náuseas,
nerviosismo y calambres musculares. Por todo lo
anterior, su empleo se limita mucho, e incluso
podríamos decir que hasta puede considerarse
contraindicado, en especial si tienes menos de 40
años (ver dibujo 3.9).
Mastopatía Fibroquística
Tratamiento Médico
20-30 años
Analgésicos
Vitamina E
Vitamina B
Vitamina A
Eliminar tabaco
y café
Uso de soporte
adecuado
30-40 años
Diuréticos
Progestágenos
Tamoxifeno
Danazol
3.9 Tratamiento de la mastopatía
fibroquística. Los diuréticos son los
medicamentos que en términos generales
hacen que orines más.
Otro grupo de medicamentos son los llamados moduladores de los receptores de estrógenos.
Antes de explicarte cuáles son, te preguntarás qué son estos receptores. Cada célula de
la glándula mamaria, la cual por sus funciones específicas debe de ser estimulada por
estrógenos, cuenta en su alrededor con estructuras pequeñitas que se llaman receptores,
en este caso, receptores estrogénicos; la hormona tiene que fijarse al receptor como si fuera
una llave en una cerradura para que pueda estimular a la célula. Actualmente, hay en el
mercado dos de este tipo de fármacos: el tamoxifeno y el raloxifeno. Estos actúan uniéndose
al receptor para estrógeno que existe en las células, y al efectuar esta acción, automáticamente
impide que el estrógeno estimule a la glándula. En este momento existen estudios de
investigación para estos medicamentos orientados a la prevención del cáncer de mama.
Más adelante los comentaremos en detalle pero, en términos generales, es importante decir
que se pueden emplear en la paciente con cambios fibroquísticos muy severos, o cuando
existen cambios anormales en las células como riesgo de desarrollar un problema maligno.
Su uso es recomendable si tienes entre 40 y 50 años, pues un efecto indeseable es la
resequedad de la vagina y de la piel, además de otros efectos secundarios. Otro medicamento
que se ha empleado es el que tiene como función inhibir la prolactina (una de las hormonas
que participa mucho en la producción de la leche materna) llamado bromoergocriptina; sin
embargo, los efectos adversos, como la náusea y el dolor de cabeza, limitan su uso, además
de que los efectos benéficos sobre la fibrosis y los quistes son muy cuestionables.
En resumen, los analgésicos y antiinflamatorios, y las medidas dietéticas, son
quizás las principales medidas de manejo en la gran mayoría de las mujeres; y
el empleo de los medicamentos hormonales deberá indicarse sólo en casos
especiales.
43
Algunos grupos médicos han sugerido y realizado cirugías que quitan los senos (en ambos
lados) y ponen implantes de prótesis, especialmente en mujeres de más de 40 años con
historia familiar de cáncer de mama y que hayan tenido biopsias demostrables de estructuras
anormales. Cuando esta cirugía se efectúa, es importante aclararle a la paciente que la
extirpación de la glándula mamaria no es exactamente del 100% del tejido, puesto que se
conserva la piel, la aréola y el pezón, y un espesor de uno a dos centímetros de tejido por
debajo de la piel. Es decir, que se extrae aproximadamente el 90% de la glándula mamaria.
Las molestias disminuyen notablemente, además de que la formación de quistes y la fibrosis
se reducen o se vuelven improbables; sin embargo, es importante seguir realizando
evaluaciones periódicas para descartar cualquier situación que no sea normal.
La enfermedad fibroquística es muy variable en su presentación y la conducta médica deberá
tomar en cuenta todos los aspectos que hemos mencionado, e individualizar cada caso para
decidir cuál es el manejo ideal para cada uno de ellos. La enfermedad fibroquística tiene
las siguientes particularidades:
1) Es la causa más común de molestias dolorosas en la glándula mamaria.
2) Está presente en un gran porcentaje de mujeres en el grupo de edad entre los 15 y los
50 años.
3) El tratamiento más común es mediante medicamentos tomados (cerca del 95 por ciento).
4) Cuando existen quistes mayores de un centímetro de diámetro se indica la punción y
extracción del líquido con el estudio de las células del mismo.
5) Cuando existe un nódulo sólido (es decir, un área de sospecha en un estudio de ultrasonido
o en una mamografía) está indicado realizar una cirugía y una biopsia (tomar una muestra
del tejido y estudiarlo).
6) El uso de medicamentos que actúan en contra del mecanismo de acción o fijación de las
hormonas a sus receptores, se emplea idealmente en los casos en que haya cambios
anormales en las células de la glándula, en el grupo de edad entre 40 y 50 años, o donde
existan factores de propensión en la familia para contraer el cáncer.
7) La extirpación de la glándula e implantación de una prótesis está indicada en
muy pocos casos.
8) El riesgo para desarrollar cáncer es sólo en los casos con cambios anormales
en las estructuras de las células, es decir, con atipia (5%), y por ende no implica
necesariamente que lo desarrollarán.
9) La valoración médica periódica puede ser cada 6 meses, o cuando menos una vez al
año.
10) El término “cambios fibroquísticos” es quizás el más apropiado para describir esta entidad
clínica tan común, que está presente en la mayoría de las mujeres en mayor o menor
grado.
44
Enfermedades malignas de la glándula mamaria
Entre los tumores malignos de la mujer, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en
frecuencia en México. Sin embargo, en algunos estados de la República está llegando a
ocupar el primer lugar (ver dibujos 4.1 y 4.2).
Ello se debe a que las campañas de salud han
permitido que los problemas del cuello de la matriz
se diagnostiquen muy tempranamente (con el estudio
de las células del mismo por el examen que llamamos
Papanicolau), e incluso, antes de que se llegue a
desarrollar un tumor (ver dibujo 4.3).
Neoplasias malignas en México
(1998)
Ca en la mujer
Cérvix
G. Mamaria
Ovario
875
616
97
Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas S.S.A.
C. Tijerina S.
Otra situación que pudiera estar sucediendo es que
exista un aumento real en la frecuencia de aparición
de los problemas mamarios; en este punto particular,
existe controversia en los resultados que arrojan las
estadísticas; sin embargo, para propósitos prácticos
y de mayor cuidado y atención de la población
femenina, hemos de considerar que ha aumentado
la incidencia, por lo que debemos redoblar esfuerzos
en las campañas dirigidas al diagnóstico temprano,
y en los estudios que se están llevando a cabo en la
actualidad para tratar de prevenir el problema.
HSJ ITESM. Monterrey N.L. Nov. 2000
4.1 Neoplasias malignas en México.
Cáncer en el climaterio
HSJ
Cáncer de Mama
Ca Ovario
Ca Endometrio
Ca Cérvix
México
Ca Cérvix
Ca Mama
Ca Ovario
Ca Endometrio
4.2 Cáncer en el climaterio.
Si consideramos una edad de vida promedio de 70 años, el riesgo de desarrollar cáncer de
seno sería de un 10%; o dicho en otras palabras, una de cada 10 mujeres lo desarrolla y
el riesgo de morir de la enfermedad es de un 3%, es decir, una de cada 30 mujeres. Estos
datos son cifras actuales promedio, y por supuesto que habrá variaciones que dependerán
del grupo de población que estemos analizando, pero nos brinda una visión panorámica de
cuál es la magnitud real del problema en este momento.
En nuestro país existen diferencias de acuerdo a la entidad federativa que estemos hablando
(se muestra gráfica de registro de tumores) y en cada uno de los estados, a su vez,
encontramos características que explican estas variaciones en la frecuencia. Sólo
un 2 ó 3 por ciento de los casos se presentan en mujeres menores de 30 años;
el 15% de los casos ocurre en el grupo de 30 a 40 años; la frecuencia máxima
se manifiesta entre los 45 y 60 años (ver dibujo 4.4).
47
En las últimas dos décadas del siglo pasado pareciera existir una tendencia a que el cáncer
de mama ocurra a una edad más temprana; sin embargo, lo que sucede realmente es que
estamos llegando al diagnóstico en una etapa inicial o temprana, e incluso, cuando el cáncer
no se ha esparcido a otras áreas del cuerpo fuera de su cápsula (a esa propiedad la llamamos
in situ); ahora lo predecimos antes de que se pueda palpar, cuando está muy localizado,
cuando todavía no se ha convertido en invasor, ni se ha extendido a los tejidos vecinos del
sitio de origen, ni se ha difundido a los ganglios de la axila o detrás del esternón, o a otros
órganos del cuerpo (ver dibujos 4.5 y 4.6).
Distribución y frecuencia de 327 Cánceres
en la Mujer en período de 10 años
1986-1996 (Serie personal)
Cáncer
Glándula Mamaria
Ovario
Cérvix
Endometrio
Sarcoma Uterino
Vulva
Vagina
Retroperitoneo
Total
Casos
255
26
20
14
5
5
1
1
327
Porcentajes
77.9%
8.1%
6.1%
4.3%
1.5%
1.5%
0.3%
0.3%
100% IMEP
4.3 Distribución y frecuencia de tipos de cáncer
en la mujer.
Factores de riesgo en Cáncer de
glándula mamaria
Edad al momento del diagnóstico en 292
casos (Serie personal 1986-2000)
Edad
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70 o más
Porcentaje
3.6%
14.2%
25.8%
26.9%
16.9%
12.6%
4.4 Edad al momento del diagnóstico.
48
Los factores de riesgo para padecer un problema
maligno del seno, los podemos dividir en internos
(o propios de la mujer) y externos. En estos últimos
podemos agrupar todo lo que esté relacionado con
el medio ambiente: radiaciones en personas que
han estado expuestas a fuentes radioactivas, ya
sea por motivos del trabajo, o bien por algún
accidente industrial o nuclear (ver dibujo 4.7).
Las mujeres que recibieron fluoroscopia en el tórax,
que consistía en un tratamiento con rayos X para
tratar tuberculosis pulmonar, e incluso mastitis o
infecciones severas durante la lactancia, también
se vieron afectadas severamente (seriamente). De
hecho, desde hace varias décadas este
procedimiento ya no se utiliza.
La alimentación es otro factor externo que se ha
relacionado con una frecuencia mayor al cáncer.
Ello ha sido resultado de observaciones a
poblaciones con alto consumo de grasas de origen
animal, como ocurre generalmente en los llamados
países del primer mundo o altamente
industrializados. Además, esto también se observa
en mujeres de segundo o tercer mundo que cuentan
con un alto nivel socioeconómico.
Lo que sí es de subrayar es que la pobreza y el
bajo consumo de nutrientes de origen animal
tampoco es una garantía para protegerse contra un
tumor maligno del seno. Basta con ver lo que sucede
a nivel de las instituciones públicas de salud en
nuestro país, donde ciertamente acude población
Cáncer de Mama
Cáncer de Mama
Revisión de tres décadas
Revisión de tres décadas
1970-1979
275 casos
(30.21%)
1980-1989
304 casos
(33.40%)
8 (3%)
1990-1999
321 casos
(36.37%)
14 (4.7%)
267 (97%)
290 (95.3%)
1970-1979
1980-1989
4.5 Cáncer de mama; número de casos por década.
33 (9.96%)
que económicamente no está tan favorecida, y que
presentan este mismo problema. Se ha tratado de
encontrar, además, alguna relación entre la
contaminación ambiental en las grandes ciudades,
como son las infecciones causadas por virus, y una
serie de otros factores, mas no existe evidencia
científica de que ello sea la causa que determina esta
enfermedad.
Los factores de riesgo internos son los que están
relacionados con la situación hormonal y reproductiva.
Como tradicionalmente se ha dicho que estar expuesta
a un estímulo de estrógenos intenso y prolongado es
un factor que predispone, se ha sospechado de lo
siguiente:
In Situ
298 (90.04%)
Invasor
1990-1999
4.6 Distribución de cáncer in situ invasor por decenio.
Factores de Riesgo en
Cáncer de Mama
Internos
Externos
Edad
Dieta grasa
Historia Familiar
Alcohol
Historia Reproductiva
Radiaciones
Patología Mamaria
Ionizaciones
benigna con atopía
Campos
electromagnéticos
• Aparición de la regla antes de los 12 años.
4.7 Factores de riesgo en cáncer de mama.
• Menopausia después de los 50 años.
• No haber tenido hijos.
• Embarazo después de los 30 años de edad.
• No lactancia.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Uso de terapia hormonal de reemplazo en la mujer menopáusica.
Aquí nuevamente mencionaremos que las mujeres que no tengan estas características no
están exentas ni protegidas; ello ha sido quizá uno de los errores de control más grandes
en poblaciones con tales circunstancias, pues el no ser sujetas a valoraciones periódicas
ni evaluaciones adecuadas, es motivo de que el diagnóstico se establezca en etapa
tardía (ver gráfica de un grupo de mujeres con los factores de riesgo hormonal
y/o genético en un hospital de la localidad de Monterrey). Entonces se le debe
de prestar atención a todas las mujeres arriba de 30 años, sin excluir de la
valoración a quien se ubique por debajo de esa edad.
49
El factor hereditario o genético es un aspecto importante, pues el contar con un familiar
directo con cáncer de mama, ya sea madre, tía o hermana, da la posibilidad de un mayor
riesgo que en poblaciones que no los tienen. Pero aquí nuevamente es importante aclarar
que solamente entre el 5 y 7% de los cánceres de mama cuenta con el factor de riesgo
hereditario. Existe en la actualidad un examen de sangre dirigido a detectar la alteración en
un grupo de genes llamados BRCA I, y BRCA II. Estos genes teóricamente son protectores
contra un tumor, y cuando están "alterados", el riesgo de presentar la enfermedad es mayor.
Cuando en Monterrey se han evaluado los resultados de este análisis en mujeres con cáncer
de mama, se encuentran "alterados" del 3 a 7% de los casos. Por ello se recomienda efectuar
el examen en la mujer con diagnóstico de cáncer de mama, y en caso de que resultara
positiva para la alteración, se sugiere realizarlo en los familiares directos.
Otro factor de riesgo interno muy importante es el de aquella mujer que haya sido sometida
a cirugía y/o biopsia (cuando se obtiene una muestra de tejido) de la glándula mamaria,
cuando el reporte del tejido bajo el microscopio haya evidenciado cambios anormales en las
células, es decir, células que no son malignas pero que tienen características que las colocan
en una situación de mayor susceptibilidad de convertirse en células malas. Aquí también las
evaluaciones médicas deberán realizarse con más cuidado, e incluso establecer tratamiento
con probable efecto preventivo.
La obesidad y el sobrepeso son otros factores que deben tomarse en consideración; sin
embargo, no es muy claro el impacto real, al menos en lo que han mostrado los estudios
de grupos grandes de población. En resumen: el cáncer de mama ocupa el segundo lugar
en frecuencia entre los tumores malignos en México, pero en algunos estados de la República
(Nuevo León, Chihuahua, Sonora, Baja California, Distrito Federal) ya puede observarse en
primer lugar.
Se estima que pueden pasar hasta 5 años aproximadamente antes de que un tumor llegue
a medir 2 centímetros, para que lo puedas palpar; por lo tanto, la mamografía en mujeres
que no tienen molestias o sienten algún nódulo constituye el método actual más útil para
establecer una detección temprana. Los factores de riesgo internos y externos son importantes
para la consideración médica, pero de ninguna manera se debe excluir de valoración
adecuada y periódica a quien no los tenga.
A continuación hablaremos de aspectos específicos en lo referente a tipos de tumor, cuál
de ellos es el más frecuente, y después nos referiremos al diagnóstico y clasificación por
etapas y al tratamiento de acuerdo a cada caso.
Tipos de tumores malignos de la glándula mamaria
50
Los tumores malignos de la mama se pueden originar en los conductos que
llevan la leche, en los lobulillos, o en cualquiera de los otros tejidos que forman
la estructura de la mama. En la mayoría de los casos (80 a 90%), los tumores son originados
en los conductos y es lo que en términos médicos se conoce como adenocarcinoma ductal.
Los tumores que se derivan del resto de las estructuras constituyen menos del 3%, en
términos generales. Para ello existe una clasificación detallada de acuerdo al tipo de células
que se hallan en cada tumor. Sin embargo, para los propósitos de este libro, carece de
utilidad tangible y práctica, por lo que no la describiré en detalle. Los comentarios sobre
diagnóstico y tratamiento que haré sólo se centrarán en los tumores de los conductos y de
los lobulillos, en especial en lo que respecta a la conducta y manejo de los mismos.
Diagnóstico de tumores malignos de la glándula mamaria
El diagnóstico (arte o acto de reconocer una enfermedad) de un tumor maligno de la mama
se establece al analizar las células del tumor bajo el microscopio. En términos médicos, este
análisis se conoce como biopsia (como ya sabes, es el examen que se hace de una muestra
de tejido de un ser vivo). Existen varias formas de obtener el material que va a ser analizado,
pero antes de describir el procedimiento, es necesario aclarar que la mujer que vaya a
someterse a este análisis, es imprescindible que primero se le realice una exploración física
adecuada, en donde se haya encontrado un área bajo sospecha, o un franco tumor que
justifique este examen. Además de lo anterior, se deberá contar con una mamografía y una
ecografía, antes de efectuar el procedimiento.
Existen características de imagen en los estudios radiológicos y de ultrasonido mencionados
que permiten al médico tener una idea muy aproximada de la naturaleza y magnitud del
problema. En términos generales, el observar un área en forma de estrella o visualizar
pequeños puntos blancos conocidos como microcalcificaciones, serían datos de sospecha
de malignidad. Existen algunos otros aspectos técnicos y de interpretación que ya han sido
descritos en el capítulo 2. (ver dibujo 4.8).
Tipos de biopsia
Antes de optar por algún procedimiento, primero
habrá que indagar si se trata de un tumor palpable,
o de un área sospechosa observada mediante estudio
radiológico, ya sea con mamografía o con estudio
de ultrasonido (ecografía). En términos generales,
existen cuatro variedades técnicas de biopsia.
a)
b)
c)
d)
e)
Biopsia con aguja fina.
Biopsia con aguja de tru-cut.
Biopsia incisional.
Biopsia excisional.
Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja.
4.8 Mamografías.
51
Biopsia con aguja fina
Ésta consiste en realizar una punción con una jeringa
y una aguja. El material que se obtiene después de
realizado el procedimiento se coloca sobre unas
laminillas de vidrio, y son enviadas a un laboratorio
de patología, en donde se analizarán al microscopio
por un médico especializado. Para ello no se requiere
emplear un quirófano, el procedimiento te lo puede
hacer tu médico en el consultorio ya que es muy
sencillo. La mayoría de los médicos puede realizar
este método diagnóstico y el tiempo requerido para
efectuarlo es de 5 minutos aproximadamente.
4.10 Biopsia.
Biopsia con aguja de tru-cut
Para realizar este tipo de procedimiento se requiere una aguja y una jeringa especiales que
las provee una casa comercial. La característica particular de la biopsia con tru-cut (lo que
significa cortar a través de) consiste en que la aguja es más gruesa, y la jeringa es especial;
con éste (esta técnica) se obtiene una muestra de tejido mucho mayor que la que se colecta
con la aguja fina. Aquí se requiere emplear anestesia local, y realizar una pequeña herida
en la piel de 2 a 3 milímetros, a través de la cual se introduce la aguja. La técnica que se
emplea es aprendida mediante entrenamiento especial, dirigido por alguien que posea
experiencia; por lo anterior, se deduce que este recurso diagnóstico debe ser efectuado por
un médico que esté perfectamente familiarizado con el método, pues de lo contrario se
podrían presentar complicaciones (ver dibujo 4.10).
Biopsia incisional
No está de más recordarte que el término “incisión” significa cortar en un tejido y la técnica
de biopsia incisional se refiere a una pequeña cirugía mediante la cual se realiza una herida
en la piel. El diámetro de ésta varía dependiendo de cada caso, pero en promedio es de 3
a 5 centímetros.
A través de ella se llega hasta el tumor y se extrae un fragmento de tejido que se envía a
estudio. Idealmente se requiere un quirófano, y el empleo de anestesia podrá ser local o
general, dependiendo de tu situación en particular.
52
Este tipo de biopsia se emplea casi siempre en las pacientes que no son candidatas
a cirugía como tratamiento inicial, y en quienes primeramente se proporcionará
manejo médico con quimioterapia y/o radioterapia, antes de proceder a un
tratamiento quirúrgico (quitar el seno o quitar sólo el tumor).
Biopsia excisional
La palabra "excisión" quiere decir extirpar o extraer, y en este caso la empleamospara
referirnos al procedimiento que consiste en extirpar completamente el tumor. Idealmente
se requiere realizarla en quirófano y bajo anestesia general. La herida en la piel se realiza
sobre el sitio del tumor y varía en su dimensión, pero en promedio es de 5 centímetros. En
algunos casos se puede requerir una herida alrededor de la aréola (como lo platicamos en
el capítulo III), pero esto depende de la localización del tumor, pues cuando se halla cercano
al complejo aréola-pezón, es perfectamente factible extraer por completo el tumor a través
de este abordaje. En muchos casos, la biopsia excisional puede ser un procedimiento no
sólo para diagnosticar sino que también sirve de tratamiento porque se extrae el tumor y
se conserva el seno. De esto ya hablaremos al referirnos al tema específico de manejo
mediante cirugía. (ver dibujo 4.11).
Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja
Ésta se emplea en los casos en que no existe un tumor que se pueda palpar y que solamente
se observa un área de sospecha en un estudio de rayos X (mamografía).
Generalmente, la zona de duda está constituida por la presencia de los puntitos blancos a
los que llamamos microcalcificaciones, o bien, por la existencia de un área mal definida, en
forma de estrella. Para realizar este procedimiento se requiere la participación coordinada
del cirujano, el radiólogo y el patólogo.
Los pasos del procedimiento son:
1. Se obtiene una mamografía de tus glándulas.
2. Se localiza el área de sospecha en la mamografía.
3. Se introduce una aguja muy delgada en tu seno hasta llegar al sitio con sospecha.
4. Se introduce un finísimo arpón (como si fuera un anzuelo guía) a través de la aguja.
5. Se extrae la aguja dejando la guía en el interior de la glándula.
6. Te llevan al quirófano, en donde te aplican anestesia general.
7. Se realiza una herida en la piel del seno de 3 a 5 centímetros.
8. Se rodea la guía y se llega hasta el extremo de la misma.
9. Se extrae el tejido en conjunto con el arpón.
10. Lo obtenido se envía a rayos X para verificar que la extracción haya sido completa.
11. Se realiza el estudio de las células por el médico patólogo.
12. Se define el diagnóstico (ver dibujos 4.12 y 4.13).
53
4.12 Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja.
Aquí también el procedimiento puede ser a la vez
tratamiento, por tanto, es imprescindible que el
médico que realice la cirugía sea especialista en el
manejo de enfermedades de mama, pues de esto
dependerá el éxito del tratamiento y también los
mejores resultados estéticos. De todos los tipos de
biopsia mencionados, este último es el que requiere
de mayores recursos técnicos y humanos, y el que
tiene mayor grado de dificultad, pero a la vez es
ideal que la mayor parte de los casos fueran
candidatos a este método, porque estamos hablando
de tumores muy pequeños con un excelente
pronóstico.
Existe una técnica que desde hace algunos 10 años
se ha agregado a los métodos diagnósticos, y es
la que se realiza mediante un mamógrafo, los
aparatos que hacen las mamografías. Estos
permiten introducir una aguja y obtener una muestra
de tejido, justo en el momento en que se está
tomando la mamografía.
En teoría, esto se oye prometedor, pero en la
práctica médica diaria no es tan fácil de aplicar por
diversos motivos, entre los cuales están las
dificultades técnicas para obtener la muestra. La
4.13 Biopsia a cielo abierto, cuando se hace una
obtención de pequeñas porciones de tejido aumenta
incisión en la piel para que el órgano, en este
caso el seno, quede expuesto y después se extrae
el costo global, aunado a los demás estudios, es
la muestra para analizar.
más práctico realizar el diagnóstico y tratamiento
en un mismo evento, sobre todo cuando
estamoshablando de lesiones muy pequeñas que
no se pueden palpar.
En fin, creo que este método, tiene su utilidad principal si ya has sido operada y tratada; o si tienes
algún área en el seno que origine cierta duda. No obstante, si ya has sido operada de esto, es
preferible decidirse por cualquiera de los métodos descritos previamente.
Clasificación de los tumores malignos del seno
54
Después de establecer el diagnóstico mediante una muestra de tejido, se debe
definir cuál es la magnitud del problema. Para eso se emplea una clasificación
aceptada en todo el mundo, que se conoce por las siglas TNM, que significan:
Tumor, Nódulos Linfáticos y Metástasis (difusión de las células malas del tumor
hacia otros órganos distantes). Dependiendo del tamaño del tumor y de si existen ganglios
involucrados o extensión a otros órganos, la clasificación divide los casos en cuatro etapas,
y de ahí se decide el tratamiento ideal.
Los factores que se toman en cuenta para establecer esta división son: el chequeo que te
realiza tu médico por exploración física, mamografía, radiografía de tórax (para ver si hay
metástasis a pulmones), ultrasonido del hígado (para buscar metástasis en el hígado),
gamagrafía ósea (estudio que consiste en una radiografía especial de los huesos), y
exámenes de sangre.
En términos generales, un tumor de menos de 2
centímetros y sin ganglios que se puedan palpar
corresponde a estar en la Etapa I. Cuando el tumor
mide entre 2 a 5 centímetros, o cuando existen ganglios
crecidos que se palpen en la axila, aun y cuando el
tumor sea menor de 2 centímetros, se trata de una
Etapa II. Si el tumor mide más de 5 centímetros,
entonces es una Etapa III. En los casos en que exista
metástasis es Etapa IV. Cuando el tumor no ha
adquirido la capacidad de difundirse o extenderse (es
decir, está envuelto en su cápsula y es pequeño) se
le denomina Etapa O (ver dibujo 4.14).
Cáncer de Mama
Período de 13 años (1985-1998)
Experiencia personal 273 casos
* Etapa I
45 casos
16.5%
Etapa II
145 casos
53.2%
Etapa III
64 casos
23.4%
Etapa IV
19 casos
6.9%
*10 casos In Situ
4.14 Etapas del cáncer de mama.
Experiencia personal (13 años) en 273 casos.
Tratamiento de los tumores malignos del seno
Los recursos para el manejo de los tumores malignos
de la mama han mejorado notablemente en los últimos
20 años. En términos generales, se pueden dividir en
cinco (se explicará cada uno en los siguientes párrafos):
• Cirugía.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Hormonoterapia.
• Tratamientos biológicos.
En el momento actual se emplea un tratamiento que combina a todos ellos, de acuerdo a
la etapa y a las características individuales de cada paciente.
55
Cirugía
Existen tres tipos básicos de procedimientos de cirugía que se emplean en la actualidad
para el manejo de los tumores malignos de la mama que, en términos generales, se trata
de remover el seno y los ganglios, remover toda la glándula sin ganglios, o remover sólo
el tumor. Además de éstas, existen cirugías que son variantes o extensiones de las
mencionadas, mismas que veremos más adelante.
Mastectomía radical modificada
Como lo hemos hecho anteriormente, separemos las palabras según sus orígenes para
entender mejor; “mast” se deriva de “mastos”, que es glándula mamaria;” ec” viene de “ektos”,
que significa externo o fuera de; y “tomía” se deriva de “tomos”, es decir, cortar. Po lo que,
esta cirugía consiste en extirpar la glándula mamaria; esto es radical porque también se
extrae el tejido linfático de la axila (es decir, los ganglios y los conductos que transportan
a las células de la sangre encargadas de defender a nuestro organismo de los microbios,
como lo vimos en el capítulo I). Esta cirugía fue modificada, ya que hace algunos años
también se extirpaban los músculos del pecho (pectorales), pero ahora se respetan. Las
indicaciones para este tipo de cirugía son estar en las etapas I o II, de acuerdo a la clasificación
que acabamos de comentar (ver dibujo 4.15).
Los pasos en general de esta cirugía son:
1. Hacer un herida de 10 a 15 centímetros de diámetro.
2. Extraer toda la glándula mamaria, la piel que la cubre, la aréola y el pezón.
3. Extirpar los ganglios de la axila a través de la misma herida, conservando los músculos
del pecho.
Tumorectomía o cuadrantectomía, más disección radical de axila
El término "tumorectomía" significa extirpar el tumor en forma total, con un margen de tejido
sano alrededor del mismo de 1 a 2 centímetros de espesor. El término "cuadrantectomía"
significa extirpar un cuadrante de la glándula; si recuerdas, en el capítulo II hablamos de
dividir al seno en cuatro cuadrantes.
Cualquiera de los dos procedimientos se complementa con la extirpación de 10 a 20 ganglios
linfáticos de la axila; en el caso de la cuadrantectomía, la extracción de los ganglios se
realiza aprovechando la misma incisión o herida en la glándula. En el caso de la
tumorectomía se efectúan dos heridas o incisiones; una en la glándula, para
extirpar el tumor, y la otra en la axila. Las indicaciones para estas técnicas de
cirugía corresponden estar en las etapas I o II.
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Mastectomía simple
El término implica extirpación de la totalidad de la glándula, pero respetando los músculos
del pecho y los ganglios linfáticos. Tiene dos modalidades el método: una consiste en extirpar
la mama, la piel, la aréola y el pezón; la otra extrae la mama y respeta la piel, la aréola y
el pezón, colocando posteriormente un implante o prótesis. La indicación para la primera
de las técnicas corresponde a tumores muy grandes, de 7 a 8 centímetros o más, y que han
provocado una úlcera en la piel (discontinuidad de las células de la piel). La segunda
modalidad se indica principalmente en la etapa O (muy temprana).
En los extremos de las técnicas descritas está la tumorectomía simple, es decir, extirpar
solamente el tumor; y la mastectomía radical clásica, que consiste en extraer el seno, los
dos músculos del pecho y los ganglios linfáticos. En la actualidad, este tipo de cirugía radical
tiene muy pocas indicaciones y cada vez la tendencia ha sido a ser menos agresivos en el
manejo quirúrgico. Lo ideal en la cirugía conservadora es que se obtengan buenos resultados
de curación, mejores perspectivas estéticas y menos complicaciones como resultado de la
cirugía. La extirpación de los ganglios linfáticos de la axila ha sido motivo de muchos estudios
para tratar de definir cuántos hay que retirar para que nos permita un adecuado manejo,
pero a la vez evitar que se produzca hinchazón del brazo como complicación. En el momento
actual se estima que quitando un promedio de 10 a 15 ganglios se obtienen los objetivos
mencionados. Desde hace algunos años se está realizando una cirugía que se denomina
"extirpación de ganglio centinela".
Si pensamos que los ganglios linfáticos están organizados en una cadena, se le llama
centinela al primer ganglio de la cadena linfática donde se drena el líquido que llevan los
conductos linfáticos, en este caso, de la mama afectada por el tumor maligno. Todo este
líquido tiene que pasar primero por este ganglio antes de pasar al resto de la cadena. El
procedimiento consiste en inyectar un colorante o sustancia radiactiva en el sitio cercano
al tumor; y de 24 a 48 horas después se realiza la extirpación del tumor y del ganglio (o los
ganglios) que se hayan pintado o marcado lo inyectado. Esta técnica ha estado sujeta a
estudios cuyos resultados hasta el momento son alentadores, de tal manera que quizá en
el futuro sea uno de los procedimientos más recomendables.
En los últimos 5 años se ha estado investigando un tratamiento que consiste en extirpar el
tumor y aplicar un material radiactivo en el sitio donde estaba el tumor. Ello permite conservar
la glándula y brindar un adecuado margen de seguridad para evitar que vuelva a aparecer
el tumor. En la actualidad, es un procedimiento en vías de investigación y habrá que esperar
un tiempo para comprobar su eficacia.
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Radioterapia
Consiste en la aplicación de radiación a las células del tumor para alterar su núcleo y detener
su crecimiento. En la glándula mamaria actualmente este recurso de tratamiento se utiliza
como un complemento de la cirugía, en especial cuando se ha realizado una cirugía
conservadora de la mama, como en el caso de una tumorectomía o una cuadrantectomía.
Sin embargo, también se emplea como complemento en algunos casos en que se haya
extirpado toda la mama, y con el mismo propósito en casos de metástasis a huesos.
La radioterapia es un recurso muy valioso que nos brinda la oportunidad de obtener excelentes
resultados en el control de la enfermedad en la glándula mamaria. Los resultados son cada
vez más benéficos y han disminuido considerablemente los efectos indeseables, como el
endurecimiento de los tejidos. El tiempo promedio que se necesita para recibir el tratamiento
es de 6 semanas, con sesiones diarias de lunes a viernes, y duración de 3 a 5 minutos como
promedio, resultando una técnica bien tolerada y con mínimas complicaciones.
La combinación con quimioterapia, o el momento de su administración, deberá valorarse
de acuerdo al caso particular.
Quimioterapia
El término quiere decir "tratamiento con un agente químico". Existen varios medicamentos
que pueden ser empleados en el cáncer de mama, pero los esquemas de manejo más
empleados en la actualidad son los llamados FAC, que significa fluorouracilo, adriamicina
y ciclofosfamida; y otro que se denomina CMF, que es similar al anterior en dos de las
drogas y lo que cambia es el metotrexate, en lugar de la adriamicina. Recientemente se han
añadido otros medicamentos de un grupo llamado "taxanos", los cuales son productos
relativamente nuevos y que parecen estar brindando muy buenos resultados cuando son
empleados en combinación con algún otro medicamento de los ya mencionados.
Un grupo de compuestos también reciente es el que abarca a los inhibidores de la
topoisomerasa, un grupo de enzimas esenciales para la supervivencia de las células; al
administrar estas drogas se impide el crecimiento y propagación del tumor.
La secuencia con que se administran los medicamentos es una vez por mes, por un promedio
de 6 a 8 meses. Los efectos adversos más comunes son náuseas, debilidad, caída del pelo
(lo cual es reversible en todos los casos). Actualmente se cuenta con un compuesto llamado
ondansetrón (el cual es excelente para prevenir las náuseas), de tal manera que
esto hace que las drogas empleadas sean mucho mejor toleradas. La quimioterapia
es necesaria cuando el tumor es mayor de 2 centímetros; y/o cuando existen
ganglios linfáticos con células tumorales; o bien, cuando haya metástasis a
distancia.
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Los estudios que han evaluado los resultados obtenidos con la quimioterapia coinciden en
señalar que ayudan a prolongar la vida, por lo que se considera como un recurso indispensable
en el manejo de estos tumores. Existen muchos estudios de investigación que se están
efectuando actualmente para mejorar los resultados hasta ahora obtenidos, y éste es un
campo que está cambiando constantemente. Creo que en un futuro no muy lejano contaremos
con más y mejores opciones de tratamiento.
Hormonoterapia
Entendemos por "hormonoterapia" al tratamiento a base de hormonas. Con este tema nos
estamos refiriendo a los estrógenos, es decir, a las hormonas producidas por los ovarios,
mismas que, como ya vimos en el capítulo I, estimulan a la glándula mamaria para su
crecimiento. Esto es lo que sucede con los tumores de la mama, pues un 60% de ellos son
estimulados para crecer por medio de estrógenos.
Existe un estudio de laboratorio que se efectúa al tejido del tumor para determinar si es
estimulado o no por hormonas, y con base en esto se decide cuál paciente es candidata a
recibir el tratamiento hormonal.
Si recordamos los conceptos comentados en el capítulo I, en donde se hace referencia al
funcionamiento de la glándula, sabemos que para que los ovarios funcionen, es necesario
que sean estimulados por una glándula muy especializada en la cabeza productora de
hormonas y responsable de estimular a las demás glándulas del cuerpo; la hipófisis. Esta
glándula ejerce su acción mediante la producción de dos hormonas que se denominan FSH,
que significa hormona folículo-estimulante; y LH, que se refiere a hormona luteinizante, como
ya lo comentamos.
Para que estas hormonas se produzcan es necesario que se estimule la hipófisis a través
de una sustancia llamada factor liberador de hormonas estimulantes (LH RH, luteinizant
hormone releasing hormone, por sus siglas en inglés). Ésta es producida en el hipotálamo,
que es otra estructura del cerebro situada arriba de la hipófisis. Entendiendo estos conceptos
podemos entonces visualizar a qué nivel se debe actuar y cuántas opciones poseemos para
bloquear la producción de estrógenos.
El otro mecanismo en el cual es posible influir es a nivel de los receptores en las células.
En el capítulo 3 explicamos que cada célula, a la que por sus funciones específicas debe
de ser estimulada por estrógenos, cuenta en su alrededor con estructuras pequeñitas que
se llaman receptores, para tal caso, receptores estrogénicos; la hormona tiene que
fijarse al receptor como si fuera una llave en una cerradura para que pueda
estimular a la célula. Por lo que, para que las hormonas producidas por los
ovarios estimulen a las células, es necesario que se unan a estos sitios que
las reciben.
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Desde hace 30 años contamos con medicamentos que nos permiten bloquear estos sitios
de recepción y este grupo de sustancias químicas son las que más utilidad práctica poseen
en el momento actual. Es también en ellas donde están cifradas muchas esperanzas para
prevenir la aparición de tumores. A continuación se describen los medicamentos que se
utilizan y los recursos terapéuticos de cirugía opcionales.
Tratamientos hormonales basados en el bloqueo de la producción de estrógenos
Hipofisectomía
Consiste en extirpar la hipófisis; la menciono como referencia histórica, pues en la actualidad
no se indica debido a las múltiples consecuencias que ocasiona, ya que es la glándula que
estimula a todas las otras del cuerpo (como la tiroides o las glándulas que se encuentran
encima de los riñones, entre otras).
Ooforectomía
Extirpación de los ovarios; es una opción válida que se evalúa dependiendo del caso,
valorando detenidamente los pros y los contras, basándose principalmente en tu edad y tu
situación respecto a los receptores para estrógeno.
Agonistas del LH RH
Actúan a nivel del hipotálamo, y después de estimular la producción de las hormonas FSH
y LH, termina por desaparecer de la circulación a las hormonas estimulantes del ovario a
través de ciertos mecanismos. Los compuestos más estudiados hasta el momento son:
buserelina, leuprolida, groserelina y triptolerina. La decisión sobre el empleo del medicamento
adecuado, y cuándo utilizarlo, estará evaluada y dirigida por el médico especialista en cáncer.
Inhibidores de aromatasa
La aromatasa es una enzima imprescindible para la producción de estrógenos y estos
medicamentos la inhiben evitando la formación de las hormonas. Existen varios medicamentos
de este tipo, pero uno de los más empleados es el letrozol; en términos generales, es el que
ha mostrado mejores resultados.
Tratamientos hormonales basados en bloquear los receptores para estrógenos de las
células
A este grupo de compuestos se les conoce bajo el título de "Moduladores
Selectivos de los Receptores Estrogénicos” (SERM, selective estrogen receptor
modulator, por sus siglas en inglés). El mecanismo mediante el cual actúan es
60
Los dos medicamentos más empleados son el tamoxifeno y el raloxifeno. El primero es el
que ha demostrado su eficacia para tratar pacientes con tumores de este tipo. Su uso inició
en 1970 y a la fecha constituye una de las principales opciones terapéuticas; incluso se está
investigando para prevenir la enfermedad. El raloxifeno es un fármaco reciente, y su utilidad
inicial comprobada es en la prevención de osteoporosis; en el momento actual se está
analizando comparativamente con el tamoxifeno, en un estudio que incluye un gran número
de mujeres con riesgo alto de padecer cáncer de mama. Los resultados preliminares son
muy alentadores; aunado a esto, existen también investigaciones en la
elaboración de nuevos compuestos derivados de los anteriores.
Otros recursos hormonales lo constituyen los llamados progestágenos, específicamente el
acetato de medroxiprogesterona y el megestrol. Estos compuestos son derivados de la
progesterona, que es la hormona que se produce en el ovario en la segunda mitad del ciclo.
Se genera en el cuerpo amarillo, que es la estructura que queda después de que ha salido
el óvulo del ovario en el ciclo menstrual, y desde el punto de vista biológico se ha dicho que
balancea la acción del estrógeno. De tal manera que administrada a grandes dosis puede
tener beneficios en los casos de pacientes con tumores que son estimulados por estrógenos.
Actualmente, el compuesto más empleado es el megestrol, el cual se utiliza después de que
se ha empleado el tamoxifeno.
Conclusiones del tratamiento hormonal
El manejo hormonal mencionado constituye una parte fundamental en el grupo de opciones
de tratamiento para los tumores malignos del seno. Existen muchos estudios clínicos que
se están llevando a cabo con medicamentos derivados de los descritos, además de
combinaciones con fármacos que quizá nos brinden la oportunidad de mejorar los resultados
en un futuro cercano; inclusive se podría hacer realidad la expectativa de prevenir el problema.
Tratamientos biológicos
Actualmente existe una opción de manejo mediante la administración de un compuesto
llamado herceptin, cuya acción es contrarrestar o inactivar una proteína que está presente
en una tercera parte de los tumores y que hace que las células de éste crezcan. Esta droga
funciona de manera distinta a los medicamentos de quimioterapia y hormonoterapia. Actúa
exclusivamente sobre las células afectadas. Hasta este momento se han observado muy
buenas respuestas en las pacientes tratadas; y con esto se abre otra vía de investigación
y también para una nueva era de tratamiento biológico dirigido.
61
Resumen de tratamiento
Lo mencionado hasta aquí incorpora los conceptos médicos aceptados y validados por
métodos de evaluación científica. Quiero hacer énfasis en que continuamente se están
realizando valoraciones y adecuaciones para mejorar los resultados, y en este punto en
particular, lo más importante es la detección temprana y en un futuro la prevención. Las
medidas generales referentes a un estilo de vida, lo más natural o menos artificial posible,
son perfectamente válidas y recomendables.
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Referencias bibliográficas
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Patología mamaria,
Salvat Editores,
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LOCKHART, HAMILTON y FYFE.
Anatomía Humana,
McGraw-Hill Interamericana,
México, 1965.
TORRES TRUJILLO, R.
Tumores de mama. Diagnóstico y tratamiento,
McGraw-Hill Interamericana (2ª edición),
México, 1999.
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