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El paciente neurológico y la infección por VIH/SIDA: abordaje diagnóstico y tratamiento 4º. CURSO DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA CONTINUA EN VIH/SIDA Dra. María Antonieta Ramírez Crescencio Departamento de Epidemiología Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Fundo 1964 Centro atención para pacientes neurológicos, neuroquirúrgicos psiquiátricos sin seguridad social (pobres, desempleados ) Enseñanza. Recursos humanos en neurología, neurocirugía y psiquiatría Residentes especialidad, pregrado, enfermeras Investigación clínica y básica en Neurociencias 1914 - 2001 Manifestaciones neurológicas del SIDA La incidencia de manifestaciones neurológicas en SIDA se ha reportado entre 31 y 39%. La manifestación neurológica se ha reportado como manifestación inicial de la infección por VIH en 10-20% de los pacientes El tratamiento antirretroviral altamente eficaz (TAAE) influye de manera importante en la presentación y evolución del SIDA y de las manifestaciones asociadas. En Europa, Canadá y Estados Unidos hay una significativa reducción de las infecciones oportunistas con incremento de la demencia y de la neuropatía SIDA y Sistema Nervioso Repercusión grave Patología múltiple y simultánea Daño temprano Categoría definidora de SIDA Manifestaciones Neurológicas en Pacientes con infección por VIH - SIDA Desde los 90s el SIDA tiene impacto en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los padecimientos neurológicos: En nuevos casos de meningitis, neuropatías, lesiones ocupante de espacio, demencias y paraparesia es obligado considerar la infección por´VIH-SIDA. Complicaciones Neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida: análisis de 50 pacientes. Snider WD, et al. Ann Neurol. 1983 Oct;14(4):403-18. Autopsias 50 pacientes SIDA, NY, afección de SNC, SNP edad 25 y 56 años. (1) Infecciones: abscesos por Toxoplasma 5, LMP 2, meningitis por criptococo 2, Candida 1 y Micobacterias 3 (2) Encefalitis subaguda 18 pacientes (3) Tumores. Linfoma primario del cerebro en 3. Invasión meníngea por linfoma sistémico 4 (4) Vasculares endocarditis 2 hemorragias cerebrales 3 (5) Neuropatía periférica 8 DIAGNÓSTICOS EN 149 CASOS DEL INNyN : SIDA Y MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS 1990-98 • • • • • • • • DIAGNÓSTICO TOXOPLAMOSIS CEREBRAL MENINGITIS POR CRIPTOCOCO TUBERCULOSIS DEL SNC COMPLEJO DEMENCIA-SIDA ENF. CEREBROVASCULAR ENCEFALITIS MENINGITIS ASÉPTICA (VIH) LMP TOTAL NÚMERO 48 32 13 13 8 3 3 3 123 Archives of Medical Research. 2000;31: 393-398 % 32.2 20.1 8.7 8.7 5.3 2.0 2.0 2.0 81.0% Frecuencia relativa de diagnósticos de egreso. Pacientes adultos con infecciones del SNC Unidad de Infectología INNyNMVS 1993-2000 % Diagnóstico de egreso Número 1. Encefalitis viral aguda 85 17.45 2. Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA 79 16.22 70 14.37 4. Meningitis por criptococo asociada a SIDA 56 11.50 5. Meningitis bacteriana 35 7.19 6. Meningitis por criptococo VIH negativo 12 2.46 7. Encefalitis viral herpética 10 2.05 8. Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA 10 2.05 9. Absceso cerebral piógeno 8 1.64 10. Meningoencefalitis primaria por VIH 7 1.44 11. Encefalitis asociada a varicela 5 1.03 110 22.59 60% 3. Meningitis tuberculosa (*) Las causas restantes 487 pacientes. Total VIH+ 152 (31.5%) Gac Med Méx Vol 138 No. 6, 2002 Diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 * Diagnóstico No. de casos % Toxoplasmosis 76 44.18 Criptococosis 44 25.58 Tb. Meníngea 20 11.62 Encefalitis por VIH 9 5.23 LMP 7 4.06 Neurosifilis 6 3.48 Linfoma 5 2.9 Otros 11 6.0 * En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas Otros diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNyN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 * Diagnósticos No. de casos EVC 2 Polineuropatía 1 Síndrome medular 1 Absceso cerebral 1 Demencia 1 Meningitis bacteriana 1 Astrocitoma quístico 1 LES 1 Reconstitución inmune 1 Tuberculoma 1 Total 11 * En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas Proporción de defunciones en los pacientes VIH+ hospitalizados en Infectologia del INNYN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 Diagnósticos Casos Defunciones (%) Toxoplasmosis 76 7 (9.2%) Criptococosis 44 27(61.36%) Linfoma 5 3 (60%) Tb meníngea 20 2 (10%) LES 1 1 (100%) Tuberculoma 1 1 (100%) Encefalitis por VIH 9 1(11.11%) Mixtos 7 7 (100%) Total 172 49 (28.49%) Comparación de diagnósticos de pacientes hospitalizados en neuroinfectología INNN períodos 1990-98 y 99-2006 Diagnóstico Toxoplasmosis 1990-1998 n = 149 32.2 1999-2006 n = 172 44.18 Criptococosis 20.1 25.58 Tb. Meníngea 8.7 11.62 Encefalitis por VIH 4.0 5.23 LMP 2.0 4.06 Neurosífilis - 3.48 Linfoma 1.3 2.9 Principales diagnósticos neurológicos de los Pacientes Hospitalizados y atendidos en la Consulta Externa con VIH/SIDA en el INNYN , 1995-2009 1. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (B20) C. Externa Hospitalizados CIE-10 n % n % Toxoplasmosis B20.8 137 51,1 19 67.9 Criptococosis Tuberculosis B20.5 B20.0 90 28 33,6 10,4 4 14.3 1 3.6 Infecciones Bacterianas B20.1 9 3,4 Infecciones Virales B20.3 3 1,1 4 14.3 Neurocisticercosis Total B20.8 1 268 0,4 100.0 28 100.0 Diagnóstico principal 2. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras enfermedades especificadas (B22) Demencia B22.0 10 62,5 13 65.0 Leucoencefalopatía B22.0 6 37,5 6 30.0 Infecciones Múltiples B22.7 Total 16 100.0 1 5.0 20 100.0 1 10.0 3. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en tumores malignos (B21) 92,3 Linfoma no Hodgking B21.2 12 Tumores Malignos B21.9 1 7,7 13 100.0 Total 4. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras afecciones (B23) Infarto Cerebral B23.8 6 Guillain Barré B23.8 1 Neuropatía Mielitis Poliomiositis B23.8 B23.8 B23.8 2 1 1 Corea de Sydenham B23.8 1 4,3 Infección Aguda por VIH (Encefalitis Viral) B23.8 11 47,8 Síndrome orbitario por leiomioma B23.8 1 10.0 Neuropatia secundaria a antirretrovirales B23.8 4 40.0 Trastornos extrapiramidales y del movimiento B23.8 1 10.0 Arteritis cerebral Complejo SIDA Total B23.8 B23.8 1 10.0 N: frecuencia %: porcentaje 23 26,1 4,3 8,7 4,3 4,3 100.0 2 20.0 10 100.0 Ramírez-Crescencio M.A, et al. Epidemiology and trend of neurological diseases associated to HIV/AIDS. Experience of Mexican patients 1995–2009. Clin Neurol Neurosurg (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.12.018 Patogenia VIH y SNC VIH infecta monocitos, Ag VIH macrófagos y c. gliales VIH neurovirulencia no neurotropismo: Virus no infecta neuronas Infección VIH produce daño por mediadores tóxicos Interleucinas, INF, derivados de A. Araquidónico y gp120 Manifestaciones neurológicas del SIDA Pueden ser secundarias a: 1. Infecciones oportunistas 2. Neoplasias 3. Efectos del VIH en cerebro, nervios craneales, nervios periféricos y vasos sanguíneos 4. Drogas antirretrovirales 5. Reconstitución inmune* * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 Lesiones intracerebrales en SIDA Toxoplasmosis Linfoma primario de SNC Tuberculoma Criptococoma Otros tumores primarios de SNC Enfermedades focales Signos y síntomas que indican disfunción cerebral focal: Disfunción hemisférica: hemiparesia, hemianopsia, afasia, apraxia. Disfunción cerebelar: vértigo, ataxia, diplopía, signos piramidales bilaterales. Más comunes: linfoma de SNCy toxoplasmosis cerebral. Menos comunes: M. Tuberculosis, Nocardia, Glioma, lesiones macronodulares de CMV, Aspergillus. TOXOPLASMOSIS DIAGNÓSTICO LCR NORMAL 20-30% PROTEINAS 10-150 mg/ml LEUCOCITOS 0-40 (MONONUCLEARES) Ag vs TOXOPLASMOSIS (ELISA O PCR) SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMA (IgG) RESPUESTA A TX. EMPÍRICO IRM A LAS 2 SEMANAS BIOPSIA CEREBRAL Toxoplasmosis Cerebral RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA Toxoplasmosis Cerebral LINFOMA PRIMARIO DIAGNÓSTICO LCR NORMAL 30-50% PROTEÍNAS 10-50/ML LEUCOCITOS 0-100 (MONONUCLEARES) IgG NEGATIVA PARA TOXOPLASMA FALLA TERAPÉUTICA A TRATAMIENTO EMPÍRICO (IRM Y EVALUACIÓN CLÍNICA A LAS 2 SEMANAS) DNA DE EBV EN LCR + SPECT CON TALIO Linfoma Cerebral Primario VEB RNA + Linfoma Cerebral Primario J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda Linfoma Cerebral Primario J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda SIRI: Tuberculoma cerebral Fig. 4. Patient 4. (A) Gadolinium enhanced T1-weighted axial MRI on admission shows areas of focal meningeal enhancement and a small nodular enhancing lesion on left occipital lobe. (B) Contrasted CT scan obtained three months after starting HAART shows focal left insular meningeal enhancement with edema and mass effect. (C) Coronal T1-weighted contrast-enhanced MRI after 3 months of receiving HAART and 2 months of ATT shows focal meningeal insular enhancement and a new left thalamic nodular contrast enhanced lesion consistent with tuberculoma. (D) CT scan two months after discontinuation of HAART maintaining corticosteroids and ATT shows reduction of meningeal enhancement and mass effect and a hypodense area on left temporal pole besides ventricular dilatation. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 SIRI: Criptococoma cerebral Fig. 6. Patient 6. (A) Axial enhanced T1-weighted MRI image obtained 11months after HAART initiation shows a ring-enhancing lesion adjacent to the right frontal horn of lateral ventricle. (C) Coronal enhanced MRI on same study shows two ring-enhancing lesions adjacent to the third ventricle and smaller nodular enhancement. (B) and (D) Axial and coronal enhanced MRI images obtained three-years after HAART initiation show lesions resolution. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 Meningitis en SIDA Cryptococcus neoformans. Mycobacterium tuberculosis Lysteria monocytogenes. Nocardia asteroides Citomegalovirus Treponema pallidum Cefalea y meningitis Cefalea y rígidez de nuca son indicativos de realizar punción lumbar diagnóstica. Las causas más comunes de meningitis en VIH son neumococo, Lysteria y criptococo. Se ha descrito “meningitis aséptica” en infección por VIH (cefalea y pleocitosis) CRIPTOCOCOSIS DIAGNÓSTICO TAC GENERALMENTE NORMAL O CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL. NO HAY REFORZAMIENTO MENINGEO PUEDE HABER HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA LCR NORMAL 20%, PROTEÍNAS 30150/DL,LEUCOCITOS 1-100 MONONUCLEARES GLUCOSA BAJA 50-7770MG/DL CULTIVO POSITIVO 95-100% TINTA CHINA POSITIVA 60-80% Criptococosis cerebral en SIDA J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda SIRI: Criptococosis cerebral Fig. 5. Patient 5. (A) Contrast-enhanced axial CT of the brain obtained at admission shows diffuse bilateral leptomeningeal enhancement. (B) Axial non-enhanced CT scan shows a new hypodense lesion on right basal ganglia. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 SIRI: Tuberculosis meningea Fig. 3. Patient 3. (A) Contrasted axial CT shows brain edema and asymmetry of Sylvian fissures, with mass effect on right hemisphere. (B) and (C) Contrast-enhanced axial CT scans at two weeks of HAART initiation show basal meningeal enhancement and extensive parenchymal involvement, with surrounding edema on right temporal lobe and mass effect on right frontal horn. These were considered as areas of focal encephalitis. (D) Axial contrasted CT scan two-months later show reduction of edema and abnormal enhancement with mild ventricular dilatation. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 Enfermedades no focales asociadas al VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Demencia asociada al SIDA Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) El virus JC (papovavirus) se reactiva por la inmunosupresión e infecta los oligodendrocitos, causando desmielinización en la sustancia blanca. Se caracteriza por deterioro cognitivo, hemiparesia, ataxia, deficit visualy cefalea. La muerte ocurre dentro de los primeros 3 meses. LMP La IRM muestra lesiones hiperdensas de la sustancia blanca periventricular, sin reforzamientos: Además se excluyen otras causas tratables de las manifestaciones neurológicas. Biopsia cerebral PCR para virus JC en LCR Tratamiento antirretroviral Medidas de apoyo y sostén Caso clínico Brain Pathology 1998; 8: 239- 240 Infiltrado inflamatorio perivascular astrocitos reactivos , sin inclusiones Cowdry A SIRI: LMP Fig. 2. Patient 2. (A) FLAIR axial MRI shows focal areas of high signal on left temporal lobe and occipital regions without mass effect. (B) Two months later, axial FLAIR images reveal bilateral extensive hyperintense lesions, predominating on left side. (C) FLAIR axial image at six months of HAART initiation shows mild reduction of hyperintense lesions with left hemisphere volume loss. (D) Axial FLAIR image shows atrophy, with left frontotemporal predominance and bilateral occipital and splenium high signal lesion at two years of starting HAART. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020 Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva Demencia • • • • • • • Problema común EEUUNA MAYORES de 65 años 5% demencia grave, 15% demencia “leve” MAYORES 80 años 20% demencia grave Reversibles no reversibles Solo 10-15% son reversibles Funciones cognitivas Juicio Atención Orientación Percepción Memoria Habilidad de realizar Afectos tareas en secuencias Demencia • • • Demencia Deterioro intelectual adquirido, que afecta 2 o más de las funciones cognitivas Es un síndrome no un diagnóstico Senilidad Declinamiento lento progresivo FMS Funcion Tiempo Demencia Cerebro Normal Cerebro Alzheimer DATOS CLÍNICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA SIDA Tempranos Tardíos Cognitivo Inatención Dificultad concentración Problemas memoria Pensamiento lento Demencia global Motor Marcha inestable Problemas escritura Temblor Urgencia urinaria Deterioro movs alternos rápidos Reflejos anormales Incontinencia Debilidad de las piernas Ataxia (tandem) Conductual Aislamiento social Apatía (depresión) Irritabilidad Hipomania Paraparesia Mutismo Etapas del complejo demencia SIDA 0.5 - 1 Independencia 2 3 4 Leve Moderada Avanzada Terminal Alteración cognitiva o motora leve El paciente aún puede trabajar (memoria) Síntomas cognitivos o motores moderados, incapaz de trabajar Síntomas Postrado cognitivos o Mutista motores Incontinente graves Vegetativo incapaz de realizar Muerte actividades vida diaria Tiempo Estudios útiles para confirmar Dx de CDS TC cráneo IRM cráneo - Atrofia cerebral - Atrofia cerebral - Anormalidades difusas periventriculares en secuencias T2 Espectroscopía RM - < N- acetil-A y > colina mioinositol Complejo demencia-SIDA J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda Complicaciones neuromusculares del SIDA Polineuropatía distal asimétrica Polineuropatia inflamatoria desmielinizante Poliradiculopatía progresiva Mononeuritis múltiple Miopatía Conclusiones En México, las complicaciones neurológicas más comunes relacionadas a VIH/SIDA son las infecciones oportunistas y el comportamiento de la morbimortalidad ha permanecido estable en los últimos 15 años. Aunque en México, como en otros países en vías de desarrollo se proporciona el tratamiento antirretroviral gratuito, se necesita reforzar las medidas preventivas y difundir el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral para poder tener impacto en el comportamiento de los padecimientos neurológicos asociados a VIH/ SIDA Evaluación diagnóstica del pacientes con VIH+ o SIDA y manifestaciones neurológicas Historia clínica detallada Médico neurólogo o infectólogo con experiencia Estudios complementarios Punción lumbar (LCR) Estudio de imagen (TAC o IRM) Costosa y en centros de referencia Manifestaciones Neurológicas VIH - SIDA Las posibilidades diagnósticas al interpretar el cuadro clínico o estudios diagnósticos se ponderan en forma distinta bajo el filtro de una serología para VIH positiva o un cuadro definido de SIDA. Tomografía cráneo, IRM, Estudio citoquímico de LCR tendrán implicaciones diferentes