Download El paciente neurológico y la infección por VIH/SIDA

El paciente neurológico y la
infección por VIH/SIDA: abordaje
diagnóstico y tratamiento
4º. CURSO DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA
CONTINUA EN VIH/SIDA
Dra. María Antonieta Ramírez Crescencio
Departamento de Epidemiología
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Manuel Velasco Suárez
Fundo 1964
Centro atención para pacientes
neurológicos, neuroquirúrgicos
psiquiátricos sin seguridad social
(pobres, desempleados )
Enseñanza. Recursos humanos en
neurología, neurocirugía y
psiquiatría
Residentes especialidad, pregrado,
enfermeras
Investigación clínica y básica en
Neurociencias
1914 - 2001
Manifestaciones neurológicas del SIDA
 La incidencia de manifestaciones neurológicas en SIDA
se ha reportado entre 31 y 39%.
 La manifestación neurológica se ha reportado como
manifestación inicial de la infección por VIH en 10-20%
de los pacientes
 El tratamiento antirretroviral altamente eficaz (TAAE)
influye de manera importante en la presentación y
evolución del SIDA y de las manifestaciones asociadas.
 En Europa, Canadá y Estados Unidos hay una
significativa reducción de las infecciones oportunistas
con incremento de la demencia y de la neuropatía
SIDA y Sistema Nervioso
 Repercusión grave
 Patología múltiple y simultánea
 Daño temprano
 Categoría definidora de SIDA
Manifestaciones Neurológicas en Pacientes
con infección por VIH - SIDA
 Desde los 90s el SIDA tiene impacto en la
evaluación, diagnóstico y tratamiento de los
padecimientos neurológicos:
 En nuevos casos de meningitis, neuropatías, lesiones
ocupante de espacio, demencias y paraparesia es
obligado considerar la infección por´VIH-SIDA.
Complicaciones Neurológicas del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida: análisis de 50 pacientes.
Snider WD, et al. Ann Neurol. 1983 Oct;14(4):403-18.
Autopsias 50 pacientes SIDA, NY, afección de SNC, SNP
edad 25 y 56 años.
(1)
Infecciones: abscesos por Toxoplasma 5, LMP 2, meningitis por
criptococo 2, Candida 1 y Micobacterias 3
(2)
Encefalitis subaguda 18 pacientes
(3)
Tumores. Linfoma primario del cerebro en 3. Invasión meníngea por
linfoma sistémico 4
(4)
Vasculares endocarditis 2 hemorragias cerebrales 3
(5)
Neuropatía periférica 8
DIAGNÓSTICOS EN 149 CASOS DEL INNyN : SIDA Y MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS 1990-98
•
•
•
•
•
•
•
•
DIAGNÓSTICO
TOXOPLAMOSIS CEREBRAL
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO
TUBERCULOSIS DEL SNC
COMPLEJO DEMENCIA-SIDA
ENF. CEREBROVASCULAR
ENCEFALITIS
MENINGITIS ASÉPTICA (VIH)
LMP
TOTAL
NÚMERO
48
32
13
13
8
3
3
3
123
Archives of Medical Research. 2000;31: 393-398
%
32.2
20.1
8.7
8.7
5.3
2.0
2.0
2.0
81.0%
Frecuencia relativa de diagnósticos de egreso. Pacientes adultos
con infecciones del SNC Unidad de Infectología INNyNMVS 1993-2000
%
Diagnóstico de egreso
Número
1. Encefalitis viral aguda
85
17.45
2. Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
79
16.22
70
14.37
4. Meningitis por criptococo asociada a SIDA
56
11.50
5. Meningitis bacteriana
35
7.19
6. Meningitis por criptococo VIH negativo
12
2.46
7. Encefalitis viral herpética
10
2.05
8. Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10
2.05
9. Absceso cerebral piógeno
8
1.64
10. Meningoencefalitis primaria por VIH
7
1.44
11. Encefalitis asociada a varicela
5
1.03
110
22.59
60% 3. Meningitis tuberculosa (*)
Las causas restantes
487 pacientes. Total VIH+ 152 (31.5%)
Gac Med Méx Vol 138 No. 6, 2002
Diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización
en neuroinfectología del INNN entre enero de 1999 y
diciembre de 2006 *
Diagnóstico
No. de casos
%
Toxoplasmosis
76
44.18
Criptococosis
44
25.58
Tb. Meníngea
20
11.62
Encefalitis por VIH
9
5.23
LMP
7
4.06
Neurosifilis
6
3.48
Linfoma
5
2.9
Otros
11
6.0
* En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas
Otros diagnósticos neurológicos que motivaron
hospitalización en neuroinfectología del INNyN
entre enero de 1999 y diciembre de 2006 *
Diagnósticos
No.
de casos
EVC
2
Polineuropatía
1
Síndrome medular
1
Absceso cerebral
1
Demencia
1
Meningitis bacteriana
1
Astrocitoma quístico
1
LES
1
Reconstitución inmune
1
Tuberculoma
1
Total
11
* En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas
Proporción de defunciones en los pacientes VIH+ hospitalizados en Infectologia
del INNYN entre enero de 1999 y diciembre de 2006
Diagnósticos
Casos
Defunciones (%)
Toxoplasmosis
76
7 (9.2%)
Criptococosis
44
27(61.36%)
Linfoma
5
3 (60%)
Tb meníngea
20
2 (10%)
LES
1
1 (100%)
Tuberculoma
1
1 (100%)
Encefalitis por VIH
9
1(11.11%)
Mixtos
7
7 (100%)
Total
172
49 (28.49%)
Comparación de diagnósticos de pacientes hospitalizados en
neuroinfectología INNN períodos 1990-98 y 99-2006
Diagnóstico
Toxoplasmosis
1990-1998
n = 149
32.2
1999-2006
n = 172
44.18
Criptococosis
20.1
25.58
Tb. Meníngea
8.7
11.62
Encefalitis por VIH
4.0
5.23
LMP
2.0
4.06
Neurosífilis
-
3.48
Linfoma
1.3
2.9
Principales diagnósticos neurológicos de los Pacientes Hospitalizados y atendidos en la Consulta Externa
con VIH/SIDA en el INNYN , 1995-2009
1. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (B20)
C. Externa
Hospitalizados
CIE-10
n
%
n
%
Toxoplasmosis
B20.8
137
51,1
19
67.9
Criptococosis
Tuberculosis
B20.5
B20.0
90
28
33,6
10,4
4
14.3
1
3.6
Infecciones Bacterianas
B20.1
9
3,4
Infecciones Virales
B20.3
3
1,1
4
14.3
Neurocisticercosis
Total
B20.8
1
268
0,4
100.0
28
100.0
Diagnóstico principal
2. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras enfermedades especificadas (B22)
Demencia
B22.0
10
62,5
13
65.0
Leucoencefalopatía
B22.0
6
37,5
6
30.0
Infecciones Múltiples
B22.7
Total
16
100.0
1
5.0
20
100.0
1
10.0
3. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en tumores malignos (B21)
92,3
Linfoma no Hodgking
B21.2
12
Tumores Malignos
B21.9
1
7,7
13
100.0
Total
4. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras afecciones (B23)
Infarto Cerebral
B23.8
6
Guillain Barré
B23.8
1
Neuropatía
Mielitis
Poliomiositis
B23.8
B23.8
B23.8
2
1
1
Corea de Sydenham
B23.8
1
4,3
Infección Aguda por VIH (Encefalitis Viral)
B23.8
11
47,8
Síndrome orbitario por leiomioma
B23.8
1
10.0
Neuropatia secundaria a antirretrovirales
B23.8
4
40.0
Trastornos extrapiramidales y del movimiento
B23.8
1
10.0
Arteritis cerebral
Complejo SIDA
Total
B23.8
B23.8
1
10.0
N: frecuencia %: porcentaje
23
26,1
4,3
8,7
4,3
4,3
100.0
2
20.0
10
100.0
Ramírez-Crescencio M.A, et al. Epidemiology and trend of neurological diseases associated to HIV/AIDS.
Experience of Mexican patients 1995–2009.
Clin Neurol Neurosurg (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.12.018
Patogenia VIH y SNC
VIH infecta monocitos,
Ag VIH macrófagos y c.
gliales
VIH neurovirulencia
no neurotropismo:
Virus no infecta neuronas
Infección VIH produce daño
por mediadores tóxicos
Interleucinas, INF, derivados de
A. Araquidónico y gp120
Manifestaciones neurológicas del SIDA
 Pueden ser secundarias a:
 1. Infecciones oportunistas
 2. Neoplasias
 3. Efectos del VIH en cerebro, nervios craneales,
nervios periféricos y vasos sanguíneos
 4. Drogas antirretrovirales
 5. Reconstitución inmune*
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
Lesiones intracerebrales en SIDA
 Toxoplasmosis
 Linfoma primario de SNC
 Tuberculoma
 Criptococoma
 Otros tumores primarios de SNC
Enfermedades focales
 Signos y síntomas que indican disfunción cerebral focal:
 Disfunción hemisférica: hemiparesia, hemianopsia, afasia,
apraxia.
 Disfunción cerebelar: vértigo, ataxia, diplopía, signos
piramidales bilaterales.
 Más comunes: linfoma de SNCy toxoplasmosis cerebral.
 Menos comunes: M. Tuberculosis, Nocardia, Glioma,
lesiones macronodulares de CMV, Aspergillus.
TOXOPLASMOSIS
DIAGNÓSTICO
 LCR
NORMAL 20-30%
PROTEINAS 10-150 mg/ml
LEUCOCITOS 0-40 (MONONUCLEARES)
Ag vs TOXOPLASMOSIS (ELISA O PCR)
 SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMA (IgG)
 RESPUESTA A TX. EMPÍRICO
 IRM A LAS 2 SEMANAS
 BIOPSIA CEREBRAL
Toxoplasmosis
Cerebral
RESONANCIA MAGNÉTICA
RESONANCIA MAGNÉTICA
Toxoplasmosis
Cerebral
LINFOMA PRIMARIO
DIAGNÓSTICO
 LCR
 NORMAL 30-50%
 PROTEÍNAS 10-50/ML
 LEUCOCITOS 0-100 (MONONUCLEARES)
 IgG NEGATIVA PARA TOXOPLASMA
 FALLA TERAPÉUTICA A TRATAMIENTO EMPÍRICO (IRM Y
EVALUACIÓN CLÍNICA A LAS 2 SEMANAS)
 DNA DE EBV EN LCR + SPECT CON TALIO
Linfoma Cerebral Primario
VEB RNA +
Linfoma Cerebral Primario
J.G. Smirniotopoulos
Radiology Uniformed Services University Bethesda
Linfoma Cerebral Primario
J.G. Smirniotopoulos
Radiology Uniformed Services University Bethesda
SIRI: Tuberculoma cerebral
Fig. 4. Patient 4. (A) Gadolinium enhanced T1-weighted axial MRI on
admission shows areas of focal meningeal enhancement and a small
nodular enhancing lesion on left occipital lobe. (B) Contrasted CT scan
obtained three months after starting HAART shows focal left insular
meningeal enhancement with edema and mass effect. (C) Coronal
T1-weighted contrast-enhanced MRI after 3 months of receiving
HAART and 2 months of ATT shows focal meningeal insular
enhancement and a new left thalamic nodular contrast enhanced
lesion consistent with tuberculoma. (D) CT scan two months after
discontinuation of HAART
maintaining corticosteroids and ATT shows reduction of meningeal
enhancement and mass effect and a hypodense area on left temporal
pole besides ventricular dilatation.
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
SIRI: Criptococoma cerebral
Fig. 6. Patient 6. (A) Axial enhanced T1-weighted MRI image obtained 11months after HAART initiation shows a ring-enhancing lesion adjacent to the
right frontal horn of lateral ventricle. (C) Coronal enhanced MRI on same
study shows two ring-enhancing lesions adjacent to the third ventricle and
smaller nodular enhancement. (B) and (D) Axial and coronal enhanced MRI
images obtained three-years after HAART initiation show lesions resolution.
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
Meningitis en SIDA
 Cryptococcus neoformans.
 Mycobacterium tuberculosis
 Lysteria monocytogenes.
 Nocardia asteroides
 Citomegalovirus
 Treponema pallidum
Cefalea y meningitis
 Cefalea y rígidez de nuca son indicativos de realizar
punción lumbar diagnóstica.
 Las causas más comunes de meningitis en VIH son
neumococo, Lysteria y criptococo.
 Se ha descrito “meningitis aséptica” en infección por VIH
(cefalea y pleocitosis)
CRIPTOCOCOSIS DIAGNÓSTICO
 TAC GENERALMENTE NORMAL O CON






HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.
NO HAY REFORZAMIENTO MENINGEO
PUEDE HABER HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA
LCR NORMAL 20%, PROTEÍNAS 30150/DL,LEUCOCITOS 1-100 MONONUCLEARES
GLUCOSA BAJA 50-7770MG/DL
CULTIVO POSITIVO 95-100%
TINTA CHINA POSITIVA 60-80%
Criptococosis cerebral en SIDA
J.G. Smirniotopoulos
Radiology Uniformed Services University Bethesda
SIRI: Criptococosis cerebral
Fig. 5. Patient 5. (A) Contrast-enhanced axial CT of the brain obtained at admission shows diffuse bilateral leptomeningeal enhancement.
(B) Axial non-enhanced CT scan shows a new hypodense lesion on right basal ganglia.
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
SIRI: Tuberculosis meningea
Fig. 3. Patient 3. (A) Contrasted axial CT shows brain edema and asymmetry
of Sylvian fissures, with mass effect on right hemisphere. (B) and (C)
Contrast-enhanced axial CT scans at two weeks of HAART initiation show
basal meningeal enhancement and extensive parenchymal involvement, with
surrounding edema on right temporal lobe and mass effect on right frontal
horn. These were considered as areas of focal encephalitis. (D) Axial
contrasted CT scan two-months later show reduction of edema and abnormal
enhancement with mild ventricular dilatation.
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
Enfermedades no focales asociadas al VIH
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Demencia asociada al SIDA
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
 El virus JC (papovavirus) se reactiva por la
inmunosupresión e infecta los oligodendrocitos,
causando desmielinización en la sustancia blanca.
 Se caracteriza por deterioro cognitivo, hemiparesia,
ataxia, deficit visualy cefalea. La muerte ocurre
dentro de los primeros 3 meses.
LMP
 La IRM muestra lesiones hiperdensas de la sustancia




blanca periventricular, sin reforzamientos: Además
se excluyen otras causas tratables de las
manifestaciones neurológicas.
Biopsia cerebral
PCR para virus JC en LCR
Tratamiento antirretroviral
Medidas de apoyo y sostén
Caso clínico
Brain Pathology 1998; 8: 239- 240
Infiltrado inflamatorio perivascular astrocitos reactivos , sin
inclusiones Cowdry A
SIRI: LMP
Fig. 2. Patient 2. (A) FLAIR axial MRI shows focal areas of high signal on left
temporal lobe and occipital regions without mass effect. (B) Two months later,
axial FLAIR images reveal bilateral extensive hyperintense lesions,
predominating on left side. (C) FLAIR axial image at six months of HAART
initiation shows mild reduction of hyperintense lesions with left hemisphere
volume loss. (D) Axial FLAIR image shows atrophy, with left frontotemporal
predominance and bilateral occipital and splenium high signal lesion at two
years of starting HAART.
* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS:
Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020
Leucoencefalopatía
Multifocal Progresiva
Demencia
•
•
•
•
•
•
•
Problema común EEUUNA
MAYORES de 65 años
5% demencia grave,
15% demencia “leve”
MAYORES 80 años
20% demencia grave
Reversibles no reversibles
Solo 10-15% son reversibles
Funciones cognitivas
 Juicio
 Atención
 Orientación
 Percepción
 Memoria
 Habilidad de realizar
 Afectos
tareas en secuencias
Demencia
•
•
•
Demencia
Deterioro intelectual adquirido, que afecta 2 o más de las funciones
cognitivas
Es un síndrome no un diagnóstico
Senilidad
Declinamiento lento progresivo FMS
Funcion
Tiempo
Demencia
Cerebro Normal
Cerebro Alzheimer
DATOS CLÍNICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA SIDA
Tempranos
Tardíos
Cognitivo
Inatención
Dificultad concentración
Problemas memoria
Pensamiento lento
Demencia global
Motor
Marcha inestable
Problemas escritura
Temblor
Urgencia urinaria
Deterioro movs alternos rápidos
Reflejos anormales
Incontinencia
Debilidad de las piernas
Ataxia (tandem)
Conductual
Aislamiento social
Apatía (depresión)
Irritabilidad Hipomania
Paraparesia
Mutismo
Etapas del complejo demencia SIDA
0.5 - 1
Independencia
2
3
4
Leve
Moderada
Avanzada
Terminal
Alteración
cognitiva o
motora leve
El paciente
aún puede
trabajar
(memoria)
Síntomas
cognitivos o
motores
moderados,
incapaz de
trabajar
Síntomas
Postrado
cognitivos o
Mutista
motores
Incontinente
graves
Vegetativo
incapaz de
realizar
Muerte
actividades
vida diaria
Tiempo
Estudios útiles para confirmar Dx de CDS
TC cráneo
IRM cráneo
- Atrofia cerebral
- Atrofia cerebral
- Anormalidades difusas
periventriculares en
secuencias T2
Espectroscopía RM - < N- acetil-A y > colina
mioinositol
Complejo demencia-SIDA
J.G. Smirniotopoulos
Radiology Uniformed Services University Bethesda
Complicaciones neuromusculares del SIDA
 Polineuropatía distal asimétrica
 Polineuropatia inflamatoria desmielinizante
 Poliradiculopatía progresiva
 Mononeuritis múltiple
 Miopatía
Conclusiones
 En México, las complicaciones neurológicas más
comunes relacionadas a VIH/SIDA son las infecciones
oportunistas y el comportamiento de la morbimortalidad ha permanecido estable en los últimos 15
años.
 Aunque en México, como en otros países en vías de
desarrollo se proporciona el tratamiento antirretroviral
gratuito, se necesita reforzar las medidas preventivas y
difundir el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral
para poder tener impacto en el comportamiento de los
padecimientos neurológicos asociados a VIH/ SIDA
Evaluación diagnóstica del pacientes con VIH+
o SIDA y manifestaciones neurológicas
 Historia clínica detallada
 Médico neurólogo o infectólogo con




experiencia
Estudios complementarios
Punción lumbar (LCR)
Estudio de imagen (TAC o IRM)
Costosa y en centros de referencia
Manifestaciones Neurológicas VIH - SIDA
 Las posibilidades diagnósticas al interpretar el
cuadro clínico o estudios diagnósticos se
ponderan en forma distinta bajo el filtro de una
serología para VIH positiva o un cuadro definido
de SIDA.
 Tomografía cráneo, IRM, Estudio citoquímico
de LCR tendrán implicaciones diferentes